EXOSTOSES : LEUR ABLATION

A. Cooper (1) rapporte un cas analogue à ceux dont nous nous occupions en dernier lieu, et dans lequel BlicKe enleva avec l’instrument tranchant une exostose du maxillaire supérieur et cautérisa la plaie. Il cite également un autre cas dans lequel une apoplexie amena la mort: une double exostose, siégeant dans le sinus maxillaire (était-ce des deux côtés?), formait à l’extérieur une tumeur considérable, produisait l’exophthalmie par son extension dans l’orbite, et étendait sa pression à gauche jusque dans la cavité crânienne où le cerveau était le siège d’une forte comprèssion.

Deschamps (2) enleva une exostose avec le trépan, le marteau et le ciseau ; Harrison (B) en scia une et cautérisa avec le fer rouge ; Chr. Klein (A) fît l’ablation d’une exostose avec le ciseau, morceau à morceau, et à longs intervalles ; Græfe (5) pratiqua trois fois l’opération.

Ici vient se placer une maladie particulière décrite par Puget et Stanley, sous le nom de osseous growths in thê upper jaw, qui consiste en un accroissement très lent, inégal et sans douleur de l’os maxillaire, et qui se développe surtout à la suite d’une influence traumatique. La forme arrondie, à surface raboteuse et le volumeconsidé-

(1) Œuvres chirurgicales désir A. Cooper, trad. par Chassaignr.c et Richelet, p. 595.

(2) Traité des maladies des fosses nasales et de leur sinus. Paris, 1804.

(3) Bradley, Med. and phys. Journal, 1802, april.

(4) Journal seltener auserlesener chirurg. Beobachtungen, 1805, Bd. I.

(5) Bericht der Klinik vom Jahre 1823.

rable de cette tumeur la font ressembler à une exostose ; mais l’analogie, ou plutôt l’identité de sa consistance avec la consistance des os normaux qui l’avoisinent et son manque de limitation bien marquée tendent plutôt à la faire considérer comme une hypertrophie locale de l’os.

Moins bien circonscrite que l’exostose proprement dite, cette tumeur â cependant de la tendance à se concentrer sur l’os maxillaire. Elle se développe ou sur une de ses apophyses, par exemple sur l’apophyse nasale, ou sur une de ses parois, et s’accroît tantôt plus vers l’extérieur, tantôt plus vers l’intérieur dans le sinus, tantôt également dans les deux directions. Dans le second cas, la tumeur existe souvent fort longtemps sans fournir un symptôme, et emplit tout l’antre d’Highmore. Polie à sa surface externe comme l’exostose éburnée, elle se distingue par ceci, qu’elle est en outre compacte à l’intérieur. Ces tumeurs se développent en s’élevant par 1 une marche tout à fait insensible au-dessus du niveau de l’os normal.il est possible qu’elles soientla conséquence d’une influence traumatique. Elles se nécrosent quelquefois et sont alors éliminées. Comme ces tumeurs sont tout à fait de bonne nature et quelles tendent à se concentrer sur l’os maxillaire, on peut espérer, en les réséquant, d’obtenir une guérison durable. Paget (1) limite l’indication aux cas ou il n’y a qu’un seul maxillairè supérieur attaqué par la maladie. Le résultat de nos expériences sur la résection des deux maxillaires supérieurs nous autorise à étendre l’indication au cas où ces deux os sont malades et à faire espérer une bonne terminaison.

(1) Loc. cit ., p. 241.

REMARQUES ÀNÀTOMO -pathologiques .

Tumeur osseuse du maxillaire supérieur gauche.

kl

Ütté tumeur dë ce genre së trouve dans la collection de Würzburg et a été décrite par Hesselbach (1), sous le nom de stéatome osseux: «Une portion d’un- stéatome osseux occupait le sinus maxillaire gauche d’un jeune paysan, et était située sur une partie du maxillaire supérieur. Elle pesait cinq onces et quart, était arrondie, faisait saillie sur le côté externe, et enveloppait les deux dents incisives et la canine ; on ne trouvait plus aucun vestige des autres dents, »

Tumeur osseuse des deux maxillaires supérieurs.

Une pièce remarquable est conservée dans le Muséum of College ôf surgeons (n° 3236 A), Deux grosses masses osseuses, de formé et de situation à peu près symétriques, partent du maxillaire supérieur et de l’orbite, font saillie en avant et se réunissent en partie sur la ligne médiane; elles sont arrondies, profondément échancréês et lobées, Ayant à peu près la dureté et la pesanteur de l’ivoire, et parcourues par dés canalicules nombreux qui logent évidemment des vaisseaux sanguins, Elles dépassent de plus de trois pouces le niveau de la face, et de près de sept pouces de chaque côté le niveau de l’os malaire; emplissent l’orbite, îa cavité nasale et le sinus, et s’étendent en arrière jusqu’à là grande aile du sphénoïde. Une portion de la cloison du nez et du bord alvéolaire est la seule partie du visage qui Soit^ncore reconnaissable. Le mal paraît avoir débuté par le maxillaire supérieur, et de là s’être étendu sur tous les autres os du visage. Le malade (âgé dé soixante ans) déclare que pendant dix-huit ans la tumeur no cessa de Se développer, et lui donné pour cause des coups fréquents sur la face, Il ressentait des douleurs dans le visage, dans les yeux et dans la tête.

fumeur osseuse des deux sinus.

On trôüvè dans lè musée dë l’hôpital Saint-Bartholonlée (n" 62) une pièce dans laquelle les deux sinus maxillaires sont presque remplis par l'épaississement des parois et par leur accroissement à l’in—

(l) Beschreibung der pathologischen Preparate, seiche in der K. Anatomie su Würzburg aufbewehrt werden, von Hesselbach. Giessen, 1824.

tériear. Le nouvel os est dur, pesant et assez compacte; toutefois, il est légèrement spongieux et n’a ni une structure aussi compacte, ni une surface aussi lisse que l’exostosè éburnée. On retrouve encore la maladie sur la face externe du maxillaire supérieur, mais à un faible degré de développement.

Tumeur osseuse. Extirpation d’un maxillaire supérieur.

Stanley fit l’extirpation du maxillaire supérieur à une petite fille de quinze ânS, chez laquelle la maladie occupait depuis huit âns l’apophyse nasale et faisait de continuels progrès. L’opérée mourut au bout de dix jours, à la suite d’érysipèle.

Tumeur osseuse du maxillaire supérieur droit. Névrose. Elimination spontanée.

Un homme de trente-sept ans remarqua que pendant deux ans l’apophyse nasale du maxillaire supérieur droit s’accrut continuellement de volume et resta enfin stationnaire. Vers l’époque de cet arrêt de développement, lès gencives du même côté se tuméfièrent et furent perforées par une fistule. Quatre mois après, toute la massé qui remplissait le sinus s’élimina d’elle-même sous les yeux des médecins. La portion d’os éliminée était arrondie, dure, pesante, finement spongieuse, avait un pouce et même plus de diamètre, et ne laissa aucun doute sur la nature du mai. La grande ouverture qu’elle laissa à sa suite se remplit postérieurement, et la guérison du malade fut complète.

Un cas décrit et opéré par Dieffenbach (1) vient également se placer ici.

4. Les tumeurs graisseuses du maxillaire supérieur sont excessivement rares. Dans toute la littérature médicale, je n’en trouve qu’uncas rapporté par Vogel (2). Une femme étaitatteinted’unlipome considérable dont une partieadhérait si intimement à l’os du nez et à l’apophyse nasale que

(1) Loc. rit., S. 44.

(2) Paget, loc. rit., p.9S.

kk REMARQUES ANATOMO-PATHOLOGIQUES,

ces parties osseuses durent être enlevées avec la tumeur. J e ne possède aucun cas bien constaté de lipome survenu dans le sinus maxillaire.

5. La télangiectasie est comparativement rare sur le maxillaire supérieur (Nélaton, Élément de pathol. chir., vol. II, p. 34). Un cas recueilli par Gensoul doit être considéré comme une tumeur vasculaire, bien que la longue durée et la guérison persistante semblent exclure l’idée d’un cancer riche en vaisseaux. Pitha extirpa une tumeur du sinus maxillaire qui était, outre ses éléments fibreux, compliquée de télangiectasie (loc. cit., S. 133). En outre, des formes vasculaires peuvent se présenter exceptionnellement comme faisant partie d’un carcinome médullaire. Ici vient encore se placer vraisemblablement le cas observé par Stanley (loc. cit.), d’une tumeur vasculaire mêlée à un enchondrome ( vasieularz tuimour). Ce que l’on doit penser d’une tumeur fibro-vasculaire pour l’ablation de laquelle Butseher (1) fit la résection totale- du maxillaire supérieur n’est nullement clair.

6. D’après Dupuytrén (2), et Rokitansky (3), le maxillaire supérieur est de tous les os celui sur lequel on rencontre le plus fréquemment les kystes et les kystoïdes. Les kystes simples et multiples se trouvent dans le sinus, sur les parois et sur les gencives ; les différentes tumeurs en forme de kystes, dans d’autres tumeurs très diverses, surtout dans le sarcome et dans le carcinome. Us peuvent donner naissance à des hémorrhagies considérables et être le siège d’inflammations et de suppurations ; leur parois peuvent s’ossifier, et ils sont particulièrement susceptibles d’une

(1) The Dublin med. Journal, 1853, XXXI.

(2) Leçons orales , t. II, p, 129.

(3) Bd. Il, S. 127.

augmentation de yolume remarquable. Lorsque cette augmentation est arrivée à un certain degré, les parois de l’os sont repoussées, amincies, perforées ; et si le kyste se trouve à l’extérieur de ces parois, l’antre d’Highmore est rétréci. Les cavités voisines sont généralement attaquées, et il y a de la difformité et du trouble dans les fonctions. Le diagnostic n’est pas toujours facile lorsque les parois élastiques du kyste sont très tendues, ou quand ses parois étant ossifiées, le kyste a l’apparence d’une tumeur compacte. Dans ce cas, ce qui donne le plus de certitude c’est la ponction exploratrice. Il peut être plus difficile dans certains cas de reconnaître si un kyste qui siège à la partie externe des gencives a des connexions avec l’os ou s’il n’en a pas, s’il a son siège dans la paroi de l’os, dans le sinus ou dans un tissu de nouvelle formation, enfin s’il n’est dû qu’à l’extension d’une collection liquide située dans le sinus.

Giraldès (1), Verneuil (2), Luschka et autres ont constaté la présence fréquente de petits kystes dans le sinus. Tantôt il n’y a qu’un seul kyste, tantôt il y en a un grand nombre; leur volume varie de celui d’un grain de mil.à celui d’un marron ; ils ont une large base ou ils sont pédiculés. Les parois sont épaisses, sans structures transparentes, ou formées par les éléments du tissu fibreux à divers degrés de développement; le contenu est clair comme de l’eau, muqueux ou mêlé à des masses grumeuses, caséeuses, ou bien encore purifôrmes. D’après les recherches de Luschka, les dilatations en ampoule des nombreuses glandes à canaux excréteurs du périoste sont

(1) Loc. cil.

(2) Canslalt’s Jahresberichl, 1852; Arlikel. Geschwulstlehse von Virchow; S. 244, 249, 250.

kô REMARQUÉS ANATOMO-PATHOLOGIQUES,

le point cle départ le plus fréqnentde ces tumeurs en forme de kyste.

Paget, Stanley, Adèlmann citent des kystes membraneux ayant leur siège dans le sinus maxillaire ou entre les lamelles de la paroi externe de cet os, ou bien encore sur les gencives, et, dans ce dernier cas, ayant ou n’ayant pas de connexions avec le maxillaire. Par leur membrane enveloppante et par leur contenu, ils . ont les mêmes propriétés que les tumeurs enkystées ; leur siège, qui est toujours à la partie alvéolaire du maxillaire, et leur connexion, évidente parfois, avec des dents malades ou tombées, indiquent assez que ces dernières doivent être considérées comme la cause de ces tumeurs.

Un kyste de l’os maxillaire d’un autre genre est celui dans lequel on trouve des dents qui adhèrent à un des points de la membrane enveloppante. On ne peut guère les regarder comme étant identiques avec les kystes de l’ovaire, etc., qui contiennent des dents; ce sont plutôt des utrieules dentaires qui sont anormalement demeurées closes ; la dent s’y est plus ou moins complètement développée, mais n’a pas fait éruption au dehors ; il est possible que la cloison entre la dent de lait et la dent nouvellement formée n’ayant pas été résorbée, le cordon appelé gubernaculurn dentis ne se trouve pas transformé de nouveau en une voie ouverte à la dent.

Il ne ressort pas de la description qu’a faite Maisonneuve d’un kyste butyréux guéri par des injections, que ce kyste soit d’une nature particulière.

Les kystes de l’antre d’Highmore et ceux qui sont situés à l’extérieur des parois, peuvent être guéris par des injections. Au cas où l’ablation des kystes situés entre les lamelles de l’os serait indiquée, il faudrait, pour les :ex-

REMARQUES ANATOMO-PATHOLOGIQUES. k~

tirper, faire en même temps une résection du maxillaire.

Des kystes du maxillaire supérieur ont été observés par le plus grand nombre de ceux qui, comme l’opérateur ou l’anatomiste, ont occasion d’examiner les sinus maxillaires. De nombreux cas ont été mentionnés par Dupuytren, Giraldès, Béraud, Verneuil, Luschka, Lesenberg, Stanley, Paget. Ce dernier communique le cas suivant : une femme porta pendant vingt-sept ans, à la mâchoire, un kyste qui avait son origine dans une lésion traumatique des dents : deux dents incisives furent ébranlées par un coup ; l’une redevint solide, et l’autre resta branlante, et sa racine comme malade. Le contenu du kyste était un liquide brunâtre, trouble, renfermant des cristaux de cholestérine.

Des exemples de kystes sarcomateux et de kystes carcinomateux, observés et opérés soit par d’autres, soit par nous-mêmes, se trouveront aux articles Sarcome et Carcinome.

7. Les polypes muqueux du maxillaire supérieur siègent dans sa cavité même ou dans les fosses nasales, et dans ce dernier cas, ils peuvent pénétrer, en s’accroissant, dans le sinus maxillaire. D’après de nouvelles recherches et un nombre remarquable d’observations que l’on a réuni, ce n’est pas une chose rare de voir le polype muqueux débuter dans l’antre. Schuh, Paget, Billroth, Luschka, Lesemberg et autres l’ont observé.

Baum fit la résection de l’apophyse nasale pour enlever un polype muqueux siégeant dans le sinus maxillaire d’un paysan de vingt-cinq ans et s’étendant dans cette cavité qu’il emplissait tout entière» Les parois antérieure et interne étaient en partie détruites, ce qui permettait au polype de faire saillie dans la cavité nasale et sous la joue.