I. Indications

Un grand nombre de causes peuvent nécessiter l'opération césarienne vaginale.

Une oblitération avec induration fibro-cartilagineuse du col , comme dans le cas relaté par Simson , et dans cet autre dont parle Yan-Swiéten, en est un des motifs les plus communs. Mme Lachapelle et M. Dugès (i) en ont publié trois observations. Dans celle de M. Cauvy (2), on aurait à peine introduit un stylet jusqu'à la cavité utérinC' Outre ces rétrécissemens , dont quelques personnes m'accusent d'avoir nié la possibilité, quoique je n'y aie jamais pensée et que je me sois borné à élever des doutes sur plusieurs des exemples qui en ont été publiés, il existe aussi des cas de véritable occlusion du col , qui nécessiteraient plus impérieusement encore l'incision vaginale. A celui que j'ai annoncé en pariant des déviations et des occlusions de l'orifice utérin à l'article Dystocie (3) , il faut ajouter celui de M. Lobstein (4) et un autre de M. Berger

(i)En 1825.

(2) Gazelle méd. i833, p. 667.

(3) Altéralion ducoly tome II, p. 216.

(4) Flamant, T/ic'«c, n° i3o, Paris, i8u.

474 DYSTOCIE.

comme des plus authentiques. Peut-être faudrait-il y joindre également les exemples de MM. Rummel (i) , Grimm (2) , Rainer (3) et Meisner (4)- L'opération eutun plein succès , bien que la plaie ait fini par se i-efermer, chez la malade de M. Lobstein. Celui deMorlanne (5) serait plus positif encore, si le corps de la femme, qui mourut sans être délivrée, avait pu être ouvert, et si les parens avaient permis d'examiner la matrice en place.

Des convulsions violentes qui mettent les jours de la femme en danger pendant que l'orifice, trop tendu, encore trop peu dilaté pour permettre l'introduction de la main ainsi qu'on le voit dans les observations de Dubosq et de Lambron, sont dans le même cas.

Une obliquité extrême de l'orifice en arrière , en même temps que la tête de l'enfant entraîne dans l'excavation et jusqu'à la vulve la paroi antérieure de la matrice qu'elle distend , amincit et finirait par déchirer, si on ne s'empressait pas d'y pratiquer une incision, comme le fit Lauverjat, peut la réclamer aussi.

Les callosités, l'oblitération du col en avaient déjà fait naître l'idée du temps de Mauriceau ; car Fournier (6), qui la conseille , dit qu'on la pratique en incisant en arrière et en avant avec le forceps deceptorius ^ ou mieux avec un bistouri caché de son invention. Mesnard (7) parle dans le même sens. Barbant (8) veut aussi qu'en pareil cas le débridement du col avec ou sans spéculum suffise et tienne lieu de la gastro-hystérotomie.

(1) Journa/ de Siebold, vol. VI.

(2) Jrchiv. de Horn. 1816.

(3) Salzb. Med. chir. Gaz. 1821.

(4) Journal de Siebold, vol. IV.

(5) Journal d'accouch i tome I, p. 3S1, 285,

(6) L' acoouclieur méthod. etc., p. 196.

(7) Guide des accouoh. 2'' édit. p. 5o5.

(8) Cours d'accouch. tome II, p. 77.

EUepeut encore devenir nécessaire lorsque l'utérus, échappé du bassin pendant la grossesse , n'a point été réduit , et que son col ne peut être dilaté à l'aide des doigts quoiqu'il y ait du danger a retarder raccoucliement , comme Thénance , Jacomet , un chirurgien de Vaux dont parle Bodin (i) et plusieurs autres dont j'ai parlé à l'article déplacemens de l'utérus , en ont cité des exemples; mais c'est plus spéciale^ ment dans les cas de squirrhosités qu'on l'a proposée, et quand l'orifice présente une telle résistance aux contractions de la matrice que la femme s'épuise en vains efforts sans en produire la dilatation.

La simple indication des accidens qui la réclament, montre que l'opération césarienne vaginale peut être pratiquée dans deux conditions fort différentes. Tantôt, en effet, il ne s'agit que de débrider le col naturel plus ou moins rétréci ou malade. Tantôt, au contraire, on est forcé de créer une ouverture complètement artificielle pour arriver à l'enfant. Sa nécessité dans le premier cas a été sentie par un grand nombre de praticiens. Lemoine (2) dit déjà que si le col calleux résiste aux relâchans et aux saignées , il vaut mieux le débrider que d'en attendre la déchirure. Smellie avait des ciseaux pour ce débridement» On peut voir combien Coutouly (3) et Lauverjat lui accordaient de confiance. Le deuxième cas s'est aussi présenté plusieurs fois. Que ce soit pour une oblitération complète comme M. Solera (4) soutient encore l'avoir rencontré , ou bien pour une simple déviation qui en aurait imposé comme dans un exemple de Lauverjat (5) , celui de M. Martin, etc., on ne s'en comporte pas moins de la même manière dans les deux cas.

Enfin, elle serait également indiquée , ainsi que s'est efforcé

(1) Essai sur les accoucii. , p. 85, Paris, 1797.

(2) Burton, Nouv. System, des aocouch. , etc., p. 384. (5) Sur divers sujets d'accouch., p. 54, 44'

(/|) Journal unlv. des SQ. mèd.3 tome XIV, p. 338. (5) Nouv. méthode de pratiq. l'opér. césar. , p. 3o, iSg.

476 BYSTOCIS.

de le démontrer Boditi , dans les cas de présentation da bras , si jamais il était réellement impossible , en pareil cas, d'aller chercher les pieds , et s'il n'y avait pas d'autre moyen d'éviter l'amputation du membre»

Quoique généralement peu dangereuse, elle ne doit cependant pas être pratiquée sans une nécessité bien constatée. Je ne puis en conséquence m'empêeher de blâmer avec force la témérité de ceux qui ne balancent pas à la mettre en usage, par cela seul que le col , plus ou moins dense, ne se dilate pas au gré de leurs désirs impatiens. D'après ce que j'ai dit à l'article des Déviations du col , je ne doute pas qu'on y ait eu recours pkisieurs fois, quand il eût été facile de s'en dispenser.

il. Méthodes opératoires.

A. Débridement de col. Si Torifice existe , rien n'est plus facile que de pratiquer l'opération césarienne vaginale. Le spéculum employé par quelques-uns est inutile.

On place la femme comme pour le toucher ou comme pour la version , selon que l'une ou l'autre de ces deux positions paraît plus commode k l'accoucheur et permet le mieux d'atteindre le point à inciser. Les ciseaux de Smellie , l'utero-stomatome de Coutoulj ^ et tous les instrumens spéciaux n'ont aucun avantage ici.

On conduit le bistouri boutonné , enveloppé d'une bandelette de linge jusqu'à huit à douze lignes de son extrémité , sur le doigt indicateur. On arrive ainsi sans difficulté jusque dans le col , s'il n'est pas trop éloigné du centre du bassin. Dans le cas contraire , il faudrait remplacer le bistouri droit par le bistouri courbe de Pott. A la rigueur , on pourrait se contenter d'une seule incision -comme le firent Dubosq et Lambron. Cependant, à mçins que le col ne soit encore trèslarge, il serait possible qu'on ne triomphât ainsi que d'une partie des difficultés. Comme ili mporte que la division ne soit pas trop profonde , on doit préférer d'en pratiquer plusieurs , à queU

OPERATION CESARIENNE. 47 -J

ques distances les unes des autres. C'est un procède' sur lequel insistaient déjà Coutouly(i)etLauverjat(2); queParea de Maggenti (3) mit en usage avec succès en 1 791 ; mais que Moscati (4) a surtout essayé de faire pre'valoir. Le débridement multiple adonne' un succès compléta ce praticien sur une femme dont le col permettait à peine l'entrée d'un stylet. Paletta réussit de la même manière 1 5 mois plus tard sur la même femme. La malade opëre'epar Moscati père au moyen d'une seule incision , mourut au contraire d'une de'ciiirure des parties. D'autres personnes ont aussi relaté depuis des faits en faveur du débridement multiple- On y a eu recours à la Maternité de Paris (5) avec succès , dans un cas de resserrement du col avec adhérence de la lèvre postérieure du museau de tanche en arrière. Grimm (6) n'a pas été moins heureux en pratiquant trois incisions pour une forte déviation avec coartation. M. Bongiovani (7) en a fait autant pour un endurcissement du èol dans un cas où il fallut employer le forceps. La femme s'est également rétablie. Soek s'est comporté de même (8) , et j'ai rappelé ailleurs les exemples où la grossesse avec descente de matricee a nécessité là niême opération. Au premier abord , il semble que le passage de la tête ne se fera point sans agrandir de pareilles plaies , au point de les prolonger jusqu'au corps de l'utérus et de déchirer le péritoine ; mais au fond , il n'en est rien , et elles restent ordinairement limitées à l'épaisseur du col. Lorsqu'on opère pour une induration squiirheuseou fibreuse, c'est à peine s'il s'en écoule quelques

(i) Opev. citât., p. 44-

(2) Oper. citât., p. 3o.

f 5} Morlanne, t/ourna/ </'rtccoMc/fc., etc., tome II, p. 067.

■(4) Journal u'iiv ., tome XIV, p. ô58,

(5) Journal compt. , torne XLf, p. 20,S,

(6) Journal univ.^ tome XIV, XVI, p. 344'

(7) Ihid.^ tome XXI, p. 97.

(H) Mondière, Mcm. à ta Sec. mcd, d'Emul. iSj4-

478 BYSTOCIE.

onces de sang. Pratiquée sur une vache par M. Mignot(i), pour une induration du col, l'hystérotomie vaginale a permis de sauver la mère, ainsi que le petit-, et n'a pas moins bien réussi que sur la femme.

B. Incision du col. Quand on divise la paroi antérieure de la matrice sans aller jusqu àToriSce , comme l'ont fait Lauverjat, MM. Martin, Lobstein, Caffe , etc. , on est obligé de se servir d'un bistouri droit ou convexe et non boutonné pour commencer l'opération , qui est toujours plus délicate que dans le cas précédent. Pour ne pas blesser la partie du fœtus qui se présente la première, on ne peut pas prendre trop de soins en faisant l'incision. Toutefois, lorsqu'on a pénétré jusque dans l'utérus, l'indicateur qui a servi de point d'appui à la pointe de l'in— sjtrument devient un directeur sûr, et le bistouri peut dès-lors agrandir la plaie autant qu'il est nécessaire sans beaucoup de danger. Remarquons cependant qu il y a moins d'inconvéniens à la prolonger en arrière qu'en avant, à cause delà vessie , et qu'il est d'ailleurs inutile de lui donner une grande étendue. En arrière, on pourrait tomber dans le cul-de-.sac recto-vaginal du péritoine et même dans l'intestin. Il vaut mieux, en conséquence, recourir à l'incision multiple que ae se borner à une seule plaie. Si on tient la femme couchée , la tête du fœtus court moins de risques pendant la première incision, mais les tissus sont aussi moins faciles à diviser. Quand elle est debout, l'utérus s'abaisse davantage et reste plus tendu.

Après l'accouchement, cette division simple ou complexe se resserre très-rapidement , et souvent il ne s'est pas écoulé plus d'une demi-journée , que le col a déjà repris sa position naturelle. Si le sang fluait en trop grande quantité , des injections d'oxicrat ou le tamponnement l'arrêteraient aisément. La cautérisation, du reste très-facile à essayer, ne sera que rarement nécessaire en pareil cas. Quand aux lochies , elles s'échappent ou par le col ou par la plaie , et la femme , sous

{\)Recucil Ueméd, vétér. juin i835.

ce rapport , n'exige pas d'autres soins qu'à la suite d'une parturition ordinaire. La prudence veut cependant qu'une grosse canule en gomme élastique, s'il y a occlusion réelle^ ou du moins une mêclie de linge effile , si le col se retrouve après l'opération , soit maintenue pendant quelques semaines dans l'ouverture nouvelle. M. Lobstein , qui fut obligé de retirer ce corps étranger plus tôt qu'il ne l'eût voulu , vit promptement la plaie se refermer. Les menstrues n'en parurent pas moins dans la suite avec une certaine régularité. M. Gaffe a été plus heureux^ Les règles se sont effectuées par la plaie chez la femme qu'il a opérée. Reste à savoir s'il en sera longtemps ainsi.

ART. 4* — OpÉaATiOîTS qci agissent sdb l'enfant. § pi". De la céphalotomieet de i'embryotomie.

En Angleterre, on préfère généralement, depuis Osborne (i), la perforation du crâne ou le morcellement du foetus , même quand il est vivant, à la section césarienne. Wigand (2), en Allemagne , combattu par M. Busch (3) , soutient la même doctrine ; tandis qu'Osiander ne semble l'admettre dans aucun cas. C/est M. Stein (4) le jeune , qui donne la plus grande extension possible à l'emploi de la céphalotomie. Il la conseille lorsque le travail est troublé par des causes purement dynamiques, dans les cas de convulsions causées par la pression de la tête sur les nerfs du bassin, par exemple. On conçoit encore bien moins M. Ritgen (5) qui , dans les cas douteux, prescrit de comprimer la tête et de la tirailler de telle sorte que l'enfant doive expirer, afin de perforer ensuite le crâne I

(i) Principl. of midwif. 1792.

(2) Bulletin de FcrussaCy tome VII, p. 268.

p) Ibid, ui Lehrbuch dcv Gehurtsliunde, eAc.

(4) Kilian, Die opérât . etc., p. 707.

(5) Kilian, Opor. citai., p. jSS.

|.8o DY3T0CIE. "^

A. EnFrance^ on n'emploie la céphaîotomic qu'autant que la mort de l'enfant est certaine ou du moins très-probable, et que Faccoucliement est tout-à-fait impossible par les voies natu^ relies. Quand le bassin a moins de quinze lignes , ou que la main ne peut pas pénétrer en. entier dans la matrice , on aime encore mieux l'opération césarienne , quoique l'enfant ait cessé de vivre. A ce sujet, je dirai que nos voisins ont trop rarement recours à l'hystérotomie, et qu'ils sacrifient avec trop de légèreté la vie du fruit dans la crainte de compromettre celle de la mère. Sur le continent, on tombe dans un excès opposé , et qui n'est peut-être pas moins blâmable. Quand le fœtus conserve toute sa force, et qu'il est robuste , nul doute que, loin de le sacrifier, comme on le fait dans la Grande-- Bretagne et dans le Nord , il ne faille l'extraire sans compromettre sa vie , au moyen d'opérations , graves à la vérité , mais non toujours mortelles pour la femme. Nul doute aussi , selon moi , qu'on ne doive préférer la céplialotomie , quand on a de bonnes raisons de craindre sa mort ou qu'il ne puisse pas continuer de vivre. Il serait par trop cruel, après l'opération césarienne, de ne pouvoir offrir qu'uri cadavre ou un être faible , cliétif, et qui doit succomber au bout de quel»* ques minutes ou de quelques heures , à la malheureuse mère pour prix de tant de souffrances et de tant de périls ! Mais aussi on s'abuserait étrangement si on s'imaginait que l'embryotomie n'est aucunement dangereuse pour la femme. C'est bien , au contraire , l'opération la plus redoutable qu'il y ait en tocologie, toutes les fois qu'elle ne se réduit pas à la crâniotomie , ou qu'il faut agir dans un bassin dont les détroits ont moins de dix-huit lignes.

En résumé, la cépbalotomie est indiquée: i° quand le fœtus est mort et que les passages sont trop resserrés pour permettre de l'extraire avec le forceps ou par la version ; 2P lorsqu'il est très-probable que Fenfant^a cessé de vivre ou qu il est sur le point de mourir, et que, pour l'avoir entier, il faudrait pratiquer l'hystérotomie ; S*" lorsque la tête est restée seule dans le bassin et que la main,'le forceps ouïes crochets ne suffisent pas pour l'extraire. Elle serait inutile, dangereuse,

CÉPriALOTOMlE. 4 8 I

et doit étve proscrite même quand le fœtus est mort , si le petit diamètre du bassin a moins de dix-huit à vingt lignes d'étendue.

B. Uembiyotomie , c'est-à-dire cette opération qui consiste à porter un instrument tranchant dans la matrice , pour diminuer le volume de l'enfant, en le dépeçant et le réduisant en lambeaux, afin de Textraire ensuite par portions ^ était fréquemment emplo^œ'e par les anciens, qui n'avaient pas d'autres moyens à mettre en usage , ou qui n'étaient pas assez confians dans les ressources de l'organisme; mais aujourd'hui le forr ceps, le levier, la version, la symphyséotomie et l'opération césarienne, justement appréciés dans leur valeur respective., la rendent à peu près complètement inutile. Aussi, n'est-elle plus pratiquée, de nos jours , de temps à autre , que par certains médicastres de campagne , aussf étrangers à l'art des accouchemens , qu'ils déshonorent par leur inçptie , qu'aux plus simples notions des autres branches de la médecine.

La crâniotomic elle-même doit être larement nécessaire ou indispensable , puisque sur un total de vingt et quelques miile accouchemens, madame Lachapellc n'en indique cpie trois exemples. M. Schvveighaeuser(i)nerapas pratiquée qu'une fois de 1 793 à 1800 sur 900 accouchemens à l'hôpital de Strasbourg; tandis que son successeur y a eu recours quatre ou cinq fois dans l'espace de sept mois. Sur deux cen^t vingt mille, M . Pviecke en indique quatre-vingt-quatre, tandis que sur dix-huit mille, M. Merriman (3.) en compte treize , et que M. Richter (5) en cite trois sur deux mille cinq cents. IjC forceps ccphalotribe , dont M. A. Baudelocque s'est constitué le propagateur, et do util sera question plus bas en terminant ce qui est relatif aux crochets , la rendra même encore de plus en plus rare à l'avenir. Il serait

(1) Arclilv .de l'art des accoucha etc., ûtme if, p. •'*(). (?.] Synop.';. ofdifficult parturit. etc., p 3r3i8. Ci) S'y. ops. praxis vicd. nhsletr., etc., ]).

' Tome II. 5i

^82 DYSTOCIE.

d'ailleurs inutile de dire avec M Schmidt (i) que le forceps ne doit pas lui être substitué; car le forceps ne peut nulle part tenir lieu de la céphalotoniie , à Inoins qu'on ne veuille procéder par écrasement. La rupture spontanée du crâne , dont parle Hamilton (2) , est un accident trop rare pour qu'on puisse compter sur elle.

C.7l/«/iMe/operaioi>g. Pour pratiquer la céphalotomie,Avicenne et Mauriceau (3) se sont servis de tire-tête trancLans en forme de crochets. Levret(4)î Dionis,Fried , Ould (5) , employaient des perforateurs à gaine. Simson ^6) a vanté uu anneau-scalpel. Des perce-crâne en fer de lance ont été conseillés et modifiés d'une infinité de manières; mais actuellement on se contente d'unsimple bistouri, ou des ciseaux de DeLaMotte(7; , perfectionnés par Smellie (8) et par Denmann (9) , quand il faut pénétrer profondément, et qu'il est nécessaire d'employer une certaine force. L'espèce de flamme montée sur une longue tige armée d'ailes , imaginée par Burton (10), la tige double , en forme de pharyngotome à développement , proposée par Coutouly (i i) , n'ont point été etnedevaient point êtreadoptés. Ilenseraproba-' blement de même du nouveau perce-crâne de M. Busch (12), du somatome caché, sorte de doid)le crochet mousse, tranchant

(1) Bulletin de Férussao, lome X, p. 358.

(2) Outiines, etc., p. 17, ou Burns, p. 462.

(3) Malad. des femmes grosses, etc.

(4) Accouch. labor., çtc, 1780.

(5) Burton, Nouv. systèm. des accouch., elc. , p. 34a, pi. i6.

(6) Ibid. p. 347.

(7) Traité complet des aceouch.^ etc., p. S72, obs. 452.

(8) Théorie et prat. des accouch. , tome I,p. 3i3. — lome IV, p. 77, pi. 5q.

(9) Introd. à la pratiq. des accouch , ctc . , tome II, p. 2o3.

(10) Oper citât., p. 35i, pi. i7,fig.6.

(11) Sur diffêrens sujets d'accouch. etc., p. S5.

(12) Bulletin de Férussac, tome Vil, p. 26S.

CÉPHALOTOMIE. • /,83

par la concavité, inventé par M. A. Baudelocque (i) , ainsi que des ciseaux céplialotomes de M. Dugès (2), et des soixante varie'tés de perce-crâne, représente's dans la thèse de M. Sadler(3).

La femme doit être placée comme pour l'application du forceps. Le bistouri , enveloppe' d'une bandelette de linge jusqu'à quelques lignes de sa pointe que Baudelocque garnissait d'une boulette de cire^ est dirigé -sur la face palmaire d'un ou de deux doigts de Tune des mains, préalablement portés dans le vagin et jusque sur le point de la têîe qu'on a l'intention de perforer. On choisit une fontanelle , ou tout au moins une suture pour l'enfoncer , quand c'est le vertex qui se présente. Coutoaly (4) a beaucoup insisté au contraire pour que l'instrument fût appliqué sur le centre de la région du crâne qui descend , et plutôt sur un point solide que sur les fontanelles; mais ce ne doit être là qu'un pis aller et l'autre méthode est celle qu'on a généralement continué de suivre.

Si le tronc était au-dehors , on pourrait être forcé de traverser les os eux mêmes, et, dans ce cas , on s'adresse au front ou bien à la base de l'occipital. S'il s'agissait d'une hydrocéphale, on pourrait imiter ici M. Delacoux, ouvrir le rachis en arrière dans la région cervicale et pénétrer dans le crâne avec une tige métallique ou autre par le canal vertébral. Le frère de ce médecin m'a dit qu'en pareil cas, une sonde de femme lui avait parfaitement réussi.

Lorsque la tète est seule dans le bassin , on doit aussi chercher l'un de ses vides membraneux ; mais ij. n'est pas toujours facile de ks ar.teindre , et l'accoucheur alors en est réduit à choisir l'os qui lui offre le moins de résistance et c|ueson doigt peut toucher. Pendant cette opération, pour peu que la tête soit mobile, il faut qu'un aide embrasse la matrice avec les deux mains , comme le voulait Celse, et la refoule vers le dé-

(1) lioppe, Thèse, n" 79, Paris, iS?.6.

(2) Journal hehdom . univ.y i855.

(5) P. François, Thèse, n° 71, Paris, i83; (4) .iur divers sujets d'aecouch. etc., p. 85.

484 DYSTOCIE.

troit, afin de donner toute la fixité nécessaire aux paities qui vont être divisées. D'un autre côté, la pointe de l'instrument ne doit jamais se mouvoir dans le sein de la femme sans être protégée , couverte par la pulpe de quelque doigt. Une fois arrivé dans le crâne , on prolonge l'incision autant qu'on le peut, dans l'étendue d'un pouce au moins. Le plus souvent même on ne doit pas se contenter d'une incision simple. Il faut faire une ouverture cruciale, qui puisse permettre d'y pénétrer avec le doigt, comme Lauverjat ( i ) le recommande, et d'aller broyer la pulpe cérébrale , que l'on peut dilacérer aussi avec le cépbalotome lui-même, ou , comme le veut Coutouly, avec un cathéter. Quant à la cuiller dont on se servait autrefois (2) pour vider le crâne , je n'ai pas besoin d'en démontrer de nouveau l'inutilité.

Quand on préfère le perce-crâne de Smellie, on l'introduit fermé avec les mêmes précautions que le bistouri. Dans cet état, il représente un céphalotome ordinaire; mais, les deux branches dont il est composé étant tranchantes sur leur bord externe, font qu'il agrandit nécessairement, en raison directe de son degré d'ouverture quand onles écarte, l'incision qu'il avait laite d'abord. On le referme ensuite pour le rouvrir de nouveau dans un autre sens ; après quoi on peut s'en servir pour réduire le cerveau en bouillie.

Si le défaut de proportion entre la tête et le bassin n'est pas considérable , et que la matrice conserve encore de l'énergie, le reste de l'accouchement est abandonné aux efforts de la femme, et se termine avec beaucoup de rapidité. Dans le cas contraire , on est obligé de recourir à l'emploi du forceps ou des crochets. Le forceps serait toujours préférable quand il est possible de l'appliquer, et quand la tête offre encore une certaine solidité, s'il n'était pas aussi sujet à glisser et à lâcher prise dès qu'il devient nécessaire d'employer quelque force pendant les tractions. Aussi Haighton avait-il inventé un for-

(0 Coutouly, sur divers sujets,, etc., p. 85.

(2) Denman, Inirod. à la pratiq, des aceouch., etc., tome II, p. 200.

ceps exprès, modifié depuis par M. Holmes (2). C'est un forceps garnie de dents à l'intérieur, et oui représente une espèce de céphalotribe. Nous y reviendrons tout-à-l'heure.

§ II. Des crochets et de leur emploi.

'Autrefois les crochets étaient usités dans presque tous les cas qu'on termine heureusement aujourd'hui par le moyen du forceps , et dans une infinité d'autres que la version ou l'action bien entendue de la main suffisent pour amener à bien. Aussi leur emploi devient-il de plus en plus rare^ à mesure que les connaissances tocologiques se répandent, de même au surplus que celui de tous les instrumens meurtriers dont !es anciens ont tant abusé. Sur trois mille accouchemens^ M. Dewees {2) n'y a pas eu recours une seule fois.

A. Formes. Les crochets sont de deux espèces. Les uns, terminés par une extrémité mousse etarrondie,olivaire et plus ou moins renflée , proposés pour remplacer les doigts ouïes lacs, ne divisent rien et s'appliquent pendant la vie, comme après la mort , sur différentes parties de l'enfant. On en possède de formes extrêmement diverses. On a conseillé de les remplacer tous par celui qui termine le manche des forceps modernes ; mais les meilleurs sont de longues tiges d'acier supportées par un manche en bois, et recourbées en arc de cercle dont le sinus est assez ouvert pour embrasser sans peine l'aine,, l'aisselle ou le jarret. S'il ne sont courbés qu'à angle droit, comme le recommande madame Lachapelle , ils glissent avec trop de facilité. Recourbas en S ou resserrés sous un angle trop aigu, ils ne peuvent que difficilement s'accommoder à la forme des parties sur lesquelles on doit les appliquer. Baudeloccjue , Steidèle et la plupart des accoucheurs de notre époque ont

{\)Tlie Lancely «828, vol. TI, p. i3o.

;a} Bui'Ds, Princlpl. of midwif. etc., p. ^o.

486 DYSTOCIE.

pensé qu'il serait possible de réunir les deux crochets mousses du forceps , pour en former une pince à extrémité recourbée , qui pût embrasser les deux aines en même temps ; mais il ne semble pas qu'on puisse jamais avoir besoin de cette modification. Une seule tige suffit ordinairement, et même, à l'exception d'un petit nombre de ca's , les doigts la remplacent avantageusement. L'utilité du crochet mousse ne peut guère être contestée, cependant, lorsque, par une cause quelconque , la tête se trouve séparée dutronc, et qu'il n'est pas possible d'entraîner le fœtus autrement qu'en essayant d'agir sur les aisselles» Dans les positions du siège et des genoux , la seule règle essentielle à suivre, est d'atteindre toujours le pli du membre qui regarde en arrière, et quand on arrive aux tractions, de ne point perdre de vue les axes du bassin- La pointe des crochets aigus est tantôt arrondie comme dans celui que cache l'olive du forceps , tantôt aplatie et" triangulaire , comme dans ceux de Mauriceau e.t de la plupart des anciens; de sorte que la totalité de l'instrument n'est autre cliose qu'un céphalotome à lame recourbée. Simple dans quelques-uns, double dans d'autres, cette pointe peut se continuer avec une tige droite , avec une tige courbe , ou bien ne représenter que le crampon d'une chaîne^ plus ou moins longue, ainsi qu'on en voit des figures dans V Armamentarium de Scultet. Fixe sur la tige qu'elle termine dans presque toutes les espèces , cette pointe peut se fléchir et s'ouvrir néanmoins dans ceux d'Aitken et de Saxtorph. On a fait aussi des forceps oudes tenettes à crochets aigus. Mesnard (i) , Levret , Smellie (a) , Baudelocque, et beaucoup d'autres ont vanté ces crochets-forceps , dont on voit un modèle au Muséum de la Faculté , et qui ne sont , au surplus , que le petit forceps de Smellie , dont les cuillers sont pleines et terminées par une pointe triangulaire, tranchante et recourbée. Le forceps à

(i) Guide des accôuch. 2* édit, ijSS, p. 24-

(2) De ia théorie et de la pratiq., etc. tome IV, p. 77, pt. ^9-

dents de loup d'Avicenne et les pinces dentées de Rueff doivent encore être rangés pai'miles crochets aigus.

B. Manuel opératoire. Après la crâniotomie , si la nature est impuissante, avant d'en venir au forceps à trois branches deLevret, et à plus forte raison aux crochets, Hamilton (i ) trouve excellent de s'en rapporter à la nature pendant vingt-quatre heures au moins ; mais Foster (2)5, qui dit que cette méthode devenait à la mode de son temps , la croit absolument mauvaise. M. Burns, qui veut aussi qu'on attende au moins vingt-quatre heures , se fonde sur ce que le fœtus , passant rapidement à la putréfaction, se ramollit, devient d'autantplus facile à extraire qu'on attend davantage :, en admettant même qu'il ne soit pas expulsé spontanément.

Cette pratique, bien que recommandée par Kelly , Mackenzie, Osborn, Denman (3), Boer, Sinison et Asdrubali, ne me parait pas devoir être suivie. Je pense, avec M. Dugès, qu'il est inutile de perpétuer ainsi les angoisses de la femme. On ne prolonge pas non plus impunément un travail déjà trop pénible pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures ; et n'y eût-il que la nécessité de renouveler l'appareil toujours effrayant d'un accouchement forcé, qu'on devrait la rejeter.

Le crochet aigu se place sur un des points les plus solides du crâne, sur l'occiput ou l'apophyse matoide , par exemple , lorsque la tête vient la première; sur la mâchoire inférieure, dans l'orbite, on sur le front, quand elle descend après le tronc; de manière enfin, à ce qu'autant que possible, son diamètre occipito-inentonnier n'abandonne pas les axes du bassin , à ce qu'elle se maintienne dans son état de flexion naturelle. On peut aussi l'appliquer à l'intérieur du crâne, en le fixant sur le rocher ou sur l'apophyse basilaire ; mais il est essentiel alors qu'il ne glisse pas , qu'il ne vienne pas prendre son point d'ac-

{i) OutUnes ofmidwif., eto , p. 5o2.

(2) Prineipi. and pract. ofmidwiferyy elc, p, 17'.

{?)) Jntrod. à la pratiif. des accouoh , (te., (om ■ If, p. ? 1 v.

4 88 DYSTOCIE.

lion sur les os même de la voûte crânienne, car, en les entraînant, il pourrait les traverser et labourer les organes delà femme. Comme le perce-crâne , le crochet aigu ne doit jamais être enfoncé dans les parties du fœtus , sans être conduit, en quelcpie sorte protégé, couvert même par le doigt de l'accoucheur. Quand il est tixé, soit à l'extérieur, soit à l'intérieur, il faut que le pouce soutienne sa ti-ge, et que les doigts restent solidement appliqués sur les points opposés de la tête, pendant que l'autre main exerce des tractions convenables siir son manche. De cette manière, il ne peut lâcher prise sans qu'on ne s'en aperçoive aussitôt. Les deux mains d'ailleurs agissant de concert, peuvent combiner exactement leurs efforts, et l'opération cesse d'être dangereuse. On n'a plus à craindre ces échappées si terriijles, que le hasard seul pouvait prévenir, lorsqu'on était assez téméraire pour tirer en aveugle sur un pareil instrument.

Quand un des os se rompt ou cè^ie , on reporte le crochet sur un autre plus solide. On a conseille d'en porter la pointe en avant du côté des orbites, d'autres ont voulu qu'on l'appliquât en arrière au contraire pour entraîner plus facilement la tète à travers le détroit supérieur ; mais il est difficile d'établir des règles générales à cet égard. Il faut faire tantôt d'une manière, tantôt d'une autre, selon les circonstances. Si la tête se relevait avec force , chaque fois qu'on cesse de tirer sur elle avec un crochet fixé en arrière^ il serait bon d'imiter M. Dugès , de placer un second, crochet en avant pendant qu'avec le premier on continue de la tenir abaissée, de remonter ceiui-ci, ou d'en placer un troisième pendant qu'avec l'autre on la maintient le plus bas qu'il a été possible de la faire descendre.

Pour forcer la base du crâne à franchir le détroit supérieur, on rencontre quelquefois des obstacles excessivement difficiles à surmonter. Les os qui la forment ne fléchissent pas comme ceux de la voûte , et les crochets sont tout aussi peu capables d'en diminuer les dimensions que le forceps. Ce n'est qu'en l'engageant dans une direction oblique, qu'on parvient le plus souvent à l'entraîner, quand le diamètre antéro- postérieur n'a pas plus de deux pouces ou deux pouces un quart.

Peut-être que dans ces cas on pourrait user avec avantage du tércbellum de M. Dugès. C^est une sorte de tire-fond, capable de perforer les os et les cartilages , de briser la base du crâne pour la rendre flexible , et de remplacer la plupart des céplialotomes. i

G. La tële a franchi le détroit supérieur. Quoi qu'il en soit, quand la base du crâne est arrivée dans l'excavation , on saisit la tête avec les mains. Les crocliets deviennent inutiles, à moins qu'on ne veuille les appliquer sur le tronc, en supposant en outre que les crocliets mousses portés sous les aisselles soient eux-mêmes insufiisans.

Ici, comme dans les cas où la tête s'est décollée en entier, il n'y a que trois points sur le tronc qui puissent supporter l'action du crochet aigu , le racliis, le sternum et les côtes; encore ce dernier est-il peu sûr, et vnit-on assez souvent tous les arcs osseux d'un côté de la poitrine se briser, du flanc vers' la clavicule , dès qu'il faut donner une certaine force aux tractions. C'est donc sur la colonne vertébrale surtout qu'il faut tâcher d'en fixer la pointe, et se comporter du reste comme quand on l'applique sur la tête.

Une seule circonstance me paraît exiger l'emploi du crochet aigu sur le tronc quand le pelvis s'est présenté le premier ; c'est lorsque les membres abdominaux ont été séparés du corps , qu'ils manquent par suite de monstruosités , ou qu'ils n'offrent pas à la main une prise assez solide pour cju'en agissant sur eux elle puisse entraîner le reste du corps. Dans les cas de ce genre, le crochet devrait être placé sur le pubis, la • crête iliaque, ou mieux encore sur le sacrum.

On ne peut douter que les accoucheurs du dix-septième siècle n'aient considérablement abusé des ciochets : « c|ue l'enfant ])résenlât tête, cou, bras ou jambes, qu'il-fiit mort ou vivant,» ditDe LaMotte(i ), un oudeuxjoursdetrayailétaientplusqu'il n'en fallait pour qu'ils se missent à la besogne. Saviardfa) ra-

(i) Traité complet des accouch.^ etc., p.oaa. (a) J\ei'ueU d'observat. chlritrrj ., p, 'J)6^, obi;. 84-

/^gO DYSTOCIE.

conte qu'un de ses maîtres, en se servant du crochet, avait arrache' gros comme un œuf du cerveau , et que l'enfant une fois sorti se mjt à crier. Crantz (i) rapporte un fait bien phis révoltant encore ; l'accoucheur, qui avait arraché le cerveau, voyant le fœtus crier, le tua en lui mettant le pied sur le cou î mais ces actes de barbarie ne sont que des exceptions rares et que les historiens n'ont sans doute pas manqué de noircir avant de nous les transmettre. Peu (2), qui préférait le crochet aux frondes et aux tire-tête , s'y prenait de manière à extraire le fœtus vivant. Aussi persiste-t-il à soutenir, « quoiqu'en dise un confrère qui a fait beaucoup de bruit dans le monde >', que le crochet, par sa méthode , est un excellent moyen, même sur le vwant. Il l'appliqua sur roreille , chez une femme affectée d'éclampsie ; l'enfant vécut deux jours , et la plaie se voyait à peine (3). Dans un autre cas, la tête était enclavée depuis cinq jours ; le fœtus, qui n'en fut pas moins amené vivant, ne mourut que le neuvième jour (4). Dionis (5) parle presque dans le même sens, à l'occasion d'une grande dame de Versailles, près de laquelle Mauriceau fut supplanté par un autre Dionis , qui plaça le crochet sur l'occiput et amena un fœtus vivant sous les yeux même du célèbre accoucheur. On voit donc que , bien appUqués sur la tête , les crochets n'étaient pas si meurtriers qu'on se l'imagine généralement , et qu'ils devaient être d'un -grand secours avant la découverte du forceps.

§. III. Céphalotripsic .

M. A, Baudelocque a fait construire un forceps qui a pour but de vaincre toutes les difficultés relatives au volume de la tète, de rendre superflus tous les perce-crânes et la plupart

(1) V. Swieten, Jfhori$m. de chlrurg., tome Vil, p. 299.

(2) Lapratiq.des accouoh.,etc,, p. 548 (S) Ibidem f p, 347.

(4) liidcm , p . 26 1 .

(5) Traité gén , d.:s accoucli , elc, p . aj^.

des crochets aigus. Les cuillères de ee forceps n'ont pas de fenêtre et sont peu courbées. Etant rapprochées, elles peuvent traverser un détroit qui n'auraitpas plus de quinze lignes dans son petit diamètre. Les manches de l'instrument sont traversés par une vis qui permet de les rapprocher avec tant de force, que la tète du fœtus est très -facilement réduite à tel volume qu'on veut, sans faire courir le moindre risque à la femme. Cet instrument me paraît inge'nieux. On trouve déjà quelque chose d'analogue dans un brise-pierre de Lecat (i), et dans le travail d'Assalini (2) sur divers instrumens d'obstétrique, Belpech (3) en a aussi re'clamé l'idée. On voit encore , dans une thèse de M. Ordinaire (4), la description d'un forceps tenaillé à cuillère pleine , garni de ciselure , employé par M. Cliet de Lyon , et ayant le même but. Osiander (5) parle également d'un forceps à l'aide duquel on peut aisément réduire la tête d'un pouce et au-delà. M. Bodarous (6) dit que M. Colombe en avait imaginé un semblable en 1 828 , qui aurait d'ailleurs l'avantage de pouvoir tenir lieu du forceps ordinaire dans la pratique. Enfin , il y a déjà, dit-on, plusieurs années qu'en Angleterre, M. Holme(7) remplace le crâniatome forceps, ou le forceps conqiresseur de Haigthon ou de M. Davis, par un forceps presqu'en tout pareil à celui de M. Baudelocque. Je ne crois pas cependant que personne ait aussi exactement proposé l'écrasement de la tête du fjetus mort que M. Baudelocque. Cet instrument, que M. Champion (8) nomme cépbalotribe , était du poids énorme de huit livres, et d'une lon-

(i) Recueil de pièces rel. à i'ojyèr. de ta pierre, etc., in-S"., 1752, pi. 4,f.5. (2) Vojez aussi Journal gé//., tome XXXVIII, p. 424- (5) Rev. méd. , Compte rendu de i'Jnstit.

(4) Strasb. 2 août 18:46.

(5) Ibidem .

(6) Thèse., n^ 224, Paris i83o.

(7) Ryan, Manuat ofmidwif, etc., p. 6uS.

(8) Fraiirois^ Thvsc, n" 71 . Taris, l'ôa.

492 , DYSTOGIE,

giieur repoussante ; mais M. Gourcloli (1) en a raccourci l'une des branches, incliné avantageusement lavis et réduit la pesanteur à six livres. Il faut espérer qu'on trouvera moyen de le réduire encore, et que son usage finira par devenir plus commode. L'auteur (2;, qui s'en était servi sur trois femmes différentes dès l'année i832, l'a mis de nouveau en usage au commencement de i834 (3), sans qu'aucune des malades ait succombé , et un accoucheur de la connaissance de M. Champion (4) n'a pas été moins heureux dans l'essai cju'il en a fait. A ce sujet, il me reste un doute dont je me crois obligé de faire part au lecteur : N'eût il pas été possible d'avoir l'enfant sans lui écraser la tète dans quelques-uns de ces cas, et y avaitil bien certitude absolue de la mort du fœtus chez toutes les femmes?

Au demeurant, le céphalotribe deviendra une ressource précieuse en tocologie , pourvu cju'on ne l'applique pohit sans s'être assuré au préalable et d'une manière certaine que le fœtus est mort. Quoique destiné à écraser la tête, il pourrait aussi être appliqué dans le même but sur le pelvis de l'enfant. Il doit sufUre pour tous les cas où la symphyséotomie serait indiquée , ou ceux qne l'accouchement prématuré aurait pu amener à bien. îl tiendra également lieu de l'opéraCion césarienne, tant que les petits diamètres du bassin ne seront pas réduits à moins de deux pouces ; au-delà, je doute qu'on puisse rien en attendre d'uiile , et que son emploi soit réellement moins dangereux que la gastro-hystérotomie ou l'enibryotomie proprement dite.

Il faut bien avouer aussi qne de fortes pinces ont encore plus de prises surles os quand le crâne est ouvei 1 , que tous les forceps imaginés jusqu'ici. 1\I. Meigs (5), appelé près d'une femme dont le détroit supérieur n'offrait que deux pouces, a

(i) Thèse, et Journaux de mêd. i855.

(2) Id. et Thévenin, Thèse, n° 180, Paris, iS52.

(o) Gaz. méd. de Paris, i854,p.

(4) Dumont, Thèse f n" 25, 1802.

"(5) Baltimore, Med. and. surg. Journal, vol. II, p. 29, 54.

EMPI^OI DES CROCHETS. AqS

réussi en perforant le crâne et en se servant d'une pince recourbée comme instrmnent d'extraction.

§ IV. Tête restée seule dans les voies génitales.

C'est presque toujours parce que la tête s'était placée dans de mauvais rapports au détroit supérieur , ou parce que l'accoucheur malhabile n'a pas su ia dégager à temps, qu'elle reste quelquefois seule dans le bassin. Bans ce. cas , le décollement n'a pas plutôt lieu , qu'elle devient en quelque sorte mobile daris la matrice qui la ramène promptement à la meilleure direction possible. Quelques contractions suffisent ensuite pour l'expulser, et les secours de l'art sont le plus souvent inutiles. D'autres fois , la détroncation survient parce que le foetus , mort depuis quelque temps , est déjà près de se putréfier. Pour peu qu'on attende alors, le cerveau. s^affaisse ; les os du crâne deviennent très-mobiles, peuvent chevaucher, et, bien que le bassin fût d'abord trop étroit, la tête finit cependant par sortir spontanément. C'est même sur ces résultats et sur les malheurs qui ont plus d'une fois été la suite de manœuvres maladroites employées dans le but de hâter la délivrance, que se fondent les chirurgiens anglais cités plus haut, pour donner le conseil d'abandonner à l'organisme le soin d'une pareille opération ; mais, comme le travail a déjà trop duré; comme il faudi-ait, dans certains cas, attendre encore plusieurs jours ; comme l'irritation extrême de l'utérus doit en faire redouter l'inflammation, et que la femme peut succomber d'épuisement avant d'avoir complété son œuvre , il serait imprudent et peu rationel de ne pas venir à son secours. La célérité avec laquelle il convient d'aglrne doit pas toutefois être irréfléchie, dit Desormeaux. Il est des cas où il est bonde temporiser. Les forces peuvent avoir besoin d'être relevées par quelque aliment , un peu de vin ou d'autres fortifians. Des bains , des antiphlogistiques , etc. , peuvent être réclamés avant toute chose , par une phlegmasie connncnçante de la matrice ou du péritoine. D'ailleurs, si les détroits ne sojit pas trop lesserrés, il est possible

4g4 • DYSTOCIK.

que la matrice effectue seule l'opération. Barbaut (i) , qui en relate un exemple , et qui en emprunte deux autres à la pratique de Puzos et de Destremeau, remarque cependant qu'il ne faut pas trop compter sur un pareil bonheur.

Quand la main doit suffire , c'est-à-dire quand la tête est peu volumineuse , ou qu'elle n'a besoin que d'être mieux dirigée pour descendre, on tâche de saisir la mâchoire infe'rieure. Après avoir ramené le diamètre occipito-mentonnier dansle sens des axes pelviens, on exerce sur elle des tractions qu'on fait marcher de concert, autant que possible , avec les efforts de la matrice et de la femme. Quand la tête est restée seule dans l'utérus , Celse (2) veut qu'un homme vigoureux et entendu la pousse vers l'orifice avec les deux mains appliquées sur l'hjpogastre pendant que le chirurgien tire avec le crochet.

Le forceps, après la main, est ce qu'il y a de mieux et déplus inoffensifen pareil cas; mais il n'est pas toujours possible de l'appliquer, quand la tête est encore au détroit supérieur. D'autres fois son emploi n'empêche pas d'être obligé d'avoir recours à la crâniotomie et même aux crochets aigus. On a bien, il esl vrai , pour éviter ces derniers , proposé des tire-tête de mille espèces différentes ; mais il n'en est aucun qui puisse le remplacer. La double croix deBacquié(3), la bascule de Levret(4)., le basiocestre de Metzler , la fronde de Mauriceau (5) , belle invention d'application impossible , dit Dionis (6) , le T de Stein , les filets d'Amand (7) , de Rhasès ou de SmeUie (8) , la coiffe imaginée par Desormeaux père, le forceps à trois

(i) Cours d'accouch , tome il, p. 4^.

(2) Lib. 7, cap. 29. — Ninnia, tome II, p 565.

( )) Acad. de chir., tome IV, p. 66.

(4) Art. des accouch., etc., p. 542.

(5) Maladiesdes femmes grosses, etc., p. 25i, ou Dionis, p. 5;6.

(6) Traité gèn. des accouch., etc., p. 266.

(7) Burton, p. 067, et dans Nouv. obs. sur tes accouch . , p. 235, par Armand.

(S) I)e la théorie el de la praliq. des accouch., etc..j p . 4» » ^4-

branches de Levret , et le petit bâtonnet en bois au milieu duquel on fixe une ficelle, ou bien enferetque l'on place à l'extrémité d'une tige métallique, de manière à ce que, parallèle à cette tige pendant qu'on l'introduit , il puisse se mettre en travers une fois qu'il est arrivé dans l'intérieur du crâne, instrument dont on fait honneur à Danavia ou bien à Assalini , et que plusieurs autres accoucheurs ont trop vanté, ne sont, de nos jours , employés par personne. Le crochet , implanté aux environs du trou occipital , sur la mâchoire supérieure ou quelqu'autre point solide , pendant qu'on soutient le point opposé de la tête, est ici, comme ailleurs, la dernière ressource. Il forme cependant le seul tire- tête réellement efficace, toutes les fois que la main , le forceps ordinaire , le forceps à dent de loup , le ferceps tire-tête à trois branches, les crochets forceps, ou le forceps de M. A. Baudelocque, sont inutiles ou insuffisans. Du reste , je répéterai ce que j'ai déjà dit d'après M. Champion, à l'occasion du forceps, il faut, avant toute tentative, voir si la tête est retenue par la matrice ou par le bassin. Si elle ne sort pas uniquement parce que l'utérus se tient dans l'inaction , la main suffit et doit être introduite sans hésiter. Lorsque des contractions spasmodiques , ou un resserrement trop brusque du col l'arrêtent, il convient d'attendre, à moins d'accident, et d'employer les relâchans , les bains , les opiacés avant de recourir aux moyens mécaniques. Le forceps ou les crochets sont de rigueur, au contraire , lorsqu'il y a étroitesse du bassin.

49^ DYSTOCIE.