DEUX CAS DE SARCOME. EXTIRPATION PAR LA RÉSECTION PARTIELLE

Ed. Stanley ( Illustrations ofthe affects of disease and injurij of the bone with description and explorations statements , London, 1849) décrit un sarcome gros environ comme un œuf de pigeon qui, né sur le bord alvéolaire, s’étendit de là dans l’antre d’Highmor et en détruisit la muqueuse par la pression qu’il exerça, M, Lucke l’enleva avec succès à l’hôpital de Londres en faisant une . résection partielle du maxillaire supérieur.

Pitha communique un cas tout à fait semblable (Prag, Vierteljahrsc.hr. , 1849, Bd. I, S. 131). :

Sarcome de la grosseur de la tête d'un, homme développé dans le sinus maxillaire gauche.

Dans la collection pathologique de Munich on trouve une tète déformée par un sarcome gros comme la tête d’un homme. La tumeur, qui a son point de départ dans le sinus maxillaire'gauche, emplit complètement cette cavité, s’étend dans le visage en formant une tumeur difforme, inégale, oblitère en partie la cavité orbitaire gauche, de sorte que le globe de l’œil est comprimé et repoussé en avant, ' s’avance dans les sinus frontaux et forme même une saillie raboteuse sur la base de la fosse antérieure du crâne. Comme les fosses nasales, surtout celle du côté gauche, sont devenues presque entièrement imperméables par la compression, et que les parties externes du

nez, en perdant leur charpente osseuse, les ont presque obstruées par leur abaissement, la tumeur est encore allée se loger dans le sinus maxillaire-droit, dont elle repousse un peu les parois. En arrière, elle s’étend jusqu’aux parties molles du palais, et en bas elle déforme ses parties dures, surtout l’apophyse alvéolaire, mais davantage à gauche qu’à droite. A gauche, les canines et la première molaire sont branlantes ; plus en arrière, les dents manquent.

La tumeur est d’une consistance moyenne et en grande partie de structure fibreuse; les os du visage sont en partie complètement détruits par la pression, eh partie réduits à de faibles rudiments, en partie réduits à une paroi distendue.

Sarcome du sinus maxillaire droit de la grosseur d'une télé d'enfant.

On trouve dans la même collection une tumeur analogue de la grosseur d’une tête d’enfant, qui a son point de départ da'ns l'antre d’Highmor droit, s’avance dans la cavité orbitaire, dont elle a comprimé le plancher, s’étend jusqu’au corps du sphénoïde, enveloppe l’ariiculation du maxillaire inférieur, et s'étend jusqu’à l’angle de cet os, sans contracter d’adhérences avec son périoste ou avec la substancé osseuse. En pénétrant dans le sinus maxillaire gauche, elle a laissé intacte une des parois de cette cavité, la paroi nasale, tandis que les os des fosses nasales, enfermés dans la tumeur, y donnent la sensation d’un petit corps dur; que la face osseuse interne de l’orbite droit est devenue aussi mince qu’une feuille de papier, et que les parties dures du palais paraissent, sur le côté droit, abaissées par la tumeur. Le tissu de nouvelle formation se divise en trois lobes prin cipaux, et semble avoir la consistance et la structure du précédent.

Sarcome gélatineux de la paroi antérieure du maxillaire supérieur.

Résection partielle.

ün sarcome gélatineux de consistance solide, ayant son point de départ dans la face antérieure du maxillaire supérieur et l’enveloppant complètement, se présenta, en 1845, à la clinique chirurgicale d’Erlangen. Il s’était développé chez un enfant de trois ans dans l’espace de trois mois, sans douleur, sans participation des parties molles de la joue à la maladie, sans déplacement de la paroi osseuse. 11 fut enlevé par J. -F. Heyfelder, qui pratiqua la résection de la paroi antérieure du maxillaire supérieur, et depuis lors, c’est-à-dire depuis

douze ans, il n’y a pas eu de récidive. (Cf. J. F. Heyfelder, Reseclionen und Amp., Breslau und Bonn, 1834, S. 19.)

Sarcomes gélatineux■ Résections partielles.

1 . Le même réséqua, pour une tumeur semblable, l'apophyse alvéolaire et la paroi inférieure de l’antre d’Highmore, chez une fille de la campagne, âgée de trente-six ans, sans inciser les parties molles. Guérison durable sans difformité extérieure.

A l’examen microscopique de la tumeur, sans addition d’eau, on trouva une massé amorphe dans laquelle étaient disséminées, de nombreuses cellules à noyaux, et, à l'examen avec addition d’eau, biaucoup de cellules à granules, de forme ronde ou mal déterminée, et des cellules de tissu fibreux en forme de fuseaux. Par l’addition de l’acide acétique, le blastème pâlit et la masse prit une apparence réticulée.'

2. M. Ward (1) extirpa un sarcome gélatineux de l’os nasal, dé l’apophyse nasale du maxillaire supérieur et de la cloison, et fit en même temps la résection des os malades. L’opéré mourut de pneumonie.

Âdelmann communique deux cas intéressants de polypes fibreux (Untersuchungen über Krankhafte Zustœnde der Oberkieferhôhle, Dorpat ü. Leipzig, 18 hh).

Le premier cas, intéressant surtout par ceci, que l’observation, prise sur le vivant, fut complétée par la dissection, est celui d’un enfant de la campagne chez lequel se développa, dans l’espace de deux ans, au milieu de vives douleurs de dents, un polype fibreux pédicule, ayant son point de départ dans les faces supérieure et postérieure de l’antre d’Highmore, divisé en trois lobes principaux et en un grand nombre de lobules terminaux. Il avait rempli le sinus et avait pénétré dans la cavité orbitaire droite, dans les sinus frontaux droits, dans les cavités nasale et buccale, dans le sinus maxillaire de-l’autre côté, dans la partie basilaire de l’occipital, et presque dans lé pharynx. Le maxillaire supérieur droit était repoussé en avant, et ses faces externe et postérieure, l’apophvse ptérvgoïde du sphénoïde et les apophyses palatines de deux os palatins, étaient ré-

(1) Lancet, 1854, Bd. II, S. 480.

sorbées ; de plus, les os de la base du crâne étaient, en plusieurs endroits, plus ou moins atrophiés par la pression ; la moitié droite du maxillaire inférieur était luxée et présentait de nombreuses modifications dans sa forme, sa consistance et sa direction.

On constatait, à l’inspection, d’importantes altérations sur le vivant: de l'exophthalmie et de l’ulcération du globe de l'œil à droite ; de la difficulté pour ouvrir complètement la bouche et pour respirer par le nez, et, par suite, une respiration accélérée^ de l’embarras dans la parole; un amaigrissement général; la tumeur n’adhérant qu’en partie à la base du crâne, sa partie extérieure pouvait être facilement déplacée en totalité. La mort survint après de légères convulsions, trois jours après l’opération.

Dans le second cas, on observe chez un enfant de douze ans un polype du nez et un polype du sinus maxillaire du côté droit, qui s’étaient développés dans l'espace de deux ans, sans causer de grandes douleurs. Ce dernier avait légèrement distendu le maxillaire supérieur et produit dans la paroi antérieure de cet os une perte de substance qui rendit ensuite l’ablation facile (le polype était pédicule).

Il n’en fut pas de même pour le polype du nez, qui s’étendit jusqu’à la base du crâne et jusqu’au corps des vertèbres, et qui, par suite, ne put être enlevé qu’en partie.

Avant l'opération, la parole était tout à fait embarrassée ; l’œil droit, très légèrement comprimé et d’apparence normale, était amaurotique (depuis cinq mois); le malade entendait difficilement de l’oreille droite; vingt-quatre jours après l’opération, la vue et l’ouïe du malade étaient déjà redevenues tout à fait normales.

Ruysch {Opéra, omn. anatom. med. chir. , Amsterdam, .1736, p. 71, fig. 60, 61), Sandifort {Muséum anatom. t. I, p. 161, t. II, tof. 30 à 31), Clément {Journal de médecine , t. XXXII), Dieffenbach {Zeitschrift fürgesammte Med. Bd. II, 153), Lesenberg, ont aussi cité des exemples de tumeurs de l’antre d’Higbmore qui ont trait plus ou moins au sujet qui nous occupe.

Gensoul {Let. chir. sur quelq. malad. grav: du sinus max., Paris, 1833), Jourdain {Abhandlung über die chirurg. Krankh. des Mundes und der mit demselben in

Verbinbung stehenden Tkeilen ., A. d. Franzos. Nürnberg, 1784), Dieffenbach ( Opérât . chirurgie ), Pitha ([Prager vierteljahrsch, 1849, Bd. I, S. 133) et autres, ont pratiqué la résection partielle du maxillaire supérieur pour des polypes fibreux de l’antre-d’Highmore.

Sarcome celluleux du maxillaire supérieur. Résection partielle.

Lawrence traita une femme de vingt et un ans qui portait à la partie alvéolaire antérieure du maxillaire supérieur une tumeur qui s’était développée il y avait douze, mois et qui était parfois douloureuse. Elle était située dans le tissu spongieux, entre la paroi de la partie alvéolaire et les parties voisines du maxillaire supérieur, et s’étendait dans les cavités nasale et buccale, chassant là muqueuse devant soi, après avoir perforé l’os. Lawrence enleva la paroi antérieure du maxillaire supérieur, et extirpa la tumeur à sa base. Elle présentait tous les caractères microscopiques constituant des tumeurs myéloïdes ; elle était dure, visqueuse, et d’un rouge foncé dans toutes ses parties, comme'la substance du cœur. La préparation se trouve à l’hôpital Bartholomée. • -v

Sarcome celluleux du maxillaire supérieur. Résection partielle.

Une tumeur siégeant, chez une femme âgée de vingt-deux ans, sur le maxillaire supérieur droit fut extirpée quatre fois dans l’espace de treize mois. A la quatrième opération, on trouva que la tumeur pénétrait dans le sinus maxillaire, à travers l’alvéole de la première molaire. Neuf mois après l’extirpation, qui avait semblé radicale, une nouvelle tumeur apparut, qui semblait avoir son point de départ sur toute la longueur du côté antérieur. du maxillaire supérieur, et qui était dure, épaisse, élastique, indolore; elle faisait une saillie considérable dans la face ainsi que dans la fosse nasale droite et dans la cavité buccale ; accroissement rapide. Bientôt apparut une sem^ blable tumeur dans la fosse canine gauche dont la marche fut aussi très.rapide: puis deux larges tumeurs sur les pariétaux. La santé est bonne; ulcération de la muqueuse du palais au point le plus saillant ; toutefois il n’y a ni usure de cette muqueuse en avant, ni hémorrhagie, ni accroissement rapide ; au bout de six mois la tumeur reste stationnaire. Lawrence réséqua la paroi antérieure, la partie infé-

rieure des apophyses nasale et palatine du maxillaire supérieur droit, et enleva du sinus toute la production morbide; guérison; disparition insensible de la tumeur du côté gauche, ainsi que des tumeurs des pariétaux ; guérison complète. -- Les parlies*du maxillaire supérieur que l’on enleva étaient enveloppées par une grosse tumeur irrégulière et arrondie, consistant en une substance formée de couches concentriques, brillante, lisse et friable, d’une couleur gris-brun mélangée et tachetée de nuances diverses de rose, et profondément de rouge foncé ; elle ne présentait pas de lobes distincts, renfermait des fragments de substance osseuse- spongieuse, et adhérait fortement aux parties environnantes. Au microscope, on reconnut que c’était une tumeur myéloïde composée de nombreux éléments granuleux très gros et très prononcés ; ils formaient les neuf dixièmes de la .totalité de la substance, et étaient rangés comme des groupes de cellules. La préparation est à l’hôpital Bartholomée. (Paget, 219.)

Kyste sarcomateux phyllode. Résection totale.

Une fille de campagne, âgée de vingt et un ans, vint en 1853 à la clinique chirurgicale d’Erlangen demander des soins pour, une tumeur delà moitié droite du visage, qui s’était développée dans l’espace d’un an à un an et demi sans causer de douleurs, La tumeur présentait une circonférence égale à celle - d’une grosse pomme, elle s’était accVue régulièrement, était dure, et ne pouvait être déplacée; la fosse nasale droite était comprimée au point de ne plus être perméable ; l'orbite assez rétréci; la partie, palatine de l’os déplacée elles dents branlantes ; les gencives, la muqueuse de la bouche et la peau de la joue étaient saines ; il y avait seulement œdème des deux paupières du Côté droit.

Bien qu’il eut diagnostiqué une tumeur de bonne nature du sinus maxillaire, le professeur Heyfelder résolut, pour éviter la récidive locale, de faire l’extirpation du maxillaire supérieur, qu’il pratiqua le 13 octobre, en faisant l’incision des parties molles sur la ligne médiane.

Malgré un érysipèle intercurrent de la face, l’opérée put partir guérie cinq semaines ensuite ; la cavité résultant de l’opération était remplie par une forte masse cicatricielle qui ne laissait qu’une fente assez petite que l’on pouvait garnir avec une éponge.

La tumeur était enveloppée par les parois de l’antre d’Highmore devenue aussi mince qu'üne feuille de parchemin, et par une muqueuse

épaisse. Au microscope, on la trouva composée des éléments du kyste

sarcomateux phvllode.

C’est -vraisemblablement ici que se rapporte un cas ou Heyfelder (Rés. et Amp., 3941) fit la résection du maxillaire supérieur contre une tumeur, cas dont la guérison fut constatée aü bout d’un an.

Lesemberg communique deux exemples, probablement de kystes sarcomateux , pris dans la collection pathologique de Würzburg (/oc. cit., S. 9 bis, \ 2).

2. L’enchondrome n’a pas été si rarement observé sur le maxillaire supérieur que F opinion de Paget (1) pourrait le faire supposer. Il se développe très lentement et reste parfois stationnaire; mais il peut aussi s’accroître avec une grande rapidité. Son mode d’action, quand il rétrécit les cavités qui l’avoisinent et déplace les parties qui l’environnent, n’a rien qui le distingue des tumeurs précédentes. Il est caractérisé par la tendance de l’écorce osseuse à s’accroître en épaisseur, ainsi que par sa fréquente récidive locale après l’extirpation (2). Il est susceptible de s’ossifier, ou bien encore dé se ramollir en une masse friable ressemblant à de la bouillie et identique avec les tubercules jaunes (Rokitansky). Cesdeux métamorphosesde l’enchondrome, ainsi que l’accroissement excessif de volume qui lui est particulier, et les symptômes qui suivent cet accroissement, peuvent rendre son ablation nécessaire. Il faudra alors, tant pour s’ouvrir un chemin jusqu’à la tumeur que pour enlever la base de cette dernière, et prévenir la récidive, pratiquer l’ablation d’une portion plus ou moins considérable du maxillaire supérieur.

(1) James Paget, Lectures on surgical pathology, vol. II, p. 194.

(2) Paget, The Lancet, 1851, p. 70, und Patridge, The Lancet, 1832, vol. Il, p. 176.

Exemples . — Enchondrome parlant du sinus maxillaire gauche:

On trouve dans la Collection pathologique de Munich un enchondrome recueilli sur une femme de cinquante - six ans, dont le développement est donné comme datant de vingt-deux mois, mais qui, selon toute' vraisemblance, existait déjà dans le sinus depuis longtemps, mais sans présenter de symptômes. Il a la grosseur de la tête d’un homme et est formé de trois lobes principaux qui se coupent l’un i’autre en s echancrant superficiellement. Deux de ces lobes se sont développés sur le côté gauche qui, étant beaucoup plus distendu que le droit, a fortement repoussé à droite les parties molles de la ligne médiane; par suite, les parties extérieures du ne& paraissent presque complètement affaissées, et les deux fosses nasales ressemblent à deux fentes que l’on aurait obliquement comprimées et qui seraient situées à droite sur une ligne oblique.

Le globe oculaire gauche est recouvert par la tumeur et par la peau, qui forme de nombreux plis à la base de cette dernière ; la peau qui la recouvre est tendue, normale et unie à celle-ci par un tissu fibreux résistant; l’enchondrome, parti du sinus maxillaire gauche, l’a surtout distendue en avant, en haut et en bas, mais non postérieurement, et renferme dans sa partie médiane une cavité, vestige du sinus maxillaire, de la grosseur d’une petite noix, qui communique avec la cavité nasale. La partie postérieure de la cavité nasale et les sinus frontaux sont conservés ; la partie antérieure de la cavité nasale est perméable, mais tellement comprimée que ses parois se touchent. La partie supérieure de la tumeur enveloppe des deux côtés l’apophyse frontale de l’os maxillaire et l’os nasal, et s’étend extérieurement sur le frontal, laissant intacts les sinus frontaux. Après avoir distendu les parties dures du palais' et l’apophyse alvéolaire, et les avoir converties en une masse déformée, venant faire une saillie bombée et parsemée d’inégalités dans la cavité buccale, l’enchondrome pénètre dans le sinus maxillaire droit, auquel il paraît faire subir une distension modérée. Sur la surface d’une incision perpendiculaire, faite à travers la fosse nasale gauche, la tumeur cartilagineuse paraît en partie ossifiée, surtout autour de l’antre d’Highmore et dans la partie touchant à l’os nasal, mais les bords présentent encore, dans toute leur étendue, le cartilage en bon état. Une enveloppe osseuse n'entoure pas extérieurement la tumeur, de sorte qu’on doit encore la ranger au nombre des enchondromes sans

enveloppe osseuse. (Rokitansky, Bd. II, S. 175.) Étudiée au microscope, la tumeür présente dès cëllUlèS osseuses, des cellules cartilagineuses en voie d’ossification, des corpuscules osseux arrivés à un développement complet, et une massé constituante amorphe et exceptionnellement fibreuse.

Patridge [The Lancet, 1852, Bd. II, S. 176) extirpa Un enchondrome en voie d’ossification, et en même temps Une paftie de l’apophyse nasale du maxillaire supérieur à laquelle la tumeur adhérait. Cet enchondrome s’était assez largement développé dans un espace de vingt mois, avait été extirpé huit mois auparavant , et s’était aussitôt reproduit à la même placé.

Stanley (loc. dit., tab. XVII, fig. 33) représente, de grandeur naturelle, un enchondrome perpendiculairement incisé dans son épaisseur. La tumeur sè développa dans le sinus maxillaire du côte gauche, chez un enfant de quatorze ans, s’accrut lentement, distendit très fortement le maxillaire supérieur en avant et en haut, perfora l’orbite, repoussa fortement l'œil en avant, et pénétra jusque dans la*fosse antérieure du crâne. On voit sur la surface dé l’incision quelques points qui sont ossifiés. En arrière, auprès dès sinus frontaux, une tumeur moins grosse, molle, riche en vaisseaux et rougeâtre, se place sur la première ; c’est vraisemblement Un cancer médullaire, ce qui serait une complication très intéressante de l’enchondrome. La préparation se trouve à i'hôpital Bartholomée.

Langenbeck reséqüa en 1848, sur un enfant de quatorze ans, l’apophyse nasale du maxillaire supérieur gaüche, pour un enchondrome en partie ossifié qui, dans l’espace d’un an, avait atteint la grosseur d’Une'noix. L’âpophyse nasale du maxillaire supérieur était amincie, brisée par endroits ; la partie du palais qui se trouve audessous était saine, la cloison du nez repoussée â droite, et le globe de l’œil proéminent. Là tumeur était d’une consistance partout égalé, d’une couleur blanchâtre, d’un bleu clair ; Son tissu, pauvre eh fibres, était riche en cellules cartilagineuses, et présentait des couches concentriques et des hoyaux très radiés ; la substance intéfcëllülâire était visible et très évidente.

Le même enleva éii 1852, à une femme dè vingt-six ans, Un eïichondrome de la grosseur d’une pomme, ainsi que là paroi antérieure du maxillaire supérieur, sur laquelle se trouvait la tumeur, êt l’âpophyse nasale. La tumeur existait depuis sept âhs, avait été enlevée deux fois én paftie, mais s’étâit de nouveau reproduite et était restée stationnaire pendant la dernière année.

remarques anatomo-pathologiques. 39

Paget parle d’un enchondrome considérable d'un maxillaire supérieur qui est conservé dans l'hôpital de Guy. (Loc. cit., S. 194.)

B. Des tumeurs osseuses de nature tout à fait dissemblable, siégeant en totalité ou en partie dans la substance de l’os, peuvent se montrer sur le maxillaire supérieur. La plupart des tumeurs du maxillaire supérieur peuvent contenir de la substance osseuse, soit que des ostéophytes, en croissant, les aient pénétrés par leur base ; soit que leur tissu s’ossifie (ainsi l’enchondrome, le sarcomè, etc.); soient qu’elles aient enveloppé des parcelles du maxillaire supérieur ; soit enfin qu’elles possèdent une trame osseuse. A cette dernière classe appartient l’ostéoïde malin de J. Müller, qui est essentiellement carcinomateux, — carcinome médullaire avectrame osseuse,—-etqui, comme tel, doit être renvoyé à l’article Cancer; l’ossification de l’enchondrome et des autres tumeurs ne doit être considérée que comme un haut degré de développement de ces tumeurs et ne s’en distingue pas, quant aux indications qui entraînent l’opération et aux symptômes qui se manifestent pendant la vie. Ajoutons qu’une fois ossifiées elles restent stationnaires. Quand leur ossification est. complète, on peut à peine les distinguer des formes réelles d’exostose.

L’exostose, qui n’est autre chose qu’une hyperostose locale, se rencontre fréquemment sur le maxillaire supérieur, et peut aussi bien se développer sur une paroi (surtout sur l’antérieure) ou à l’extérieur d’une apophyse, que dans l’intérieur du sinus. Dans le dernier cas, on doit compter au nombre des indications qu’elle peut présenter, la résection qu’on pratique pour f exostose comme pour toutes les autres tumeurs de bonne nature ; dans le premier cas, on peut faire l’ablation en laissant l’os intact ou

tout au moins en n’enlevant que la couche osseuse superficielle sur laquelle repose la tumeur.