ARTICLE Y

DU TRAITEMENT DES rEtrEciSSEMENS DE l’ürEtrE.

Si I on en croit M. Delpech , une coarctation de l’urètre est une maladie qu’on ne peut que soulager passagèrement; elle conserve une tendance invincible h se reproduire peu à peu , ce qui arrive constamment , quels que soient les moyens par lesquels on la combatte , et prétendre le contraire serait abuser de la crédulité des malades et des médecins, et se jouer de la vérité. Quoi qn i en soit de cette assertion , qui , comme tant d’autres du même écrivain , n’est qm» l’exagération d’une vérité trop généralisée , tous les praticiens s’accordent aujourd hui à considérer les rétrécissemens de l’urètre comme des affections purement locales , qui ne doivent etre attaquées non plus que par des remèdes locaux. Cepenuant il en est beaucoup qui veulent qu’on adjoigne à ces moyens les frictions mercurielles , ou le traitement appelé antivénérien général , soit afin "de détruire les obstructions que le virus a fait naître dans l’urètre soit pour préserver la constitution du malade de tout danger en détruisant la portion de ce même virus qui, chassée dû heu ou elle exerçait paisiblement scs ravages, ne manque pas, suivant eux , de porter son influence malien» sm- d autres points de l’économie. Bichat avait déjà sûm'i in ut due de cette méthode. « On ne doit, dans tous les cas d,t-,l , regarder la maladie que comme une affection locale. Celles même des duretés qui succèdent à la 7 norrhee , quoique causées par une inflammation véné- ' nenne, n exigent aucun traitement particulier, quand

N TRAIH*.

bien même elles renfermeraient encore un germe vénérien.

Si les humeurs sont saines d’ailleurs, et s’il n existe aucun autre symptôme de vérole , nous sommes persuadés que les sondes, portées à demeure dans le canal, peuvent, par l’action qu’elles déterminent sur la partie, dénaturer ce germe et procurer sa destruction. » Les détails dans lesquels je suis entré, dans le livre précèdent , sur la théorie régnante du virus vénérien, me dispensent de critquer ce passage; mais j’ai cru devoir le citer, parce qu’on y aperçoit déjà des traces de la lutte, entre la saine logique et l’empirisme aveugle , et qu on y voit briller quelques étincelles des lumières nouvelles qu un des plus beaux génies des temps modernes allait faire jaillir sur la thérapeutique , lorsque la mort l’empêcha d’étendre à toutes les branches do l’art la réforme salutaire qu’il venait de faire subir à la physiologie.

Les opinions sont partagées sur la manière de diriger le traitement local , qui peut être pratiqué , en effet .suivant trois méthodes différentes , par dilatation , par cautérisation et par incision ou perforation.

I. Méthode par dilatation. Elle a pour but de rétablir les dimensions normales du canal, en introduisant dans le point rétréci un corps qui le dilate et 1 élargisse peu à peu. On la met à exécution au moyen des bougies,

des sondes ou des inject ions forcées.

i. Traitement par les bougies. Les bougies sont des corps souples , pleins ou creux, mais ouverts alors à 1 une de leurs extrémités seulement , cylindriques ou légèrement coniques , dont la longueur s’élève à huit ou dix pouces. Les anciens, qui croyaient les bougies susceptibles d’acquérir des propriétés fondantes, résolutives, cica-

DLS MALADIES VjiNIiiUÜN NES.

Irisantes, adoucissantes ou irritantes, suivant la nature, des substances avec lesquelles on les préparait, en variaient la composition à l’infini. Aujourd’hui qu’on sait qu Ailles agissent toujours en irritant, les seules qualités que l’on recherche en elles sont le poli , la souplesse et une consistance suffisante. Aussi n emploie-t-on plus que les cordes à hoyau , les bougies emp [astiques et les bougies de gomme élastique.

Les cordes à boyau , introduites dans le canal , se gonflent en absorbant l’humidité , et élargissent ainsi le réti cassement. 11 faut avoir soin d en arrondir la pointe, et d’en lisser la surface avec la pierre ponce. Il est nécessaire aussi de ne pas les laisser séjourner au-delà de deux heures dans l’urètre , parce que l’humidité affaiblit i union des fragmens dont elles sont quelquefois formées à la filature , et qui pourraient se séparer dans l’effort que le gonflement inégal qn elles subissent oblige quelquefois à faire pour en pratiquer l’extraction. En observant ces deux précautions , qui sont indiquées , la première par M. Lallemand, et la seconde par M. Delpech, on évite les inconvéniens reprochés par quelques auteurs a 1 emploi des cordes à boyau, et elles fournissent une

ressource prccieuse dans maintes circonstances.

Les bougies emplastiques agissent comme une sorte de coin, en écartant, avec un certain degré de force, dans 1 endroit du rétrécissement, lès parois du canal , qui , réagissant ensuite sur elles, éprouvent de leur part une compression proportionnée à leur volume. Autrefois , on faisait entrer dans leur composition des matières irritantes diverses, à Faction desquelles était attribué l’écoulement quelles déterminent, et que l’on regardait comme

le résultat de la Ionie des engorgemens urétraux, comme un composé des principes âcres et viruîens qu on croyait être la cause de ces tuméfactions. Mais depuis qu’on sait que ce flux est dû au seul accroissement de la sécrétion fournie par la membrane muqueuse , et que tout corps étranger peut lui donner naissance, en irritant et phlogosant cette membrane, on ne les prépare plus qu avec de bon linge et des substances emplastiques non irritantes. Ces bougies ont des avantages incontestables , qui font qu’on revient de jour en jour davantage à leur emploi; M. Richerand les a très-bien peints dans le passage suivant : « La dilatation qu’elles effectuent est plus graduée (que par celles de gomme élastique), plus douce, et n’expose point au déchirement du canal et à la formation des fausses routes. Déjà flexibles et molles , elles sont ramollies et rendues plus souples encore par la chaleur du lieu dans lequel elles sont introduites; en cet état, elles s’insinuent dans la portion rétrécie de l’urètre en se moulant en quelque sorte sur elle. » Sans partager entièrement la prédilection de M. Richerand pour les bougies emplastiques, je pense qu on les négligé beaucoup trop aujourd’hui , car aux avantages qui viennent d’être énumérés, elles joignent encore celui de pouvoir être facilement préparées partout; mais je les regarde comme très-peu convenables dans le cas d un rétrécissement serré, parce que la chaleur du canal venant à les ramollir pendant les tentatives réitérées d introduction , elles perdent toute consistance , et se replient, au moindre effort, sur le plus léger obstacle.

Quant aux bougies de gomme élastique , il y en a aussi de diverses formes, mais les cylindriques doivent être

préférées aux coniques, qui exposeraient au danger de faire des fausses routes. Celles qui sont pleines ayant trop de flexibilité quand leur volume est très-petit, on préfère alors les bougies creuses , dans l’intérieur desquelles se place un petit mandrin en plomb ou en côte de baleine, qui ajoute à leur consistance sans rien diminuer de leur souplesse.

Ducamp en a introduit d’autres, apelées bougies à ventre , qui, sur une tige de deux lignes de diamètre, présentent un renflement de dix à quinze lignes d’étendue , dont le diamètre varie de deux lignes et demie à trois lignes , trois lignes et demie et quatre. Ces bougies ont l’avantage de ne distendre que le point du canal avec lequel le ventre se trouve en rapport , et de le dilater au

besoin de quatre lignes , largeur naturelle de l’urètre , tandis que les instrumens ordinaires lui impriment au plus une distension de trois lignes. Leur introduction est plus facile et moins douloureuse que ne le serait celle d’une sonde de même calibre dans toute son étendue; et quoique celles dont le ventre a trois lignes et demie et quatre lignes de diamètre, éprouvent une assez grande résistance de la part du méat urinaire, cet inconvénient momentané ne peut pas être mis en parallèle avec celui qui résulte de la distension forcée du méat, pendant plusieurs heures, par les sondes ordinaires du plus gros calibre. M. Civiale a modifié avantageusement les bougies à ventre, en variant la situation du ventre, lui donnant depuis trois lignes et demie jusqu’à quatre lignes et demie de diamètre, et le faisant supporter par une bougie dont le calibre équivaut à celui d’une sonde n° 9 ou 10.

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Ces bougies ne peuvent pas servir au-delà de la courbure sous-pubienne.

Pour introduire une bougie quelconque dans 1 urètre , on l’enduit de cérat ou de tout autre corps gras. Après que le malade a urine, on le fait placer devant soi , les cuisses écartées et le corps légèrement penché en avant; on saisit la bougie par le milieu , avec le pouce et le doigt indicateur de la main droite ; on relève la verge avec deux ou trois doigts de la main gauche ; on insinue le bout de l’instrument dans le méat urinaire, puis on le pousse dans le canal , en le tournant entre les doigts, et ayant soin d’alonger en meme temps la veige, afin d cf facer, autant que possible , les rides du canal. Lorsque l’extrémité de la bougie est arrivée sous les pubis, on abaisse la verge, afin de diminuer la courbure du canal, et Fou continue à pousser l’instrument jusqu’à ce qu’il soit parvenu dans la vessie. S il se trouve arrête dans sa marche, on le retire un peu , puis on le pousse de nouveau, en réitérant cette manœuvre jusqu’à ce qu’il avance. Il convient même de favoriser son glissement en soutenant le point du canal contre lequel il s auête, a\ec deux ou trois doigts recourbés selon la direction de ce dernier, ou, si l’obstacle est plus éloigné, au moyen de l’indicateur introduit dans le rectum. Cependant ces précautions ne sont pas toujours suffisantes, quand on doit dépasser ta courbure sous-pubienne , pour empêcher l’extrémité de la bougie de s engager dans la paioi inférieure du canal. En pareil cas, il est prudent de suivre le précepte tracé par MM. Lallemand et Delpech , et de n’employer que des bougies auxquelles on a donné une

courbure permanente en les maintenant dans la situation qu on veut leur faire conserver.

Cette operation présente souvent de grandes difficultés, et devient même impraticable, soit parce que l’orifice do rétrécissement, quoique central, est trop étroit, soit parce qu h ne correspond pas à l’axe du canal. Quelquefois la bougie s’engage bien de quelques lignes dans l’obstacle, mais bientôt elle s’y trouve serrée à tel point qu’elle ne peut plus avancer, et que si l’on continue à la pousser, elle se contourne en spirale, ou se pelotonne au devant du rétrécissement. Chez d’autres sujets, il existe plusieurs obstacles simultanés, dont on réussit à traverser 1 un, tandis qu on ne peut vaincre les autres. Souvent on parvient à passer une bougie dans la vessie, et on ne le peut plus ensuite pendant plusieurs jours, parce que le rétrécissement, irrité par la présence d’un corps étranger, s enflamme et se tuméfie, ce qui le rend plus sensible et plus étroit. A part cette dernière circonstance, qui impose! obligation de suspepdre tout traitement quelconque pour recourir aux antiphlogistiques, on parvient presque toujours, avec de la patience et de l’adresse, à triompher des obstacles. On ne doit surtout pas perdre de vue que souvent l’on ne réussit pas un jour à pousser la bougie même la plus déliée, tandis que le lendemain une autre plus volumineuse entre sans peine.

C est la un motif pour ne pas se rebuter trop tôt, d autant plus qu’on voit quelquefois ces alternatives bizarres se répéter pendant des semaines entières. Le mieux est de laisser la bougie fixée dans le canal, à l’endroit au-delà duquel elle refuse de passer, et de renou-

g TRAITÉ

yeler plusieurs fois dans la journée les tentatives pour la faire pénétrer. En général, il faut toujours avoir présente à l’esprit cette règle importante de conduite, que e sou moyen d’arriver sûrement et promptement au but, c est de procéder avec une lenteur méthodique. D’ailleurs on possède aujourd’hui, pour faciliter l’introduction des bougies, quelques procédés particuliers dont 1 invention est due à Ducamp, et que je ferai connaître plus loin.

L’instrument étant introduit , on le fixe au moyen < un ruban attaché à son extrémité, vers laquelle on le ramène pour l’y nouer, après l’avoir fait passer sous un anneau de gomme élastique. Ce moyen, proposé aussi par Ducamp, est préférable à tous ceux qu on crnp oyai

autrefois. .

Le malade garde la bougie plus ou moins long-temps,

selon son degré de sensibilité, et suivant qu’elle lu. cause plus ou moins de douleur. Toutefois la prudence veut nue , durant deux , trois ou quatre jours , on ne a laisse en place qu’une demi-heure le matin et autan c soir. 0 y a même des malades qui ne la supportent pas plus d’un quart d’heure. Dès que l’urètre s’est accoutumé à sa présence, on la laisse h demeure pour ne la retirer que quand le besoin se fait sentir d’une manière impérieuse, encore même ne l’enlève-t-on pas s. urine peut sortir entre elle et le canal. Dans le cas contraire , on la replace immédiatement après que le malade a < c barrassé sa vessie. Au bout de trois ou quatre jours on la remplace par une autre plus grosse , et ainsi e sui e , en proportionnant le calibre de l’instrument à la ladite avec laquelle il se laisse introduire , jusqu’à ce qu on soi arrivé au n» 10. Alors on ne passe plus des bougies que

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tous les deux jours, puis on diminue progressivement le nombre des introductions. On n’en fait plus qu’une ou deux par semaine , et on cesse enfin lorsque l’écoulement est tout-à-fait arrêté.

Tel est le traitement parles bougies qu’on trouve décrit dans tous les livres , et que la plupart des praticiens suivent encore aujourd’hui. On lui a reproché ,

i°. D être douloureux, et d’exiger, de la part du malade , beaucoup de précautions , de patience et de résignation. Il «st vrai que la première introduction donne souvent lieu à de graves accidens , à des douleurs trèsvives , des tremblemens , des sueurs froides , des syncopes , mais ce résultat n’est pas général à beaucoup près , et la plupart des malades ne se plaignent que d’éprouver une sorte de serrement dans le canal. D’autres inconvéniens plus graves naissent de l’obligation imposée au malade de garder habituellement la bougie dans l’urètre , car, s’il se livre alors à des occupations fatigantes, au mouvement , on voit très-souvent survenir une vive phlogose de 1 urètre , le gonflement des glandes inguinales , la tuméfaction des testicules , l’inflammation du tissu cellulaire voisin de l’obstacle , et la formation d’un dépôt qui peut être suivi de 'fistules urinaires.

2°. D’être très -long, et de durer souvent six, neuf, ou même douze mois et plus. Ce cas a effectivement lieu quelquefois , mais il est assez rare , et tous ceux qui ont traité un certain nombre de rétrécissemens urétraux par les bougies , ont pu se convaincre que, comme le dit fort bien M. i iviale , deux mois suffisent, en général, pour obtenir le degré de dilatation necessaire, lorsqu’il n’existe

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aucune circonstance particulière qui vienne entraver et retarder la cure.

5°. De n’être que palliatif. Des milliers de faits a es lent que la maladie peut reparaître, au bout d’une ou deux années , quand on n’a pas soin de passer de temps en temps des bougies dans l’urètre. Mai s d autres non moins nombreux démontrent aussi que la guérison peut

être radicale.

On peut faire disparaître la plupart de ces mconvéniens en adoptant les modifications que le traitement par les bougies a subies dans ces derniers temps , c’est-à-dire en ne faisant pas porter ces instrumens a demeure , et ne les laissant dans l’urètre qu’une demi-heure par jour d’abord , et deux heures seulement vers la fin , en ne les introduisant pas jusque dans la vessie , à moins qu’on ne soupçonne un état variqueux des vaisseaux sanguins du, col de cet organe , et ayant recours aux bougies à ventre, dès qu’on arrive à celles des numéros 1 1 et 1 2, qui distendraient trop le méat urinaire , enfin en observant à la rigueur l’important précepte de ne jamais exercer , sur l’obstacle, une distension brusque, qui ne erait que causer des douleurs au malade , et retarder la guérison en excitant des accidens inflammatoires.

... Traitement par les sondes. Les sondes métalliques sont connues de tout le monde. Chacun sait aussi qu on en fait avec la gomme élastique; celles-ci sont graduées

par quarts de ligne , depuis le n° i , T" a une h8ne C diamètre , jusqu’au n° i3 , qui en a quatre. On construit

aussi des sondes à ventre , semblables aux bougies u même nom. On a signalé un grave inconvénient qu entraîné la trop grande longueur de ces instrumens, et qui

consiste en ce que leur bec restant appliqué sur le même point de la membrane muqueuse vésicale , peut l’enflammer , et même finir par le perforer. Le moyen de prévenir une semblable catastrophe, dit M. Lallemand, est de retirer la sonde jusqu’à ce que l’urine ne coule plus , de 1 enfoncer ensuite jusqu à ce que le liquide recommence à sortir, et de la fixer dans cette dernière position.

Je ne décrirai pas ici les diverses manières de porter dans la vessie , soit les sondes courbes ordinaires , soit les sondes droites dont MM. Amussat et Giviaîe viennent de ramener l’emploi. Cette opération, simple et facile quand l’urètre est libre, présente, toutes les fois que le canal est rétréci , des difficultés à l’égard desquelles on ne saurait établir aucune règle générale, parce que, comme Fa dit judicieusement Deschamps, les meilleurs préceptes à cet égard instruisent peu, et que ce n’est pas dans les livres qu’on peut apprendre à sonder. Je dois toutefois faire observer qu’il n’est pas indifférent d’employer une sonde courbe ou une sonde droite , et que la profondeur a laquelle est situé le rétrécissement décide du choix que 1 on doit faire entre ces deux instrumens. La sonde courbe convient seule lorsque l’obstacle réside près de la prostate , ou que cette glande est tuméfiée en partie ou en totalité. La sonde droite mérite la préférence quand le rétrécissement occupe la partie antérieure de l’urètre. « Ou a l’habitude , dit M. Lallemand, de se servir toujours d’une sonde pour cette opération. Cependant il est évident que si la coarctation a son siège dans la portion droite du canal , pour peu qu’elle soit étendue, elle ne pourra être traversée par une sonde courbe , quel-

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que position qu’on donne à la verge , à moins que l’instrument ne soit assez petit pour jouer librement dans la partie rétrécie. C’est dans ce cas que les bougies pénètrent avec plus de facilité que les sondes ordinaires , et quelles devraient toujours être employées de préférence, quand l’indication à remplir le permet. » A l’égard du cathétérisme forcé, que tant de praticiens recommandent lorsqu’une sonde ordinaire ne peut franchir l’obstacle , j’en parlerai plus loin.

Lorsque la sonde métallique est introduite , on en retire le mandrin pour vider la vessie , puis on la fixe , soit à l’aide du procédé indiqué plus haut, soit au moyen de deux cordons attachés à un suspensoir, et on bouche son pavillon avec un foret de bois , que le malade retire quand il éprouve le besoin d’uriner. Au bout de trentesix ou quarante-huit heures, on la retire pour en substituer une autre de gomme élastique , qu’on renouvelle tous les six ou huit jours , en augmentant progressive-

ment son volume. *

La substitution d’une sonde élastique à celle daigent présentant parfois de grandes difficultés , M. Pichauzel a proposé , pour la rendre plus aisée , un procédé que Desault avait déjà employé, et qu’on trouve aussi indiqué dans l’ouvrage de M. Nauclie. Ce procède consiste b se

servir d’une sonde d’argent , foree aux deux bouts , et d’un mandrin long de deux pieds, dont le îenllement ferme l’extrémité vésicale de la sonde de manière a faire presque corps avec elle. Ce mandrin, qui reste à demeure , sert de conducteur à la nouvelle algalie. M. Civiale a modifié et perfectionné ce procédé de la maniéré suivante : « On fait pratiquer une très-petite ouverture

à l’extrémité oculaire de la sonde. Quand on veut remplacer la première par la seconde , on y introduit un li! d’argent d’environ vingt-sept pouces de long, sur lequel on pratique une empreinte qui fait connaître le moment ou il traverse le petit trou de l’extrémité de la sonde placée üans la vessie. On confie alors à un aide le bout oppose du fil, qu’il tient immobile, et l’on retire soimême la sonde. A peine est-elle sortie de l’urètre que l’aide saisit le fil, immédiatement au-devant do la verge. L’algalie étant retirée, on prend une autre sonde, dans se petit trou de laquelle on engage le conducteur, et qu’on fait glisser sur lui jusqu’à ce qu’elle soit arrivée au gland. Alors l’aide saisit de nouveau le conducteur par son extrémité , et le tient toujours immobile. On continue à faire glisser la sonde sur lui , en la tournant entre les doigts., et, quand elle a pénétré, on le retire.»

Les sondes agissent de la même manière que les bougies, et elles ont les mêmes inconvéniens , du moins en ce qui concerne celles de gomme élastique portées à demeure dans l’urètre. Mais ceux qu’entraînent les sondes métalliques sont bien autrement graves. Sans parler de 1 irritation qu’occasionent nécessairement des tentatives prolongées quelquefois pendant des heures entières avec plus ou moins de force et de violence, ni des fausses routes que l’on est surtout exposéà faire lorsqu’on emploie une sonde conique, le séjourde ces instrumens durs et inflexibles dans l’urètre devient presque toujours la source <1 une inflammation douloureuse et accompagnée de fièvre, contre laquelle on est obligé de déployer l’appareil de la méthode anlipîilogistiquc le plus énergique, sans réussir constamment à prévenir la formation de dépôts au

périnée, de bubons dans les aines, de gonflemens du testicule. Dans des cas de cette nature , M. Lallemand a vu survenir une violente inflammation qui se termina bientôt par la gangrène du scrotum et d’une partie du périnée, et M. Charles Bell des ulcérations plus ou moins larges de l’urètre , même sa destruction complète dans l’étendue de plusieurs pouces. Aussi l’emploi des sondes métalliques commence-t-il à être abandonne depuis qu’une connaissance plus approfondie des rétrécissemens de l’urètre a mis sur la voie des moyens à 1 aide desquels on manque difficilement leur ouverture , quelque déliée qu’elle soit. Quant à l’avantage qu’on accordait aux sondes de gomme élastique sur les bougies , celui de fournir une voie libre à l’urihe, sans mettre dans la nécessité de retirer l’instrument, il se réduit à rien puisqu’on sait aujourd’hui que la dilatation n’a pas besoin d’être exercée d’une manière continue.

5. Traitement par les injections forcées. Ce procédé, déjà mis en usage parTrye, a été employé quelquefois par M. Sœmmerring, dans le cas de rétrécissement assez étroit pour ne pas laisser passer même la bougie la plus fine. Il consiste à injecter de l’huile d’olive ou une huile opiacée dans le canal , à boucher le méat urinaire , à chercher, en pressant avec le doigt, à faire passer ce liquide au-delà de l’obstacle, et à répéter la même manoeuvre jusqu’à ce que la bougie puisse être introduite.

M. Amussat assure que ce procédé est préférable aux bougies , pour commencer à dilater les rétrécissemens de l’urètre , qu’il convient même dans le cas de rétention complète , et qu’on peut d’ailleurs y recourir pour aug-

des maladies vénériennes.

men ter I action des sondes flexibles, c’est-à-dire que, quand le rétrécissement a été assez dilaté avec les injections pour permettre l’introduction d’une sonde , il est avantageux de forcer le liquide qu’on injecte à passer entre les parois de l’instrument et celles de l’urètre. Quant au mode opératoire, il consiste à introduire une sonde flexible sans bec jusqu’au rétrécissement , à entourer la verge avec un compresseur, et à ajuster au pavillon approprié de la sonde une bouteille de gomme élastique pleine d’eau , que l’on comprime avec une espèce de tourniquet.

II. Méthode par cautérisation. — Il serait trop long, et surtout peu utile, de passer en revue toutes les modifications que cette méthode a éprouvées successivement depuis son introduction, qui remonte à des temps fort éloignés. Je me contenterai donc d’indiquer, d’une manière succincte , celles que les modernes lui ont fait subir. Je dois seulement faire observer que le nom sous lequel on la désigne est inexact, et que celui de méthode mixte lui conviendrait mieux, car la cautérisation de l’urètre n’est, pour le plus grand nombre des praticiens, qu’un moyen préparatoire employé pour frayer la voie aux bougies, à l’aide desquelles ils terminent le traitement.

Cette cautérisation peut être exécutée de deux manières différentes, soitd avant en arrière, soit de dedans en dehors.

1. Cautérisation d’avant en arrière. Ce procédé, trèsanciennement connu , était oublié , lorsque Honter le remit en honneur. Il a été modifié et perfectionné depuis par MM. Home, Petit, Delpech et Civiale.

Après diverses tentatives inlructueuses , Hunter s’arrêta enfin au procédé suivant. Une canule d’argent, de