PANSEMENT ET TRAITEMENT CONSÉCÜTÏF

La crainte d’une hémorrhagie consécutive exige qu’on ne réunisse les bords de la plaie qu’au bout d’une heure. A la clinique chirurgicale d’Erlangen, nous ne faisons jamais la réunion avant quatre ou cinq heures, et nous nous trouvons bien de cette méthode. Je crois, d’après ce que j’ai observé, que la réunion tardive est plus douloureuse que la réunion immédiate. On réunit, soû par des sutures entortillées et à nœud, soit à l’aide de serres-fines.

Aux points où les parties à réunir reposent sur la substance osseuse, par exemple sur le dos du nez, la suture à nœuds est la seule qui convienne. On doit encore remployer de préférence pour les incisions des bords libres, comme celle des lèvres, celle de la paupière. Pour obtenir la complète réunion de la lèvre, il ne suffit pas de faire une suture à nœud en bas ou en avant, il faut encore en faire une à la surface interne. /

Les serres-fines ont l’avantage de pouvoir être enlevées facilement et rapidement, s’il y a hémorrhagie consécutive, et conviennent encore pour la réunion des blessures qui ne sont le siège d’aücune tension. On les enlève au bout de huit à douze heures, et on les remplacepar des bandelettes agglutinatives, ou même en partie par de nouvelles serres-fines, que l’on aura soin de ne pas placer exactement aux mêmes points qu’occupaient les précédentes.

On supplée aux pertes de substance de la peau par une

manuel opératoire, je recommande la méthode que j’emploie et qui consiste à se servir de sujets injectés. De cette façon, les parties molles ont presque la même dureté et la même consistance que chez le vivant, et la lumière des grosses artères que l’on divise devient très apparente, ainsi que la vascularité considérable de certaines parties;

dissection des parties molles environnantes plus ou moins considérable, et par leur rapprochement, ou par des opérations auto plastiques. Il faut éviter de trop distendre les lambeaux ; la réunion de la plaie pourrait en souffrir, et il pourrait en résulter la perforation de ees lambeaux par les os qui ont été sciés et qui se trouvent audessous.

.. On doit éviter de remplir la cavité résultant de l’opération avec de la charpie ou .de l’amadou, comme Dieffenbauah {Opérative Chirurgie, Bd. Il, 3, 39) le recommande , et comme font Velpeau ( loc . cit.), Langénbeek {Deutsche Klinik, 1853 , S. 204), Lode {ici ., S. 556) et autres. Ce pansement ne prévient pas les hémorrhagies, puisqu’il est dérangé par l’écoulement du sang ; mais il présente ces désavantages, d’augmenter T inflammation, de gêner beaucoup le libre écoulement du pus et d’empêcher de laver la plaie. Enfin, il est difficile à enlever quand la réunion delà plaie est déjà arrivée à un certain degré, ce que Gurlt dit expressément dans la .description des cas opérés par Langenbeck.

L’application du fer rouge sur la surface de la blessure, recommandée fortement par Michaux (loe. cit., p. 386 et 445), et employée par Dieffenbach, Lisfranc, J. P 1 . Heyr felder, Maisonneuve, Langenbeck, Soulé et autres, n’est utile: qu’au cas où il resterait dans la plaie des parties malades, ou tout au moins suspectes, ou bien s’il y avait une violente hémorrhagie parenchymateuse qui n’aurait pas cédé à l’application du froid.

L’hémorrhagie est si faible dans beaucoup de cas, qu’elle s’arrête .sans ligature, comme dans le cas de Langenbeck,et dans les càsl,4,7 d’Heyfelder. Les artères dont l’hémorrhagie peut exiger la ligature sont ; l’artère maxil-

laire interne et ses branches, surtout l’artère sous-orbitaire; l’artère sphéno-palatine ; l’artère ptérygô-palatine et l’artère alvéolaire supérieure ainsi que ses rameaux. Quelquefois encore des artères peu importantes sont dilatées, surtout lorsqu’elles se trouvent dans les tissus de formation consécutive, et alors l’hémorrhagie est considérable.

Comme moyens hémostatiques, nous avons le froid, qui s’emploie de la façon la plus avantageuse sous forme d’irrigations froides ; les styptiques, surtout la liqueur hémostatique dePagliari ; le perchlorure de fer et la poudre de Massalieni; la cautérisation, la ligature et l’emploi des serres-fines à branches plates, qui convient surtout dans les endroits trop peu accessibles pour que la ligature soit possible. Une hémorrhagie consécutive persiste-t-elle malgré l’emploi des moyens, ordinaires, et ne peut-on s’en rendre maître par le froid et par les styptiques, on doit aller à sa recherche en ouvrant la plaie déjà fermée, et procéder, quand on a trouvé sa source, à la ligature ou à la cautérisation.

Dans les neuf cas de résection totale d’un seul maxillaire pratiqués par J. F. Heyfeld er, quatre artères furent liées dans le cas n“ 6, et ce fut le maximum ; trois dans le cas n° 9- Dans le cas n° 8, une hémorrhagie assez considérable s’arrêta parla cautérisation ; on ne saisit qu’une artère dont on ferma la lumière avec une serre-fine. Dans trois cas (n 0> 1, à et 7), l’hémorrhagie fut arrêtée par des irrigations froides. Dans les trois cas restants, on lia d’ün à deux vaisseaux; mais il n’est survenu d’hémorrhagie consécutive ni dans ces neuf cas, ni dans les trois cas d’extirpation des deux maxillaires supérieurs. Dans les sept cas de Langenbeck (dans l’un desquels les deux maxillaires furent enlevés),

l’hémorrhagie se présenta deux fois, et fut si considérable dans l’un d’eux, que les sutures de la plaie extérieure durent être enlevées.

Un traitement actif n’est nécessaire que dans des cas très rares, puisque généralement la guérison s’avance avec une rapidité surprenante, et que la réaction locale est ordinairement peu intense. L’inflammation des parties molles du visage est ordinairement si peu de chose, qu’elle n’exige l’emploi d’aucun antiphlogistique véritable. Le froid, appliqué pendant les premières quarante-huit heures qui suivent l’opération, suffit à rendre excellent l’état de l’opéré. Un moyen très utile pour assurer la pro-, prêté et le bien-être du malade consiste dans les injections tièdes, lancées par la bouche dans la cavité résultant de l’opération. Pour cela on fait baisser la tête de l’opéré sur une cuvette, et l’on doit seulement faire attention à ce qu’aucun jet trop fort ne vienne frapper contre la surface de la plaie. Ces injections, si l’on , prévoit et si l’on redoute une hémorrhagie consécutive, peuvent être employées plus froides, ou être répétées toutes les heures ou toutes les demi-heures, s’il existe une forte suppuration.

Si l’on craint la gangrène des lambeaux, de l’eau tiède tombant goutte à goutte (irrigation continue) .est indiquée.

Les liquides sont la première nourriture que l’pn donne le premier ou les premiers jours ; on les introduit avec une seringue. Ordinairement nos malades peuvent déjà, dès le deuxième ou le troisième jour, prendre eux-mêmes avec une cuiller de l’eau, du bouillon et autres aliments semblables. Sophie Schmidt (cas n° h), but, dès le soir même de l’opération , du bouillon dans une tasse.

La réunion de la plaie de la peau, quand une perte de

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substance non réparable n’a pas rendu impossible le rapprochement de ses bords, ou quand les parties molles ne sont pas dégénérées, se fait ordinairement par première intention. En moyenne, les opérés se lèvent du quatrième au septième jour, et sont renvoyés guéris de la deuxième à la4roisième semaine.

Au nombre des accidents fâcheux qui surviennent pendant la guérison, se trouve l’hémorrhagie consécutive déjà mentionnée. ‘Si on ne l’aperçoit pas à temps, et si on ne l’arrête pas parles procédés que nous avons indiqués, elle peut, surtout chez les individus anémiés, amener rapidement la mort par suite de la perte de sang. Le sang peut être avalé, et ce fait échappe souvent à l’observation même du malade, lorsqu’il a déjà, à la suite de l’opération, le goût de sang dans la bouche. La perte de sang est seulement alors pour la première fois remarquée, quand ces symptômes dangereux, la pâleur du visage, le collapsus général et les convulsions viennent trahir une hémorrhagie considérable. Dans de tels cas, on trouve à l’autopsie, outre l’anémie de tous les tissus, des masses noires de sang coagulé dans l’estomac, comme eela se rencontra dans le cas n° 2 de Langenbeck.

L’expérience a appris que le sang, qui pendant l’opétion arrive dans les bronches, peut les oblitérer et par suite occasionner une pneumonie ou un œdème du poumon, maladies qui, surtout chez les vieillards, amènent très rapidement la mort. (Voyez le cas n° 5 de Langenbeck.)

L’inflammation des parties molles du visage que l’on a divisées, est ordinairement peu considérable.

L’érysipèle du visage est rare ; sur les 47 cas de résection totale ou partielle, d’un seul- ou des deux maxillaires

supérieurs, pratiqués par Heyfeldér, Langenbeck et Wilms, l’érysipèle ne se présenta que quatre fois. Une fois la mort en fut la suite. S’il survient un gonflement considérable, on défait aussitôt les sutures; quant an reste, on traite d’après les principes généraux.

Il est rare que l’inflammation des parties molles du palais, plus incommode que dangereuse, devienne très intense. Un autre accident est l’altération putride de la sécrétion purulente de la surface qui résulte de l’opération. Elle peut amener la mort de deux façons : la première , quand la sécrétion altérée, arrivant dans les bronches, occasionne une bronchite ou une pneumonie (voyez le cas n° 6 de Langenbeck) ; la seconde, quand cette sécrétion est avalée et passe de l’estomac dans toute la masse liquide qu’elle infecte.

Dans les 9 cas de résection totale d’un seul maxillaire , et dans les B extirpations des deux maxillaires, sur les 12 opérés, 1 mourut avant que la réunion pût se faire. Sur les 11 restants, chez 8, la plaie se réunit par première intention, car on ne peut guère tenir compte de ce que chez 2 d’entre eux cette réunion ne se fit pas dans une longueur de 2 à 3"'. Quant aux trois autres, chez l’un (Martin Lochner), les joues incisées des deux ■côtés pour la résectiondes deux maxillaires supérieurs se réunirent également par première intention ; une perte de substance considérable, située; au milieu du visage, se guérit par réunion consécutive. Dans le cas n° 7, l’incision médiane tout entière se réunit par première intention le quatrième jour, sauf en un point isolé sur le dos du nez. Dans le cas n° 9, la plaie se réunit bien d’abord par première intention, mais les lambeaux se séparèrent à la suite de leur gangrène et d’une méningite.

Ainsi, la réunion par première intention peut être considérée comme la règle.

L’érysipèle de la face survint une fois dans le cas n° 7; la méningite, une fois dans le cas n° 9 ; mais le ramollissement inflammatoire de la cornée, que vit Blandin, et qui est analogue à celui qu’on observe chez les animaux après la section du trijumeau, né se présenta point. (Ried, loc. cit., S. 136; J. F. Heyfelder, Resect. u. Amp., S. 56.)

Les suites., quant à la vie et à la guérison du malade, ne sont pàs aussi favorables que les suites locales.

Sur 112 cas de résection totale d’un des maxillaires supérieurs, la récidive ou la mort survinrent 26 fois. Pour 40 opérés, la terminaison est inconnue ou est connue pendant un temps trop court pour qu’on puisse la consid érer avec certitude comme favorable. Dans 46 cas, les résultats favorables persistèrent. Micheaux et Heyfelder ont constaté les suites pendant plusieurs années (dans quelques cas pendant plus de douze ans).

Le rapport des succès aux insuccès est donc comme 46: 26, ou lorsqu’on ne comprend pas les 3 cas dans lesquels la carotide fut liée en même temps, comme 46:23, au comme 2:1, proportion plus favorable que celle qui résulte des résections partielles de l’os.

Des extirpations pratiquées contre la nécrose ou contre des tumeurs de bonne nature, deux seulement se sont terminées défavorablement. Le reste des mauvais résultats provient d’opérations faites contre le carcinome. Toutefois, on aurait tort de ne pas mettre à part les extirpations du maxillaire supérieur pratiquées contre le cancer, puisque T extension delà tumeur peut être si considérable qu on soit obligé de faire l’ablation pour conserver la vie, et que dans beaucoup de cas on l’a prolongé d’un mois

ou même d’une année. Sur nos 9 cas d’extirpation du maxillaire supérieur, l’opération fut pratiquée 7 fois contre le cancer. Sur ces 7 cas, 3 furent suivis de récidive. Dans le premier cas (n° 5), la récidive survint au bout de six semaines et amena la mort au bout de quatre mois ; dans le second (n° 3), récidive au bout de deux mois, mort après quatre mois et demi ; dans le troisième, récidive observée au bout de quinze mois ; terminaison funeste le seizième mois.

Les récidives sont plus rares après l’extirpation du maxillaire supérieur qu’après sa résection partielle, aussi doit-on préférer la première dans toutes les maladies qui tendent à la.récidive.

La difformité et le trouble des fonctions, qui étaient causés par une tumeur du maxillaire supérieur, cessent après son enlèvement. La terminaison locale est vraiment brillante. La plaie extérieure se cicatrise ordinairement par première intention, et, dans le procédé unique, laisse une cicatrice linéaire qui défigure peu. La perte de substance produite par l’ablation du maxillaire supérieur est * réparée rapidement par la masse cicatricielle, et si complètement, que le voile du palais et les parties molles du visage prennent leur point d’appui sur cette masse. La difformité est faible, l’œil, tombant seulement quand il y a perte delà substance péri-orbitaire, est déplacé; la déglutition n’est pas troublée; la parole persiste, surtout quand on a comblé le reste de la cavité avec un obturateur en amadou, en caoutchouc, etc. Plus on peut conserver de périoste, plus la compensation est complète. La paralysie de la moitié correspondante du visage, qui résulte de toutes les incisions marchant à travers la joue, disparaît d’ordinaire avec le temps. (Lisfranc, loc. cit., p. 47 à;

Ried, loc. cit., S. 118.),Le sens de Fodorat, quand il est perdu du côte opéré, se rétablit en peu de jours.

Nous avons fait sur certains opérés, des remarques qui* concordent avec l’opinion de Rudolph Wagner (Cf. Heyfelder, Amp.u. Resect., S. .40, 52), que l’absence du cornet inférieur aq>otir résultat la perte de l’odorat. Dans le cas n° 4, l’odorat fut dès le premier jour également bon des deux côtés ; chez le n° 8, l’odorat fut entièrement perdu pendant les trois premiers jours dans la narine gauche opérée, tandis qu’il existait dans toute sa force dans la narine droite. Le quatrième jour, l’opéré distingua avec la narine gauche de fortes odeurs. Le huitième jour, il n’y avait plus de différence entre les deux côtés. Lisfranc dit à ce propos {loc. cit., vol. IJ, p. Kl 4), que dans la plupart des cas qu’il observa, l’odorat fut tantôt incomplet -et obscur, tantôt tout à fait nul, mais que chez tous les opérés qu’il put suivre assez longtemps il se rétablit complètement.