ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

tième semaine^ 6" sans s'être bien assuré des dimensions du bassin, «iii terme de la grossesse, de la réalite' des dangers qui menacen^tla mère ou l'enfant si on abandonne la gestation à sa durée normale ; -jo M. Merriman (i) veut enfin qu'on ne se décide point à l'opération sans que d'autres praticiens n'aient vu la femme et n'en aient reconnu la nécessité.

G. Méthodes opératoires.

Cette opération comprend déjà cjuatre méthodes. L'une consiste dans des frictions , des manipulations extérieures et ne suffit presque jamais, quoiqu'en dise M. d'Outrepont (2).

La seconde, celle de Hamilton (3) qu'on suivit dans le cas indiqué par M. Rièke (-4) se pratique au moyen du doigt, ou d'un instrument mousse à l'aide duquel on décolle l'œuf dans l'étendue d'un à trois pouces autour du col sans percer les menibranes.

Dans la troisième, on perce ou on déchire les tuniques fœtales à travers l'orifice, et, dans la quatrième, on se borne à dilater le col utérin avec un cône d'épongé. Ces deux derniers procédés seuls resteront dans la pratique. Par le troisième on ma;.que souvent l'effet qu'il importe de produire. Il fallut y revenir trois fois, le 5 août, le 9 et le 17 septembre i83.3 dans l'exemple que donne M. Riecke. Le décollement des membranes ne suffit point en effet pour mettre en jeu les contractions utérines. La distension du col n'étant cjue momentanée, ne doit y parvenir non plus que rarement à la première tentati\ e. La dilatation au moyen d'un morceau d'épongé , connue l'a imaginéM. Rluge, est d'un effetbeaucoup plus certain. L'irritation qui en résulte est permanente , progressive , régulière , et soutenue par la pression qu'exerce l'espèce de tan^.pon qu'on

(1) Si/nopsis ofdiffi. farturit. p. iSj. (2^ llullei! fie Fèriissae^ tome XV, r. 84. {Z) Biirckli;ird, oper. cit.it. (4) Archiv. gén. de wéd., toa'e II, p^ '>JJ<

^l4 DYSTOCIE.

maintient en même temps dans le vagin. Sous l'influence d'une pareille excitation , la matrice entre bientôt en action , et il est difficile que le travail n'acquière pas rapidement une énergie suffisante.

L'ancienne méthode , celle qui consiste à ouvrir les membranes , s'effectue de diverses manières. Les uns veulent avec Olarke , qu'on e'vacue les eaux tout-à-coup ; d'autres , au contraire, recommandent avec MM. Merriman , Salomon, Fodéré , de ne les faire écouler qu'avec lenteur. Des instrumens divers ont d'ailleurs été propose's à cet effet depuis Macaulay, jusqu'à nos jours. Mai se servait d'une canuleaiguille. D'autres ont employé une sonde d'hommes, modérément courbe. M. Reisinger préfère la sonde conique. L'instrument de M. Ritgen, ressemble à la sonde à dard de frère Come. L'espèce de trois quarts courbe inventé par Wenzel , et modifié par Siebold, est assez généralement adopté en Allemagne ; mais tout ceci importe peu et doit être facultatif. La question est de savoir s'il vaut mieux vider l'œuf lentement que tout-à-coup , ou se borner à distendre le col que de percer les membranes. Pour moi , je crois que , si on ne suit pas le procédé de M. Kluge , il y a de l'avantage à imiter Clarke. Par une simple ponction , le vide opéré dans l'utérus peut se réduire à si peu de chose qu'il n'en résulte aucune réaction. La crainte de voir l'œuf se vider en entier n'est pas fondée. Quelque large que soit l'ouverture des membranes , les eaux ne s'écouleront qu'en partie tant que les contractions resteront faibles , et dès que les contractions sont dans toutes leurs forces , le fœtus n'a plus besoin d'être protégé par le liquide amniotique. Du reste je ne vois aucun inconvénient à commencer par l'emploi de l'éponge et du tampon. On donne ainsi le temps à la matrice de se préparer sans exposer le fœtus à aucun risque , et rien n'empêche plus tard de rompre les membranes si le travail tarde trop à se déclarer ou marche avec trop de lenteur. L'opération une fois décidée , on place la femme comme pour la toucher et on tâcbe d'atteindre le col avec l'indicateur d'une main , pendant que l'autre main soutient l'iiypogastre. Avec un peu de patience et quel-

ACCOUCHEMENT PREMATURE. 4'^

que habitude , on parvient toujours , ou presque toujours à le trouver, à l'accrocher, et même à le distendre et le traverser. On éprouve plus de difficultés sans doute chez les primipares, et on en éprouverait encore d'avantage, s'il s'agissait d'un avortement au lieu d'un accouchement provoqué; mais il ne peut pas cependant y avoir d'obstacle bien sérieux sous ce rapport chez une femme enceinte.

Quand le doigt touche les membranes a nu , on porte jusque là un cône d'épongé préparée, long de deux ou trois pouces , épais de deux à trois lignes près de sa pointe , enveloppé d'un linge fin graissé de cérat , et portant un fil solide à sa base. Onle pousse ainsi jusqu'à moitié de sa longueur au moins, puis on porte dans le vagin une masse d'épongé grosse comme un œuf, de même qu'on pourrait y mettre un tampon de filasse, de charpie ou de linge. Le tout doit être soutenu au-dehors par un bandage en T. On renouvelle cet appareil au bout de vingt-quatre heures , si le travail ne se déclare pas. Dans le cas contraire on le laisse jusqu'à ce que les contractions utérines soient franches et fortes. On se comporte ensuite selon les indications comme dans un travail ordinaire. Si on a pris le parti de percer les membranes et que le doigt ne puisse pas y parvenir, il sert aussitôt de guide, soit à la sonde conique employée pour le cathétérisme forcé , soit à la sonde à dard , soit au bec d'une algalie ordinaire, soit à un simple mandrin, soit enfin à une aiguille, un trois quarts renfermé dans une canule , ou même à une tige métallique quelconque ; attendu qu'il n'est jamais bien difficile de rompre l'œuf sans courir le risque de blesser gravement ni le fœtus ni la matrice. L'instrument et le doigt étant retiré j l'opération est terminée et Ton attend que le travail se déclare , que l'utérus entre en contraction.

Il est rare que les douleurs se manifestent sur le champ ou même au bout de quelques heures. Ce n'est ordinairement que le lendemain qu'elles surviennent. Souvent on ne les voit paraître franchement et non douteuses que le troisième ou le quatrième jours. Quelquefois même elles n'arrivent que le sixième ou le septième. Elles ne vinrent que le onzième dans

4l6 DïSTOCÏF.»

un cas de M. Kiècke. ïi est possible encore quelles se mon-» trent et durent plusieurs jours pour disparaître ensuite tout-àiait et nécessiter ensuite une nouvelle opération. La inétliode d'Hauiilton expose surtout à ces lenteurs , à ces incertitudes. Celle deClarckey est moins sujette.

Quelques bains , une petite saignée , des injections éniollientes ou mucilaginaires dans le vagin avant de commencer , les attentions recommandées à l'occasion de la rupture prématurée des membranes, et la précaution d'avoir une nourrice toute prête en cas c|u'il ne vienne pas de îait à la mère , forment tous les soins spéciaux réclamés par l'accouchement prématuré artificiel. Ce que j'ai dit plus haut du yeigle ergoté me dispense d'examiner jusqu'à quel point il pourrait être utile ici,

D. Résumé statistique.

Aux autorités déjà citées dans le cours de cet article en faveur de l'accouchement provoqué , je puis encore ajouter celle de M. Burns (i), de Gumprecht , de M. Merrem (o), qui en indique tpiatre cas pour la clinique de Cologne, en 1 826, de M. Ciniselli (3), qui en indique deux, et qui affirme que M. Lovati l'avait déjà pratiqué huit fois à l'Institut de Pavie, de M. Carus (/t)qui en annonce aussi un exemple, de M. Grégory (5) qui en signale dix-neuf, de M. Naegèle , de Mende, de M. Bili (8) c{ui l'a essayé le premier à Milan , de M. Busch (9) , et de plusieurs autres encore dont les journaux ont parlé. Les seuls adversaires que ce moyen conserve en Alle-

(1) Principl. of midwij . tîtc, p. 4^9°

(2) Bulletin de Férussac^ tome XVII, p. 285, (5) GaZyinéd. de Paris, etc., i855, p. 56.

(4) The Lancet, 1S29, voï. I, p, 44^*

(5) Dublin llosp rep. vol. V, p. Sjj .

(6) Àrchiv. cfén , ?'-■ sér touic J, p. 89

(7) Lehrbuch dcï Gf^biutsJinnde, 2*" édit, iS55

ACCOUCHEMENT PP.KMATUÏIE. • /jIH

i>,ne, sontMM. Bernstein , Stesn jeune , Jorg (i),Leiaton (2). Osiander (3) , Waisbct 4) , -î^i l'avaient d'abord repoussé oui fini par racloî?4er , et j'ose dire qu'il en sera de même en France dans pea d'années.

rJ. P. Dubois (5), qui écrivait en mai i834, n'en trouvait alors f{ue 12.7 exemples rassemblés par : 1" M. Reisinger , ^4 î 2«M. Salomon, 34; 3° M. Ferraiio, 6; 4° ^^- W. Campbell, 2; 5" Mentle , 4; 6" M, Scliow, 4; ;o Rarnsbotliam , 2; 8" M. Sîollz; 1. Mais M. Seluppaa (u) ]>réJend que depuis Reisinger, jusqu'en i83r , raccouchement provoque' a été mis en pixitique 90 l'ois , que sur ce nomi)re , 17 enfans soîit nés morts, et,i|ue des 70 aiître;-; , 55 ont continué de T^vre. Sept femmes en sont mortes.

M. Kiliarî (7] trouve aussi c|ue les relevés faits j%':i'iqu'eri i83i doiment 161 opérations, dont :

7 '2 en Angleterre ;

79 en Allemagne ; 7 en Italie ;

3 en Hollande.

Sur ces if)i cas, 46 enfans sont venus privés de vie v.i ii5 vivans , parmi lesquels 73 ont contiiiué de vivre.

8 femmes sont mortes après ['accoucbemenî;mais 5 au moins ont succoudjé à des nsaladies indépenfinntes de l'opération. Enfin , ?e rédacieur de la Gazette Médicale de Paris ('8} ajoute que IVl. Stoilz.a mis en usage l'accouchement prématuré à Troyes depuis sa lecture à l'Académie; en sorte c^'aujourla science en possède au moins 170 exemptes.

(i) KUian, oper. cifat. p. 3co.

(2) Biirckhardl, Thèse citée.

Ç^)Hnd.

[f\ ) ïhidem .

(.5; Thèse de concours^ mai iS34, p. 47« (6) Disserl:. inaiii; . etc., \V nrtzbburg, i85i. [j) l)(c opérai. GehiirtsIriUfc, p. 298, (S) Xnnt'.r iM^/J, Inmc II, [).7)!')9. TOMF, U.

4l8 i(YSTOCîE.

ART. 5. Opérations QUI SE PRATIQUENT SDE LA MKHE, '

§ J. Mort du fœtus.

Nul doute que le fœtus ne soit encore vivant s'il remue , oiî si l'ausculation permet d'entendre les mouvemens de son cœur. Nul doute aussi qu'il ne soit mort , s'il s'en échappe des lambeaux putre'fiés et reconnaissables ; mais , à l'exception de ces cas, qui ne laissent pas la moindre incertitude , la question de la vie ou de la mort est ici une des plus délicates, des plus difficiles à résoudre qu'il y ait en tocologie. Il en est de la mort de l'enfant comme de la grossesse ; elle s'annonce par des signes nombreux , mais extrêmement variables et presque jamais certains. Comment en serait-il autrement, puisqu'il est quelquefois impossible de se prononcer sur Te'tat d'un fœtus qui vient de naître et qu'on a sous les yeux ?

A. Signes. Quoi qu'il en soit, les signes de la mort peuvent être divisés en deux classes, en rationnels et en sensibles , comme ceux de la gestation.

I. Les signes rationels s'observent avant ou pendant le travail.

a. Aidant terme., la femme a fait une chute, de grands mouvemens, un effort, s'est heurtée l'abdomen contre un corps solide. Elle a usé avec trop d'ardeur du coït, ou s'est abandonnée sans réserve à de vives impressions morales, à des mouvemens inaccoutumés. Elle a fait une maladie grave, pris des médica mens très-actifs. Enfin elle s'est expose'e à quelques-unes des causes qui peuvent produire l'avortement. Alors on a quelque raison de pre'sumer que l'enfant est mort , si , peu de temps après l'accident, elle a ressenti des frissons, des nausées, une pesanteur vers le bassin, du dégoût, des horripilations, du froid au ventre , si les seins se sont gonflés, remplis de lait, puis affaissés , si la matrice suit le point le plus déclive du corps, et se porte à droite, à gauche ou en avant, comme le ferait un corps inerte, si le fœtus a brusquement cessé d'exécuter des mouvemens actifs. Si dès-lors le volume du ventre

SYMPEYSÉOTOMIE. Z|.îd

iie change plus , si la bouche exhale une odeur putrescente, s'il y a un malaise général ou un état fébrile continuel , dit Maniiigham (i), la mort de l'enfant est extrêmement probable.

h. Au moment dutraç'ail , la mort est annoncée par la sortie du méconium , par Tabsence complète de mouvemens , par une odeur infecte qui s'échappe du vagin ou plutôt de l'utérus avec les eaux , par le ralentissement des douleurs , et par la plupart des phénomènes que je mentionnais tout à l'heure. On a lieu, de la craindre , surtout , quand le liquide amniotique s'est écoulé prématurément, ou du moins depuis long-temps, et que la position est mauvaise , ou que d'une manière quelconque les contractions utérines ont dû porter avec force sur le fœtus lui-même.

II. Les signes sensibles ne sont appréciables qu'à dater du moment où il est possible de toucher immédiatement quelque partie de l'œuf. Parmi eux on range la sortie du cordon ombilical et l'absence de ses battemens , l'impossibilité d'obliger, l'enfant à se mouvoir , bien qu'on le soulève dans la matrice , les lambeaux d'épiderme qui s'enlèvent, le défaut de tumeur rénitente et un peu molle de la tête, la mobilité des os du crâne, le peu de résistance que le thorax ou toute autre partie offre à la pression, l'absence des battemens du cœur^ etc.

Mais, il faut l'avouer, peut-être n'est-il pas un de ces symptômes, qui, pris isolément , suffise à l'homme prudent pour l'autoriser à prononcer sans hésiter cpie le fœtus est mort. lien est même très-peu qui méritent réellement qu'on s'y arrête. C'est de leur réunion seulement, de leur ensemble, qu'il est parfois permis de tirer des conclusions plus ou moins rigoureuses. Le gonflement des seins, puis leur affaissement, peuvent se rencontrer , quoique l'enfant continue de vivre ; mais ce signe n'en aura pas moins une grande valeur, s'il coïncide avec la plupaat des autres signes rationnels. Lorsque le fœtus est mort, l'accouchement, considéré comme terme du^-grand acte de la reproduction , est en quelque sorte terminé pour l'orga-

(i) Maningham art. obstctr. V. Swi(';t»Mi, loiiu; VII, p 336.

^■:iO DYSTOCIE.

nisme, et la révoliilion laiteuse lend à s'ope'rer de la même manière que si l'œuf était expulse'. On peut en dire autant de ce poids incommode que sent la femme dans tous ses mouvemens , de ce sentiment de pesanteur qu'elle éprouve dans le fond du bassin.

Les eaux peuvent être e'coulées depuis trois, quatre , dix , quinze, trente, et même cinquanie-sept jours , selon Bauliin, Boer et Morlanne , sans c|ue le fœtus ait nécessairement cessé de vivre ; mais le contraire est cependant beaucoup plus ordinaire. Si le méconium s'échappe et que le pelvis ne soit pas la partie qui se présente , les craintes doivent être aussi très-grandes, bien qu'on ait vu plus d'une fois , en pareil cas , le fœtus ne sortii" qu'au bout de plusieurs heures et nailre robuste et bien portant. Quand le siège descend le premier, la sortie du méconium n'a rien que de très-naturel. C'est la pression que subit le bas-ventre en traversant l'orifice ou les détroits qui la déterminent Quand c'est la tête, au contraire , la même raison n'existe plus , et, en général, les intestins ne se vident pas à moins que les sphincters , affaiblis comme tous les autres muscles, ne se relâchent au point de ne plus offrir aucune résistance à l'action de la matrice.

Si Viardel (i) c[ui a le premier insisté sur la sortie du méconium comme signe de la mort de l'enfant, avait indiqué cette différence , il se serait mis à l'abri des sarcasmes amers que lui lancent Mauriceau (2) et Peu (5). Du reste , il ne faudrait pas s'en laisser imposer à ce sujet par l'aspect bourbeux ou la couleur verdâtre des eaux; car c'est un caractère qu'elles offrent assez souvent sans que le méconium y soit pour rien.

Un fœtus vivant cesse quelquefois tout-à-coup ses actions musculaires, et peut rester plusieurs jours, plusieurs semaines, jusqu'à son expulsion complète enfin, sans se mouvoir, et n'avoir cependant couru aucun danger. Il n'avait pas remué

{i)Observ. sur ia Pratlq . des accouoh. p. j5, Paris, iG~/^, (3) Maiad. des femmes grossss, etc., p. 09. i . (3) La pratiq. des accouch, elc^ p. 1/4'

SYMPHYSÉOTOMIJi. ^11

depuis deux jours. La mère et la sage-femme le croyaient mort. Deveiiter (i) et sa femme partagèrent cette opinion. Partant de là , on le maltraita fort en le tirant, et il vécut encore quarante-liuit Leiires dit ie célèbre hollandais. Dans un cas rapporté par Sinellie (2) 11 n'avait pas exécuté un seul mouvement pendant toute la grossesse. De la Motte (3) cite un fait semblable, et remarcfue que l'eniant était très-fort. D'un autre côté, la femme croit assez souvent le sentir remuer, quand il est réellement mort depuis long-temps, ainsi qu'il me serait facile d'en rela ter de nombreux exemples, et que je l'ai vu, avec M. Leseble, cliez une jeune dame qui est accoucliée d'un enfant mort depuis quatreou cinq jours au moins, bien qu'une heure auparavant elle nous soutînt encore qu'elle le sentait remuer. Cela n'empêche pas ce signe d'avoir une grande valeur pour les praticiens quisaventFapprécier. Ainsi, on a defortes raisons de s'effrayer quand, dans le cours d'un travail pénible, on s'aperçoit que le fœtus cesse toul-à-coup de se mouvoir après s'être agité avec plus ou moins de violence , et comme convulsivement.

Des lambeaux (T épidémie et des cheveux pourraient, il est vrai, se détacher de quelque point enflammé , gangrené ou ulcéré, sans que l'enfant fût mort. M. Orme (4) en rapporte un exemple remarquable. Dans tous les cas, il faudrait, pour rencontrer ce signe , s'il dépendait de la putréfaction, que la vie eût cessé depuis long-temps. Du reste, j'ai peine à croire qu'on puisse s'y tromper en examinant les choses avec quelque attention.

L'odeur qui s'échappe du vagin m'a toujours paru fort insignifiante tant €]ue la poehe des eaux n'est pas déchirée. Mais , plus tard, je la regarde comme un des signes les plus certains. Elle dépend incontestablement de ce que l'air , eh pénétrant dans la cavité utérine fortement échauffée par ses contractions,

(1) Ohscrv. .sur le manuel des accouch.^\). iS5.

(2) Théorie et praiiq. des accoucli > elc, lonic IV, p. GG. (5) Traité complet des accouch. p. Sj, obs. 37.

{^) T/ie Lancel, 1828, vol. 11, p. tGi.

q2'2 DYSTOCIE.

a favorisé d'une iiianièie très-active la putréfaction de ce qui reste de liquide dans les membranes. Cette odeur se manifeste parfois ti'ès-rapidement et peut devenir presque insupporta- Lie dans l'espace de quelques heures. Il serait difficile de la confondre avec aucune autre, avec celle qui s'exhale d'une ulcération , d'une suppuration quelconque. Jusqu'à présent je ne Tai jamais rencontréei^ sans que l'enfant ne soit venu mort. M. Naegèle (i) a cependant rapporté l'observation de plusieurs fœtus qui ont continué de vivre quoique les eaux fussent noi— rates, fœtides, l'épiderme détaché, le cordon et les membranes d'un jaune verdâtres. M. Heischemann (2), parle aussi d'un enfant qui a crié et respire pendant une demi heure , quoiqu'il offrît des signes évidens de putréfaction.

Quanta la tumeur du cuir chevelu , puisqu'elle est produite par l'accumulation des fluides au-dessous du point de la tête, qu'étrangle avec plus ou moins de force et plus ou moins longtemps le col de la matrice ou le détroit du bassin , il est évident qu'elle ne se formera pas si la vie cesse avant la rupture des membranes ; mais si l'enfant ne périssait qu'après sa formation , elle pourrait persister ensuite , comme si la mort n'avait pas lieu. Je ne parle point du chevauchement ni de la, îîiobilité des os du crâne , parce qu'il est trop facile de s'y méprendre et parce que ces deux phénomènes peuvent tenir à des causes trop diverses.

Quand il est possible d'atteindre le cordon, ombilical, on constate aisément s'il est encore le siège de quelques battemens, et je ne vois pas comment ce signe pourrait tromper un homme instruit sur l'état réel de l'enfant. Les vaisseaux de cette tige peuvent suspendre leurs battemens , je le sais , dans le moment de chaque effort que fait ou la matrice ou la femme, sans que , pour cela, le fœtus coure véritablement de grands risques ; mais ce n'est pas pour avoir exploré le cordon pendant une contraction , ni parce qu'on a cessé momentané-

(1) The Lancet, iSîS, vol. II, p. 70.

(a) Ibidem.

SYMPHYSÈOTOMIE. 4^5

ment de sentir ses pulsations , qu'on décidera que l'enfant est mort. C'est après s'être assuré que les battemens y sont tout-àfait anéantis depuis plusieurs minutes , à l'instant comme dans l'absence des contractions utérines, au-dessous comme au-, dessus de le tète, soit qu'il se trouve libre ou qu'il soit comprimé, que l'accoacheur peut se prononcer sans crainte sur ce point. Pour plus de certitude encore , si la tète n'avait pas, franchi le détroit supérieur, je ne vois pas pourquoi la main ne serait pas glissée plus ou moins profondément dans la matrice, à l'effet de savoir si les mouvemens du cœur persistent, et de toucher la tige omplialo-piacentaire plus près de sa racine ou dans un lieu qui soit à l'abri de toute compression.

Si la réunion de ces signes ou des principaux d'entre eux se rencontrait toujours quand l'enfant a cessé de vivre , on serait rarement embarrassé pour porter son jugement; mais ils manquent si souvent quand il est indispensable d'agir , quand il n'est plus permis de temporiser , que l'on conçoit facilement comment on a pu pratiquer des opérations graves, mortelles même, sur la femme , quoique l'enfant fût mort , et que d'autres fois on ait morcelé le fœtus encore plein de vie.

Jusqu'ici les médecins u'on^ fait que des efforts inutiles pour sortir d'une position aussi pénible, et Dieu veuille que le moyen récemment proposé par MM. Bermond ()), A. Baudelocque (2) et Toirac , ne trompe pas l'attente de ses inventeurs. Ces trois médecins semblent avoir imaginé en mèmC; temps et à l'insçu l'un de l'autre qu'en portant les deux extrémités d'w/z cercle électrique dans la matrice , sur une partie donnée de l'enfant , ou même tout simplement sur le ventre, on mettrait nécessairement en jeu ses contractions musculaires, s'il n'était pas mort. Il est de fait que le raisonnement et l'analogie sont en faveur de cette idée ; mais sur un sujet

(i) Rev. méd. iSv.S, tome 111, p. 4y2. (2) P. François, thcsCj a° 71, Taris, i832.

424 UYSTOCIE.

aussi cpiiieux et si qiave , on cioll attendre qu'une plus longue expeiience ait parle et ne pns se piononcei legèrenient.

B. \^c f'œUis csî vivant^ et, pxfjur le coiiserver tel, il faut agrandir les ouverfuier, (ju'il doit liaverser ou lui en pratiquer de nouvelles. Au LonMiieNJeeuient du deruiei' sièele encore , lorsque les necoucbeurs se trouvaient en |>résence à^vAi bassin vicie au p<;iîil de rendre raccouchenient impossible, ils aimaient mieux sacrilier i'eniant uue de pratiquer aucune opération sur la mère. Sous ce rapport, les uns, plus hardis , avec Mauriceau , avaient recours de suite à rembryotomie, ou pour le moins à la céplialolomie , tandis que d'autres, avec De la Motte, j)ius timides, plus humains en apparence mais encore plus barbares en réalite, attendaient patiemment la mort de l'enfaiit pour le morceler. Aujourd'hui que la syniphyséotomie et l'opération césarienne ont été mises en usage wn grand nombre de fois avec succès, l'embryotomie n'est plus admise que dans les cas où ;out annonce €|iie le fœtus est mort ou ne peut vivre.

§ II. Symphyséotomie.

A. Historique.

Persuadés que les articulations , que les os même du bassin sont susceptibles de céder pendant la grossesse, Fernel, S. Pineau (i) et plusieurs autres auteurs anciens , imaginèrent qu'il serait bon d'en favoriser le ramollissement dans les cas d\mgustie pelvienne, et qu'on y ]varviendrait peut-être au movcn d'embrocations , de cataplasmes et de bains locaux ou généraux. Fondés sur ces traditions vulgaires dont parlent Riolan (2) et Paré (3), et qui font croire au peuple que dans divers pays on brise les os pubis aux petites fdles, dès leur

(1) Opus. physlot. in-8", Paris, iSgo.

(2) Manuel analom. p. 696.

(3) OEuvreSi liv. 24, chap. 1 5, p. 6y6a

SYMPHYSÉOTOMIE. 4^5

naissance, pour rendre, chez elles, la paiturition plus facile, sur ce que Galien dit en parlant du bassin , non laitlàni dilalari , scd et sccari tuto possunl, ni inlernis succurratur ^ quelques modernes ont pensé que ia gyniphyséolomie avait été entrevue dès la plus haute antiquité. Il est vrai que CI. Debcourvée {\) fait mention d'une femme contrefaite qui mourut avant ti'etrc délivrée , sur le cadavre de lacjuelle il Tlivisa hi syuipliy.^e des pubis pour agrandir le bassin, et que Pienck s'est com{)orté de la même manière en 1766 , sur un autre sujet ; mais il est juste d'avouer aussi que personne, pas même Sjivius (2), quoiqu'en dise Lauverjrît (3), n'avait formellement songé à proposer cette opération sur la femme vivante, dans le but de faciliter l'accouchement, lors([ue Sigauît, encore élève en médecine, en lit le sujet d'un mémoire qu^ii présenta en i-ytjS à l'Académie de chirurgie.

C'est donc à ce chirurgien qu'est réellement dnc l'idée de la symphyséptomie. L'Académie voulut à peine en écouter la première proposition, et Louis, qui en fit part à Camper, la traita comme un ])rojet ridicide, sorti d'une jeune tête sans réflexion. Blumenbach (4) , qui révoque en doute l'écartement des symphyses pendant la grossesse ,. dit c[ue la mobilité du bassin qu'on remarque alors dépend du relâchement des parties molles, et Kœderer (5) avait prétendu, lui, que les os de la tète sont trop mous pour qu'elle puisse disjoindre le bassin au moment du travail. Toutefois le célèbre hollandais n'en jugea pas de même. Après plusieurs essais sur le cadavre, il répondit au secrétaire de l'Académie qu'un jour à venir il ne serait pas impossible d'en tirer un grand parti. Sigault , de son côté, ne se déconcerta point et reproduisit la même idée

(1) De Nutr, Fœtus in utero par adox, Dantisci, i655.

(2) Opcr. iG5o, tib. i,c. 2.

(5) Nouv. mètli. etc, p. 194.

(4) Jnslit. physiot. § 61 1, Irad. p. 807 .

(5) ^rl des accouch. S ai trad. p. 11.'

426 DYSTOCIE.

dans sa thèse aux écoles d'Angers en 1773. Quatre ans après il pratiqua son opération en présence d' A. Leroy (1), sur la femme Souchot, et fut assez heureux pour sauver la mère etl'enfant. Ce succès causa un enthousiasme extraordinaire. Les cent voix de la renommée parurent insuffisantes pour célébrer la gloire de l'auteur d'une si belle découverte. La faculté de médecine de Paris ne crut pas trop le récompenser en faisant graver une médaille en son honneur ; de façon que ce même Sigault, que l'Académie de Chirurgie n'avait pas daigné entendre quelques années auparavant , fut bientôt proclamé le premier bienfaiteur de l'humanité.

Une pareille exagération ne tarda pas à rencontrer une vive opposition parmi les chirurgiens, et devint le signal d'un combat, auqeel un très-grand nombre de médecins des différens pays de l'Europe crurent devoir prendre part. L'Académie de Médecine soutint avec chaleur les idées de Sigault. L'Académie de Chirurgie , autant peut-être par dépit de ne pas les avoir retenues dans son sein, que par conviction , continua à les repousser avec non moins d'ardeur. De part et d'autre on fut injuste. La dispute devint scandaleuse. On publia des libelles. Les personnalités ne furent point épargnées» Divisés en sfmphfsiens et en ces ariens ^ comme on les appelait alors , les accoucheurs , acharnés les uns contre les autres , n'eurent pas honte d'alimenter cette controverse , bizarre autant qu'extraordinaire , jusqu'au commencement du siècle actuel, sans pouvoir s'entendre. Plenck , Siebold, A. Leroy, Baudelocque, Saccombe, M. Ansiaux (2) descendirent dans Tarène , mais sans s'apercevoir que la question avait été mal posée.

Sigault, en effet, eut tort de donner la symphyseotomie comme devant remplacer l'opération césarienne. Giraud (3)

(1) Recherches historiq. etc., sur lasect. de ta symp* etc., 17775 i77^'

(2) Clin. chir. 2^ édit. p. 83.

(3) Journal gén. tome VI, p. 70-

SYMPHYSÉOTOMIE. z^a'J

ne parut pas moins exagéré que Bodin ( i ) qui croit la syniphyse'otomie inutile, en soutenant que l'opération césarienne ne lui est préférable que dans le cas d'exostose au détroit supérieur , et lorsque le diamètre sacro - pubien a moins d'un pouce. Tous les suffrages se seraient tournés du côté de l'inventeur s'il ne l'eût proposée que comme une nouvelle ressource propre à enrichir l'art , comme une opération qui devait avoir ses applications, ses avantages et ses danger particuliers , et finir par rendre la céphalotomie et l'opération césarienne plus rarement indispensables. Weideman^ Desgranges, l'envisagèrent des premiers sous ce point de vue, et, en les imitant, Thouret (2) et Gardien (3) ont enfin mis un terme à cette polémique dégoûtante, qui servit de prétexte et de voile à la jalousie , à l'envieuse rivalité de toutes les médiocrités de l'époque , pour dénigrer une foule d'hommes recommandables.

Mais aujourd'hui que toutes les passions soulevées à l'occasion de cette querelle sont éteintes , il est facile d'apprécier la sympliyséotomie à sa juste valeur. La rupture des symphyses pendant le travail, dont parlent Smellie (4) MM. Ansiaux (5) , Ristelhueber et Bach (6) , les nombreux exemples de relâchement ou d'écartement que les auteurs de tous les temps ont signalés et que j'ai mentionnés en traitant de la grossesse, ce que Piett (7) , Chaussier (8) , M. Murât (9) , en ont dit, mettent à même actuellement de voir ce qu'on peut attendre d'une pareille opération.

(i) Essai sur tes accoach. p. 5.

(2) Soc. mcd d'Emul. tome III, p. 2i5.

(5) Traité compl. des accoucli. tome III, p. 1824.

(4) Théorie et fratiq . des accouch. etc., tume II, obs. i

(5) Clin, diir. 1829, p. 87.

(6) Thèse, Strasb. 28 août i832.

(7) Journal de la Soc. de mèd. tome II, p. 599.

(8) Uict. de ^c. méd. tome III, art. Bassin.

(9) li)id. tome LIV, p, 21.

428 DYSTOCIE.

B. Mécanisme.

Si l'oîi (iivise le; fibrc-carlilage inier-pubiea , soii. après la liiort, soit pendant la vie, les os s'écartent, en général d'un demi pouce ou d'un ponce spontanënient. Quand le cartilage est iranclié, l'os coxal représente en quelque sorte un levier du premier genre. Le centre de mouvement se trouve à la partie postërieurç de la facette articulaire du sacrum. La branche postérieure de ce levier, très-courte, el formée par la tubérosité de l'iliuiri , est entraînée en arrière et vers la ligne médiane par les ligaujens sacro-iliaques postérieurs. Sa branche antérieure, iorleuienJ, coudée s'écarte en proportion de son excès de longueur sur la brandie puissante. Le devant des s^^nphyses postérieures s'entr'ouvre. La toile fibreuse qui lés recouvre cède , s'allonge . se redresse , se décolle. Le coussinet élastique, qui est en arrière, s'affaisse, et le sacrum, comprimé (l'arrière en avant, tend à s'échapper vers Fintérieur du bassin, dont le détroit supérieur, ditDelpech (1 ), représente assez bien un triangle ayant son hypothénusc en arrière. Si le chirurgien ajoute encore à l'écart«anent des pubis en pressant sur les crêtes iliaques, la puissance est transportée sur la branche antérieure du levier, et l'on conçoit qu'alors il ne faille pas un grand efîort pour déchirer tous les liens des articulations postérieures. C'est dans ce cas, surtout, qu'au diî e de certains accoucheurs , le déplacement du sacrum en avant doit faire disparaître l'agraodissenient du diamètre antéro-postérieur à mesure qu'il s'effectue. Sur le ba an vide et sur des pièces de carton , il en est réellement ainsi ; mais sur la femme vivante , en même temps que les pubis s'éloignent, la tête du fœtus repousse le sacrum en arrière , au-delà de ses limites naturelles , bien plutôt qu'elle ne lui permet de s'avancer dans l'excavation. Cependant il serait dangereux d'éloigner

(1) Thèse^ Montpellier, 9 thermidor an 9.

SYMPHYSÉOTOMIE. 499

les os pubis de plus d'un à deux pouces. On ne poiurait aller nu-delà, sans déchirer le tissu cellulaire lâclie et al)ondanl de Texcavation, et sans faire naître les inflaramalions les plus redoutables.

Puisque vous convenez, dise^it les antagonistes de l'opération, d'une part, qu'il n'est pas prudent de tenter un écartement de plus de deux pouces ou de deux pouces et demi; de l'autre, que le diamètre anléro-poslérieur n'est agrandi que de deux lignes pour un pouce , de quatre lignes pour deux pouces, de six à Ijoit lignes pour trois pouces (i) , il est évident que vous ne pouvez compter que sur trois à quatre lignes d'ampiiation. Or, est-il permis, pour ne gagner que trois lignes, au plas, de pratiquer une opération aussi grave? Cet argument a paru presque sans re'plique d'abord. Mais ensuite on a remarqué qu'en s^engageant dans le vide inter-pubien , la bosse pariétale ôte au moins trois lignes à l'un des diamètres de la tête ; ce qui fait en tout un demi pouce. En pariant ainsi, on n'a pas fait attention c{ue c'est ordinairement derrière le corps du pubis ou la cavité' cotyloïde , et non à la face postérieure de la svrapbyse, que se trouve l'occiput ou la bosse pariétale. Mais aussi cetîe dernière disposition donne à son tour un très-grand avantage à l'opération, et je suis étonné que les auteurs en aient à peine parléo Si le dia° mètre antéro-postérieur n'est agrandi que de deux à trois lignes, les diamètres obliques le seront au moins de cinq à six. Il en résulte cju'au fond la section du pubis semble être moins limitée dans ses applications qu'on jie l'admet généralement. Les recherches de Desgranges prouvent c^u'elle permet d'agrandir de près d'un pouce les diamètres obliques et transverses du bassin; qu'au détroit inférieur, surtout, elle procurerait une ampliation considérable, et ({ne , sous ce rapport, il y aurait

(i)l{of'i pretnnc] intlmp, qiu; puiiasô à l'cxtiême, cet écartement mr. yieul jamais donner jilus ùf Irois lignes (l'am]iliation au diamètre a»tléropostérif'ur .

43o DirSTOCIE.

encore, je crois, quelques expériences à tenter. M. Ansiaux (i), qui accuse Baudelocque d'inexactitude en ce qui concerne la clinique de Liège , et qui relate le fait d'une sympbyséotomie pratique'e à la maternité' de cette ville, en 1828, s'est d'ailleurs livre' à des expériences dont les résultats sont plus favorables qu'on ne l'avait cru (2). Trois pouces d'écartement lui ont fourni dix lignes. Sur un bassin de deux pouces une ligne, un pouce a donné deux lignes et demi, deux pouces et demi ont procuré sept lignes, trois pouces neuf lignes et demi. Un autre bassin a fourni trois lignes pour un pouce, six pour deux pouces, et dix lignes pour trois pouces. Ce serait une grande erreur cependant de croire avec M. Petrunti (3) qu'on peut obtenir ainsi jusqu'à un pouce et demi d'agrandissement dans tous les diamètres du détroit supérieur.

C Appréciation.

La sympbyséotomie parait donc applicable lorsque quatre, cinq ou six lignes de plus permettraient à la tête de passer , toutes les fois, par exemple, que le forceps est insuffisant, et que cependant le plus petit diamètre du bassin offre plus de deux pouces et demi d'étendue. Quant à ses dangers, il paraît difficile de les prévenir dès que le volume de la tête exige un écartement un peu considérable , et toutes les fois que les articulations pelviennes sont peu relâchées naturellement. Quand même on se dispenserait d'agir sur les hanches ou les cuisses pour écarter les pubis , il n'en faudrait pas moins que l'enfant sorte. Qu'on l'entraîne avec le forceps , par la version , ou que les contractions suffisent pour la chasser , rien n'est capable d'empêcher la tête , en traversant le détroit resserré , de distendre avec violence les articulations postérieures , de les dé-

(1) Clin. (Mr. etc , 2« édit. 1829, p. 85.

(2) Ibidem, p . g5 .

{?)) BuUeiii de Théra'peuligtw, tome VU, p. i5o.

SYMPHYSÉOTOMIE. 43'

chiver même , pour peu que ses dimensions dépassent celles du cercle qu elle doit franchir.

Jesuisloin de penser, cependant, avec Gsborne, Denman (i), Lauverjat (2) , M.Dewees (3), qu'on doive rejeter cette opération dans TOUS les cas. Si M. Burns (4) n'en trouve d'autre exemple en Angleterre que celui de Welchman (5) ,M. Giraud (6) dit encore l'avoir vue pratiquer à Lyon , et le compte rendu des travaux de la société' médicale de Metz , montre que M. Stock (7) l'a récemment tentée avec succès. M. Petrunti (8) vient aussi d'en ajouter un nouvel exemple à ceux qu'il possède déjà. Si la femme Vespres, opérée par Sigault malgré Lauverjat (9) et Coutouly, mourut ainsi que l'enfant, c'est que le diamètre sacro-pubien n'avait que deux pouces et que l'opération n'était pas indiquée. Si Lauverjat (10} a souvent raison dans sa diatribe contre Sigault (1 1), celui-ci n'en prouve pas moins (12) que de quatre femmes opérées par lui, à Paris , trois sont guéries , qu'en province on en avait sauvé sept sur huit, et que la dame Laforest , des Gobelins (i3), marchait quinze jours après l'opération. On peut voir dans l'ouvrage de M. Ansiaux (i4) que Cambon , de Mons , l'a pratiquée trois fois avec succès. Je veux seulement faire sentir que ses par-

(i) Inlrod. à iapratiq. etc., tome IV, p. 234.

(2) Nouv. mèthod. de pratiq. i'oper, ces. p. 196 à 5i 2.

(ù) System, of midvoif. 1825.

(4) Prinoifl. ofmidwif. etc., p. 4/7 •

(5) Lond. w éd. Jour naïf 1790, p. 4S-

(6) Thèse^ Strasb. 5o août 1824.

(7) Archiv. gèn tome XXIV, p. 447*

(8) Bulletin de TIérapeuiique, tome VII, p. i3o.

(9) Exam. d'une broch. sur (a symph. 1779.

(10) Ihldem^et Nouv. m^<^. etc., p. 3i2.

(il) Anaiys. de 3 procès-verb. à l'occas. de la femmo l'espcs, Paris, 1778.

(12) Discours sur les avantages de la sytnphyséolomte, p. 9.7*.

(^i3) Ibidem y p. 22 ,

(i4) Clin... chir. 1' id. 1829^ p. 85.

432 DYSTOCIE.

tisans en ont trop atténué les dangers et singulièrement exagéré les avantages. Malgré les nouvelles raisons invoquées par M. Ansiaux (i) et le reproche qu'il me fait à ce sujet, je ne puis admettre avec cet auteur, par exemple , qu'elle doive être préférées la céphalotomie, même quand, le fœtus est mort.

C'est le seul moyen de salut qu'on puisse invoquer : i'' lorsque la tête se trouve enclavée dans l'excavation, après avoir traversé un détroit supérieur très-resserré ; 2** quand la tête a franclii l'orifice et qu'elle est arrêtée par l'angustie du détroit inférieur; 3" quand le tronc est dehors, la vie de l'enfant non douteuse, et la tête dans l'impossibilité de franchir les voies naturelles. Dans ces trois cas , elle est préférable à l'opération césarienne , même après la mort de la femme ^ parce qu'il serait presque impossible de ne pas faire périr l'en-faut en cherchant à l'extraire par l'ouverture abdominale.

Elle offre , en outre des avantages incontestables toutes les fois que le resserrement porte sur les diamètres transversal et oblique; qu'il existe au détroit inférieur; qu'il dépend de la barrure, d'une exostose, d'une tumeur solide quelconque placée latéralement, d'une saillie de la cavité cotyloïde. Il en est de même de l'enclavement , soit que l'espèce de paragom* phose décrite par Rœderer ait heu, soit que la tête se trouve prise par les deux extrémités de son diamètre bi-pariétal ou occipito-frmital , ou de toute autre manière pourvu toutefois que le détroit inférieur ne soit pas rétréci à l'extrême. On voit, au reste, que si l'allongement du diamètre sacro-pubien produit par la section des pubis doil êtî e , dans certains cas, d'autant plus considérable que le rcssi-rrement du bassin était plus prononcé, ainsi que l'ont avancé Giraud et M. Ansiaux , il peut arriver aussi tout le contraire, comme l'ont très-bien remarqué Boer et matlame Lacliapelle.

Pour pratiquer la symph3^séotomie, il faut encore , 1° que le fœtussoitvivant; 2" que la présentation soit natiu'elle et, autant que possible , qu'on ne soit pas obligé ensuite d'entraîner l'en-

(1 1) Cliniq. chir. fie , p. io5.

SYMPHYSÉOTOMIE. 433

faut par les pieds, 3" que le col utérin soit largement dilaté , 4" que la femme soit assez jeune pour qu'on n'ait pas à craindre Tankylose du bassin.

D. Manuel opératôheb

La malade est placée sur une table à opération ou sur son lit, comme pour l'application du forceps, ayant les cuisses ainsi que les jambes légèrement flécliies et convenablement écartées. Un aide lui soutient les épaules. Deux autres s'emparent de ses genoux. Un quatrième tend la peau du ventre. Un cinquième est chargé de donner à l'opérateur les instrumens dont il peut avoir besoin.

Situé à droite ou entre les jambes delà femme, le chirurgien , armé d'un bistouri convexe et bien tranchant , fait une incision qui doit commencer à quelques lignes au-dessus de la symphyse et se prolonger tout auprès du clitoris un peu à gauche. Cette incision comprend la peau, préalablement rasée, et toutesles parties molles qui constiluentle mont de Vénus. Parallèle à la ligne médiane, elle doit tomber, autant que possible, sur le milieu de l'articulation. A sa partie inférieure , cependant, il est bon de l'incliner un peu de côté , entre le sommet de la grande et de la petite lèvre , de séparer même de la branche ]iubienne une des racines du clitoris , afin d'éviter plus tard des déchirures dangereuses. Il ne peut y avoir que de trèspetites artères à lier , à moins qu'on n'ait divisé la honteuse interne, en prolongeant avec troppeude précautionla section des parties par en bas. Pour inciser le cartilage, les uns ont conseillé d'agir de bas en haut , d'autres de haut en bas , plusieurs d'arrière en avant, ou de dedans en dehors , et le plus grand nombre d'avant en arrière. Il en est qui se sont servi d'un bistouri, d'une sorte de scalpel en rondache , du couteau jpliant d'Aitken , du bistouri boutonné ou du bistouri ordinaire, dont Gardien recommande de couvrir la pointe avec l'ongle de l'indicateur gauche pour prévenir toute lésion des organes internes. En pareil cas, on ne peut contester à chacun le droit Tome II. 28

434 DYSTOCIE.

de choisir rinstrument qui lui plaît le mieux. Pour moi, je pense qu'ici comme ailleurs, c'est bien plus à la main qui agit qu'à la forme du bistouri qu'il faut avoir égard, et que la seule qualité essentielle du couteau-opérateur est qu'il soit solide et bien affilé. Le plus sûr est de couper le cartilage de haut en bas et de la face cutanée vers la face pelvienne de la symphyse. En haut, l'incision doit se prolonger, dans l'éLendue d'un demi-pouce ou même d'un pouce, sur la ligne blanche. Pour ne pas s'exposer à blesser la vessie ou l'urethre comme il est arrivé à quelques chirurgiens qui sont allés du même coup jusqu'à la tête de l'enfant, à travers la poche urinaire et la matrice, il suffira toujours, je pense, de maintenir la lame du bistouri à quelque distance de sa pointe , avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, pendant qu'on en fait agir le tranchant avec la main droite. Dans le but d'éviter plus sûrement encore le réservoir de l'urine et son canal excréteur, on pratique le cathétérisme dès le principe ou du moins avant de conmiencer le second temps de l'opération. Par ce moyen on vide la vessie , et la sonde sert à déjeter l'urethre un peu à droite , pendant qu'on incline légèrement à gauche l'incision du ligament sous-pubien. Quand l'appareil ligamenteux est en grande partie traversé, on redouble de précautions. On ne coupe plus qu'en traînant, en quelque sorte, la pointe de l'instrument, et l'on cesse de s'en servir dès qu'il ne rencontre plus rieii d'élastique et de résistant à diviser.

Effrayé des désordres imaginaires que l'air devait produire en pénétrant dans l'articulation, A. Leroy conseilla de faire l'opération en deux temps. Pour cela, M. Lescure (1), son élève, veut qu'on fasse d'abord une incision de neuf à dix lignes à la peau; puis, qu'après avoir coupé le tiers du cartilage avec une extrême lenteur on revienne prolonger la section des ligamens jusqu'au clitoris , pour retourner ensuite au cartilage qui reste à couper : u Sans s'inquiéter aucunement du sang

(i) Thèse^ Parisj i**» thermidor an 1 1 .

SYMPKYSÉOTOMIE. 4^^

ii qui sort des petits vaisseaux honteux externes, on fait celte .« section , «iil-il , avec beaucoup de lenteur et en tâtonnant le « cartilage.

D'autres ont pensé atteindre pius sûrement encore ie même but eti ne divisant la peau qu'au-dessus et au-dessous de la symphyse ou bien seulement dans l'étendue de quelques lignes vis-à-vis de sa partie moyenne, ce qui devait très-certainement rendre fort difficile la section du ligament; mais aujourd'hui on est revenu de ces craintes m^\ fondées. Tout le monde sait que les accidens qui suivent trop souvent la symphyséotomie sont étrangers à l'action de l'air sur le cartilage , et qu'au surplus ces modifications dans le procédé opératoire ne la préviendraient en aucune manière.

Avant de commencer, il importe de s'assurer du lieu qu'occupe l'articulation ; car lorsque ie bassin est vicié, il n'est pas rare de la trouver assez fortement àéYiée à droite ou à gauche, pour que plus d'une fois on soit tombé sur le corps des os au lieu de mettre le cartilage à découvert.

S'il arrivait que là symphyse fût ossifiée , comme dans les bassins cités parWiedmann, Lauverjat (i), comme Boer et madame Lachapelle disent qu'on le rencontre assez souvent , et ainsi que je l'ai moi-même rencontré deux fois, il y auraitsi peu de chances d'obtenir un agrandissement un peu considérable , qu'au lieu de scier l'articulation , comme le conseille M. Champion ei comme l'a fait Siebold, j'aimerais mieux avoir recours à l'opération césarienne. En portant la scie en dehors de la symphyse , sur le corps même de l'os , d'après le conseil de Desgranges, et conune le fit ceW. dont parle Lauvei jat (2) , l'opération ne serait ni plus ni moins dangereuse; car c'est en arrière, dans les articulations sacro-iliaques, et non pas eu avant, qtie se trouve la difficulté.

Aussitôt après la section du cartilage, la branche postérieure du levier coudé, que forme l'os coxaî,c<ntraînée par l'élasticité

(i) Nûxtv. mctlinde de pratif/, t'opèr. cta,, \>. 'jGS.

436 DYSTOCIÉ.

des ligamens sacio-iliaques postérieurs, produit un écarte-^ ment de six à douze lignes entre les pubis. Cet e'cartement doit ne'cessairement varier, selon le degré' d'étroitesse du bas-^ sin et selon le degré de consistance et de ramollissement des sjmpbyses. S'il s'opère parfois également aux dépens des deux os, il doit aussi porter d'autres fois beaucoup plus sur l'un que sur l'autre- Quoi qu'il en soit, j'ai peine à comprendre qu'ii puisse aller de lui-même assez loin pour devenir dangereux et pour qu'il soit utile de le borner , comme on l'a recommande', comme le conseille encore M. Bouillet(i), en fixant les liancbes avant la fin de l'opération au moyen d'un cercle d'acier. Au contraire, on est presque toujours forcé , pour le porter au point convenable, de presser d'avant en arrière et de dedans en dehors avec lenteur et mode'ration sur les e'pines iliaques^ ou d'écarter avec ménagement les cuisses de la femme. Ceci, toutefois, ne rend nullement nécessaire la pince que M. Bouillet (2) veut, avec M. A. Baudelocque, qu'on introduise fermée entre les os pour les écarter insensiblement en l'ouvrant.

Malheureusement, quand l'opération est terminée, l'accouchement est loin d'être effectué. Si les contractions sont énergiques et bien soutenues , on l'abandonne aux ressources de la nature , à laquelle il serait sans doute mieux aussi de s'en remettre du soin d'amener au degré convenable l'écartement des os ; mais si la matrice ne réagit pas , si le travail languit ou s'il survient quelque accident qui réclame l'extraction prompte de l'enfant, on est bien obligé d'appliquer le forceps ou de pratiquer la version, en se conformant du reste aux préceptes qui ont été posés plus haut.

Je craindrais tellement d'être obligé de ramener les pieds en pareil cas, à moins qu'ils ne se fussent présentés d'avance, que je donnerais, sans hésiter, le seigle ergoté pour exciter les contractions utérines, et que je tenterais l'emploi du for-

(i) ThèsCy n" iiS^ Paris iSSa.

(3) Ibidem.

SYMPHYSEOTOMIE. l^'^J

ceps, même dans les cas où la tête, encore engagée dans le détroit supérieur , se trouverait placée transversalement. C'est pendant cette partie du travail qu'il serait probablement nécessaire de soutenir les hanches ou la totalité du bassin , soit avec les mains, soit avec un bandage approprié, pour empêcher les articulations d'être trop profondément déchirées par la pression excentrique de la tète ou les efforts de l'accoucheur.

E. Pansement.

Une fois la parturition opérée , on nettoie la femme. On raproche les pubis l'un de l'autre. De la charpie enduite de cérat et des compresses sont placées sur la plaie. Un bandage de corps, passé autour du bassin, maintient le tout et doit être assez serré pour s'opposer, au moins jusqu'à un certain point, à un nouvel écartement des os. La malade , reportée dans son lit, doit y rester couchée sur le dos , et garder le repos le plus complet. Ses cuisses, surtout, ne doivent exécuter aucun mouvement pendant six semaines ou deux mois . temps indispensable pour la consolidation des symphyses. On la tient d ailleurs au régime des opérations graves , et l'on combat les accidensavec énergie, s'il en survient.

Il faut songera l'écoulement des lochies, faire des injections émoUientes ou détersives dans le vagin, s'il menace de cesser avant le temps ordinaire, conseiller à la femme de nourrir son enfant, s'il est possible, et veillera ce que les lèvres de la plaie restent constamment en contact. Quand le terme de la guérison approche, on ne doit permettre les mouvemens , et surtout la marche , qu'avec une grande réserve. Pour peu qu'il y ait de mobilité et de douleur dans le bassin , on en revient au repos pour un temps plus ou moins long, et souvent ce n'est qu au bout de trois ou quatre mois que la station et la progression sont possibles sans danger. S'il est difficile de comprendre comment la dame Laforest, dont parle Sigault, a pu marcher le quinzième jour, il l'est bien plus encore de s'expliquer com

438 DVSTOCIE.

ment cette femme deScHÏtiL-Léna, opérée par Despiès (i), parvint à se lever, à rester près Je son feu dès le surlendemain de ropération.

Ftieu n'est })lus à désirer , sans doute, que la consolidaûon de ia symphyse divisée ; mais on a vu des femmes chez îesquelies on ne Tavait pas obtenue , qui ont cependant pu juarcher, se titnir debout et même sauter, sans en être sensibiement incommodées, disposition qu'on explique par la grande solidité qu'avaient acquise les symphyses postérieures. MM. Mansuy et Dubois ont relaté chacun une observation de ce genre. A. Leroy et M, Lescure (2) vont jusqu'à dire cju'on doit Ici favoriser , en n'appliquant point de bandage autour du bassin. Ils prétendent, et peut-être n'onl-iis pas entièrement tort, que le vide de la symphyse se remplit de tissu cellulofibreux, qui n'empêche pas la solidité des articles, et qui fait que, par la suite, la femme accouche avec beaucoup plus de facilité.

F. Résultats.

Au total , quand on considère tpie sur quarante-c|uatre femmes qui ont subi la symphyséotomie, il en est mort quatorze ;3); que plusieurs sont restées infirmes pour toute leur vie, notamment les deux dont parle madame Lachapelle, et (lui furent opérées à h\ Maternité; que chez un certain nonjbrc l'opération n'était pas indispensable, puisque chez la Dubelloy (4), par exemple, l'accouchement s'était déjà fait six fois sans secours , et que celle de Saint -Onier avait trois enfans vivans; puisque la femme Blandin (5), (pie SigauU avait opérée une première fois, ei qui ne voulut pas l'être une deuxième, fut délivrée d'un enfant vivant par une simple sage-femme, et cju'il

(i) Bodin, Essai sur les accoueh. etc., p. 62. (2) Thèse^ 1" thermid., an n.

(5) Merriman, oper. citât, p. 171.

(4) Bodin, Essai sur les accouh. p. 54-

(5) ibidem.

SYMPHYSÉOTOMIE. ^Sq

en fut de même de la jjersonne d'abord opéiée par Desprès.; que le plus souvent l'enfant n'a pas survécu, et qu'il doit succomber, en effet, dans la plupart des cas, à cause de la version ou de l'application du forceps qu'on est presque toujours obligé de tenter ; enfin, comm« le dit Lauverjat (i), ciue sur dix-huit opérations, vingt-un individu-, mères ouenfans, sont morts, qu'il a fallu recourir ensuite deux fois à l'opération césarienne ; que cinq ont été suivies d'incontinence d'urine et une de claudication ; que sur les trente-quatre cas dont parle Baudelocque , on ne sauva que onze enfans; quand on considère , dis-je, tous ses dangers, et cpi'on les met en balance avec les avantages qu'on en retire dans les cas les plus heureux, il est difficile de ne pas convenir , avec Desormeaux , qu'au fond la section des pubis n'est guères moins grave que l'opération césarienne, et que son usage doit se renfermer dans des limites assez étroites. D'une part le forceps, de l'autre Taccouchement provoqué , en troisième lieu le seigle ergoté ; et , enfin , si le le fœtus est mort^ le céphalotribe de M. Baudelocque en rendront même, il faut le dire, la nécessite de plus en plus rare et permettront de comprendre comment il se fait que M. Ritgen (2) soit le seul accoucheur en Allemagne qui la conseille encore.

G. Procédé nouveau.

Si j'ai bien compris ce que m'en a dit M. Vulpès, il paraîtrait que le professeur Catolica, de Naples , remplace la symphyséotomie par une autre opération, qui ne serait, à proprement parler, qu'une modification de ce qu'avait déjà proposé Desgranges et surtout M, Champion (31. Au lieu de diviser le cartilage, il veut qu'on fasse, des deux côtés, la section du corps et de la branche des pubis, entre les deux trous sous-pubiens. De cette manière, les sympliyses sacro-iliaques restent intactes. Onnecourtaucun risque de blesser la vessie ml'urèthre. Le tissu

(i) Nouvelle Tnèiliofiê de pratiq. l'opér . césar., etc., p. ôia.

(2) Kilian, Die opérât., Gehurtehulfc, p. ^85.

(3) Dict. de Se. méd. tome LX, p. 66.

44o DY'iTOClE.

cellulaire du bassin est à peine tiraillé. La consolidation est fa* cile à obtenir. Point d'abcès , point de carie, point de fistule, ni de claudication , ni de péritonite à redouter, et l'on obtient une anipliation considérable du diamètre sacro-pubien. Cette onération, dont M. Pitois (i) a fait le sujet d'une assez bonne thèse, a été' revendiquée depuis en faveur de M. Galbiati (2), mais c'est à tort, Aitken (3), qui écrivait en 1785, la donne exactement comme je l'ai indiquée. Il est même à remarquer que la scie articulée, dont il se servait pour la pratiquer, et qu'il a figurée (4)? diffère à peine de la scie à chaîne dite de Jeffrey, récemment introduite , dans la pratique chirurgicale. J'ajou-^ terai que M. Vulpès m'a dit avoir apporté le mémoire de M. Catolica, en 1826, à l'Académie royale de médecine de Paris , et que ce n'est pas M. Gaîbiati lui-même qui a réclamé. J'avouerai aussi que M. Catolica ne paraît pas avoir suivi ce procédé dans la symphyséotomie qu'il a pratiquée en 1829 (5), et qui a eu la mort de la mère et de l'enfant pour résultat. Toutefois , il faut le dire , c'est M. Galbiati (6) qui semble avoir pratiqué le premier la bipubiotomie ( il l'appelle pelviotomie , comme Aitken , et l'attribue à Haytren) pendant la vie. C'était sur une femme rachitiqùe. Il fit la section d'un côté d'abord , et la symphyséotomie proprement dite. On administrai seigle ergoté immédiatement. Vingt-quatre heures après on scia l'autre côté. La mort eut lieu le lendemain; on trouva une sorte de putrilage dans le bassin et pas de péritonite. ( Hospice des Incurables, à Naples ). Il suit d« là, que le procédé de M. Galbiati , d'écrit par ce chirurgien, en 1819 (7), n'est pas le même que celui d'Aitken ou de M. Catolica , et

(1) TAèse, Strasb. 26 août i83i .

('^) Gaz. méd. de Paris, i83i.

(5) Prîncipl. ofmidwif. p. 84, pi- 12.

(4) Ihid. fig. 2 de la dern. pi.

(5) The Lancet, 1829, vol. Il, p. 192.

6) Il Fîliatre Sebezzio, vol. lll, p. ai 2. (;) JJel tajilo diila s'mfisi dci pube, etc , Napol. iSîq,

OPÉRATION CÉSARIENNE. 44 ï

que sur les femmes enceintes contrefaites , ils ne seront probablement applicables ni l'un ni l'autre.

§ III. Opération césarienne.

On donne le nom de section césarienne à l'ouverture qu'on fait au ventre et à la matrice pour extraire l'enfant , quand il ne peut sortir par les voies naturelles. Par extension , on lé donne aussi , depuis Simon , à l'incision on aux Incisions qu'il est quelquefois ne'cessaire de pratiquer sur le col par le vagin ^ dans le but de favoriser le passage de la tête.

A. Hystérotomie abdominale.