B DYSTOCIR

les fois qu'on se troit obligé d en piovoquei l'expulsion au debut du huitièniîj niob, c'eot que le bassin est assez déloiine poui' qu'on ne puisse rien espérer de mieux par d'aulres jnelliodes. Si le danger vient de la ressource emplojée, il serait bien j)lns grand ejicore à une époque plus avancée. La question est (railleurs si facile à résoudre, sous le double point de vue aie lanière et du fœius, qu'elle ne manquera pas de l'clre en France comnje elle l'a été dans les autres contrées de l'Europe dès qu'on l'aura envisagée sous son véritable aspect. Four ne pas bésiter sur ce point , il s'agit tout simplement de comparer les résultats de la symphyséotome , de l'opération césarienne , et de la céplialotoniie , avec ceux de l'accoucheinent prématuré. Espérons que cette doctrine, éclairée maintenant par ce qu'ont publié le journal Général, le bulletin de Féiussac, le journal complémentaire des essais deBariow, qui en compte quinze exemples (1), de Merriman oncle (2), qui en ciie dix, de Merriman jeune , de Kluge (3), qui en possède au moins quinze , de M. Ritgen , qui dit qu'on en a observé dix-neuf cas à la clinicpie de Giessen (4), de i8f8 à 3822, défendue à Strasbourg , par MM. Fodéré (5) et Stoltz , bien exposée dansla dissertation de M. Burckbard, puisdans l'article de M. Dezeimeris (6), et dans le mémoire présenté à l'Académie royale de médecine , par M. Stoltz, sera bientôt universellement adoptée parmi nous comme elle l'est en Angleterre , en Allemagne et en Italie depuis plusieurs années.

B. Indications.

£,n résumé, il convient de provoquer l'accouchement prématuré lorsque le bassin a moins de trois pouces deux ou trois

(1) Journal «en. de méd. tome LVIIl, p. 147.

(2) Journal gén. tonio LVIII, p. i48.

(?') /Juiledn de Férussac^ tome XXI, p.4oi. — Ferrario, op. cit.

(4) Bulletin de FérussaCy tome XII, p. i58.

(5) Bulletin de Férussac^ tome XXI, p. 272. f6) Dict. de méd. 2*^ édil tome I, p. 4^iy-i3j.

ACCOUCHEMEKT PBJÉMAXOKE. /jOg

lignt'3, et plus de deux pouces et demi. Il offrirait encore nueUjues cliaiices de succès à deux pouces et dend et luêine à ticux pouces. Dans certains cas, on pourrait également y avoir recours, quoique le détroit eut près de trois ponces et demi. S'il est vrai qu'à terme le diamètre bi-pariélal ait rarement trois pouces et demi, et qit'iine des bosses pariétales descende presque toujours avant l'autre, que toute la tête se réduise aisément de deux ou trois lignes pendant le travail, il l'est aussi que les parties molles, les inclinaisons ouïes saillies vicieuses du bassin enlèvent au moins quelques lignes aux dimensions des détroits, et que, sans apporter un obstacle invincible à la sortie de l'enfant , une légère coarctation pelvienne rend souvent la parturition extrêmement pénible. D'un autre côté, comme la tèle est d'un pouce moins large à sept mois qu'à neuf, et qu'elle est encore susceptible d'une bien plus grande réduction, on conçoit à la ligueur qu'un fœtus viable puisse traverser un détroit de deux pouces ou de deux pouces et quarts La difficulté ici, est de déterminer au juste l'étendue des diamètres pelviens, et d'établir avec précision l'âge ou le degré de développement du fœtus ; mais cette diflicuUénedoit se rencontrer que pour les extrêmes des limites indiquées, et alors une première couche a dû montrer ce qu'oin peut attendre de l'organisme. Quand même on se tromperait de quelques lignes, après tout , où serait le mal? Si le bassin est plus spacieux qu on ne l'avait cru, l'accouchement prématuré se fera sans peine, et Venfant expulsé tard ne courrera presqu'aucun risque. Si le rétrécissement est au contraire plus considérable, le fœtus seul périra sans doute, et la femme sera sauvée; tandis qu'à terme on- les eiit exposés à périr tous les deux. Ainsi, loin de le proscrire chez les primipares , comme lont fait plusieurs auteurs , il devrait être employé toutes les fois que le bassin a de deux pouces et demi à trois pouces^ au-delà et en deçà on attendrait qu'une première couche vînt éclairer le diagnostic. Chez les autres femmes l'embarras est infiniment moindre. Aucun de leurs accoucliemens n'a pu se faire seul. Lô forceps, la version ou lacéphalotoinie sont devenus chaque fois indispensables , et l'enfant n'a jamais été extrait vivant»

4lO DYSTOCIE.

Dans ce cas, l'accouchement pre'maturé est e'videmment le moyen qui se présente avec le plus de chances de succès.

Il ne suflS.t pas cependant que tous lesenfans dont une femme est accouchée jusque-là soient venus morts pour autoriser une semblable pratique, comme le croit Denman(i)5 car parmi les causes qui font périr le fœtus, il en est qui peuvent disparaître après avoir entravé plusieurs grossesses successives ; mais j'ose dire que cet accident en est la plus sûre indication, lorsqu'il dépend réellement d'une étroitesse du bassin.

La nature fait quelquefois ce que l'art cherche à généraliser. C'est elle quia donné les premières leçons sur ce point. Si certaines femmes , assez malheureuses pour ne mettre au monde que des enfans morts , par suite d'une angustie pelvienne , finissent par accoucher sans secours d'un fœtus vivant, cela tient ordinairement à ce que, pour cette fois, l'enfant vient avant terme , ou s'est moins développé que de coutunie ; l'accouchement prématuré artificiel n'est donc qu'une imitation de la nature. Guidé par cette remarque, je l'ai tenté le premier en France en i83i avec un plein succès.

Madame Tarlet, que Desormaux, M. Deneuxet moin'avions pu délivrer que par la céphalotomie en 1826 , que j'avais délivrée deux autres fois depuis avec le forceps ou par la version, d'enfants morts, près de laquelle un autre praticien, M. Patrix, n'avait pas été plus heureux dans une quatrième couche , éprouvant quelque gêne au commencement du huitième mois d'une cinquième grossesse , s'empressa de me faire appeler. La circonstance me parut heureuse. Je parvins à décoller, puis à rompre les membranes. Le travail, encore incertain dans la journée , se déclara franchement le troisième jour : c'était une position du pelvis. Les pieds descendirent. La tête ne céda qu'à des tractions assez fortes, mais j'amenai l'enfant vivant.

Smellie rapporte un cas à peu près pareil. Le diamètre sacro-pubien n'avait que deux pouces et demi ; le sixième enfant vint seul, parce qu'il était petit et n'avait que huit mois.

(i) Introd. à la pratiq . des accouch. toiue II .

, ACCOUCHEMENT PREMATURE. 4^1

M. Riecke el M. Fodéré racontent chacun une observation plus concluante encore , puisque les femmes qui n'avaient pu accoucher que par les instrumens d'abord, se délivrèrent sans secours par l'accouchement prématuré , et ne purent en faire autant dans des grossesses subséquentes conduites jusqu'à terme.

L'accouchement prématuré , que Mai veut aussi qu'on applique aux cas de mort du fœtus , n'a pas alors le même avantage que dans les circonstances précédentes ; car d'une part un fœtus mort ne reste dans la matrice que par exception, et de l'autre il permet de ne pratiquer aucune opération sur la mère quand il tarde trop à sortir. Cependant, comme la présence d'un enfant mort dans les organes expose à plusieurs dangers, et qu'une dame , que j'ai vue avec M. Moreau, en est morte, je ne sais s'il ne serait pas plus prudent d'en provoquer l'expulsion que d'en attendre indéfiniment la sortie, comme le veut M. Froriep.

On peut se demander encore si le médecin ne devrait pas provoquer l'accouchement prématuré chez les femmes affectées de maladies chroniques que l'état de grossesse rend de plus en plus dangereuse^ ou qui, de leur nature, doivent amener la mort avant le terme naturel du travail.

Outre les cas d'étroitesse du bassin, MM. Mai, Ritgen , Carus, proposent l'accouchement prématuré contre les grossesses tardives , lorsque les enfans meurent habituellement quelque temps avant terme, dans les maladies entretenues par lagrossesse et qui menacent la vie de lanière, comme les métrorrhagies, la rétroversion (Lyne, Hunter) , les cas d'ascite, (Siebold) (i).M. Costa (2) n'avait songé lui qu'aux maladies du cœur quand il consulta l'académie sur ce point. Siebold (3) réussit ainsi à prolonger la vie d'une malheureuse affectée d'hydro-

(1) Kilian, IJie operativc Gehnrtshulfe, tome 1, p. 58o, 32t,5S2.

(2) Bibl. méd. 1828, lomelJ. — Rev. méd. 1827. tome I, p. '45,527

(3) Burckhardt, oper citât.

l\l1 DYSTOCIE.

thprax, et M. ingleby ; i ), croit coniiiie Conquesl (2), qu'oii devrait y avoir recouis dans les cars de voiîiisseinens opiniâtres ou d'afFaiblissemeiit exuèîiic vers la fin de la grossesse.

Celte C|uestioii est délicate et ne doit pas être traile'e légèrement. Je dirai seiileinent qu'il devrait en cire de toutes les maladies, dont les derniers temps de la gestation peuvent hâter la terminaison fatale , comme de Fiiémorrliagie et autres accidens qui surviennent avant ou pendant le travail. S'il est admis qu'on doit aider la femme dans le deuxième cas, je ne vois pas pourquoi on la laisserait sans secours dans le premier. Avec l'accouchement prématuré, l'enfant peut vivre. Si la mère meurt avant le terme, son fruit périra en même temps presque dans tous les cas.

Une maladie du cœur très-avancée, un hydrothorax ou un ascite avec lésion org;inique grave, une gangrène étendue et non bornée, etc, pourraient donc justifier , jusqu'à un certain point, l'acccouchement provoc[ué à partir de septmoiset denii ou huit mois. M. Dueîos (3) l'a essayé pour un simple hydramnios. Combien de fois ne l'a-t-on pas mis en usage pour l'insertion du placenta sur le col.

On ne doit point courir les chances de raccouchement, 1° lorsqu'il existe c[uelques vices, f|uelqu'altération aux parties molles capables de mettre obstacle à la soi tie du fœtus; c'està-dire, lorsque le rétrécissement du bassin n'est pas la seule difficulté du travail; 2," si on reconnaît que le détroit vicié soit sensiblement plus large d'un côté que de l'autre , et cjue dans la première couche l'occiput se soit engagé par le côté ressemé , attendu que si la tète est ramenée ou se présente dans le sens opposé, elle pourra peut-être passer; 3 pendant le cours d'une uiaîadie aiguë; 4° lorsque l'enfmt se présente d'une manière vicieuse ; 5^ tant que le fœtus n'est pas viable, c'est-à-dire jusqu'à la fin du septième mois ou à la vingt-hui-

(t) On utérin hemmorli. etc.. p. 4' •

(2) OutUnes ofmidvoif. etc., \>. kj-, 4^ tdit.

(5) Burkhardt, É^e^e, etc., Strasb. k83o.