T R AIT K

dant une heure au moins, s’abstenir de tout mouvement, et faire en sorte de ne point uriner. On ne réitère l’opération qu’après la chute de l’escarre, c’est-à-dire au bout de trois ou quatre jours. Cette escarre tombe, soit en fragmens , soit entière, sous la forme d’une pellicule blanche et lenticulaire. Il est de la plus haute importance de ne point pratiquer la cautérisation toutes les fois que le malade est atteint de la fièvre, d’une forte inflammation de l’urètre, du prépuce, du gland, ou de toute autre maladie aiguë. Le calme absolu de l’organisme est une condition indispensable au succès.

La cautérisation d’avant en arrière ne facilite le passage des instrumens dans la vessie que quand elle a consumé entièrement l’obstacle , dont elle diminue seulement l’épaisseur, sans ajouter à la largeur de son ouverture. Aussi agit-elle avec une lenteur extrême; car bien que quatre, huit, douze ou vingt applications suffisent dans les cas ordinaires , on a cependant été obligé quelquefois d’en faire cent, deux cents, cinq cents, et même jusqu’à douze cent cinquante-huit; ce qui n’a pu avoir lieu, comme on le conçoit aisément, sans désorganiser les parois du canal , sans y faire naître une cicatrice dure, inégale, inflexible , qui rend les récidives de la maladie plus terribles encore, suivant la remarque de M. Boyer. En outre, s’il existe plusieurs rétrécissemens à la fois , elle ne permet de les attaquer que l’un après l’autre, circonstance qui, réunie à la longueur des obstacles, recule presque indéfiniment l’époque de la guérison. Ce double inconvénient est commun aux cinq procédés que j’ai décrits; mais d’autres encore sont particuliers à quelquesuns d’entre eux, et méritent d’être signalés.

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i°. Les bougies armées de Hunier, de M. Home et dè M. Delpech ne se bornent point à agir sur l’obstacle. ÉLléS' intéressent encore la partie de l’urètre située au devant , et cela de deux manières différentes : d’abord par le con-

tact immédiat du caustique, qu’on ne peut éviter entièrement lors de leur introduction, avec quelque rapidité même qu’elle se fasse; ensuite parce que le mucus uré- Irai dissout une certaine quantité de nitrate d’argent, qu’il contribue à disséminer dans le canal. De là résultent non seulement une phlogose caractérisée par un écoulement qui s’établit après la seconde ou la troisième application , et par des cuissons au passage de burine, mais même la formation d’escarres blanchâtres , membranifo raies, et parfois tubuleûses, dont le détachement laisse des excoriations étendues, qui accroissent encore l’impression bridante causée par l’urine, et rendent les applications subséquentes plus douloureuses. De là enfin peut provenir une rétention d’urine complète, d’autant plus à craindre que l’inflammation rend le cathétérisme impraticable. Tous ces inconvéniens sont moindres avec la bougie de M. Petit, et n’existent pas avec l’appareil de M. Giviale, puisque, dans ce dernier cas, les parois de l’urètre sont protégées par une canule.

2°. Le caustique peut s’échapper des bougies armées de Hunter et de M. Home , soit parce que la chaleur du canal, ramollissant la cire, relâche ses moyens d’attache, soit parce que le mucus urétral, qui s’introduit entre la cire et lui, le dissout à la surface, et diminue son calibre, ce qui lui permet de jouer librement dans une cavité désormais trop grande pour le retenir. Cet inconvénient n est point à craindre avec les instrumens de, MM.

Petit, Delpech et Civiale; mais ici le caustique peut se casser, et Fou conçoit quels ravages il est susceptible alors d’occasioner, car nul praticien ne partagera la sécurité de M. Home, qui a vu cet accident survenir sans en prendre alarme, et qui s’est contenté de repousser avec une sonde le nitrate d’argent vers l’obstacle, afin, dit-il, que son action se consumât entièrement sur ce" point.

5°. L’action du caustique porte plus sur la paroi inférieure de l’urètre que sur les autres, soit à cause de la disposition respective de l’instrument et des parties, lorsque le rétrécissement siège à la courbure sous-pubienne, soit parce que le nitrate dissous par le mucus coule toujours vers le bas. De là le danger de pratiquer de fausses routes; M. Delpech a vu la bougie armée pénétrer de cette manière dans le rectum. De là aussi celui d’ouvrir les corps caverneux , et de provoquer des hémorrhagies abondantes. On a vu, à la suite d’un pareil accident, plusieurs pintes de sang s’écouler, et même la vessie se remplir de caillots dont l’expulsion présentait ensuite de grandes difficultés.

Ges divers inconvéniens, on n’existent pas dans le procédé de M. Civiale, ou sont moins marqués que dans les autres; c’est donc lui que l’on doit préférer.

De même que la méthode par dilatation, celle par cautérisation d’avant en arrière est suivie, tantôt d’une guérison durable , tantôt de récidives qui se font attendre plus ou moins long-temps.

e. Cautérisation de dedans en dehors. — Ce procédé, dont on trouve déjà quelques traces dans les écrivains du dix-septième siècle, était abandonné, lorsque M. Whately

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rappela l’attention des modernes sur lui; mais c’est Ducamp qui, le premier. Fa réduit à des règles fixes. MM. Civiale, Amussat et Lallemand l’ont modifié et perfectionné depuis. On conçoit qu’il suppose la possibilité de faire pénétrer un instrument délié dans le rétrécissement, ou du moins qu’il impose l’obligation de commencer par dilater ce dernier /au moyen de petites bougies. Quant à la nature du caustique, M. Whately est le seul qui se serve de la potasse pure ; tous les praticiens français emploient la pierre infernale.

M. W hately prescrit d’introduire dans l’urètre une bougie emplastique dont le calibre soit tel qu elle puisse entrer dans le rétrécissement avec une sorte de difficulté, et qu’elle y éprouve une légère constriction. Lorsqu’elle est arrivée à cet obstacle, qui l’arrête, on fait sur elle une marque avec l’ongle , h un demi- pouce de l’extrémité de la verge. On la pousse ensuite dans le rétrécissement, on l’y fait entrer un peu, et on la retire surle-champ. Alors, avec une grosse épingle, on fait h son extrémité, et sur l’une de ses faces, un petit trou d’un dixième de pouce de profondeur, dans lequel on place un morceau de potasse caustique, pesant environ un douzième de grain, qui ne doit pas dépasser le niveau de la bougie. On remplit le reste du trou avec de l’axonge, et l’on ramène un peu de cire sur les bords du caustique, pour le maintenir en place. On le couvre aussi dégraissé, afin qu’il ne touche pas les parois de l’urètre en chemi nant. Ces dispositions prises , on introduit sur-le-champ la bougie, après l’avoir huilée. Lorsqu’elle est arrivée à la partie antérieure de 1 obstacle, on la laisse en place pendant quelques secondes, afin que le caustique commence

à se dissoudre; puis on l’qnfonce d’un huitième de pouce ii peu près , et l’on fait encore une pause d’une on deux secondes, après quoi on la pousse enfin jusqu’à ce qu’elle ait traversé toute la longueur de l’obstacle. La sensation que l’opérateur éprouve lui indique ordinairement que la bougie a parcouru ce trajet; mais il se guide surtout par la marque faite au sommet de l’instrument, et qui doit se trouver près du méat urinaire quand la pointe de la bougie a franchi entièrement l’obstacle. Aussitôt on retire cette dernière avec lenteur jusqu’au devant du rétrécissement, puis on l’introduit une seconde fois dans son trajet , très-doucement et sans s’arrêter. On répète encore une ou deux fois cette manœuvre avant de ter-

miner l’opération, qui doit durer en tout deux minutes environ, à moins que le malade ne souffre trop, ou ne tombe en syncope. On recommence au bout de huit ou dix jours, et six jours après on augmente le volume de la bougie armée, sans toutefois la prendre assez grosse pour qu’elle ne puisse pas franchir l’obstacle. S’il existe plusieurs rétrécissemens, on les attaque l’un après l’autre, de la même manière.

Ce procédé , aprouvé par M. Ilowship , et blâmé par M. Samuel Cooper, ne paraît pas avoir beaucoup de partisans en Angleterre , et n’en a aucun chez nous. Ses principaux inconvéniens sont la lenteur avec laquelle il agit, la facilité avec laquelle le caustique perd sa force en se mêlant avec l’huile, la graisse ou le mucus urétral , enfin la mollesse et le défaut de consistance de la bougie emplastique.

Ducamp l’a beaucoup perfectionné, et il se l’est réellement approprié par les importantes modifications qu’il

13 ES MALADIES VENERIENNES. 790

lui a fait subir. L’indication, dans tout rétrécissement

de F urètre, étant de détruire l’état pathologique des parties qui le constituent , de les ramener au niveau des autres, et d’obtenir une cicatrice mince, souple, élastique, aussi large que le canal dans l’état normal, c’est-àdire ayant environ quatre lignes de diamètre, il jugea que le premier pas à faire consistait à cautériser l’obstacle dans toute son étendue, en n’intéressant que les parties malades . Mais il reconnut en outre qu’on doit, pour y parvenir, calculer à quelle distance du méat urinaire se trouve le rétrécissement que l’on se propose d’attaquer, rechercher la situation de son orifice, connaître la forme et la disposition de son extrémité antérieure, et s’assurer de sa longueur, c’est-à-dire de son étendue d’avant en arrière.

L’exploration de l’urètre avec une sonde de gomme élastique, n° 6, sur laquelle sont tracées les divisions du pied, sert à faire reconnaître la profondeur de l’obstacle. On l’introduit dans le canal, et, lorsqu’elle s’arrête, on prend note du nombre de pouces et de lignes dont elle a pénétré.

Un instrument particulier, que Ducamp appelle sonda exploratrice , sert à faire connaître la situation de l’ouverture du rétrécissement, et à procurer l’empreinte ou la figure en relief de son extrémité antérieure. G’est une sonde de gomme élastique, n° 8, 9 ou 10, ouverte aux deux bouts, sur laquelle sont marquées les divisions du pied, et dont l’ouverture antérieure est plus grande que l’autre de moitié. On prend de la soie plate, à l’un des bouts de laquelle on lait plusieurs nœuds que l’on trempe dans de la cire fondue, de manière à en former une masse

arrondie. On passe cette soie dans ia sonde an moyen

d’un cordonnet, en la faisant entrer par l’ouverture la plus large. Lorsqu’elle est arrivée à l’autre ouverture, le bourrelet formé par les nœuds chargés de cire se trouve retenu, tandis que la soie passe, et représente, à l’extrémité de la sonde, un pinceau de duvet très-fin et trèsfort. On peut aussi passer la soie plate à travers quatre petits trous placés près de l’extrémité de la sonde, puis les réunir en les nouant ensemble, et les éparpiller ensuite, pour en faire une sorte de pinceau. On trempe ce pinceau dans une cire à mouler préparée avec parties égales de cire jaune, d’emplâtre diachylon, de poix de cordonnier et de résine, dont on prend assez pour qu’étant arrondie , elle égale le volume de la sonde. On laisse refroidir cette cire, on la malaxe entre les doigts, on la roule sur un corps poli, on la coupe à deux lignes ou deux lignes et demie de l’extrémité de la bougie, et on l’arrondit comme le bout d’une sonde. Ainsi préparée, la sonde exploratrice est introduite dans l’urètre. Lorsqu’elle a atteint le rétrécissement, on la laisse en place pendant quelques instans, afin que la cire se ramollisse. Puis on la pousse modérément, sans secousses et d une manière soutenue. La cire, pressée entre la sonde et le rétrécissement , remplit toutes les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouverture, et se moule exactement sur les formes qu’il présente. Alors on retire la sonde avec précaution. La position de la tigelle qui la termine indique celle de l’orifice, et les bourrelets ou enfoncemens qu’on remarque en haut, en bas ou sur les

côtés, dénotent l’existence d’enfoncemens ou de bourrelets aux parties correspondantes de l’obstacle. Cette

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. -g-

sonde sert encore, dans la suite, pour constater tous les changemens de forme que l’obstacle subit pendant le cours du traitement.

Quant à la manière de constater la longueur du rétrécissement, Ducamp propose les bougies et des instrumens particuliers, de son invention.

Si l’obstacle est perméable aux bougies, on en introduit une fine et cylindrique autour de laquelle a été roulé un brin de soie plate, chargé de cire à mouler ; on la laisse en place pendant quelques instans, et on la retire. L’étendue de la rainure qu’elle offre à sa surface, annonce celle du rétrécissement.

Si l’on ne peut faire pénétrer une bougie, Ducamp prescrit d’avoir recours à un instrument, appelé conducteur, au moyen duquel on dirige à volonté la pointe de la bougie vers le centre, le haut, le bas ou les côtés de l’obstacle, afin qu’elle se trouve en rapport avec l’ouverture de ce dernier, dont le défaut de parallélisme avec l’axe du canal empêchait seul qu’elle y passât. Cet instrument est une sonde de gomme élastique, n° 8 ou g, longue de huit pouces, percée à ses deux bouts, et portant les divisions du pied. On en ferme l’extrémité antérieure avec un bouchon de cire et de soie, modelé de manière qu’il soit uni et arrondi. L’instrument étant huilé, on l’introduit jusqu’à l’obstacle, dont on a préalablement pris l’empreinte avec la sonde exploratrice , on le maintient près du rétrécissement sans le presser contre lui, et on retire le bouchon. Si l’ouverture est centrale, les deux cônes formes par 1 obstacle et l’instrument se correspondent, et la bougie, qui ne peut ni vaciller ni ployer dans le conducteur, enfile nécessairement cette

ouverture. Mais si elle est latérale, au conducteur ordinaire on en substitue un autre poiiant latéralement, près de son extrémité antérieure, une éminence plus ou moins forte, qui fait que son ouverture ne correspond plus à Taxe de sa cavité, et qui, appliquée sur le côté opposé à celui dans lequel se trouve 1 orifice du rétrécissement, dirige la bougie vers ce dernier. Quant aux bougies elles-mêmes, il faut les pousser très-légèrement et sans employer de force. Celles que Du camp employait , n’avaient que dix-huit lignes de long. Il les fixait fortement sur un tube de gomme élastique taille en biseau, avec de la soie cirée, au moyen de laquelle il formait un bourrelet qui s’arrêtait contre l’ouverture antérieure du conducteur, moins large que le canal dont elle était i a-

boutissant. Il faisait, sur ce porte-bougie, deux marques, situées l’une au niveau de l’entrée du conducteur quand la bougie allait sortir par l’autre bout, i autre a dix-huit lignes plus loin. Ces deux marques servaient h indiquer, la première que la pointe de l’instrument était en rapport avec l’obstacle, et la seconde que la bougie avait pénétré dans son intérieur.

La situation, la forme et la longueur du rétrécissement étant connues, il ne reste plus qu’a le cautériser. C’est ce que Ducamp faisait à l’aide d’un instrument composé d’unè canule en gomme élastique, très-flexible, n°7 ou 8, et longue de huit pouces, terminée par une douille en platine, longue de six lignes, dont la grosseur égale celle du tube. Cette douille porte intérieurement, dans une ligne d’étendue, un pas de vis qui lui permet de s’adapter au tube de gomme élastique et de faire corps avec lui» À une ligne au-dessous de la vis, et toujours intérieu-

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. y q g

renient, la même douille présente, dans la moitié de sa cii conférence, deux arêtes saillantes, qui se prolongent jusqu à son extrémité, et laissent entre elles, de chaque coté et sur deux points diamétralement opposés, une partie vide, qui forme du bas en haut une coulisse. Un cylindre de platine, long de cinq lignes, en ayant moins o une de diamètre, et supporté par une hougie en gomme élastique de huit pouces et demi de long, qui lui sert de manche, complète l'instrument. Ce cylindre porte, à quatre lignes de son extrémité antérieure, une goupille qui le dépassé d’un quart de ligne, à droite et à gauche. À une demi-ligne au-dessus de cette goupille, il offre, dans une etendue de deux lignes, une rainure profonde qui a environ un quart de ligne de largeur. Il résulte de ces dispositions que, la tige étant introduite dans la canule de gomme classique, et la douille solidement vissée et goupillée sur le tube, lorsque la goupille est appuyée sur l’arête saillante, 1 extrémité du cylindre dépasse un peu celle de la douille, mais que, quand on fait décrire un quart de cercle à la tige, la goupille se trouve reçue dans la coulisse, ci que, si 1 on pousse la tige, le petit cylindre sort de la douille, de manière que la rainure destinée à contenir la uni aie d argent, qu on y a fait fondre en dirigeant audessous de lui la flamme d’une bougie avec un chalumeau, parait au dehors, son extrémité inférieure se trouvant de niveau avec la douille, et même un peu recouverte par ede. Cette dernière, qui a deux lignes de diamètre, ne peut pcnetiei dans le rétrécissement, et reste appuyée contre sa face antérieure, tandis que le petit cylindre de platine entre dans 1 ouverture de ce même rétrécissement, et y porte une ligne de caustique, que l’on dirige à vo

cSüO TRAITÉ

lontc en haut, en bas, ou sur les côtés, en faisant décrire

des mouvemens plus ou moins grands à l’instrument.

Si l’ouverture de l’obstacle est tout-à-fait supérieure, inférieure ou latérale, on emploie un porte-caustique construit sur le modèle des conducteurs, c’est-à-dire muni d’une élévation près de son extrémité. L’instru ment ordinaire suffit ensuite pour la seconde application.

La cautérisation, ditDucamp, est peu ou point douloureuse, à moins qu’on n’ait touché quelque partie saine du canal, et ne cause guère plus de douleur que ne ferait l’introduction d’une bougie. Elle n’occasione point

d’inflammation. Il n’y a point d’hémorrhagie à craindre. Il est rare qu’un écoulement survienne, et s’il en existait un, fort souvent on le voit diminuer dès la première application, après laquelle, s’il n y a qu un seul rétrécissement, le malade, sans rendre l’urine par un jet plus gros, éprouve moins de douleur en l’expulsant. Au bout de trois jours, on prend une nouvelle empreinte pour savoir de combien on a agrandi l’ouverture de l’obstacle, et pour connaître les points saillans qui restent à détruire. Ensuite on passe, par le procédé ordinaire, une bougie proportionnée à la largeur de l’orifice, afin de s’assurer s’il existe ou non d’autres rétrécissemens. On fait alors une seconde application dirigée sur les parties les plus saillantes. Trois jours après, on prend une troisième empreinte, et ainsi de suite jusqu a ce que, les parties qui humaient l’obstacle étant très-peu saillantes, on puisse passer une bougie n° 6. Alors on cesse de cautériser, et 1 on n’emploie plus que les bougies à ventre, depuis celles qui n’ont que deux lignes et demie de diamètre jusqu a celles qui en ont quatre, en augmentant progressivement.

Dits maladies vénériennes.

Chacune de ces bougies est introduite pendant deux où

tr°1S J°UrS de Suite’ ^ malin, et laissée, chaque fois quinze ou vingt minutes en place. Quand on arrive' à

k trnière> aU bout dW ^maine d’emploi, le malade - la passe plus qu’une fois par jour, et la garde lu ef

après TUtr SeUl,ement' Enfi” ’ <1Uatre 0U Cl"'l jours

la retiré Z iZZ ^ Z"™ ^ ^ ^ et

retire aussitôt. La cure est alors terminée.

ans les cas de rétrécissemens situés à ph,s de six non

res c e profondeur, Ducamp se servait d’un autre porte

caurtique monté sur un tube de gomme élastique Z pre

sente une legere courbure à son extrémité, 'et doéf lÙs

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terminent en pointe, à deux lignes de l’extrémité de cette' dermere, de sorte qu’en tournant la tige qui supporte e petit cylindre garni de caustique, on fait méuvoié ce de mtr sans tourner La canule de gomme élastique. Cet i„s i urnent s applique de la même manière que l’autre

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En suivant le procédé de Ducamp , il est impossible d’at

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8 O 9, TKUTk

par des applications de deux à trois lignes, ce qui prolonge de beaucoup le traitement. Ducamp pensait qu’en agissant autrement, on produirait des escarres dont l’étendue rendrait la sortie difficile; maisM. Lallemand a démontré que cette crainte est mal fondée, que les escarres se détachent en fragmcns séparés, et non en longs cylindres, parce que les surfaces étant inégales, la cautérisation ne se fait pas d’une manière uniforme, et que si les pellicules obstruaient par trop le canal , on en serait quitte pour passer une bougie, ce qui ne présenterait jamais de difficulté.

On a reproché au procédé de Ducamp l’infidélité avec laquelle la sonde exploratrice prend l’empreinte des rétrécissemens situés au-delà de la courbure sous-pubienne. Dans ce cas, en effet, la cire à mouler, qui forme un coude avec la sonde, s’aplatit, se déforme et ne rapporte pas de tige, ou bien l’empreinte s’altère en parcourant le canal. Mais cet inconvénient est facile a éviter lorsque , suivant le conseil donné par M. Lallemand, on introduit dans l’urètre une bougie de gomme élastique qui le remplisse exactement; de cette manière, elle se courbe à peine, quand on prend l’empreinte, qui revient toujours nette , et elle conserve assez de souplesse pour franchir facilement la courbure sous-pubienne. tJne circonstance plus grave, c’est la vive douleur, et parfois 1 écoulement de sang, qui accompagnent l’application de la sonde exploratrice, et qui doivent engager à ne pas répéter celte opération sans nécessité.

A l’égard des conducteurs, M. Lallemand fait observer qu’ils sont inutiles toutes les fois que l’ouverture est centrale, et qu’on ne peut s’en servir au-delà de la courbure sous-pubienne, parce qu’alors la sonde tend toujours à se

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. gr^

redresser, et que la gibbosité tourne avec tant de facilité pour gagner la partie supérieure du canal, qu’on ne neut presque jamais la maintenir en bas.

Quant au porte-caustique , M. Lallemand fait remar quer que cet instrument est compliqué et sujet à se déranger que le bout de platine ne sort quelquefois pas de

8 ,0U I ftrém,’té de k boug''e rl'"' le porte ne tard0 p.» à se brûler, par l’action du calorique nécessaire

pour fondre le nitrate d’argent , qu’il n’est pas toujours aussi fade qu’on le pense de mettre l’ouverture de la dounle en rapport avec celle du rétrécissement , de maniéré à ce que la tige de platine, en sortant de l’un s’engage dans l’autre; que rien n’est plus simple lorsqu’il s’a g't « un rétrécissement peu considérable , à ouverture évasée et centrale, située dans la partie droite du canal mais que la tige qui porte le caustique ne pénètre pas aussi facilement lorsque l’ouverture de l’obstacle est étroite, qu’elle commence brusquement, qu’elle est siiiee sur un des côtés du canal, ou qu’il existe une fausse roule dans le voisinage; que, dans le cas d’un rétrécissement n’occupant qu’un côté du canal, comme 1 ouverture de la coarctation est tout-à-fait latérale il .audrait, pour que la lige du porte-caustique pût y entrer <j« e le sortit par un des points de la circonférence de là douille; que, quand le rétrécissement a une épaisseur inégale, cette inégalité n’étant pas la même dans tous les cas OU, s, 1 01, veut, l’ouverture du rétrécissement n’étant pas onjours également éloignée du centre, la saillie de la c ouille ne doit pas avoir toujours la même épaisseur, mais que, si on en a plusieurs de rechange, if faut rencontrer précisément celle qui convient au cas particulier qui se

traité

présente,' enfin que, pour ce qui concerne la modification du porte-caustique h six pouces , la courbure qu’il faut donner à l’instrument, afin de l’adapter h la forme de l’urètre, ne. permet plus d’exécuter les mouvemens de rotation nécessaires pour rendre la cautérisation circulaire , et que, comme la bougie qui tourne dans l’intérieur de la sonde est recourbée aussi, ses mouvemens de rotation exigent quelle se redresse et se courbe alternativement, ce qui entraîne des frottemens et des secousses, et fait que la tige de platine ne peut tourner sur son axe sans changer de direction. Si h ces diverses considérations, dont la dernière est peu importante, puisque toute difficulté disparaîtrait en faisant plusieurs applications unilatérales successives, on ajoute qu’à la courbure sous-pubienne, il est très-difficile de faire pénétrer la tige de platine dans le rétrécissement, parce que, la sonde tendant à se redresser dans la portion droite du canal, son ouverture est toujours dirigée en bas, quelques précautions qu’on prenne

pour la forcer à se redresser, si l’on joint encore que la tige

de platine, qui est droite, ne peut sortir qu’eu suivant cette direction, et que quand, pour la faire correspondre plus haut, on emploie un porte-caustique à saillie, la gibbosité ne tarde pas à tourner vers le haut, enfin si l’on considère que le porte-caustique proprement dit a un volume déterminé et invariable, qui ne permet pas de pousser la cautérisation au-delà d’un certain degré , parfois msuilisant (i), on demeurera convaincu que 1 instrument de

(1) Ducarnp prescrivait de ne plus cautériser dès que le passac tait devenu praticable pour une sonde n« 6. Ce précepte est trè on dans le cas d’un rétrécissement peu ancien et peu étendu e

go

L’es-

en

DES MALADIES VÉNÉRIENNES. 8o5

Dueamp convient peu quand l’obstacle siège à la courbure, ou au-delà, et qu’il ne remplit même pas toujours le but lorsque le rétrécissement existe en deçà de ce point.

Le procédé de M. Civiale se rapproche beaucoup de celui de Ducamp. On a des canules en gomme élastique, d une longueur proportionnée à la distance de l’obstacle, et d un diamètre capable de remplir la capacité de l’urètre, du moins à la partie antérieure du rétrécissement, afin d’effacer les replis formés par la membrane muqueuse. Ces canules doivent offrir un rebord à leur extrémité. Le porte-caustique est un petit cylindre en or, argent ou platine, long de six lignes, et large d’une et un quart. Une de ses extrémités est arrondie; l’autre présente un petit rebord extérieur, destiné à l’empêcher de dépasser l’extrémité antérieure de la canule. Ce cylindre est creux dans les quatre cinquièmes de sa longueur, à partir de 1 extrémité qui porte le rebord, où il est cannelé en spirale pour recevoir un cylindre approprié et fixé à I extrémité d’une sonde ou d’une bougie en gomme élastique, ou bien encore d’un fil d’argent, dont la longueur doit dépasser celle de la canule. A une demi-ligne de

ongueur ; » mais , d,t avec raison M. Lallemand, quand les rétrécissemens sont très-durs et très-longs , il faut détruire en totalité ce qui est altéré , parce que le peu qu'on en laisse étant à peu près inextensible , on ne gagne rien par la dilatation. Après avoir passé pendant douze ou quinze jours , une sonde n« 9 , il arrive souvent qu on nen peut introduire une n° 10, sans causer de la douleur et de 1 inflammation. Il vaut mieux alors pratiquer une nouvelle cauténsa ion que de s obstiner à continuer la dilatation , en déterminant des accidens sans aucun résultat avantageux., M. Lallemand a mémo été oblige de cautériser après avoir passé une sonde n» ,o

3o6 TRAITE

F extrémité arrondie du porte-caustique, se trouve une rainure longue de deux lignes, qui occupe le tiers de sa circonférence. Cette rainure est destinée à recevoir le caustique, qu’on y fait passer au moyen du chalumeau, ou de tout autre procédé; elle doit en être exactement remplie. On introduit ce porte-caustique dans la canule, de manière que son extrémité aille boucher la petite ouverture de celle-ci, et que l’instrument, ainsi complété, soit facile à porter dans l’urètre. On le pousse jusqu à l’obstacle, dans lequel on fait pénétrer le cylindre qui porte le caustique, en poussant soit la bougie, soit le fil d’argent qui dépasse l’extrémité antérieure de la canule, et sur lequel se trouve une marque destinée à faire connaître de quel côté se trouve le nitrate d’argent. On tourne le manche du porte-caustique entre ses doigts, de manière à cautériser la circonférence ou seulement une partie de l’obstacle, suivant qu’on l’aura jugé nécessaire. Avant de retirer l’instrument, codait rentrer le caustique dans sa gaîne, afin qu’il n’intéresse nullement la partie de l’urètre antérieure à l’obstacle. On ne le laisse en contact avec le rétrécissement que pendant trois minutes. Si on le laissait davantage , dit M. Civiale, son action ne serait pas bornée a la partie avec laquelle on le mettrait en contact, il se dissoudrait un peu, coulerait vers la partie la plus déclive, et pourrait y faire naître des accidens , de sorte qu’il vaut mieux multiplier les applications, et qu’elles soient plus légères et plus courtes. On les répète tous les trois ou quatre jours. Dans l’intervalle, on passe une petite bougie, ce dont on peut très-souvent se dispenser. Quand les applications sont terminées, ce que l’on reconnaît au libre écoule-

ment de l’urine, et à l’introduction facile d’une sonde n° 6, on se contente d’introduire, au moins une fois par jour, une sonde ou une bougie creuse, dont on augmente successivement le volume.

Le but principal de cette modification du procédé de Ducamp est de faire que l’obstacle se trouve dilaté un peu, et que le porte-caustique puisse y pénétrer sans exercer la moindre pression.

Celle de M. Amussat, beaucoup moins importante, n est qu’une nouvelle application d’un moyen déjà connu, et ne tend qu’à diriger d’une manière plus sure le portecaustique vers le point sur lequel doit porter son action. Elle consiste à introduire cet instrument au moyen d’un long stylet boutonné, avec lequel on a traversé d’avance le rétrécissement.

Outre l’inconvénient de ne pas permettre que l’on agisse sur toute la longueur d’un rétrécissement étendu, ni sur plusieurs obstacles à la fois, le procédé de Ducamp a encore celui de rendre la cautérisation impraticable lorsque le canal se trouve assez dilaté pour laisser passer une sonde n° 6, parce que la douille qui termine l’instrument distend le canal au-dessus de l’obstacle, et que, quand la tige chargée de nitrate d’argent y pénètre, ses parois sont trop éloignées pour que Faction du caustique soit efficace, de sorte qu’il y aurait un avantage bien manifeste à se servir d’une sonde à cautériser assez grosse pour remplir exactement la partie altérée. Voulant faire disparaître en même temps tous ces incoovéniens, M. Lallemand imagina de combiner ensemble le procédé de Ducamp et celui de Home. A cet effet, il proposa un instrument fort ingénieux, appelé sonde à eau -

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tèriser , qui se compose : i° d’un tube de platine ouvert à ses deux extrémités; 20 d’un mandrin de môme métal, plus long que la sonde de sept lignes, et bouchant l’ouverture inférieure de celle-ci , à l’aide d un bouton olivaire ; 5° d’un écrou vissé à l’autre extrémité du mandrin , pour l’empêcher de sortir, débordant la sonde d’une ligne ou deux, afin de faciliter la préhension du mandrin, et pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde , pour limiter b volonté l’étendue de la cautérisation; 4° enfin, d’un curseur, armé d’une vis de pression, et servant à indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument.

On charge le mandrin de nitrate d’argent, à la manière ordinaire; on le fait rentrer dans la sonde, on fixe le curseur à la hauteur de cette dernière qui correspond à l’obstacle que l’on veut attaquer, plus celle du rétrécissement, qu’on a déterminée d’avance; on lute avec de la cire l’espace qui peut rester entre l’ouverture de la sonde et l’extrémité olivaire du mandrin, si le canal est habi-

tuellement rempli d’urine, dont il faille préserver le caustique; on enduit l’instrument de cérat, et on le fait pénétrer jusqu’à ce que le curseur soit en contact avec le gland, ce qui procure la certitude que le nitrate d’argent est introduit dans le rétrécissement. On saisit d’une main l’extrémité du mandrin , qui dépasse la sonde de six lignes, et de l’autre on fait remonter celle-ci jusqu’à l’écrou, de sorte que le caustique se trouve à nu; on le promène dans tous les sens, en roulant la sonde entre les doigts, ayant soin de laisser, entre le gland et le curseur, un espace égal à celui dont la sonde est remontée , et qui indique la longueur du rétrécissement. Si , dans

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les mouvemens de rotation de la sonde , on éprouve un mouvement plus rude de la coche qui loge le caustique contre quelque partie inégale et plus saillante du rétrécissement , c est sur cette partie qu’on s’arrête le plus longtemps. Au bout d une minute, on rentre le mandrin dans la sonde, et on sort celle-ci. Si, après la chute des escortes, ie rétrécissement s’est assez élargi pour recevoir une sonde n° 2, on l’emploie de préférence, afin qu’elle remplisse plus exactement le vide laissé par l’obstacle, et l’on continue ainsi jusqu’au n° 6. Dès qu’on peut faire passer, à travers ce premier rétrécissement, une bougie n 5 ou 4? enduite de cire, ,on l’introduit jusqu’à ce qu elle s arrête; on tend la verge, et l’on fait, avec l’ongle, une échancrure sur la bougie, au niveau du gland. On introduit ensuite, dans le second rétrécissement, une bougie n° 2, enduite de cire. Au bout de quelques minutes, elle rapporte une dépression, dont l’étendue et la forme indiquent la figure et la longueur du rétrécissement. On procède alors comme dans le premier cas, avec cette différence que l’on fait descendre l’écrou qui termine le mandrin jusqu’à ce qu’il n’y ait plus, entre lui et ia sonde, qu’une distance équivalente à la longeur reconnue du rétrécissement. On fixe le curseur au-dessus de la longueur de la sonde correspondante à la hauteur du rétrécissement , plus sa profondeur, et l’on pénétré dans ce dernier, comme avec un stylet. Quand le curseur est en contact avec le gland, on a la certitude que la sonde remplit tout l’obstacle. On la fait remonter jusqu a 1 écrou, et le nitrate d’argent se trouve à découvert tout le long du rétrécissement. On laisse, entre le gland et le curseur, un intervalle égal à celui dont la

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sonde est remontée. Après cette cautérisation du second rétrécissement,, on peut agir sur le premier’, et l’on continue de même s’il en existe encore un ou plusieurs

autres.

Si l’obstacle est situé au-dessous de la courbure souspubienne, au lieu d’une sonde droite, comme la précédente , M. Lallemand en emploie une courbe. On suit du reste les mêmes précautions, mais il laul avoir plusieurs mandrins portant du nitrate d’argent sur leur concavité, leur convexité , ou leurs côtés , afin de pouvoir cautériser successivement Ses parties supérieure , inférieure et latérales de l’obstacle , quoiqu’on puisse néanmoins atteindre la moitié de la circonférence de celui-ci en imprimant b la sonde un léger mouvement de droite

à gauche.

Le procédé de M. Lallemand a plusieurs avantages, outre ceux que Fauteur avait principalement en vue lorsqu’il l’imagina. Il permet d’explorer le canal h loisir. Le nitrate d’argent se trouve soustrait à Faction de toute cause dissolvante, et n’est mis à découvert que quand on a la certitude de Favoir engagé dans le rétrécissement. On a la mesure exacte de l’étendue donnée à la cautérisation, et la certitude absolue de ne la faire que dans la direction voulue. Les fausses routes sont peu à craindre, parce que la plus petite sonde avec laquelle on puisse cautériser est déjà d’un assez gros volume, qu on n emploie jamais de force pour la faire pénétrer, et que quand l’obstacle est trop serré pour l’admettre facilement, on doit commencer par le dilater avec la bougie. On ne peut donc se dissimuler que ce procédé est le plus

parfait parmi tous ceux qui ont été proposés pour exécuter la cautérisation de dedans en dehors.

Les précautions générales à prendre lorsqu’on pratique la cautérisation de dedans en dehors, par l’un ou l’autre des procédés qui viennent d’être décrits, sont absolument les mêmes que celles dont l’observation scrupuleuse assure le succès de l’opération quand on cautérise d’avant en arrière. Les résultats sont semblables' aussi; tantôt une guérison solide et qui ne se dément point, tantôt des récidives, qu’Aumont a vues survenir au bout de six mois et de deux ans.

Parallèle entre les méthodes par dilatation cl par cautérisation. — M. Lallemand ayant parfaitement indiqué les avantages respectifs de ces deux méthodes , je crois devoir rapporter ici ses propres paroles. « Si les rétrécissemens sont récens , dit cet habile praticien , ils peuvent guérir assez promptement et radicalement par la dilatation. Celle-ci , employée avec les précautions nécessaires pour éviter l’irritation que terni à produire tout corps étranger introduit dans l’urètre, est alors préférable à la cautérisation , qui peut atteindre d’autant plus facilement des parties saines , que l’altération est peu étendue. Pourquoi, d’ailleurs, commencerait-on par détruire des tissus qui sont peut-être encore susceptibles de reprendre leur première souplesse? Il faut au moins essayer les moyens qui ne produisent pas de perte de substance. Et puisqu’on finit par dilater les rétrécissemens , après les avoir élargis par la cautérisation , pourquoi ne commencerait-on pas par là quand ils sont assez larges? Je crois que , toutes les fois qu’un rétrécissement a peu d’étendue , et reçoit une sonde n° 6, on doit tenter la dilata-

lion , sauf à 11e pas trop insister si le traitement traîne en longueur, car, en pareil cas, une ou deux cautérisations étant suffisantes, il serait plus simple d’y avoir recours que de tourmenter inutilement le malade. Quand le rétrécissement , quoique très-droit, a peu d’étendue en longueur, on peut encore réussir par la dilatation, mais le traitement est beaucoup plus long et la guérison moins solide. Il est plus court et plus sûr d’en venir de suite à la cautérisation. Au mont prétend qu’on doit la rejeter toutes les fois que la longueur du rétrécissement dépasse un pouce. Ceux-là 11e sont susceptibles de guérir que par elle. La dilatation ne procure même pas de guérison momentanée , et elle ne saurait être employée comme traitement palliatif, car le malade ne peut la supporter. »

Le danger de la perforation latérale des parois de l’urètre dans sa portion membraneuse , où elles ont si peu d’épaisseur, et celui de déterminer des hémorrhagies graves en portant le caustique un peu moins profondément sur le bulbe , avaient déterminé Aumont à restreindre la cautérisation aux cas de rétrécissemens situés dans la partie spongieuse du canal. Quoique la difficulté qu’on éprouve à régler l’application du caustique au delà de la courbure sous-pubienne, vienne encore fortifier ce précepte, il ne paraît cependant pas devoir être considéré comme une règle absolue , puisque l’expérience démontre qu’on l’a enfreint impunément plus d’une fois. Mais les considérations sur lesquelles il repose sont assez importantes pour imposer la loi de n’agir qu’avec la plus grande circonspection en pareil cas. B ailleurs il reste à savoir, ce que le temps seul peut apprendre, si la cautérisation est applicable même à tous les rétrécissemens anciens et

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étendus, et si elle n’échouerait pas, comme le pense M. Rites, dans les cas où la dégénérescence des tissus est armée au point de transformer entièrement les parois de I urètre en une masse fibreuse ou cartilagineuse.