INDICATIONS

La nécrose et la carie, lorsqu’elles ne tendent pas à la guérison, soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement approprié, et qu’elles compromettent la santé générale et même la vie, rendent nécessaire une opération, et même, dès que le mal s’est étendu à tout l’os, l’extirpation du maxillaire supérieur.

Les tumeurs de bonne nature, lorsqu’elles partent du sinus ou de la substance de l’os, exigent la résection, quand par leur accroissement considérable, la difformité et la perte de fonctions qu’elles produisent, elles mettent la vie en danger. La résection devra être totale si tout le maxil-

laire est détruit, si la tumeur a contracté des adhérences avec toute la masse de l’os, et si son extirpation totale n’est pas possible sans ablation du maxillaire supérieur.

Les tumeurs de mauvaise nature, qui occupent une grande partie ou la totalité du maxillaire supérieur, peuvent avoir leur origine dans l’antre d’Highmore ou dans la substance de l’os.

On ne doit pas, dans le but de rendre accessible au bistouri et au cautère un polype des fosses nasales partant de la base du crâne, pratiquer la résection totale du maxillaire supérieur, à moins que toute la masse de cet os nè participe à la maladie. Le point de départ est rendu complètement accessible par une résection partielle , qui enlève une partie beaucoup moins considérable de l’os. Aussi me semble-t-il qu’on n’est nullement autorisé à enlever, pour atteindre à ce but, la totalité de d’os, ainsi qu’ont fait Flaubert fds (Gaz. des hôp., 1858, p. 22), Michon, ét dans plusieurs Occasions Maisonneuve (Gaz. des hôp., 1852, p. 189), ainsi qu’a fait Robert, à Paris, dans six cas, et qu’ont fait encore plusieurs autres à leur exemple. '

Les contrê-indications sont :

1. line extension si considérable du tissu de formation consécutive, qu’il est tout à fait impossible de l’extirper, surtout quand il a atteint et altéré la base du crâne , et particulièrement quand il est de mauvaise nature (1).

Au contraire, l’adhérence circonscrite d’une tumeur de . bonne nature au périoste de la base du crâne n’entraîne

(1) Des cas de cancer du maxillaire supérieur qui ne pouvaient être opérés à cause de leur extension trop considérable se sont présentés à Pitha {lac. cit.), à Heyfelder (Jahresbericht, 1844-1845, S. 25), à Weeden Cooke [The Lancet, 1852, Bd. II, S. 194), à H oit (The Lancet , 1851, Bd. II, S. 237 u. 515); On en a observé un cas à la clinique de Langenbeck.

aucune contre-indication, ainsi que le prouve l’ablation suivie de succès de plusieurs polypes fibreux.

2. Une contre-indication puissante est l’existence prouvée de dépôts cancéreux dans d’autres organes.

3. Une dyscrasie antérieure, par exemple, la scrofule, la syphilis, etc., coexistante avec un mal local.

Mais on n’est pas 'autorisé à considérer comme une contre-indication, l’extension du mal aux deux maxillaires supérieurs, au malaire, aux grandes ailes du sphénoïde, au maxillaire inférieur, toutes ces parties pouvant être enlevées en même temps que le maxillaire supérieur. Sur les 11 extirpations du maxillaire supérieur que pratiqua J. E. Heyfelder, il fit 3 fois la résection simultanée de l’autre maxillaire supérieur, 2 fois'celle de l’os malaire, 2 fois celle de la moitié correspondante du maxillaire inférieur, et une fois celle de l’os malaire et dé la moitié correspondante du maxillaire inférieur. Sur 7 cas, Langenbeek fit une fois la résection simultanée de l’apophyse coronoïde du maxillaire inférieur, et une fois celle de la plus grande partie de l’autre maxillaire supérieur. Dans le cas de Wims,. les parties médianes et inférieures dés deux maxillaires supérieurs Turent enlevées.

OPÉRATION

L’opération se divise essentiellement en deux temps :

1° La dénudation de l’os par la dissection des parties molles; 2° la désarticulation de l’os.

1° Dénudation de l’os par la dissection des parties molles.

On doit se proposer de satisfaire en même temps à ces deux conditions : ménager le plus possible les parties

S!i DE LA RÉSECTION

molles, et rendre l’abord de l’os le plus accessible qu’il se pourra.

Une ablation complètement sous-cutanée du maxillaire supérieur, ainsi qu’une ablation semblable sans incision des parties molles extérieures du visage, n’est possible qu’alors qu’il n’existe qu’une faible distension de l’os, que les parties molles sont saines, et que les progrès de la maladie ont amené une destruction préalable des principaux moyens d’union de l’os; île telle sorte que l’opération consisterait bien plus à ouvrir une route à l’os détruit en grande partie, et à le conduire à l’extérieur, qu’à pratiquer sa désarticulation (ainsi dans la nécrose). Une semblable opération serait bien mieux nommée extraction, que résection totale du maxillaire supérieur.

Une véritable extirpation du maxillaire supérieur nécessite la section des parties molles, qui peut être effectuée par une incision unique ou par des incisions multiples.

Lorsque les parties molles sont saines, et que lè volume de l’ôs est peu augmenté, on peut employer le procédé à incision unique.

L’incision unique peut être faite sur la ligne médiane du visage, ou sur sa partie latérale; on doit donc distinguer une incision médiane et une incision latérale.

1. L’incision médiane, employée par Dieffenbach et par Hevfelder, commence à l’espace compris entre les deux sourcils et. se continue sur la partie médiane du nez et de la lèvre supérieure, jusqu’à leur bord libre. Une seconde incision, fort courte, réunit le point de départ de la première à l’angle interne de l’œil du côté malade . On obtient ainsi un grand lambeau quadrangulaire comprenant toute la

joue, dont la limite inférieure est le bord libre de la lèvre supérieure ; la limite supérieure, le bord libre de la paupière inférieure et de la petite incision ; la limite antérieure, l’incision médiane. De cette façon, font le maxillaire supérieur est dénudé et cette incision peut servir dans tous les cas où l’extension principale de la tumeur n’est pas dirigée du côté ,de l’oreille et de la branche montante du maxillaire inférieur. De plus, par ce procédé, les muscles, les nerfs et les vaisseaux sont respectés autant qu’il est possible, puisqu’on n’incise que l’artère coronaire de la lèvre supérieure, les petits rameaux dorsaux des artères du nez et leurs anastomoses avec les branches de l’artère ophthalmique. Mais Davantage capital est d’éviter le conduit de Sténon, ainshque le nerf facial et la paralysie résultant de sa section.

L’objection faite par Blasius et Ried à ce procédé, que la grandeur et la minceur du lambeau peuvent nuire à sa nutrition, a été réfutée par l’expérience, la réunion par première intention de la plaie faite sur la ligne médiane réussissant d’ordinaire complètement.

L’incision latérale peut se faire de deux manières : on fait, soit une incision dans la joue, soit une incision située à la partie antérieure, s’étendant de l’angle interne de l’œil à l’aile du nez et de là à la lèvre.

2. L’incision dans la joue, ou incision latérale postérieure, s’étend en ligne courbe ou en ligne droite (voyez Heyfelder, n° 1, p. 55) de la Commissure des lèvres à l’angle externe de l’œil, ou à la partie antérieure de l’os malaire (Blandin), ou à sa partie moyenne (Syme), ou au point correspondant à la naissance de l’arcade zygomatique (Velpeau et Heyfelder, voyez obs. n° h, S. 56). Par ce procédé, on incise les muscles orbiculaires de l’œil et de

la bouche, les muscles zygomatiques, le masséter et le buccinateur. On conduit le bistouri sur le bord antérieur du musclé grand zygomatique, qui se trouve ainsi respecté. On incise, outre l’artère coronaire de la bouche* le tronc de l’artère maxillaire externe* en avant de son anastomosé avec l’artère angulaire, l’artère transverse de la faëe et des branches musculaires nombreuses et importantes. Enfin, l’on coupe les branches du nerf facial, ce qui cause la paralysie de la moitié latérale du visage. Par sa position* le conduit de Sténon peut être incisé* et, à la suite de cette section, il peut survenir une fistule salivaire. Miclion {Gaz. des hôpit., 1853* S. 178) eut le malheur* en pratiquant une incision se rendant presque horizontalement à travers la joue, au coin de la bouche, de couper le conduit de Sténon et de produire une fistule salivaire qu’il guérit ensuite en y laissant un stylet à demeure.

Le conduit excréteur de la parotide peut être évité* en Commençant l’incision de la peau assez loin de la partie antérieure de l’os malaire, et en la terminant, non dàtts la commissure des lèvres, mais à quelques lignes de là, dans la lèvre supérieure, ainsi qu’a fait Hüguier; mais lorsque la joue est fortement distendue et déplacée, cette précaution même* Comme nous avons pu l’observer, ne met pas toujours le conduit de Sténon à l’abri.

L’avantage de ce procédé consiste en ceci : qu’on ne fait qu’une seule incision, et par suite qu’oU n’â qu’utte cicatrice ; que lés tumeurs qui' s’étendent considérablement du côté de l’os malaire deviennent très accessibles, ét qu’en càs d’adhérences, on peut facilement combiner cette première incision arec une seconde ; mais ses désavantages très manifestes sont : la possibilité d’obtenir des cicatrices très difformes si la réunion-se fait secondaire-

Dü MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 87

m ént; la section du nerf facial et ses conséquences fâcheuses, et le danger de couper le conduit de Sténon.

3. L ? incision latérale antérieure commence à l'angle interne de l’œil, et se rend en droite ligne à la lèvre supérieure par ce sillon qui, situé entre la joue et le nez, limite l’aile du nez. Outre que l’orbiculaire de la bouche se trouve divise par ce procédé, cette incision intéressé lé muscle- élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile dü nez, dans Une direction à peu près parallèle à ses fibres* le muscle élévateur propre de la lèvre supérieure et une partie des muscles dilatateur et constricteur de là narine. Les artères incisives sont : l’artère angulaire et ses anastomoses avec l’artère ophtbalmique, et, en général celles qüi se trouvent âu pourtour de la bouche. Par cette incision unique, on obtient : 1° un grand lambeau limité pàr le bord libre de la paupière inférieure, par l’incision et par le bord libre de la lèvre, et qui, séparé de l’os, fend facile l’abord du maxillaire tout entier; 2° un petit lambeau, situe du coté du hez, qu’on peut séparer des os qu’il recouvre jusqu’à la ligne médiane du visage* de sorte que l’apophyse frontale du maxillaire supérieur et l’Orifice de la fosse nasale du côté correspondant sont découverts.

Ce procédé a de plus que les deux autres que nous avons exposés * l’avantage de ne pas mettre en danger le nerf facial et le conduit de Sténon, de donner lieu a une cicatrice moins visible, qui se trouve en partie confondue avec les plis naturels qui partant de l’aile du nez et de l’angle interne de l’œil, limitent la paupière inférieure; il a cet avantage sur l’incision médiane, qu’il consisté en une incision unique, et que la plaie né repose point immédiatement sur de la substance osseuse ; il remporte

DË LA RÉSECTION

sur les deux procédés précédents, en ce qu’il n’est point situé comme .ceux-ci sur le s apophyses du maxillaire supérieur, et même en partie en dehors, mais sur le corps même de l’os, en sorte qu’il peut servir tout aussi bien pour les tumeurs qui occupent surtout la région nasale, que pour celles qui s’étendent au contraire principalement vers la région temporale. La facilité que l’on a de combiner ce procédé ayec une seconde incision le rend aussi avantageux que les précédents, et même supérieur à eux. Quand la tumeur s’étend considérablement vers la racine du .nez, je ne verrais aucun inconvénient à ajouter a l’extrémité supérieure de la première incision une nouvelle incision dirigée perpendiculairement vers l’espace intersourcilier. Lorsque la partie supérieure de la joue est le> siège d’une intumescence considérable, et si l’on entrevoit la possibilité,-ou si l’on reconnaît la nécessité d’une résection simultanée de l’os malaire, on pourra prolonger d’un pouce ou seulement d’un demi-pouce l’incision de l’œil vers l’angle externe de cet organe; l’abord sera ainsi rendu bien plus facile. Enfin, lorsque la tumeur s’étend jusque dans la région parotidienne, et qu’une résection partielle du maxillaire inférieur est dans les choses possibles, en ajoutant à la première incision une seconde incision partant de la commissure des lèvres, et se dirigeant en dehors et plus ou moins en bas, on rendra la tumeur suffisamment accessible, on n’endommagera pas trop les parties molles, et surtout on évitera les dangers du second procédé.

Le procédé n° 3 est donc celui qui réunit le plus d’avantages et qui peut être employé dans le plus grand nombre de cas. L’incision de Küchler, telle qu’il la propose (Deutsche Klinik, 1856, S. 141), est une partie de

l’incision précédente, puisqu’il veut qu’on fasse une incision longue seulement d’un demi-pouce , et se portant en haut, de la lèvre à l’aile du nez. Elle convient plus pour les résections partielles, ou pour l’extraction de l’os déjà en partie détruit, que pour sa résection complète, qu’elle ne permet pas, puisqu’elle ne découvre pas l’apophyse frontale du maxillaire supérieur. D’après ce principe que l’incision de la peau doit avoir le moins de longueur possible, le a procédé de Küchler mérite le plus complet assentiment; mais sa polémique contre lés incisions multiples était d’autant moins nécessaire que, dans ces dernières années, les opérateurs se sont toujours efforcés de n’employer que l’incision unique.

Les incisions multiples sont dès combinaisons des trois incisions uniques que nous venons d’exposer, soit entre elles, soit avec de nouvelles incisions. Outre le procédé par incisions multiples exposé au n°~3, il y en a encore un grand nombre, qui peuvent se diviser en deux classes : celle dans laquelle on pratique deux incisions sans les faire se rencontrer; celle dans laquelle on pratique deux ou un plus grand nombre d’incisions qui se rencontrent.

A la première classe appartient :

h. La formation d’un lambeau supérieur d’après les procédés de Malgaigne , de Syme ou de Lisfranc. Malgaigne ajoute à l’incision île la joue une seconde incision s’étendant de la cavité nasale correspondant au côté malade, à la lèvre supérieure ; Syme ajoute à la même l’incision du procédé n° B ; Lisfranc ( loc . cit., S. à75) une combinaison des deux dernières. Dans les trois cas il y a formation d’un lambeau quadrangulaire à base supérieure, ce qui est utile quand la tumeur s’est développée, surtout dans la région nasale.

A la seconde classe appartiennent tous les procédés restants ?.

5 . Les incisions en T, en Y et en H. L’incision en T, d’après Ried (. Resect ., S. 128) et Maisonneuve, se compose* outre l’incision delà joue, d’une seconde incision partant de l’angle interne de l’œil et venant tomber sur le milieu de la première. Blandin, en faisant une incision, qui de l’extrémité supérieure de l’incision de la joue se dirige le long de l’os malaire, fait une incision en forme de V. Gens oui, Guthrie, Fergusson et autres obtiennent un ou deux lambeaux quadrangulaires, en pratiquant deux incisions qui traversent la joue perpendiculairement ou obliquement, et qu’ils réunissent à leur extrémité-ou dans leur milieu par une troisième incision horizontale.

6. L’incision en croix, de Svme, dans laquelle l’incision de la joue est croisée par une incision perpendiculaire;

Ges incisions combinées, se. coupant et se croisant, ont le désavantage de diviser le conduit de Sténon, de couper à différentes fois les vaisseaux et les nerfs de la joue; de laisser après elles une difformité choquante, sans pour cela, quand il y a à extirper une masse considérable,; dénuder aussi bien l’os que le procédé n° S avec ses combinaisons, ou que le procédé n° h.

Un procédé qui diffère des précédents, parce qu’il ménage la joue et qu’il ne peut être employé que pour une complication déterminée, mais qui s’y rattache parce qu’il consiste en plusieurs incisions, est le suivant :

7. Le procédé de J. F. Heyfelder, dans le cas où le mal s’étend sur le maxillaire inférieur. (Gf. Observations, n° 6. S. 57.) Il consiste en une.incision partant de l’os malaire et se rendant le long dü bord externe de la branche montante du maxillaire inférieur et du bord inférieur du

corps de cet os jusqu’au menton, incision dans laquelle vient tomber perpendiculairement une seconde incision partant du bord libre de la lèvre inférieure. Indiqué seulement quand le mal s’est étendu du maxillaire supérieur à la mâchoire inférieure^ ce procédé permet une large dénudation des deux os.

Une modification importante de l’incision latérale unique, ou des incisions latérales antérieure et postérieure réunies par une incision transversale, des incisions de la lèvre en V, en A ou en d’autres formes, a été introduite en chirurgie par Langenbeck, qui dans les incisions qu’il emploie pour les résections totales ou partielles, ne divise pas là lèvre. (Cf. cas n° 5 de Langenbeck, S. 59.) Il est sans doute plus avantageux pour le succès de l’opération que la lèvre demeure intacte et ne soit point exposée eux chances d’une réunion imparfaite, bien que dans le plus grand nombre des cas la réussite de cette réunion dépende entièrement du soin qu’y apporte l’opératéur. Mais les avantages sont compensés par les désavantages, ptiisque : 1° dans la résection totale, l’incision de la joue ne peut être profitable que si, tout en conservant la lèvre intacte, on se ménage un accès suffisant ; 2° si l’on emploie ce procédé, il est extrêmement difficile de faire écouler le sang hors de là bouche, de nettoyer la cavité buccale des caillots qui s’y forment, toutes choses auxquelles le succès de l’opération est lié étroitement;

Lorsque les parties molles sont elles-mêmes malades, on doit les limiter par deux incisions elliptiques , et les enlever ensuite ou les couper avec des ciseaux. En général, l’opérateur doit se guider sur les complications existantes, pour choisir un procédé ou pour le modifier;

L’incision latérale antérieure répond a l’indication gé-

nérale de- conserver autant qu’on le pourra les parties molles* et en même temps de rendre l’abord de l’os accessible autant qu’il est possible. Elle suffit presque entièrement avec ses combinaisons, que nous avons données au n° 3, à tous les cas particuliers. Les incisions multiples de la joue n° h et n° 5, peuvent ne pas conduire au but cherché, et doivent être évitées. Le procédé n° 7 d’Heyfelder, n’est indiqué que dans un cas unique déterminé.

La peau du visage étant convenablement fixée,-on l’incise jusqu’à l’os ; ensuite On sépare du maxillaire supérieur les parties molles qui le recouvrent, en disséquant ces parties avec un bistouri dirigé contre l’os, à la limite duquel on arrête la dissection, et dont on doit enlever le périoste toutes les fois que la chose est faisable. Dans les nombreuses opérations que je pratiquai avec le docteur Rüdinger, prosecteur, il m’arriva souvent, quand je fis l’incision latérale antérieure, de conserver tout le périoste de la paroi antérieure du maxillaire supérieur, comme membrane tapissant la face interne du grand lambeau latéral, et visant à augmenter sa cohésion. Il en résulte ces avantages, de relier par leur face interne les parties molles de la joue, à l’aide d’une couche de tissu résistante et plus ou moins lisse, dé les isoler de la large plaie avec laquelle elles se trouvent en contact, et de suppléer une partie de la substance osseuse qui fait défaut.

Dans la dissection des parties molles du maxillaire supérieur, on incise le nerf et l’artère sous-orbitaires à leur entrée dans le trou sous-orbitaire. Si l’on choisit le procédé que nous avons indiqué, les parties molles et les cartilages de la moitié correspondante du nez sont séparés de 1 os sur l’ouverture antérieure des fosses nasales.

Lorsque l’os est dénudé jusqu’à sa limite, ou jusqu’à la

limite de la tumeur, et qu’aucune circonstance n’exige que l’on accélère l’opération, on peut alors faire une pause, lier rapidement les artères qui fournissent du sang, nettoyer la surface de la plaie et la cavité buccale, fortifier le malade, si Ton opère sans chloroforme, avec un verre d’eau ou de vin, èt si l’on a employé le chloroforme et que l’opéré s’éveille , l’anesthésier de nouveau avant de passer au second temps de la résection.

2° Désarticulation du maxillaire supérieur.

Comme introduction à cette partie de l’opération, il est bon, quelle que soit la méthode par laquelle on la continuera, de séparer la face orbitaire du maxillaire supérieur des parties de l’orbite qui l’entourent. On coupe le périoste sur l’os avec un fort bistouri, parallèlement au bord orbitaire et un peu en dedans de ce bord, depuis le canal lacrymal jusqu’à l’angle externe et inférieur de l’orbite. Alors, relevant avec une pince fine, ou avec des pointes de ciseaux, le périoste de la plaie, on pénètre avec précaution et également de divers côtés entre l’os et le périoste. Si l’on ne procède pas avec assez d’exactitude et de précaution, le périoste reste attaché à l’os, et on pénètre entre la couche la plus externe du tissu celluleadipeux et le périoste. Une partie de l’opération qui demande moins de précaution est l’extraction de la première dent incisive du côté malade. Ceci fait, on procède à la section des liens articulaires de l’os, section pour laquelle l’ordre suivant est le plus avantageux : section dès liens articulaires qui unissent le maxillaire à l’os malaire, aux os frontal et nasal, au maxillaire supérieur du côté correspondant, à la grande aile du sphénoïde. L’articulation des deux maxillaires supérieurs n’est pas divisée des pre-

mières, parce f qne cette partie de l’opération se rattache à la dissection des parties molles du palais, et à la division directe,de la cavité buccale. L’extirpation de l’os peut se faire avec divers instruments et de diverses manières. Le procédé le plus ancien est :

l re méthode. —L’extirpation avec le ciseau et le marteau, introduite dans la pratique par Gensoül. (Lisfrane, toc. cit ., 1 . 11, p. 470.) Il place un large ciseau sur la partie de l’os qu’il veut diviser et le fait pénétrer dans la substance osseuse par de légers coups de marteau. Il divise d’abord l’articulation du maxillaire supérieur avec l’os malaire, dans la direction d’une ligne allant de la fente orbitaire inférieure au bord orbitaire, puis plaçant le ciseau sous l’angle interne de l’œil, il divise l’os unguis, l’ethmoïde et l’apophyse frontale. Il est nécessaire d’enlever la première dent incisive, pour engager d’avant en arrière le ciseau entre les deux maxillaires supérieurs. Leur séparation sur-la ligne médiane s’effectue facilement à l’aide d’un ciseau, comme j’ai pu m’en convaincre par mes expériences sur le cadavre, mais cette manière d’agir ale désavantage d’amener une rupture irrégulière de la languette osseuse inférieure de la cloison des fosses nasales. Gensoul divise de plus avec le ciseau le nerf maxillaire, et comme il presse de haut en bas sur le maxillaire supérieur, il rompt ses articulations postérieures.

Ce procédé est grossier et ne répond pas au but qu’on se propose. Il ébranle fortement et douloureusement là tête du malade, et expose les parties molles voisines des points où l’on applique le ciseau, a être blessées par une pénétration subite de cet instrument. Si pour éviter le premier désavantage, on choisit un ciseau très coupant, on augmente les chances de produire une blessure. On

bs diminue en se servant d’un ciseau émoussé, mais alors Tébranlement augmente.

Ce qu’il y a de mieux, c’est de tenir le ciseau à la main et de le faire agir dans un tissu osseux, mou et friable ; mais on doit, le plus qu’il se peut, opérer dans les parties saines. L’indication de se servir du ciseau se réduit donc à ces cas peu nombreux dans lesquels l’os est affecté d’ostéoporose au voisinage d’un tissu de nouvelle formation.

De meilleures rnéthodes opératoires ont supplanté celleci. Toutefois le ciseâu est resté au nombre des instruments dont on se sert et il s’emploie pour diviser certaines articulations du maxillaire. Micheaux, de Louvain (Mémoire sur l’ablation du maxill. sup. et Gaz. dés hôpit., 185&, p. 883), a encore employé cette méthode condamnable pour extirper le maxillaire supérieur, le 1 er décembre 4847, bien-qu’à cette époque de meilleurs instruments. et des procédés plus favorables fussent généralement connus et employés.

2 e méthode .—-Désarticulation de l’os avec les eiseaux à os. Lisfranc (loc. cit., t. II, p. 471) a divisé les trois principales articulations du maxillaire supérieur, ses articulations avec les os malaire, frontal et nasal, à l’aide des ciseaux à os de Colombat, sans produire d’esquilles ou de fêlures de l’os. Des nombreux ciseaux et pinces à os tranchants, ceux qui conviennent le mieux pour l’extirpation du maxillaire supérieur sont ceux dont la partie tranchante se termine en pointe, comme Ceux de Zeis, de Liston, etc., parce qu’on peut les faire pénétrer dans le sinus. Les parties osseuses qui se laissent le mieux diviser par les eiseaux à os sont les parties facilement, accessibles et peu étendues, celles, dont la consistance et la dureté sont peu considérables, comme l’arcade malaire et

DË Là RÉSECTION

l’apophyse frontale du maxillaire supérieur; les autres articulations de cet os présentent plus de résistance. Celles qui offrent le plus de difficultés sont l’articulation avec l’os malaire, pour son étendue et sa solidité, les articulations postérieures, pour leur peu d’accessibilité. Plus la consistance d’un os est considérable, plus on doit s’attendre à trouver de résistance, et plus on doit craindre les éclats et les fissures. Si l’os a un pourtour considérable, la puissance de l’effort des ciseaux se trouve paralysée. Il n’y a indication d’extirper complètement le maxillaire supérieur avec des pinces à os, que chez de très jeunes individus dont les os ont un faible pourtour et sont peu cassants, et dans les cas où les os sont déjà.ramollis, infiltrés et en partie séparés. Au contraire, l’extirpation à l’aide des ciseaux à os, combinée avec une autre méthode, doit être mise aux premiers rangs. Leur emploi limité de cette manière doit être d’autant moins rejeté dans les autres méthodes employées pour l’extirpation du maxillaire supérieur, qu’il se recommande par sa brièveté. Les Allemands et les Français limitent cet emploi aux cas que nous avons indiqués et à l’extraction de portions d’os. Dans les neuf cas de résection totale d’un seul maxillaire supérieur, par J.-F.. Heyfelder, k pince tranchante de Liston fut employée avec succès deux fois ( obs. 6 et 7) pour la section des articulations avec le frontal et le nasal; une fois (obs. 1) où l’on fit l’extirpation simultanée du malaire pour l’ablation de cet os. Dans ces derniers temps, R. Butscher (The Dublin Monthly Journal ofmed. Science , 1853, XXXI) a fait l’extirpation du maxillaire supérieur droit avec les ciseaux à os, pour une tumeur fibro-vasculaire, et a obtenu des surfaces d’incision' nettes et sans éclats, et une rapide guérison.

Liston (1), Fergusson, et généralement tous les Anglais, n’emploient qu’exceptionnellement la pince à os pour la résection.du maxillaire supérieur, ce qui pourrait peutêtre s’expliquer en partie par l’excellence de leurs instruments.

3? méthode. —- Section des articulations avec la scie.

a. Avec des scies ordinaires, surtout avec des scies-couteaux,, des scies à amputation et des scies de Larrey de petit calibre. Langenbeck a employé la scie de Larrey dans la plus grande partie des résections du maxillaire supérieur qu’il a pratiquées, dans la résection totale d’un seul maxillaire et dans la résection partielle de ces deux os ( Deutsche Klirdk, 1853, p. 254). Le docteur Lode a employé cette.dernière (Deutsche Klinik , 1853, S. 556); Michon (Gaz. des hôpit ., 1853, p. 178), la scié de Martin; Strempel, la scie d’Hey. Elles conviennent surtout pour la division des surfaces osseuses situées supérieurement, au voisinage desquelles ne se trouvent aucunes parties molles quê l’on puisse blesser. Celle qui est préférable à toutes les autres pour la résection circulaire, est la scie de Larrey.

Une combinaison de cette méthode, avec la précédente, a été mise en usage par Lizarz (Anl. z. prakt. chir. u. d., Engl. Leipzig, 1840. Abth. II, S. 105), qui emploie les deux instruments selon que l’un ou l’autre est indiqué. Il scie les trois principales articulations de l’os, dont nous, avons donné les noms plus haut, sur leur face supérieure, avec la scie d’Hey ou avec une petite scie-couteau, tant que l’usage de cet instrument est possible, et il coupe ensuite avec des ciseaux à os les minces portions d’os restantes.

(1) Praclical Surgery, 3 e édit. London, 1S40, p 31C.

Blandin réunit d’une façon analogue la scie au ciseau et au marteau, puisqu’il achève de couper avec les ciseaux les parties osseuses préalablement sciées jusqu’à une certaine profondeur.

b. Avec la scie à chaîne. La scie à chaîne s’emploie sous une seule forme particulière dans la résection, celle d’ostéotome, instrument qui diffère de la scie à chaîne ordinaire par ceci, qu’il pénètre de dehors en dedans. C’est un instrument trop lourd qui n’a pas été généralement adopté, surtout pour la résection du maxillaire supérieur.

La scie à chaîne de Jeffray ou d’Aitken est l’instrument qui s’emploie le plus communément dans la résection du maxillaire supérieur, soit seul, soit avec d’autres instruments. Son emploi général est déjà une preuve de son excellence. Les difficultés (1) qu’on éprouve pour introduire la scie à chaîne, et qu’on avait objectées, disparaissent si l’on emploie le procédé que j’ai proposé dans mes remarques sur la fente orbitaire inférieure.

L’articulation du maxillaire supérieur, avec l’os malaire, est incisée la première et de la façon suivante : on

(1) Une partie des difficultés reprochées à la scie à chaîne dépendent delà maladresse des opérateurs qui ne savent pas s’en servir. Mais, bien loin de tenir le langage d’un panégyriste de la scie de Larrey, qui souhaitait que celui qui n’avait pas appris à se servir de cet instrument pût y laisser les mains, je désire au contraire que celui-ci la prenne bien convenablement en main et s’exerce, en faisant des essais et des opérations sur le cadavre, à se servir de la scie à chaîne, dont l’emploi, du reste, n’exige pas une adresse si extraordinaire. — De plus, ces ruptures de ^instrument si redoutées n’arrivent pas quand la scie à chaîne a été bien travaillée, même quand ceux qui 1’emploient ne savent pas très bien s’en servir. Nous nous servons, à Erlangen, de la scie à chaîne de Lüer ; nous l’employons très souvent sur le vivant, et dans le cours d’opérations nous exerçons nos élèves à s’en servir sur le cadavre. Il est évident qu’elle ne doit pas être traitée toujours avec les plus grands ménagements, et cependant, dans un espace de douze ans, pas une scie à chaîne' n’a été brisée.

conduit la scie à chaîne à l’aide d’une aiguille ou d’une sonde courbe d’argent autour de la partie postérieure de l’os ; on lui fait traverser la fente orbitaire inférieure et on scie alors d’arrière en avant. Tous les auteurs (Lisfrane, toc, ciL,t. II, p. Kl 1, Roux (de Brignolet), Reme médieo* chir. de Malgai gne, t. XIII, p. 289; Riêd, loc. 182;

J.-f. Heyfelder, R. u. Â,- f S. 69 ; Ghâssaigûâc, Gaê. des hop., 4849, p. 191, etc,) et mes propres remarques sur vivant et sur le cadavre confirment leur dire, s’accordent considérer comme la partie la plus difficile de l’opération cette partie qui consisté' à conduire la scie à chaîne autour de l’os et à la faire pénétrer dans la fente sous-orbitaire. Mais il ne faut pas exagérer cette difficulté presque constante due à l’étroitesse de la fente orbitaire. Chassaignac et Riêd ont avancé que quelquefois son calibre est trop étroit pour laisser passer l’aiguille et la scie à chaîne. Mais ceci, comme il résulté des explications que nous avons données sur la façon dont cette fente est constituée, est d’une rareté exceptionnelle. L’un propose un trépan perforant, l’autre un instrument en forme de poinçon pour élargir cette fente. Les expériences de J.-F. Tleyfêlder sur le cadavre ont démontré que ces instruments sont peu conformes au but pour lequel on les propose. Je ne connais aucun cas ou on s’en soit servi sur le vivant.

D’après mes remarques sur le vivant et de nombreuses expériences sur le cadavre, la difficulté tient â toute autre chose, à ce qu’on emploie des aiguillés dont la forme n’est pas convenable pour le but qu’on veut atteindre, et à ce qu’on ne sait pas les conduire à l’endroit désigné. On se sert ordinairement d’aiguilles droites ou faiblement courbées, représentant un petit arc d’un grand cercle, tandis qu’elles doivent représenter un grand arc d’un petit cercle.

La surface de l'incision de l’articulation du maxillaire supérieur avec le malaire, sur le travers de l’os dans la direction de la fente orbitaire inférieure ou de l’extrémité antérieure de cette fente et regardant directement en avant, a la forme d’un triangle dont les trois angles, à peu près égaux, sont très éloignés l’un de l’autre (1).

Il faut donc, pour conduire une aiguille du bord orbitaire dans la fente orbitaire et autour -de l’os, que sa pointe se dirige en avant au-dessous de l’os malaire, ou qu’on la conduise de A en G (voyez la figure 5), autour du malaire, de telle sorte qu’elle arrive en avant au point B. Pour cela l’aiguille doit être maintenue le plus près possible des os et des points A, B, G. En agissant de la sorte, on ne comprime ni on ne blesse l’œil qui se trouve en 0, et l’aiguille arrive bien dans les parties molles qui se trouvent au-dessous de l’os. L’aiguille doit représenter à peu près les deux tiers de la circonférence d’un cercle passant par les trois points A, B, C, et ayant rie 7 à 8 lignes de rayon ; mais les aiguilles dont on se sert ordinairement représentent à peu près les deux cinquièmes d’un cercle de 15 à 16 lignes de rayon, ou même un tiers d’un cercle de 18 à 20 lignes de rayon. Dirige-t-on une semblable aiguille du bord de l’orbite vers la fente orbitaire, de telle

(1) Sur 20 cas, dans lesquels je mesurai, je trouvai que le eôlé supérieur de ce triangle fut 47 fois le plus court, 1 fois d’une longueur intermédiaire à celle des deux autres, 2 fois égal à l’antérieur, 1 fois égal au postérieur; le côté antérieur fut 10 fois d’une longueur intermédiaire, 2 fois le plus long, 4 fois le plus court, 5 fois égal au postérieur et 2 fois égal au supérieur ; le côté postérieur fut 11 fois le plus long , 2 fois d’une longueur intermédiaire, 1 fois le plus court, 5 fois égal à l’antérieur, 4 fois égal au supérieur. La différence entre le plus long et le plus court est de 2 ^ de lignes, et par conséquent assez faible pour que nous puissions considérer la surface de l’incision comme un triangle isocèle dont les côtés ont une longueur de 9 lignes en moyenne.

sorte que sa partie supérieure réponde aux points A et G, sa pointe s’éloignera fortement du point B, et au lieu de se diriger en avant au-dessous du malaire, vers le point B, elle s’en ira en arrière et en bas, et s’enfoncera dans le plus grand nombre des cas, comme je l’ai remarqué et

comme j’ai eu occasion de l’expérimenter sur le vivant et sur le cadavre, dans les muscles qui se rendent du maxillaire Supérieur et du crâne au maxillaire inférieur: muscles uiasséter, temporal, ptérygoïdiens externe et interne. Alors pour dégager la pointe de l’aiguille, il faut la faire

revenir sur ses pas, puis la conduire hors de là, sur le doigt étendu et appuyé contre la cavité buccale, ou la saisir avec une pince et l’amener en avant. Plus ori conduira la pointe de l’aiguille en avant, et plus sa tête s’éloignera du point A et se portera en haut, le point Ç étant rendu fixe par sa position. Lorsque enfin la pointe arrivera en B, la tête viendra se placer en X, et il en résultera une compression dangereuse du globe oculaire, et une partie de ses tissus pourra être déchirée. ;

- Un second inconvénient qui peut se présenter, c’est que l’aiguille, si elle est munie d’une forte pointe, pénètre dans les tissus qu’elle rencontre sur sa route. Ce qui est le plus dangereux, c’est quand elle blesse un nerf ou un vaisseau, ou qu’elle demeure piquée dans le périoste ou dans la substance osseuse elle-même, Si l’on essaye alors de la pousser en avant, on ne réussit dans le dernier cas qu’à l’enfoncer davantage et à rendre plus difficile son retour sur ses pas. Dans l’observation n° h, il est formellement raconté que, dans ee temps de l’opération, l’aiguille demeura piquée dans le tissu de nouvelle formation, et rendit ainsi son exécution fort pénible.

Une difficulté plus grande que tout le monde a rencontrée en opérant sur le vivant, et dont on peut se convaincre journellement, est celle-ci : L’aiguille, lorsque sa pointe a pénétré à travers la fente orbitaire, tourne entre les doigts qui ne tiennent que sa tête, et se place droit en avant sous le petit arc formé par l’apophyse zygomatique du maxillaire supérieur, qui est le point le plus étroit, puis se dirigé en dehors sous le malaire et dans les parties molles de ta joue, ou pénètre même dans la région temporale et dans les parties environnantes.

J’ai trouvé, pour éviter ces inconvénients, le procédé

suivant qui résulte de nombreuses expériences entreprises par plusieurs personnes et par moi :

On se sert d’une aiguille qui représente un grand arc d’un cercle de petit diamètre, environ les trois quarts de la circonférence d’un cercle de 7 à 8 lignes de rayon. La pointe est longue de 2 lignes ; la tête est droite dans une longueur d’au moins h lignes (fig. 5). De la sorte, la pointe, lorsque dans sa pénétration et dans son parcours elle se trouve dirigée directement contre l’os, ne demeure point fixée dans sa substance ou dans son périoste, et la tête peut être saisie avec une pince à aiguille que nous décrirons postérieurement. La largeur de l’aiguille doit être d’une ligne, au plus d’une ligne et demie, pour correspondre à la largeur moyenne et même la plus faible de l’extrémité antérieure de la fente orbitaire. Si en même temps on lui donne une épaisseur de f à 1 ligne, et même quelque chose de plus, elle est suffisamment forte pour l’usage auquel on la destine.

La pointe n’est pas forte; aussi elle convient peu pour percer le périoste, le tissu osseux spongieux et les vaisseaux entourés par les aponévroses, mais elle peut très bien se frayer un chemin à travers un tissu fibreux riche en graisse, comme celui qui est accumulé sous le malaire, à travers les masses molles de tissus de formation consécutive ou à travers de minces feuillets d’os. La tête de l’aiguille, qui est droite, est quadrangulaire, de façon à venir s’ajuster dans l’échancrure correspondante d’une pince. On a une forte pince à coulisse qu’on peut encore employer pour fixer les parties molles, et qui est semblable à celles dont on se sert depuis longtemps déjà, et qui ont une échancrure ronde destinée à recevoir la tête d’une épingle à insecte, seulement elle est munie d’une

lOZl DE LA RÉSECTION

échancrure quadrangulaire (fig. (3, A, B, C).‘Lorsqu’elle est ouverte, on voit sur chaque branche un demi-canal

quandrangülaire long de h lignes, profond de { ligne et quelquefois plus, correspondant à la moitié de la largeur de l’aiguille, et large de f à ~ ligne, selon l’épaisseur de l’aiguille. Si l’on ferme les deux branches à l’aide de la coulisse, elles forment à leur extrémité antérieure un canal quadrangulaire, long de k lignes, large au moins d’une ligne, profond de f à 1 ligne, dans lequel la tête de l’aiguille se trouve fortement ajustée. Éllé est fixée entre lés deux branches de la pince, de telle sorte que sa largeur se trouve placée perpendiculairement sur la fente de la branche, ce qui rend difficile un écart. La scie à chaîne est d’un petit calibre et se place à plat entre les branches dé la pince, ce qui ne nuit pas à la solidité de leur fermeture. Ses dents sont tournées dans le même sens que la convexité

de l’aiguille ; de sorte qu’elle est engagée dans la même position que celle qu’elle devra avoir pour agir. Si la scié à chaîne est d’un plus gros calibre, on rend ses moyéns d’union à l’aiguille assez longs pour qu’elie se trouve immédiatement en dehors des branches fermées de la pince.

Grâce à cette pince- à aiguillé, qui n’embarrâsSe là trousse d’aucun instrument nouveau, on fixe l’aiguille et on réussit sans peine à la conduire dans la direction que nous avons déterminée plus haut, en arrière et autour de l’articulation du maxillaire supérieur avec l’os mâïaire.

La distance moyenne de l’extrémité antérieure dé la fente orbitaire à l’angle externe inférieur du bord orbitaire, étant de 7 lignes et située en dehors de l’œil, on appuie fortement la pointe de l’aiguille sur le plancher de l’orbite, et on la fait glisser de l’angle externe inférieur du bord de l’orbite vers la fente orbitaire. Pour cela on dirige la pince tenant l’aiguille en dehors et en bas dé là région de la joue, en ayant soin que la convexité de l’aiguille regarde en- haut et en dedans, pour ne pas comprimer le globe de l’œih Dès que la pointé de f aiguille a pénétré dans le canal orbitaire, ce que l’on sent à la résistance que l’on rencontre, on élève la pince à aiguille de façon à ce qu’elle soit perpendiculaire à la surface antérieure du visage, et on approche du bord orbitaire l’extrémité terminale de ces branches, que l’on peut même laisser pénétrer jusque dans l’orbite sans blesser le globe de l’œil. Par ce procédé, l’aiguille glisse autour du point le plus étroit de l’articulation du maxillaire supérieur avec le malaire, et sa pointe pénètre soué cette articulation en se dirigeant en dehors et en avant. On la saisit avec les doigs ou avec les pinces qui se trouvent précisément libres en cet instant, et on la dégage complètement. Pendant toute

la durée de cette manœuvre, on a seulement â prendre garde que le côté dentelé de la scie à chaîne soit tourné en dedans et en avant de l’os que l’on veut diviser, Si on ne l’a pas fait, c’est toujours avec une grande difficulté que l’on réussit à la remettre en position, et souvent même il est impossible de la faire tourner sur elle-même dans la fente. Pour les tumeurs qui s’étendent de la région antérieure de la j oue sur les régions du maiaire et du maxillaire inférieur, on ne place pas au début la pince servant à conduire l’aiguille en dehors et en bas, mais en dehors et en haut, par exemple sur le bord supérieur du malaire, parallèlement à cet os. J’ai suivi cette méthode avec succès pour plusieurs tumeurs de formes diverses.

On n’arrive pas seulement, en employant ce procédé, à faire parvenir très sûrement l’aiguille à l’extrémité antérieure de la,fente et à conduire sa pointe droit en avant gous le petit arc de l’apophyse zygomatique du maxillaire supérieur; mais on réussit encore, en agissant ainsi, à conduire très facilement la scie à chaîne autour de l’articulation, Ensuite on scie l’articulation d’arrière en avant et quelquefois en dehors. Pour cela on dirige le plus possible la partie inférieure de la scie à chaîne perpendiculairement en bas, et on maintient sa partie supérieure dans une position presque horizontale, pour épargner lé globe de l’œil. Il est bon, dans ce cas, de relever avec une pince les parties molles de l’orbite que l’on a disséquées. L’œil se trouve mis ainsi à l’abri des blessures et le maniement de la scie à chaîne devient plus facile.

Pour diviser l’articulation avec les os frontal et nasal, on conduit la même aiguille, fortement courbée de haut en bas et un peu de dehors en dedans, à travers le canal nasal, dont la paroi osseuse, médiane si mince est trans-

percée. Alors l’aiguille marche dans le méat moyen sur le cornet inférieur et peut sortir par Couverture antérieure des fosses nasales, précisément à la limite entre le maxillaire supérieur et l’os nasal. On scie ensuite l’apophyse ascendante du maxillaire supérieur dans la direction d’une ligne se rendant de cet endroit à l’angle interne de l’œil. De plus, en ce point, on manie plus facilement l’aiguille à l’aide de la pince que nous avons décrite et qui est tout indiquée pour la conduire dans la direction donnée.

Avant de diviser l’articulation des. deux maxillaires supérieurs entre eux, il faut diviser la muqueuse du palais sur la ligne, médiane ou près de cette ligne, et séparer les parties molles des parties dures à l’aide d’un bistouri que l’on dirige horizontalement.

Pour conduire la scie à chaîne autour de la partie postérieure de cette articulation, on se sert de la sonde de Belloc. On fait pénétrer cette sonde fermée à travers le méat inférieur des fosses nasales, jusqu’à ce que son extrémité antérieure soit parvenue à l’endroit où se trouve l’incision des parties molles du palais. Alors on laisse la sonde s’avancer dans la cavité buccale par le même chemin, et, après avoir fixé la scie à chaîne à son oreille, on la ferme et on la retire, avec une des extrémités de la scie à chaîne, par le méat inférieur. Ce temps de l’opération peut devenir extrêmement difficile, quand une tumeur rétrécit le méat inférieur. ( Voy. B® observation.)

Une modification de ce procédé, employée souvent et avec succès par J.-F. Heyfelder, consiste à faire pénétrer la sonde de la cavité buccale dans le méat inférieur. (Voy, observations n os 5, 6, 7.)

A défaut d’une sonde de Belloc, on peut, ainsi que mç l’ont appris mes expériences, se servir d’une aiguille d’une

faible courbure (les § d’un cercle de 15 à 16 lignes de rayon, ou | d’un cercle de 18 à 20 lignes de rayon). On la fait facilement pénétrer à l’aide de la pince que nous avons décrite, par la cavité nasale, ou mieux par la cavité buccale. On conduit la scie à chaîne dans une telle direction, que sa face épargnant la cloison osseuse du nez, tombe obliquement ou en décrivant une ligne courbe, sur la ligne médiane, sur laquelle on la fait marcher inférieurement, Par ce procédé, la scie épargne non-seulement l’apophyse palatine du maxillaire supérieur, mais encore la partie horizontale de l’os palatin.

« L’articulation postérieure du maxillaire supérieur avec le sphénoïde s’affaisse ordinairement par une pression exercée sur l’os de haut en bas, » ditRied ( loc. cii., 138). Tous les auteurs tiennent le même langage à propos de la séparation des adhérences postérieures du. maxillaire supérieur.

L’articulation du maxillaire supérieur avec le sphénoïde n’est toutefois ni directe, ni immédiate. Le plus souvent l’os palatin pénètre si. profondément entre l’apophyse ptérigoïde du sphénoïde et le maxillaire supérieur, que ces os, là même où ils sont le plus rapprochés, dans le canal ptèry go-palatin, sont encore séparés par une mince languette de l’apophyse pyramidale de l’os palatin. Par. suite, il se fait à cet endroit une séparation du maxillaire supérieur de l’os palatin, ou de l’os palatin de la grande aile du sphénoïde. :

La séparation des trois articulations principales accomplie, les adhérences postérieures du maxillaire supérieur, lorsque le mal s’étendant jusqu’à elles a déjà séparé en partie cés moyens d’union, s’affaissent sous une faible pression ou à la suite de quelques coups légers. Hors de

là, ces adhérences, pour se séparer, exigent une forte pression, de nombreux coups de marteau, et encore elles: ne s’affaissent pas, elles se rompent.

Lorsque l’apophyse pyramidale adhère fortement, aussi bien au maxillaire supérieur qu’à la grande aile du sphénoïde, ces sutures ne se séparent point l’une de l’autre. La grande aile se brise plus ou moins irrégulièrement (ordinairement même il y a fracture avec éclats à son point le plus mince et le plus libre), directement en avant de sa base. Il en résulte que les muscles ptérygoïdiens perdent leurs points d’insertion, et que des portions d’os qui n’appartiennent point au maxillaire, et dont l’ablation n’était point nécessaire, sont enlevées. De plus, on obtient ordinairement une fracture avec éclats, et les esquilles qui demeurent dans la plaie y entretiennent la suppuration. Enfin, ce procédé cause au malade un ébranlement considérable, qui ne laisse pas que d’être douloureux.

Pour éviter ces inconvénients, il faut faire pénétrer un fort ciseau latéralement, et quelquefois inférieurement, entre la face postérieure du maxillaire supérieur et l’apophyse pyramidale de l’os palatin. Ces deux parties osseuses laissent entre elles, à leur point le plus inférieur, une fente qu’il faut reconnaître avec l’ongle et par laquelle on peut faire agir le ciseau.

Je suis arrivé par ce procédé à conserver la lame externe de l’aile du sphénoïde ainsi que la partie défi’apophyse pyramidale qui lui adhère, la plus grande partie de la lame interne de cette même aile, et par suite la majeure partie des points d’attache des muscles ptérygoïdiens. J’ai de plus obtenu une surface d’incision lisse, au lieu d’une surface fracturée présentant des esquilles. ..

Ried propose pour le meme usage les ciseaux à os. Une scie de Larrey fine, ou une scie-couteau dirigées de bas en haut conviennent encore mieux.

La résection du maxillaire supérieur par la scie à chaîne est la méthode la plus rapide et la plus sûre, et a l’avantage de produire une surface d’incision unie. En proposant mon procédé, j’ai cherché le plus possible à remédier à l’inconvénient qui résulte de la difficulté de son introduction. Elle n’est d’aucun usage pour l’articulation postérieure du maxillaire supérieur, et peut être en ce point remplacée par divers autres instruments.

Avant la division de cette articulation, ou seulement ensuite, le maxillaire supérieur est mobile. On coupe alors le nerf maxillaire à son entrée dans le canal sous-orbitaire avec un bistouri boutonné conduit sur le plat; puis on procède à l’ablation complète de l’os. Pendant qu’on agit sur lui en pressant et en frappant de haut en bas, on incise les parties qui se rendent à sa crête latérale avec de forts ciseaux de Cooper ou avec le bistouri boutonné. La manœuvre tant recommandée par Billroth, pour éviter autant que possible les hémorrhagies, et qui consisté à séparer les liens du maxillaire supérieur, en le tordant sur lui-même et en l’attirant en bas, a cela contre elle qu’elle ne peut pas toujours être employée, et que quand elle peut l’être, s’il paraît avantageux de déchirer les Vaisseaux dans leur continuité, il ne l’est pas de déchirer ainsi les nerfs. La résection simultanée des os voisins doit être, quand cela se peut, comprise dans Je procédé opératoire et faite dès le commencement ; postérieurement, si l’on découvre des parties osseuses qui soient malades, on les enlève après la séparation du maxillaire supérieur avec des ciseaux, dans les points où cela peut se faire

sans danger pour les autres organes, le cerveau, les nerfs et les vaisseaux voisins.

La partie osseuse réséquée n’est jamais le maxillaire supérieur tout entier, mais n’est pas non plus le maxillaire supérieur seul. Il emporte avec lui certaines portions des autres os, comme aussi certaines de ses parties restent attachées aux os voisins.

L’articulation du maxillaire supérieur avec l’os malaire est sciée de telle sorte, dans le procédé régulier, que l’apophyse orbitaire, ainsi que la partie inférieure de la face orbitaire de l’os malaire, est emportée avec le maxillaire supérieur. Au contraire, les parties inférieure et postérieure de l’apophyse zygomatique, ainsi que la partie de la face oculaire du maxillaire la plus antérieure. et la plus externe, qui limite la fente orbitaire, restent sur l’os malaire. Il faudrait pratiquer la résection dé presque la moitié de l’os malaire, si l’on voulait enlever avec le maxillaire supérieur toutes les pointes osseuses que ce dernier envoie au malaire. De plus, la partie la plus supérieure de l’apophyse ascendante, ainsi que le bord interne recourbé en haut de l’apophyse palatine du maxillaire supérieur, demeurent attenants aux autres os de la tête.

Par contre, le cornet inférieur et une grande partie de l’os palatin sont constamment enlevés avec l’os maxillaire. Dans la résection totale, on emporte du palatin la partie horizontale et une portion de la partie verticale; si l’on emploie un procédé grossier, on emporte tout le palatin et une portion plus ou moins considérable de la grande aile du sphénoïde. Dans le procédé de séparation avec le ciseau ou la scie, que nous avons donné plus haut, l’apo* physe pyramidale reste adhérente à la grande aile du.

sphénoïde, de sorte que là encore l’os palatin, qui s’interpose dans l’articulation du maxillaire supérieur avec le sphénoïde, est séparé par l’incision.

Après que l’os est enlevé, on a devant soi une cavité presque quadrangulaire, plus étroite postérieurement qu’antérieurement et ouverte en avant. En dedans, elle est limitée de bas en haut par les parties suivantes; tout a fait en bas par la surface de l’incision de l’apophyse palatine du maxillaire supérieur, et par la partie horizontale de l’os palatin ; un peu plus haut, par la cloison osseuse -et cartilagineuse des fosses nasales, respectée par l’opération et recouverte par sa muqueuse; en haut et en . avant, par la surface de l’incision de l’apophyse nasale de l’os maxillaire.

Postérieurement, la cavité est limité en bas par les parties molles du palais et par leur incision, sur laquelle on aperçoit en haut et en bas la muqueuse, et à la partie moyenne les nombreuses lignes de séparation d’épais faisceaux musculaires et une couche de glandes. Au-dessus, la cavité est en relation avec le sinus sphénoïdal du côté correspondant, de sorte qu’on peut apercevoir la muqueuse du hord postérieur du gosier. En dehors de l’orifice du sinus sphénoïdal la limite postérieure de la cavité est formée par la surface de l’incision qui se dirige perpendiculairement à travers le palatin, ou à travers les deux tables osseuses de la grande aile du sphénoïde; par les faisceaux, en partie incisés, en partie conservés des muscles ptérigoïdiens interne et externe; plus en haut, par la portion supérieure de la partie perpendiculaire du palatin et par son apophyse orbitaire. En dehors de cet os, on trouve la lumière béante de l’artère sous-orbitaire ; plus en bas et en dedans de la portion restante de la

partie perpendiculaire du palatin, la lumière béante de l’artère sphéno-palatine, incisée après sa sortie du trou de même nom, quand elle est pour pénétrer dans la cavité nasale ; et en dehors du même point, sur la racine de la lame externe de l’apophyse ptérygoïde, la lumière de l’artère ptérvgo-palatine, incisée avant son entrée dans le canal ptérygo-palatin, enlevé par l’opération.

La paroi latérale de la cavité de l’opération est-formée en avant et en haut par l’incision à surface triangulaire de l’articulation du maxillaire supérieur avec le malaire, et par les parties molles de la joue. Celles-ci sont revêtues en bas par la muqueuse de la bouche, en haut par les gaines revêtant la face interne des muscles, gaines qui se continuent avec le tissu fibreux de la fente orbitaire inférieure et avéc le périoste des os voisins, ce qui fait que les parties molles sont limitées de la même façon. À-t-il été possible de conserver le périoste du maxillaire supérieur en cet endroit, ces téguments présentent alors une surface supérieure plus ou moins unie , derrière laquelle se trouvent, en allant d’avant en arrière, les muscles masséter et temporal et, en partie seulement, le muscle ptérygoïdien.

La paroi supérieure est formée par le tissu péri-orbitaire qui entoure le coussinet graisseux du globe de l’œil, et est limitée en dedans par les cornets ethmoïdaux inférieurs épargnés par l’opération, et par le méat supérieur des fosses nasales ; ces deux parties étant revêtues par leur muqueuse.

Le plancher de la cavité qui résulte de l’opération n’est autre chose que le plancher de la cavité buccale (1).

(1) Dans les expériences sur le cadavre, surtout lorsqu’on s’exerce au