C. Extraction

Une fois la mutation opérée , une fois que l'enfant est ramené à l'une des positions des extrémités de son grand diamètre , on peut s'en tenir là , si le bassin est bien conformé et si la matrice conserve assez d'énergie pour terminer le reste de Taccouchemenî;. Nous avons vu qu'on est obligé de se comporter ainsi dans tous les cas de version par la tête, à moins qu'on ne juge convenable d'appliquer le forceps ; mais quand on ramène les pieds ou les fesses , doit-on aussi, comme le fait entendre Barbant (i) , les abandonner après les avoir placés dans une position qui ne s'oppose plus à la terminaison spontanée de l'accouchement ? Pour appuyer ce conseil , on a soutenu : i" que les tractions exercées sur le fœtus doivent toujours être évitées quand elles ne sont pas nécessaires ; 2" que ces tractions forcent les bras à se

(i) Cours d'accouch, tome II, p. 11.

3o4 DYSTOCIÊ.

relever sur les côtés de la tète , ce qui gène le glissement de cette dernière, et qu'elles mettent presque toujours les diamètres occipito-frontal ou occipito-mentonnier à la place du diamètre occipito-bregmatique ; 3° qu'en traversant avec rapidité le cercle utérin , le ventre et la poitrine du fœtus éprouvent une pression trop brusque ; 4^ enfin que la matrice, tro p promptement débarrassée, peut se renverser, rester dans l'inertie , et faire naître une hémorrhagie , etc.

Tous ces inconvéniens sont réels , et rien ne serait facile comme d'en grossir encore la liste ; mais , d'un autre côté, on ne doit pas perdre de vue que la femme ne s'est soumise à l'opération que dans l'espérance d'être promptement délivrée ; que sa famille 5 les assis tans, ne peuvent être rassurés qu'après l'extraction complète de l'enfant; que dans le cas de perte abondante, de syncopes, de lipotliymies , de convulsions, de sortie prématurée du cordon, d'épuisement , il n'est pas permis d'attendre ; c[ue l'inertie doit être rare en pareil cas , atten du que la manœuvre est plus propre à y remédier qu'à la faire naître ; que la compression du ventre de l'enfant, quand on a préalablement porté la main dans la cavité de la matrice, ne doit pas inspirer de grandes craintes ; que du moins elle n'est guère plus à redouter quand on tire sur le fœtus que s'il était simplement poussé par les efforts de la mère; enfin, qu'il est possible d'éviter un extrême sans se jeter dans l'autre , et qu'en tocologie il est aussi dangereux de ne pas agir à propos que d'agir sans nécessité.

L'homme instruit et prudent saura donc se tenir dans un juste milieu , et mettre la manœuvre en rapport avec les circonstances de chaque cas particulier. Si rien de grave ne presse, les pieds étant saisis et les fesses descendues , il attendra , comme le conseille Burton (1), comme le faisaient Pàvièred'Uzerches et Destremeau , il attendra en les sollicitant, les contractions utérines pour tirer sur Tenfaiiî, et les tractions devront être combinées de telle sorte avec les efforts de la *

(i) Nouv. syst. d'accouch. etc., p. 517.

VERSION PODALIQUE. 3o5

femme, que ces deux actions n'en fassent pour ainsi dire qu'une. A chaque douleur, l'ute'rus doit commencer avant la main et finir après. En suivant cette marche, on simule l'accouchement spontané. Les bras descendent quelquefois avant la tête , qui reste fle'chie sur la poitrine , et le diamètre occipito-bregmatique ne perd point ses rapports naturels avec les détroits du bassin. Dans aucun cas, il n'est indispensable de tirer assez fort pour rompre la moelle ou de' tronquer le fœtus.

S'il n'y avait d'autre chance de salut, au contraire, soit pour la mère , soit pour l'enfant , que dans une prompte délivrance , et si les contractions utérines étaient trop lentes et trop faibles pour qu'il fût permis de compter sur elles, les tractions de l'accoucheur ne devraient plus seulement aider, mais bien remplacer , plus ou moins complètement , les efl'orts de la femme. Il n'y a plus à balancer alors. De deux maux inévitables il faut choisir le moindre. Je n'ai pas besoin de rappeler d'ailleurs que dans le premier comme dans le second cas les tractions doivent être faites avec les plus grands ménagemens , jamais par saccades , et toujours dans l'axe des détroits.

Au total , l'extraction peut être considérée sous deux points de vue principaux ; 1° comme simple puissance accessoire qui s'adjoint à la matrice et hâte la terminaison d'une fonction jîénible ; 2" comme ressource principale , ou même unique , quand l'organisme est impuissant , ou quand il importe de vider l'utérus en peu de minutes. Cette distinction une fois établie , je ne vois pas qu'il puisse s'élever de discussion ensuite à l'effet de savoir s'il convient ou non de tirer sur l'enfant , lorsque la version est effectuée. Tant qu'on se contentera de faire jouer aux tractions le premier rôle indiqué , il est évident qu'elles ne peuvent être qu'avantageuses, et jamais un homme habile n'en fera usage de l'autre manière sans une nécessité bien reconnue. Il est donc inutile d'examiner s'il serait réellement utile de s'en rapporter à l'organisme dès que le siège est descendu comme Leroux (i) le fait dire à Smellie et Deleurye,

(1) Traite des pertes de sa'ig, çtc. |) 98.

ToMF, i.1. 20

So6 DÏSïOCïEç,

ou seulement quand la poitrine est engagée, comme Leroux le prescrit lui-même.

ART. 4« — Version podalique dans les positrons de la tête.

Relativement à la version sui' les pieds , les positions de la tête doivent être réduites à deux : roccipito-iliaque gauche, à laquelle on ramène la première et la cinquième de Baudelocque; Toccipito-iliaque droite , qui comprend la deuxième et la quatrième du même auteur , à laquelle on réduirait encore, si on les rencontrait , les positions occipito et fronto-pubiennes. C'est ici par conséquent que la doctrine de M. Nsegèle est complètement applicable.

§ 1^'. Position occipito-iliaque gauche.

La position occipito-iliaque gauche exige la main gauche.

La main gauche donc entre en pronation dans le vagin, glisse sur la face antérieure du sacrum, pénètre dans l'orifice, reste en demi-pronation si l'occiput est tourné directement à gauche , se rapproche de la supination s'il se trouve en première position, se met en pronation tout-à-fait s'il est en arrière et à gauche. On embrasse la tête exactement , on t empoigne à pleine main , et non pas seulement du bout des doigts. Le pouce se place sur la tempe ou la bosse pariétale droite , et les autres doigts , plus ou moins écartés , s'apphquent sur la face et la tempe du côté opposé.

On refoule d'abord cette partie dans l'axe du détroit, c'est à-dire en haut et en avant. Ensuite on la rejette vers la fosse ihaque gauche , en ayant soin de favoriser ce mouvement avec la main droite , qui, placée sur l'hypogastre , soutient le fond de l'utérus et l'inchne plus ou moins en arrière et à droite.

Actuellement, il faut aller chercher les pieds ; pour cela, on peut ghsser sur le plan antérieur de l'enfant et arriver directement aux genoux ou bien à la racine des cuisses; c'est le chemin le plus court; mais, en le suivant, on s expose à diverses méprises, à prendre le coude

VERSION POBALIQUE, 3o^

pour le genou , ie pied pour la main , les membres tlioraciques pour les membres pelviens en un mot. Le plus siir paraît être de se comporter de la manière suivante : on commence par étendre tous les doigts et le pouce lui-même du côte' de l'oreille gauche. Ils doivent être placés à côté l'un de l'autre et allongés poiu* occuper moins de place. On leur fait parcourir tout le plan latéral gauche en les obligeant à glisser derrière le cou, l'épaule, la poitrine, le flanc et la hanche. Pendant ce temps la face antérieure du poignet soutient le front et Fempêche de redescendre dans le détroit. L'autre main renverse , autant que cela paraît nécessaire ou possible, la matrice en arrière et cherche à rapprocher des doigts , qui les cherchent, les parties qu'on a l'intention d'accrocher.

Si les membres pelviens sont dans leur état' de flexioji naturelle , on tâche de faire passer la main tout entière et à plat, au-dessus et en arrière du siège en la toiunant de plus en plus en pronation. S'ils sont, au contraire, renversés ou déplacés d'une manière quelconque , s'il paraît trop difficile d'envelopper ainsi leur face postérieure avec la paume de la main , on les saisit toutes les deux , s'il est possible , ou du moins celui qui est le plus rapproché du plan postérieur de la matrice, en embrassant leur racine avec le pouce qu'on fixe dans l'aine, et les doigts qu'on maintient sur la face postérieure des cuisses. S'ils étaient contournés , diversement entrecroisés ; si l'un d'eux était fléchi et l'autre étendu j si enfin on avait vainement tenté de les embrasser ensemble , et qu'on fût obligé de les amener Tun après l'autre , il faudrait au moins s'attacher d'une manière toute spéciale à faire descendre le membre postérieur le premier, quand même il serait ie plus éloigné de l'orifice.

Dans le premier cas , pour continuer l'opération , la main n'a qu'à glisser sur le derrière des cuisses et des jambes , qu'elle pousse devant elle en les étendant à mesure qu'elle descend. De cette manière les pieds ne peuvent ni échapper, ni se dévier, et sont conduits sans peine au détroit supérieur.

Dans le second , on éprouve ordinairement plus de difficulté. Il faut quelquefois agir succe.^siyement sur la cuisse et

3o8 DYSTOCIE.

sur la jambe comme sur des leviers du premier geme. Pendant qu'on cherche un pied l'autre échappe , et toujours il est difficile de les entraîner tous les deux à la fois , à moins qu'on n'ait pu embrasser dès le principe les deux jarrets en même temps avec les doigts et le pouce.

Dans le troisième cas , c'est-à-dire quand les membres sont trop cloigne's de leur attitude naturelle, et toutes les fois qu'on est obligé de les faire descendre l'un après l'autre , on se conduit comme on peut. Seulement on doit avoit pour but, en tirant sur le pied saisi , de tendre à le rapprocher toujours du membre oppose'. En le portant dans l'abduction , mouvement naturellement très-borné qui exposerait aux luxations et aux fractures , on aurait encore l'inconvénient de fatiguer l'utérus bien plus qu'en suivant l'abduction ; car pour être librement exécuté, ce dernier mouvement exige beaucoup moins d'espace que l'autre.

Quoi qu'il en soit , lorsqu'un des pieds est arrivé dans le vagin ou à la vulve , on doit le fixer au moyen d'un lacs avant d'aller chercher l'autre : non pas dans l'intention de l'empêcher de remonter, comme l'avaient imaginé quelques auteurs anciens, mais bien pour être sûr de le retrouver au Besoin. Cette précaution prise , on reporte la main gauche dans la matrice , et, pour arriver plus aisément à l'autre pied, on suit la partie interne et postérieure de celui qui supporte le lacs. En se conformant à cette règle on rencontre nécessairement la rainure des fesses et les organes sexuels. La cuisse que l'on veut atteindre ne peut plus être méconnue , et l'on évite ainsi des tâtonnemens plus ou moins nombreux et fatiguans. C'est aussi dans l'adduction et en suivant le plan antérieur du foetus, bien entendu , que ce pied doit être ramené à côté de l'autre.

Lorsque, d'une manière ou d'une autre , on est parvenu à étendre les membres pelviens et à les abaisser dans l'excavation , on place l'inwîicateur entre eux , au-dessus des malléoles internes, tandis que le pouce et les autres doigts embrassent leur face externe , et de telle sorte que les talons soient logés dans la paume de la main. Si la tête , pressée par la matrice, ou mal soutenue par le poignet, s'était trop rapprochée de

VERSION PODALIQUE. SoQ

l'orifice , on devrait , avant de tirer sur les pieds et sans les abandonner , la repousser vers la fosse iliaque avec l'éminence thénar.

Les tractions que l'on exerce ensuite ont d'abord pour but de faire basculer l'enfant, d'obliger la tête à se porter vers le fond de la matrice pendant que le pelvis est entraîné dans le détroit supérieur , et de transformer une des positions gauches du sommet en une des positions droites des pieds. Pour que cette mutation offre tous les avantages qu'il est permis d'en attendre , il faut que le dos du fœtus se tourne à droite , puis un peu en avant, et non en arrière. En conséquence , l'opérateur évitera soigneusement d'incliner la main en supination une fois qu'il aura commencé de tirer sur les jambes. C'est en demi-pronation qu'il la maintiendra pour ramener en seconde position de Baudelocque. Si cela ne suffisait pas , il faudrait tâcher d'atteindre le pied droit, qui est en avant, avec la main droite , et de tirer uniquement ou presque uniquement sur lui , jusqu'à ce que la tendance du dos à se diriger en arrière eût été' vaincue.

Aussitôt que les deux pieds sont sortis de la vulve , on les enveloppe d'un linge sec afin de les tenir plus solidement. Les hanches ne tardent pas à traverser l'orifice , à se présenter au détroit inférieur. A mesure que les membres sortent, les mains tournées , la droite en avant , la gauche en arrière , doivent s'allonger sur eux vers la vulve , afin de les tenir par une surface aussi étendue que possible. On place donc les pouces en arrière , les deux derniers doigts sur la face antérieure , et l'indicateur et le médius étendus sur le côté externe de chaque jambe ou de chaque cuisse , jusqu'à ce que les hanches soient au dehors.

Avant d'aller plus loin, il convient, comme le dit Levret (i), de s'occuper du cordon ombilical, de voir s'il n'est pas tiraillé, en portant l'indicateur et le pouce ou deux autres doigts de la main droite vers son insertion au ventre de l'enfant. Si on le

(i) Ali des accouch.^ elc , > édil., p. i3<).

3 10 DYSTOCIE.

trouve tendu, on en fait descendre une anse suffisamment longue en tirant sur sa portion placentaire et jamais sur son extrémité' abdominale. S'il n'éprouve aucune traction vers l'ombilic on peut le laisser en place. Si du ventre il passait entre les cuisses pour remonter sur le plan postérieur du fœtus, et que la circulation parût en souffrir , il faudrait le dégager , se décider à le couper même si le danger était pressant, et s'il n'était pas possible autrement d'en dépêtrer les membres; mais alors il importerait de terminer l'accouchement en très-peu de minutes. Du reste je ne crois pas qu'il soit utile alors de le lier en deux points avant de le couper , comme le dit M. Kilian (i) , qui craint, en négligeant cette précaution de voir, ainsi que Denman en cite un cas, l'enfant périr d'hémorrhagie.

Ensuite, on continue les tractions obliquement en bas et en arrière, c'est-à-dire dans l'axe du détroit supérieur. Quand les hanches sont dégagées , on les saisit à leur tour , la gauche ou postérieure avec la main gauche, la droite ou antérieure avec la main droite, et de manière que les doigts ne remontent pas au-dessus des crêtes iliaques , afin d'éviter toute pression des viscères abdominaux. Le ventre et la poitrine suivent bientôt. C'est à partir de ce moment que les bras se relèvent , que les épaules s'engagent , et qu'il est surtout essentiel de bien combiner les efforts de l'accoucheur avec ceux de la femme , si l'on veut éviter le renversement de la tête. Quelque résistance qu'on éprouve pour engager les épaules dans l'excavation , on ne doit jamais imiter ces praticiens routiniers qui n'imaginent rien de mieux , en tirant sur le fœtus, que de le rouler sur son axe, ou de faire exécuter un mouvement plus ou moins étendu de circumduction à tout son corps. On ne doit pas non plus le porter alternativement de la face interne d'une cuisse à l'autre, ni le soulever pour l'abaisser ensuite directement d'avant en arrière. De pareilles manœuvres ne procureraient aucun avantage , et transporteraient sur les par-

(i) Die opérât. Gehurthshulfe, p 497-

VERSION PODAIIQUE. ' 3ll

lies cervicale ou dorsale du racliis de trop dangereux tiraillemens. Il est tout au plus permis de tenter , quand il ne suffit pas d'agir régulièrement dans l'axe supérieur, ce que l'on pourrait appeler des tractions diagonales , c'est-à-dire des tractions dirigées dans le sens du diamètre oblique qui est en rapport , au détroit supérieur, avec le plus grand diamètre des épaules. On soulève d'abord , en tirant avec lenteur , le bassin de l'enfant comme si on voulait le porter dans le pli de l'aine gauche de là mère. Ensuite on l'abaisse, en le portant vers la rainure sous-iscliiatique droite ; puis on le relève de nouveau pour l'abaisser encore , et ainsi de suite jusqu'à ce que les épaules, qui , de cette manière , s'engagent l'une après l'autre et reçoivent la plus grande partie des efforts que l'on exerce, soient assez près du détroit inférieur pour pouvoir être facilement saisies. Lorsqu'on en est à ce point , il faut songer à l'extraction des bras.

L'enfant est-il peu volumineux ou le bassin très large ? la présence des membres thoraciques n'apporte qu'un très faible obstacle à la sortie de la tête , et Ton pourrait à la rigueur s'abstenir de les dégager. Dans les autres cas, ils ne laisseraient pas au contraire de gêner fortement le reste de l'opércLtion, etla prudence, si ce n'est une indispensable nécessité, veut qu'on les abaisse. Quelques auteurs , et Deventer (i) encore , ont avancé, qu'appliqués sur les côtés du cou, ils favorisent le glissement de la tête, la dilatation de la vulve, qu'ils s'opposent au resserrement du cercle utérin , à ce que le fœtus puisse être étranglé, et qu'ils ne sont jamais assez volumineux pour empêcher l'accouchement de se terminer ; mais ne s'étant appuyés sur aucune raison plausible . ces praticiens, refutés , vivement blâmés par Peu (2) , ne méritent guère d'être combattus ; car personne actuellement ne les imite , quoique A. Petit et Millot (3) aient donnés depuis le même conseil ,

(1) OOserv. sur let accouch., etc., p. 69.

(2) Pralif/KC des accoucli., etc., y. 5o2.

(5) Scippléni. â lous tes traités d'accoueh.f etc., lome 11, p. ^o.

3ï2t DYSTOCIE.

reproduit aussi par M. Froriep (i), qui ne veut pas qu'on abaisse les bjas alors , parce qu'ils empêchent, dit-il , la compression du cordon et du cou.

C'est le membre qui se trouve vers le sacrum , qu'il faut extraire le premier. En commençant par l'autre, on éprouverait trop de difficultés, et, après avoir réussi , celui qui est en arrière n'en serait pas devenu sensiblement plus libre.

Le tronc, toujours enveloppé d'un linge, est soulevé parla main droite , comme dans les tractions obliques. On porte le pouce de la main gauclie , tenue en pronation , dans le creux de l'aisselle correspondante , pendant que l'indicateur et le médius s'appliquent sur les faces externe et antérieure du bras, jusqu'au pli du coude , comme pour former une attelle à l'humérus. Alors , on agit sur la totalité du membre comme sur un levier coudé du troisième genre. Le pouce représente le point d'appui , les doigts la puissance, et la résistance se trouve dans l'avant-bras du fœtus. Pendant qu'on fait ainsi basculer le bras , il faut le porter dans l'adduction , et de manière qu'en s'abaissant il glisse sur la face antérieure de la poitrine. Si on se contentait de l'accrocher avec un ou deux doigts, on courrait risque de le fracturer, on bien de n'exercer des tractions que sur son articulation avec le scapulum.

Lorsque toute l'épaule est fortement relevée, il est quelquefois utile de suivre le précepte de Baudelocque, reproduit par presque tous les accoucheurs de nos jours , c'est-à-dire de diviser cet^e petite opération en deux temps, de mettre d'abord la main en supination , afin que le pouce puisse prendre un instant la place des autres doigts et enrayer l'abaissement total du membre . en commençant par celui de sa racine ; mais le plus souvent cette précaution est inutile , et je n'ai point eu à me repentir de l'avoir généralement négligée.

Le bras étant sorti , on l'étend le long du thorax. La main droite dépose le tronc de l'enfant sur la main gauche , et va

(t) Meissnei, /'«rf desnccoitcfi.au 19* siècle, p. 2i4ou4ov..

VERSION PODALIQUE. 3l3

dégager ensuite le membre antérieur ou sous-pubien en suivant les règles indique'es ci-dessus.

Au lieu de suivre leur pente naturelle à se relever sur les côtés de la tête, les bras se contournent parfois en arrière, et cela de deux manières fort différentes : i° l'un d'eux , ou tous les deux , mais plus souvent un seul , et en particulier celui qui doit se trouver en avant , vient se placer en travers derrière le cou , comme pour arrêter la marche de l'occiput ; 2" avant de se relever ou même en se relevant , ils se portent en arrière et vont se croiser sur le dos au-dessous des épaules; ce qui peut en produire la luxation ou la fracture, et augmenter singulièrement les difficultés de la manœuvre si on n'y remédie pas assez à temps.

Dans le premier cas , on commence par de'gager le bras non dévié. Ensuite, on refoule un peu le tronc, pour obliger la tête à remonter , et diminuer , autant que possible , la pression que supporte l'autre bras ; après quoi , les doigts et le pouce doivent être applique's comme il a été dit plus haut , et agir d'après les mêmes principes , mais avec un peu plus de lenteur. Si le bras résiste, on essaiede le faire remonter audessus de l'occiput , et le crochet mousse , proposé par M. Dubois , ne doit être employé qu'à la suite de toutes sortes de tentatives infructueuses.

Dans le second ^ quand même l'avant-bras serait entièrement passé du côté opposé, ainsi que M. Dugès semble l'avoir observé, et quand même il serait relevé jusqu'à la nuque, on devrait toujours l'accrocher avec le médius et l'indicateur pour le faire glisser de haut en bas sur le dos de l'enfant et l'entraîner au- dehors. On réussit assez facilement , en géjiéral ; mais quelquefois il faut refouler très fortement la poitrine , ou imprimer un mouvement plus ou moins étendu de rotation à tout le tronc pour y parvenir. Lorsque les bras sont croisés sur la nuque , M. Rilian (i) fait décrire au fœtus un mouvement de rotation , selon son axe longitudinal , et tâche

(i) Die opérât. Ceéurlsfnitfe^ p. 5o2, 5o5.

3l4 DYSTOCIE.

de dirigei le bras qu'il veut dégager ie premier dans l'excavation du sacrum; ce qui, étant obtenu , rend le reste de Topération très facile.

Si les contractions utérines ont exactement secondé les ell'orts de l'accoucheur , la tète doit être descendue dans l'excavation , ou du moins fortement engagée au détroit supérieur, de manière que les diamètres occipito-bregmatique et bi-pariétal se trouvent en rapport avec les diamètres obliques du cercle pelvien.

Dans ce cas, la main droite j, glissée sur le devant du thorax et du cou, pénètre à plat et en demi supination jusque dans le vagin. Le pouce et les deux derniers doigts restent sur les côtés de la gorge. L'indicateur et le médius doivent être portés sur le menton , comme le veut Burton (i), ou dans la bouche, à la manière de Peu (2), ou encore sur les côtés du nez , et même à la base des orbites , comme le veut Morlanne (3), afiii de maintenir la tête dans son état de flexion naturelle, et de rapprocher autant que possible du sternum l'extrémité faciale du diamètre occipito-mentonnier. Après avoir convenablement placé la main droite , on couche le fœtus par son pian antérieur sur l'avant-bras correspondant , puis on l'abaisse fortement vers le périnée , sans tirer , toutefois; car, pour le moment, il s'agit tout simplement de dégager un peu l'arcade des pubis. Ensuite, les deux ou trois premiers doigts de la main gauche sont conduits sous l'occiput pour le soutenir et l'empêcher de s'engager avant le menton. Le pouce, les autres doigts et le reste de la main de ce côté s'appliquent naturellement derrière le cou, et l'on tente alors de refouler la tête dans l'axe du détroit su; rieur, afin de lui donner plus de liberté dans l'excavation , et de lui faire exécuter plus facilement son mouvement de pivot.

Quand on. est parvenu à ramener la face dans la courbure

{i) Nouv . syst- des accouch.^ etc., p. 220.

(2) Pratiq. des accoach. etc., p. 3o6.

(3) Méthode assurée de délivrer iesfemmeSf p. ag.

VERSIOîï PODALIQUE. 3l5

du sacrum , et Tocciput derrière la symphyse , ou seulement de côté , comme le prescrit Deieurye (i), qui invoque beaucoup d'observations à l'appui de son précepte, ou Millot (2) , qui croit agir d'après les idées de Burton , E.œderer, A. Petit et Lemoine , on attend une contraction. On recommande à la femme de faire quelques efforts , et Ton commence aussitôt , les deux mains étant toujours fixées comme il a été dit, à faire des tractions sur la tête, que Ton entraîne graduellement dans l'axe des détroits , en même temps qu'on relève peu à peu le tronc de l'enfant , comme pour le renverser sur l'bypogastre de sa mère.

Quand les efforts de Taccoucheur n'ont pas été suffisamment soutenus par les contractions utérines , ou que , pour une raison quelconque, après la sortie des épaules , la tête n'a point opéré son mouvement de flexion et se trouve arrêtée au détroit supérieur , il est quelquefois fort difficile de l'atteindre et plus encore de l'abaisser. Cependant , jusqu'à ce qu'on y soit parvenu , toutes tractions sur le tronc doivent être suspendues ; car elles ne tendraient qu'à la renverser davantage. Les mains , placées de la même manière que précédemment, doîveut être portées à une plus grande profondeur. C'est alors surtout qu'il serait utile d'appliquer le médius et l'indicateur sur les fosses canines ; qu'en les appuyant sur le menton ou dans la bouche , on court risque de n'abaisser que la mâchoire inférieure , qu'on s'expose , en outre , à luxer, à tirailler douloureusement ; mais c'est alors aussi qu'il est le plus difficile d'arriver sur ce point de la face ; encore, faut-il en convenir , quand on y est parvenu , pour peu qu'il ait fallu employer de force , les doigts glissent et s'en éloignent avec une étonnante facilité; de façon que, le plus souvent , on se voit dans la nécessité de les fixer sur la partie la plus mobile de la face , et la moins propre à supporter la puissance qui doit faire basculer la tête.

(i) Traité des accouoh, etc., p. 308.

(2) Sui)})lét)i. à tous les Iraitég, etc., tome II, p. 4^»

3l6 DYSTOCIE.

Il est donc indispensable de solliciter raction de la matrice ou celle des muscles abdominaux. Comme les eiforts de la femme obligent la branche ante'rieure ou mentonnière de l'espèce de levier que représente la tête à descendre la première , les moindres tractions exercées sur la mâchoire, de haut en bas, deviennent alors très efficaces. Ceux, au contraire , que l'accoucheur exerce sur le tronc , étant plus particulièrement transmis du côté de Focciput , tendent naturellement à produire l'inverse de ce qu'on voudrait obtenir. Il est essentiel de ne tirer que sur la face , qu'il y ait ou non , des contractions utérines , jusqu'à ce qu'on ait mis le diamètre occipito-bregmatique de la tète en rapport avec l'un des diamètres du bassin.

A l'inconvénient du renversement de la tête , il s'en joint quelquefois un autre qui ne laisse pas d'être embarrassant. Au lieu de regarder en arrière et à gauche, ou à gauche directement, la face peut s'être tournée plus ou moins en avant, ou bien tout-à-fait en arrière , et le cou se trouver lordu sur lui-même. Dans cet état , toute traction sur le tronc serait dangereuse. Avant d'en exercer aucune , il faut, entre deux douleurs , refouler la poitrine , et , avec les doigts de la main droite, saisir le menton, le décrocher et le diriger vers la symphyse sacro- iliaque , pendant que la main gauche , appuyée sur l'hypogastre, favorise la rotation, puis la flexion delà tête toute entière. Ensuite on se comporte comme précédemment. Peut-être, aussi, serait-il bon alors de tenter le renversement de l'occiput de haut en bas , de manière à le faire descendre le premier , comme Leroux et M. Eckardt en rapportent chacun une observation. Le forceps , que préconisait Plenck , Wrisberg(i}, Hamilton (2), toutes les fois que la tête s'arrête au détroit supérieur , pourrait également être appliqué d'après cette idée que défend M. Michaelis.

Dans ce dernier temps de l'opération, on doit penseren outre

(1} Mei riniaii, .synopsis of dlfficuit partiirit. , etc. , p. 7/h j5- {"}) Flanches ■pour éclairer l'élude des accouch.

VERSION PODALIQUE. 'ôl'J

à la respiration du fœtus. Si l'extraction de la tête semble ne pas pouvoir être promptement faite, il serait utile d'abaisser la langue en même temps que la mâchoire avec un ou deux doigts, et de solliciter ainsi l'entrée de l'air dans les poumons. Morlanne(i) insiste, avec raison, sur ce conseil.

§ II. Position occipito-iliaque droite.

Dans la troisième et la sixième position de Baudelocque, on pourrait, à la rigueur, employer la main gauclie avec la même facilite' que la droite ; mais on préfère cette dernière , parce qu'elle oblige à terminer l'accouchement en première position des pieds, qui paraît être un peu plus avantageuse que la seconde, et parce qu'en ge'néral on manœuvre plus facilement avec elle qu'avec l'autre.

Que l'occiput donc soit en rapport avec le pubis, le sacrum, la cavité' cotyloïde ou la symphyse sacro-iliaque droite, porte'e en supination dans le premier cas, en pronation dans le second , en demi-supination dans le troisième, et en demi-pronation dans le quatrième, le pouce sur la tempe gauche, et les doigts sur la face et la tempe opposée , la main droite embrasse la tête, la soulève dans Taxe du détroit supérieur, la repousse vers la fosse iliaque droite ; gagne ensuite l'oreille du même côté, pour se placer en supination, et pour que, le pouce étant ramené près du bord radial de l'indicateur , elle puisse glisser à plat tout le long du côté droit de l'enfant, saisir les pieds en se retournant en pronation , et agir en tout de la même manière que la main gauche dans la position occipitoiliaque gauche.

ART. 5. — Version podalique dans les positions de la face.

Quand la face se présente la première , la manœuvre ne diffère pas sensiblement de celle qu'on met en usage pour les positions du sommet. On introduit la main droite toutes les

(i) Mèlhoù'c assurée de délivrer tes fetnmcs, |>. 9j .

5l8 D¥bTOCÏE.

fois que le menton est tourné à gauche , en avant ou en arrière , ou , pour parler d'une manière plus générale et peutêtre plus exacte en même temps , on porte la main droite toutes les fois qu'il paraît plus facile de refouler le front vers la fosse iliaque droite que dans le sens opposé, et la main gauche dans tous les cas contraires. Comme les présentations de la face ne sont en réalité que des positions renversées du sommet , elles ne doivent pas exiger une manœuvre différente; seulement, en saisissant la tête , c'est sur le menton et la face au lieu du front, que porte d'abord la paume de la main. C'est le devant du cou, bien plus que le crâne, qu'il s'agit de re lever , de redresser , avant d'aller aux pieds ; enfin ce sont les yeux , le nez et la bouche , au lieu des sutures et des fontanelles, qui exigent des ménagemens.

ART. 6. — Veréion podalique dans les positions déviées du crâne.

Les autres positions inclinées, c'est-à-dire celles des tempes, du front ou de la partie postérieure de l'occiput, quand elles ne peuvent être d'abord ramenées aux positions correspondantes du vertex ou de la face , rentrent dans les positions du tronc.

Pour la tempe, si l'occiput est à gauche et en avant, on se servira également de la main gauche , qu'on dirigera très loin en arrière pour embrasser le front , comme il a été dit plus haut. Quand l'occiput est en arrière, la main gauche repousse la tempe en plein et tâche de la diriger un peu en avant. La main droite agh'ait de la même façon si l'occciput correspondait à la moitié droite du bassin.

'Le front ^ tenant le miUeu entre les positions de la face et du vertex , réclame aussi la main gauche toutes les fois que la face regarde à droite, et la main droite dans les cas opposés.

\J occiput, s'engageant en plein, veut lamain gauche, lorsque les fontanelles sont à droite , et la main droite dans les positions inverses. La main, en demi pronation, pénètre le long du côté droit du bassin dans le premier cas, du côté gauche dans le second, et tâche d'aiTiver au front ou du moins au bregma,

VERSION PODALÏQUE. 3l9

qu'elle embrasse aussitôt pour refouler la tête vers la fosse iliaque correspondante.

ART. 7. Résumé de la version podalique pour la tête.

Il re'sulte de ces détails lO que , pour la version des pieds , il n'y a que deux positions de la tête ; 2° que ces deux positions elles-mêmes ne diffèrent , quant aux indications pratiques, qu'en ce cjue l'une réclame plus particulièrement la main droite et l'autre la main gauche ; 3° qu'il suffit de transporter à la main droite les règles qu'on a établies pour la main gauche ; 4*^ qu'e/i définitive toutes les manœui^res de la tête se réduisent naturellement à une seule , et qu'en les multipliant davantage, on s'engage nécessairement dans des redites fastidieuses, manifestement inutiles, et qui ne sont propres qu'à surcharger la mémoires des élèves.

ART. 8. — Version podalique dans la présentation du tronc.

S'il n'est pas sûr qu'on ait jamais vu , dans un bassin bien conformé, le tronc du fœtus placé de manière que la tête fût tournée directement en arrière ; s'il est difficile de concevoir un pareil phénomène, on a eu tort de soutenir qu'il en est de même pour la partie antérieure du cercle pelvien. Les pubis plus avancés que l'angle sacro-vertébral , les parois molles de l'abdomen faciles à distendre , la concavité postérieure de la symphyse ne repoussent point, comme la saillie rachidienne, la tête sur les côtés de la ligne médiane , et lui permettent de se fixer directement en avant.

Cette dernière position a d'ailleurs été plusieurs fois observée. Aux preuves c{ue la science en possède déjà, j'en pourrais ajouter plusieurs. Une femme , enceinte pour la quatrième fois , et dont les trois premiers accouchemens n'avaient rien offert de particulier, est restée plusieuis jours en travail à mon amphithéâtre. Les élèves l'ont suivie avec soin , et chacun d'eux a pu se convaincre que l'épaule droite était à 1 oririfice, en même temps qu'à travers les parois très amincies de l'abdomen on sentait la tête, presqu'à nu, au dessus et en avant

320 DYSTOCIE.

de la symphyse du pubis. Toutefois , comme ces positions sont rares et ne changent rien aux règles fondamentales de la manœuvre, je rapporterai, comme je l'ai fait pour la tête, toutes les présentations du tronc à deux principales : une latérale gauche, comprenant la première et la quatrième de Maygrier, M. Capuron, M. Dugès et de madame Lachapelle; et une latérale droite , à laquelle il faut réduire la deuxième et la troisième des mêmes auteurs.

Qu'importe , en effet, à la main qui agit que dans les pre'sentations du côté , par exemple , la tête se rapproche un peu plus ou un peu moins de la ligne médiane antérieure ou de la ligne média.ne postérieure du bassin ? si on veut saisir l'enfant par le plan postérieur des membres pelviens , il n'en faudra pas moins ramener en première position des pieds avec la main droite et en seconde avec la main gauche. Comme il faut toujours reporter l'enfant le plus près possible de la position transversale , on éprouvera un peu plus de difficulté dans les cas où il s'en éloigne le plus , et un peu moins dans ceux où il s'en rapproche davantage ; mais rien n'est changé d'ailleurs, et certes , il n'y a pas là de quoi justifier l'importance qu'ont mise les modernes à discuter la question de savoir s'il fallait ou s'il ne fallait pas admettre les positions céphalo-antérieures du tronc.

J'ai indiqué plus haut les raisons qui me font admettre , comme possibles au moins , les présentations des plans antérieur et postérieur du foetus. Quoiqu'au fond elles exigent la même manœuvre que celles des régions latérales , j'en dirai quelques mots cependant, et je passerai successivement en revue les positions du côté', du plan postérieur et du plan antérieur, en ayant soin, toutefois, (3e n'insister que sur celles auxquelles on doit ramener la plupart des autres.

§ 1. Positions de l'épaule et du côté.

En suivant l'ordre numérique pour indiquer les positions , on est tombé dans une telle confusion , qu'il est presqu'impossible aux élèves de s'entendre entr'eux; s'il arrive qu'ils

VERSION PODALIQUE. 321

n'aient pas étudié le même ouvrage. Ainsi , pour ne pas sortir des positions du tronc , la tète se trouve en devant dans la première d'après Baudelocque , en devant et à gauche d'après Majgrier , et à gauche directement selon Gardien. Or, comme cette manière de procéder est entièrement arbitraire , et que rien ne peut empêcher un accoucheur d'appeler première position^ s'il le trouve plus commode, ce qu'un autre nommera la troisième , j'ai pensé pouvoir ranger toutes les présentations de l'épaule sous le titre de position céphalo-pubienne ou antérieure , céphalo-vertébrale ou postérieure , et céphalo-iliaque , gauche ou droite. C'est le moyen d'éviter toute espèce d'ambiguité et de réduire à leur juste valeur les nombreuses classifications qui se sont succédé en France depuis Salayrès.

A. Epaule gauche.

I. Position céphalo-iliaque gauche . Dans cette position, la tête, placée à gauche, peut être arrêtée au-dessus du^trou sous-pubien, de la symphyse sacro-iliaque ou de la fosse iliaque elle- Mfiême. Se rapportant aux variétés correspondantes des positions du sommet ,- ses différentes nuances doivent être manœuvrées comme la position occipito-iliaque gauche. Seulement, au lieu de la tête, c'est l'épaule qu'on repousse^, et au lieu de placer le pouce et les doigts sur les tempes, c'est sur le dos et le devant , de la poitrine qu'on les applique. En réalité, la version ne diffère ici de celladu vertex qu'en ce que la tête est déjà relevée ou renversée , et que le premier temps de l'opération se trouve naturellement effectué.

On introduit la main gauche. Le pouce prend un point d'appui sur la face antérieure du moignon de l'épaule ou du sternum. Les autres doigts glissent derrière le scapulum ou la poitrine, et le petit doigt reste tourné vers l'occiput de l'enfant.

Pour se conformer à cette règle , on devra porter la main en demi-supination, en supination ou bien en pronation plus ou moins complète, suivant que le vertex est plus ou moins rapproché de la sympliyse pubietuie , de l'angle sacro-vertébral TomeIL p.i

âaa DYSTOCIE.

OU de la fosse iliaque. Après avoir soulevé l'épaule, eu ayant' soin de la repousser en môme temps en arrière pour que le plan ante'rieur du fœtus regarde un peu en bas , on tac lie de refouler la lète vers le milieu de la fosse iliaque si elle en élait trop éloignée d'abord; ce qui exige souvent une combinaison liabile des efforts de la main qui presse l'iiypogastre et de ceux de la main qui manœuvre dans la matrice. Ensuite, le pouce abandonne le sternum et va se placer à côté de l'indicateur. Pour le reste , on se conduit comme il a été dit en parlant de la position occipito-iiiaque gauclie.

Lorsque la tête est tout-à-fait en avant . ou même lorsqu'elle se rapproche plus ou moins de la cavité cotjloïde droite , on peut encore agir comme précédemment. Seulement il faut que, pour embrasser l'épaule , la main se tourne en supination forcée , et qu'après l'avoir soulevée , on reporte la tête de droite à gauche , autant qu'on le peut vers la fosse iliaque , en agissant principalement avec le pouce exactement appliqué sur le sternum.

Quand elle est très-rapprochée de la ligne médiane postérieure ( position dorso-iliaque droite), en ne pourrait que difficilement la ramener sur l'extrémité gauche du grand diamètre pelvien , parce qu'alors c'est la poitrine seule qui cède , tandis que la tête reste dans sa position primitive. Pour vaincre cette difficulté, il faut, pendant que le pouce et l'indicateur maintiennent la partie supérieure du thorax , étendre les doigts jusqu'à l'occiput et s'en servir pour repousser la tête , d'arrière en avant et de droite à gauche , comme si on voulait la faire basculer de l'occiput vers le menton.

II. Position céphalo-iliaque droite, ha. manœuvre est en général bjeaucoup plus difficile dans cette position que dans la précédente , car on ne peut guère la terminer , à moins d'en faire auparavant une position cé])lialo-iliaque gauche , ou bien de la transformer en position du côté droit. Or , dans l'un de ces cas comme dans l'autre , on est forcé d'imprimer au fœtus des mouvemens tellement étendus que , pour peu qu'il soit comprimé dans la matrice , sa vie se trouve fort souvent exposée aux plus graves dangers. C'est certainement ici qu'il convien-^

Version podalique. 3»^

Urâit de ramener la tête à l'orifice pour appliquer ensuite le forceps , plutôt que de faire la version par les pieds.

Quoi qu'il en soit, s'il n'y a que peu de temps que les eaux se soient écoule'es , si même la pocLe n'est pas rompue , si enfin l'enfant jouit encore d'une certaine mobilité , le mieux est de le ramener à la position dorso-sacrëeou dorso-iliaque gauclie. On peut y parvenir de deux manières différentes.

A moins cjue la tête ne se trouve plus près de la symphyse sacro-iliaque que de la cavité cot^doïde droite, on peut, en tournant très-fortement la main en supination , embrasser Tepaule comme dans les cas ci-déssus , c'est-à-dire de manière que le pouce tende à gagner le sternum, pendant que les doigts restent derrière le thorax , lé petit doigt vers la tête. Alors on repousse, en le soulevant peu-à-peu, le vertex en avant. Ensuite la main se rapproche d'autant plus de la pronation dans le cours de l'opération, que l'occiput se porte davantage du côté de la fosse iliaque gauche.

S'il e'tait trop difficile de faire parcourir ainsi , de droite à gauche , la plus grande étendue du demi-cercle antérieur du bassin, à l'extrémité céphalique du fœtus, on pourrait, après avoir soulevé l'épaule et la tête au-dessus des pubis , aller immédiatement accrocher les pieds ouïes genoux, en suivant le côté gauche. Les membres pelviens une fois saisis, le pelotonnement forcerait la tête , déjà repoussée d'ailleurs par l'avant-bras qui est dans l'utérus , à serelever , à gagner le fond de l'organe gestateur. Mais , dans ce cas, il faudrait redoubler de soins pour que le plan dorsal du fœtus ne vînt pas se mettre en rapport avec le plan postérieur de la matrice.

Si l'épaule était tellement disposée que la tête fût au-dessus de la symphyse sacro-iliaque droite , c'est-à-dire dans la troisième position de Maygrier, ou plus rapprochée encore de l'angle sacro-vertébral , la main gauche , introduite en pronation forcée , pourrait tenter de soulever l'épaule et de faire passer la tête de la symphyse sacro-iliaque droite au-dessus de la symphyse sàcro-iliaquè gauche ; mais, si cette manœuvre oftVe quelquefois un peu plus de facilité que la précédente , il faut dire aussi qu'elle est peut-être plus dangereuse , attendu que

324 DXSTOCIE.

si les deux ou trois derniers doigts n*agissent pas avec force sur Tocciput , pendaut que le pouce et Tindicateur refoulent le haut de la poitrine , on court le risque de n'ope'rer que le renversement de la tête sur le dos en cherchant à la déplacer

Si les membranes sont rompues depuis long-temps, si la matrice est fortement rétractée et qu'on ne puisse que très difficilement faii'e mouvoir le fœtus, il est une troisième manœuvre qu*on doit préférer alors et qu'il serait peut-être bon de mettre en usage aussi dans les autres cas. Elle consiste à refouler Tépaule avec la main droite , d'arrière en avant comme pour faire rouler le rachis sur son axe, à tenter ensuite de gagner le côté droit en glissant sur le devant de la poitrine , pendant qu'avec la main gauche on renverse fortement l'utérus en arrière; enfin à saisir les pieds, le droit le premier, pour les ram^ener en première position,

m. En résuméj, toutes les positions du côté gauche peuvent être manœuvrées avec la main gauche. En ne perdant point de vue que le pouce doit toujours correspondre au plan sternal, les doigts au plan dorsal, et le bord cubital de la main à la tête de l'enfant; en se rappelant qu'avant d'aller chercher les pieds y on doit s'efforcer de repousser le vertex aussi près que possible de la fosse iliaque gauche, le praticien saura tout ce qu'il est essentiel de connaître sur la manœuvre du plan latéral gauche. S'il voulait se servir de la main droite , comme il aurait d'abord pour but de relever l'épaule gauche, afin d'atteindre ensuite plus facilement l'épaule et le côté droit, ce cas rentrerait évidemment dans la position de Tépaule droite proprement dite, et que je vais examiMcr actuellement.

B. Epaule droite^

Ce que je viens de dire des positions de l'épaule gauche étant rigoureusement applicable à celles de l'épaule droite, il serait fastidieux d'entrer dans de nouveaux détails à l'occasion de ces dernières. Je dirai seulement qu'ici la main droite remplit le rôle que remplissait tout-à-l'heure la main gauche; que c'est vers la fosse iliaque droite qu'on reporte la tête avant

VERSION PODALIQUE. 3^5

d'aller aux pieds; enfin, qu'on termine en première des pieds, et non plus en seconde. Après tout ^ il suffit , pour n'avoir pas besoin de descriptions particulières dans les positions de Vépaule, de savoir que la main droite va toujours au côté droit, la main gauche au côté gauche , et que dans tous les cas les doigts doivent être avec le fœtus dans les rapports indiques plus haut.

Je rappellerai , toutefois , que ces règles ne peuvent point être absolues ; que leur connaissance rend simplement Topération un peu plus facile ; qu'elles peuvent être modifiées d'une infinité de manières; qu'elles sont principalement établies pour les jeunes médecins que l'expérience n'a pas encore suffisamment éclairés, et qui ont besoin d'un certain nombre de jalons pour sortir heureusement du labyrinthe de la pratique; enfin que, dans les cas où la main est portée dans la matrice avant la déchirure des membranes , que l'enfant se présente par le côté droit ou par le côté gauche , et dans quelque position que soit l'épaule, on peut aniver directement aux pieds presque avec la même facilité au moyen de l'une ou l'autre main.

§ 2. Présentations du stemum.

A. La position céphalo-pubienne du stemum pourrait, à la rigueur, tout aussi bien rentrer dans la position cépbalo-iliaque gauche, que dans la position céphalo-iliaque droite; mais on la réduit plutôt à cette dernière , parce qu'elle se termine en première des pieds.

B. Dans la position céphalo-iliaque droite^ c'est la main droite qu'il faut choisir. On la porte en supination si la tête est en avant, en pronation dans le cas contraire , et entre ces deux positions si la tête est franchement à droite. De toute manière, il faut refouler la partie cjui s'engage, jusqu'à ce que le tronc du iœtus soit concave au lieu d'être convexe, sur son plan antérieur. Ensuite , on tâche d'arriver à l'épaule droite , derrière laquelle les doigts s'appliquent pendant que le pouce reste sur la face antérieure du thorax. Dès-lors, il n'y a plus

326 DYSTOCIt:.

qu'à faire basculer légèrement le diamètre bis-acromial, qu'à en abaisser un peu Fextrémité postérieure , en agissant sur lui comme sur un levier du premier genre, dont le point d'appui est représenté par le pouce et la puissance par les doigts. Cela fr.it, la position ne diffère plus, par aucun caractère , de la position correspondante du côté droit. Pour le reste, elle se manœuvre en tout de la même manière.

C.Dans la position céphalo-iliaque gauche, la m^ain gauche fait ce que la main droite doit faire dans la position opposée. Elle refoule la poitrine, embrasse l'épaule gaucbe, l'abaisse un peu, rapproche la tête de la fosse iliaque si elle en était trop éloignée, obtient ainsi une position dorso-sacrée de l'épaule gauche , et le reste de la manœuvre n'a plus rien de spécial.'

§ 3. Présentations du dos.

A. Position céphalo-iliaque droite. Si la tête est à droite , en avant ou en arrière, dans les positions du dos, on emploie la main droite comme dans celle» du sternum et d'après les mêmes règles. En conséquence, on la dirige en demi-pronation, en supination , ou en pronation plus ou moins complète, selon que la tète regarde à droite , en avant ou en arrière; mais de façon que le pouce aille toujours passer au devant de l'épaule droite et de la poitrine, pendant que les doigts restent sur le plan dorsal. Il s'agit d'abord d'abaisser cette épaule pour faire remonter l'autre , ensuite de la repousser elle-même, en s'en servant comme de la branche puissante d'un levier que tend à mouvoir le pouce, et d'obliger le fœtus à rouler sur son grand axe , jusqu'à ce que la position du dos soit transformée en position correspondante ou dorsosacrée de l'épaule droite.

Ce mouvement demande beaucoup de ménagemens; car si iatête ne suit pas celui qu'on imprime au tronc, la moelle cervicale court le plus grand risque d'être déchirée ou violemment tordue dans le second temps de l'opération. On évite autant que possible ce danger , en refoulant la poitrine très loin en arrière et en haut, de manière à donner une grande

M:PiSION PODALIQUE. ^27-

piofoDileurà la couibure du plan antérieur du fœtus ; ou bien, s'il le fallait absolument , en saisissant la tête elle-même pour forcer la face à se tourner en avant et en bas.

B. Position céphalo-iliaque gauche. La main gauche va saisir l'extrémité gauche du diamètre bis-acromial , les doigts sur le dos, le pouce au-devant de l'épaule gauche ou du sternum, et le bord cubital tourné du côté de l'occiput. Pendant qu'on fait tourner le tronc sur son axe occipito-coccygien, on essaie d'entraîner la tête dans le même mouvement et de la rapprocher de la fosse ihaque^ s'il est nécessaire. En un mot, la main gauche agit ici comme la main droite dans les positions opposées. Des positions du dos elle fait des positions du côté gauche, qu'elle termine ensuite t n seconde position des pieds.

ART. 8. Version podalique dans îes présentations du pelvis.

Les manœuvres, dans les positions du pelvis, se réduisent , en quelque sorte, au dernier temps, au temps d'extraction de celle des positions de la tête ou du tronc. Il me suffira donc d'ajouter quelcjues mots à ce que j'en ai dit plus haut, pour compléter ce qui la concerne.

Bien qu'à la rigueur on puisse aisément se servir de la main droite pour toutes les positions qu'il convient de terminer en première des pieds, et n'employer la gauche que dans les positions opposées , il est cependant mieux de faire tout le contraire. Avec la main droite, on peut , dans toutes les positions dorso-pelviennes droites , repousser une fesse , ou même les deux, vers la fosse iliaque droite , ramener les positions inclinées aux positions centrales , et saisir les membres par leur région antérieure sans être obligé de prendre une attitude en\barrassante ; tandis c|u'avec la main gauche on ne soulèverait que difficilement le siège , et qu'il serait moins facile encore d'atteindre les pieds , pour peu qu'ils fussent éloignés de Toriûce. Enfin, en se servant de la main correspondante au côté du bassin de la mère , vers lequel doivent être tournés les talons de l'enfant pendant qu'ils descendent, lu demi-pronation met naturellement la face palmaire des doigts en avant et de

SsS DYSTOCIE.

côté. On se trouve , par conséquent, dans les conditions les plus favorables possibles pour s'opposer à ce que le dos du fœtus se porte du côté de la symphyse sacro -iliaque, et l'obliger, au contraire, à se tourner vers les cavités cotyloid^s. On peut aussi tirer avec toute la force que pourront réclamer les circonstances ; avantages qu'on n'obtiendrait pas en adoptant un ordre inverse pour l'application des mains.

Toutes lesTois qu'on voudra terminer en première des pieds, c'est-à-dire, quand le plan dorsal de l'enfant regardera plus ou moins à gauclie du bassin, ou même directement vers le pubis ou le sacrum , on introduira la main gauche. La main droite sera, au contraire, préférée dans les autres cas,

§ 1. Positians des pieds.

Avant la rupture des membranes , les positions des pieds se distinguant à peine des positions du siège , il ne peut guère en être question qu'après cette rupture. Alors l'accoucheur peut être appelé dans deux circonstances qu'il importe de ne pas confondre : ou bien les pieds n'ont point encore franchi la vulve, ou bien le tronc est déjà plus ou moins complètement sorti.

Dans le premier cas, si les deux j)ieds se présentent ensemble à l'orifice ou dans le vagin, il suffit de les saisir et de les entraîner pour que les jambes et les cuisses s'étendent à l'instant, et que les hanches arrivent promptement au détroit inférieur. Si on n'en trouve qu'un , on fait d'abord quelques tentatives pour atteindre l'autre, ce cfui n'est que rarement difficile. Si pourtant on n'y parvenait pas, il faudrait abaisser le premier , le fixer au moyen d'un lacs , et se servir de son côté interne pour aller à la recherche du second , qui peut se trouver renversé vers le siège , fortement porté dans l'abduction , ou replié sur le ventre avec la jambe et la cuisse.

Dans le second cas , la présence des pieds n'offre aucune indication particulière. Il n'y a plus qu'à tirer, comme il a e'té dit en parlant de la version des positions de la tête, sur les

VEBSION PODALIQUE. 829

diverses parties qui sont encore renfermées dans le sein de la mère.

Une pre'caution essentielle quand on entraîne Tenfant par les pieds , est de s'y prendre de telle sorte qu'à l'instant oii la tête traverse les détroits , l'occiput puisse regarder un point de la demi-circonférence pelvienne ante'rieure. La chose est facile, et jamais le praticien habile n'y manquera , s'il va lui-même chercher les pieds pour une présentation de la tête ou du tronc. Mais il n'en est plus de même lorsque le pelvis se présente spontanément au détroit supérieur. Des tractions intempestives ou maladroites peuvent avoir été tentées en son absence, quand il arrive près de la femme. Les hanclies peuvent être déjà au-dehors et la face tournée en avant.

La position des pieds , quand le plan dorsal du fœtus est dirigé en arrière, peut donner lieu à trois cas particuliers : i" les pieds sont encore au détroit supérieur ou dans le vagin ; 2** l'accouchement abandonné à lui-même ne se complique d'accidens , ou ne donne îa certitude qu'il faut l'aider de la main , que lorsque les membres pelviens et même les hanches sont déjà sortis ; 3" on a tenté la version pour une position quelconque de la tête et du tronc, les pieds ont été amenés , mais on a manqué de faire rouler l'occiput en avant.

Je suppose la première hypothèse : on doit , après avoir saisi les jambes suivant les règles mentionnées ci-dessus, essayer de diriger le dos , d'abord vers la symphyse sacro-iliaque ou la fosse iliaque, puis vers la cavité cotyloide. A chaque traction que l'on exerce , quand les hanches approchent du détroit périnéal , on les embrasse avec les mains , allongées d'ailleurs sur la face externe des cuisses, et, entre deux douleurs, on refoule tout le tronc comme si on voulait le faire remonter au-dessus du détroit supérieur. Aussitôt que la matrice, qui s'est ainsi trouvée momentanément distendue , menace de se contracter , on tire subitement sur le bassin , en même temps qu'on tente de faire exécuter au reste du corps de l'enfant im mouvement de rotation sur son axe. De cette manière, dit Baudelocque , on agrandit d'abord l'utérus , et, comme on cherche à le vider ensuite avec rapidité, cet organe est en

330 DYSTOCIE.

quelque sorte surpris , et ne peut pas revenir assez promptement sur lui-même pour empêcher la tête de suivre la rotation qu'on imprime au re^e du tronc. On renouvelle ces tentatives une , deux , trois, dix ou quinze fois, selon le besoin , c'est-à-dire jusqu'à ce que la position antérieure ait remplacé la position postérieure , ou qu'on ait reconnu Timpossibilité d'opérer un pareil changement. Quand on réussit, il n'y a plus de difficultés particulières j, et, dés lors, la manœuvre est la même que celle des pieds en général ; mais je ferai remarquer plus bas que Baudelocque s'est évidemment abusé sur la valeur de cette manœuvre.

Quand on a perdu tout espoir de succès, il faut bien se résigner à laisser venir la face en dessus. Alors on redouble de précautions pour empêcher le menton de s'écarter de la poitrine. Les bras doivent être dégagés, le postérieur le premier, en les tirant d'arrière en avant et de la tête vers le thorax. Aussitôt après , deux ou trois doigts de chaque main seront portés vers les deux extrémités du diamètre occipito-mentonnier. On tâchera de refouler la tête, de la soulever pour lui donner plus de liberté , et enfin de lui faire exécuter un mouvement de pivot , qui porte peu à peu la face en arrière- En supposant qu'il ne soit pas possible de retourner ainsi l'occiput , on tirerait sur les épaules et la poitrine , en les renversant plutôt en arrière qu'en avant , et de manière à faire sortir le menton , le front et la fontanelle avant l'occiput. Si ces tractions étaient inutiles, on aurait recours à l'application du forceps.

Dans le second cas , pourvu que la tête ne soit pas encore arrivée aux détroits , on doit se comporter comme dans le premier , c'est-à-dire qu'il faut refouler le fœtus chaque fois que l'on veut essayer de lui imprimer un. mouvement de rotation. Seulement on doit s'attendre à réussir plus rarement encore. Dans le troisième , ces essais ne servent à rien. On peut les négliger, et dégager immédiatement les bras, s'ils ne le sont déjà. Ensuite , pour la tête , on se conforme aux préceptes établis plus haut. On porte quelques doigts vers le menton, qu'on tâche de faire tourner à droite ou à gauche , pendant qu'avec

VERSION PODALIQUE. 33l

l'autre main on fait des efforts sur l'une des épaules ou rocciput , }î0ur favoriser la rotation complète de la tête et du tronc> et ainsi de suite.

§ 2. Positions du siège.

Comme la présence des genoux n'apporte aucune difficulté par elle-même à l'accouchement ; comme elle ne change rien aux principes, ni même aux détails pratiques de la manoeuvre; comme il suffit d'un ou de quelques doigts pour les de'gager ou leur donner une position régulière quand ils sont dans le vagin; comme enfin , lorsque cette présentation ne rentre pas dans celle du siège , il est toujours facile de la ramener aux positions des pieds , je ne lui consacrerai pas d'article particulier, et je passe immédiatement à celles des fesses.

C'est la main gauche qui doit être préférée dans les positions du siège , de même que pour celles des pieds , toutes les fois que le dos est plus ou moins tourné à gauche. On adopte la main droite pour les positions opposées. L'enfant étant en double, les cuisses et les jambes relevées contre l'abdomen , si les hanches ont franchi l'orifice , et qu'elles soient descendues dans l'excavation , ou bien au détroit inférieur , on accroche l'aine qui regarde en arrière avec un ou deux doigts ^ pendant que le pouce de la même main s'applique sur la face externe de la hanche antérieure. Si on éprouve de la résistance, il y a quelque avantage à remplacer le pouce par un ou deux doigts de l'autre main. Si cela ne suffit pas encore , les crochets mousses sont alors indic[ués. Quand les fesses sont si avancées , qu'on ne peut ni les repousser pour aller aux pieds, ni les tirer avec les doigts , Peu (i) veut qu'on passe un lacs au-dessus des aines avec un crochet mousse et fenêtre ; mais l'application et l'efficacité de ce lacs seraient moins faciles , et moins sûre que celles du crochet lui-même. Aussitôt que les hanches ont traversé la vulve , il est en général très- aisé d'al-

(«) [^ratl(j. des accouch , etc , p. 4 ■'8

332 DYSTOCIE.

longer les membres , et pom- la suite ce n'est plus qu'un accouchement par les pieds.

Avant la déchirure des membranes , et lorsque le siège n'est pas encore assez fortement engagé pour qu'il soit impossible de le repousser au-dessus du détroit supérieur, que le fœtus soit en double ou simplement comme accroupi , on doit toujours tenter de saisir les pieds.

Pour refouler les fesses , la main est portée au-dessous d'elles et sur la face postérieure des cuisses. Le pouce se place sur la hanche antérieure , et les doigts sur la hanche opposée; ou bien , quand le fœtus est encore très-mobile et très-élevé, on se contente d'appliquer le pouce sous un ischion , et le bout des doigts au-dessous de l'autre. On pousse ensuite le pelvis vers la fosse iliaque correspondante à la main qui manoeuvre. Puis, en glissant sur le côté externe du membre pelvien , qui regarde le sacrum , on va saisir les pieds , qu'on abaisse , pour embrasser la région antérieure des jambes et terminer comme dans une position correspondante des pieds ; c'est-à-dire en première, si la main gauche a été préférée,et en seconde, si c'est la main droite.

Au demeurant, la manœuvre du pelvis n'oftVe que deux indications particulières : i° l'entraîner avec fes doigts ou des crochets^, quand il est trop descendu pour pouvoir être refoulé; 2* le déplacer , toutes les fois que la chose est possible , afin de faire passer les pieds les premiers. Dans ks deux cas, quand on n'agit qu'avec une seule main , dont la paume est tournée comme pour glisser sur l'abdomen et la poitrine de Tenfant , l'accoucheur n'a besoin, pour se diriger sûrement, que de la règle suivante : que les doigts aillent toujours se placer sur l'is" chion ou la hanche opposée , et le pouce sur les mêmes parties correspondantes k\di main qui manœuvre. Si lesmembres étaient renversés sur le plan dorsal , au lieu d'être tournés vers l'ab- , domen , on devrait agir sur les cuisses comme on le fait sur les bras quand on les dégage au détroit inférieur. Le pouce , fixé dans l'aine , servirait de point d'appui. Les doigts , conduits vers le jarret, représenteraient la puissance, et le genou serait obligé de s'abaisser en entraînant la jambe. Les deux

VERSION PODALIQUE. 333

membres devraient être ainsi ramenés ensemble ou successivement à leur position naturelle. De quelque manière qu'ils se présentent , il vaut mieux les faire descendre tous les deux , qu'un seul à la fois. Cependant, quand on éprouve trop de difficultés , il serait imprudent de s'obstiner à vouloir les faire venir simultanément. Si déjà il y en avait un de sorti , l'antérîeur , par exemple , et qu'il fût impossible d'avoir Vautre , dans la plupart des cas l'accouchement n'en serait pas rendu beaucoup plus difficile. On s'en servirait pour exercer des tractions pendant que l'indicateur et le médius ou un crochet seraient portés sur l'aine postérieure , comme il a été dit toùt-àrheure. Si le membre antérieur, au contraire, se trouve seul retenu au-dessus du détroit, il est plus important encore que dans le cas opposé , de l'attirer auprès de l'autre, parce qu'ici on n'arrive pas aussi facilement sur l'aine , et surtout parce que l'action du crochet n'a plus le mêtne avantage.

ART» 9. Héroarqùes générales sur la version.

Avant de finir, je répéterai qu'en pratiquant la Vërsiofl paries^ pieds, on ne doit jamais perdre de vue que la tête ne peut parcourir qu'un quart de cercle dans son mouvement de rotation sur le rachis , sans se luxer ou tirailler là moelle d'une manière dangereuse ; qu'en général, la tête ne suit point le tronc à l'aide duquel on essaie de la faire tourner; qu'on ne peut, dans aucun cas , affirmer qu'elle a roulé sur ison axe , par cela seul que le dos , par exemple , qui était d'abord eii arrière , a été ramené en avant ; que , par conséquent , dans quelque espèce de manœuvre que ce soit , on commettrait réellement une faute des plus graves, si l'on faisait exécuter au corps de l'enfant un mouvement de pivot porté au-delà d'un quart de cercle, avant de s'être assuré que la tête en a fait autant.

L'observation ayantprouvéquela mortdufœtus, dans la version par les pieds, arrive le plus souvent par défaut de circulation, soit à cause de la compression du cordon , soit par suite du détoUpinent du placenta, on a pensé pouvoir la prévenir en éta~

334 DYSIOCIE.

blissànt la respiration dans la matrice même. Pugli (i) est le premier, je crois, qui ait eu cette ide'e. M. Bigelaw (2), qui Ta reproduite , porte Jeux doigts dans la bouche pour l'entrouvrir, et y introduire un tube à la manière dePugli. Il s'appuie, dit-il, sur cinq exemples de succès. M. A. Baudelocque (3) qui donne le même conseil , veut en outre qu'on coupe le cordon. Mais la respiration , soit naturelle , soit artificielle, est trop difficile à déterminer dans le sein de la mère, et la section du cordon avant la sortie de l'enfant peut entraîner trop de danger pour qu'on adopte sans crainte le secours d'un pareil moyen. Je ne puis pas , non plus , abandonner ce sujet , sans revenir un moment sur cette manœuvre, conseille'e par Baudelocque dans le but de ramener en devant le dos du fœtus , et dont il a été parlé quelques pages plus haut. On aurait tort, à mon avis, de compter beaucoup sur de pareilles tentatives. Si la matrice n'est que légèrement resserrée, il est inutile d'agir de la sorte. Quand, au contraire, le fœtus est fortement comprimé , les efforts qu'on exerce sur lui , de bas en haut , n'arrivent que rarement jusqu'à la tête, et, même alors , ils ne changent certainement pas assez la disposition générale de l'utérus pour que la mobilité de l'enfant en soit sensiblement augmentée. Ce n'est pas tout : s'il n'est pas sûr qu'on puisse, par ce moyen , rendre la rotation de l'occiput plus facile , il me paraît évident que l'abdomen , la poitrine et même la portion cervicale du rachis ne supporteraient pas toujours sans danger les diverses sortes de pressions et de torsions auxquelles ils seront nécessairement soumis. Enfin , pour rendre ma pensée tout entière , je dirai que ce précepte de Baudelocque me semble être le fruit de l'esprit, bien plus que de l'observation, et que les modernes auraient au moins dû, avant de le reproduire, chercher à s'en rendre compte et le soumet^ tre à un nouvel examen.

(1) Treat. ofmidwif. ij 54^. Merriman, -p. iy6.

(2) Journal des progrès y ctc ^ 2^ série, t. Il, ou Jour/iat of mid, se.

(3) Archiry. gén. de méd.^ séances de l'académie, etc., ou Btv. med , :83i, t. IV, p. 5o5. — P. François, Thèse. n° 71, Paris, i852.

VERSION PODALIQUE. 335

Daiis son mémoire sur la version elles accouchemens parles pieds dans lesquels le dos de l'enfant regarde le dos de la mère, M. Michaelis (i) remarque que tous les auteurs allemands, et Siebold en particulier, conseillent d'observer avec attention dans quel sens l'enfant tend à se tourner avec le plus de facilité, et de chercher à ramener la face vers le sacrum. Si la tête et le menton sont placés sous la symphyse pubienne , il faut, selon M. Ritgen (2), la changer à l'instant même ; car la compression du cordon amènerait infailliblement la mort du fœtus. C'est aussi la doctrine de Mauriceau et de Levret comme celle de Baudelocque.

Mais on ne réussit pas toujours à opérer cette conversion, et, malgré douze ans d'habitude , dit M. Michaelis , il m'a souvent été impossible d'y parvenir. On reconnaît qu'elle sera difficile lorsqu'en allant chercher le fœtus , on a trouvé Tutérus fortement contracté et toutes les eaux écoulées.

Lorsqu'on cherche à reporter la face vers le sacrum , on ne fait guère que contourner la colonne vertébrale sans agir sur la tête.

Ces fausses positions viennent presque toujdms d'une mauvaise direction ou d'une configuration vicieuse de l'utérus, qui , chez les femmes dont le ventre est pendant, forme une courbe à concavité tournée vers la colonne vertébrale ou le diaphragme et à convexité inférieure ou antérieure.

Supposons qu'on puisse faire tourner la tête de l'enfant en agissant sur les fesses ^ il y aurait encore à craindre que les bras ne prissent une position défavorable, ne vinssent à croiser la nuque, par exemple, et à se laisser prendre entre le pubis et le cou.

Lorsqu'on n'a pu agir que sur les fesses et les épaules , la tête descend le plus souvent dans le vagin la face en haut; d'où il suit qu'il faut renoncer à tout effort lorsque la version ne s'opère pas aisément.

(i) p. 265, pi. ô, fig. 1, 2, pi. 4, fîg. 3, 4, pi. 5, fig. 5, 6, pi. 6. {2) y^nzeicfen der meckanischen fliilfen, etc., 1S20.

336 DYSTOCÏE.

On doit encore éviter avec soin pendant cette opération, lo la compression du cordon ; 2** de ramener les bras ; 5° de faire descendre la tête dans une position favorable.. Le premier cas est Tare. Le cordon glisse à droite ou à gauche , et ne reste pas fixé au sommet du menton. Ce sont des essais de version qui prolongent ici la compression; il suffit, en conséquence, d'éloigner cette tige du pubis pour obvier à tous les inconvéniens qui pourraient en résulter.

Les bras descendent quelquefois d'eux-mêmes lorsque l'accouchement ne se fait pas trop vite , sinon il faut les dégager en tournant l'enfant sur le côté. Dans deux cas, M. Michaelis assure les avoir abaissés en les tournant en arrière , le cordon ne donnant plus de pulsations ; la tête peut descendre dans cette position aussi facilement que dans toute autre.

Quelquefois le menton descend derrière une des branches horizontales du pubis , et alors la conversion en position occipito-antérieure est facile.

Plus souvent il reste comme accroché sur la symphyse ; mais la partie antérieure du cou, appliquée contre cette symphyse, permet à Tocciput de descendre dans le vagin, et alors la face se tourne d'abord vers le côté du bassin, puis vers le sacrum, et l'accouchement ressemble à celui qui a lieu dans les cas ordinaires.

Les objections qu'on pourrait faire à cette doctrine sont les suivantes : 1° L'enfant peut-être, dit-on , tué par la compression et l'extension du cou; mais cette compression n'a pas lieu sur la trachée artère. L'accoucheur a soin de relever le fœtus sur le ventre de la mère, et lecoune reste ici que quelques minutes dans une position qui dure plusieurs heures dans les présentations de la face. 2" On est obligé de moins compter sur les forces de la nature. M. Michaelis répond que chaque fois que dans des cas semblables il a usé du forceps , la tête est descendue avec une telle facilité qu'il a regretté de n'avoir pas abandonné la nature à elle-même. On applique le forceps en suivant la direction du cou , et le corps de l'enfant doit être soulevé horizontalement par un aide. Il faut, contre l'opinion de Froriep, que l'instrument soit placé au-des.sous de l'enfant.

VERSION PODALIQUE, 33y

Si on objectait que l'occiput peut être arrêté par le promontoire , l'auteur re'pond qu'il n'a point d'exemple d'une pareille difficulté. Il faudrait voir alors lequel serait le plus facile à dégager de l'occiput ou du menton. En repoussant celui-ci au-dessus delà symphyse , on est toujours sûr de dégager du promontoire la partie postérieure de la tête. En résumé donc ,

Dans les cas de version , ou d'accouchement par le pelvis, si l'enfant se tourne mal, il ne faut s'y opposer qu'autant qu'on est siir de ne point imprimer de torsion à la colonne vertébrale ou au cou ] car il peut venir au monde même dans cette fausse position.

Quant à la tête en particulier , il ne faut rien faire pour en empêcher le faux mouvement. Tant que l'occiput et le menton sont à la même hauteur , on peut abaisser le menton comme dans les cas ordinaires. Mais lorsque l'occiput est descendu dans le sacrum, il ne faut pas le repousser, l'accouchement pouvant s'effectuer de cette manière.

Quand toute la tête est descendue dans l'excavation, il est absurde de vouloir , à l'imitation de Siebold , repousser l'occiput en haut ; car rien n'est plus facile que d'achever l'accouchement au moyen du forceps , qu'il faut toujours appliquer de façon à ce qu'il soit placé au-dessous du corps de l'enfant. Cette doctrine, que j'ai déjà exposée en partie d'après mes propres réflexions, à l'occasion des faits observés par Leroux (î) et M. Echardt (2), me paraît mériter l'attention des praticiens.

La version , dans le cas de fœtus multiples , n'offre aucune particularité qui ne se trouve exposée aux articles grossesse, fœtus ^ dfstocie. Mauriceau (3) , G. De La Tourette (4), et beaucoup d'autres recommandent alors de ne pas confondre

(1) Observât, sur les pertes, etc. 1773.

(2) Thèse, Strasbourg, iS pluv ., an XI.

(3) Maladies des femmes grosses^ etc., p . 191 .

(4) Art des accouch , etc , tome II, p. ^7, 91.