TABLEAD COMPARATIF DES AFFECTIONS DD MAXILLAIRE SUPÉRIEDR

D’après la maladie.

Nécrose... 41

Carie. 22

Sclérose. 1

Tumeur fibreuse. 6

Sarcome. 48

EnchondrOme .. 7

Exostose.... 13

Gonflement osseux ( osseous

growth) . 7

Tumeur vasculaire ... 1(2?)

Kystes.... 16

Polypes muqueux. 7

Cancroïdes. 3

Cancers. 74

Tumeurs indéterminées. 41

Collection de liquides.-..... 34

Dents dans le sinus. 8

Affections indéterminées.... 125 Total.... . 456 Carcinomes du maxillaire supérieur.

Cancer gélatineux. 2

Cancer médullaire... 16

Kystes cancéreux. 4

Cancer celluleux... 1

Mélanose. 2

Cancer sans dénomination plus précise. 49

D’après l'âge.

cas.

De 1 à 10 ans.. 9

De 11 à 20 ans. 31

De 21 à 30 ans... 30

De 31 à 40 ans... 19

De 41 à 50 ans... 20

De 51 à 60 ans.. 16

De 61 à 70 ans.. 8

De 71 à 80 ans... 3

Total des cas dans lesquels l’âge est connu. 136

D’après le sexe.

Hommes. 85

Femmes .. 73

Total des cas dans lesquels le sexe est connu..... 158

D’après le côté du visage où siège la maladie.

A droite. 92

A gauche.. .. 96

Des deux côtés. 9

Total des cas dans lesquels on connaît le côté du visage où siège la maladie... 197

Total...

Nous entendons par résection du maxillaire supérieur l’ablation faite conformément aux principes de l’art, d’une partie ou de la totalité de cet os, en conservant et en ménageant le plus possible les parties molles qui le recouvrent et les organes voisins. S.i l’on n’enlève qu’une partie de l’os, la résection est partielle; si bon sépare l’os tout entier des liens qui le maintiennent, la résection est totale.

On peut dire, au sujet de l’historique de cette.opéràtion, que les premiers faits mentionnés lui sont étrangers , et qu’on est à peine autorisé à les revendiquer comme résection ; ainsi ces faits de ponction et de trépanation du sinus maxillaire, opération que l’on pratique déjà depuis longtemps, au moins depuis deux siècles, pour l’hydropisie, l’empyème et les polypes de cette cavité. La ponction ne peut évidemment pas se ranger au nombre des résections ; il n’en est pas de même dans la trépanation, quand on enlève par ce procédé un fragment des parois antérieure ou palatine du maxillaire-supérieur. Déjà, au xvii e siècle, Molinetti donne un procédé pour la première de.ces opérations; et au xvin e , Bertrand etGooch en donnent un pour la seconde. (Walther, Syst. de chir., vol. II, p. 150.)

Comme dans ces cas, où il était nécessaire de se frayer une large voie y surtout pour rendre les tissus de formation consécutive accessibles au bistouri, au ciseau, etc.,, on élargissait l’ouverture faite par le trépan et qu’on in-

eisait, avec les tumeurs du maxillaire supérieur, les parties de cet os qui leur adhéraient ou qu’elles enveloppaient ; ce premier pas fait en avant peut être considéré comme une véritable résection du maxillaire supérieur.

La première résection partielle du maxillaire supérieur fut faite en 1693, par Acoluthus, médecin exerçant à Breslau; la première résection totale fut faite en France par Gensoul, en 1827, et un an plus tard par Lizars, en Angleterre, et par Textor, en Allemagne. La résection totale, ou l’extirpation des deux maxillaires supérieurs , fut exécutée pour la première fois en 18M, par J. F. Heyfelder.

L’opération se divise en deux temps, qu’il faut avant tout bien distinguer : la dénudation et la séparation de l’os. Dans le premier temps, il est nécessaire d’inciser en divers sens les parties molles du visage. L’accomplissement du second temps exige l’emploi de forts scalpels, de ciseaux et de la couronne de trépan, instruments qui ont été récemment supplantés par les ciseaux à os,, mais surtout par les scies à chaîne et par celles de Larrey.

Les instruments nécessaires pour la résection du maxillaire supérieur varient suivant le procédé opératoire que l’on emploie. Les suivants sont généralement employés :

1° Des bistouris. *— Des bistouris et des scalpels étroits et larges, convexes et droits; faibles, pour l’incision des parties molles et la dénudation de l’os; forts, pour l’incision des produits de formation consécutive résistants et des lames osseuses amincies ; un bistouri boutonné pour, l’ablation des parties molles situées au côté postérieur de l’os.

2° Des scies. — Des scies pointues (scies de Lafrey), des seies-eouteaux, des scies à main, dites à dos mobile,

des scies à amputations de petit calibre, la scie de Martin, surtout la scie à chaîne d’Aitken ou de Jeffray, l’ostéotome de-Heine.

3° Des pinces à os et des ciseaux à os tranchants, qui seront droits ou infléchis sur leurs faces ou sur leurs bords.

h° Un ciseau émoussé et fort, un ciseau plat, une gouge et un marteau.

5° Des ciseaux droits et des ciseaux infléchis sur leurs faces et sur leurs bords, pour l’excision des portions de tissus dégénérés, et pour la section des vaisseaux, des nerfs et des muscles se rendant à la partie postérieure du maxillaire supérieur.

6° Des cautères actuels de diverses formes,

7° Des pinces à griffe et des tenettés, pour la fixation des lambeaux qu’on vient de tailler; une pince semblable à celle dont je me sers, et qui sert à la fois à introduire les aiguilles auxquelles on attache la scie à chaîne et à maintenir les parties molles.

8° De forts ténaeulums pour écarter les lambeàux de peau, les tissus de formation consécutive, ou même pour saisir les os que l’on doit enlever.

9° De grosses aiguilles, la sonde de Bello'c, et des sondes pouvant convenir à l’introduction de la scie à chaîne.

10° Une sonde et un trocart explorateurs.

11° Des instruments de ligature ; épingles à insectes, aiguilles à coudre, serre-fines, fil de soie et de coton, v linge cératé, compresses, charpie. ' .

Position du malade et fonction des aides. — Pour les opérations pratiquées sur le maxillaire supérieur, le malade -doit être assis, afin que le sang s’écoulant en bas, hors du champ de l’opération, se dirige le plus possible

Dû MAXILLAIRE SUPÉRIEUR.

de lui-même vers l’extérieur, et qu’on puisse faire cracher avec promptitude celui qui tombe dans la bouche. En outre, les aides peuvent plus facilement aborder le malade, lorsqu’il est dans cette position, que lorsqu’il repose sur une table ou sur un lit. De plus, ce dernier se tiendra plus aisément tranquille ; il n’est obligé à aucun effort, il peut replier ses jambes sous lui, et la partie supérieure de son corps peut être maintenue par deux aides, ou fixée par une bande que l’on passe autour de la ceinture ou du bassin, et qu’on assujettit au dossier de la chaise. Un aide, placé derrière le malade, saisit la tête entre ses deux mains et la fixe en l’appuyant contre sa poitrine. Cet aide a pour fonction, pendant l’incision cutanée, de presser avec les doigts sur la branche montante du maxillaire inférieur, pour comprimer l’artère maxillaire externe et diminuer ainsi la quantité de sang qui s’écoule de ce tronc vasculaire. Généralement, les fonctions les plus importantes de cet aide sont de maintenir la tête, et, si cela est possible, de presser avec le doigt sur le trajet ou sur la lumière des artères d’où le sang jaillit, jusqu’à ce qu’elles puissent être liées. Il devra même, en cas de besoin, comprimer la carotide.

L’opérateur se tient au-devant ou un peu sur le côté du malade, dont la tête doit être placée à une hauteur telle (à peu près à la hauteur de l’épaule de l’opérateur) que celuici ne soit obligé ni à se tenir baissé, ni à lever les bras. Ces deux positions seraient très fatigantes, la résection du maxillaire supérieur étant une opération quelquefois très longue, dont l’exécution serait par cela même rendue plus difficile.

Pour élevér la tête des malades de taille et d’âge différents, nous nous servons avec avantage, àErlangen, d’un

70 DE Là RÉSECTION

fauteuil en bois dont le siège peut être élevé ou abaissé à l’aide d’une vis.

Il est utile de tenir la bouehe ouverte par un liège, surtout quand on emploie le chloroforme, certains malades fermant solidement la bouehe pendant l’anêsthésie. On se sert pour cela d’un petit morceau de .liège que l’on enlève pendant la pause que l’on fait quand l’opération en est arrivée à la région oculaire, pour reposer la mâchoire de cette position fatigante et permettre au malade d’avàler facilement.

On doit, pour faire l’incision de la peau , donner toujours le chloroforme et même le continuer pendant toute la durée de l’opération. Il en résulte seulement cette nouvelle indication pour les aides, d’aider le plus possible, en maintenant la tête droite, à l’écoulement du sang vers l’extérieur, de nettoyer soigneusement avec une éponge la cavité buccale et l’orbite, et quand le malade se réveille et que l’opération s’arrête, de profiter dé ces circonstances pour le rafraîchir, en le lavant avec de l’eau, en l’épongeant, et pour le laisser cracher et le faire boire. Enfin, ils devront le plus qu’ils pourront enlever le sang qui masque le champ de l’opération.

Les Anglais ont été évidemment trop loin en rejetant complètement l’emploi du chloroforme dans toutes les opérations où la cavité buccale se trouve attaquée, comme Fergusson (The Lancet, 1855, may) et surtout dans les résections des maxillaires, comme Stanley et Butscher (The Dublin q. Tournai of med. sc., 1853).

Ces ôbj entions répandues et touj ours renouvelées contre 1 emploi du chloroforme ne peuvent me prouver qu’une chose, c’est que l’on a généralement, en Angleterre et en France, plus de cas de mort par le chloroforme qu’en

Allemagne. Geci tient à ce que nous perdons moins de vue que les chirurgiens anglais et français le but véritable de l’inhalation, qui est de produire l’anesthésie et F assoupissement. Si, comme je l’ai vu faire de mes propres yeux dans la clinique d’un opérateur célèbre, on clôt de nez et la bouche pour fermer tout accès à l’air atmosphérique et pour avancer l’anesthésie, il en résulte que l’air ne pouvant arriver aux voies aériennes, car il ne peut traverser un linge imbibé de chloroforme , le malade, tourmenté par le besoin de respirer, fait de violents efforts pour se délivrer; on prend ces efforts pour des symptômes de l’anesthésie commençante , et on les maîtrise avec un grand déploiement de forces. Il me semble que si la mort survient dans ces circonstances, elle est bien moins due au chloroforme qu’à la suffocation qui résulte de cette façon de procéder.

Sur les 20 résections du maxillaire supérieur qui, de 1841 à 1854 furent pratiquées dans, la clinique chirurgicale d’Erlangen, 16 le furent depuis la découverte de l’anesthésie, et dans toutes les 16 on employa, soit l’éther, soit le chloroforme. Quelques-unes durèrent fort longtemps ; on mit trois quarts d’heure à faire l’opération dans les deux extirpations des deux maxillaires supérieurs. On parvint également bien, dans tous les cas, à maintenir le malade anesthésié pendant les actes principaux de l’opération, sans qu’il survînt d’accidents. Le soin de diriger les inhalations était confié à un aide expérimenté dès que l’anesthésie était commencée ; on les interrompait et on les reprenait dès que le malade semblait éprouver de vives douleurs.

Bans un seul de ces 16 cas , il serait peut-être possible d’attribuer la mort au chloroforme; encore me paraît-elle

suffisamment expliquée par la gravité de l’extirpation d’un maxillaire supérieur chez un enfant de cinq ans, affaibli déjà par de nombreuses récidives de cancer et par des opérations antérieures.

Jean Stêhr, âgé de cinq ans, subit en 1848, à Nuremberg, l’extirpation de l'œil droit, pour un fongus médullaire. Récidive au bout de six à neuf mois ; deux nouvelles extirpations du tissu de formation consécutive, la dernière compliquée d’une hémorrhagie considérable et de méningite.

Comme en mai 1849 le mal avait récidivé pour la quatrième fois, et formait une tumeur comprenant toute la moitié droite du visage, on l'amena cette fois à la clinique chirurgicale d’Erlangen. On trouva la partie orbitaire du maxillaire supérieur détruite et le sinus rempli par le pseudo-plasma. On fit la résection totale du maxillaire supérieur droit. Pendant toute l’opération, l’enfant avait été maintenu endormi par le chloroforme, et le sommeil continua après son achèvement. Il fut suivi de vomissements considérables ; le pouls resta petit, la peau froide, les lèvres bleues. Cinq heures après l’opération, la mort survint sans phénomènes remarquables. — L’autopsie démontra que les téguments de l’orbite étaient perforés en deux endroits dans un pourtour de 4'”; aucun dépôt de cancer ne vint pendant l’examen anatomique et microscopique du tissu de formation consécutive, grossièrement fait, confirmer le diagnostic d’un carcinome médullaire. (Cf. J. F. Heyfelder, Kl. Bericht. Pmg. vierleljahrsch, Bd. XXYI, S. 30, et Rés. u. Amp., S. 34.)

Les données que nous avons retirées de notre pratique dans l’emploi du chloroforme, concordent bien avec celles obtenues par Langenbeck, qui, dans 21 résections plus ou moins étendues du maxillaire supérieur, ne vit pas survenir un seul accident.

Si ces propriétés de l’amylène, d’agir plus innocemment que le chloroforme, et surtout d’anéantir la sensibilité plus vite que le sentiment, se confirment (et les expériences entreprises à Berlin, dans les cliniques de Jüngken et de Langenbeck paraissent justifier ces expériences), c’est à

peine si des contre-indications viendront s’opposer à ce qu’on anesthésie pour la résection du maxillaire supérieur à l’aide de ce nouveau moyen.

En outre de l’aide qui fixe la tête, deux autres au moins sont nécessaires : l’un qui se chargera des fonctions les plus importantes, surtout de faire les ligatures des vaisseaux avec l’opérateur; l’autre, qui présentera les instruments nécessaires pour l’opération et pour les ligatures.

RÉSECTION TOTALE oo

NOTICE HISTORIQUE

La première extirpation du maxillaire supérieur fut faite, en 1 827, par Gensoul (1), pour une tumeur de l’antre d’Highmore. En 1828, la même opération fut pratiquée par Textor (2), d. v. à Würzburg, et par Lizars (3), à Londres. Ce dernier la fit encore en 1830 ainsi que Léo (4). De 1827 à 1833, Gensoul la répéta sept fois. Elle fut accomplie en 1834, un fois par Blandin (5), deux fois par Syme(6), deux fois par Guthrie, qui la pratiqua de nouveau l’année suivante. Elle fut exécutée en 1839 et 1840 par Velpeau (7), par Warren (8), par Stevens (9) et par O’Lhaugnessy (10), et depuis lors un nombre

(I) Lettre chirurgicale sur quelques maladies graves du sinus maxillaire. Paris, 1833 ; et Lisfranc, Précis de nouvelles opérations, vol. II, p. 466-482.

(.2) Ueber Wiedererz. d. Knoch. nach Resect., 1842, p. 15.

(3) Lancet, 1830, t. II, p. 54.

(4) Rust. Ma gaz., vol. LIV, H. 2.

(5) Gaz. méd. de Paris, 1834, n° 22.

(6) Edinb. Journ., 1835, n° 124.

(7) Méd. opér., t. I er , app., p. 35.

(8) Boston m. Journ., 1838, oct. 16.

(9) New-York Journ. of med., 1840, april.

(10) Calcutta quart. Journ. Hamb. Zeitschr,, vol. XVI, p. 116.

de fois croissant chaque année, par Bach (1), Feaubert (2), <} e la Vacherie., (3), Huguier fi) , Maisonneuve f au moins de 3 à 6 fois) (5), Fergusson (6), Rocca (7), Smith (2 fois) (8), Râleigh (9), Chelius (plusieurs fois) (10),. Heyféld'er (9 fois) (li) i Ried (12), Textor père et filsfS fois), Miclieau, de Louvain (15 fois) (i 3 ) ) Rothmund, Lenoir (au moins 6 . fois) (11), Robert (0 fois) (15), B.utscher (16), Dietz, Ghassaignac (17), Kuchler(18), Mott (14 fois), Hankock (2 fois). (19), Langenbeck (f fois), Pitha (20), Strempel, Baum (21), Wilms et autres.

Yoici, -dans l'ordre chronologique , les opérations pratiquées par J. F. Heyfelder.

1. Barbara Hildenstein, âgée de trente-huit ans, présente un carcinome de la paroi antérieure du maxillaire droit, dont l'ëxtension était si considérable que le nez était repoussé à gauche, la commissure droite des^lèvres en bas, et l’oreille droite en haut. Santé générale bonne. Opération le 11 août 1848. Incision-de la joue se rendant,' eh décrivant une courbe, de l’oreille et de l’œil droit, sur la

(1) Gaz. méd. de Paris, 1841.

(2) Ibid., 1840, p. 573.

(3) Ibid., 1843, p. 136.

(4) Ibid., 1842, p. 43, n° 822.

(5) Gaz. deshôpit., 1842, n° 130; 1849, p. 385 et 399; 1850, p- 410 ; 1852, pi 139 ; Gaz. méd. de Paris, 1855, p. 603.

(6) Prov. med. and surg. 1842, t. I", n» 22.

- (7) Gaz. méd. de Paris, 1842, p. 430 et 822.

- (8) Prov. med. and surg., 1842, G I er , n° 21.

. (9) Ind. J. of.med. and phys. Sc. — Lancet., 1843-44, vol. I er , n° 3.?

(10) Handb. der Chirurg.

(11) Res. u. amp., p. 20-72.

- (12) Med. corresp. Bl. bayr.Ærzt., 1845, n°10.

(13) Bullet.de l’Acad. roy. de méd. de Belg., 1852-1853, t. XXI, n°5, p. 445.

(14) Gaz. des hôpit., 1852, p. 139. >

(15) Ibid., p. 115 et 116.

(16) The Dubl., journ. of med. sc., 1853, xxxi.

(17) Gaz. des hôpit., 1834, p: 328. ,

(18) Deutsch. Klïn., 1856, p. 141. .

(19) The Lancet., 1852, p. 360.

(20) Cnurim., Diss. de necrosi phosphorîca. 'Würïburg, i866.

(21) Borehert, Diss. Nonnulla de excisione maxiil. sup. tolali casibus quibusdam ülustrata. Rostock, 1847.

joue, à la lèvre supérieure, à 4-5'" en avant de la commissure; seconde incision, s’étendant du bord externe de la branche montante du maxillaire inférieur à la partie médiane de la précédente. L’os mis à nu, le malaire fut séparé du temporal à l’aide de la pince tranchante de Liston, puis la scie à chaîne fut introduite à travers la fente orbitaire inférieure et le malaire fut enlevé, à l’exception de son tiers supérieur. Ôn conduisit la scié .à chaîne par une ouverture que l’on pratiqua dans la partie médiane de la paroi orbitaire, vers l’ouverture osseuse du nez, et l’apophyse nasale du maxillaire supérieur fut divisée. Après ayoir arraché la première incisive droite, on sépara, dans la moitié droite les parties molles du palais des. parties dures ; on conduisit la scie à chaîne à l’aide de la sonde de Bellocq, dans .le méat inférieur des fosses nasales, et Ton accomplit ainsi la séparation du maxillaire supérieur droit, du maxillaire gauche, à gauche de la ligne médiane. — Faible hémorrhagie, pas de ligatures ;.pansement au bout de cinq heures. 16 sutures entortillées. Réunion, par première intention, le quatrième jour. On nourrit le malade, au début, à l’aide d’une seringue, puis à l’aide d’une cuiller.. On le renvoie le onzième jour. La joue droite n’est que modérément tombante ; la cavité, résultat de l’opération, est remplie en majeure partie par une masse cicatricielle. La parole est distincte.

Au bout de seize mois, mort par récidive.

?. JeanStehr,- âgé de. cinq ans. Carcinome du globe de l’œil et du maxillaire supérieur. Plusieurs récidives. Extirpation de l’os maxillaire supérieur droit, le 26 mai 18.49, par le procédé de l’incision latérale postérieure. Mort au bout de .cinq heures, vraisemblablement à la suite d’épuisement; (Voy. p. 72.)

3. La femme. Steffâni, âgée de trente et'un ans. Carcinome du maxillaire supérieur droit et du ma!aire, partant du sinus. Tumeur du maxillaire supérieur droit, également élastique en tous ses points, ne pouvant être déplacée et très douloureuse au loucher, s’étendant surtout vers la cavité buccale et vers la joue. La respiration est pénible, surtout dans la position horizontale ; il est impossible d’écârter largement les deux mâchoires l’une de l’autre ; forte salivation. Santé générale bonne. Opération le 3 octobre 4 851.

Division des parties molles par l’incision latérale postérieure. Division des articulations avec la scie à' chaîne. On fait passer cette dernière par la fente orbitaire inférieure, temps de l’opération qui ne fut accompli qu’avec peine, l’aiguille ayant pénétré dans lé tissu de formation consécutive, et y étant demeurée fichée. Une pression

modérée avec un levier suffit à séparer les articulations postérieures du maxillaire supérieur. Le carcinome s’étendait jusqu’à la face postérieure du pharynx.

Ligature d’une seule artère. 12 sutures (aiguilles à insectes, avec des fils de caoutchouc). Réunion par première intention, sauf en un point long de 2"', à l’extrémité supérieure. Renvoyé au bout de dix jours.

Mort au bout de dix-huit semaines, par récidive, par une infiltration cancéreuse des glandes salivaires sublinguales et sous-maxillaires. (Das chirurg. und augenkr. Klinikum der Univ. Erlangen. Du 1 er octobre 4 850 au 30 septembre 4 854 , p. 4 8).

A. Sophie Schmidt, âgée de vingt-huit ans. Sarcome du maxillaire supérieur droit, qui se développa en sept ans, et parvint à la grosseur d’un œuf. Opération le 4 3 juin 4 852. Incision à travers la joue, finissant à 3"' de la commissure buccale, dans la lèvre supérieure. Séparation des articulations de l’os avec la scie à chaîne. Réunion par première intention le quatrième jour. Renvoyée le quatorzième. Guérison complète persistant après nombre d’années.

5. Albrecht Hoffmann, âgé de trente-quatre ans, d’une bonne santé et vigoureux, raconte que depuis treize ans sa narine droite est obstruée par un tissu de formation consécutive, dont l’extraction était nécessaire d’abord tous les ans, puis tous les trois .mois; à la fin tous les mois. La tumeur distend et amincit la narine droite, la partie supérieure de la joue, l’os nasal et le cornet. Carcinome du sinus maxillaire droit. Toutefois, le maxillaire supérieur droit était comprimé non loin de k cavité buccale, puisque toutes les dents de cet os étaient tombées. Opération le 22 août 4 852. Incision sur la ligne médiane ; seconde petite incision s’étendant de l’extrémité supérieure de la première à l’angle interne de l’œil. Le maxillaire supérieur étant 4éjà séparé en ce point par l’usure de ses articulations avec les os frontal et nasal, il ne restait plus à diviser avec la scie à chaîne que les articulations avec le malaire gauche et le maxillaire supérieur de l’autre côté. La séparation des articulations postérieures n’exigea qu’un effort assez faible. Le carcinome médullaire qui partait du sinus, s’était transformé en pus à sa partie centrale. Hémorrhagie peu considérable. La reunion, faite à l’aide de seize sutures, a lieu par première intention, sauf en un petit point situé entre l’angle de l’œil et le nez.

Au boutde six semaines, il apparaît un point cancéreux, précisément à l’endroit dont nous parlions. Extirpation ; en déplaçant la

peau on recouvre la perte de substance. On enlève également les glandes du maxillaire inférieur gauche, par suite de leur infiltration cancéreuse. Dix jours plus tard, extraction d’un carcinome de la narine droite. Au commencement de novembre, extirpation d’une tumeur cancéreuse considérable, survenue à l’endroit qu’occupait le maxillaire supérieur que l’on a enlevé.

A la fin de novembre, nouvelle récidive au visage, avec perte du globe de l’œil. Mort à la fin de décembre, environ quatre mois après l’opération.

6. Adam Gerbing, âgé de dix-huit ans. Kyste carcinomateux gélatiniforme du maxillaire supérieur, du malaire et du maxillaire inférieur du côté droit. Développement rapide d’une tumeur de la région parotidienne, grosse comme une noix, dont l’accroissement s’étend sur toute la moitié du visage, du bord orbitaire inférieur au bord inférieur du maxillaire inférieur dans un sens ; du bord externe de la. branche ascendante de cet ps au nez, -dans l'autre sens. La peau de la joue est tendue au point qu’elle se fendille ; le nez est repoussé à gauche ; le malade parle du nez et se fait difficilement comprendre ; il y a gêne de la déglutition ; les maxillaires sont presque séparés l’un de l’autre. La surface supérieure est raboteuse, dure et de consistance molle en différents points. En faisant une ponction avec le trocart explorateur, on trouva au centre de la tumeur une masse molle comme.de la bouillie, qui était composée de cellules de diverses formes. Opération,le 9 octobre 4 852. La section des parties molles eut. lieu à l’aide d’une incision commençant à 4 5 f// de l’angle externe de l’œil droit, et s’étendant du hord externe de la branche montante du maxillaire inférieur et du bord inférieur du corps de cet os jusqu’au menton. La séparation des articulations avec le malaire et le frontal Se fit à l’aide des pinces à os de Liston ; de l’articulation avec le maxillaire supérieur de l’autre côté, à l’aide de la scie à chaîne, que l’on conduisit de la cavité buccale dans la cavité nasale, avec le secours de la sonde de Belloc. La séparation des os maxillaire supérieur et malaire, s’obtint sans l’emploi du ciseau et du marteau, par le seul effort de la main, les articulations avec l’apophyse ptérvgoïde et la partie perpendiculaire du palatin étant auparavant déjà relâchées. Le maxillaire inférieur fut scié sur la ligne médiane, et put être séparé sans peine, ses apophyses coronaire et articulaire étant déjà détruites.

Les artères furent liées ; la plaie fut réunie par 4 7 sutures entortillées et par cinq sutures à nœuds; le quatrième jour elle était

en partie réunie par première intention; la moitié-droite du visage était tombante et l’œil proéminent. Mort le vingt-huitième jour après l’opération, à la suite de pyémie. On trouva des abcès dans les lobes inférieurs des deux poumons, dans la rate et dans la moitié postérieure de l’hémisphère droit.

Le maxillaire supérieur extirpe était entièrement remplacé par une massa cancéreuse, de sorte que l’antre d'Highmore et la substance osseuse avaient disparu. On trouva dans l’intérieur de la tumeur des kystes,’remplis en partie de sang en partie d’une masse gélatineuse qui renfermait, avec de rares ^fibres, des eellules mères rondes, ovales, en forme d’aiguille,'granulées.

7. Extirpation du maxillaire supérieur droit pour un kyste sarcomateux phyllode de l’antre d'Highmore.

Marguerite Sauthner,- âgée de vingt et un ans. Opération le 4 0 octobre 1853. Incision des parties molles sur la ligne médiane ; résection dés articulations avee les os nasal et frontal, à l’aide des pinces de Liston-; avec f os malaire et le maxillaire du côté, oppose à l’aide de la scie à chaîne, qui, pour la dernière opération, fut conduite avec lé secours de la sonde de Belloc, dé la cavité buccale dans la cavité nar sale. Pas dé ligatures d’artères. Réunion des parties molles du visage avec cinq serre-fineS, cinq aiguilles de Carlsbad et quatre suturesà nœud. Lequatrième jour, la réunion par première intention est obtenue partout, sauf en certains points du dos du nez. Érysipèle de la face. Renvoyée guérie le 20 novembre. Guérison durable.

8. Extirpation du maxillaire supérieur gauche pour un carcinome.

Adam Schirmer-, âgé de cinquante-neuf ans, fut opéré le 20 mars

4854. Incision de la peau sur la ligne médiane, section de l'articulation avec le malaire, à l’aide de la scié à chaîne. Réunion par première intention. Guérison.

9. Extirpation du maxillaire supérieur gauche , ainsi que de Fa moitié gauche du maxiliairé inférieur, pour un kyste carcinomateux.

Jean Forner, âgé de quarante-cinq ans, opéré le 4 3 juin 4 854, en faisant l’incision sur la ligne médiane, et en désarticulant l’os à l’aide de la scie à chaîne. Mort aii bout de seize jours , à la suite de méningite.

L’extirpation du maxillaire supérieur fut pratiquée six fois par Langenbeck de 1854 k 4 856.

4. Une femme âgée de soixante-trois ans est. atteinte d'un carcinome du maxillaire droit. Opération le 5 mai 4 854. Incision latérale antérieure, avec incision oblique allant de l’extrémité supérieure de

t)Ü MAXILLAIRE SUPERIEUR.

là première à l’angle interne de' l’œil. Troisième incision à' la région temporale. La section des articulations est pratiquée à l’aide de là scie de Larrey et des cisëaux à os. Hémorrhagie considérable après l’opération - et hémorrhagie consécutive après que les sutures sont faites, ce qui oblige à les enlever. Érysipèle. Pour recouvrir une partie sur laquelle manquait la peau,, on fait, le 26 juin, une opération autoplastique. Le 18 juillet la malade sort guérie de la clinique, mais sans que le point où manquait la peau soit complètement recouvert.

2. Un homme âgé de soixante-trois ans.est atteint d’un carcinome du maxillaire supérieur droit. Opération le 9 décembre 1851. Incision formant le lambeau de la joue. Résection de tout le maxillaire supérieur et de l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. Forte hémorrhagie qui oblige à appliquer le fer rouge sur la surface de la plaie. Hémorrhagie consécutive , puis symptômes de suffocacation. La mort arriva douze heures après l'opération. A l’autopsie, on trouva une grande quantité de sang coagulé dans l’estomac et de l’œdème du poumon.

3. Un homme âgé de cinquante-huit ans est atteint d’un carcinome du maxillaire supérieur droit. On fit une amputation du maxillaire supérieur le M octobre 1854. Il y eut récidive, et ablation le 1 er novembre 1854 dé la partie .restante de l’os, ainsi que du globe oculaire.

4. Une femme âgée de soixante-trois ans, atteinte d’un carcinome du maxillaire supérieur droit. Opération le 22 avril 1856, à l’aide de la scie de Larrey. Excision de la peau dégénérée. Gangrène des parties molles. Mort par épuisement le vingt-huitième jour.

5. Une femme âgée de soixante-deux ans, atteinte d’un carcinome du maxillaire supérieur gauche. Opération le 23 mai 1856: Incision en ligne courbe à travers la joue, sans lésion de la lèvre, se rendant de la région malaîre à l’angle de la bouche. Section des artitieulatioBs à l’aide de la scie de Larrey. Mort le troisième jour par . collapsus et oedème des poumons. Pendant l’opération, hémorrhagie considérable et narcose très profonde. A l’autôpsie on trouve du sang et quelques concrétions fibrineuses dans les bronches.

6. Un homme âgé de soixante-quinze ans, atteint d’un carcinome du maxillaire supérieur gauche. Douleur et tumeur depuis un an et demi ; carie et extraction des dents du maxillaire supérieur gauche. A gauche, cataracte capsulaire ; à droite; cataracte commençante. L’œil gauche n’est pas refoulé en haut ; la narine gauche

est imperméable. Les dents tombent. La surface buccale du maxillaire supérieur gauche présente, dans la largeur d un thaler, une ulcération fongueuse. Sensibilité à une légère pression extérieure. Des douleurs spontanées s’irradient de la région temporale à cette moitié du visage.

L’opération fut faite en ma présence, le 28 février. Après que le patient eut été endormi avec le chloroforme, on fit la section des parties molles : incision latérale antérieure, et seconde incision allant du point de départ de la première, et le long du bord orbitaire inférieur à l'os malaire. On scia les articulations avec ]a scie de Larrey, on divisa l’articulation postérieure avec le bistouri émoussé à résection. L'hémorrhagie fut considérable pendant et après l’opération, et s’arrêta par l’application i pendant un temps assez court, d’un tampon de. charpie imbibé de perchlorure de fer. La cavité de l’opération fut, selon l’habitude de Langenbeck , remplie de charpie; la plaie, réunie à l’aide de sutures entortillées et à nœuds. On employa la glace contre des douleurs qui survinrent plus tard. La tumeur se trouva.être un cancer fibreux , qui partant du sinus maxillaire avait détruit l’os et l’avait réduit à quelques lames osseuses très minces.

La.plaie guérit par première intention; il n’y ejut presque pas de fièvre; la déglutition sè fit toujours , et la suppuration fut assez faible. Le 4 mars l’état général empire ; suppuration abondante, de nature peu louable; forte fièvre, toux. 7 mars, la suppuration est de mauvaise nature. Les bords de l’incision, depuis le nez jusqu’au malaire, se sont de nouveau séparés ; collapsus, toux considérable. Souffle vésiculaire ; râle fort, à grosses .bulles. Mort à une heure et demie de la nuit.

L’autopsie montra que le carcinome ne partait point de la base du crâne. 11 était complètement enlevé, sauf en un petit point qui était resté dans la fosse temporale. Sur les surfaces de la plaie, dans la cavité résultant de l’opération, on trouva une grande quantité de pus de mauvaise nature. Une bronchite due à l’écoulement de ce pus paraît avoir été la cause de la mort.

L’extirpation du maxillaire supérieur gauche, ét la résection partielle simultanée du maxillaire supérieur droit furent faits à Béthanée, par le docteur Wilms.

K..., ouvrier, âgé de quarante-trois ans. Nécrose des deux maxillaires supérieurs due au phosphore. Les parties moiles s’étaient déjà séparées spontanément des maxillaires nécrosés dans une grande étendue, de torte qu’on pouvait faire pénétrer la sonde dans toutes

les directions, entre les os maxillaires et les parties molles décollées. La muqueuse du palais s’était retirée dans une largeur d’un pouce, de tout lé pourtour alvéolaire, de sorte que les apophyses alvéolaires privées de leurs dents faisaient saillie entre les gencives épaissies et rétractées. Le 7 février 1853, l’opération fut pratiquée. Des deux côtés, la joue fut divisée par l’incision latérale postérieure, qui forma ainsi un lambeau complètement séparé du maxillaire supérieur, et rabattu sur le frontal après la division de la cloison cartilagineuse du nez. Les articulations du maxillaire supérieur avec les ôs malaire et nasal furent divisées avec la scie à chaîne; l’articulation des deux maxillaires entre eux, déjà très relâchée,~le fut à l’aide du ciseau. A droite, sur le maxillaire supérieur, qui n’était pas nécrosé dans toute son étendue, on divisa avec les ciseaux et les pinces à os de Liston là paroi antérieure sur sa limite avec la surface orbitaire, et on enleva les apophyses alvéolaire et palatine, ainsi que l’os palatin. Il resta donc les parties supérieure et externe de l’os. Réunion de la plaie par des sutures entortillées et à nœuds ; guérison par première intention. L’état général s’améliora visiblement par un traitement tonique jusqu’au 1 6 novembre, mais ce même jour survint, au milieu des symptômes d’une fièvre vive, un érysipèle de l’oreille gauche, qui après une courte amélioration s’étendit sur le front et sur le cuir chevelu, et qui, le 26 novembre, amena la mort du malade au milieu de symptômes typhiques.