CHAPITRE m

Opérations tocologiqucs.

Skcx. î« De r.A version.

C'est à l'action de retourner le fœtus avec la main, de ramener une des extrémités de son grand diamètre au détroit supérieur, qu'on dorme le nom de version en tocologie. Il y a deux espèces de version. Dans l'une c'est la tète,tlans l'autre ce sont les pieds qu'on force ù descendre les premiers.

Hippocrate dit déjà quelques mots de la version, mais seulement de la version par la tète. Cclse (i) veut qu'on entraîne les pieds quand il est trop difficile de saisir la tête, mais il n'ose exécuter cette manœuvre que lorsque l'enfant est mort. Aétius et Paul d'Egine sont les seuls, parmi les anciens, qui aient fait l'application de l'idée de Celse au fœtus vivant. Bien que Rhodion (2), Franco et Paré (3) en aient traité comme d'une méthode usuelle , il faut cependant arriver jusqu'à Guilleîueau , pour avoir sur ce point des détails circonstanciés. Avant ce dernier auteur, les médecins qui ne connaissaient pas ou qui n'adoptaient pas la version par les pieds , se trouvaient ré-

(1) Lib. 7, cap. XXIX, oa »ome II, p. 565, trad. de Ninin.

(2} Des divers nccoitch, feuillets 25,. 27.

(S) Liv, 24- ch, ô7), p. 700, on do la fjçn. de l'homme^ etci, 107J.

VKRSIOK. -77

duits à morceler l'erifant dans le sein de la mère , après l'avoir laissé mourir , ou bien à l'arracher avec des crochets ou quelques autres instrumens , toutes les fois qu'il ne leur était pas possible de le ramener par la tète. 11 n'avait d'ailleurs été question jusque-là d'aller aux pieds , que pour remédier aux positions vicieuses, aux positions du tronc. C'est depuis Guillemeau (i) seulement que, dans le cas où la présentation de la tête est accompagnée d'accidens, on a conseillé d'opérer une version complète et de terminer l'accouchement par les pieds. Yiardel (2) savait déjà que dans toutes les mauvaises positions on est obligé d'aller chercher les pieds. Ce devait être alors même une méthode admise , car , en parlant d'une présentation du bras, cet auteur voulait , dit-il, (3) aller saisir les pieds , commeon a coulume de le faire. Mauriceau (4) établit aussi que « toutes les fois que l'enfant se présente en mauvaise posture^ il est plus sûr et c'est plutôt fait de le tirer par les pieds. >' Fournier, P. Portai, Peu, puis Deventer, Arnaud, Dionis , De La Motte ayant tenu le même langage, la version par les pieds a été de plus en plus employée , et celle de la tête presque entièrement oubliée. De Saint-Germain (5) se montre cependant encoie grand partisan de la version céphalique ; car si l'enfant présente soit les pieds (6), soit la face (7), soit l'épaule, soit les fesses , soit le dos , soit le côté^ il veut qu'on fasse revenir la tête , soit en repoussant la partie qui s'engage, soit en attirant celles qui remontent, soit par les secousses qu'on imprime , ou la position renversée qu'on donne à la femme. Voulant faire ressortir les avantages et les inconvéniens de chacune de ces deux opérations, je les indiquerai se-

(1) OEuvres complètes^ in-folio, p, 314, 020, 328.

(2) Observ. sur les accouch . etc., p. 149. (5) Opcr. citât, p. S4, 88.

(4) Malad. des femmes grosses, etc., p. 267.

(5) Escfiole des sages femmes^ chap. 7. (G) Opcr. citât., p. 246.

C7) Oper. fcîtat, p. d48, 252.

27^ BYSTOCIE,

parement après avoir passe' en revue les précautions qu'elles exigent en commun, et sans tenir compte de Topinion singulière de M. Ritgen,(i) qui veut qu'à la place de la version, dans ks positions vicieuses, on retire graduellement les eaux de i'amnios à l'aide d'un instrument de succion ; comme si, en se vidant, la matrice pouvait changer la position de l'enfant I

ART. ICI'. — De la version en général.

La nécessité d'agir avec la main pour changer la position du fœtus ou pour aider à son expulsion étant positivemeut reconnue, on doit en faire partaux parens ou aux amis de la femme, et les prévenir des dangers que court l'enfant.

Quant à la femme elle-même , on doit s'attacher à lui faire sentir les avantages de l'opération et les inconvéniens qu'il y aurait à la retarder ou à ne pas Texpculer, mais il inqiorte qu'elle ignore les risques que son enfant va courir, et les souftVances auxquelles elle est elle-même exposée. Ces précautions prises, on s'occupe à.t l'mstant à choisir pour manœuvrer, de la situation qui convient le mieux à la femme et à l'accoucheur, puis de la position de l'enfant, et enfin de la Riain qu'il faut introduire de préférence»

§ 1". Quand il faut agir.

Tant que la poche des eaux est entière , si le col n'est pas dilaté, on peut attendre. Si l'accouchementn'est difficile que par la position vicieuse de l'enfant, lorsque la femme court des dangers, il suffit que le col soit souple et dilatable pour opérer. Dans tous les cas, une fois les membranes décbirées, il n'y a pas uii instant à peidre. Cependant si la malsicc était depu s long-temps ressi rree, s'il existait une grande imtation, de la chaleur, de la fièvre ou quehjue signe d'inflammation, on devrait combattre d'abord ces épipbénonicnes par

(i) Buscb, oper, citât., p. 4^3^ §7^7»

H^ERSIOTT, 379

la saignée, les bains, les caïmans, la pommade de belladone , etc., selon le cas. En voulant forcer tous les obstacles , à l'instar de Maygrier f i) , on s'expose à mille dangers, et surtout à rompre le vagin ou l'utérus, comme il est arrivé à cet accoucheur lui-même chez une dame que j'ai pu examiner avec lui et qui a succombé. Les injections stupéfiâmes , avec l'extrait de belladone ou d'opium, ia tête de pavot, comme M. Champion (9) dit s'en être bien trouvé et comme M. Gendrin (3) l'a conseillé depuis, seraient un moyen à essayer aussi. Il sera question de nouveau de ces préparatifs à l'occasion des présentations du bras.

Au demeurant, le moment le plus favorable pour pratiquer la version est lorsque la poche, encore entière, est bien formée et que la dilatation du col est complète. C'est donc cet instant qu'il faut choisir toutes les fois qu'on le peut et qu'il n'y a point de contr'indication.

§ II. Position de la femme.

S'il n'était besoin , dans une position déviée de la tête ou du sioge, que de ramener le vertex ou les fesses au centre de l'orifice , on pourrait , à la rigueur , laisser la femme sur son lit ordinaire^ ou dans la situation qu'elle conserve pendant les douleurs sur le lit de travail ; mais, quand il faut aller chercher les pieds ou la tête au-dessus du détroit supérieur, on doit se comporter autrement. Toutefois, le point essentiel, sous ce rapport , est que la vulve et le périnée soient complètement libres, qu'autour du bassin il n'y ail rien qui puisse gêner les mouvemens de l'accoucheur, et que les muscles n'aient pas besoin d'être tendus pour soutenir les autres parties du corps. yEtius, Moschion, Rhodion, Peu, Levret lui-

(i) Eev. méd. i855, tome HT, p. i58.

(3) Lettre sur une espèce d'aeeouch. etc., 1828.

(3) Journal gén. de méd,^ etc., iSag.

aSo OYSTOCIE.

même (i) , playaient la femme sur le côté ou sur le ventre , quand ils voulaient ramener les pieds en avant. Il faut, d*après Celse (2) , la placer sur le dos , en travers sur un Ut , attendre que l'utérus s'entr'uuvre , introduire un doigt, puis un autre , puis toute la main et ramener la tête ou les pieds. Si une main se présente (3) on doit ramener la tête , si c'est un pied , il faut tirer Fenfant par là, puis enfoncer un crochet dans la bouche, Tœil, l'oreille ou sur le front, et entraîner le tout. On ne doit pas tirer (4) quand la matrice ne s'ouvre pas. Quand le fœtus est en travers et qu'on ne peut pas le redresser, il faut fixer un crochet dans l'aisselle et le tirer. Le cou se replie alors, et la tête se porte en arrière. On coupe le cou pour extraire l'un après l'autre. S'il n'y a qu'un seul pied (5) on coupe tout ce qui sort. Quand ce sont les fesses , il faut les repousser et aller aux pieds.

Ainsi on peut, à la rigueur, laisser la femme sur le côté, en se conformant aux préceptes des chirurgiens anglais ; sur le bord ou le pied de son lit ; sur les genoux d'une personne robuste, comme le faisait quelquefois De La Motte (6) ; sur une sellette , sans être arrête jiar la crainte du froid que redoutait Burton (7I ; sur les genoux et les coudes, comme M. Blnndell (8) dit que cela se fait en Irlande; mais il vaut mieux la placer sur une chaise^ un fauteuil, une table, ou une commode convenablement garnis. Au total, son attitude doit être semblable à celle d'un malade auquel on pratique la lithotomie sous-pubienne.

A la Maternité de Paris ainsi cju'à l'hôpital de Strasbourg ,

(1) Champion, De ia sortie du iras, etc., 1828.

(2) Dercmed. trad, de Ninin. tome II, p. 365.

(3) Ibid. p. 363.

(4) Ibid. p. 364.

(5) Ibid, lib. 7, chap. 2g, p. 365.

(6) Traité compict des accouch. etc., p. 672.

(7) Nouv. syst. des aceouth. etc., p. 166, (3) The Lancet, 1828 ; p. 071.

VERSÎOK. 281

et comme Plenck (i) le faisait déjà, le lit de renfantement appuie quelquefoiscoritreunmurpairunde sesbordsquandoQ lie se sert pas d'un Ut ordinaire étroit et fort élevé Aussiiôtque lamanœuvre devient nécessaire, la femme s'y place en travers. Les oreillers sont reportés sous la tète et la poitrine, du côté de la murailie. Le sacrum appuie sur le bord libre du lit. im aide resle en dehors de chaque membre abdominal et se charge de maintenir , écartées Tune de l'autre , et de fléchir les jambes et les cuisses, pendant qu'un troisième s'apprête à donner tout ce qu'on lui demandera durant l'opération. Si ôu peut en disposer, d'autres aides fixent le bassin, et s'opposent aux mouvemens désordonnés que les souffrances de la femme ne lui permettent pas toujours de maîtriser.

Dans la pratique particulière , la même conduite pourrait être suivie; mais il me paraît plus commode de descendre les matelas de manière que leur bord replié corresponde au pied du lit de sangle. La femme se trouve alors exactement dans les mêmes conditions que précédemment, et les aides sont évidemment plus à l'aise pour circuler autour d'elle. Je ferai remarquer que beaucoup de femmes sont assez courageuses pour qu'il ne soit pas indispensable de leur soutenir les jambes et la tête, et qu'à la rigueur deux chaises ou deux tabourets^ disposés de telle sorte qu'ils puissent servir de point d'appui aux pieds , remplaceraient les personnes chargées de soutenir les membres si on manquait d'aides.

Pour la hauteur du lit, elle n'a rien de fixe. Seulement il est bon d'avoir égard à la stature de l'accouclieur , au degré d'inclinaison des axes des détroits , et peut-être aussi au temps du travail. J'ajouterai cependant qu'en général })lus il est élevé, plus il est commode , et que c'est une précaution trop négligée dans la pratique. Le niveau de l'ombilic de l'accoucheur 5 adopté par Plenck (2) , est encore trop bas , s'il s'agit d'une version complète. C'est assez dire qu'un matelas et des

(1) Elem. art, ohsl. etc., p. 161.

(2) EUmcnt, ^rt cbsUtr ■ etc., p. i6i.

282 DYSTOCIE,

traversins sur une commode, doivent être préfères toutes les fois que Topération peut offrir quelque difficulté.

§ III. Position de l'accoucheur.

Si le lit est bas, l'accouclieur peut s'asseoir ou se mettre à genoux. Cependant la position verticale est incontestablement la meilleure, et, toutes les fois qu'il est besoin d'employer quelque force, on doit la préférer. Il y a longtemps qu'à ce sujet on ne fait plus aucune attention au précepte de Levret {i), qui veut que « l'accoucheur soit debout, les jambes écartées sous un angle de quarante-cinq degrés; qu'd place un de ses pieds en avant, l'autre en arricre; qu'il ait l'épine arquée , et qu'il s'appuie sur quelque plan solide avec la main qui n'opère pas. » De La JMotte (2), dit avec plus de raison, c|ue dans les accoucliemens contre nature , il n'y a point de position fixe, et qu'on doit se placer comnie on peut , quoique le plus commodément possible.

Oter son habit , relever ses manches , mettre un tablier (3) , a. paru trop grotesque à plusieurs modernes, qui ont pensé que les femmes ne manqueraient pas d'èlre eflra^^ées de tant d'apprêts et qu'il fallait s'en dispenser. Libre à chacun de déclamer ainsi dans le silence du cabinet; mais près du lit de trav'il il en est autrement. Là , toute iiffectalion est déplacée, dit Sasellie (4) , et le praticien doit avant tout se mettre à l'aise.

Ce n'est pas seulement, en effet, dans la crainte de le gâter, que l'accoucheur doit ôter son habit, mais bien parce que, sans cela, îts mouvemens du bras ne seraient pas assez libres pour permettre de manœuvrer commodément, de pénétrer jusqu'au lond de la matrice. Quant au tablier, on peut s'en

(1) Art des accouch. Roussel, Système fhys. et moral de ta femme', etc.

(2) Traite compl. des acenuch. etc., p. 7.

(5) Stein, i' ^Jrt d* accouch. tome II, p. 4/^ § 261.

(4) Tkèi>ric et pratiq, des accouch, ^ etc.> tome I, p. 555.

TERSIOIf. â83

dispenser sans doute ; mais â qui peut-il nuire , et qu'a-t-il de plus effrayant ici que celui du chirurgien qui fait sa visite ou qui pratique une opération quelconquii ?

Du linge pour mettre sous les pieds ou les genoux , des serviettes pour essuyer les mains et le bras de racrouclieur à mesure qu'ils se salissent, de l'eau tiède, de l'eau de Cologne, du vinaigre, un peu de bon vin, en cas que la femme menace de se trouver mal, sont encore nécessaires avant de commencer l'opération. Déplus, il faut songer à l'élat du fœtus, reconnaître sa position et déterminer la main qui doit être inlroduite. L'église romaine veut encore qu'on l'ondoie.

Vonduiemenl , ou le baptême provisoire, ne s'applique qu'à l'enfant vivant et non monstrueux. Pour baptiser, il faut louchera nu quelque partie de l'enfant, si ce n'est avec les doigts , du moins avec l'eau de Tondoiement, qu'il est parfois nécessaire d'injecter plus ou moins profondément. Il est rare toutefois que ce baptême par injection , à l'aide d'une seringue, que Peu (i) ridiculise déjà, soit mis en usage.

L'ondoiement étant une précaution qui lient aux dogmes religieux, ne doit pas être négligé chez les personnes pieuses. Le médecin doit respecter les opinions des familles, qu'elles soient d'accord ou non avec les siennes, et rien ne meparaît plus digne deblâme ijucces praticiens brouillons qui, sous prétexte deréformer les consciences, se révoltent ouvertement contre toute espèce d'usages qui n'entrent pas dans leur manière de penser.

§ IV. Déterminer la position du fœtus.

Les positions de la tête, des pieds, des genoux et du siège ayant été caractérisées à l'article Eulocie^ je n'ai à ni'occuper maintenant que de celles du tronc.

On reconnaîtra les présentations de l'épaule^ soit franche , soit inclinée, si le bras n'est pas sorti en même temps, à la forme arrondie de la tumeur qui est à l'orifice, à la présence

(i) Praliq, des accowh, etc.. p, 3aS.

284 mSTociÈ.

de la clavicule , des côtes , du scapulum et de Tun des côtes du cou. C'est ici, comme pour l'application du forceps et tous les cas où il importe de connaître d'avance la position exacte de l'enfant , qu'il serait bon de suivre le conseil de la Tourette (i), reproduit par Flamant, de porter la main entière dans le vagin.

Quand le membre ihoracique s'échappe le premier , il indique non-seulement que l'épaule est au détroit supérieur, mais il apprend encore de quel côté du bassin sont tournés le vertex et la face. C'est le pouce qui correspond au sommet de la tête , tandis que la paume de la main est en rapport avec le plan abdominal. Cependant il iuiporte de savoir qu'au lieu d'être en supination, ou bien en pronation légère, la main et le membre tout entier peuvent être tordus dans un autre sens, et surtout en pronalion forcée; de façon qu'avant de porter un jugement définitif il convient de glisser quelques doigts dans le vagin , le long du bord cubital du bras jusqu'à l'aisselle , afin de s'assurer de sa situation relative.

Si le dos s'arrêtait au centre du détroit, la rangée des épines vertébrales et les côtes suffiraient pour le faire reconnaître. L'absence des côtes dans la région lombaire, ou les hancbesd'un côté et les omoplates ou la portion postérieure du cou de l'autre , serviraient d'ailleurs à faire apprécier dans quel sens la tête est dirigée.

Le sternum , les côtes , et les clavicules , au-dessus desquelles on peut quelquefois sentir le devant du cou, indiqueront les présentations de \?kface antérieure du thorax.

Lorsque le col est largement dilaté , que les membranes sont rompues , que la partie qui descend n'est pas trop élevée dans le bassin , et qu'elle n'a pas encore eu le temps de se tuméfier ou de se déformer sous l'influence des contractions utérines , il est en général assez facile de distinguer les diverses positions du tronc les unes des autres , il est au moins toujours possible de ne pas les confondre avec celles de la

(i) ^rt des aeeonch, totne lî, p. 62<

VERSÏOS-. aS5

tète ou du pelvis ^ mais dans les circonstances contraires , l'expérience la plus consommée eUe-même s'y trompe quelquefois, et souvent il est impossible d'établir un diagnostic certain avant de pénécrer dans l'utérus.

§ IV. Choix de la main.

Quand lapoclie des eaux n'est pas de'chire'e, ou que le fœtus conserve encore une grande mobilité, il est inutile de s'arrêter au choix de la main qui doit manœuvrer. On introduit celle dont on se sert le plus facilement , ou qui ramène habituellement dans les positions les moins désavantageuses. Quand la position n'a pu être reconnue, ou qu'elle est simplement douteuse , que les membranes soient ouvertes ou non, on se com« porte encore de la même manière , on bien on porte la main destinée aux positions les plus fréquentes. Si pourtant on éprouvait trop de difficultés après être arrivé dans la matrice, il vau irait mieux se retirer et reporter l'autre main.

Quand la présentation est bien déterminée, on peut savoir d'avance quelle estla main dont l'emploi sera le plus favorable; ce qui varie, au surplus, suivant l'espèce de manœuvre qu'où veut exécuter ou qu'il est indispensable de tenter.

Pour les positions inclinées de la tète et du siège qui n'exigent pas l'extraction immédiate par les pieds , on doit préférer la main gauche toutes les fois que la partie déviée correspond à l'un des points de la moitié droite du bassin ; la main droite , au contraire , dans les inclinaisons opposées , et l'une ou l'autre indifféremment si la déviation a lieu directement en arrière ou en avant. La version céplialique devrait être soumise à la même règle.

Pour les pieds , les genoux ou les fesses , si le plan postérieurdu fœius regarde le côté gauche du détroit, on manœuvre plus facilement de la main gauche. Les positions inverses demandent la main droite, quoique souvent il soit possible de faire tout le contraire.

Quand le vertex se présente le premier, et qu'il faut aller chercher les pieds , la main gauche est la plus ronvenalde

286 bystôcie.

dans les positions occipito-iliar|ues gaucbes, c'est-à-dire, les pi'cmière et cinquième de Baudelocqiie. La main droite n'est de rigueur tjue pour les posiiions diàinélralemL>nt opposées; mais comme elle termine en première des pieds , qu'on a plus d'habitude de s'en servir, et qu'elle manœuvre aussi facilement f[ue l'autre <lans les positions médianes, il convient de la choisir pour toutes les positions droites et antéro-postérieures.

Dans les présentations de l'épaule, on peut établir, en thèse ^éne'rale, fjue le côté gauche récianae la main gauche , et que la main droite doit manœuvrer dans les positions de l'épaule droite.

Enfin, on devra se servir delà main droite pour les présentations du sternum ou du dos , toutes les fois que la tète ne sera pas tournée à gauche , et de la main gauche dans les cas opposés.

Ces règles générales me paraissent simples, applicables à tous les cas et facdes à saisir. Baudelocque , madame Lachapelle, Besormeanx , et tout récemment encore M. IMayor de Lausanne , ont conseillé d'introduire la main, qui, p!acée en demi-pronatinn, aura la face palmaire tournce vers k plan àniérieiir de l' enfant, et les doigts vers les membres peh'lens ; mais ce principe, d'ailleurs, est trop vague et souffre trop d'exceptions pour qu'on puisse en faire usage dans la pratique, Jl n'est parfaitensent exact ni pour les positions du pelvis, ni pour celles du dos, ni pour celles de l'épaule, et dans celles de latèteet du sternum il n'est juste que pour le premier temps de l'opération.

Craignnnt de comprimer le cordon, d'écraser l'abdomen et la poif/me, de fracturer ou de luxer les membres en parcourant le plan antérieur du fœtus pour le tourner sur son axe transversal, M. de Deulscli (i) suit depuis long-temps une autre méthode. Après avoir refoulé vers Se f^nd de l'utérus la partie qui se présente en la roulant sur l'axe longitudinal du

{%) CUniqm dçs IwpU, ou Ann, d^eméd-univ^r?, toi», lî, pag. «43*