DELA. PÉRITONITE PUERPÉRALE

les sphincters se relâchent et laissent alors échapper des matières d’une fétidité insupportable, etil survient un calme trompeur au milieu duquel la malade expire.

Si la péritonite cesse de s’aggraver, mais se prolonge au-delà du terme ordinaire, elle passe à l’état chronique. C’est une sorte de terminaison imparfaite que l’on reconnaît aux phénomènes suivants : le ventre reste douloureux au toucher, et un peu plus saillant, ou se ballonne de plus en plus. Quelquefois il y a des intervalles de calme qui font croire à la guérison. Les douleurs , les nausées . les vomissements reparaissent de temps en temps; le dépérissement et la maigreur deviennent extrêmes; plus tard il s’établit un dévoiement coliquatif, une fièvre lente continue, avec consomption et marasme, l’épanchement augmente, et la malade s’éteint insensiblement. Enfin, dans certains cas il se développe une hydropisie qui devient souvent générale, et quelquefois, vers la fin, la maladie s’exaspère et revêt de nouveau un caractère aigu.

Nous devons dire aussi que la péritonite chronique peut se manifester après l’accouchement sans être précédée de symptômes aigus; dans ce cas, elle se développe d’une manière lente et insensiblement, le ventre n’est douloureux qu’à la pression ou s’il est ébranlé par une vive secousse. Cependant, dans certaines circonstances, les malades éprouvent une douleur fixe et accompagnée de chaleur, d’élévation

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et de fréquence du pouls, surtout le soir; enfin de dyspnée et de toux, principalement lorsqu’elles sont dans une position horizontale. Quand il en est ainsi, on doit soupçonner un commencement d’épanchement dans le bas-ventre.

Le diagnostic de la péritonite puerpérale est sans contredit le point le plus important de son histoire. On distinguera cette maladie de la métrite, en ce que dans cette dernière affection la douleur est obtuse , gravative et limitée dans un petit espace de la région hypogastrique. Lorsqu’il en est d’abord ainsi, mais que plus tard la douleur s’étend sur toute l’étendue du ventre, la métrite est compliquée de péritonite ; l’intérieur du vagin donne au doigt, comme dans la métrite, la sensation d’une chaleur âcre et brûlante, le inuseau de tanche est gonflé, tendu, très-sensible. On distingue aussi la péritonite de la phlébite utérine qui la complique souvent, à l’acuité desdouleurs et à leur extension dans toute la cavité abdominale. L’œdématie des membres abdominaux et surtout le développement plus considérable des veines extérieures et superficielles des parois abdominales, sont des signes qui caractérisent le mieux la phlébite utérine.

Le pronostic de la péritonite puerpérale laisse ordinairement peu d’espérance ; toutefois , malgré les dangers auxquels elle expose les malades, il peut être favorable, lorsque le volume du ventre diminue, lorsque les lochies reparaissent, lorsque la sécrétion du lait se rétablit, enfin lorsqu’une partie des symptômes

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manquent, que la douleur est moins vive, peu étendue, et que le pouls perd de sa fréquence. Engénéral la maladieest d’autant plus dangereuse que l’inflammation s’étend davantage, et que son développement se rapproche plus du moment de l’accouchement. Elle est constamment mortelle lorsqu’elle se déclare avant les premières douleurs de l’enfantement et particulièrement si la femme a une grossesse double. Le pronostic est aussi en général favorable, si l’affection ne présente aucun phénomène sympathique remarquable, car une médication prompte et énergique arrête le plus souvent ses progrès. Quoiqu’il en soit, il est difficile de porter un pronostic un peu certain avant le cinquième, le huitième ou le dixième jour de la maladie, puisqu’on ne peut pas ayant cette époque reconnaître la marche qu’elle doit suivre, et la terminaison qu’elle doit avoir. Quant au pronostic de la péritonite chronique, il est toujours fâcheux, à cause des désorganisations qu'elle détermine : cependant il existe des observations qui prouvent qu’elle peut guérir; mais alors , sa chronicité a été reconnue de bonne heure et de plus elle est simple, sans complication est sans épanchement considérable ; et s’il existe de la fièvre, elle ne s’accompagne pas de phénomènes hétiques.

Les caractères anatomiques de la péritonite puerpérale sont les suivants : lorsque la femme a succombé à cette affection suraiguë et tellement intense qu’elle

a enlevé la malade en trente-six ou quarante-huit

l3oi lésions relatives a la reproduction. heures, ce qui est rare, la séreuse ne présente souvent presqueaueune trace d’altération, soitdanssacouleur, soit dans son organisation : le péritoine peut même paraître tout à fait intact ou du moins n’offrir qu’un peu de rougeur et de sécheresse. Mais lorsque la mort a été moins subite, moins prompte, c’est-à-dire n’a eu lieu que du troisième au cinquième jour, les intestins sont rétractés sur eux-mêmes ; les vaisseaux qui rampentsurlepéritoinesontrouges,et injectés surtoutaux points où l’inflammation a été plus vive. On rencontre quelquefois de fausses membranes, non organisées, de petits abcès et des amas de sérosité dans les tissus de la matrice, les ligaments larges, les trompes, les ovaires. Souvent aussi, la couche celluleuse qui unit le péritoine aux parois abdominales et aux viscères est distendue par un fluide gélatineux et une sérosité limpide, trouble ou rougeâtre, plus ou moins abondante, de manière à isoler tout à fait la séreuse. Enfin, dans quelques cas, on trouve des collections lactiformes dans lesquelles nagent des flocons blanchâtres qui ressemblent à du petit lait non clarifié. C’est même la couleur et l’aspect laiteux de ce liquide qui ontfait tomber dans une grave erreur. PTillis, Puzos , Levret, Doublet et quelques autres, qui regardaient ces collections comme étant le résultat d’une déviation et d’une métastase laiteuse dans la cavité péritonéale. Us faisaient venir de la même source les urines lactescentes et les matières blanchâtres que plu-

DK LA PÉRITONITE PUERPERALE. f 3o3

sieurs femmes affectées de péritonite rendent par les selles.

Dans la péritonite chronique, la membrane injectée est plus épaisse , et parsemée de granulations blanchâtres; les intestins sont comme agglutinés et réunis en bloc , et l’on trouve entre les feuillets du péritoine un fluide jaunâtre, trouble, purulent, verdâtre, et tenant de fausses membranes en suspension. Enfin dans quelques cas la membrane péritonéale a un aspect lardacé, cancéreux, et souvent le tissu interpéritonéal de l’épiploon est le siège d’ulcérations plus ou moins nombreuses.

Le traitement prophylactique de la péritonite consiste à soustraire les femmes nouvellement accouchées à l’influence des causes qui peuvent la produire. Ainsi on devra soumettre à une diète sévère celles qui n’ont pas le bonheur de nourrir leur enfant; on évitera autant que possible les visites, le froid , la chaleur excessive , le bruit , les odeurs, et l’on tâchera d’éloigner les émotions vives de l’âme qui font une impression d’autant plus funeste aux femmes en couche que leur mobilité nerveuse est alors de beaucoup augmentée. Enfin, en conseillant aux femmes d’allaiter leur enfant, on préviendra souvent la maladie.

Le traitement curatif de cette affection aiguë doit être d’autant plus prompt , énergique et habilement conduit, qu’elle a des symptômes formidables,

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une marche rapide et toujours une grande gravité. Le traitement doit donc être essentiellement antiphlogistique, et consister d'abord dans une large saignée que l’on renouvellera plus ou moins souvent, selon l’intensité de l’inflammation , la dureté du pouls, les sympathies pathologiques qui ont lieu, la vigueur de la personne. Cette première indication remplie, on appliquera sur l’abdomen , depuis quarante jusqu’à eent cinquante sangsues, en une, deux ou trois fois , selon la constitution de la malade et l’intensité des symptômes. Des sangsues à la vulve sont aussi fort utiles pour dégorger l’utérus et rappeler les lochies ; mais il faut toujours faire précéder l’application de ces annélides d’une ou de deux larges saignées au bras. C’est surtout par l’emploi énergique de ces moyens qu’il faut tâcher de juguler la maladie dès son origine, parce que les premiers jours passés, les émissions sanguines ne sont plus aussi efficaces et peuvent même, lorsqu'il y a prostration complète des forces , augmenter cet état et rendre plus prompte la mort de la malade. On aura recours en même temps aux fomentations émollientes et narcotiques, aux boissons mucilagineuses, acidulées, à peine tièdes , enfin a la diète la plus sévère. Les applications et les aspersions glacées et les bains froids conseillés par Van-Swieten et Broussais , nous semblent dangereux, et devant amener la gangrène. Les bains chauds ont rarement l’utilité qu’on leur

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attribue, et souvent leur action tourne contre la malade: en effet le poids du liquide , l’impression du froid, la position pénible et le déplacement qu’ils exigent, nous semblent des motifs suffisants pour les faire rejeter. Les lavements avec les décoctions de guimauve, de graines de lin, de têtes de pavots , peuvent aider le traitement ; mais on doit s’en abstenir dans les premiers jours, car ils augmentent les douleurs , et dans leur administration on doit apporter le plus grand soin à ne pas déplacer la malade et à n’injecter à la fois dans le gros intestin qu’une petite quantité de liquide, c’est-à-dire à ne les donner que par quart ou tout au plus par moitié de la dose ordinaire.

Si la femme est tellement irritable que les boissons prises même en très-petite quantité sont rejetées par le vomissement , dans ce cas , pour éviter autant que possible les secousses violentes , on trompera la soif, au moyen de quelques tranches d’orange au de quelques cuillerées d’eau de Seltz. On fera bien, du reste, de favoriser autant que possible la sécrétion des muqueuses, au moyen de quelques boissons légèrement chaudes et sudorifiques, et l’on cherchera en particulier à rappeler vers la peau une réaction assez forte, par des bains de vapeurs employés avec succès par Chaussier.

Les mauvais effets des épispastiques appliqués sur le ventre dans l’acuité de la péritonite, doivent les

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faire rejeter, et i on ne doit y avoirrecours que quand la maladie est à l’état chronique ou lorsqu’elle est à la seconde période de l’état aigu.

Pour combattre la constipation , il est bon de recourir à l’emploi des lavements huileux et des doux minoratifs, surtout, à l’exemple de Chaussier , à l’huile de ricin mêlée avec partie égale de sirop de chicorée ou de rhubarbe. Dans tous les cas on doit proscrire les drastiques conseillés par les Anglais , qui du reste emploient avec avantage le calomélas à doses fractionnées.

Les vomitifs, principalement l’ipécacuanha à doses vomitives, recommandés par Doublet et Doulcet , ne peuvent être utiles que dans les premiers moments de l’invasion de, la maladie; donnés plus tard, ils aggravent le mal par les efforts de vomissement qu’ils déterminent. La méthode de ces médecins consistait à donner, au début des premiers symptômes, quinze grains (75 centigrammes) d’ipécacuanha en deux doses , et à répéter plusieurs fois ce vomitif suivant l’opiniâtreté du mal. Nous devons dire que les succès de cette méthode de traitement ne se sont pas soutenues , et que la plupart des praticiens de nos jours y ont renoncé.

Il nous reste à parler d’un agent thérapeutique précieux, c'est-à-dire du mercure, employé d’abord par Armstrong , P anilensande, et plus tard par M. le professeur Velpeau , qui a constaté tous les

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avantages de l’onguent mercuriel en frictions sur l’abdomen à la dose de quatre à huit grammes et réitérées toutes les deux ou trois heures (i). On peut donner en même temps huit ou dix grains de calomélas par jour, tout en faisant exactement les frictions mercurielles jusqu’à la disparition des symptômes morbides, qui diminuent le plus souvent lorsque la salivation commence à s’établir.

L’essence de térébenthine a été encore conseillée en lavement et à l’intérieur par Douglas , Kinneir, Mayer. On peut la prescrire dans une mixture préparée comme il suit.

Prenez :

Essence de térébenthine, i once q2( 45 grammes. ).

Miel de Narbonne , 2 gros ( 8 grammes ).

Eau de fontaine, 2 onces (60 grammes).

A prendre en trois fois, de deux heures en deux heures.

Lorsque la péritonite se termine par résolution , le médecin n’a qu’à surveiller la maladie et favoriser tous les mouvements heureux qui tendraient à se manifester. Dans la terminaison par suppuration , la malade est vouée aune mort certaine , à moins, ce qui est malheureusement très-rare, que le pus ne se

(1) Revue Médicale , Janvier 1837.

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fasse jour au dehors -, aussi , dès que la fluctuation devient sensible , doit-on tacher d’imiter la nature en pratiquant l’opération de la paracenthèse. Enfin si la phlegmasie passe à l’état chronique, l’emploi des sangsues , des rubéfiants, des frictions sèches sur la peau , des vésicatoires aux cuisses et sur l’abdomen , des frictions mercurielles , des bains sous différentes formes, peuvent concourir au traitement et amener une guérison rare, mais qui n’est pas toujours au-dessus des ressources de l’art. Lorsque l’épanchement séreux devient considérable , on doit insister sur les diurétiques, et avoir recours à la ponction abdominale faite de bonne heure , si le liquide ne se résorbe pas. Il est bon d’ajouter que, dans les péritonites aiguës, l’on favorisera le retour du lait dans les mamelles en les tenant chaudement, en les couvrant de ventouses et surtout en les soumettant à des succions réitérées. On pourra aussi tenter de combattre le météorisme, au moyen d’une grosse sonde dégommé élastique maintenue plus ou moins longtemps dans le rectum , de manière à donner issue aux gaz qui distendent les intestins.