PL. XLII

on put constater qu’il était affecté d’une syphilidc polymorphe : papules muqueuses des régions anales et génito-crurales, isolées dans quelques points, et réunies, dans d’autres, en plaques saillantes irrégulièrement arrondies, à surfaces chagrinées ou granulées, grisâtres; érodées dans quelques endroits où il y avait plus de frottement par le contact. Quelquesunes des plaques les plus étendues, du voisinage de l’anus, étaient comme fissurées jusqu’à leur base, ce qui résultait de l’agglomération de plusieurs groupes. Quelques-unes des papules, isolées ou réunies, étaient d’une teinte rouge foncé, plutôt vineux que cuivré. Du reste, les surfaces malades fournissaient une sécrétion séroso-purulenle extrêmement fétide et très-âcre; la peau des parties voisines était rouge, irritée, excoriée même par le contact de cette sécrétion, et c’était elle qui était plutôt le siège des démangeaisons. L’éruption du cuir chevelu était constituée par des papules peu volumineuses et recouvertes de croûtes bombées, adhérentes et d’une couleur brune foncée : c’était une variété d’impetigo à base papuleuse si commune dans la syphilis.

Sur le torse et sur les membres, on apercevait quelques taches de roséole lenticulée, légèrement saillantes, d’une teinte rosée un peu sombre; ces taches s’éteignaient complètement sous la pression avec le doigt, mais elles reparaissaient aussitôt; et la peau, pendant la disparition momentanée de la tache, n’avait pas une teinte fauve, mais conservait sa coloration normale.

L’éruption qui fait le sujet de la figure I, planche XLII, avait pour siège le front, les joues, la lèvre supérieure et le menton. Elle avait commencé, au dire du malade, par de petites taches rouges comme celles de la peau du torse. Ces taches, en s’étalant du centre à la circonférence, étaient devenues saillantes,

■et s’étaient couvertes de croûtes molles, fendillées, d’un jaune foncé, offrant la forme annulaire ou circinée. 11 n’y avait pas eu de période vésiculeuse ou vésiculo-pusluleuse bien dessinée. En examinant chacun de ces anneaux, après en avoir détaché les croûtes, on voyait qu’ils étaient constitués par des papules rapprochées et fournissant chacune sa sécrétion, sa croûte. Quelques-uns des cercles étaient parfaitement réguliers; d’autres, festonnés, paraissaient être le résultat de la rencontre de plusieurs cercles de diamètres différents. Leur centre était d’un rouge cuivré; à leur circonférence la peau offrait presque aussitôt sa teinte normale. Dans leur voisinage, on distinguait encore quelques macules de début.

Cette éruption offrait à la fois les caractères de l’herpès circiné et du psoriasis annulaire à squammes molles : variété de lèpre syphilitique.

Il n’est pas rare, dans les syphilides surtout, de rencontrer des éruptions dans lesquelles les formes élémentaires de début ne se dessinent pas toujours ou ne sauraient être rigoureusement appréciées ; éruptions mixtes, tenant un juste milieu entre les éruptions pustuleuses et les éruptions squammeuses ; sorte de dartres squammeuses humides, dans le langage d’Alibcrt, qui semblent établir un chaînon entre les différentes formes que peuvent revêtir les affections de la peau.

Ce malade fut soumis au traitement suivant :

Tisane de douce-amère; sirop de gentiane.

Tous les jours, 3 grammes de lartrate de fer et de potasse.

Tous les jours aussi, d’abord une pilule de 5 centigrammes de proto-iodure de mercure; puis, au bout de huit jours, deux; puis, huit jours plus tard, trois, jusqu’à manifestation d’un peu de tension des gencives.

Tous les deux jours, une fumigation générale de cinabre.

Sur l’éruption de la face, du sparadrap de Vigo cum mercurio renouvelé tous les jours.

Sur les papules et plaques muqueuses de l’anus , des bourses et des cuisses, des lotions avec le liquide suivant :

0^ Eau distillée, 400 grammes ;

Liqueur de Labarraque, 100 grammes;

Mêlez.

Après chaque lotion, appliquer de la poudre de calomel et de la charpie sèche.

Après une douzaine de jours de traitement, l’éruption de la peau avait disparu, ainsi que les macules du torse et des membres, et, au bout d’un mois, on ne trouvait plus rien, soit sur le cuir chevelu, soit du côté de l’anus et des organes génitaux. Les ganglions de l’aine et les ganglions cervicaux postérieurs res¬

taient seuls engorgés. Le traitement fut continué pendant deux mois, et le malade, auquel il fut recommandé de le suivre pendant trois mois encore, sortit guéri des symptômes pour lesquels il était entré à l’hôpital.

Cette observation est intéressante sous plusieurs rapports. La maladie a commencé par deux chancres, et l’induration n’a été appréciée que sur celui de l’angle péno-scrotal ; sur le fourneau elle est passée inaperçue, parce que, dans cette région, elle est facile à méconnaître, surtout quand on se contente pour le diagnostic des récits incomplets ou erronés des malades.

Les chancres ont été cautérisés, mais trop lard, pour que la cautérisation pût avoir l’effet abortif; elle n’a rien empêché, elle n’a rien produit; l’induration existait déjà quand on y a eu recours ; elle n’a pas été détruite, elle a continué quand même. Quelques observateurs superficiels ont pensé que la cautérisation pouvait produire à elle seule l'induration spécifique ; c’est une erreur grossière : la cautérisation produit, dans quelques cas, de l’engorgement plus ou moins dur ; mais ce n’est pas là cet étal fibrojplastique particulier qui est le prélude de la syphilis constitutionnelle.

Avant toute modification secondaire, autre que l’induration de la base du chancre et l’engorgement indolent des ganglions inguinaux, le malade avait pris 130 pilules de Dupuylren, et cependant les autres manifestations se sont successivement faites ; elles n’ont même pas été retardées; c’est du troisième au quatrième mois qu’elles ont eu lieu; elles n’ont présenté que quelques modifications dans leurs formes et pour celles de la face seulement. Ces cas sont malheureusement trop fréquents, comme nous avons eu l’occasion déjà de le rappeler ; ils viennent journellement donner les plus cruels démentis à ceux qui, par inexpérience ou par des motifs qu’on peut différemment expliquer, prétendent, avec 110 pilules de Dupuylren, guérir la syphilis à tout jamais et sans chances de récidives. Pour être sincère, honnête, il faut toujours dire que si on connaît la qualité du remède, on ne sait pas encore d’une manière précise la quantité qu’on doit employer, ni le temps nécessaire pour qu’un traitement soit définitivement efficace. Hunier croyait qu’une fois la disposition acquise, c’est-à-dire la diathèse établie, on ne guérissait plus que les manifestations. Hunter avait-il raison ?

Ce qui a été remarquable-encore dans celte observation, et ce qui est très-commun dans l’histoire des syphilides, c’est la pluralité des formes, à la suite

d’un seul anlécédent obligé : le chancre. Formes variées dans une même poussée, ou dans des éruptions successives, et dont les variétés tiennent quelquefois aux sièges particuliers où elles s’effectuent; à l’époque de leur apparition, aux conditions individuelles des malades et aux influences des traitements. Cette variété de formes à la suite d’un même antécédent a ruiné la doctrine de Carmichaël, et doit donner à réfléchir sur les affections vulgaires dont les

différences sont plutôt dans les formes déterminées par des causes secondaires, que dans le principe morbide qui le produit, et qui, comme celui de la syphilis, se transmet si souvent par voie d’hérédité.

Les dispositions lymphatiques un peu chloroanémiques du sujet m’ont engagé à combiner l’usage du fer au traitement mercuriel, qui, dans ce cas, réussit souvent.

STPHILIDE GRUSTAGÉE. FORME MIXTE.

OBSERVATION

(Fig. 2 et 3.)

B*’^, âgé de 20 ans, a été traité à l’hôpital du Midi, en octobre 1841.

Ce malade, d’un tempérament lymphatique, mais qui avait joui jusque-là d’une bonne santé, contracta au mois de mai 1841, un chancre et une blennorrhagie. Le chancre s’indura à sa base; il ne survint point d’engorgement aigu des ganglions inguinaux. Ce ne fut qu’au bout de trois semaines de durée de la maladie, que le malade fut soumis à un traitement par le bichlorurede mercure; il prit 80 pilules de Dupuytren; on ne fit rien de spécial contre la blennorrhagie. La guérison fut obtenue en six semaines, sauf la persistance de l’induration du chancre.

Jusqu’au mois d’août, le malade jouit d’une trèsbonne santé; mais l’induration persistait toujours, lorsqu’il contracta un nouveau chancre et une nouvelle blennorrhagie. Cette fois, le chancre ne présenta aucune induration. On fit seulement des pansements avec l’onguent mercuriel, et au bout de quinze jours on en avaitobtenu la cicatrisation. L’écoulement n’avait pas cessé, mais en même temps et sans aucun prodrome, soit de céphalée, soit de douleurs rhumatismoïdes, soit d’engorgements des ganglions cervivicaux postérieurs, il se manifesta sur différents points des éruptions différentes : le cuir chevelu se couvrit de croûtes, qui devinrent bientôt du volume d’un gros pois. Sur le gland, l’éruption était consti¬

tuée par des plaques ulcérées, dont quelques-unes étaient couvertes par une matière molle, pultacée, grisâtre et un peu adhérente, sorte de squamme des muqueuses. A. la face, l’éruption avait commencé sur le front, à la racine du nez, autour de l’aile du nez et à la commissure des lèvres, par des taches de couleur rouge foncé. Sur ces taches s’étaient bientôt produits des boutons remplis de pus, et auxquels avaient assez vite succédé des croûtes. Ces croûtes, d’abord peu volumineuses, s’étaient continuellement accrues jusqu’au moment où le malade fut soumis à mon observation. Le côté externe du gros orteil gauche était devenu douloureux, rouge, et une ulcération s’y était établie au pourtour de l’ongle.

Je pus alors constater la persistance de l’induration du premier chancre, avec un peu de tension des ganglions inguinaux. Sur le front et à la racine du nez, existaient deux croûtes volumineuses, la plus grande avait presque l’étendue d’une pièced’wn franc. Ces croûtes étaient saillantes, coniques, ondulées, dures, d’un noir verdâtre, un peu adhérentes; elles étaient entourées d’une aréole d’un rouge sombre, briqueté; leur circonférence était plus molle et formée par un cercle d’épiderme, soulevé par de la suppuration non encore desséchée et crustacée. En la détachant, on mettait à découvert une ulcération arrondie à fond rouge vif, granulé, à

bords tailles à pic, recouverts par un cercle d’épiderme épaissi et soulevé, et entourés de l’aréole dont j’ai déjà parlé. Le décollement de l’épiderme indiquait le progrès successif de l’ulcération qui s’opé* rait sous les croûtes. La croûte qui suivait le contour de l’aile du nez paraissait formée par la réunion de plusieurs pustules; il en était de même de celles qui siégeaient aux commissures des lèvres. L’ulcération (fîg. 3) qui existait au côté externe du gros orteil était évidemment de la même nature, et si elle n’était pas couverte de croûtes, c’est que la chaussure et la marche les empêchaient de se former. Cette forme d’ulcération, assez commune, peut être facilement confondue avec Vongle incarné.

Le malade fut traité par le proto-iodure de mercure, à la dose de cinq centigrammes par jour d’abord ; puis on la porta à vingt centigrammes.

Les ulcérations du gland furent lotionnées deux fois par jour avec de l’eau chlorurée, et couvertes ensuite avec de la poudre de calomel et de la charpie sèche. Le même pansement fut appliqué à l’ulcération du gros orteil.

Le 13 novembre, le gland était guéri; les croûtes de la face étaient toutes tombées, et dans les derniers jours du mois, les ulcérations sous-jacentes étaient cicatrisées.

Le malade sortit guéri le 4 décembre, avec recommandation de continuer le traitement encore pendant trois mois.

On a dû remarquer, comme cela arrive assez souvent, que le malade a présenté plusieurs accidents primitifs; mais, en reconnaissant leur valeur respective, il est facile de savoir quel est celui qui a donné lieu à Vempoisonnement général^ c’est incontestablement le premier chancre induré.

On a retrouvé ici la loi générale, si souvent vérifiée, qui veut qu’à la suite d’un premier chancre induré, si le malade vient à en contracter d’autres, ceux-ci ne s’indurent plus.

La forme de l’éruption faciale n’offre pas partout le môme caractère, elle est évidemment mixte ; aux commissures des lèvres, elle est pustulo-crustacée impetigineuse; à la racine du nez, c’est l’aspect du rupia; tandis qu’au front, c’était plutôt une croûte et une ulcération d’ecthyma profond. Ces variétés de formes ou d’aspect sont très-communes dans une même poussée, selon les sièges différents et quelquefois dans des parties voisines, et prouvent que sous le point de vue du diagnostic et du traitement, il ne faut leur accorder qu’une importance secondaire ; c’est surtout la cause qu’il faut toujours reconnaître, et si on prend la peine de les décrire tou¬

tes avec détail, c’est plutôt pour faire connaître tout ce que peut produire cette cause.

L’éruption crustacée, dont nous venons de faire l’histoire, est plus fréquemment un accident moins précoce, et lorsqu’il n’y a pas eu d'intervention d’un traitement mercuriel et que les malades ont été bien observés ou se sont bien observés, d’autres accidents secondaires les précèdent.

Notre malade avait pris quatre-vingts pilules de Dupuytren; cette dose est peu forte sans doute; mais elle avait suffi chez lui pour empêcher d’autres mafestations. A l’époque de la plus vive réaction contre le mercure, on aurait dit qu’elle était trop violente et on lui aurait imputé l’éruption, celle-ci se rencontrant en effet souvent, lorsqu’il y a déjà eu une modification mercurielle; mais un argument péremptoire contraire à cette manière de voir, c’est la guérison rapide survenue sous l’influence d’un nouveau traitement mercuriel.

Quant à l’ulcération du voisinage de l’ongle, je ne l’ai fait dessiner que pour montrer sa ressemblance avec Vongle incarné.

La peau de l’extrémité des doigts et des orteils peut présenter toutes les altérations, toutes les variétés d’éruptions qu’on rencontre sur les autres régions du derme.

Tantôt les ongles tombent sans travail inflammatoire, sans douleur, sans suppuration ; annexes de la peau ainsi que les cheveux, ils s’en détachent comme ceux-ci le font dans l’alopécie; c’est un accident analogue, seulement il est beaucoup plus rare. Dans d’autres circonstances, quand les parties qui les sécrètent sont sous l’influence d’une éruption qui appartiendrait ailleurs aux éruptions squammeuses, on voit les ongles s’altérer dans leur composition, en tout ou en partie, s’épaissir, perdre leur transparence, se rider ou se chagriner de différentes manières, durcir, ou au contraire devenir mous, pultacés; quelquefois, et cela est plus fréquent, ils sont seulement plus secs et cassants vers leurs bords libres. 11 y a des malades affectés de syphilis constitutionnelle, dont l’état diathésique n’est révélé que par cette disposition des ongles.

De véritables papules muqueuses se développent assez souvent au pourtour des ongles des pieds, avec tous les caractères qui appartiennent à ces éruptions et surtout avec une sécrétion d’une horrible fétidité.

Enfin des formes suppuratives peuvent aussi constituer des variétés plus ou moins graves d'onyxis, ce sont quelquefois de véritables pustules périphériques qui commencent par de la rougeur avec sensibilité plus ou moins vive du pourtour et de la racine de

l’ongle qui se tuméfie, se décolle, avec soulèvement purulent de l’épiderme et qui s’ulcère ordinairement très-vite et fournit une suppuration très-fétide; l’ongle alors s’altère et souvent se détache et tombe.

Lorsque la guérison s’opère, il se reproduit plus ou moins régulièrement en tout ou en partie; quelquefois seulement par îlots ou sortes de tubercules cornés.

PAPULES GRANULÉES DES AILES DU NEZ. GROUPES DE PUSTULES IMPETIGINEUSES DE LA GOUTTIÈRE SOUS-NASALE ET DU VOISINAGE DE LA LÈVRE INFERIÈURE. (accidents secondaires.)

OBSERVATION

(Fig. 4.)

G^**^ âgé de 25 ans, sellier, d’un tempérament lymphatique très-prononcé, fut admis à l’hôpital du Midi, salle 1”, n° 24, le 12 janvier 1847.

Ce malade était affecté, depuis six ans, d’un rétrécissement organique de la partie inférieure du rectum. Ce rétrécissement, qui n’était pas occasionné par la syphilis, avait été pris cependant pour un accident syphilitique, et traité comme tel par un confrère.

Ce qui probablement avait donné lieu à l’erreur, c’est que, dans le même temps, le malade avait ufT écoulement fourni par le gland et le prépuce (balano-posthite?).

Pendant la durée de l’écoulement et depuis, jamais aucun accident de syphilis constitutionnelle ne s’était manifesté. Il est inutile de dire que les rétrécissements du rectum sont assez communs et qu’ils existent le plus souvent sans cause syphilitique.

Vers le mois d’octobre Î847, le malade avait eu des relations variées et libertines avec une fille publique; il ne contracta rien à la verge. Cinq semaines après ces relations, il commença à souffrir d’une céphalée sus-orbitaire nocturne, et bientôt une éruptiôn qui avait pour siège : le cuir chevelu, la face, le gland et le prépuce, l’angle péno-scrotal et le pourtour de l’anus. Antérieurement à cette éruption, qui n’avait point été précédée ni accompagnée de fièvre, ni de démangeaisons, avait eu plusieurs éruptions prurigineuses.

Quand le malade fut soumis à mon observation, la peau de la verge était dans quelques points le siège d’une éruption papulo-squammeuse sèche lichenoïde.