DES CONCRÉTIONS CALCITLEÜSES DE LA MATRICE

tout dans les cas de déplacement de cet organe , que l’on rencontre ces concrétions qui ont été bien décrites par Graaf, Lankisch, Bouvet. Les corps étrangers qu’on laisse séjourner et s’altérer dans le vagin , deviennent des causes fréquentes de calcul dont les noyaux sont ordinairement des fragments d’éponge, de pessaires de liège ou de cire. Hoffmann, Walter M. Breschel et quelques autres auteurs citent des exemples de ce genre.

Ces concrétions vaginales qui sont peu dangereuses par elles-mêmes, mais souvent excessivement incommodes, peuvent être non seulement le résultat d’une sécrétion morbide de l’utérus procident , mais encore d’une infiltration de l'urine. Elles se forment comme les incrustations calcaires qui recouvrent les pessaires laissés long-temps dans le vagin. On constate facilement leur présence par le toucher ou par l’introduction d’une sonde dans le canal vulvo-ulérin. Dès qu’on les a découvertes, on doit les retirer avec une pince ou des tenettes appropriées et prescrire ensuite pour prévenir leur nouvelle formation des injections vaginales et l’usage fréquent des bains.

Enfin les concrétions calculeuses, que quelques auteurs, entr’autres, Slœlleret Sœmmering disent avoir rencontrées sur la surface des grandes et des petites lèvres, se reconnaîtront facilement par la simple inspection des parties, et il sera toujours facile, dans ce cas, d’en faire l’extraction.

Il est assez difficile de donner une définition exacte des polypes de la matrice, car on a compris sous ce nom plusieurs tumeurs de nature différente et qui n’avaient de commun entr’elles que leur siège. On désigne généralement aujourd’hui, sous le nom de polype de la matrice , toute excroissance ou tumeur contre nature, naissant par une base ou pédicule plus ou moins large de la surface muqueuse du col ou du corps de l’organe gestateur.

Les polypes de l’utérus quoique n’ayant pas été bien décrits avant le XVIIIe siècle , ont été néanmoins connus dès la plus haute antiquité; si Hippocrate, Celse , Galien, n’en ont pas parlé, Philo (émis (1) qui vivait avant ces deux derniers auteurs, a indiqué assez bien les progrès des polypes utérins ; si l’on juge par le peu de mots qu’il emploie pour tracer le ma-, nuel des opérations qu’il pratiquait, il paraît qu'il arrachait et excisait ces tumeurs avec des instruments. Moschion dans son traité {de mulieribus affectibus ), qui fut publié par Spcichius en 1566, a le premier donné le nom de poulpes ou polypes , aux tumeurs fibreuses pédiculées de l’ utérus ; mais il en parle de manière à prouver qu’il n’avait pas sur leur nature des connaissances plus précises que ses prédéces-

(l)Hannonia gynœcionim. p. 138. l5GG/et Peyrilhe, p. 115.

m:s POLYPES DE LA. MATRICE El' DU VAGIN. 769

seurs. Il faut arriver jusqu’à Gïtillemeau qui fut le disciple d’Ambroise Paré , pour trouver une description assez exacte des polypes utérins; mais, c’est surtout à Levret (1) qu’appartient la gloire d’avoir par un grand nombre d’observations, dissipé les ténèbres qui recouvraient l’anatomie, le diagnostic et le traitement des tumeurs polvpeuses. Cette question qui dans le siècle dernier , avait été également plus ou moins éclaircie par Lamzweej'de(2), Schacher (3)? Kaltschmitt (4) , Herbiniaux (5), ne laisse presque plus rien à désirer depuis les travaux de Desault (6), de Biclint (7), de Denmann (8), de Bayle (9), de MM, Pioux (10), Grainger (11), Mayer (12), B reschet (13), ffiervëz de Çhégoin (14), Sir ns on (15),

(I) Observ. sur la cure radie, de plusieurs polypes de la matrice. 1749.

(2 J Historia naturalis malorum uteri. lugd. iu-12, 16S6.

(3) Programma de polypiselc. Lcipsic. 1721.

(4) De mola scirrliosa in utero extirp. Jenœ 1754.

(5) Traité des accouch. labor. et sur les polypes de la matrice, t. II. 1782.

(6) OEuvres chirurgicales, t. II.

(7) Mém, de la société méd. d’émul. t. II.

(8) Plates a polypus, etc., of the utérus. 1801.

(9) Dictionnaire des sciences méd.

(10) Mémoires sur les polypes. Mélanges de chirurgie.

(II) Med. and surg. remarks, etc. Metliod of removing polypifrom the utérus 1815.

(12) De polypis uteri. Berolini 1821.

(15) Dictionnaire de méd. en 21 vol. t. 17.

(14) Journ. gén. de méd. octobre 1827. Remarques sur la disp. anat. des polypes de la matrice.

(15) De polypis uteri. Berolini. 1828.

LESIONS VITALES.

Dupuftren (1) , Mal 'guigne (2), Gercly , ( 3), Dugès (4), Blandin '5) , et plusieurs autres qu’il serait trop long de rappeler.

Si nous ne disons que quelques mots sur l’anatomie pathologique des polypes et des corps fibreux de la matrice, c’est d’une part, parce que nous n’avons rien de nouveau à ajouter , et de l’autre , parce qu’il nous serait impossible de rapporter sans nous étendre trop loin, les opinions diverses qui ont été émises à cet égard par les auteurs.

Levret distinguait deux espèces de polypes utérins; depuis lui , la plupart des auteurs ont augmenté la division et admettent les polypes vésiculaires blancs, les polypes vésiculaires rouges , les polypes fibreux , enfin les polypes sarcomateux, qui sont d’un rouge foncé, d’une forme irrégulière et offrent une surface plus ou moins bosselée. Primitivement ils sont indolents; mais bientôt ils deviennent le siège d’élancements aigus et ne tardent pas à dégénérer en cancer et à fournir de leur surface un écoulement de sang souvent continuel. M. Malgaigize (loc. cit.) a admis cinq divisions : 1 0 les polypes vésiculaires , 2° les cellulo- vasculaires , 3° les polypes par hypertrophie,

(1) Clinique chirurg. Leçons orales, tom. III.

(2) Des polypes utérins, thèse d'agrégation en chirurgie , in-4°, 1852 et 8°. 1833.

(5) Des polypes et de leur traitement. 1833.

(4) Maladies de l’utérus , tom. I. 1833.

(5) Dict. deme'd. etchirurg. pratiques, tom. XIII. 1835.

DES POLYPES DE LA MATRICE ET DU VAGIN. rJrJ I

4o les polypes moliformes, 5o les polypes fibreux. Comme selon nous quelques-unes de ces variétés de polypes ne sont le plus souvent que des végétations fongueuses ou le résultat d’un cancer hématode de

tr

la matrice , ou la dégénérescence carcinomateuse d'un polype fibreux , nous allons nous borner à parler des deux espèces de polypes qui sont les plus fréquents , savoir : les cellulo-vasculaires , ou polypes mous , et les fibreux , ou polypes durs , qui se subdivisent en pédicuîés et en sessiles ou non pédiculés.

Les polypes cellulo-vasculaires ont ordinairement leur siège sur le museau de tanche et dans la cavité du col utérin. Ils sont en général peu volumineux, facilementcompressibles, indolents, légers, deconsistance molle, de couleur blanche, rosée ou rouge, plus ou moins foncée , selon qu’ils sont alimentés par un plus grand nombre de vaisseaux ; ils peuvent être simples ou multiples , immobiles, à base large, mais le plus souvent ils sont soutenus par un pédicule dont la longueur est très-variable. Ces polypes, qui sont peu fréquents et peu dangereux , ne gênent les malades que paree qu’ils laissent exhaler de leur surface un fluide séro-muqueux quelquefois très-abondant.

Lorsque les polypes cellulo-vasculaires, siégeant sur le museau de tanche , sont peu volumineux , il est souvent difficile de constater leur existence par le toucher, parce que le doigt porté sur eux les fait fuir, les aplatit ou les accole au tissu de la matrice. On

LESIONS VITALES.

devra dans ce cas promener l’indicateur sur les surfaces internes et externes du col dans une direction transversale, et 011 parviendra ainsi à reconnaître une ou plusieurs tumeurs molles, presque onduleuses et plus ou moins saillantes, qu’il sera facile de déjeter dans tous les sens.

Dans le bulletin des sciences médicales du mois d’octobre 1 827 , le professeur Dupuytreu indique les caractères suivants :

« Les polypes celluleux et vasculaires , qui offrent des symptômes analogues à ceux du cancer du col de l’utérus, échappent, par leur petitesse, aux plus attentives investigations; ils font le désespoir des médecins non moins que des malades; des écoulements blancs ou rouges , communément accompagnés d’un sentiment de fatigue dans les reins, de tiraillements dans les aines , de pesanteur au fondement ; |un épuisement physique et moral , promptement amené par la perte de sang et les douleurs : cette perte de sang, mais surtout l’écoulement en blanc, aura lieu parle moindre contact, par le coït, par l’approche des règles , et enfin le toucher et la vue aidée du spéculum les font aisément reconnaître. Que l’on porte le doigt jusqu’au museau de tanche et dans le cercle formé par cette partie , on rencontrera un , deux trois, ou un plus grand nombre de petits corps alongés , pédiculés , et implantés à l’extrémité inférieure de la cavité du col ; ces petits corps ont un volume

qui varie depuis la grosseur d’un pois jusqu’à celle d’une fève de haricot : le moindre contact les fait saigner ; si, au lieu du doigt , on se sert de la vue aidée du spéculum , on trouve le col et le museau de tanche rouges , dilatés, et remplis par de petits corps rougeâtres, alongés , pédicules et implantés au col. Il n’y a pas de maladie avfec laquelle cette affection n’ait été confondue. »

Le traitement des tumeurs polypeuses de ce genre, consiste dans leur arrachement combiné avec la torsion. Pour y procéder , il faut mettre les parties à découvert au moyen de notre spéculum brisé qui a l’avantage de dilater le vagin dans tous les sens , surtout vers le point où l’on do:t agir, puis après avoir abstergé la tumeur polypeuse , avec un pinceau de charpie porté sur une pince ou sur le manche de notre porte caustique , on devra la saisir avec une longue pince pour la tordre sur elle-même de manière à l’arracher , mais avec la précaution de porter les mors entrouverts de l’instrument jusqu’à la naissance du pédicule, afin d’être plus sûr d’opérer une extirpation complète. On s’assurera d'avoir obtenu ce résultat si, en portant le doigt sur le point où était fixé le pédicule, on y trouve une légère dépression. L’hypertrophie et l’œdème du col utérin qui accompagnent souvent les polypes cellulo-vasculaires, seront ensuite traités par les moyens que nous avons

indiqués en parlant de ces affections , de même que

l’on combattrait par les antiphlogistiques, le repos et la cautérisation, les ulcères simples qui pourraient résulter de la plaie produite par l'arrachement des excroissances polypeuses.

Les polypes fibreux pédiculés ont ordinairement une forme ronde tant qu’ils sont contenus dans la cavité de la matrice , mais liés qu’ils sont sortis de cet organe, ils présentent au contraire la formed’une poire dont la grosse extrémité serait tournée en bas. Leur volume qui est d’abord peu considérable augmente souvent d’une manière rapide, et reste quelquefois stationnaire après avoir acquis certaines dimensions. Selon Boyer , il en est qui diminuent alors de volume et se dissipent presque complètement par le seul bénéfice de la nature. Ces tumeurs tiennent à l’utérus par un pédicule qui varie sous le rapport du

lieu de son implantation , de son volume et de son organisation. En effet, ce pédicule qui adhère, soit à la face interne de la cavité de la matrice, ou à celle de la cavité du col , soit à l’une des lèvres du museau de tanche, peut être mince, étroit, alongé, peu consistant, de même qu’on le trouve quelquefois dur, épais, court et résistant.

La texture intérieure des polypes fibreux de la matrice présente une grande analogie avec celle de cet organe , c’est-à-dire une texture dense , ferme , résistante et le même entrecroisement inextricable de fibres. On y trouve des vaisseaux souvent très peu

DES POLYPES DE LA MATRICE ET DU VAGIN. 7^5 apparents ; mais dont l’existence ne peut être niée parce qu’on ne pourrait expliquer la couleur rougeâtre et surtout l’accroissement des tumeurs. Lorsqu’elles sont incisées elles crient sous le scalpel et font éprouver la même sensation que Lorsqu’on divise le tissu de l’utérus. A la teinte rougeâtre dont nous avons parlé se trouve unie une teinte légèrement jaunâtre qui est d’autant plus pâle que la densité est plus grande. Quoiqu’on n’ait pu y démontrer l’existence des nerfs , leur existence est suffisamment prouvée par les douleurs qui résultent de la constriction de leurs pédicules.

Les polypes fibreux développés dans le tissu sousmuqueux de la matrice, sont recouverts par la membrane muqueuse de cet organe, qui s’alonge à mesure que la tumeur fait des progrès et qui conjointement avec des vaisseaux, et un tissu fibro-celluleux qu’elle recouvre, donne naissance au pédicule. Ce dernier s’amincit alors quelquefois au point de se rompre et de donner lieu à une guérison spontanée, comme Mauriceau , Ruisch, Hoffmann , Levret, Dupuytren et M. Hervez de Chégoin, en citent des exemples. Dans quelques cas le pédicule est au contraire dur , solide, et éprouve peu d’allongement, souvent même loin de s’amincir à mesure que le polype fait des progrès, il acquiert un volumede plus en plus considérable. On a vu des polypes dont le pédicule s’était tellement accru qu’il présentait plus de quatre pouces de circonférence.

Quoique la forme des tumeurs fibreuses pédiculées soit ordinairement ovoïde et piriforme ; on les trouve quelquefois bosselées , aplaties, anguleuses, cylindroïdes, étranglées, irrégulières et divisées en lobes. Leur grosseur est variable depuis celle d’une lentille {Bayle) jusqu’à celle de la tête d’un homme.

M. Marjolin nous a dit dans ses leçons orales avoir vu un polype utérin ayant le volume de la tête d’un adulte. La tumeur, qui avait renversé la matrice en s’enfonçant dans sa cavité , était descendue dans le vagin et comprimait très fortement la vessie et le rectum. Après avoir tenté inutilement de l’extraire avec le forceps , on proposa une incision entre les deux branches du pubis, qui ne permit pas d’extraire le polype et qui n’eut pour résultat que de rendre la tumeur plus saillante; ce n’est même que par l’iiypogastre qu’on parvint à en faire l’extrac-^ tion après la mort de la femme. L’ancien journal de médecine , tome 63 , parle d’un polype du poids de dix livres et demie et offrant dix- huit pouces de circonférence à sa base et treize pouces de longueur ; ce polype , dont le tissu propre était composé de fibres charnues et contournées dans divers sens , avait son insertion sur le museau de tanche. Enfin M. Gaultier de Claubry , le père , a donné l’histoire d’une tumeur polypeuse pesant trente-neuf livres et ayant trente-cinq pouces de circonférence verticale sur vingt-neuf de circonférence horizontale. Ces

grosses masses polypeuses distendent la matrice presque autant qu’un fœtus à terme, et déterminent non seulement dans le tissu de ce viscère, mais encore dans les seins et dans tout l’organisme de la femme , des modifications analogues à celles qui résultent de la grossesse.

Certains polypes, au lieu de former une masse fibreuse compacte, présentent dans leur intérieur des cavités qui donnent à ces tumeurs tant d’analogie avec la matrice, que plusieurs chirurgiens qui avaient extirpé un polype utérin , ont cru avoir fait l’ablation complète de l’organe gestateur. Boudon , Maune , Collin sont non seulement tombés dans cette erreur, mais ce qui est bien plus extraordinaire c’est qu ils ont affirmé que des femmes avaient pu devenir enceintes après ces opérations. On concevra facilement une semblable méprise, lorsqu’on saura qu’en 1823 et à l’hôpital Saint-Louis deux praticiens aussi habiles que MM. Richerand et J. Cloquet ayant extirpé un polype creux , pensèrent avoir emporté la matrice qui fut trouvée dans sa position naturelle après la mort de la femme. Il est encore une autre espèce de polypes creux qu’il ne faut pas confondre avec ceux que nous venons d’indiquer; nous voulons parler de ceux dont la cavité intérieure contient de la matière cérébriforme, des fongosités, des épanchements, enfin tous les produits d’une dégénérescence cancéreuse.

Les polypes qui sont les plus exposés à cette transformation pathologique, sont ceux chez lesquels le tissu celluleux prédomine. Ceux au contraire dans la composition desquels l’élément fibreux 1 emporte sur l’élément celluleux , ne dégénèrent que pour passer à l’état osseux , ou du moins s’ils deviennent squirrheux ou cancéreux , la transformation a lieu de la circonférence au centre, parcequ’elle ne dépend pas alors de la réaction des divers éléments les uns sur les autres , mais bien d une inflammation delà matrice et surtout de la membrane interne. Comme d’après la remarque de Dupuytren (Méd. opér. des Sabatier , t. IV, p. 337), ce sont les couches externes des polypes qui passent d’abord à l’état de cancer, et que presque toujours le corps de ces tumeurs ou au moins leur pédicule, présente 1 organisation fibreuse saine , on peut les attaquer avec espoir de succès lors meme qu’elles semblent etre frappées d’une dégénérescence carcinomateuse déjà avancée.

M. le professeur Cruveilhier admet une autre espèce de polypes creux qu’il a observée plusieurs fois. Ces tumeurs, qui sont le résultat d’une véritable hypertrophie du tissu propre de la matrice, présentent à leur intérieur des cavités qui sont analogues aux sinus utérins et qu’on trouve ordinairement remplies d un sang noir et caillé. Comme les pathologistes ne sont pas d’accord sur les diverses espèces de polypes pé-

diculés, nous croyons pouvoir nous dispenser de les rappeler, d’autant plus qu’il n’en résulterait rien d’avantageux, surtout sous le rapport de la pratique.

Les polypes fibreux non pédiculés ou corps fibreux de la matrice sont des tumeurs qui oflrent la même texture intérieure que les polypes fibreux pédiculés, mais qui en diffèrent surtout, parce qu ils sont dépourvus de pédicules, etqu ils se développent , soit sous la tunique péritonéale, soit dans l’épaisseur des tissus propres de l’organe. Ces derniers, quoique renfermés dans la substance de l’utérus, ne lui sont pas unis par continuité de tissu , mais étant produits de toutes pièces, ils sont circonscrits et enveloppés d’une couche de tissu cellulaire assez dense pour les faire paraître comme chatonnés et enfermés dans un kyste. Ceux qui font saillie sur la surface péritonéale y sont supportés par une large base ou par un fort pédicule formé par la tunique péritonéale et par quelques lames cellulaires.

Ces productions polypeuses désignées généralement sous le nom de corps fibreux, peuvent être uniques ou multiples. M. JRoux en a vu dix à douze faire saillie dans l'abdomen ; nous en avons trouvé onze dans les parois de la matrice d’une vieille femme; enfin M. Cruveilhier en a rencontré trois à base large et naissant de la cavité du corps du même organe , chez une femme de trente ans, morte phthisique.

La forme des corps fibreux est presque toujours ronde ; leur surface, comme celle des polypes pédiculés, est tantôt lisse , tantôt inégale, anfractueuse et comme partagée en plusieurs lobes. Leur volume peut également varier depuis celui d’une lentille ou d’une petite noisette jusqu’à celui de la tête d’un homme adulte. Enfin plus tard , leur couleur , leur consistance et leur origine étant les mêmes que celles des polypes fibreux pédiculés , nous terminerons là ce que nous avions à dire sous ces divers rapports; d’autant plus que nous devons y revenir lorsqu’il sera question du diagnostic et du traitement des tumeurs fibreuses en général.

Les causes des polypes sont le plus souvent difficiles à déterminer. Parmi les causes prédisposantes on a signalé un tempérament lymphatique , les vices dartreux r, syphilitique , scrofuleux , l’existence d’une leucorrhée ancienne, le célibat, la stérilité, les avortements , les professions sédentaires , telles que celle de cuisinière, de repasseuse, de couturière, etc. L’âge paraît avoir également une certaine influence sur le développement des tumeurs polypeuses ; en effet l'âge de 30 à 40 ans, puis celui de 40 à 50, sont les époques de la vie des femmes pendant lesquelles les polypes utérins sont les plus fréquents. Sur cinquante et une observations recueillies dans les auteurs, M. Malgaigne a trouvé de 26 à 30 ans, 4 cas ; de 30 à 40, 20 ; de 40 à 50, 16; de

des polypes de la matrice et du vagin. 781 50 à GO, 4 ; de 60 à 70, 3; de 70 à 74, 4; total 51 . On voit, par cette sorte de statistique, que les excroissances polypeusessont très rares chez les femmes âgées , chez les jeunes femmes et surtout chez les jeunes filles avant 25 ans : cependant Desault a extirpé un polype chez une fille de quinze ans, et le docteur Simsom{ loc. cit. p. 22), rapporte que Siebolcl en a observé trois à la fois, chez une fille dont l’hymen était intact.

Les corps fibreuxproprementdits qui se développent sous les mêmes influences que les polypes pédiculés, sont beaucoup plus fréquents que ces derniers ; Bayle évalue à un cinquième le nombre des femmes âgées de plus de trente-cinq ans chez qui il a trouvé un ou plusieurs corps fibreux. Portai a obtenu une proportion beaucoup plus grande, puisque sur vingt matrices qu’il examina en 1 770, treize lui offrirent des excroissances fibreuses ; enfin, suivant Dupuytren, il n’y a presque pas de matrices de vieilles femmes qui ne présentent quelques tumeurs de ce genre.

Les causes déterminantes des polypes utérins sont également difficiles à apprécier. Cependant on peut en général regarder comme la cause première et essentielle de ce genre d’excroissance un certain mode d’irritation dont la persistance dans le point le plus particulièrement affecté détermine un nouveau mode de nutrition, et de vitalité qu’il sera toujours impossible d’expliquer, mais que l’on peut jusqu’à un

78a LÉSIONS VITALES.

certain point comparer au développement des excroissances ligneuses qui naissent par l’effet de la piqûre du cynips grilla, sur les rameaux du chêne qui produit la noix de galle.

Plusieurs circonstances peuvent disposer à l’irritation locale qui donne lieu au développement des polypes et les favorise. Telles sont des piqûres., des gerçures, des excoriations, l’abus du coït, tous les écoulements vagino-utérins , les accouchements laborieux , les manœuvres inconsidérées pour accélérer la délivrance, l’emploi des injections astringentes, enfin tous les agents susceptibles de déterminer un point d irritation habituelle ou fréquemment renouvelle sur les organes génitaux. Nous ajouterons que d’après plusieurs auteurs les polypes utérins sont très fréquents dans certaines contrées de l’orient, oû les femmes font usage de pessaires irritants dans le but de les exciter à la lubricité

Les symptômes primitifs ou signes rationnels qui peuvent faire soupçonner l'existence d’un polype fibreux de la matrice sont à peu près les mêmes dans la première période, soit que la tumeur ait son siège vers la surface péritonéale, soit qu’elle fasse saillie dans la cavité de l’organe. Les indices ordinaires des polypes utérins sont des phénomènes sympathiques, tels que des vomituritions, des dégoûts, la pâleur de la face, la leucopblegmatie,- la menstruation devient plus fréquente, plus abondante et plus prolongée ; si la tumeur occupe le corps de l’utérus, les pertes qui dans

ce cas sont encore plus irrégulières, deviennent quelquefois si abondantes qu’elles produisent en peu de tems l’épuisement des forces et une faiblesse telle que la femme succombe. Ces symptômes fâcheux sont ordinairement accompagnés d’une leucorrhée qui, quelquefois fétide et sanguinolente, précède, presque toujours la formation du polype, mais qui cependant dans quelques cas, ne se manifeste qu’à une époque assez avancée après sa naissance ; il est bon de dire aussi que lorsque la tumeur siège sur le col de la matrice, souvent l’écoulement vagino-utérin, existe seul; c’est-à-dire sans qu’il y ait en même temps des pertes sanguines ; enlin nous devons ajouter que la malade éprouve en même tems des tiraillements dans les aines et les lombes, un sentiment de pesanteur dans la région hypogastrique et de distension dans l’intérieur du bassin, et plus tard une sorte de gêne et de compression sur la vessie et le rectum qui s’opposent à l’expulsion de l’urine et des matières stercorales. Du reste ces derniers symptômes ne se manifestent que lorsque la tumeur a acquis un volume considérable.

Les signes sensibles des polypes utérins ne sont pas appréciables à toutes les époques de la maladie ; aussi , ils varient selon le développement de la tumeur et la situation qu’elle occupe sur l’organe gestateur. Si dans le principe, les dérangements de la menstruation, les nausées, le gonflement et la

sensibilité anormale des mamelles , l’altération des traits, l’œdéme des paupières, et la plupart des symptômes que nous avons indiqués , signaient suffisamment au médecin une affection de la matriceil est souvent très difficile de préciser quelle est la nature de l’affection , lorsque le polype est encore contenu dans la cavité utérine.

Les symptômes rationnels et sensibles , ainsi que la marche des polypes utérins, varient suivant qu’ils ont leur siège sur le museau de tanche, dans la cavité du col ou dans celle de la matrice.

Les tumeurs polypeuses qui sont implantées sur une des lèvres du col, n’offrent en général d’autres symptômes qu’une leucorrhée plus ou moins abondante, ce qui fait que leur existence n’est souvent connue que lorsqu ils sont devenus assez considérables pour s’avancer vers la vulve et gêner l’expulsion de 1 urine. Si dans ce cas, on pratique le toucher vaginal, on constate la présence d’une tumeur, de consistance et de volume variables, de forme ovoïde, et dont la partie rétrécie, ou pédicule, est adhérente au col. Enfin on complète le diagnostic en mettant les parties à découvert, au moyen du spéculum.

Ces polypes prennent quelquefois un développement si considérable, que non seulement ils ente ouvrent la vulve, mais même descendent entre les cuisses en entraînant plus ou moins la matrice sans

jamais la renverser; les polypes implantés dans la cavité du col sont plus difficiles à reconnaître. Le doigt introduit dans le vagin, sent une. tumeur circonscrite par un cercle épais qui n’est autre chose que les lèvres du col distendues par le polype. Lorsqu’on aura ainsi acquis la certitude que ce dernier est implanté plus haut que rorifice utérin, on devra tâcher de découvrir si l’implantation a lieu dans la cavité du col ou dans celle de la matrice ; on pourra y parvenir, soit en portant un doigt jusqu’au pédicule si cela est possible, soit, dans le cas contraire, au moyen d’une sonde de femme qui, parcourant toute la surface du col, se trouvera arrêtée au point où l’insertion aura lieu. Les polypes qui sont ainsi disposés, étant plus ou moins comprimés , déterminent plus souvent des hémorrhagies que les précédents, et en se développant, descendent dans le vagin et se présentent bientôt à la vulve.

Les tumeurs polypeuses adhérentes au fond de 1 utérus, doivent être considérées différemment selon qu’elles se trouvent encore dans l’intérieur de cet organe, dans la cavité du col, ou quelles ont franchi le museau de tanche.

Lorsqu’elles sont encore contenues dans la matrice, leur existence n’est annoncée par aucun signe sensible bien caractéristique ; la femme se plaint seulement d’un sentiment de pesanteur dans le bassin et d un peu de difficulté dans l’expulsion de l’urine et

des matières fécales. Si la palpation suspubienne et le toucher vaginal font découvrir une tumeur, cette dernière peut être produite par une collection sanguine, un calcul, des hydatides , par un corps fibreux développé dans les parois utérines, ou même par une hypertrophie de la matrice ; dans ce cas le parti le plus prudent est donc d’attendre , et de faire de la médecine symptomatique.

Dans celte première période, il arrive quelquefois que la santé des femmes est peu dérangée; mais le plus souvent elles éprouvent des douleurs dans les aines, les lombes et les cuisses, elles sont sujettes à des écoulements leucorrhéïques ; et leurs règles qui sont alors irrégulières et de plus longue durée , reviennent à des intervalles plus rapprochés.

Dans la seconde période du développement et de la marche des polypes implantés dans la cavité utérine, la tumeur qui peu a peu a dilaté le col, s’engage dans son intérieur a la manière d’un coin, selon l’expression de Levret , et vient bientôt se présenter à 1 orifice du museau de tanche. Cette ouverture , qui alors est béante , permet 1 introduction du doigt , qui se trouve arrête par une tumeur convexe , résistante, lisse, presque insensible, et dont on soulève la masse en totalité en appuyant un peu sur la partie que l’on touche ; cette tumeur est séparée des bords de 1 ouverture qu elle obstrue, par un enfoncement circulaire et par la saillie des lèvres de 1 orilice du col, autour duquel, le doigt investiga-

teur ne trouve que le cul-de-sac qui forme l’insertion du vagin. Lorsque le polype a acquis un certain volume dans la cavité utérine, il a souvent beaucoup de peine à franchir le col , et il arrive même quelquefois qu’il ne peut y parvenir, parce que les parois de cet organe présen tent une tropgrande rigidité. Dans ce cas, la matrice se dilate en raison de l’augmentation du volume de la tumeur, la région hypogastrique devient plus saillante; les seins se tuméfient sympathiquement; les douleurs de plus en plus vives, sont accompagnées de perles presque continuelles qui •meltent la malade dans l’impossibilité de se mouvoir, et la jettent dans un état de faiblesse générale et de débilité toujours croissante. Le pouls est petit , faible et précipité; il survient des syncopes fréquentes, la face et surtout les paupières se bouffissent , l’hydropisie d’abord partielle est bientôt générale , enfin la mort devient toujours le dénouement de cette scène de douleurs, si le médecin ne se hâte d’y porter remède.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin , soit dune manière lente et progressive, soit tout d’un coup, comme il arrive le plus souvent à la suite d’une chute, dune secousse quelconque, ou d’un effort expulsif comme pour 1,’ accouchement, on est généralement convenu de regarder la tumeur comme étant parvenue à sa troisième période. Les douleurs diminuent alors subitement, parce que la matrice

788 LESIONS VITALES.

cesse d’être comprimée aussi fortement, et en même temps de se contracter; mais il survient ordinairement une hémorrhagie abondante qui , selon Levret et Sabatier , est le résultat de la compression qu’éprouvent les veines superficielles de la tumeur par la contraction du col utérin : compression qui, empêchant le retour du sang , produit la distension de ces veines , puis leur rupture.

Le toucher, pratiqué lorsque le polype est entièrement descendu dans le vagin , fait reconnaître une tumeur de consistance ferme, ayant la forme d’une poire dont la grosse extrémité est tournée en bas et dont le pédicule pénètre dans la cavité utérine. Les accidents et les douleurs qui à cette époque étaient d’abord devenus moins intenses , acquièrent bientôt une nouvelle impulsion , parce que le polype ayant augmenté de volume, comprime de plus en plus la vessie et le rectum, et rend quelquefois tout à fait impossibles la défécation et l'excrétion de l’urine qui jusque là avaient été seulement gênées. Le fond de la matrice est presque toujours entraîné, et il se produit un renversement incomplet et un prolapsus de ce viscère; les tiraillements des régions inguinales et lombaires, se font sentir avec plus de force; la malade ne peut se tenir debout ; enfin la tumeur, entraînée par son propre poids ou par les contractions des parties , se présente entre les lèvres de la vulve , et continuellement souillée par le contact de l'urine et

DES POLYPES DE LA MATRICE ET DU VAGIN j8()

des sécrétions utéro-vaginales, ne tarde pas à éprouver les dégénérescences les plus fâcheuses.

Lorsque le volume trop considérable du polype, ou la rigidité des ligaments utérins ont empêché la tumeur de s’abaisser au point de sortir du vagin (1), celle-ci par son contact détermine non seulement une irritation de la membrane muqueuse de ce canal, mais encore s’enflamme elle-même principalement à sa surface qui devient boursouflée, inégale, tuberculeuse, et autour de laquelle croupissent des ma tières sanieuses, purulentes et d’une odeur extrêmement fétide. A la pâleur produite par les hémorrhagies abondantes et l’état d’anémie générale de tout l’organisme , vient se joindre la teinte jaune paille, caractéristique de la dégénérescence cancéreuse, qui envahit presque toujours les polypes ainsi retenus et abandonnés à eux-mêmes.

11 est rare que les polypes utérins franchissent la vulve spontanément, soit parce qu’ils restent quelquefois stationnaires après un certain développement dans le vagin, soit paree qu’on les extirpe ordinairement avant qu’ils aient acquis un accroissement suffisant, soit enfin parce que les femmes succombent aux pertes sanguines et séro-purulentes. Nous

(1) Beaudeloeque a observe un cas de polype utérin retenu dans le vagin qui était si volumineux qu’il remplissait toute la cavité du bassin et refoulait la matrice à la hauteur de l’ombilic (Recueil périod. delà Soc. Méd. T. IV., p. 137.)

dirons cependant qu’on a vu un certain nombre de fois, une grosse tumeur polypeuse pendre entre les cuisses et ressembler assez bien à un prolapsus complet de l’utérus et surtout à un renversement de cet organe.

L’existence des tumeurs polypeuses dans la matrice , n’est pas nécessairement un obstacle absolu à la conception , à la gestation et même à l'accouchement. Levret ( 1 ) , rapporte trois observations qui lèvent tous les doutes à cet égard; l’une lui est propre, et les deux autres sont d'après Boudon et Thoumain. Dans les deux premiers cas, la grossesse fut très heureuse , et ce qu’il y a de plus remarquable , c’est que pendant toute sa durée , le polype avait disparu et ne se montra qu’après l’accouchement. Dans l’observation de Thoumain , la tumeur produisit l’avortement qui dans ce cas est la terminaison la plus fréquente. Le docteur Huguier, agrégé et prosecteur de la Faculté, et l’un des jeunes médecins les plus distingués de Paris , nous a parlé d’une jeune fille de dix-huit ans, qui , malgré la présence d’un polype fibreux implanté sur le museau de tanche et faisant saillie dans le vagin , s’était mariée et avait pudevenir enceinte. Comme la tumeur gênait beaucoup la malade , et que d’ailleurs cette dernière craignait qu’elle ne fût un obstacle à son accouchement , elle se décida «à la laisser extirper,

(J) Menu de l’acad. de chirurgie, tom. 111.

ce qu'elle avait toujours refusé. La section du pédicule, pratiquée avec un bistouri, fut suivie d’une hémorrhagie peu abondante, mais l’avortement eut lieu le lendemain de cette opération. Le médecin de cette femme qui habite les environs de Paris a dit il y a peu de jours à M. Huguier qu’elle est aujourd’hui parfaitement rétablie. ( Janvier \ 838. )

Les symptômes des tumeurs fibreuses non pédiculées , ou corps fibreux de la matrice ne sont pas aussi tranchés que ceux des polypes, parce qu'ils déterminent moins que ces derniers des dérangements dans la menstruation et dans les fonctions de l’organe geslateur. Les tumeurs fibreuses souspéritonéales , surtout celles qui ont peu de volume ne donnent aucun indice de leur existence ; ce n’est que lorsque elles sont parvenues à un certain degré d’accroissement quelles deviennent manifestes. En pratiquant la palpation hypogastrique, on sent une tumeur indolente d’un volume variable, d’une forme obronde, et formant une saillie dans le milieu ou sur l’un des côtés de l’abdomen. Les malades éprouvent dans cette cavité un sentiment de gêne qui s’accroît toutes les fois qu’elles se livrent à des mouvements brusques. Du reste, nous devons dire que ces signes ne suffisent pas pour distinguer à priori, les corps fibreux sous péritonéaux , des autres tumeurs qui peuvent se développer dans le bassin, telles qu’un squirrhe et une hydropisie enkystée de l’o-

vaire. Dans tous les cas , une erreur de diagnostic ne peut être préjudiciable à la malade, car dans ces circonstances le médecin doit rester spectateur des événements et se borner à un traitement palliatif.

Les tumeurs fibreuses occupant les parois du corps de la matrice, peuvent également exister, surtout lorsqu’elles sont petites sans qu’il se manifeste aucun symptôme qui indique leur présence , mais le plus souvent on peut constater leur existence d’une- manière assez exacte. En effet, en explorant le bas-ventre, on sent une tumeur qui augmente de jour en jour au point de dépasser quelquefois l’ombilic. Si après avoir fixé cette tumeur avec la main placée sur l’hypogastre, on introduit en même temps dans le vagin le doigt indicateur pour imprimer à la matrice un mouvement de bas en haut, l’impulsion est communiquée à l’autre main ; si au contraire , cette dernière imprime à la tumeur un mouvement de gauche à droite, on perçoit au museau de tanche le même mouvement, mais il s’opère du côté opposé, c’est-àdire de droite à gauche; ce qui indique que la tumeur sentie fait corps avec la matrice.

11 est plus facile de reconnaître les corps fibreux non pédiculés, qui occupent la surface vaginale du col , puisque leur présence peut être constatée au moyen du spéculum uteri et du toucher vaginal. Il est bon d’ajouter cependant que le diagnostic peut offrir beaucoup d’obscurité , lorsque la tumeur , au

lieu d’occuper la surface, est située profondément. Il arrive souvent que dans ce cas , les femmes se plaignent à peine de la sensation d un corps etranger dans le vagin; ce corps, qui peut acquérir des dimensions assez considérables , n est autre chose que le col accru dans un ou plusieurs de ces points ; nous ajouterons également que les personnes encore réglées chez lesquelles il se manifeste des corps fibreux dans les parois de la matrice , sont sujettes pour la plupart à des écoulements sanguins et leucorrliéiques plus ou moins abondants , et sont en général remarquables par un teint pâle et un état particulier de bouffi sure et de langueur; dans quelques cas elles reprennent le teint de santé et de fraîcheur qu elles avaient avant les premiers symptômes du mal, et ne conservent même que la gêne qui résulte de la présence de la tumeur.

Le diagnostic différentiel des divers états des polypes fibreux de la matrice, ayant été déjà indiqué, nous allons parler des affections qui peuvent être confondues avec eux et qui ont été l’occasion des méprises les plus graves.

Une tumeur fibreuse contenue dans la matrice peut faire supposer la grossesse , d’autant plus que souvent le développement du ventre, la tuméfaction des seins viennent se réunir à une foule de phénomènes sympathiques qui accompagnent la gestation. On évitera cette méprise en se rappelant que

dans la grossesse, le développement de l’abdomen est beaucoup plus rapide ; que dans le cas de polypes il n’y a pas de ballottement ; que l’application du stéthoscope ne fait apercevoir, ni les battements du cœur du fœtus, ni ceux du placenta; enfin que la santé générale subit des atteintes qui n’ont pas lieu dans la grossesse véritable.

On distinguera facilement le prolapsus incomplet de l’utérus, parce que dans ce cas, la tumeur formée par cet organe, a sa base ou grosse extrémité en bas, tandis que le contraire a lieu dans les polypes; en outre on trouve à la partie inférieure de la tumeur l’ouverture du col utérin qui permet l’introduction du doigt, d’une sonde ou d’un stylet.

Les polypes descendus entre les grandes lèpres de la vulve, ont été également confondus avec une chute complète de la matrice ; pour éviter cette erreur, il suffit de savoir que dans ce cas comme dans le précédent , la tumeur formée par la matrice , est plus petite en haut qu’en bas , qu’elle est douloureuse , réductible et qu’elle présente également une fente transversale qui est l’orifice du col.

On a également confondu les polypes avec un renversement complet ou incomplet de l’utérus. Dans le renversement incomplet . on trouve le col entr 'ouvert, on sent une tumeur arrondie , sphéroïdale. S’il en est ainsi dans les polypes qui commencent à traverser le museau de tanche, la tumeur se comporte

(l’une manière différente dans les deux cas. En effet, lorsque la matrice est incomplètement renversée , on réduit ou plutôt on fait disparaître complètement la tumeur qui en résulte, en appuyant sur elle. Si l’on a affaire à un polype, au lieu de s effacer par la pression comme dans le renversement incomplet, la tumeur conserve toujours le même volume et la même convexité. 11 estbon également de savoir distinguer la surface de la matrice de celle du polype. Celle de cette tumeur qui est insensible, et toujours dure, est tantôt lisse, tantôt inégale et bosselée. La surface de l’utérus renversé est au contraire veloutée, molle et très sensible. Herbiniaux dit que le renversement utérin n’est pas accompagné de pertes de sang , ni d’écoulement purulent, tandis que le polype l’est toujours. Nous ajouterons en outre que dans le renversement le doigt ne peut pénétrer entre la tumeur et le col qu’a quelques lignes de profondeur , et que la palpation hypogastrique fait trouver la cavité du bassin comme étant presque vide , tandis que la matrice est sentie facilement lorsqu’elle contient un polype. Enfin M. Malgaigne a proposé un moyen ingénieux de compléter le diagnostic qui consiste à porter une sonde d’homme recourbée dans la vessie de la malade, de manière que le bec dirigé en bas et en arrière, en appuyant sur le fond de l’organe renversé, fasse percevoir au doigt indicateur porté dans le vagin le choc léger de l’instrument à travers la paroi du fond de l’utérus.

Le renversement complet de l’organe gestateur peut être pris d’autant plus facilement pour un polype, que dans ce cas, la tumeur étant renflée inférieurement a tout à fait l’apparence et la forme polypeuse. Cependant un examen attentif fera toujours éviter une semblable méprise. Il suffît de sa^ voir que le pédicule du polype est long , grêle et solide , et que la partie rétrécie de l’utérus renversé est courte et de consistance molle. On devra aussi ne pas oublier, que dans l’inversion utérine , la tumeur de couleur rouge ou d’un brun rougeâtre, est douloureuse au toucher, facilement réductible , et laisse toujours après son abaissement un vide au-dessus du pubis; les polypes qui, comme nous l’avons déjà dit, sont durs, insensibles, d’une couleur jaune blanchâtre , ne peuvent rentrer dans le vagin qu’en déterminant de vives douleurs , et avec la plus grande difficulté. Lorsque le renversement a été causé par la présence d un polype , il existe deux tumeurs ,

1 une en haut, et 1 autre en bas , au-dessus de la tumeur inférieure on sent le pédicule du polype qui est attaché au fond de l’utérus renversé ; enfin , une hernie vaginale , un cancer de la matrice, peuvent encore simuler un polype, mais la mollesse, la forme et la réductibilite de la tumeur dans le premier cas, son irrégularité ou son ulcération et les douleurs lancinantes dans le second , suffisent pour faire cesser les incertitudes.

des polypes de la matrice et du vagin. 797

Le pronostic des tumeurs fibreuses de l’utérus, quoiqu étant généralement grave , varie selon leur situation, et les accidents qu’elles déterminent. Celles qui se développent sous le péritoine ou dans les parois utérines, quoique étant au-dessus des ressources de l’art, ne sont pas nécessairement mortelles; car on a vu des femmes qui en étaient affectées depuis longtemps , parvenir à un âge très avancé dans un état de santé assez satisfaisant. Les polypes qui restent dans la cavité du viscère sont en général plus graves que ceux qui sortant de cet organe deviennent accessibles à la main de l’opérateur. S’il est vrai que l’ablation d’une tumeur polypeuse a causé dans quelques cas la mort de la malade, le plus souvent elle a été suivie de la guérison ; nous ajouterons que le pronostic augmente de gravité par l’existence simultanée de plusieurs tumeurs polypeuses , et que celles qui naissent de la cavité du col et du museau de tanche , ne sont jamais aussi fâcheuses que les autres. Les cas rares où la guérison est le résultat de la rupture du pédicule , ou de la gangrène de la tumeur, constituent la terminaison la plus heureuse de la maladie. Enfin la grosseur du pédicule, le volume des polypes, l’ancienneté du mal, la dégénérescence cancéreuse delà tumeur , et surtout l’état général des malades modifient le pronostic et le rendent plus ou moins fâcheux.

Le traitement des polypes fibreux de l’utérus est

palliatif et curatif; les tumeurs qui sont situées dans la cavité de l’organe, dans son tissu propre ou à sa

surface péritonéale , ne réclament que des moyens palliatifs ; ainsi il faut modérer les hémorrhagies par le repos, la position horizontale, et les injections astringentes ; on soutiendra les forces par un régime analeptique, et l’emploi des toniques, principalement le quinquina, les amers et les antiscorbutiques. Les malades non mariées devront fuir les liens du mariage, celles qui y seront engagées éviteront avec le plus grand soin de devenir enceintes, parce que leur vie et celle de leur enfant seraient exposées aux plus grands dangers.

Avant de parler du traitement chirurgical des polypes, il est bonde dire que si une tumeur de cette nature, quoique encore cachée dans la cavité de l’utérus , se montrait à f orifice du col et déterminait des efforts d’expulsion et la dilatation du museau de tanche , on pourrait en aider la sortie en administrant du seigle ergoté ainsi qu’on l’a déjà fait avec succès : ( The lancett. T. i, London 1828).

Les moyens chirurgicaux proposés pour enlever ou détruire les polypes utérins accessibles aux opérations, sont : la cautérisation, l’arrachement, le broiement, la torsion, la ligature et l’excision.

Tm cautérisation avec le fer rougi au feu conseillée par Hippocrate (1) pour détruire les polypes

(i) Hippocrate , de morb. lib. II, p. 471, de effect. p. 517.

DES POLYPES DE LA. MATRICE ET DU VAGIN. 79g

des fosses nasales , ainsi qne les substances cathérétiques employées dans le même but par CelseÇi ), et selon Galien par P hiloxène , Antipater, Antonius Musa (2), enfin par Scribonius Largus{ 3), Aetius{l\), Alexandre de Tralles (5), et plusieurs autres médecins de l’antiquité, n’ont jamais été mises en usage dans le traitement des polypes utérins dont aucun de ces auteurs ne fait mention. Comme ces moyens nous paraissent devoir être aussi dangereux qu insuffisants, surtout pour détruire les polypes fibreux, nous bornons là ce que nous avions à en dire.

Nous n’ajouterons également que peu de mots sur la torsion et l’arrachement, soit parce qu il en a été déjà question page 772, soit aussi parce que ces moyens employés isolément ou simultanément ne conviennent pas dans les polypes fibreux , mais seulement pour les polypes vésiculeux et cellulo-vasculaires, qui sont peu volumineux, de consistance molle, et ayant un pédicule mince et très friable. Nous ajouterons seulement que cette méthode employée avec succès par Boudon (6), MM. Rècamier

(1) Lib. YI. cap. VIII. Tome II, p. 6i.

(2) Galen. de compos. med. sec. loca lib. III.

(3) De compos. med. cap. g col. 201. coll. stephan. ^

(4) Tetrabibl. II. Serm. 2, cap. 92.

(5) Lib. III. cap. 8, p, 206, tvaduct. J. Gauthier âfAndernac 1 54g.

(6) Levret (loc. cit. ) rapporte que Boudon , après avoir vainement tente de lier un polype gros comme une balle à jouer

8oo

hisfranc et quelques autres praticiens de notre époque, n’a été conseillée par Dionis , Heister que pour les polypes des fosses nasales , et non pour les polypes fibreux de la matrice comme presque tous les auteurs modernes le répètent.

Le broiement a été mis en usage par M. Récamier, qui n’ayant pu ni lier, ni exciser un polype, le broya avec des pinces érignes et les doigts. Dans un autre cas il divisa la tumeur en la pressant avec l’indicateur de la main droite et parvint ainsi à la réduire en pulpe et à l’extraire en moins de deux minutes. Enfin dans une autre circonstance cet excellent praticien , et le professeur Dupuytren , employèrent le broiement combiné avec l’arrachement et procédèrent comme s ils avaient opéré un polype des fosses nasales. Cette dernière méthode nous paraît préférable aux deux précédentes , et devoir être employée dans quelques cas particuliers qui ne permettent pas qu’on ait recours à la ligature ou à la section du pédicule.

La ligature des polypes utérins a été, ainsi que

et implanté au fond de rutérus, le tordit avec le doigt et en fit ainsi l’extirpation.

Lapeyronic parle aussi d’un polype arraché de la même manière par une sage-femme. La malade âgée de 60 ans guérit très Lien, quoique l’arrachement delà tumeur fut fait dans le de but réduire un prolapsus delà matrice avec lequel on l'avait confondue.

DES POLYPES DE LA MATRICE ET DU VAGIN. 8o I

l’excision, conseillée par Philotenus (loc cit. ) qui d’après les recherches historiques que nous avons faites, est le seul auteur ancien qui en ait parlé. Si les livres Hippocratiques (1 ) et ceux des Arabes ( 2 ) en font mention, c’est seulement pour le traitement des polypes des fosses nasales; la ligature mise en usage seulement dans ce cas , fut perfectionnée plusieurs siècles après par Gabriel Fallope{3), mais c’est à Levret qu’est due réellement la gloire d’avoir employé ce moyen à la cure des tumeurs polypeuses de la matrice, et d’avoir inventé en 1742 des instruments ingénieux pour en faire l’application. Herbimaux , chirurgien de Bruxelles, ne se contenta pas comme Levret d’appliquer la ligature sur des polypes descendus dans le vagin , mais il prescrivit posidvemen d’en faire l’application même aux polypes intra-utérins. Plusieurs autres chirurgiens parmi lesquels sont : Theden , Lecat, David, de Rouen , Brasdor , Desault , Nislen, Clarcke, Laugier , Lœfjler , Cullerier , Bouchet, de Lyon , Mayov , de Lauzanne, P. Dubois et plusieurs autres cités dans le traité de M. Meisner, ont également inventé des instruments pour lier les polypes utérins. Comme ceux de Desault sont généralement employés par les praticiens de notre époque, et que d’ailleurs ils sont applicables

(1) Ilippocrat. de morb. lib. III.

(2) Albucasis. Medendi. métliod cbivurg. lib. Il, sect. a4-

(3) Opéra omnia T. II. p. 298.

802 lésions vitales.

dans tous les cas , nous allons nous borner à décrire

le procédé de cet illustre chirurgien.

Les instruments de Desault sont au nombre de trois ; 1 0 une pince porte-nœud , qui est une tige d’acier bifurquée dont les branches terminées par deux demi-anneaux, peuvent, en se rapprochant, former un anneau complet; cette tige est logée dans une canule d’argent , au moyen de laquelle on peut unir ou séparer les deux branches de la tige d’acier, en la poussant vers sa bifurcation ou en sens inverse. Cette dernière partie de l’instrument offre deux pouces de longueur de plus que la canule qui ellemême en a cinq ou six et présente une échancrure à son autre extrémité; 2° une canule porte-nœud , longue d’environ sept pouces ; légèrement recourbée, pour s’adapter à la convexité du polype et portant deux anneaux à une de ses extrémités, tandis que l’autre se termine en lame ; 3° un serre-nœud , qui consiste dans une tige d’acier ou d’argent d’une longueur variable , présentant à un de ses bouts un anneau fixé à angle droit, et à l’autre, qui est aplati, une échancrure longitudinale qui doit recevoir la ligature. Quand on veut employer ces instruments, on les dispose de la manière suivante : d’abord, on pousse la canule de la pince porte-nœud de telle sorte que ses .demi-anneaux forment un anneau complet; on y passe un des chefs d’une ligature faite avec un fil ciré assez fort et long de deux pieds , puis on fixe

DES POLYPES DE LA MATRICE ET DU VAGIN. 8o3 F extrémité de ce chef à l'échancrure delà tige d’acier, enfin on passe également l’autre extrémité du fil restée libre dans la canule du porte-nœud et on l’arrête à un de ses anneaux. Avant de procéder à l’opération on doit se munir encore d’un spéculum uteri brisé, de petites éponges fines , de plusieurs serviettes , d’huile d’olive , de plusieurs ligatures ; tout étant préparé et disposé comme nous venons de l’indiquer, on procède à l’opération, ainsi qu’il suit :

Après avoir fait coucher la malade sur son lit comme pour l’application du spéculum et s’être assuré de nouveau par le toucher et la vue, de la position du polype , le chirurgien , faisant maintenir par des aides les cuisses écartées ainsi que les grandes et les petites lèvres ; introduit la pince et la canule portenœud exactement rapprochées et parallèles , entre la paroi du vagin et la tumeur, ou, s’il le faut, entre celle-ci et la paroi de la matrice ; arrivé au point le plus élevé du pédicule , il dégage le bout de la ligature fixé à l anneau de la canule qu il saisit de la main droite, pendant que la gauche maintient immobile et en place la pince porte-nœud. Après cela , il fait parcourir, avec la plus grande précaution , par l’extrémité utérine de la canule, toute la circonférence du pédicule de manière à envelopper ce dernier et à rejoindre la pince qu’il avait laissée immobile. Changeant de mains les deux porte-nœuds , la canule est conduite alors par la main gauche en dehors de la

8ü4 LÉSIONS VITALES.

pince, d’ou il résulte que les deux chefs se trouvent croisés de telle sorte que celui de la canule étant retenu par l’autre, on peut retirer cette canule sans avoir à craindre de déranger l’anse du fil. Enfin, après avoir dénoué le chef qui était attaché à la pince, on le réunit au premier, pour les engager ensemble dans l’ouverture du serre-nœud que l’on pousse jusqu’au pédicule, en même temps qu’on tire sur les deux fils afin de rétrécir de plus en plus l’anse de la ligature et de serrer graduellement le polype; lorsqu'on juge que la constriction est suffisante , on fixe les deux bouts de fil réunis à l’échancrure du serrenœud , afin de les empêcher de se relâcher; cela étant fait , on termine l’opération en fixant le serrenœud au moyen d’une bande à l’une des cuisses de la malade.

Pour placer encore plus facilement la ligature , et surtout pour n’employer qu’un seul instrument, nous avons imaginé une pince porte-nœud à laquelle nous avons donné le nom depolypodeon (1), qui est composée de deux lames de huit pouces de longueur et montées comme celles des pinces ordinaires à disséquer, mais qui en diffèrent par leur extrémité très large et en forme de cuillère , et par un coulant destiné à les rapprocher au moyen d’une tige qui est logée entre elles. Cette tige, qui sert aussi à faire

(1) Du grec toAuttouç, polype, et osiov, participe présent du verbe Sem, je lie.

DES POLYPES DK LA MÀTIUCK ET DU VAGIN, 8û5 'avancer entre les deux lames un porte-nœud destiné à porter au-delà des mors , ou extrémité utérine de 1 instrument, une anse de fil résultant d’un nœud simple qu’on a fixé sur la pince, comme on le voit dans la figure Ie, et dont on a fait passer les chefs de dedans en dehors dans les trous et au devant des petites poulies qui se trouvent à l’extrémité des tiges du porte-nœud. Tout étant disposé comme nous venons de le dire (voyez les planches à la fin du volume,) on portera les mors de la pince sur le polype et en poussant la tige centrale par son anneau , la tumeur se trouvera saisie en même temps que le nœud sera porté en avant sur le pédicule. Si la tumeur était trop volumineuse , on faciliterait le transport du nœud, en tirant séparément et alternativement les deux chefs de la ligature jusqu’à ce qu’elle soit parvenue sur le pédicule , c’est-à-dire sur le point où l’on veut la fixer. Quand on aura obtenu ce résultat, ce qui est ordinairement très facile, on tirera alors à soi et simultanément les deux bouts de fils de manière à serrer un peu le pédicule du polype , puis en ramenant dans le même sens la tige centrale qui fait mouvoir le porte-nœud et les branches de la pince, l’instrument entier alors complètement ouvert, sera retiré en laissant la tumeur liée.

Afin de compléter la constriction nous nous servons d un instrument composé d’un nombre plus

ou moins considérable de petits tubes, creux dans

le sens de leur longueur qui est de huit à dix lignes* Pour employer ce constricteur brisé , nous tordons d’abord les deux extrémités de la ligature réunies en un seul cordon, puis après les avoir engagées à travers l’ouverture longitudinale de chaque partie mobile de l’instrument, nous allons les fixer à un petit tourniquet qui nous permet de serrer plus ou moins la ligature. Afin de passer plus vite les deux fils réunis, on peut se servir d’une longue aiguille à œil large, d’un passe-lacet, ou simplement d’un bout de fil de fer dont on tordrait une des extrémités de manière à en faire un crochet à branches parallèles , c’est-à-dire une sorte de chas.

Cet instrument que nous avons fait fabriquer il y a 1 0 ans et dont nous pensions avoir eu seul l’idée première a beaucoup d’analogie avec celui qu’un riche habitant de Cologne nommé Roderick avait inventé pour lier un polype nasal , dont plusieurs chirurgiens de Bruxelles, même le célèbre Levret n’avaient pu le débarrasser. Ce serre-nœud en chapelet que son auteur employa sur lui-même avec succès , est absolument semblable à celui que M. Mayor de Lausanne, croit avoir aussi inventé pour le même usage , il y a quelques années. Le constricteur en chapelet de M. Bouchet de Lyon , et celui de M. Levanier de Cherbourg, sont également à peu près semblables à celui de Roderick , dont on peut voir un dessin dans la 87* planche, figure 9 de la partie chirurgi-

DES POLYPES DE LA MATKICE ET DU VAgUN. 807

cale de l’Encylopédie méthodique rédigée par de Laroche et Petit- Radel, 1790.

De quelque manière qu’on ait pratiqué la ligature, on doit ne la serrer d abord que modérément, afin d’éviter les accidents fâcheux qu’une constriction trop loi te ne manquerait pas de produire. On serrera ensuite graduellement de manière à interrompre les communications vasculaires qui existent entre le polype et la matrice, et à déterminer ainsi la séparation de la tumeur. Cette séparation s’opère au point même où est appliquée la ligature et non à l’endroit de l’insertion du pédicule sur la matrice, ainsi que le pensait Levret (1 ). Ce célèbre praticien, et après lui Segard (2) Gardien (3), M. Gensoul (4) chirurgien très distingué de Lyon , ont soutenu cette opinion, que les polypes, de même que. le cordon ombilical après la naissance, se détachaient à leur point d’origine, quelque fut le lieu où l’on eut appliqué la ligature. Quoique cette doctrine qui d ailleurs a été appuyée sur plusieurs observations publiées par Levret, Segard et M. Gensoul, n’offre rien de contraire aux lois de l’organisme, Boyer et Dupuytren dont les opinions chirurgicales sont d’un si grand poids, la regardent comme dangereuse et seulement admissible dans le cas où la ligature serait

, (1) Journ. Méd. T. XXXII, p. 536- [ (1) Dissertation , inaug. an 12. Paris.

(2( J raité d’accouchement , etc. t. I, p. 460

placée«très près du point d’insertion. Si la partie se trouvant au-dessous de la ligature tombe, celle qui est au-dessus continue souvent de vivre, de s’accroître et même de reproduire la tumeur.

Lorsque le pédicule est très grêle, il arrive quelquefois que la ligature le coupe à l’instant même où elle est appliquée, mais le plus ordinairement, ce n’est qu’après cinq à six jours que la chute du polype a lieu. Dans un cas rapporté par Leblanc , la séparation de la tumeur se fit attendre près de trois mois. Quoi qu’il en soit, s’il se manifestait une douleur violente et accompagnée d’insomnie , d’agitations , de gonflement du ventre, et de fièvre intense, il faudrait se hâter de relâcher la ligature, et ne la resserrer ou même ne l’appliquer de nouveau, si on avait été obligé de l’enlever tout-à-fait , que lorsque les accidents auraient de nouveau disparu , soit par le fait seul du relâchement du fil, soit sous l’influence des bains, des injections, des applications émollientes, et même des saignées générales et locales , s’il était survenu des symptômes inflammatoires, qui aient nécessité leur emploi. On a vu la ligature d’un polype être suivie de l’inflammation de la matrice, et du péritoine, à laquelle les malades ont presque toujours succombé.

Quand le pédicule est dur et volumineux , les premiers degrés de constriction qui sont en général très douloureux, n’interrompent pas de suite les

communications vasculaires, enlre la matrice et la tumeur. Cette dernière se gonfle , devient violette ou noirâtre; les vaisseaux superficiels, distendus par le sang, se rompent et donnent naissance à des hémorrhagies auxquelles succèdent des écoulements horriblement fétides et qui par leur contact, irritent les parties génitales et peuvent même s’il s’en fait une résorption , déterminer une fièvre du plus mauvais caractère. Pour éviter ou du moins pour diminuer le fâcheux inconvénient de la ligature , il faut avoir la précaution de recourir fréquemment aux injections émollientes , puis aux injections de quinquina ou encore mieux à celles de chlorure d’oxide de sodium étendu d’eau. Si ces moyens ne diminuaient pas les symptômes , si surtout dans ce cas le pédicule pouvait être facilement atteint ou si à l’aide de tractions modérées il était possible d’attirer la tumeur, on devrait sans hésiter, exciser avec un bistouri boutonné ou des ciseaux, toute la masse comprise au-dessous de la ligature.

Après la séparation du polype qui est annoncée par la chute spontanée du serre-nœud et de la ligature intacte , il continue à se faire pendant quelque temps un suintement purulent qui cède à l’usage des bains généraux et à des soins de propreté. Dans quelques cas cependant les accidents nerveux, les vomissements , les douleurs et les symptômes inflammatoires qui accompaguent souvent la ligature, con-

^IO ■'LESTONS VITALES.

tinuent de se manifester en partie après l’ablation de la tumeur. Malgré les inconvénients que nous avons signalés comme pouvant être déterminés par l’emploi de la ligature , nous pensons avec les docteurs Siebold et Mayer de Berlin, qu’on doit y avoir recours , 10 lorsqu’on sent les pulsations d’une artère dans l’épaisseur du corps de la tumeur , 2° lorsque le pédicule est assez épais pour qu’on ait lieu de craindre qu’il renferme quelques gros vaisseaux ; mais dans ce dernier cas nous sommes d’avis qu il faudrait exciser le pédicule au-dessous de là ligature ; si cette dernière tardait trop à opérer la séparation du polype on déterminerait les accidents dont nous avons parlé ; enfin nous regardons la ligature comme devant être appliquée de préférence, lorsque la résection du pédicule paraîtra trop difficile , ou dans les cas ou la femme serait trop affaiblie et exsangue, au point qu’on ait à redouter le moindre écoulement de sang. Il est bon de dire que l’emploi du spéculum, est d’un grand secours dans la plupart des opérations qu’exigent les polypes utérins.

En se fondant sur les inconvénients graves de la ligature et sur les accidents redoutables dont elle est quelquefois suivie , M. Dupuytren et la plupart des praticiens modernes , préfèrent à ce moyen la section du pédicule de la tumeur avec l’instrument tranchant. Cette préférence donnée à l’excision comme méthode générale , est complètement justifiée par

DlîS POLYPES DE LA MATKICE ET DU VAGIN. OI I

la disposition anatomique des polypes fibreux j en effet , M. Hervez de Chégoin ( loc. cit. ) a prouvé d’une manière irrécusable que le pédicule de ces tumeurs est formé aux dépens d’une couche plus ou moins épaisse de la substance même de la matrice, et que c’est sur cette couche musculaire évidemment fournie par l’organe gestateur , qu’est ordinairement appliquée la ligature dont la construction fait naitre les accidents que nous avons signalés. On conçoit facilement d’après cela , que si la section du pédicule, quoique portant également sur le tissu de 1 utérus , ne donne pas lieu aux mêmes symptômes, c’est parce que l’instrument tranchant, au lieu d’agir d’une manière lente , continue et irritante , comme la ligature, a au contraire une action prompte et instantanée , et ne produit qu’une plaie simple qui ne doit inspirer aucune crainte , si surtout on réfléchit aux nombreuses amputations du col utérin qui ont été faites sans accidents immédiats.

L’excision des polypes de la matrice est d’une exécution aussi simple que facile; cette opération qui fut adoptée exclusivement par Dupuytren, et qui avait été conseillée par Philotenus , IVIoschiOTi , (de rouliei .alï.) et employée avec succès, suivant Levret, par Tulpius, Vater et Frouton, se pratique de la manière suivante : après avoir fait placer la malade comme nous l’avons indiqué en parlant de la ligature, le chirurgien introduit un spéculum brisé nour reconnaître la

8l 2 MISIONS VITALES,

tumeur et la saisir plus facilement avec des pinces de Muzeux, puis il tache de l’abaisser peu à peu par des tractions légères et ménagées , en recommandant à la femme de pousser comme si elle accouchait. Lorsque le pédicule du polype est devenu accessible, la section en est faite , soit avec des ciseaux courbés sur leur plat, soit et encore mieux avec un long bistouri boutonné et légèrement courbé sur son plat et sur son tranchant. Si la tumeur était molle et se déchirait facilement, on pourrait, à l’exemple de M. Lisfranc, saisir le col lui-même, et abaisser l’utérus jusqu’à ce que par cette manœuvre on puisse achever l’opération.

Dans le but de saisir solidement et d’abaisser facilement les tumeurs polypeuses sans avoir besoin/ ainsi que le conseillent MM. Dupuytren et Lisfranc , d’employer deux pinces de Muzeux à la fois qui sont incommodes, et qui en s’échappant peuvent déchirer le vagin , ou comme l’ont fait Herbiniaux et depuis lui MM. Deneux, Murat, Lobstein, Hervez de Chég°in, V el'peau et quelques autres, de recourir à l’emploi du forceps, qui souvent est difficile à appliquer et qui a l’inconvénient de lâcher les polypes peu volumineux, nous nous servons de notre quadruple érigne appelée utèroceps , qui saisit circulairement la tumeur et qui offre de plus l’avantage de ne jamais gêner ni masquer les manœuvres , puisque la main qui tient l’instrument reste toujours placée vis-à-vis le périnée.

DES POLYPES DF. LA. MATRICE ET DU VACfN. 8l 3

Lorsque le polype résiste aux tractions opérées mé* thodiqucment , loin de le laisser remonter, nous le faisons maintenir au même point, en confiant la quadruple érigne à un aide. Alors en longeant la face supérieure et convexe de la tumeur, nous portons dans le vagin, avec la main droite, notre bistouri boutonné et légèrement courbé sur son plat et sur son tranchant, de manière à aller diviser le pédicule dans sa partie la plus rétrécie, en conduisantavec ledoigt indicateur de la main gauche, la marche de l’instrument.

Quand le polype est peu volumineux nous le mettons d’abord à découvert au moyen du spéculum uieri, puis après l’avoir saisi avec notre pince, nous retirons le spéculum et nous excisons la tumeur suffisamment abaissée. Pouréviterdes douleurs à la femme et pour achever beaucoup plus vite l’opération, on pourrait dans ce cas couper le pédicule avec le couteau monté en fer de faulx que nous employons pour exciser, au fond du spéculum, les petites végétations fongueuses siégeant sur le museau de tanche.

Si la tumeur était volumineuse au point de ne pouvoir franchir la vulve, ce qui est extrêmement rare, il faudrait augmenter son ouverture en incisant la membrane périnéale désignée sôus le nom de fourchette. On pourrait également, à l’exemple de Béclard{ 1), fendre verticalement la tumeur pour

(1) Académie de Médecine , 27 Janvier, 1825. M. Chassa gnac a enlevé dans le même cas et avec succès un large fragment , en forme de coin, d’un polype fibreux.

en exciser les deux moitiés l’une après l’autre. Enfin si le pédicule était encore caché dans la cavité utérine, on pourrait tenter le demi renversement conseillé par Baudelocque , parce qu’il est prouvé que cette inversion partielle de l’utérus, n’ayant lieu que pendant peu d’instants, ne présente d’autre inconvénient que d être très difficile ou même impossible chez les vierges et chez les femmes qui n’ont point eu d’enfants. Dans ce cas on pourrait recourir à la ligature , ou débrider le col avec l’instrument tranchant, comme 1 ont pratiqué Dupuytren et M. Heivez, de Chégom. Le premier de ces praticiens, dans deux circonstances de ce genre, ayant incisé le col delà matrice en arrière et sur les côtés , les tumeurs polypeuses furent extraites facilement et le succès fut complet dans les deux opérations (1 ).

Dans le cas où le polype utérin aurait contracté des adhérences avec le vagin , on devrait avant de 1 abaisser et d en exciser le pédicule, détacher peu à peu la tumeur des parois vaginales , avec des ciseaux courbés sur leur plat (2). Enfin , si la tumeur poly-

(1) Revue médicale, tome II , p. 382. 1829. et nouvelle élém. de patholog. inéd. chirurg. de MM. Roche et Sanson.

12) M. Bérard ( dissert, sur plusieurs points d’anat. path., 14 Février 1826) cite l’histoire d’un polype qui avait une insertion primitive au fond de la matrice et qui , ayant contracte des adhérences avec la paroi postérieure du vagin , y était uni comme par un second pédicule. M. le professeur Alihert nous a dit avoir vu une femme chez laquelle une double tumeur, qui s’était développée dans la cloison recto-

DES POLYPES DE LA MATRICE ET DU VAGIN. 8l5

peuse n’était séparée du tissu qui lui donne naissance que par une rainure plus ou moins profonde ou par un pédicule extrêmement court et à base large, on ne devrait pas pour cela renoncer à l’opération ; mais, de même que si on ne pouvait atteindre le pédicule ordinaire , il faudrait comme l’a pratiqué avec succès M. Lisfranc , enlever le plus possible de la tumeur, parce que plusieurs faits ont prouvé que la portion qui reste se détache le plus souvent ou tombe en suppuration. On pourrait également, à l’exemple deM. Récamier, diviserpar une incision longitudinale la couche de tissu musculaire qui enveloppe la production fibreuse pathologique, afin de pouvoir ensuite- détacher cette dernière avec lesdoigts ou le manched’un scalpel comme on sépare un noyeau de fruit de l’enveloppe qui le recouvre. Les lambeaux membraneux et irréguliers qui résultent de cette énucléation, se retractent et se cicatrisent en revenant sur eux-mêmes , ou sont en partie détruits par la suppuration. Il est bon de dire que lorsque les polypes fibreux ont contracté des adhérences avec la membrane musculaire qui leur sert d’enveloppe , il y a presque toujours communication de vaisseaux , d’où il résulte que la tumeur dont on n’aurait pu faire qu’une excision partielle , continue souvent de vivre et réclame alors

vaginale sortait d’une part par l’anus et de l’autre par la vulve; les deux parties s étant enflammées, s’agglutinèrent de manière à renfermer le périnée dans une espèce d’anneau.

8f6 LÉSIONS VITALES.

une nouvelle opération , ainsi que plusieurs auteurs, entr’autres Herbiniaux , MM. Récamier et Lisfranc en ont rapporté des exemples.

Les craintes de l’hémorrhagie qui avaient fait rejeter l’excision des polypes et préférer toujours la ligature, ne sont en quelque sorte justifiées que par l’exemple cité par Zacutus Luzitanus (1), mort à Amsterdam en 1642. Ce célèbre médecin portugais qui par crainte de l’inquisition , vint s’établir en Hollande, rapporte qu’un empirique ayant enlevé par la rescision un polype de la grosseur d’une amande , vit mourir sa malade à la suite d’une hémorrhagie considérable qui en fut le résultat. Quoi qu’il en soit, nous devons dire que ce fâcheux accident ne s’est jamais manifesté dans les cas nombreux de résections pratiquées par Dupuytren. Une fois seulement l’écoulement de sang exigea quelques soins particuliers. Le fait rapporté par Herbiniaux , celui de Boyer, tous ceux aussi concluants de MM. Siebold , Mayer, Lisfranc, Heivez de Chégoin , Villeneuve, Velpeau , Lejeune, et une foule d’opérations du même genre qui ont toutes été exemptes d’hémorrhagies consécutives, prouvent combien sont exagérées les craintes qu’on avait eues sur cet accident. D'ailleurs si une écoulement sanguin inquiétant survenait, on pourrait lui opposer les injections astrin-

(1) Praxis Médica admirand. lib. 2. observ. 86. Lyon

DES POLYPES DE LA MAT LICE ET CI U VAG1IC. 8 ï 7

pentes, les lotions froides sur les cuisses et sur l'hypogastre, enfin le tamponnement avec des bourdonnets de charpie trempés dans un liquide styplique, ou saupoudré de [colophane et à son défaut de cendre ordinaire.

Si Ton compare la ligature à l’excision, l'avantage reste à cette dernière ; en effet , quand d’une part on pense que l’ablation au moyen de l’instrument tranchant est peu douloureuse , que la femme est. promptement débarrassée, et que les craintes de l’hémorrhagie sont à peu près chimériques ( I) ; quand d’autre part on considère que la ligature détermine de vives douleurs , que la chute du polype exige souvent un temps assez long , qu’il faut tous les jours resserrer les liens, visiter et examiner la malade, enfin qu’il peut résulter de la eonstriction une inflammation mortelle, et surtout des phénomènes nerveux et adynamiques résultant de la putréfaction du polype et de la résorption des écoulements fétides ; quand on considère, disons-nous, les inconvénients et les avantages de ces deux moyens chirurgicaux, on ne doit pas hésiter à regarder l'excision comme une méthode générale, et la ligature et les autres moyens comme des méthodes exceptionnelles. Nous

(1) La ligature peut, clans quelques cas, être suivie d’hémorrhagie, carM. Morfalcon dit (Dict, sc. méd.) «que M. Dubois a eu le malheur de perdre plusieurs fois par une hémorrhagie foudroyante, des femmes qu’il avait délivrées de polypes utérins , par la ligature.

8l8 LÉSIONS VITALES.

ajouterons pour terminer qu elles doivent toutes être rejetées, lorsque la tumeur est complètement renfermée dans la matrice, quand on a la certitude qu elle n’est pas seule, enfin, lorsqu’on a constaté qu il en existe d’autres , dans des points de l’organe hors de la portée des moyens chirurgicaux.

Les soins que réclament les malades après l’opération consistent dans des injections d’ahord émollientes , puis détersives et légèrement toniques ; s’il survenait des accidents inflammatoires , et surtout si la femme était pléthorique, on devrait recourir aux saignées générales employées avec ménagement, et à tous les moyens antiphlogistiques généraux et locaux. Nous dirons même , que Dupuytren pour prévenir les irritations et les inflammations qui surviennent souvent après la guérison des polypes utérins, avait

établi en précepte , de pratiquer de temps en temps et de loin en loin , des petites saignées aux malades débarrassées de tumeurs polypeuses , qui avaient été depuis long-temps tourmentées par des pertes de sang et qui s en étaient trouvées tout à coup débarrassées par l’opération.

Il nous reste à parler des polypes de la vulve et du vagin; les premiers sont si faciles a reconnaître et leur traitement est si simple qu’il suffit d indiquer la la possibilité de leur développement. Les seconds qui ont la plus grande analogie avec ceux de la matrice, mais qui sont moins souvent fibreux que ceux

del’inflam. des ovaires et des trompes. 819 de cet organe , se distinguent facilement ail moyen du toucher qui permet de constater que le museau de tanche et toute la surface du col sont complètement libres et n ont aucune connexion avec la tumeur polypeuse. L'erreur est tout à fait impossible , lorsqu’on peut atteindre le pédicule et reconnaître que le véritable siège de son insertion a lieu sur un des points des parois vaginales. Nous nous bornerons à dire que les polypes du vagin occasionnent des hémorrhagies moins fréquentes que celles de l’utérus , et que le traitement chirurgical qui leur convient le plus généralement, est la. ligature qu’il est très facile d’appliquer avec le seul secours de notre constricteur brisé , dans le cas où la tumeur serait située profondément, on la mettrait à découvert avec le spéculum uteri en ayant soin de la loger dans l’écartement d’une des branches de cet instrument.

DE L’INFLAMMATIOjV DES OVAIRES ET DES TROMPES.

De toutes les affections auxquelles les ovaires et les trompes sont exposés, la plus commune est sans contredit , leur inflammation désignée sous les noms d 'ovarite ou oophorite. Quoique ces organes participent plus ou moins aux plilegmasies du tissu de l’utérus , il arrive cependant qu’ils peuvent être isolément attaqués d’inflammation soit à l’état aigu, soit à l’état subaigu et chronique. Mais comme les

8so LESIONS VITALES.

ligaments utérins, les trompes et les ovaires sont unis immédiatement et que d’ailleurs ils sont situés profondément dans l’abdomen , les signes de leur inflammation sont communs, parce qu’il est à peu près impossible de distinguer laquelle de ces parties est plus spécialement le siège du mal. Nous ajouterons encore que l’existence de la lésion reste ordinairement méconnue, tant que le développement morbide de ces annexes de la matrice n’est pas assez considérable pour être senti à travers les parois de l’abdomen.

L’inflammation aiguë des ovaires, qu’on observe surtout chez les femmes jeunes , est le plus souvent le résultat d’un accouchement laborieux , d’une suppression de lochies , d’une métrite puerpérale aiguë et principalement de l’inflammation de la portion du péritoine qui revêt l’organe gestateur.

Les causes qu’on a regardées, comme pouvant produire cette affection indépendamment des circonstances de l’accouchement sont : un coup, une chute , une blessure et une contusion sur la région iliaque, la surexcitation nerveuse et toutes les irritations qui sont le résultat d’actes érotiques, enfin toutes les causes qui peuvent déterminer la métrite, telle qu'un refroidissement subit, la suppression des règles ou une menstruation douloureuse, pénible et incomplète, l’abus des ennnénagogues, l'usage des abortifs et des substances très excitantes dites aphrodisiaques.

DE L1NFLAM. DE l’oVAIRE ET DES TROMPES. 82 I

Les symptômes de l'inflammation des ovaires sont : une sensation de chaleur et une douleur pongitive dans un des côtés de l’excavation pelvienne , le toucher et même la vue y font découvrir une tuméfaction arrondie , rénitente et très sensible à la pression. Le gonflement et la tension se propagent à la totalité de l’abdomen, et presque toujours la douleur s’irradie vers les lombes et s’étend jusque sur les cuisses qui souvent sont aussi le siège d’un sentiment de torpeur et de lassitude extrêmes. Le bas-ventre , qui quelquefois est assez souple au toucher t, t qui peut rester tel pendant toute la durée de la maladie, devient de plus en plus sensible à mesure que le mal fait des progrès, et souvent la palpation la plus légère détermine des contractions spasmodiques de la face et des mouvements convulsifs des membres abdominaux. Lorsque les deux ovaires sont affectés simultanément, ee qui est le plus ordinaire, il en résulte deux tumeurs qui sont d’abord distinctes , mais qui se rapprochent de plus en plus et finissent souvent par -se confondre sur la ligne médiane. A ces symptômes locaux viennent se joindre la fréquence du pouls , la chaleur et la sécheresse de la peau, une soif ardente, un dégoût extrême , une grande agitation, l’expulsion difficile et douloureuse de l’urine et des matières fécales , enfin des nausées et des vomissements qui prouvent que l’estomac partage sympathiquement la phlegmasie ovarique. Nous devons

dire que tous les symptômes généraux résultant de cette affection, varient non seulement en raison des dispositions individuelles , mais encore en raison de

l’intensité du mal , et de ses complications avec la

métrite et la péritonite qui coexistent si souvent avec l’ovarite aiguë, surtout avec l’ovarite puerpérale.

La marche de cette affection à l’état aigu , est à peu près la même que celle de l’inflammation aiguë du tissu propre de la matrice. Elle peut se terminer par résolution du huitième au onzième jour; dans ce cas les règles reparaissent, les lochies augmentent, la douleur et les symptômes locaux et généraux diminuent graduellement , la tumeur simple ou double s’affaisse peu à peu, et finit par disparaître tout à fait. L ovarite aiguë peut aussi devenir promptement

mortelle , surtout lorsqu’elle se complique avec la métro-péritonite puerpérale, qui est elle-même si fréquemment funeste. Cette affection peut aussi se terminer par suppuration du douzième au quatorzième jour; cette terminaison s annonce par des alternatives de frissons et de chaleur, la souplesse du pouls, 1 augmentation des douleurs pulsatives coïncidant

avec la diminution des symptômes généraux. Lorsqu il en est ainsi , le pus se fraie une issue par des voies très diverses; on l’a vu quelquefois pénétrer dans la cavité péritonéale et déterminer une périto-

nite qui

presque toujours entraîne

rapidement les

DE l’ïNFLAM. DE LOVA1RE ET DES TROMPES. 823

malades au tombeau. Nous avons été à même d observer un cas de ce genre à la clinique de Dupuytren ; SejTttoUr (1 ) en a rapporté également un exemple, et M. Andral parle d’après Brehm (Die. de Méd. 21 vol. , t. IG.) d'une fille qui, après avoir eu pendant quatorze jours une vive douleur dans le côté droit du bassin, fut prise au bout de quelque temps de tous les symptômes d’une péritonite qui fut promptement funeste. Outre les traces de l’inflammation péritonéale, l’autopsie permit de constater que le pus dont l’ovaire droit était imprégné, se répandait à travers deux larges fentes dans la cavité abdominale. Dans quelques cas , l’inflammation produite par la collection purulente peut agir d’une manière salutaire en donnant naissance à des adhérences qui , empêchant le pus de s’étendre , lui permettent de se diriger au dehors ou de concourir à la formation d’une tumeur enkystée. Le plus souvent le foyer purulent se dirige vers le colon ou le rectum et se fait jour à travers ces intestins d’où le pus s’échappe par l’anus. Des faits de ce genre ont été rapportés par madame Boi~ vin (2), MM. A 'anche (3), Dugès (4), Martin Solon (5), et quelques autres praticiens.

(1 ) Illustration of the principal diseases of the ovaria, page 40.

(2) Recherches sur une des causes de l’avortement. 1828.

(3) Des Maladies propres aux femmes, p. 375*

(4) Maladies de l’utérus, t. IL p. 572.

(5) Dict. de Méd. et cliirurg. prat. tome Xll . page 416.

Le fluide purulent peut également s’écouler par la vulve, soit qu’il ait pu s’ouvrir une issue à travers les parois du vagin , soit qu’il ait été transporté dans ce canal, en traversant la trompe et la cavité de la matrice (1). On a vu aussi le pus se porter vers la région iliaque et l’abcès s’ouvrir vers ce point de l’abdomen; enfin dans quelques cas le liquide même s’étant frayé une communication avec la vessie, s’échappait par le canal de l’urètre,ainsi que MM. Murat , Andral et Dugès en citent des exemples. Enfin il arrive quelquefois que l’ovarite aiguë présente des accidents de gangrène , mais plus souvent elle se termine en passant à l’état chronique, qui est annoncé par une diminution bien marquée de tous les symptômes ; dans ce cas, il peut arriver que l’engorgement de l’ovaire se dissipe après avoir persisté plus ou moins long-temps, ou bien, ce qui a lieu beaucoup plus souvent , que l’inflammation chronique se prolonge indéfiniment et que l’ovaire passe à l’état d’induration, de squirrhe ou de cancer, ou subisse diverses altérations dont nous nous occupe-

(1) Dans la cinquième observation des mémoires de l’Académie des sciences de l’année 1700, il est question d’une religieuse qui n’avait jamais été réglée et chez laquelle on constata par l’autopsie qu’un abcès de l’ovaire se vidait dans le vagin par la trompe et l’utérus. Laumonier ( mémoires de la société royale de médecine , 1782 , p. 300) rapporte une observation à peu près semblable.

de l’inflam. de l’ovaire et des TROMPES. 82$ rons bientôt et dont les symptômes varient en raison de leur nature. Toutefois, nous devons dire que si les diverses lésions vitales auxquelles les ovaires se trouvent exposés, sont presque toujours le résultat d’une phlegmasie aiguë ou chronique, elles peuvent dans quelques cas se produire et s’accroître sans aucun signe appréciable de phlegmasie.

Le diagnostic de l’ovarite offre le plus souvent beaucoup d’obscurité ; si on la distingue de la métrite et de la cystite par le lieu qu’elle occupe, on peut facilement la confondre avec l’inflammation des parties qui se trouvent sur les côtés de la matrice, et surtout avec celle du tissu cellulaire dont cette région est abondamment pourvue. L’ovarite peut aussi être facilement confondue avec l’inflammation de la trompe , dont elle ne se distingue pendant la vie que par l’absence d’une tumeur arrondie sur l’un des côtés de l’excavation du bassin. Heureusement que dans ces différents cas une erreur de diagnostic ne peut avoir de conséquences funestes, car le traitement indiqué pour l’une de ces phlegmasies convient également à toutes les autres. D’ailleurs il est rare que les ovaires et les ligaments utérins soient enflammés sans que les parties avec lesquelles ils sont en rapport ne participent au même état pathologique, ou même, comme il arrive plus souvent, ne soient précisément le point de départ de i inflammation.

Le pronostic de l’ovarite aiguë dépend de l’étendue et de l’intensité du mal ; elle est d’autant plus grave qu’elle coexiste avec la métrite et la péritonite puerpérales, et qu’elle s’est développée, comme ces dernières maladies, sous une influence épidémique. L’ovarite chronique guérit rarement; presque toujours elle passe à l’état d’induration squirrheuse, qui souvent n’empêche pas les malades de fournir une longue carrière.

Caractères anatomiques. A l’état aigu, on trouve les ovaires tuméfiés, rouges et plus ou moins injectés de sang, leurs vésicules sont toujours plus grosses qu’à l’état normal ; quelquefois leur volume dépasse celui d’une orange, et leur tissu , qui est souvent mou, friable, se trouve dans quelques cas, infiltré d’un liquide séreux, jaunâtre et même violacé, ou présente des collections purulentes , liquides ou concrètes ; le pus peut aussi être rassemblé dans un ou plusieurs kystes de grandeur variable, et alors presque toujours l’ovaire malade a contracté des adhérences avec les parties voisines. Enfin lorsque l’affection est ancienne, l’organe qui a subi le plus souvent la dégénérescence squirrheuse, est peu injecté de sang et se trouve en quelque sorte tout à fait dépourvu de vaisseaux capillaires.

Le traitement de l’ovarite à l’état aigu consiste dans l’emploi de la saignée au bras réitérée plusieurs

DE l’iNFLAM. DE L’OVAIRE ET DES TROMPES. Sl'J

fois selon la violence des symptômes et les forces de la malade : on devra recourir en même temps à des applications de sangsues sur la région inguinale correspondante au mal, on prescrira aussi l’usage des cataplasmes sur l’hypogastre, des bains, des lavements émollients et légèrement narcotiques, des boissons adoucissantes , délayantes et acidulées ; enfin la diète et le repos absolu augmenteront de beaucoup l’efficacité des autres moyens antiphlogistiques.

Si la maladie se terminait par la suppuration, et qu’on sentit la fluctuation à l'aine ou dans le vagin , il faudrait ne pas se presser de donner issue au pus et attendre que des adhérences se fussent formées. Lorsqu’on voudra ouvrir le foyer purulent, il sera bon, si l'on opère à la région inguinale, d’appliquer sur le lieu d’élection un morceau de potasse caustique qui a le double avantage de déterminer des adhérences et la formation d’une escarrhe dont on incise le centre avec un bistouri. Dans le cas cù la fluctuation serait manifeste dans le vagin , il faudrait ouvrir la tumeur avec un bistouri ou un trois-quarts, et favoriser ensuite la résorption du pus qui ne serait pas écoulé, en prescrivant des boissons diaphorétiques et quelques purgatifs légers. Si la maladie se terminait par la gangrène , on aurait recours aux vésicatoires, aux frictions et aux lotions camphrées à l’extérieur, conjointement à l’emploi des antiseptiques et des chlorures à l’intérieur.

Si l’ovarite était passée à l’état chronique ou avait suivi cette marche dès son début , on devrait mettre en usage les révulsifs extérieurs, tels que les vésicatoires , les cautères , les moxas , les sétons placés sur la région iliaque, les frictions faites sur le même lieu avec les pommades slibiées , mercurielles , d’hydriodate de potasse , les douches sulfureuses d’ Aix en Savoie ou de Barrèges, dirigées sur les aines ou sous forme ascendante dans le vagin ; enfin, les applications de sangsues en petit nombre , les topiques d’extrait de ciguë , de colchique , d’opium , les injections narcotiques , constituent à peu près toute la série de moyens externes que réclame l’ovarite chronique primitive ou consécutive. On prescrira en même temps l’usage interne des boissons sudorifiques de saponaire ou de salsepareille, le calomélas, l’aloès et la ciguë à petites doses, l’huile de ricin, les eaux minérales de Plombières , de Néris , de Luxeuil , de Bourbonne-les-Bains; enfin l’habitation dans un lieu sec et chaud , l’usage de la flanelle sur la peau , le repos absolu, puis un exercice modéré , un régime peu substantiel, une extrême sobriété sous tous les rapports ne pourront qu’augmenter l’efficacité des autres agents thérapeutiques à l’aide desquels on peut espérer sinon de guérir complètement, au moins de ralentir la marche de la maladie. On se conduirait du reste comme nous l’avons indiqué en parlant de l’ovarite aiguë, si l’on avait acquis la cer-