LEVIER

meaux. Ford (i)^ qui n'employait que le levier, Douglas, Sims, Cioft(2)quile préféraient au forceps, M. Blundellqui en étend encore l'éloge , n'ont pu en faire usage que de cette manière, à moins qu'ils n'aient suivi une manœuvre semblable à celle de Flamant.

SECT. m. Des lacs et des filets.

Les lacs sont des pièces de toile , de fil ou de soie , de laine , de cuir, de coton, rendues quelquefois plus fortes par l'addition de joncs , de baleines , de fils d'archal , de lames de fer ou d'acier, diversement entrelacées et travaillées, qu'on applicpiait autrefois sur différentes parties du fœtus pour en opérer l'extraction. L'emploi de ces moyens est très-ancien et remonte sans aucun doute jusqu'à Hippocrate. Rhazès avait imaginé un filet que vante encore Smellie (3). Avant la découverte du forceps et du levier , les lacs et les filets étaient avec le crochet les seuls instrumens qu'on applicjuâ t sur l'enfant pour l'extraire, quand on avait quelque espoir de le conserver à la vie. Avicenne conseille de les porter sur le Ironc ; mais c'est particulièrement dans le but de les placer sur la tête , que Mauriceuu , Amand, Pugli , Smellie , Burton et d'autres imaginèrent des espèces de bourses^ de gaines ou de coiffes , de frondes et de bandelettes maintenant entièrement oubliées, bien que M. Bœng (4) ait encore inventé de nos jours une sorte de fourche pour conduire ces différens lacs. Dionis (5) traitait déjà la fronde de Mauriceau de belle invention d'application impossible , et Levret (6) , qui avait beaucoup préconisé l'espèce de pince tire-tête (7 ) qui porte son nom, avoue lui-même

(1) Denman, Introduct. àla praliq. etc., tome il, p i65.

(2) Ihid. trad. de Klnyskens.

(5) De ia théorie et de la pratiq . des accoucli. etc , tome I, p. 4'»

(4) B iilleiin de Férusmo^ tome I, j». 24^.

(5) Traité gén. des accotich. cle., p. 266

(6) ,/ccouch. labor., 3« édit. p.S/jj.

(7) jirt des accouch. p. 542.

'^gO DYSTOCIE,

que le forceps rend ces divers moyens coniplètenienl inuliles. Si le forceps rend inutiles tous les filets qu'on app)ic[uait jadis sur la tête , la version par les pieds, mieux connue et surtout mieux exécutée qu'elle ne l'était avant le dernier siècle , rend superflus, de son côté, tous les liens c[ue certains accoucheurs portaient sur le tronc pour l'entraîner artificiellement ; de façon qu'aujourd'hui le lacs est tout simplement un ruban de fil, de soie ou de laine , long d'une aune environ et large d'un pouce ; à l'aide duquel on s'assure d'un membre déjà sorti , pendant qu'on va chercher l'autre ou ie reste du foetus. Quelques personnes s'en servent encore cependant pour exercer d€is tractions sur le jarret , l'aîne ou l'aisselle ; mais comme les crochets mousses ou les doigts offrent toujours plus d'avantages, ils ne deviennent réellement utiles que sur le poignet ou au-dessus de la malléole, dans les présentations du bras ou quand on fait ia version sur les pieds.

Pour le placer, on met d'abord le ruban en double. Puis on fait un nœud coulant , qu'on tient écarté avec l'extrémité du pouce et de deux ou trois doigts d'une main , cjui saisit la main ou le pied de l'enfant; après quoi on fait glisser et on fixe , avec l'autre main , l'anneau du lacs au-dessus de l'articulation du tarse ou du carpe. On l'abandonne ensuile à un aide, qui doit le maintenir sans tirer, pendant que l'opérateur va chercher les autres parties qu'il veut amener au détroit inférieur. Quand on est parvenu à faire descendre les deux membres abdominaux, on n'a plus besoin du lacs, si c'est sur la jambe c|u'il avait été placé. Sur le poignet, on peut s'en servir encore pour forcer le bras à se maintenir allongé le long du tronc , et pour favoriser en conséquence la sortie de l'épaule correspondante. Au total , le lacs est un secours dont l'applicalion est actuellement renfermée dans des limites extrêmement restreintes , et dont le mécanisme est trop facile à concevoir pour que j'entre à ce sujet dans de plus longs détails.

ENCLÀVÉMErsT, 89!

SEGï- IV. De l'enclavemknt.

Selon Peu, qui en a parlé le premier, après Ae'lius, la t^te est enclavée dans le passage , lorsqu'elle y est étroitement prise entre l'os pubis et le sacrum , sans avancer ni reculer , et sans qu'ion puisse y porter le moindre instrument. Dans l'enclavement , d'après De La Motte, la tête se trouve serrée entre les os du bassin , comme la clef entre les voussoires d'une voûte. Rœderer (i) veut, pour qu'il y ait enclavement, que la tête soit tellement embrassée dans le détroit , ou l'excavation , par tous les points de sa circonférence , que le plus mince stylet ne puisse pas être porté entre elle et les organes de la femme. Quand il y a enclavement , dit Deleurye (2), qui en admet un vrai et un faux, la tête prise entre les deux détroits ne peut remonter ni descendre. Beaudelocque dit que la tête est enclavée, quand elle est fixée au détroit supérieur par les deux extrémités d'un de ses diamètres , de manière qu'elle ne puisse ni avancer sous l'influence des forces naturelles , ni être refoulée par la main de l'accoucheur. Dans l'enclavement , selon Flamant (3) , la tête prise par deux points opposés , immobile de haut en bas , peut être refoulée 5 mais elle ne peut subir aucun mouvement de rotation.

La définition de Baudelocque , adoptée par les accoucheurs modernes , et légèrement modifiée par Desormeaux , est sans contredit la plus exacte, et peut être ainsi rendue : la tête est enclavée toutes les fois que , pincée dans le bassin par deux points diamétralement opposés de son contour, il lui est impossible do descendre sous l'influence des seuls efforts expuU sifs, et qu'on ne peut la faire remonter qu'avec le;> plus grandes difficultés. L'enclavement à la manière de Rœdeiei . ou la paragomphose , n'est pas possible. Madame LachapeUc n'en admet même d'aucune espèce, et pense que tout ce qu'on

(i) Opusc. vficd. CJœtlingiic, i;65,p 2o3.

(2) Traité des accouch, etc., j), 2/p.

(3^ Scliiiling, Thèse de Straib. t,(^ août iiSuj.

3C)2 ' IJYSTOCIE.

a décrit sous ce titre doit être rapporté aux vices du bassin, aux mauvaises positions de la tète, ou bien à des contractions fortes et permanentes de l'utérus.

Quoiqu'il en soit , renclavement est devenu très-rare de nos jours , et de Bruyn, qui prétend l'avoir rencontré huit cents fois dans Pespace de quarante ans , Berkman et Titsing qui en citent deux cent soixante-deux cas pour dix neuf années de pratique , devaient en avoir une autre idée que nous. Il me paraît évident, d'après les détails donnés par Camper (i) à ce sujet, que les accoucheurs hollandais appelaient enclavement tous les cas dans lesquels la tête , arrêtée d'une manière quelconque dans le bassin , semblait réclamer l'emploi du levier de Roonhuysen; de sorte que ce qu'ils ont dit de la tête enclavée n'a presque aucun rapport avec ce qu'on a décrit depuis Baudelocque sous ce nom. M. Dewees (2) , qui parle de Fenclavement d'après les idées de Baudelocque , est étonné de ne le rencontrer presque jamais et pense que cela tient à ce que les Américaines ont le bassin généralement mieux conformé que les femmes d'Europe; mais il tiendrait probablement un autre langage , s'il savait que madame Lachapelle ne l'a point observé du tout, et qu'à peine en a-t-on quelques exemples à Paris chaque année.

D'abord, il ne faut pas confondre avec l'enclavement les cas où la tète est simplement iixée au détroit supérieur, parce que la matrice, débarrassée du liquide amniotique, est depuis long-temps comme collée sur le fœtus , ni comme le fait Lemoine (3) , ceux dans lesquels on la voit s'arrêter dans l'excavation, entre deux détroits fortement resserrés, et après avoir péniblement franchi le cercle pelvien supérieur, ni ceux où sa sortie n'est empêchée que par la résistance du périnée ou le rétrécissement du détroit inférieur.

A. Mécanisme. La tête ne peut guère s'enclaver qu'au détroit abdominal , entre les pubis et le sacrum ; encore , pour

(i) jfcad. de chir. lonie V, p. 45o.

(2) System, ofmidwif. etc., Philadelph. 1826.

(3) Burton , nouv. syst. des aecouch. , ete.

ENCLAVEMENT, . SpO

que la chose arrive, faut-il la réunion d'un grand nombre de conditions : i° que la tête se présente directement en travers ou d'avant en arrière ; 2° si le bassin est bien conformé, qu'elle ait un volume énorme; 3° que le resserrement de la cavité pelvienne ne soit pas porté trop loin, ou, comme le veut Osiander (i) , que le détroit soit reniforme ; 4*' qii'jl J ait entre le sacrum et le pubis trois pouces et demi pour une position an= téro-postérieure , ou trois pouces pour une position transversale: attendu que l'enclavement n'exisle qu'autant que la tête â pu descendre jusqu'au niveau de sa plus grande épaisseur; 5** que les contractions utérines aient été énergiques.

Parmi ces conditions , il en est une sur laquelle je dois revenir un instant. J'ai peine à concevoir c|ue le diamètre occipito-frontal puisse réellement se prendre ainsi dans le diamètre sacro-pubien. Les branches du levier qu'il représente sont trop inégales pour que sa portion occipitale manque de s'abaisser la première , surtout lorsque les efforts de la femme réagissent violemment sur lui par l'intermède de la colonne vertébrale. Il me semble donc probable que c'est bien plutôt le diamètre occipito-breginatique qui s'enclave , et que la tête peut être retenue entre le sacrum et le pubis , aussi bien par tous les autres diamètres de la circonférence occipitc-bregmatique que par le seul diamètre bi-pariétal.

On peut encore admettre, avec Desormeaux, que l'enclavement est susceptible de s'effectuer quelquefois dans l'excavation , lorsque le sacrum , plane ou presc{ue plane, fait que la tète passe dans un canal de moins en moins large, à mesure qu'elle descend , et cjuclle finit par ne plus pouvoir tourner sur son axe , ni avancer , ni même être refoulée , au-delà de quelques lignes vers le détroit supérieur.

B. Signes. On a donné comme signes de l'enclavement le boursoufflement des lèvres du col et des parties génitales externes , un gonflement extrême du cuir chevelu et le chevauchement des os du crâne ; mais la plupart de ces phénomènes

(i) Schilling, oper. citât.

394 uvstÔcie.

peuvent se iDaiiifester sans qn'ily ail enclaveiiitnl, et sont in-

sufïisans , par cela seul, pour fonder un diagnostic certain.

Le signe pathognomonique , en pareil cas, se tire de la fixité de la tête, qui, malgré l'énergie des douleurs, ne fait aucun progrès pendant plusieurs heures. Au moment de la contraction, il semble bien qu'elle avance un peu ; mais aussitôt après, elle remonle au même point qu'elle occupait auparavant. Si l'accoucheur cherche à la repousser avec la main , il la trouve immobile, et ne parvient à Tébranler qu'avec les plus grandes difficuliés. Il faut aussi savoir qu'en s'allongeant , elle peut sembler descendre , se rapprocher de la vulve, quoique dans le fait sa position ne varie pas. C'est même ce qui a dû tromper souvent les praticiens , en leur faisant croire que le détroit supérieur était complètement franchi , dans une foule de cas où la circonférence occipito-bregmatique n'y était pas encore engagée. On touche. Le sommet se trouve à cjuelques lignes de la vulve et l'on en conclut que la tête est descendue dans l'excavation. Pour éviter l'erreur et la concevoir , il faut se rappeler i^ que la symphyse des pubis n'a que dix-huit à vingt-quatre lignes de hauteur, et que , par consécjuent, la Uimeur des tégumens crâniens peut facilement affleurer le sommet de la vulve , quoique les bosses pariétales soient encore au détroit supérieur; i^ que c'est en arrière surtout, et non pas simplement en avant, qu'on doit porter le doigt, quand il s'agit de reconnaître les points du bassin occupés par la tête; et 3^ que l'enclavement peut avoir lieu au-dessous du détroit abdominal.

C. Dangers. Cette cause de dystocie oifre divers degrés. Tantôt la disproportion entre la tête et le bar/ i;i est si peu considérable .^ qu'il n'en résulte qu'un peu plus de lenteur dans le travail et de fatigue pour la femme. D'autres fois , elle est assez marquée pour rendre l'accouchement excessivement difficile, mais non pas tout-à-fait impossible sans secours, si les contractions se soutiennent. Tantôt, enfin, elle est tellement grande, que la nature est tout-à-fait impuissante pour en triompher, et que les ressources de l'art deviennent indispensables.

ENCLAVEMENT. ôi^^)

Bans îe pieiuiei cas, l'enclavement est peu clangeieiix , et n'entraîne ordinairement à sa suite qu'im peu plus d'irritation ou de disposition aux inflammations.

Bans le second et le troisième , il forme un accident grave et pour la mère et pour le fœtus. Les douleurs se succédant en pure perte , avec force et rapidité , finissent par amener l'épuisement général et l'inertie , s'il n'en résulte pas même une phlegmasie de la matrice ou du péritoine, une perte ou des convulsions. La vessie, îe rectum , le vagin , l'urèthre et autres parties molles de l'excavation , longuement et vivement comprimés, peuvent se contondre , s'ulcérer, se gangrener par plaques , et devenir le siège de fistules trop souvent incurables, ou de quelcju'autre altération non moins redoutable. La compiession des nerfs , et des vaisseaux en particulier , peut donner lieu à la paralysie , au gonflement, à l'infiltration des membres pelviens et de la vulve; les symphyses, violemment distendues, courent elles-mêmes quelquefois des risques, quand les efforts expulsifs sont énergiquement soutenus.

La longueur du travail, après l'écoulement des eaux, l'action directe des contractions sur l'œuf exposent d'abord l'enfant aux mêmes accideos que tous les accouchemens longs et difficiles, c'est-à-dire à l'asphyxie et à la mort. Ensuite, la tète, surtout quand le bassin est mal conformé, quand l'angle sacro-vertébral est très-saillant , ne se moule point dans les détroits ou l'excavation, comme dans une filière, sans que le cerveau ne subisse lui-même une compression souvent dangereuse et quelquefois mortelle. Il peut en résulter, en outre, des fractures, des épanchemens externes ou internes , des lacérations , etc-

D. Traitemenl. Il est clair que pour éviter tant de dangers , l'homme de l'art doit promj)tement venir au secours de l'organisme impuissant. En se pressant trop d'agir cependant, on court le risque d'opérei- sans nécessité. A force d'attendre , on perd le moment opportun. Comment donc éviter ces deux extrêmes? L'homme instruit y parviendra généralement sans peine , en se gardant bien de poser en principe , comme on l'a écrit dans plusieurs journaux de médecine, qu'il faut se hâter d'extraire

3c)6 DYSTOCIE.

la tête avec le forceps , qu'il y ait enclavement ou non , clè."> qu'elle est restée une ou deux heures dans l'excavation. Ce n'est qu'après avoir acquis la certitude cjue la tête ne franchira pas les passages spontanément ou que l'accouchement ne se fera point sans exposer aux aceidens sus-indiqués, qu'on se permettra d'aider la femme.

Par cela seul que la tête est véritablement enclavée, la version sur les pieds, recommandée parles anciens, ne peut pas être employée. Les frondes , les bandelettes et les filets seraient tout-à-fait insuffisans. Le /éP-zer, la spatule, les branches séparées du forceps, tant vantés paj les accoucheurs du dernier siècle, n'ont eu du succès entre les mains de Bruyn et autres , que parce qu'on les employait dans des cas trèsdifférens de ce qu'on entend aujourd'hui par enclavement, l'instrument de Roonhuysen est évidemment incapable d'obliger la tête à descendre , s'il y a disproportion entre elle et les détroits. ïl pourmt tout au plus servira la déplacer, à lui donner une meilleure position, et, dans ce cas, elle ne serait pas positivement enclavée.

Il en est autrement au forceps , qui permet de joindre les efforts de l'aceoucheur à ceux de la matrice et des nmscles abdominaux. Cependant , coniine on ne peut en porter les cuillers que sur les côtés du bassin, quelques praticiens ont objecté qu'en comprimant la tête de droite à gauche, cet instrument devait augmenter la pression qu'elle éprouve d'avant en arrière , au lieu de la diminuer ; qu'il était plus propre à faire naître l'enciavementqu aie détruire; plus dangereux qu'utile, par conséquent; m.ais ces craintes^ inspirées par la théorie, tombent devant ks faits. D'ailleurs , il n'est pas exact de dire que les diamètres de la tête gagnent d'un côté a- qu'ils perdent de l'autre, quand on la comprime; et, dans l'enclavement, c'est bien plus , je le répète , en la forçant à traverser un cercle qui agit sur elle à la manière d'un anneau, qu'en la réduisant par une pression directe, que le forceps parvient à l'entraîner.

S'il ne réussissait pas, et que l'enfant fût mort, on aurait recours à la céphalotomie ^ puis aux crochets; mais la symphy-

ANGUSTIE PELVIENNE, 897

s(éotoniie serait indiquée si le fœtus vivait encore, et devrait être préférée à l'opération césarienne, qui ne peut jamais être ici de nécessité.

L'enclavement des épaules , décrit par Solingen dans son embryulkie, puis par De La Motte ( i ) qui en rapporte un exemi pie, qu'admettent Deventer, Heister , que Deleurye rejette déjà , que Levret examine avec soin , bien que Rœderer (2.) qui ne croit guère qu'à celui de la tête , remarque que la bellemère de Forestus ne voulut jamais marier une de ses filles à un bomme aux larges épaules quoiqu'elle eût vingt enfans, et que Osiander regarde encore comme possible , ne cause plus aucune inquiétude parmi les accoucheurs. La tête est déjà en partie hors du détroit inférieur que les épaules sont encore libres au-dessus du détroit supérieur. '

L'enclavement des fesses , admis par Wejer (3) , est encore plus difficile à comprendre, et ne me semble pas mériter la moindre attention.

Je ne terminerai pomt, au surplus, sans faire remarquer que ce qui a été dit de l'enclavement se rapporte presqu' exclusivement aux vices du bassin, et, qu'à la rigueur, on pourrait comprendre sous ce titre tous les cas où la tête , plus ou moins engagée, se trouve retenue d'une manière quelconque par les passages osseux.

SECT. V. Angdstie pelvikmve.

Quand le bassin est vicié de manière à rendre l'accouchement impossible, même à l'aide des divers moyens que je viens de passer en revue , il ne reste plus que trois genres de ressource pour délivrer la femme : 1° agir sur le fœtus pour en diminuer le volume ; 9.» agrandir le bassin ; 3" extraire l'enfant par une voie artificielle. Comme ces trois modes d'accouche-

(i) Traité comy le i des accpuch., f.lc,, p. /pS.

(7.) yîrt des accoiich, Irad. fi. p. /|Sj, oI)s. r^.

(5} Defartu^clc , ijjô. —Schilling, Tlu se da Stvash . 1807,

SgB DYSTOCIE.

ment sont excessivement dangereux , soit pour la mère , soit pour son fruit , il faut , avant de les mettre en usage . déterminer dans quels cas ils sont réellement indispensables.

Pour arriver à ce but , l'accouclieur aurait besoin de connaître les dimensions exactes de la tête et du bassin , dans les diamètres qui doivent se correspondre aux diffcrens temps du travail; de savoir aussi de combien la tête est susceptible de se réduire; quel degré d'énergie et de courage va présenter la femme ; mais on ne peut acque'rir ces notions que d'une manière très-approximative. Maigre' les nombreux ce'pbalomètres proposés par divers auteurs, et malgré les moyens plus récemment indiqués par Fouillioux , ce sont encore les doigts qui donnent les résultats les plus sûrs en semblables circonstances. Or , à l'exception de Flamant , quel est le praticien assez hardi pour oser affirmer , à deux ou trois lignes près, que la tête qu'il vient d'explorer a précisément telle ou telle dimension? Le degré de solidité du bassin , la forme du détroit resserré , la direction de ses axes , méritent aussi la plus sérieuse attention. Le travail de M. Naegèle (i) sur la disposition des axts et des plans du bassin , un des plus complets, d'ailleurs , qui aient été publiés , doit être médité avec soin sous ce point de vue. Par exemple , les symphyses peuvent être ramollies au point de permettre aux os de glisser les uns sur les autres, à l'un des pubis de se porter en arrière , ce qui allongerait d'autant le diamètre oblique correspondant. D'après Deventer et madame Lachapelle , les deux os des hanches peuvent même être entraînés ensemble en avant par l'enfoncement du sacrum entr'eux , et faire naître ainsi une ampliation inattendue du diamètre sacro-pubien. Si le détroit supérieur est en 8 de chiffre , ou si le resserrement porte d'un seul côté, la tête se plaçant en travers , l'occiput, tourné vers le côté le plus large du bassin , pourra quelquefois traverser ce canal, quoiqu'il y ait un rétrécissement considérable.

Que l'axe du détroit se rapproche de l'axe du rachis , et les

(i) Dus //'eiUichc Eechen^ etc., Carlsriihe,, 182 5,

ANGUStlE PELVIENNE. 3^9

deux extrémités du diamètre bi-pariétal ou du diamètre occipito-bregmatique seront forcées de s'engager ensemble en nécessitant un espace d'environ trois pouces. Qu'il soit, au contraire, très-incliné en avant , et l'une des bosses pariétales pourra s'engager avant l'autre', de manière à gagner trois ou quatre lignes en francliissant le cercle pelvien.

D'un autre côté, une tête très-flexible s'allonge en cône et s'engage àla manière d'un coin, ditSnîellie(i), dans les cas d'anguslie pelvienne. Energiquement poussée par les contractions utérines et musculaires d'une femme vigoureuse , elle peut s'allonger et se mouler sur les passages comme à travers une filière, se réduire considérablement (au tiers de son volume primitif, selon Denman ) , acquérir jusqu'à huit pouces de long en s'amincissant proportionnellement d'aprèsBaudelocque; s'aplatir assez pour franchir un détroit de deux pouces et demi et reprendre son volume ordinaire dans l'excavation , si on en croit Boer , et, dans tous les cas , permettre au fœtus de venir vivant. Une femme dont le diamètre sacro-pubien n'avait que deux pouces et demi, put accoucher sans secours à l'amphithéâtre de Solayrès. M. Noury (2) en cite une autre qu'on était sur le point de soumettre à l'opération césarienne , dont le diamètre coccy-pubien n'avait que dix-huit lignes , et qui accoucha spontanément d'un enfant de six livres et demie. M. Faurichon (5) dit qu'on a vu en i83i , à la Maternité de Paris, la tête de l'enfant sortir pendant qu'on essayait de placer le forceps , et qu'après la mort de la malade on ne trouva que deux pouces neuf lignes au diamètre sacro-pubien. La tête du fœtus, qui était venu mort, était également réduite à deux poucesneuf lignes dans son diamètre bi-pariétal. Enfin , combien de fem-

(ï) JJe la Ihèorle et de ta pratuj. des aceonch, etc., tome I, p. 5i, p. 28.

(9.) Hevneméd. iS7)i,tome lï, p,455, {"■)) Tiièse, n° 78, Paris, iSôa.

4O0 DYSTOCIE.

mes ont été assez heureuses pour accoucher sans aucun secours , quand, dans leurs couches précédentes;, elles n'avaient pu être délivre'es que par la symphyséotomie , l'opération césarienne ou le morcellement de l'enfant I C'est donc ici que le praticien a besoin de toute Tintégrité d'un bon jugement , de conseils prudens et sages, qu'il doit avoir égard à mille circonstances diverses , et ne procéder qu'avec une extrême réserve , s'il ne veut compromettre la dignité de son art ou le salut de deux êtres qui attendent de lui la conservation de leur existence.

Au lieu de s'accommoder à la forme des ouvertures du bassin , la tête peut se fracturer , le cerveau être mortellement comprimé. La pression long-temps continuée du cordon ombilical cjui trouve le plus souvent moyen de s'engager dans l'excavation , permet rarement au fœtus de sortir vivant. La femme elle-même s'épuise bientôt. La vessie et les autres parties molles contre lesquelles la tête frotte avec violence , peuvent s'enflammer , être lacérées , perforées. La matrice, vivement irritée par ses contractions redoublées , peut se déchirer et la mort survenir. Le ramollissement, l'allongement des symphyses laissent souvent à leur suite une mobilité , une claudication au moins fort gênantes, et, quand le délabrement est porté plus loin , sont suivis de carie, d'abcès , qui finissent tôt ou tard par amener la mort. Il y a donc deux écueils qu'il importe également d'éviter , un ternie moyen qu'il faut tâcher de saisir.

Je suppose que l'application du forceps et la version aient été vainement tentées , ou que le bassin soit tellement vicié qu'il n'y ait pas plus à compter sur l'emploi de ces moyens que sur les efforts de la femme , une question se présente : sur lequel, de la mère ou de l'enfant, doit-on porter les inâtrumens ? Quand on a la certitude que le bassin est rétréci de manière à rendre dangereux ou impossible par les voies naturelles, Taccoachement d'un enfant à terme et bien développé ^ est-il permis de provoquer l'accouchement , soit à une époque peu avancée de la grossesse , soit seulement entre

ASGUSTIK PEtVIENNE, 4^ ^

sept et liuit mois? Ne peut-on pas, à l'aide du rpgimr ou u'uu Iraitemenî débilitant, s'opposer, jusqu'à un certain potint, au développement du fœtus, et faire qu'à terme il n'offre qu'tiii très petit volu4rie?

AIIT. i«^. — Du régime affaiblissant.

S'il était wY3ii que la force du fœtus renfermé dans ses enveloppes fût en rapport avec la force de sa mère, rien ne serait plus ïiaturel ni mieux indiqué que d'affaiblir les femmes mal conformées, pendant le cours de la grossesse. Mais comme les plus robustes ne mettent pas toujours au monde des eiifans vigoureux; comme celles qui s-jut naturellement débiles et malades en produisent souvent de très forts et de très volumineux , il est à craindre cjue la diète la plus sévère , les évacuations sanguines les plus abondantes ne servent , en pareil cas , qu'à mettre la femme dans l'impossibilité de supporter les opérations qu'on n'en serait pas moins obligé de pratiquer sur elle , lors du terme de l'accouchement. J'en tonnais une cjui , accouchée deux fois au moyen des secours de l'art, fut saignée dix fois et tenue nu régime végétal pendant sa troisième grossesse , dans le but de borner le développement de son enfant Cette dame en fut • xcessivemewt affaiblie, à la véîité, mais le fœtus n'a pas paru en souffrir, et !a partui'ition exigea les mêmes secours qu'à l'ordinaire. Une autre femme ayant eu deux grossesses très fatigantes , et qu'on ne délivra chaque fois cpi'après trois jours du travail le plus pénible et au moyen du forceps, devint enceinte aussi pour la troisième fois, se trouva moins incommodée que de coutume, et accoucha cependant, sans secours et sans difficulté , d'uH enfant sensiblement moins fort que les deux précédens. Je sais bien que des praticiens dignt s de foi , c|u'Assalini , M. IVIerriman (i), M. Moreau (?,), aflirment avoir

(\)Synof}S. of dijiicull parlurit. etc., p. \jH. >) lia lie luiiL et ihcse'i dt.' Paris.

TOMK II. 26

obtenu des résultats tout opposés , et je conçois parfaitement que , règle générale , en épuisant la femme on doit entraver ie développement de son fruit. Mais il y a tant d'exceptions à cette règle , et ce que l'on gagne d'une part me paraît si désavantageusement compensé par les ressources dont on se prive de l'autre, que je n'oserais guère conseiller un pareil moyen , d'abord proposé par James Lucas (i) , qu'aux personnes affectées d'un resserrement très léger et chez lesquelles l'accouchement peut , à la rigueur , s'effectuer spontanément si la tête du fœtus n'est pas trop volumineuse.

ART. 2. — Parturition provoquée.

C'est vers le milieu du dernier siècle que les médecins les plus renommés de Londres décidèrent que , chez les feimnes dont le bassin est vicié , il est permis de solliciter l'accouchement , dès que la viabilité de l'enfant est bien établie. Macaulay fut le premier, au dire de Kelly (2) , qui eut recours à cette opération, et elle eut entre ses mains une issue heureuse. Sue (3) prétend que A. Petit en avait eu l'idée vers la même époque. M. Dezeimeris (4) semble en faire remonter le principe à Puzos. On pourrait aussi le rapporter à Deventer (5) , qui dit qu'il est quelquefois nécessaire de provoquer l'accouchement entre le septième et le neuvième mois pour sauver la mère ; mais il est facile de se convaincre que Deventer et Puzos se proposaient un tout autre but que Kelly , qui indiqua son opération en 1765. Elle fut reproduite vingt ans après , dit M. Burns (6) , par Roussel de Vauzesme (7). Depuis, Barlow (8) a publié un mémoire

(1) Social, of London^ etc , vol. li.

(2) Denman, Inirod. à la pratiq. etc., tome II, p. 222. (5) Essai hisior. etc., sur les accouch., tome I, p. 606.

(4) Diction, de mèd. %'' édit. , tome I.

(5) Ohserv, sur te mnn. des accoueii. etc., p. 89, 90.

(6) Principl. of midwif. etc., p. ^'jo.

(7) Thèse sur la symphyséotomie, 1778, 1779.

(8) Lond. med. andfhys. journal^ vol. V, p. 4o»

AVORTEMENT PROVOQUÉ. /^ç,'^

dans lequel il s'efforce de démontrer que l'accouchement forcé doit être substitué aux opérations sigaultienne et césarienne dans tous les cas. May (i) , le beau-père de M. Nsegèle , osa soutenir l'idée de Kelly en Allemagne , dès l'année 1799. Ramsbotham dit avoir fait accoucher trois fois avec succès une femme chez laquelle on avait jugé la perforation du crâne nécessaire, dans une grossesse précédente. MM. D. Davis, Clough , Wigand , Bang et Blundell se sont efforcés de faire prévaloir la doctrine professée par Barlow. M. Costa a même demandé s'il ne serait pas permis d'y avoir recours chez les femmes affectées d'anévrysme au cœur.

En France , on a considéré cette question sous un point de vue qui n'a pas permis d'en diséuter la valeur. On Ta d'abord confondue, et moi tout aussi bien que les autres , avec celle de l'avortement, quoiqu'il y ait une très grande différence entre elles. Dans l'avortenient provoqué , on se propose de détruire l'œuf pour conserver la mère. Dans l'accouchement prématuré, au contraire, on cherche à obtenir le fœtus vivant, sans compromettre la vie de la femme , quand ils courent risque de périr tous deux si la grossesse se prolonge jusqu'à terme.

§ 1er. Avortement provoqué.

\J auortement , qui se pratiquait fréquemment autrefois dans les républiques grecques, avec lequel Aspasie était, dit-on, très familière, qu'Aetius et P. d'Egine conseillent, ne conviendrait , bien entendu, ne serait admissible, que pour les cas d'étroitesse extrême du bassin, que lorsqu'il y a moins de deux pouces, par exemple , au détroit sacro-pubien. Ses dangers seraient évidemment moindres qu'on ne le dit. A deux mois , à trois , à quatre mois, comme à cinq, on arriverait sans peine sur l'œuf par le col , soit avec une sonde , soit même avec le doigt. La matrice se débarrasserait ensuite du produit , comme elle se débarrasse de caillots de sang, de fausses membranes,

( 1) Burckardl, TAe*6, Strasb. i83o.

4o4 UYSTOCIE.

comme elle s'en débarrasse dans toute autre espèce de fausses coucliesi C'est l'abus, l'extension criminelle d'une pareille méthode , mais non son usage restreint et raisonné , qu il faut craindre et blâmer.

Nul, a-t-on dit, n'a le droit de détruire un fœtus vivant , même dans les premiers mois de son existence. Or , l'accou- * cliement provoqué avaat le septième mois le tue inévitablement. Si tant est qu'il doive être sacrifié, pourquoi ne pas attendre le terme du travail. On ne détruirait pas au moins le petit nombre de chances que l'on a de voir l'accouchement se terminer heureusement. Sans doute , mais daias le cas que je suppose , on n'a aucune chance de cette espèce , el la plupart des femmes qu'on ne délivre qu'à terme succombent. Le tout est de savoir si la véritable humanité permet d'acheter la vie possible d'un embryon , au prix de l'opération césarienne ou de la symphyséotomie.

Pour moi , j'avoue qu'il m'est impossible de mettre en balance la vie précaire d'un fœtus de trois , quatre , cinq ou six mois, d'un être qui jusque-là diffère à peine de la plante , qui ne tient encore par aucun lien au monde extérieur, avec celle d'une femme adulte que mille rapports sociaux nous engagent à conserver ; en sorte que dans le cas de resserrement extrême, s'il était positivement démontré que l'accouchement à terme fût impossible , je n'hésiterais pas à conseiller Tavortement dès les premiers mois de la gestation.

§ II. Accouchement prématuré artificiel.

Toutes les fois qu'il reste au moins deux pouces et demi entre le sacrum et le pubis, on peut révoquer en doute l'utilité de l'avortement provoqué. Comme alors on a vu quelquefois l'expulsion de l'œuf s'effectuer sans secours, et le fœtus naître vivant, l'honneur et l'humanité semblent se réunir pour défendre de porter sur Tenfant aucun instrument meurtrier, ni de rien tenter qui puisse le faire périr.

Heureusement que la méthode en question que l'accouchement prématuré est justement le meilleur moyen de le faire

ACCOOCHEMEKT PRÉMaTURÉ. qo5

venir vivant, sans s'exposer à le Ijlesser. En elTtt, on ne se propose point ici de pénétrer brusquement dans la matrice pour en extraire forcément le fœtus avant ternie, de pratiquer l'accoucbement forcé, mais bien d'obliger l'utérus à se contracter, à expulser le produit de la conception avant que la tête de Fenfant n'ait acquis assez de volume pour ne pouvoir plus franchir les détroits du bassin.

A. Appréciation.

L'accoucbement provoqué après sept mois serait particuii'èrement applicable quand le bassin a deux pouces et demi au moins, et trois pouces au plus. D'après des mesures prises par madame Lacbapelle;, à sept mois le diamètre bi-pariclal n'offre pas plus de trois pouces d'étendue, et il peut en présenter beaucoup moins. Alors on aurait les mêmes chances que si raccouchement s'opérait à terme, à travers un diamètre de trois pouces et demi. Mais comment savoir au juste si le fœtus est viable^ Si, pour plus de certitude, on opère quinze jours plus tard, qui donnera l'assurance que la tête n'est pas déjà trop grosse pour franchir les détroits? Et si , à près de huit mois, elle peut les traverser , n'est-il pas probable qu'elle y parviendrait e'galement à la fin du neuvième?

Une femme malade , que M. Kelsch (i) voulait soumettre à l'accouchement prématuré, se délivra seule tout-à-coup et sans secours. Dans l'exemple de M. Vrolick (2), le diamètre sacro-pubien avait trois pouces trois lignes , l'enfant vint mort et c'était une première grossesse I Un des derniers cas publiés au nom de M. Lovati (3), perinet de croire aussi que l'opération n'était pas indispensable. J'ajouterai, avec madame Boivin (4), qu'il suffit deparcouiir le travail de M. Ferrano (5), pour être convaincu qu'on Allemagne, en Hollande et en Italie, on a souvent provoqué l'accouchement })rématuré sans nécessité.

(1) Bulictin de Férussac^ lomc X!I, p. i5S. {•j.) Ibidem. etMéin. de Saloiiion.

('') J'rchiv. gén. tome I, a"^ sér. p. Sg. ( i) Journal compi. tome XXXIV, p. 0.59. (5) Ciin. de Padoue, môme journal, p. oSg.

4o6 DYSTOCIE.

Rien de tout cela cependant ne suffit pour en faire rejeter Tusage. Les dangers qu'on lui avait reproche's et que je lui attribuais moi même en partie dans la première édition de ce traité, ont été singulièrement exagérés en France , depuis Baudelocque qui dit que , pour une hémorrliagie l'accouchement provoqué est un dei^oir , mais que c'est un crime dans les cas de rétrécissement du bassin, jusqu'àM.Capuron, qui qualifie cette opération à! attentat envers les lois divines et humaines.

I. Du côté de lamere. Aujourd'hui que l'expérience a prononcé, on voit que ces dangers se réduisent à peu de chose. L'hémorrhagie , les convulsions, la péritonite, les squirrhes, et toutes lès altérations possibles du col , n'ont pas été plus souvent observés aprèsl'accouchement provoqué qu'à la suite de l'accouchement à terme. Les deux femmes opérées par Kelly (i),n'en ont rien éprouvé de fâcheux. Denman (2) n'a pas été moins heureux dans les huit cas qu'il indique. Il en fut de même de la femme opérée trois fois par Macaulay (3), puis d'un cas semblable publié par M. James (4) , puis d'un autre recueilli par M. Riecke (5). Des soixante-sept femmes dont parle M. Salomon (6) , des douze de M. Kluge {7) , des six de M. Ferrario (8) , aucune n'a succombé. Une seule sur quatorze, que M. Reisenger (9) indiquait en 1820, est morte. On en compte deux dans un relevé de trente-quatre faits recueillis depuis , mais M. Merriman (To)n'en a pas perdu une sur quarante-six^ d'où on peut conclure que la mère ne coure pas sensiblement plus de risque par l'accouchement provoqué que par l'accou-

(1) Denman, Iitrod. à la pral'u/ etc., towe II, p. 222.

(2) I-bid p. 2 24-

(3) Ibid. p. 22 .

(4) Ciin. des hôpitaux, tome III, p. i45.

(5) y^rch gén. tome XXII, p. 3-7 .

(6) Journal com'pl. tome XXXïV, p. oSg.

(7) Ibidem.

(8) Ibidem.

(9) Dezeimeris, Dîct. de mèd, 2*' édit. tome I, p. 429.

(10) Synops. ofdifficult'parturit. etc., p. 161.

ACCOUCHEMENT PREMATURE. ^[OJ

chement à terme et spontané. D'ailleurs ces femmes sont mortes, l'une d'hydrotliorax, l'autre d'une rupture de matrice, et toutes d'accidens étrangers à l'accouchement prématuré. Celle dont M. Stoltz (i) nous a montré les détroits pelviens n'a succombé qu'aux progrès de la phtisie pulmonaire dont elle était atteinte , et seulement au bout de six mois. J'ai pu constater que son bassin était dans les conditions voulues pour l'accouchement prématuré , et l'histoire que M. Stoltz a donnée de la malade prouve que la parturition n'avait pas été possible autrement dans deux couches précédentes.

II. Du côté de l'enfant. L'accouchement provoqué n'estmallieureusement pas aussirassurantpour le fœtus. Sur quarautesept, vingt-six sont venus morts, cinq vivans mais non viables, et seize ont continué de vivre dansia pratique deMerrimau(2). Sur vingt-sept, Hamilton (3) a cependantpu en conserver vingttrois. M. Ferrario en indique cinq sur six ; M. Kluge neuf sur douze; M. Salomon trente quatre sur soixante-sept; M. Burckhard (4) trente-cinq sur cinquante-deux, et M. Marshall (5) un seulement sur quatre ; ce qui, au total , fait environ la moitié. Mais comme il est à peu près démontré qu'il n'en eutpas survécu un dixième à terme, et que les opérations à l'aide desquelles on peut délivrer les femmes exposent gravement la mère, aupoint d'en faire périr un grand nombre , cet inconvénient de l'accouchement prématuré artificiel ne l'empêche nullement de former une ressource précieuse qu'il serait inhumain de repousser.

Les dangers du fœtus , au surplus , sont d'autant moindres, toutes choses égales d'ailleurs , qu'il est plus avancé en âge au moment de l'opération. Ce sont le défaut de viabilité, l'extrême étroitesse du bassin, ou les manœuvres qu'on est forcé d'employer qui en amènent la mort en pareil cas. Or, toutes

(i) Jllém. àVAcad. Royale de tri éd. en 1 833. (a) Oper. cita», p. i8o.

(3) Ryan, Manual of miUwif. (ilc, 58o.

(4) Thèse, Sliasb. 20 juillet 1 i3o,

(J>)Jour::aicomjyLcUy^ loineXXXlV, p. ?)5y.— loinc LVIÎI, p 1/1.7.