EXPLICATION DE LA PLANCHE XXVI

Cette planclie présente un bel échantillon de sypliilide pustuleuse (eclliyma lenticulé superficiel) h differents termes de développement.

Panletlith.parFBion

Irap. Lanercier

PLANCHE XXVI

SYPHILIDE POLYMORPHE QUI A REVETU SUCCESSIVEMENT LES FORMES EXAN¬ THÉMATIQUE, VÉSICULO-PUSTULEUSE, D’ECTHYMA, DE RUPIA ET DTMPETIGO A BASE TUBERCULEUSE. IRITIS PUSTULEUSE (ACCIDENTS SECONDAIRES A DIF¬ FÉRENTES PÉRIODES).

( Fig. 1 ET 2.)

Jean-Joseph âgé de 32 ans, cordonnier, né

de parents sains et vacciné dans son enfance, avait été affecté, à l’âge de 7 ans, d’engorgements du cou qui se terminèrent par la suppuration. Depuis celte époque, avec les apparences d’une bonne santé, il conserva un tempérament lymphatique très-prononcé et une disposition scrofuleuse.

Le J4 mars 1846, il entra à l’hôpital du Midi, salle 2, lit 12. Interrogé sur ses antécédents, il nous apprit que, neuf mois auparavant, il avait eu une ulcération sur la base du gland. Cette ulcération, qui était très-dure, était apparue peu de jours après des rapports sexuels avec une fille publique. Elle avait quinze jours d’existence, quand un engorgement survint dans la région inguinale gauche : cet engorgement était peu douloureux; il suppura, et la cicatrisation en fut assez rapide. L"'"** était entré, pour ces accidents, dans un hôpital de province, et voici le traitement auquel il fut soumis : on pansa le chancre avec de l’onguent gris et on administra des pilules mercurielles.

Treize jours avant son admission à l’hôpital du Midi, ce malade avait éprouvé des douleurs de tête nocturnes; il avait eu de la fièvre; une éruption de taches lui était survenue sur plusieurs parties du corps et sur les membres ; il avait souffert beaucoup des yeux.

Nous avons constaté quand nous avons procédé à l’examen de ce malade les phénomènes suivants : le torse et les membres étaient affectés d’un exanthème confinent, sans fièvre, sans douleur ni démangeaisons. Cette éruption, de couleur rougesombre, disparaissait sous l’inlluence d’une pression légère et reparaissait aussitôt après que la pression avait cessé.

Le cuir chevelu était parsemé de nombreuses croûtes impétigineuses, et il existait un peu d’alopécie et de PL. XXYI QUAT£R.

démangeaison. Plusieurs ganglions cervicaux postérieurs étaient engorgés, indolents, et il y avait de la gêne dans les mouvements du cou.

L’œil gauche était malade : les vaisseaux sclérotidiens étaient injectés, la pupille déformée, le bord pupillaire de l’iris un peu tuméfié et do couleur plus foncée que celui do l’œil sain. 11 y avait un peu de photophobie et une douleur sus-orbitaire nocturne.

Deux ou trois jours avant d’entrer à l’hôpital, on avait pratiqué au malade une saignée du bras; nous lui prescrivîmes pour tisane une décoction de houblon avec du sirop de gentiane; tous les jours, une pilule de 5 centigr. de prolo-iodure de mercure, et, autour de l’orbite, du côté malade, des frictions avec un mélange à parties égales d’onguent mercuriel double et d’extrait de belladone.

Après une dizaine de jours de l’usage de ce traitement , l’éruption rubéolique avait disparu dans différents endroits, tandis que, dans d’autres points, une éruption vésiculo-pustuleuse et pustuleuse psydraciée avait succédé aux macules. Sur les épaules et au bas du torse, l’éruption avait la forme de l’acné, mais diflérait de l’acné vulgaire par ses caraetéres spécifiques. Sur les membres inférieurs, l’éruption était varicelliforme.

Tandis que cette poussée pustuleuse s’effectuait, l’iritis subissait les mômes phases, et à l’état érythémateux succéda le développement d’une pustule. Sur le côté externe du bord pupillaire, on vit peu à peu surgir une petite papule, de couleur rouge sombre d’abord; la pupille était immobile dans ce point; cette papule prit de l’accroissement; elle était saillante vers la cornée; bientôt on put reconnaître ([u’il s’y était formé une petite collection purulente, coiffée par la membrane de Descemet, qui avait à peu près les mêmes caractères que les pustules de la peau. Pen-

dant le développement progressif de cette pustule, tous les autres symptômes avaient augmenté dans leur intensité. L’injection des vaisseaux sclérotidiens était plus prononcée; le cercle précornéen se dessinait de plus en plus. La membrane iris avait pris une teinte plus sombre, et la pupille, transversalement déformée, laissait apercevoir, dans la chambre postérieure, un épanchement plastique de couleur opaline. Le malade se plaignait d’éprouver dans l’œil la sensation d’un corps étranger, un sentiment de chaleur et de sécheresse incommode , et une sensibilité exagérée sous l’inlluenee de la lumière. De plus, il avait presque perdu la vue.

On avait appliqué des sangsues successivement sur le pli naso-labial, sur la région temporale et sur le trajet de la jugulaire du coté malade. On administra le prolo-iodure de mercure sous la forme de pilules, et on en augmenta successivement la dose depuis 5 centigr. jusqu’à 30 cenligr. par jour. La bouche alors commença à se prendre, et les symptômes d’une stomalile hydrargyrique se manifestèrent. Mais, à mesure que les phénomènes produits sur la bouche par le mercure augmentaient, on voyait diminuei' l’intensité des symptômes delà maladie oculaire.

La pustule de l’iris s’ouvrit spontanément, et le pus qu’elle laissa échapper tomba dans la chambre antérieure. Cette pustule, s’alfaissanl de plus en plus, disparut peu à peu , et tous les phénomènes inflammatoires disparurent avec elles. Quant au pus épanehé dans la chambre antérieure, il y .séjourna longtemps avant d’être résorbé, et deux mois s’écoulèrent avant que la pupille n’eût repris sa forme et sa mobilité. La matière plastique qu’on apercevait dans la chambre postérieure fut enfin résorbée à son tour presque complètement, et le malade recouvra la vue en grande partie; un seul point central resta blanc nacré et opaque.

Toutefois, après cinq jours de l’administration du mercure à la dose de 30 centigr., on fut forcé d’en suspendre l’usage à cause de l’intensité de la stomalite, ulcéreuse en plusieurs points, et de l’abondance de la salivation.

L’éruption cutanée s’améliora : dans un grand nombre de pustules, le pus s’était résorbé, la saillie s’était aflaissée, et il ne restait plus que des squainmes minces et grisâtres; dans quelques autres, le pus, en se desséchant, avait formé des croûtes brunes, après la chute desquelles on voyait : soit des papules à surface lisse et cuivrée, soit des cicatrices superficielles, soit de petites érosions.

L’afléction de la bouche et l’exagération des dispositions scrofuleuses, nécessitèrent la suspension du traitement mercuriel pendant trois semaines environ. Alors une recrudescence de l’éruption cutanée se

manifesta avec une grande intensité. Cette fois l’éruption revêtit la forme ecthymateuse profonde. Voici les différentes phases de l’évolution qu’elle a suivie : macules d’un rouge sombre, puis.saillies papuleuses surmontées d’une vésico-pustule, entourées d’une aréole cuivrée. Les unes avaient la largeur d’une lentille, les autres dépassaient celle d’une pièce de 25 cent. Les pustules étaient isolées, confluentes ou accidentellement réunies. Là où les pustules avaient un plus grand développement, leur base était dure, profonde, furonculiforme; les croûtes qu’elles formaient étaient brunes et constituées par un pus mal lié, mélangé de sang, ce qui indiquait que la surface qui les avait produites était ulcérée. Ces pustules, qui avaient l’aspect d’un cône tronqué, étaient rugueuses et enchâssées dans l’épaisseur de la peau, dont l’épiderme soulevé formait un liseré blanchâtre, qui était lui-même entouré par une aréole d’un rouge sombre cuivré. Dans les points où les croûtes avaient été prématurément détachées, on voyait des ulcérations arrondies, à bords taillés à pic, à fond grisâtre diphtéritique qui ressemblaient aux ulcères primitifs (chancres). Là où les croûtes avaient séjourné plus longtemps, on trouvait, après leur chute, une surface bombée, rugueuse, mammelonnée, à aspect verruqueux occasionné par la production de bourgeons charnus, végétants, cornés et articulés par une sorte d’engrenage avec les croûtes qui les recouvraient.

L’éruption ne s’était pas faite partout en môme temps. Elle n’avait été ni préeédée ni accompagnée de fièvre. Quelques pustules étaient douloureuses au toucher. Il y avait, en outre, des douleurs dans le voisinage des articulations; ces douleurs n’augmentaient pas par la pression, mais elles avaient plus d’intensité pendant la nuit et sous l’influence de la chaleur du lit.

Le traitement par le proto-iodure de mercure combiné avec les amers fut repris à la dose de 10 centigrammes par jour. Au bout d’un mois de traitement, l’éruption était beaucoup améliorée : l’engorgement des ganglions cervicaux postérieurs avait complètement disparu; mais alors survint un nouveau gonflement des gencives, accompagné de salivation. Une tuméfaction des ganglions lymphatiques de la région parotidienne et de la région latérale gauche du cou, apparut en même temps. L’engorgement affecta la marchesub-aiguë et suppura : sa suppuration avait tous les caractères des suppurations éerouelleuses. Il fallut encore suspendre l’usage du traitement mercuriel. On fit prendre au malade des tisanes amères et de l’huile de foie de morue à la dose de 100 grammes par jour. Après environ cinq semaines de l’usage de ce traitement, la cicatrisation des abcès scrofuleux était presque complète, mais l’érup-

lion syphilitique avait repris de l’intensité et apparaissait partout sous des formes variées : au torse et sur les membres supérieurs, elle avait la forme de r<cthyma; sur le cuir chevelu, elle était pustulocrustacée impétigineuse, groupée en quelques points et <iisi>osée en larges cercles dans d’autres. Les croûtes ■étaient très-épaisses, bombées, granuleuses, de couictir jaune verdâtre; elles étaient plus étendues que îa surface qui les avait produites. Cette surface était profondément ulcérée, recouverte d’une couche oîoile, grisâtre, pultacée, ses bords étaient irréguliers, 'vioiacés et entourés par une aréole érythémateuse. C>uelques-unes de ces pustules, d’un jaune plus clair, avaient ia forme d’un godet, ce qui les faisaitressemâderau favus.

Sur la lèvre supérieure et sur le menton, on rencontrait de grosses pustules impétigineusest à base tuberculeuse.

Dans plusieurs points de la peau, les cicatrices des éruptions précédentes, arrivées à un terme assez avancé d’organisation de tissu inodulaire, s’étaient tuméfiées, épaissies peu à peu, et étaient devenues tuberculeuses. Quelques-uns de ces tubercules étaient surmontés par une pustule; d’autres, au contraire , subissaient une fonte purulente par leur centre, d’où 'résultait une ulcération térébrante qui traversait la fcaw dans toute son épaisseur.

Sur les membres inférieurs, l’éruption avait renètu îa forme du rupia proéminent. Cette éruption avait à son début l’apparence de petites taches d’un rouge assez vif; bientôt après avait lieu un soulèvefisemt de l’épiderme occasionné par de la sérosité purulente qui alfectait la forme vésiculo-bulleuse. Pendant le. soulèvement de l’épiderme, une aréole éry- Cliémateuse apparaissait, et, pendant la dessication de la bulle, l’aréole érythémateuse devenait à son tour le siège d’un nouveau soulèvement de l’épiderme, cl successivement, la surface croûteuse et stratifiée du rupia allait s’agrandissant par une série de circonférences pi us grandes, mais toujours les mêmes dans leur évolution, c’est-à-dire : érythème d’abord, puis sou- Jêvement purulent de l’épiderme, puis enfin croûtes.

A ia partie postérieure des cuisses et à la partie iriférieure des jambes, les croûtes du rupia avaient l’étendue d’une pièce de 5 fr. Elles étaient un peu molles, jaunâtres, moins foncées et moins adhérentes que celles de la syphilis sans complication scrofuleuse.

Les vastes ulcérations que ces croûtes recouvraient étaient assez nettement arrondies ; leurs bords taillés à pic étaient formés par toute l’épaisseur de la peau; leur fond était gris, pultacé, çà et là parsemé de bourgeons charnus mous et saignants facilement et fournissaient un pus ichorreux. Du reste, ces ulcé¬

rations, dépouillées de leur croûte, avaient une tendance à s’accroître.

Les douleurs rhumatoïdes nocturnes persistaient, mais une douleur d’une nouvelle nature s’était développée sur lesternurn. Cette douleur intermittente, nocturne comme les premières, avait ceci de particulier, qu’elle était accompagnée d’un gonflement du point douloureux et qu’elle augmentait sous l’influence de la moindre pression.

Cette fois, le malade fut soumis au traitement suivant : décoction de (jfuassia amara, avec une cuillerée à bouche de sirop de gentiane pour chaque verre. Tous les jours 2, puis 3 grammes d’iodure de potassium. Les ulcérations, dépouillées de leur croûte, furent pansées trois fols par jour avec de la charpie imbibée d’une solution de 3 grammes de teinture d’iode dans 100 grammes d’eau distillée.

Sur les points où les croûtes restaient adhérentes, sans suppuration sous-jacente, et sur les tubercules persistants, on fit des applications d’emplâtre de Vigo cum mercurio-sparadrapé.

Le malade fut en outre soumis à un régime tonique, pendant toute la durée de son traitement. Au bout de deux mois, toutes les ulcérations furent cicatrisées]; mais le traitement, qui aurait dû être continué encore pendant longtemps, et auquel on avait joint l’usage de bains de Barèges et de bains de vapeurs, pris alternativement tous les deux jours, fut suspendu après un mois, le malade désirant quitter l’hôpital.

Dans l’observation qu’on vient de lire, on trouve un de ces exemples, malheureusement trop fréquents, delà fâcheuse combinaison de faffection scrofuleuse et de la syphilis.

Déjà ce malade, par ses dispositions strumeuses, avait olfert une exception à la loi qui veut que le chancre qui doit donner lieu à l’infection générale, ne soit pas suivi d’adénite suppurée. Le bubon dont il fut affecté quinze jours après l’ulcère primitif induré, se termina par la suppuration ; mais celte suppuration fut de trop courte durée pour qu’il fût possible de la considérer comme spécifique; elle était due, comme je viens de le dire, à la complication scrofuleuse, ainsi que cela s’observe assez fréquemment, et ce qui pourrait devenir une cause d’erreur ; mais, dans ces cas, le plus ordinairement, non seulement les ganglions superficiels sont affectés, mais encore les ganglions profonds, surtout ceux de la fosse iliaque, sont malades, et le pus qu’ils fournissent n’est jamais inoculable.

Un fait encore remarquable et qu’on est à même de constater tous les jours, c’est la différence d’action de la syphilis et du vice écrouelleux sur le système ganglionaire; c’est leur affinité et leur élection, si je puis m’exprimer ainsi. En effet, tandis que la

syphilis conslitulionnelle limite son action sur les ganglions cervicaux postérieurs, auxquels elle ne donne jamais un grand développement, et dans lesquels elle ne détermine pas la suppuration, les scrofules sévissent partout, et partout avec une grande tendance à la fonte purulente, si ce n’est cependant dans la région du cou, où la syphilis agit si fréquemment et d’une manière si régulière dans, ses premières manifestations. On a pu voir chez notre malade ces deux variétés d’adénopathie : l’engorgement des ganglions cervicaux postérieurs s’est terminé par la résolution , sous l’influence des antisyphilitiques; tandis que,.dans les ganglions cervicaux latéraux et dans ceux de la région parotidienne , le même traitement a semblé être une condition de développement de la maladie, dont la suppuration a été la conséquence.

L’éruption cutanée a présenté ces successions de formes qu’on rencontre si souvent sur un même sujet, soit à diverses époques, soit en même temps, et qui commencent par les plus simples, les plus superficielles, pour arriver, à mesure que la maladie vieillit, aux formes plus profondes et plus graves. Ces formes sont non seulement en rapport avec te temps de leur apparition, avec l’àge de la maladie, mais elles reçoivent encore une certaine influence du siège particulier sur lequel elles se développent, du tempérament du malade, des maladies concomitantes et des traitements subis.

L’universalité de l’éruption, la rapidité de son évolution , la forme suppurative et ulcéreuse dominante, les recrudescences et récidives si faciles, sont une conséquence de la complication scrofuleuse qui, en outre, prive le mercure d’une partie de sa spécificité et en fait quelquefois un agent pathogénique.

L’iritis a suivi la loi générale sur laquelle j’ai déjà eu l’occasion de beaucoup insister ; c’est-à-dire qu’elle a eu des phases analogues à celles de l’affection cu¬

EXPLIGATION DE LA

Fig. Le bras et l’avanl-bras sont couverts de macules, de vésicopuslules et de pustules d’eclbjma, isolées ou réunies; celle dernière circouslancc el l’élément scrofuleux ôlenl un peu de la netlelé de la forme arrondie. On voil la peau ulcérée elles bords découpés qui enchâssaient les croules. L’aréole d’un rouge sombre cuivré est parfailement caraclérisée, el on dislingue Irès-bien, dans les deux grosses pustules du bras, le fond végétant granuleux corné qui constitue celle variété de sypbilide ecthymaleuse.

tanée, passant comme elle, de la forme érythémateuse,, à la forme suppurative pustuleuse. Quant aux douleurs dont le malade a été successivement affecté, on a pu facilement en établir la différence : les premières douleurs rhumatoïdes secondaires affectaient,, sans limites précises, le voisinage des articulations; elles existaient sans changement de couleur, de chaleur ou de volume des parties malades; la pression ne les augmentait pas; elles étaient cependant intermittentes nocturnes. Les dernières douleurs ostéocopes tertiaires, aussi intermittentes nocturnes, avaient pour siège un point fixe, déterminé, avec gonflement et douleur vive au toucher.

Du reste, dans le traitement approprié aux diverses phases de la maladie et à ses complications, le mercure a dû être plusieurs fois suspendu, soit qu’il produisit des accidents spéciaux, — la salivation — soit qu’il semblât avoir une fâcheuse influence sur les complications scrofuleuses. Dans tous les cas, lorsquele malade est sorti de l’hôpital, la médication ne paraissait pas suffisante, sinon pour détruire la diathèse, résultat toujours douteux, du moins pour empêcher ou retarder plus ou moins longtemps de nouvelles manifestations. Aussi le malade est-il revenu à l’hôpital à la fin du mois d’octobre dernier (1848), avec des tubercules sous - muqueux, suppurés et ulcérés de la face interne de la joue droite (accidents tertiaires). Il a fait un nouveau traitement par l’iodure de potassium, à la dose de 3 grammes par jour ; il s’est servi d’un gargarisme composé de 200 grammes d’eau distillée , de 6 grammes de teinture d’iode et d’un gramme d’iodure de potassium; il est sorti guéri de ces derniers accidents, après cinq semaines de traitement et sans qu’il fût possible de lui assurer une cure radicale, le malade n’ayant ni la patience, ni la persévérance que sa position exige, et tes remèdes-. n’ayant pas toujours des effets aussi absolus que quelques personnes le croient.

PLANCHE XXVI

Fig. 2. Ophlhalmo-pathie syphilitique secondaire. Irilispustuleuse:injection des vaisseaux scléroüdiens; cercle précornéen; tuméfaction tomenteuse el changement de couleur— couleur cuivrée — de l’iris ’a son bord pupillaire; pupille déformée transversalemenl ; pustule eclhymaleuse de l’iris; pus épanché dans le bas de la chambre antérieure el provenant de la rupture spontanée de la pustule ; teinte nacrée de la pupille provenant d’une exsudation de lympheplastique dans la chambre postérieure et peut-être d’ua. capsulile antérieure.

Peini ellidiparrEion

InipJ.ema'aieiv

PLANCHE XXVII

syphxlide; psydraciéb a forms d’acktb s accidfmt secondazrx:

PRÉCOCÏi.

OBSERVATION

Le nommé B*", cuisinier, âgé de 23 ans et d’une constitution lymphatique, avait été vacciné dans son enfance. Il était né à sept mois et d’une mère maladive. Sa taille est moyenne, ses cheveux châtains, ses yeux brun clair. Ils étaient vingt enfants : quinze sont morts , les uns âgés de huit jours et les autres de deux à trois mois.

A huit ans, il avait attrapé la gale et depuis il avaiteu, jusqu’à 17 ans^ plusieurs éruptions cutanées qui avaient pour siège le front et les épaules.

’Vers la fin de 1843, il fut affecté d’une blennorrhagie qui guérit en six semaines, par l’usage des injections avec le sulfate de zinc et du cubèbe à l'intérieur.

Un mois après la guérison et h la suite de nouveaux rapports sexuels, il contracta une nouvelle blennorrhagie qui, sans qu’aucun traitement eût été fait, fut suivie d’une épididymite. Cette blennorrhagie guérit complètement au bout d’un mois sous l’influence de l’usage des antiphlogistiques et des balsamiques.

Trois mois s’étaient à peine écoulés, que B*“ attrapa, à la suite de nouveaux rapports sexuels, deux chancres non indurés, à forme diphtéritique, qui avaient le gland pour siège. Ces chancres déterminèrent un bubon qui suppura et qui revêtit bientôt la forme ulcéreuse des accidents primitifs.

Il entra à l’hôpital du Midi, salle 4, lit 28. On cautérisa les chancres avec l’azotate d’argent et on fit les pansements avec la charpie imbibée de vin aromatique. Sous l’influence de ce traitement, en trois semaines on obtint la guérison.