Le cancer épithélial, cancroïde, du maxillaire supé

rieur, semble assez rare; généralement il ne se développe pas primitivement sur l’os ; quand cela arrive, c’est ordinairement à la partie alvéolaire qu’il siège ; il peut s’étendre de la gencive ou des lèvres à l’os. C’est le plus souvent une ulcération irrégulière ou une tumeur mal circonscrite qui se montre sur la surface libre supérieure, sous forme d’une excroissance ou d’une ulcération en forme décrété de coq, et saignant facilement; si le mal dure depuis longtemps, la substance de l’os peut être complètement détruite, sans qu’il y ait formation d’ostéophyles ni sclérose. Soulé a encore observé le gonflement de l’os, Hannover (1) est là-dessus complètement de. son avis.

La récidive au lieu et place de l’opération est presque la règle pour le cancer épithélial ; aussi la résection partielle n’est-elle admissible qu’autant que le mal est limité à une partie très circonscrite de l’os, et qu’on a la perspective de le pouvoir séparer tout entier du maxillaire, des gencives,' de la muqueuse et des parties molles extérieures du visage. Pour que l’ablation de l’os soit profitable dans la résection partielle, il ne faut pas réséquer à la limite même dii cancroïde; pour tout accroissement un peu considérable du mal, je préfère la résection totale. Mielion, Soulé ut Wilms ont pratiqué des opérations sur le maxillaire supérieur pour lé cancer épithélial.

L’observation de l'opéré de Miehon se trouve dans la Gaz- de* hôpit ., 4853, p. 178. Un homme de cinquante et un ans ressentait depuis vingt-cinq ans, pendant l'acte de la mastication, de vives douleurs du côté gauche du maxillaire supérieur. Deux ans auparavant, la dernière molaire était devenue branlante et tomba ensuite sans être gâtée. Les douleurs augmentèrent, surtout dans les neuf derniers mois, et toutes les dents du même coté tombèrent. Lorsque le ma-

(î) Hannover, Epilhe]}oma , p. 74.

lade fut examiné par Micbon, le bord alvéolaire gauche était le siège d’une ulcération inégale, saignant facilement et recouverte de granulations. Elle avait l'apparence extérieure et Jes caractères microscopiques d'un cancer épithélial. Les parois dures du palais du côté correspondant étaient aussi affectées. La résection de la partie malade fut suivie d’une guérison durable.

E. Soulé, à Bordeaux (Gaz. des hôpit., 4 854, p. 46), admit en juin 4 851, à l’hôpital Saint-André, un malade âgé de trois ans dont le maxillaire supérieur présentait une tumeur inégale et mal limitée. L’apophvse alvéolaire était épaissie toute entière, et les parties dures du palais ramollies à droite ; à l’extérieur, se trouvaient des excroissances en forme de crêtes de coq, saignant facilement. Les dents étaient conservées, et le malade était devenu anémique à la suite d'hémorrhagies répétées; on diagnostiqua un cancer épithélial, et le microscope confirma le diagnostic. Soulé amputa le maxillaire supérieur droit par le procédé de l’incision de la joue et employa le cautère actuel. Guérison rapide; .récidive au b.out de trois mois; extirpation et cautérisation.

Au bout de deux ans, nouvelle récidive à ia partie supérieure de la cavité nasale, et vraisemblablement à l’apophyse nasale du maxillaire supérieur, de sorte que la cicatrice reste intacte ; ablation et cautérisation en mars 4 853. Troisième récidive à la lèvre supérieure, sur la cicatrice de la première opération ; ablation, cautérisation' en janvier 4 854.

Ainsi il y eut triple récidive, en partie au lieu et place, en partie un peu plus loin, mais toujours dans la dépendance de l’os. La résection totale eût vraisemblablement prévenu la récidive et évité ces résections partielles répétées.

Wilms fit la résection de la partie postérieure de l’apophyse alvéolaire pour un cancroïde situé sur cette apophyse, et existant depuis deux ans. Il n’indique pas si la guérison persista.

9. Le plus fréquent de tous les tissus de nouvelle formation du maxillaire supérieur est le Cancer, qui a son point de départ dans l’os lui-même ou dans la muqueuse,

mais surtout dans le périoste sous-muqueux de l’antre d’Highmore. Il peut encore s’étendre des parties molles du visage à l’os. C’est dans le premier cas que la marche est le plus rapide ; les douleurs sont continuelles et excessivement vives; le toucher lui-même est généralement douloureux. Les parois de l’os ne sont pas seulement distendues, mais détruites en totalité par ostéoporose, de sorte que le maxillaire supérieur se trouve remplacé en totalité ou en partie parla masse cancéreuse dans laquelle sont seulement répandus çà et là de minces parties d’os. Le maxillaire peut encore être sclérosé à la limite du mal ou bordé d’ostéophytes. Sa forme peut être conservée, comme elle peut être entièrement détruite. La face supérieure de la tumeur est plus ou moins lisse ou rendue complètement inégale par des éminences verruqueuses, tuberculeuses, globuleuses. Si le carcinome se ramollit, l’os peut encore être atteint de carie. La tumeur, la .difformité, le trouble des fonctions, l’ébranlement et la chute des dents (l)sont des symptômes communs au cancer

(1) M. Gosselin a avancé (Gaz. des hôpit., 1852, p., 280) que la chute des dents était un-symptôme pathognomonique du cancer, pouvant servir à le différencier des autres produits de formation consécutive du maxillaire supérieur. Tandis.que Lenoir (Gaz. des hôpit.) le réfutait en établissant que la chute ou la conservation des dents dépendent du degré d’extension de la tumeur, J.-F. Heyfelder (Deutsche Klinik, 1852) observait la chuté des dents dans l’empyème du sinus. Je me borne, en citant les exemples suivants, à réfuter par les faits l’assertion de Gosselin. Dans nos trois cas de carcinome et de résection de la partie supérieure du maxillaire supérieur (sur Dittrich, Krause, Scheidig), les dents du côté malade ne tombèrent point pendant l’-accroîssement du cancer, ce qui a été formellement noté pour Scheidig (Deutsche Klinik, loc. cit.). Chez André Schmid, sur lequel J.-F. Heyfelder pratiqua la première extirpation des deux maxillaires supérieurs, toutes les dents étaient conservées, bien que les deux os fussent dans tout leur pourtour infiltrés et distendus par le carcinome, comme le prouve la préparation qui est conservée dans le cabinet anatomo pathologiqué de la clinique chirurgicale d’Erlangen. Au contraire, chez Marg. Sauthner

du maxillaire supérieur et auxautres tumeurs de cet os. Mais c’est un caractère qui est particulier au cancer de s’étendre très rapidement sur les tissus des organes voisins, principalement sur le globe de l’œil, sur les os maxillaire inférieur et malaire, sur l’autre maxillaire supérieur, sur les ganglions lymphatiques situés dans le voisinage, sur les parties molles du visage et surtout sur les téguments qui leur sont communs. Lorsque le carcinome s’étend sur ces parties, elles deviennent amincies, tendues, pâles, enflammées ; elles sont confondues avec la tumeur, et l’on y rencontre par endroits des dépôts cancéreux. Enfin il se fait une solution de continuité au tégument externe ; le carcinome se trouve exposé à l’action de l’air, il s’ulcère et il en résulte des destructions considérables des parties molles du visage. Dans les résections du maxillaire supérieur nécessitées par le cancer, on est souvent obligé d’enlever une partie de la peau malade et de la remplacer, quand il y a perte de substance considérable, à l’aide d’une opération autoplastique.

Le cancer du maxillaire supérieur ne forme pas une tumeur d’un volume aussi choquant que celui que présentent parfois les tumeurs dues à l’enchondrome et au sarcome; il n’offre non plus jamais, après une longue durée, une consistance aussi homogène que ces derniers, et la peau qui le recouvre est toujours moins intacte, bien qu’ordinairement leur volume égale le sien. Ce phénomène s’explique par cette propriété, particulière

(cas n° 7), qui subit l'extirpation du maxillaire supérieur pour un kyste sarcomateux pbyllode, toutes les dents du côté malade étaient branlantes, et Sophie Sehmid (cas h° 4), sur laquelle on pratiqua l’opération pour une tumeur de bonne nature, avait perdu, pendant le développement du mal, toutes les dents du côté correspondant , à l’exception dés incisives. (Heyfelder, Resect. uni Amp., S. 39 uni 48.) = ,

au carcinome, de détruire les parties molles voisines et d’occasionner leur inflammation, leur ulcération et leur ramollissement.

On ne connaît pas de cas où le Cancer se soit guéri spontanément ou l’ait été par des médicaments.

On eut occasion d’observer, à la clinique chirurgicale d’Erlangen, un cas de carcinome des maxillaires supérieur et inférieur qui mérite d’être mentionné pour la rapidité de son extension et la forme qu’il suivit dans sa marche.

Il présenta, dans son développement, tous les symptômes d’une périostite et amena la mort en cinq mois, sans permettre d’opération. (Jahrsbericht von 18M-18A5.)

Sa marche n’est pas ordinairement aussi rapide ni ses suites aussi promptes, bien qu’une extension rapide et des destructions locales ou générales, soient Caractéristiques du carcinome. Mais il peut toutefois exister nombre de mois sans présenter des symptômes graves et être aussi longtemps et même des années sans se reproduire après des extirpations faites de bonne heure et comprenant Son pourtour. Mais finalement il y a toujours récidive au lieu et place et développement de nouvelles tumeurs dans d’autres organes.

Toutes les formes de cancer ont été observées sur le maxillaire supérieur : le cancer gélatineux, les carcinomes fibreux et médullaires, la mélanose, le cancer vasculaire, les diverses formes de kystes carcinomateux et le cancer à trame ou à enveloppe osseuse.

En ce qui concerne l’opération, la forme du cancer n’a aucune influence sur les indications. Il faut excepter toutefois la forme gélatineuse qui, étant de toutes la plus bénigne, permet d’espérer la guérison par la résection partielle.

Par suite de sa fréquence, le cancer donne, plus souvent que les autres tumeurs du maxillaire supérieur, occasion de faire la résection de cet os. Sur 20 résections partielles ou totales du maxillaire supérieur pratiquées par J.-F. Hevfelder, 14 furent faites contre le cancer. Dans les 21 résections pratiquées par Lagenbeck, il y en a aussi 14 contre le cancer. Dans les 312 résections faites, sur le maxillaire supérieur, on ne connaît que dans 154 cas la nature de la maladie, et il y en a 56 de cancer.

Des 14 résections pratiquées par J.-F. Heyfelder pour des cancers, 2 furent faites pour des kystes carcinomateux et 12 pour des carcinomes médullaires se rapprochant par des nuances plus ou moins prononcées du cancer fibreux. Quant à son origine, le cancer débuta dans 5 cas par les parties molles; 2 fois par le globe de l’œil, 3 fois par les parties molles du visage et s’étendit ensuite à l’os; il est probable que dans un cas il partit du maxillaire inférieur pour gagner ensuite le maxillaire supérieur ; dans 3 cas, son point de départ fut le sinus maxillaire et dans 5 cas, selon toute apparence, l’os lui-même ; 2 fois sa partie palatine et 3 fois son bord antérieur. Le cancer occupa, dans 6 cas, le côté droit; dans 5 cas,'le côté gauche, et dans 3 cas, les deux côtés à la fois.

1. Maissorineuve fit la résection partielle du maxillaire supérieur gauche pour un cancer gélatineux. (Gaz. des hôpit. } 1852, p. 139.)

2. Amussat extirpa un cancer gélatineux de la partie supérieure du maxillaire supérieur et des os voisins. Une récidive survint, qui marcha rapidement; la mort du ma-

lade arriva au milieu de symptômes cérébraux. Cruveilhier (Anat. pathol., liv. XXX, pl. 1) a examiné et décrit la tumeur.

Carcinome médullaire du sinus maxillaire ; extirpation du maxittaïre supérieur. .

Un'paysan, âgé de cinquante-six ans, Adam Schirmer, entra en mars 1854 à la clinique chirurgicale d’Erlangen. Six semaines auparavant, il avait ressenti de vives douleurs dans les dents, du côtégauche du maxillaire supérieur. Les dents étaient branlantes et furent arrachées sans qu’il y eut diminution de la douleur. Tandis que les douleurs augmentaient, le maxillaire supérieur gauche s*ér tendait en tous sens, allant gêner le globe oculaire gauche dans sa cavité et rendant la mastication difficile.

Lorsque le malade entra, la circonférence du maxillaire supérieur gauche était trois fois plus considérable que la circonférence normale* et il était également distendu dans le sens des cavités buccale et oculaire; ainsi que dans le sens de la joue. La face supérieure était unie , le nez refoulé à.droite, et la fosse nasale gauche remplie, par le tissu de formation consécutive. La fente palpébrale gauche paraissait rétrécie la peau injectée et les mouvements de la paupière embarrassées; toute là partie était douloureuse et sensible au toucher-. Une ponction exploratrice fit reconnâître que la tumeur, dans son intérieur, avait la consistance d’une bouillie.

Le développement rapide de la tumeur et les vives douleurs dont elle, était le siège semblaient indiquer un carcinome médullaire, diagnostic qui fut confirmé par l’examen microscopique d'un fragment du tissu que l’on prit dans les fosses nasales. La compression des racines des dents, qui avait rendu cellés-ci douloureuses et branlantes et qui avait paru avant tout accroissement extérieur, la distension modérée du maxillaire supérieur et le poli de la surface extérieure de la tumeur, firent admettre qu’elle siégeait dans l’antre d’Highmore. L’extirpation du maxillaire supérieur parut indiquée par la nature, le siège et l’accroissement du tissu de formation consécutive.

Le professeur J. F. Hevfelder l’enleva le 20 mars. U fit l’incision sur la ligne médiane et se servit de la scie à- chaîne. La marche de cette dernière, à l’aide de la sonde de Belloc dans la fosse nasale gauche, présenta quelques difficultés, le carcinome la remplissant

remarques anatomo-pathologiques. 55

jusqu’à la cloison médiane et occupant aussi toute la partie postérieure de la cavité buccale. L’extirpation complète de l’os s’obtint'à l’aide d’une pression modérée.

Cautérisation avec le fer rouge ; l’hémorrhagie s’arrête aussitôt, sauf celle d'une artère dont la lumière fut fermée avec une serre-fine à branches aplaties.

Réunion par première intention ; cicatrice linéaire ; pas de, fièvre.

Faible suppuration dans la cavité résultant de l’opération, injections tièdes ; rapide oblitération de cette cavité par la masse cicatricielle, et par suite retour delà netteté de là parole. Pendant les quatre premiers jours, perte de l’odorat du côté gauche ; il est recouvré au bout de huit jours.

L’examen anatomique du maxillaire supérieur extirpé montra qu’il avait subi une métamorphose complète. L’antre d’Highmore avait disparu et était remplacé par une masse de tissu de formation consécu» tive; de l’os, il ne restait plus, ses articulations avec le malaire, le nasal et le frontal exceptées, que de minces petits fragments d’os dispersés dans le carcinome. Il n’y avait plus trace de la paroi inférieure dë l’orbite et de la surface supérieure de l’os. Le cornet inférieur n’était plus qu’une masse allongée, informe et enroulée sur ellemême. Les parties dures du palais étaient remplacées par une masse moitié molle, moitié solide, dans laquelle la première incisive était fortement implantée.

La tumeur présentait une charpente solide consistant en fibres de tissu fibreux; elle était plus serrée en certains points, plus lâche en d’autres, et renfermait un liquide laiteux dans lequel on trouva, au microscopes des cellules clair-semées, des molécules et des noyaux très nombreux. La muqueuse qui revêtait le palais et le cornet était ■notablement amincie; mais son tissu se distinguait nettement du tissu de formation consécutive. (Res. und Amp., S. 50r52.)

Kyste carcinomateux de la face. Extirpation ; récidive. Résection totale du maxillaire supérieur.

Jean Fôrner, âgé de quarante-quatre ans, entra en février à la clinique chirurgicale d’Erlangen. Dix ans auparavant, on lui avait extirpé une tumeur delà joue gauche; au bout d’un an, apparut à la même place, accompagnée de douleurs, une tumeur qui se rompit et laissa écouler un liquide fétide. D’après le rapport du malade, le

tissu de formation consécutive s étendit sur toute la moitié gauche du visage, de telle sorte que l'oeil et l’oreille avaient perdu leur position naturelle. La tumeur, qu’on ne pouvait déplacer, reposait sur une large base et paraissait adhérer aux os du visage.

On extirpa le tissu de formation consécutive, on réséqua le malaire; la réunion se fit en partie par première intention. Au bout de deux, mois, on put renvoyer Forner guéri. Cette tumeur, qui adhérait par sa surface supérieure au tendon du temporal, consistait en un stroma solide renfermant de gros et de petits kystes dont le contenu était liquide.

En mars 1854 une récidive survint au milieu de vives douleurs. La. tumeur s’accrut rapidement, présentant de la fluctuation à -certaines places, et produisit une tension considérable des parties molles ; elle se laissait à peine déplacer -et paraissait avoir son point de départ dans la paroi antérieure du maxillaire supérieur et non dans le sinus, aucun changement n’étant survenu dans les parties palatines et alvéolaires.

Le professeur J. F. Heyfelder pratiqua l'opération le 13 juin 1854. Les parties molles furent incisées sur la ligne médiane, et comme le carcinome n’occupait pas seulement le maxillaire supérieur, mais aussi la branche montante du maxillaire inférieur , il réséqua la totalité du premier de ces os et la moitié gauche du second.

Le seizième jour après l’opération la mort survint à la suite de me- ningite et d’encéphalite.

Le tissu de formation consécutive consistait en un grand nombre de kystes renfermés dans un tissu fibreux, qui contenaient un fluide en partie rougeâtre, en partie jaune ou brun et d’une consistance variable. Ces kystes étaient aussi remplis en partie par une masse encéphaloïde qui renfermait de nombreuses cellules, des cellules mères, des cellules caudées, mais peu de fibres. L’antre d’Highmore était transformé en un gros kyste à contenu très fluide, d’un ..jaune brunâtre, et la paroi antérieure en une membrane mince. Le maxillaire inférieur était occupé à son angle par des kystes folliculeux analogues qui avaient contracté des adhérences avec le tissu de formation consécutive du maxillaire supérieur. On trouva enfermés dans les parois du kyste, situées près de l’os, des noyaux osseux qui se distinguaient par des corpuscules osseux fortement comprimés (1). (Cf. J. F. Heyfelder, Klin. Bericht. deulsche Klinick, 1853 und \ 854.)

(1) Rokitansky (Handb ., II, 216) décrit un kyste carcinomateux de

Carcinome du maxillaire supérieur droit à trame osseuse.

On trouve dans la collection de Munich un crâne présentant un carcinome dont la circonférence est celle d’une grosse pomme, carcinome qui, parti de l’antre d’Highmore, s’étendit principalement en haut, en avant et en dehors. Toute la partie antérieure du maxillaire supérieur est détruite ; la partie la plus supérieure de l’apophyse frontal et les os nasal et unguis sont en partie conservés ; la partie la plus postérieure du plancher de l’orbite et de la paroi externe se voient à la partie postérieure de la tumeur, sous forme de lames osseuses minces comme une feuille de parchemin et sphériquement distendues. 11 est toutefois très facile de les distinguer nettement de la substance osseuse de l’os, plus spongieuse et un peu brune. La cloison des fosses nasales est refoulée à gauche. Le malaire droit a nonseulement souffert par Ja destruction du maxillaire supérieur dans ses principaux points d’appui, mais même dans toute la partie avoisinant le maxillaire. 11 est atteint d’ostéoporose , et ses articulations avec les os frontal et temporal ont été, de plus, violemment séparées (vraisemblablement à la suite d’une influence extérieure).

Le corps du maxillaire supérieur est atteint de carie et a éprouvé, sur la ligne médiane même, une perte de substance-considérable. La tumeur présente une mince charpente osseuse à nombreuses cellules; elle a une forme sphériquect des parois osseuses extérieurement minces, en partie spongieuses et en partie ressemblant à des feuilles de parchemin. La tumeur paraît avoir été en avant le siège d’un travail ulcératif; tout au moins les parois osseuses extérieures sont irrégulièrement détruites en cet endroit ; les parois des cellules osseuses sont excessivement fragiles, et même rompues en certains points.