POSITION. II

une circonstance qui paraît être capable d'en imposer ; c'est la pre'sence simultanée d'un genou et d'un coude. Mais outre la rareté de ces coïncidences, en pénétrant plus loin avec le doigt, on voit bientôt qu'au lieu de se rapprocher vers leurs racines , ces deux parties s'éloignent au contraire de plus en plus.

III. Ce sont les présentations du siège qui ont induit le plus souvent en erreur sous ce rapport. Quand les fesses ont eu de la peine à franchir le col ou le détroit , elles se tuméfient comme le vertex. La rainure qui les sépare peut en imposer pour la suture sagittale ; le coccyx et le vide qui se trouve audevant ou à côté , pour l'angle occipital , la fontanelle postérieure et la suture lambdoïde. Enfin, les ischions peuvent faire croire à l'existence des bosses pariétales. Mais cette même rainure qui est une fente et non pas un repli , mais la mobilité de la pointe coccygienne, l'épaisseur, l'adhérence ou le défaut de mobilité des tégumens, la présence de l'anus, des parties génitales, la racine des membres, etc. , ramènent promptement l'accoucheur à la connaissance de la vérité quand il s'en est un instant écarté. L'anus et les parties génitales pourraient faire croire à la position de la face si on ne remarquait pas que la bouche , bordée de lèvres épaisses , contient un corps conoide , mobile et charnu , la langue , et que le doigt se recouvre de méconium en sortant de l'intestin.

Une autre circonstance pourrait tromper encore. J'en vais donner les détails, parce que les auteurs ont omis de la mentionner. Mandé par madame Lebrun, sage-femme, pour terminer un accouchement contre nature , je crus reconnaître les pieds , les fesses , le coccyx et l'anus ; mais mon doigt pénétra dans une ouverture, bordée de lèvres épaisses , au fond de laquelle je sentis un tubercule analogue à la langue. Déconcerté par cette réunion de signes , je pensai un moment avoir affaire à un enfant monstrueux. Je reportai la main plus profondément. J'amenai les pieds , et la sortie des hanches vint promptement mettre fin à mes incertitudes. C'était le vagin que j'avais été tenté de prendre pour la bouche, et le col utérin , très-saillant à cet âge, qui m'avait fait croire à la présence de la langue. Pour ne pas hésiter , en pareil cas , il sufllra

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de savoir que la bouche est ouverte ea arrière pour se continuer avec le pharynx, tandis que le vagin se termine en un cul de sac, au fond duquel le museau de tanche se montre sous la forme d'un tubercule plus arrondi, toujours moins long, et surtout moins mobile que la langue.

D. Examen extérieur.

L' exploration abdominale , si utile pour reconnaître la grossesse , peut également être d'un grand secours pour déterminer les positions au moment du travail. Il en est de même des mouvemens du fœtus ressentis par la femme. Dans toutes les positions du vertex , l'hypogastre paraît un peu rétréci vers le contour du détroit , et le fond de l'utérus offre quelques inégalités plus ou inoins faciles à déplacer. Le défaut de bosselure en avant ou un peu de côté, indique le plan dorsal àvi fœtus et les positions occipito-antérieures. Si les inégalités du fond de la matrice et les mouvemens de l'enfant sont ressentis à droite , on peut en conclure qu'il s'agit d'une première position. On le trouve à gauche, au contraire, dans la seconde. Il en serait de même pour la quatrième et la cincfuième , parce qu'alors la tête est ordinairement seule contournée en arrière , et que le dos n'a presque pas changé de iapport , ce qui explique même en partie pourquoi l'occiput finit si souvent alors par se reporter en avant pour franchir le détroit inférieur. Quand le dos de l'enfant regartl;' en arrière, l'hypogastre permet de sentir de nombreuses saillies à travers la matrice , et les mouvemens paraissent plus superficiels et plus bas que dans les positions antérieures. On soupçonnerait une position de la face , si , aux signes précédens , il se joignait l'idée d'une tumeur arrondie, dure et régulière, comme renversée sur la marge du bassin.

Dans les positions du pelvis , la femme se plaint souvent de ne point sentir remuer , ou bien elle dit que son enfant se meut par en bas. Il est facile de reconnaître la tête du côté de l'ombilic , à son volimie , à sa rondeur et à sa régularité.

Les positions transversales inférieures se distinguent à l'a-

PRONOSTIC. l3

baissemeiit du ventre sur ia ligne médiane , aux saillies , aux inégalités que présente l'hypogastre vers les côtés , et aux mouvemens qui se font sentir très bas à gauche ou à droite , plutôt qu'en haut et dans la région moyenne.

§ III. Du pronostic.

Une fois que le diagnostic est établi , une nouvelle question se présente. La délivrance sera-t-elle prompte et facile , ou lente à se terminer ? La réponse ici ne doit être donnée au'après un mûr examen et avec la plus grande réserve. La durée de l'accouchement est tellement variable , dépend de circonstances si diverses , et quelquefois si imprévues , qu il est souvent impossible à l'homme de l'art le plus habile de la fixer d'avance , même d'une manière approximative. D'un côté, il faudrait savoir dès le principe dans quels rapports de dimensions le fœtus se trouve avec le bassin , avec quelle énergie la matrice va se contracter, et de quelle manière les douleurs vont se succéder. De l'autre, il faudrait pouvoir affirmer que la marche du travail sera ou ne sem pas entravée par une hémorrhagie , des convulsions , la sortie prématurée du cordon ou quelque autre accident ; que la position la plus franche ne va pas se convertir en position anormale ; que la poche des eaux s'ouvrira plutôt à telle époque qu'à telle autre ; qu'il surviendra ou qu'il ne surviendra pas de résistance spasmodique du col, etc. Or, il n'y a que d'ignorantes matrones ou d'effrontés charlatans qui puissent prononcer sur toutes ces choses, et dire , malgré tant de causes d'incertitude, 1 lieure à laquelle l'enfantement doit se terminer.

Voici ce cju'il est permis de promettre d'une manière générale : l'enfant est en bonne position. Le bassin n'est ni rétréci, ni déformé. Les organes génitaux sont sains et bien disposés, le col souple et très dilatable. Les douleurs se succèdent régulièrement avec une force incessamment croissante. La femme est courageuse et bien constituée. Alors la terminaison du travail sera prompte et heureuse; un peu moins prompte, si c'est une pjemière couche ; un peu plus , s'il y en a déjà eu

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plusieurs , et plus encore, trop même, si le bassin ofFi'e uni excès d'amplitude. Au contraire , la position du foetus, sans être tout-à-fait mauvaise , n'est pas des meilleures cependant , ou bien il est d'un volume démesuré. Au lieu d'être large ou sphéroïde , la poche des eaux est allongée, irrégulière (i). Le bassin est légèrement resserré. Ses axes sont trop ou trop peu inclinés. Le col est dur ou couvert de cicatrices. Les contractions de l'utérus sont faibles , irrégulières. La femme est d'une constitution délicate , nerveuse, lymphatique. Dans tous ces cas, on doit craindre que raccouchement ne traîne en longueur , et que les secours de l'art ne deviennent nécessaires. On peut encore juger, jusqu'à un certain point, de la durée du travail actuel par celle des couches antérieures , et surtout par l'effet que produit chaque effort sur la dilatation du col et la marche du fœtus à travers le bassin. Enfin , quand tous les phénomènes suivent leur ordre le plus ordinaire , on peut dire , à quelques heures près , combien de temps la femme doit encore souffrir, en réfléchissant à celui qui s'est écoulé depuis les premières douleurs. S'il n'a fallu que deux ou trois heures , par exemple , pour amener la dilatation aux dimensions d'une pièce de cinq francs , il est probable qu'il n^en faudra pas davantage pour terminer l'expulsion de l'enfant ; mais c'est la le plus haut degré de précision auquel on puisse prétendre , et ceux qui se piquent de connaissances plus exactes en imposent au public ou s'en imposent à euxmêmes.

En effet , qui n'a remarqué, comme De La Motte (2), que les accouchemens qui débutent le mieux se terminent quelquefois fort mal, et réciproquement ? Une femme , dont les premières couches ont été heureuses , peut en avoir ensuite de fâcheuses. Le même auteur (3) cite une dame dont le onzième travail fut le plus difficile , quoique l'enfant ne fût

(1) Menard, Guide des accoucfi. p. 36.

(2) Traité complet des accoiioh» , etc. , p. 921 et suiv.

(3) Ihid. p. 199, obs. io4.