DU TRAITEMENT DES LACERATIONS PRIMITIVES DES MEMBRANES MUQUEUSES

Je suis entré dans de trop longs détails sur la théorie des maladies vénériennes, et sur les nouvelles observalions qui ont été faites, depuis quelques années, relativement h leur thérapeutique, pour être obligé de discuter ici la question, long-temps débattue, de savoir si l'on doit se borner au seul traitement général, aux seuls mercuriaux ou sudorlfiques h l'intérieur, afin de combattre les chancres, ou s'il y a utilité, nécessité même, d'employer simultanément des topiques. En effet, il est bien constaté aujourd'hui, non seulement que les remèdes locaux sont indispensables dans tous les cas, mais encore qu'ils peuvent fréquemment procurer à eux seuls une guérison parfaite, et que, quand ils ne suffisent pas, on réussit en les associant avec une méthode directement contraire à celle dont la routine avait consacré l'usage, c'est-à-dire avec la méthode antlphlogistlque. Ainsi le traitement des ulcérations vénériennes des membranes muqueuses repose absolument sur les mêmes bases <jue celui des phlegmasles simples de ces organes. C'est en vain que divers auteurs, Bell, Tode, Duncan, Bosqulllon, etc., ont voulu établir entre ces deux genres d'affections, dont les premières ne sont que les conséquences et parfois la terminaison des secondes, une ligne de démarcation repoussée par la physiologie pathologique et par l'observation clinique. Il me sera donc permi;> d'être court dans l'exposition que je vais faire de ce traitement, et surtout

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(le me borner à des principes généraux, sans que j^aie

Lesoin d'en faire l'application à aucun cas particulier.

MclItocU anuphlof;istique — Les parties malades étant toujours enflammées, au début des chancres, même les plus bénins, c'est aux antiphlogisliques qu'il faut constamment avoir recours d'abord. Mais cette méthode ne demande pas à être appliquée d'une manière également rigoureuse dans tous les cas.

En général les lotions avec un liquide mucilagineuxou du lail, telles que bains locaux, injections, lavemens, fomentations, gargarismes, suivant le siège du mal, ou, quand ce moyen ne peut pas être mis en usage, comme au nez, les fumigations d'eau chaude, jointes aux boissons délayantes, suffisent toutes les fois que les ulcérations sont peu étendues, peu douloureuses, peu phlogosées. On emploie communément les lotions avec l'eau tiède, mais il est parfois avantageux de les faire avec des liquides froids. Ce qui importe le plus, au reste, c'est de les renouveler fréquemment.

Lorsque la phlegniasie a pris un certain degré d'intensité, non seulement il faut avoir recours aux bains locaux et généraux prolongés et fréquens, mais encore la saignée locale devient nécessaire. On pose des sangsues le plus près possible de la partie malade, aux organes génitaux, à la paupière inférieure, derrière le pavillon de l'oreille, sous la mâchoire, près des angles de l'os maxillaire inférieur, à la racine du nez, dans l'intérieur même des narines, à la marge de l'anus, autour de l'auréole mammaire. On a même conseillé d'en placer une ou deux au centre de l'ulcère, lorsque sa situation le permet, comme au gland. La saignée locale ramène

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promptcment les chancres enflammés et douloureux aux conditions des précédens, pourvu, toutefois, qu'on ne s'en montre point avare, et qu'on la répète sans hésiter, jusqu'à ce que les accidens soient dissipés, et aussi souvent qu'ils reparaissent spontanément ou après un écart de régime. Ce n'est pas tant la quantité de sang qu'on tire à la ibis, que la lenteur, la prolongation de son écoulement, qui est avantageuse : aussi convient-il trèssouvent, après la chute des sangsues, de couvrir leurs piqûres d'un épais cataplasme chaud, qui entretient l'hémorrhagie pendant plusieurs heures, ou de procurer un écoulement pour ainsi dire permanent, en appliquant seulement deux ou trois sangsues, auxquelles on en substitue d'autres à mesure que les piqûres cessent de couler.

La saignée générale elle-même est indispensable toutes les fois qu'une inflammation très-vive a exalté sympathiquement l'action du système vasculaire sanguin, et provoqué la fièvre. Les lotions et les cataplasmes émolliens la secondent toujours d'une manière efficace, lorsque la situation des parties malades permet d'y avoir recours.

Un traitement antiphlogistique très-actif, tant local que général, devient surtout nécessaire dans les cas où l'inflammation menace de se terminer par la gangrène. Administré à temps, il réussit toujours à prévenir ce grave accident. Lorsqu'on a trop temporisé, qu'on a été appelé trop tard, qu'on s'est borné à prescrire, d'après le conseil de quelques auteurs, des excitans, des toniques , comme le quinquina à hautes doses , les prétendus antiseptiques, et que la gangrène est déjà établie, les émolliens sont encore les seuls moyens sur lesquels

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on puisse compter pour arrêter les progrès de la mortification et accélérer la chute des escarres. Les liqueurs astringentes, acides et alcooliques, que tant d'écrivains recommandent, ne font qu'accroître les souffrances du malade , et retarder sa guérisou.

La gangrène qui ne survient pas sous l'influence d'une autre phlegmasie interne, et qui ne dépend que de l'inlensité de l'inflammation locale, est un accident plus effrayant que redoutable. Assez souvent, du moins aux organes génitaux, elle entraîne la chute des parties ulcérées, et la cicatrisation se fait rapidement, à moins que l'irrégularité des bords de la plaie, ou le peu d'extensibilité de la peau , n'y mette obstacle. Cependant il ne faut rien omettre pour la prévenir, afin d'épargner aux malades, et surtout aux femmes, des marques trop évidentes d'une affection dont on a toujours intérêt à cacher les traces. D'ailleurs lorsqu'elle survient aux parties génitales de l'homme, elle peut ne pas se borner à détruire le prépuce, mais entraîner la perte d'une portion ou même de la totalité du gland, de l'urètre, de la verge, et devenir ainsi la source d'hémorrhagies qui mettent dans la nécessité d'amputer le membre viril au niveau de l'endroit d'où sort le sang, lorsqu'on ne réussit pas h les arrêter par les astringens, la compression et la cautérisation.

Si les ulcérations ont le caractère rongeant, au lieu de se borner aux médicamens externes et internes qui portent le nom de caïmans, coijime l'opium, la jusquiame, la ciguë, la morelie, etc., que divers auteurs reconmiandent exclusivement, c'est encore aux émissions sanguines et aux émolliens que l'on doit avoir recours. La saignée générale demande alors à être largement employée, jus-

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qu'à ce que le pouls, qui est pclil, fréquent et serré, se ralentisse et devienne plus plein. M. Mahony a eu recours, avec le plus grand succès, h des saignées de quarante et quarante-cinq onces : au bout de six h huit heures, le mouvement fébrile était sensiblement apaisé, et les ulcères avaient perdu le caractère rongeur. Les saignées locales contribuent d'une manière puissante ù rendre cet heureux résultat plus facile et plus prompt à obtenir. Les effets salutaires de l'opération du phimosis, de l'incision du filet du prépuce, quand il est h demi rongé, et de l'excision des bords mêmes de l'ulcère, lorsqu'ils sont comme déchirés et d'un mauvais aspect, suffiraient pour le démontrer. Il importe encore de prendre eji considération l'état du canal alimentaire et de l'organe cutané. Le plus souvent, en effet, les chancres ne deviennent phagédéniques, ou ne sont frappés de pourriture d'hôpital, que parce qu'il existe en même temps qu'eux une irritation chronique des organes digestifs ou de la peau, qu'il faut combattre par des moyens appropriés, si l'on veut les ramener à l'état de simplicité, et les voir enfin marcher vers une cicatrisation régulière et parfaite.

Lorsque les ulcérations sont accompagnées d'une inflammation chronique et d'une altération de texture des membranes muqueuses, et que la longue durée de ces affections a entraîné la nécrose des os sous-jacens, comme il arrive quelquefois dans l'intérieur du nez et au palais, la méthode antiphlogistique est également celle qu'on doit employer d'abord, en ne perdant point de vue que les ulcères et les nécroses ne sont que des suites, redoutables, à la vérité, mais qu'on prévient en portant principalement son attention sur la phlegmasie. Les saignées

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locales souvent répétées, le» applications de sangsues dans l'intérieur du nez, les scarifications de la membrane pituitairc, les fumigations et l(>s injections émollientes, sont les premiers moyens h employer. Mais, quoiqu'ils procurent toujours un soulagement marqué , ils ne réussissent presque jamais seuls à guérir la maladie, et l'on est obligé de les combiner avec la méthode révulsive.

Les chancres peu enflammés, et ceux que les antiphlogistiques ont ramenés aux conditions des ulcérations bénignes , se ferment au bout d'un laps de temps plus ou moins long, et la cicatrice s'y forme ordinairement du centre à la circonférence. Mais on est souvent obligé de recourir à des moyens révulsifs ou perturbateurs pour accélérer la formation de cette dernière , pour détruire la tendance que les parties semblent avoir h l'organisation d'une pseudo-membrane douée d'une grande activité sécrétoire.

Dans certains cas, la cicatrice demeure rouge, livide et tuméfiée, inégale, raboteuse; les parties qu'elle recouvre sont engorgées. L'ulcération est alors très-sujette à récidiver, sous l'influence de la moindre cause irritante, interne et surtout externe. Le temps et le repos de la partie malade sufliscnt généralement pour dissiper ce gonflement; mais, comme il inquiète la plupart des malades, on peut en hâter la disparition par quelques légères émissions sanguines locales, par les émoUiens, et particulièrement par l'emploi bien dirigé des révulsifs. Cette méthode est bien préférable h celle de M. Delpech, qui consiste à entamer la cicatrice avec la potasse , et , après la

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chiilr de l'escarre , à toucher plusieurs fois la plaie avec un caustique mercuriel.

Chez quelques sujets, les membranes muqueuses qui ont été atteintes de chancres, conservent une grande tendance h s'ulcérer, sans qu'il soit toujours possible de reconnaître à quelle cause précisément doit être attribuée celle récidive , qui , fort souvent néanmoins , dépend de l'influence sympathique d'une irritation de quelqu'appareil organique, en particulier des voies digestivcs, quoiqu'elle tienne aussi quelquefois à un mauvais régime, ou au défaut de propreté. En pareil cas , la méthode antiphlogistique n'a d'eflicacité que contre la maladie présente, et ne peut rien pour en prévenir le retour. C'est sur les révulsifs seuls que l'on doit compter, en choisissant, pour les appliquer, une région de l'organisme qui ne soit pas déjh le siège d'une surexcitation ancienne ou habituelle, en les combinant d'ailleurs avec les moyens directs que réclame l'état pathologique interne, sous la dépendance plus ou moins immédiate duquel se trouve Paflection des membranes muqueuses exléricures.

Méthode révulsive. — J'ai peu de chose à dire sur l'emploi des révulsifs et des dérivatifs, puisque je viens d'indiquer les circonstances dans lesquelles on doit y avoir recours, et que j'ai précédemment fait connaître fort au long les nombreuses manières dont on peut les appliquer. Le mercure, l'or, le platine, l'iode, les sudoriliqucs, les purgatifs, les acides minéraux, etc., se présentent ici, et l'on choisit entre eux, d'après les indications particulières qui se présentent, sans jamais perdre de vue quelques règles, de l'observation desquelles dépend le succès du Irai-

temenl, et que je crois devoir rappeler ici, quoiqu'elles aient dcjh été développées ailleurs.

On n'appliquera jamais les révulsifs sur un organe malade, il moins que ce ne soit pour y rappeler une affection dont on suppose que la brusque disparition est la cause de l'opiniàlrelé avec laquelle les chancres refusent de se cicatriser. C'est ce qui arrive quelquefois chez les sujets atteints d'exanthèmes invétérés , ou porteurs d'anciens exutoires.

Les révulsifs ne seront point dirigés vers les organes dont les surexcitations ont une grande tendance naturelle h faire naître des phénomènes pathologiques de même nature dans les parties déjh malades. En conséquence, on évitera, autant que possible, de les mettre en contact avec l'estomac, dans les ulcérations de la bouche et du nez; il vaut mieux alors recourir aux vésicatoires, aux cautères. Les purgatifs réussissent dans beaucoup de cas où les mercuriaux, par exemple, ont échoué complètement, ou même agravé les symptômes, comme il ne manque presque jamais d'arriver chez les sujets atteints d'ulcérations de l'arrière-gorge et de la membrane pituitaire.

Si les révulsifs font disparaître les accidens locaux avec promptitude , Il faut insister encore pendant quelque temps sur leur emploi , mais les varier alors , dans la crainte de trop irriter un seul organe , et d'y porter l'exaltation de l'action vitale jusqu'au degré qui constitue la maladie. Ainsi , après l'extinction quelquefois si rapide des ulcères vénériens par le sublimé corrosif, on a souvent recouru avec avantage au quinquina , au sulfate de quinine , et mieux encore aux purgatifs répétés de temps en temps.

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Les cxcitans appliqués sur un organe éloigné n'ont pas toujours pour cflet de procurer la disparition des ulcères ; souvent ils ne font que déterminer , par sympathie, dans ces derniers, un accroissement de vitalité, qui les tire de l'état chronique. C'est dans ce cas surtout qu'une grande attention devient nécessaire, afin de distinguer le moment où il faut suspendre le traitement général, et ahandonner la maladie locale à elle-même, ou modérer tout au plus la violence des efforts que fait la nature pour arriver à la guérison. Si l'on insiste alors outre mesure sur les excitans , la phlegmasie s'aggrave chaque jour de plus en plus. C'est ce qui arrive si SOU7 vent lorsque l'on s'ohstine à combattre les ulcérations du nez et de la gorge par les mercuriaux ou les préparations d'or , dont l'emploi prolongé complique la maladie d'accidens sans nombre , et finit par la rendre incurable. Ce triste résultat n'est pas, comme on le dit, la suile du caractère insidieux de l'affection , de la malignité du principe virulent dont on admet gratuitement l'existence, mais celle de l'impéritie du médecin, et de l'ignorance dans laquelle il est des règles générales de la thérapeutique.

L'interruption de tout traitement, et l'abandon du malade aux forces de la nature , secondés seulement par un bon régime et les précautions hygiéniques nécessaires , sont alors les seuls moyens de remédier aux funestes effets de médications imprudentes. « J'ai eu le bonheur, dans plusieurs circonstances, dit M. Cullcricr, de décider les malades à renoncer aux antivénériens, lorsqu'ils en avaient trop pris, et de temporiser en faisant usage des toniques, des antiscorbutiques et des soins de propreté;

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leur confiance et leur patience étaient couronnées de succès , sans user leurs forces cl sans altérer leur constitution. Mais combien d'autres, promenés de charlatans en charlatans , ont été les victinies de leur impatience et de leur crédulité ! »

Enfin les révulsifs ne doivent être employés qu'après la chute de l'inflammation , lorsque l'ulcère est déjh en voie de guérison. Une marche contraire est trop hasardeuse pour que quelques cas exceptionnels, dans lesquels on l'a suivie impunément, ou avec avantage, autorisent accourir le risque des graves inconvéniens, des dangers même, qui peuvent l'accompagner. Le plus pernicii'ux de tous les conseils qu'ait donnés Bell, est celui de ne pas intcrrrompre le mercure pendant l'état inflammatoire des chancres , et d'en prescrire même l'usage , avec modération il est vrai , lorsque les symptômes de phlogose sont violens, sous le vain prétexte que ce métal apaise l'irritation vénérienne , et qu'il contribue ainsi à abattre, à dissiper l'inflammation. Ce précepte dangereux n'a heureusement pas été très-suivi , et tous les praticiens éclairés se font une loi de suspendre le traitement mercuriel lorsque les symptômes deviennent inflammatoires à un haut degré , comme tous s'accordent aussi sur ses inconvéniens dans les chancres phagédéniques.

Méthode perluvbatricc. — On peut appliquer h cette méthode presque toutes les réflexions qui m'ont été suggérées par la révulsive. De même que celle-ci , elle a été recommandée d'une manière exclusive , et dans tous les temps indistinctement, {)ar quelques auteurs, entre les-

quels on distingue surtout Bell ; mais, comme elle aussi , elle ne convient que quand l'inflammation est apaisée et presque totalement dissipée , quand l'ulcère est indolent et stationnaire. Employées en toute autre circonstance , les préparations stimulantes exaltent la sensibilité , provoquent l'engorgement des bords et du fond, donnent un mauvais aspect à l'ulcère , rendent la suppuration ichoreuse, et déterminent la formation de bubons, h moins qu'elles n'exercent une action caustique rapide ou trèsprofonde, comme le feu et la pierre à cautère. L'adustion est , en eftet , un très-bon moyen de guérir en peu de temps les chancres vénériens , et les anciens y avaient fréquemment recours , car nous la trouvons recommandée par Roland , Guillaume de Salicet , Lanfranc , Guy de Chauliac, Arnaud de \illeneuve et une foule d'antres; mais l'effroi qu'elle inspire la rend peu proposable. Quant à la cautérisation par la potasse, les douleurs qu'elle cause et l'impossibilité d'en bien régler l'action doivent la faire proscrire. Le nitrate d'argent agit trop superficiellement pour qu'on puisse y recourir lorsqu'il faut détruire une certaine épaisseur de parties.

La cautérisation absolue de la partie ulcérée étant donc, la plupart du temps, impraticable, les caustiques, lorsqu'on les emploie, n'agissent plus que comme des stinmlans plus ou moins énergiques, et c'est à ce titre seu lement qu'ils se montrent utiles, dans les ulcères indolens et slationnaires,dont ils raniment la vitalité jusqu'au degré nécessaire pour que \c travail de la cicatrisation puisse avoir lieu. Hors ce cas , ils sont nuisibles. Ils le deviennent aussi quand on insiste trop long-temps sur leur usage, et peuvent finir par amener la dégénéres-

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ceiicc cancéreuse, terminaison funoslc tjui ne doit oependont pas déterminer à Taire prématurément l'ablation de la partie, lorsqu'elle est praticable, car j'ai vu plusieurs prétendus cancers de la verge céder au régime anliphiogistiqueet adoucissant, substitué aux applications irritantes,dont le long usage avait déterminé ce grave accidenl. Le choix des excitans n'est pas tout-h-fait indifférent. Le calomelas, la dissolution du sublimé, le précipité rouge, le nitrate de mercure (i), l'onguent napolitain, l'onguent gris , le cérat mercuriel, l'eau phagédénique , les fumigations clnabarines , le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre, celui de zinc, l'onguent égyptiac, la dissolution de vert de gris dans l'ammoniaque, l'eau de chaux, la dissolution très-étendue de potasse caustique, etc. , ont été préconisés tour-à-tour , et représentés comme infaillibles, soit par l'un, soit par l'autre, et l'on a tout au plus apporté à leur emploi des restrictions motivées sur le siège du mal, en sorte, par exemple, qu'on a proscrit le précipité rouge et le vert de gris dans les ulcères de la gorge et de l'intérieur de la bouche, de peur que ces substances ne tombassent en partie dans l'estomac. Le calomelas en poudre ou en pommade, l'eau de chaux récente, l'eau alcoolisée avec l'eau. de vie ou une teinture spiritueuse quelconque, et la dissolution d'un demi-gros de potasse caustique dans six à huit onces d'eau distillée, sont les moyens qui m'ont toujours

(i) M. Delpech préfère ce sel à tous les autres catLêrétiques parce qu'il le suppose capable , non seulement de détruire une surface viciée , mais encore de pénétrer le tissu sous-jacenl dune substance neutralisante propre à y détruire Yétément matériel de la maladie. Ces idées ne sont pas du siècle ; elles appartiennent à celui de Sylvius.

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paru les plus convenables pour aviver des ulcères atoniques, et y exciter une inflammation un peu plus intense. Quand la surface est granuleuse et peu humectée, le ni irate d'argent mérite la préférence , et nul moyen n'est plus propre alors h activer le travail de la cicatrisation.

Je n'entrerai dans aucun détail sur l'excision des chancres. Cette méthode , qu'on ne pourrait guère mettre en usage que dans les ulcères du prépuce, est réprouvée par une chirurgie rationnelle.

Rc^tme. — La tempérance et la sobriété sont de rigueur dans tous les cas d'ulcération; mais le degré de l'inllammatiou les rend plus ou moins nécessaires. Il ne faut cependant pas perdre de vue qu'en quelqu'état des choses que ce soit, on ne transgresse jamais les lois qu'elles imposent , sans courir le risque de voir les accidens les plus légers s'exaspérer tout-à-coup , et monter rapidement à un degré extrême de gravité. Ainsi, dans tous les cas, il convient de diminuer la quantité habituelle de ses alimens , et de renoncer aux boissons spiritueuses , aux liqueurs excitantes , jusqu'à ce que tous les symptômes inflammatoires aient disparu, et même, après ce temps, de n'en user qu'avec beaucoup de modération, si l'on ne veut voir reparaître les accidens.

Le repos, et souvent le séjour au lit, sont nécessaires pendant tout le période inflammatoire. On a vu de graves ulcérations des parties génitales s'amender sous la seule influence delà situation horizontale, qui, d'ailleurs, seconde merveilleusement l'action des antiphlogistiques. Une foule d'exemples attestent, au contraire, que le mouvement, l'agitation, la fatigue, ont sufli pour enflammer des chancres jusque là bénins, au point d'y amener ra-

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pideinont la ^nn^rèiio. Les malades ne sauraient trop se j)crsiuidor de l'iniporlance des soins hygiéniques. Qu'ils se défient de tous ceux qui leur promettent guérison sans rien changer à leur régime, h leur manière de vivre, h leurs habitudes! Ce sont ou des charlatans, ou des médicastres,' ou des médecins «ans expérience, ou de perfides complaisans. Cet axiome, si bien exprimé par Celse, n'a pas perdu et ne perdra jamais de sa valeur.

Le repos de la partie mala<le est encore plus nécessaire que celui du corps entier. Abstinence du coït, cessation de l'alaitement quand les mamelles sont malades, usage d'alimens liquides, mous cl non irrilans, lorsque la gorge est ulcérée, renonciation à l'exercice du chant et aux longues conversations dans le même cas, usage fréquent des lavemens pour délayer les matières fécales, s'il y a ulcération du rectum, etc., tels sont les moyens qui contribuent puissamment à accélérer la guérison.

La propreté réclame les mêmes soins et les mêmes précautions que dans les phlçgmasies simples.

Un pansement particulier ne devient indispensable que dans les cas où la partie malade pourrait être exposée à des frottemcns irritans ou douloureux de la part des vêtemens, comme au sein, ou quand la verge est privée de prépuce. Du papier brouillard ou une feuille de quelque plante émolliente, chargé de cérat ordinaire, suffit alors. Les plumasseaux de charpie, dont on a coutume de couvrir les chancres, chez les hommes dont le pénis est muni d'un prépuce, sont inutiles, et ne font qu'irriter les surfaces malades. Lorsque les ulcères sont en voie de cicatrisation, s'il s'en trouve deux ou plusieurs situés en face les uns dos autres, on doit avoir soin d'imprimer de temps

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en temps des mouvemeiis aux parties superposées, ou d'injecter de l'eau tiède entre elles, afin d'empêcher qu'elles ne s'accollent ensemble. Sans celte précaution, on court le risque de voir s'établir entre le prépuce et le gland, entre le globe de l'œil et les paupières, entre les parois du vagin , des adhérences , d'où résulte , dans l'exercice des fonctions, une gêne qu'on ne peut faire cesser qu'à l'aide d'opérations douloureuses, souvent; même impraticables ou infructueuses.

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