CHAPITRE

DE L\ POITBINE.

La poitrine se considère sous des points de vue très divers, selon qu'on Vétodie 5 l'extérieur sur un sujet entier, ou bien qu'on se borne à examiner les parois de sa cavité, ou enGn qu'on regarde cette cavité elle* même. Déjà nous avons en cette même division à faire pour la tête et le crâne; mais \k du moins les limites à l'extérieur étaient distinctes, tandis qu'ici elles sont en grande partie masquées. Supérieurement, on peut assez bien circonscrire la poitrine par une ligne qui embrasserait obliquement le cou en partant de chaque côté de l'apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale, pour aboutir au bord supérieur du sternum; eu bas, le rebord des fausses côtes indique tant bien que mal la démarcstion qui la sépare de l'abdomen; mais en arrière, ses parois se confondent en partie avec celles de la cavité rachidienne; et sur les côtés, elle est recouverte par l'appareil osseux et musculaire de l'épaule qui permet encore moins de lui assigner des limites extérieures bien précises. A la vérité, ce serait disjoindre des objets trop intimement unis que d'étudier l'omoplate isolée de l'épaule ; mais la région du grand pectoral me paraît appartenir plus naturellement au tronc, et d'ailleurs il font bien IL 44

établir ici ie$ limites conventionnelles pour étudier la poitrine à Texterieur d'une manière générale et fructueuse. Je trouve en avant une limite asscx précise dans une ligne qui, du bord antérieur de Taisselte, le bras étant rapproché du tronc, monterait presque perpendiculairement jusqu'au point de la clavicule où se termine le muscle trapèze. Cette limite se retrouve plus profondément dans l'interstice cellulaire qui sépare le deltoïde du grand pectoral, et le moignon de l'épaule ne commence en réalité qu'en dehors. Une ligne semblable, mais purement idéale et ne servant qu'à la description extérieure, peut être tracée en arrière, et représente approximativement le point où le membre supérieur s'écarte complètement du tronc.

Pour se faire une idée au moins approximative de l'étendue et de ta capacité de la poitrine, le procédé le plus facile est d'en mesurer la circonférence ; et bien qu'il prête à de nombreuses objections, il n'en a pas moins donné déjà des résultais dignes d'une sérieuse attention.

iM. Hirtz, par exemple, a pris à la fois la circonférence inférieure au niveau de l'appendice xiphoîde, et la circonférence supérieure au-dessous des bords de l'aisscIlc. Or, sur 100 hommes sains, bien portants, n'ayant eu auparavant ni emphysème ni pleurésie, ni aucune affection capable de déformer le tliorax, et enfin pris dans l'âge adulte, la circonférence supérieure du thorax dépassait, terme moyen, de 7 centimètres la circonférence inférieure; les extrêmes furent de 13 et 3 centimètres.

Sur 100 femmes adultes, la circonférence supérieure l'a emporté sur Tautre de 5 centimètres , terme moyen ; les extrêmes ont été de 9 et 3 centimètres*

Sur 50 enfants des deux sexes âgés de trois à douze ans, la moyenne de la différence a été de 2 centimètres, les extrêmes de 3 et 0.

Il résulte de ces mesures que la poitrine revêtue des parties molles représente à l'état normal un cône renversé, ce qui est l'opposé de la forme de la cage thoracique osseuse; et que la partie supérieure est proportionnellement à l'inférieure plus ample chez l'homme que chez la femme, et chez la femme que chez l'enfant ; quelquefois même, dans l'enfance, la forme conique fait place à la cylindrique, ou en d'autres termes les deux circonférences sont égales.

Qoe si l'on examine maintenant la poitrine des phtbisiques , on sera frappé de la conformation inverse qu'elle présente. Sur 75 hommes arrivés au premier et au deuxième degré de la phtbisie ( crudité et rarooliissement des tubercules), la circonférence inférieure l'emportait aor la sapérieure de 2 centimètres, terme moyen ; les extrêmes étaient 4 ei 0.

DE LÀ POITUKB.

Sor iOO homiiMt arrifés à la troinème période, la circonférence Inférieure §at trouTée plus grande de 2 à 8 centimètres ; moyenne générale, à ceallmètreB.

EofiB , rar 50 femmes k tous les degrés de la phthisie , la diflérence noyenoe à Tafantage de la circonférence inférieare n'était qne de 2 centimètres, les extrêmes de S à 0.

ToalCB ces proportions sont récapitulées dans le Ubieau suivant.

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des iodividof .

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On Tolt par un simple coopd'œil quelle différence énorme il y a entre les dimensions générales d'nn individu sain et d'un phthislque, et surtout quelles différences entre les circonférences supérieure et inférieure. Ce rétrécissement du sommet de la poitrine s'observe le plus souvent dès le début de la maladie, et quelquefois même avant qu'elle se déclare. Au contraire, lorsque la pbthisie était accidentellement survenue, M. Uinz ne Ta rencontré qu'à une époque plus avancée. Dans tous les cas, le rétrécissement est gradué comme les périodes de la maladie : au début, le thorax se rapproche de la forme cylindrique; plus tard, le sommet continuant à se rétrécir, probablement en même temps que la base se dilate sons l'influence de l'hypertrophie do foie si fréquente chez les phthisîques, la poitrine redevient conique, mais dans un sens Inverse. Il paraît que ches les femmes cette déformation est moins marquée et plus laidive, sans doute à raison de b plus grande largeur normale du sooimet dn thorax proportionnellement à la base.

Une première question se présente ici : la déformation du thorax doitelle être considérée comme cause on comme effet de la phihisie? M. Hirtz cherche à démontrer qu'elle en est toujours l'effet, conclusion qui parait probable dans la majorité des cas, mais non dans tous, puisque lui-même a observé qu'elle existe avant le début de la maladie. Il s'agit de savoir ensuite si le rétrécissement de la circonférence supérieure est dû à l'affaissement des côtes, et ne tiendrait pas, au moins en grande partie, à l'amaigrissement qai doit porter principalement sur la partie supérieure de la poitrine, d'abord parce qu'elle est le plus abondamment pourvue de graisse, puis à cause des muscles eux-mêmes, grand pectoral, grand dorsal et grand rond, sous-épineux, grand dentelé, qui participent à l'éma* cialion générale. M. HiHz le nie, et il assure que cette déformation se remarque même chez les phthisiqucs peu amaigris, tandis qu'on ne l'observe point chez les malades qui tombent dans le marasme par d'autres causes que la tuberculisation (4). En pareille matière, de simples assertions ne sauraient suffire, et celles de M. Hirtz ne paraissent pas exemptes d'exagération. Je pense que le meilleur moyen d'assurer la réalité de ces résultats sera de mesurer non plus les circonférences, mais les diamètres de la poitrine, en indiquant d'une manière précise sur quelles côtes on aura porté le compas, et en notant soigneusement: 1* l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac, qui peut influer sur la base de la poitrine; 2* l'état de la respiration, car la respiration costale donne au thorax une ampleur extérieure qui n'existe pas dans la respiration diaphragmatiqne ; 3* si c'est après l'inspiration ou l'expiration qu'on a pris les mesures; el enfin, il ne serait pas inutile de tenir compte de l'âge, de la taille, et des rapports du tronc avec les membres et de la poitrine avec l'abdomen.

M . l^oillez, en se bornant à une seule mensuration circulaire au niveau de l'articulation du sternum avec l'appendice xiphoîde, est arrivé de son côté à ce curieux résultat , que la capacité de la poitrine augmente gra* duellement depuis la puberté jusqu'à l'âge de 60 ans, pour aller ensuite en diminuant. Voici les moyennes qu'il a trouvées :

De 16 à 20 ani, 12 miets; Cireonf. 0,75 5/6

De 21 à 30 — 55

De 31 à 40 — 30

De 41 a 50 — 14

De 51 à 60 — 17

De 61 i 78 — 6

(1) Hirts , HeehÊrehes cUniquê$ mr la pMhitie pulmonaire: Prent médkalê^ 1837, p. 1.

Seulement « omre qae les chiffres de la deroière catégorie sont bien faibles, j'aurais vonln que l'auteur tint compte de la taille des sujets; M. Lateran a fait voir en effet, ainsi qu'on pouvait s'y attendre, que la circonférence de la poitrine augmente en même temps que fa taille (i).

On décrit généralement la poitrine comme symétrique, formée dedeox moitiés fatérales égales et semblables; ce que nous avons dit du déve« bppement du corps humain peut faire pressentir que rarement cette épdhé se rencontrera à fa mensuration, et les recherches de M. Woillei ont donné li cette prévision fa confirmation la plus complète. Ainsi, sur 133 individus, il a trouvé:

Le côté droit pliu développé cbei 97

Le celé gaocbe plas développé chez 9

Les deux cétés égaai chez • . • . 27

Puis, reprenant la même étude chez ki sujets qui avaient la poitrine régulièrement conformée, il a trouvé :

Le côlë droit plus développé chez. • 36

Les deux cétés éganx ebes 5

Dans cette série, il n'y eut pas d'exemple de développement prédominant du côté gauche (2). Cette disposition ne se rencontre guère que chez les gauchers.

Mais outre ce défaut de symétrie générale, fa poitrine présente fréquemment en divers points des saillies irrégulières qui cependant se rattachent encore à l'état physiologique; j'en ai déjà parlé h l'occasion du racbis, et j'y reviendrai à l'occasion du squelette thoracique. M. Woiilez, qui a particulièrement étudie cette question , considère comme des poitrines régulièrement conformées, celles dont la symétrie parfaite ( sauf le développement inégal des deux côtés) coïncide avec un diamètre transversal plus étendu que Tantéro-postérieur. Or , sur un total de 197 iodividos, il n'a rencontré cette conformation régulière que sur 41, enviroq

(1} Woiilez, Recherches pratiques sur rinspection et la mensuration de la poi» trmef 1838, p. 360; — L^vertn, De la mensuration verticale du thorax; Gazette Métfieafo, 1845,p.79.

(3) Woitlo, ouv. eile, p. 365.

le cinquième. L'influeuce des âges est ici asiiez remarqoabfe; on en jngera par le taUeau suivant:

De 15 à 30 ans, 90 sujeu; poitrine régulière 23

De 31 à 40 — 44 — — — 9

De 41 à 50 — 26 — — — 5

De 51 à 60 — 22 — — — 4

De 60 à 78 — 15 — — — 0

Ainai, de 15 à 30 ans, les sujets à poitrine régulière formaîenc un peo plus du quart des autres; puis la proportion descend au cinquième, et même au-dessous; enûn, passé 60 ans, M. Woillei n'a plus rencontré dfe poitrine bien conformée (1).

Sans doute les maladies qui ont affecté les viscères thoraciqnes sont pour beaucoup dans ce résultat , et la régularité extérieure se conserve mieux chez les sujets qui n'en ont jamais souffert Voici du reste les proportions relatives :

86 sujets sainst poitritoe régulière 26 111 sujets malades, poitrine régulière 15

La poitrine uousprésente d'ailleurs à considérer : 1* les portions molles qui la recouvrent et que je comprends sous le nom général de région thoracique ; 2' la cage osseuse ou squelette ; 3* la cavité et les oi|;ane8 qui y sont renfermés.

S t*'- — Bégt»it thoMMl^ae.

1" Limites,

J'ai indiqué plus haut ses limites, qui ne sont autres que celles de la poitrine môme: seulemenlilfautajouterqu'endrrièrcla région thoracique s'étend jusqu'aux gouttières vertébrales exclusivement, et que les apo* physes transverses en font en quelque sorte partie avec la portion la plus postérieure des côtes, puisque dans leurs intervalles un instrument pénétrerait avec acilité dans la cavité thoracique.

Quand les couches soperficielles ont été enlevées, la région thoracique, constitoée par les muscles intercostaux et le squelette, présente presque partout une remarquable uniformité; mais rien n'est plus divers au contraire que ces couches superficielles, et il a fallu nécessairement les scinder en régions secondaires. Ainsi, en arrière, les côtes sont recouvertes ;

(1} /6<<i.,P« 287etsuiv.

i* par les muscles larges et une partie des muscles longs du dos, que nous avons décrits dans la région spinale; 2® par l'omoplate munie de ses muscles propres, et plus immédiatement par le muscle grand dentelé qui les sépare de l'omoplate ; c'est la région scaputaire, dont la description se rattache essentiellement à celle de l'épaule. Latéralement et en haut, une antre région superficielle est constituée par le moignon de Tépaule, ou Varticulation scapulo-humérale. Enfin , en avant et sur les côtés, je divise le reste en trois régions superficielles, savoir: i* la région soui-* elaviculaire^ dont les limites, faciles à reconnaître, sont celles du tnuscle grand pectoral ; 2"* la région mammaire, sans limites fixes, et U'ayaut même d'existence isolée que chez la femme ; S"" la région thoraeique inférieure^ comprenant tout ce qui reste de la poitrine au-dessous des deut régions précédentes et en avant des gouttières vertébrales. La région profonde comprendra les espaces intercostaux , et n'a pas besoin d'un autre nom.

2* Anatomie des plans.

/légion sous-^ciavicuiaire.'^kn haut de cette région, la moitié interne de la clavicule présente sa convexité en avant; au-dessous est une dépres^ sioD plus on moins marquée selon l'embonpoint des sujets, sensible sur^ tout en dehors, que j'appelle le creux sous-clavicutaire. On troute en couches successives:

1* La peau, doublée de sa couche graisseuse;

2* Le fascia super ficialis^ dédoublé supérieurement pour envelopper le muscle peaucier ;

3* Une lame fibro-celluleuse recouvrant le muscle grand pectoral ;

fr* La clavicule en haut ; immédiatement an-dessous sont les attaches do grand pectoral, descendant inférleurement jusqu'à la sixième côte ;

5* Une lame fibro-celluleuse recouvrant la ûice interne du grand pectoral, et allant comme lui s'insérer à la clavicule ;

6* Une deuxième couche musculeuse, mais n'occupant cette fois qu'une portion de la région. Elle est constituée : en haut, par le muscle sousclavier qui, du cartilage de la première côte, va se rendre à la gouttière inférieure de h clavicule, et envole des fibres âponévrotiques jusqu'au ligament coraco-claviculaire, et souvent ï l'apophyse corâcolde ; en bas, par le petit pectoral qui naît des troisième, quatrième et cinquième Côteft, dépasse même quelquefois le bord inférieur du grand pectoral, et va se rendre à b même apophyse, l'espace triangulaire laissé entre ces deux mtttdes e§t eélèbre en médecine opératoire ;

7* Une ivassede lissu adipeux d'autant plus épaisse qu'elle se rapproche davantage de l'aisselle ; dans cette masse sont plongés les vaisseaai axiliaires et les nerfs qui concourent à former le plexus brachial ;

8* Enfin, immédiatement au-dessous, on rencontre, en dedans les côtes et les espaces intercostaux, en dehors le muscle grand dentelé, interposé entre la couche précédente et les côtes.

Région mammaire. — I^ mamelle, rudimentaîre chez Thomme, acquiert chez la femme adulte un volume considérable qui en rend néce.ssaire nne description spéciale. Ses limites varient suivant son volume, et sontd'ailleursfacilesàtracersurle vivant. On y trouvede dehors en dedans:

1* La peau, fine et mince, dégénérant versle mamelonenune muqueuse osée qui recouvre un tissu érectile ;

2* Upe couche assez éi)aisse de tissu adipeux, qui donne en général au sein son volume et ses formes : c*est dans cette couche que rampent les veines superficielles du sein ;

3* La glande mammaire, représentant une sorte de gâteau convexe h surface inégale, avec des saillies en forme de crêtes plus ou moins volumineuses, et des enfoncements où se logent des pelotons de tissu adipeux ;

4° Une couche de tissu cellulaire lamelleux très lâche, peu chargé de graisse, qui termine la région, et qui sépare la mamelle de la partie inférieure du grand pectoral, et plus bas du muscle grand dentelé et quelquefois du petit pectoral.

Région thoracique inférieure. -^ Ses limites ont été données; on y trouve :

1* La peau, recouvcrtedc poils chez Thomme verslemilieu du sternum;

2* Le tissu cellulaire sous-cutané ;

3° Sur le sternum, une couche de tissu fibreux dense et épais, contigu au périoste formé par l'épanouissement des ligaments sterno-costaux, et des attaches sternales des muscles grands pectoraux et droits de Tabdomen. — Au-dessous du grand pectoral et de la mamelle, on trouve: en dedans» les fibres les plus supérieures du droit abdominal et les digitalions du grand oblique montant jusqu'à la cinquième côte ; plus en dehors, les digitations du grand dentelé descendant jusqu'à la huitième côte ; enfin, en arrière et en bas, le grand dorsal qui attache quelques digitations aux quatre dernières côtes, et monte presque perpendiculairement vers Tangle inférieur de l'omoplate ;

^* Les côtes, avec leurs cartilages en avant, et les espaces intercostaux.

Espaces intercostaux» — Si l'on eu excepte les petits muscles surcostaux dont il a été fait mention daps la région spinale, ils sont occupés

proqoe exciusîveiuenl par les deux plans des mnsclesiiiteixostaux, avec ks couches de tissa cellulo-ûhreux qoi les séparent On y tronve donc :

l' Une aponévrose externe, très mince, mais blanche et nacrée, occupant tonte lear étendue ;

2* Les intercostaux externes, étendus depuis la cdonne vertébrale jus« qn'aux cartilages des côtes, obliques de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans ;

3* Une couche inioce de tissu cellulaire lamelleux, confondu en avaut avec rapottévrose externe, et dans lequel rampent les vaisseaux et les nerb intercostaux ;

II* Les intercostaux internes, étendus de l'angle des côtes au sternum, obliques en sens inverse des premiers;

5* L'aponévrose interne, mince et blanche comme l'externe, t|pissant tonte l'étendue des espaces intercostaux, mais confondue en arrière avec le tissu lamelleux de la troisième couche ;

6* Dans divers points, on observe encore de petits faisceaux charnus, allant d'une côte à celle qui est au-dessous ou à celle qui la suit, et qu'oa appelle sou$<ostaux: sur le même plan, mais seulement derrière les car* tilages des quatre ou cinq dernières vraies côtes, le muscle triangulaire du sternum;

7* Un tissu cellulaire lamelleux, très lâche, tissu cellttlaire sous^ pleural;

8* Enfin la plèvre, ou selon les divers points de la région, le péricarde etleroédiastin.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères principales qui parcourent cette vaste région sont : Y artère axillairey les intercostales et la mammaire interne.

V artère axillaireesi la continuation de la sous-clavière, qui change de nom dès qu'elle a dépassé la première côte. Placée profondément sous les muscles pectoraux, son extrémité supérieure répond à un centimètre en dehors.du tiei*s interne de la clavicule ; de là elle descend obliquement vers le creux de Taisselle. Au niveau du bord supiTicur du petit pectoral, elle donne trois branches qui naissent quelquefois d'un tronc commun ; ce sont: l** Vvcromiale^ qui se porte eu dehors jusqu'à l'interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde, et se divise en deux branches dont l'une remonte et l'autre descend en suivant cet interstice qu'elles occupent dans presque toute sa longueur; 2* la tlêoracique supérieure^ qui descend entre le grand et le petit pectoral, et s'y distribue par an grand nombre de rameaux dont quelques-uns vont jusqu'à la mamelle ; 5* la thoracique inférieure ou mammaii^ externe^ qui descend

presque verticalement entre le petit pectoral et le grand dentelé , se re* courbe en dedans sous le bord inférieur du grand pectoral, et se divise en plusieurs branches qui embrassent la mamelle.

Les artères intercostales sont au nombre de neuf & onze, la première demeurant tantôt affectée exclusivement au premier espace intercostal, et tantôt fournissant des branches au second et même au troisième. Cette première artère vient de la sous-claviëre, les autres de Taorte thoraciqne, , et celles-ci n'occupent généralement qu'un seul espace intercostal. Leur marche est à peu près la même ; au niveau de l'arliculation coslo-vertébrale, chacune d'elles envoie aux muscles des gouttières vertébrales une branche dorsale qui passe entre les apophyses transverses, en dedans du ligament costo-transversaire inférieur. L'artère marche ensuite en serpentant un«peu, au milieu de l'espace intercostal, entre le muscle intercostal externe et Taponévrose interne ; et, vers le niveau de l'angle des côtes, elle se divise en deux branches : l'une inférieure, petite, qui longe quelque temps le bord supérieur de la côte qui est au-dessous, avant de se perdre sur sa face externe; l'autre supérieure, qui garde encore en chirurgie le nom d'artère intercostale, et qui se place dans la gouttière delà côte qui est au-dessus, entre les deux muscles intercostaux. Vers le tiers antérieur de la côte, celte branche quitte sa gouttière, regagne le milieu de l'espace intercostal ; celles qui répondent aux vraies côtes s'anastomosent alors avec les branches de la mammaire interne, les autres se répandent dans les muscles de l'abdomen.

La mammaire interne^ néedelasous-clavière, descend d'abord, comme il a été dit, au-devant du muscle scalène antérieur, en dehors du nerf phrénique; puis elle plonge dans la poitrine, placée d*abord dans le tissa cellulaire sous-pleural, à un travers de doigt environ du sternum, puis plus bas entre les intercostaux internes et le triangulaire du sternum, eo se rapprochant aussi un peu de cet os. Vers le cartilage xiphoTde. elle se divise en deux branches qui appartiennent aux paiH)is abdominales. Elle donne dans ce trajet : 1» des branches externes, en nombre égal I celai des espaces intercostaux auxquels elle correspond elle-même ; elles vont s'anastomoser avec les intercostales; 2"* des branches internes, qui traversent les muscles intercostaux près du sternum et se perdent dans les couches superficielles.

La veine axillaire suit le même trajet que son artère, dont elle occupe le côté interne; elle reçoit les veines acromiale, thoracique supérieure et thoracique inférieure qui accompagnent les artères correspondantes; mais de pins elle reçoit la veine céphalique^ qui monte dans l'interstice

edidaire qui aéptre le deltoïde da grand pecioral, se recourbe en dedans MNB h davicole et le grand pectoral* et passe par-dessus le plexus brachial et Tarière axillaire poar s'aboucher dans la veine axillaire. Souvent la veine céphaUipie oommonique par un rameau avec la jugulaire externe ; chei quelques sujets, elle ne passe pardessus Tartère qu'au niveau du bord postérieur de la clavicule.

Les veines iniereostales et mammaire interne accompagnent leurs artères dans presque tout leur trajet ; mais Tintercostale supérieure se rend à la veine sous*ciavière ; les inférieures se portent , celles du côté droit à la veine azygoa, celles du côté gauche à la veine demi-azygos. La mammaire interne présente la même variété : la droitese jette dans la veine cave supérieure, la gauche dans la veine sous-clavière.

Lesjner/Si viennent de diverses sources. Dans les régions sous-daviculaire et nummaire, les nerfs sous^cutanés sont fournis par les rameaux sous» clamadaires du plexus cervical. Les muscles grand et petit pectoral en reçoivent de iàbrancke thoracique antérieure ûa plexus brachial, le grand dentelé de la branche thoracique postérieure. Nous avons vu d'ailleurs que le plexus brachial est placé profondément entre ces muscles; ses rapports exacts avec les vaisseaux seront étudiés plus loin. Les autres nerfs sont les intercostaux, qui suivent à peu près le même trajet que les artères et les veines du même nom ; seulement les sept premiers percent les Boscles intercostaux en avant et en arrière pour se répandre dans les muscles grand et petit pectoral, dans la mamelle et dans les téguments ; les antres vont se terminer dans les parois abdominales.

Les vaisseaux lymphatiques des téguments, de la mamelle et de la région soos-claviculaire, vont aux ganglions de Faisselle et \ quelques antres qui accompagnent les vaisseaux axillaires jusque sous la clavicule. Ceux dâ couches profondes se rendent à de petits ganglions irréguiière* ment semés entre les deux couches des muscles intercostaux, aux donze ganglions rangés de chaque côté de la colonne vertébrale sur les articulations des côtes, et enfin à 8 on 10 autres répandus de chaque côté sur le trajet des artères mammaires internes.

2' Considérations spéciales,

La région thoracique présente divera accidents, dont les uns, dus aux sailUes musculaires, ont été spécialement étudiés par les artistes; d'autres intéressent phis particoUèrement le chirurgien. Au-dessous de la clavlse renaïquo d'abord cette dépression à laquelle j*ai donné le nom

I7t DU TRONC.

de creux som^claviculaire; c'est dans ce point que les anéfrismcs de rorigioe de raxiilaire proéminent au dehors ; c'est là aussi que Dabi ap* pliquait son tourniquet pour comprimer cette artère sur la deuxième côte, et là enfin qu*on pratique les incisions nécessaires pour en faire la ligature. Mais j'ai montré, de plus, que toutes les luxations de rhumérus en avant soulèvent plus ou moins les muscles et les téguments de cette partie, et son examen fournit d'importantes lumières pour le diagnostic de ces luxations.

Au-dessous du creux sous-daviculaire se présente la mamelle, dont le développement chez les femmes gêne singulièrement l'application des bandages qui doivent élreindre la poitrine, comme le bandage de DesauU pour la fracture de la clavicule, le corset de Boyer, etc. On n'avait pas signalé ce même obstacle pour l'application des lacs contre-extensifs dans la réduction des luxations; et alors, la pression étant infiniment plus foile, le froissement des mamelles est aussi beaucoup plus à craindre. Dans un cas de luxation ancienne pour laquelle nous étions réunis, Marjolin, Lisfranc et moi, la malade ne pouvant supporter l'action de la ceinture qui servait à la contre-extension, Marjolin imagina d'appliquer la main sur la mamelle. La pression de la ceinture sur la face dorsale de la main du chirurgien fut telle que la peau était marquée de raies rouges et bleues ; mais le sein, parfaitement protégé, ne ressentit pas la moindre douleur. Depuis, j'ai eu plusieurs fois occasion de recourir au même moyen de protection, et toujours avec un ^al succès.

Les téguments de la région thoracique ne diffèrent pas de ceux des régions voisines; ils sont plus épais au voisinage de la région dorsale, et là aussi plus sujets aux affections fnronculeuses.

le tissu cellulaire y est réparti en trois grandes couches : la couche sous*cutanée; la couche sous-musculaire, entre les muscles superficiels et les intercostaux, et enfin la couche sous-pleurale. Les deux premières couches communiquent en plusieurs points; ainsi les abcès développés sous le grand pectoral, ou encore sous l'omoplate, aboutissent presque inévitablement à l'aisselle, bien moins à cause de la disi)osition des aponévroses que par les traînées de tissu iamclleux et adipeux qui servent si facilement de voie aux fusées purulentes. Ils peuvent aussi descendre en avant sous le bord inférieur du grand pectoral, en arrière sous le bord inréricur du rhomboïde, dans un petit espace triangulaire où les espaces intercostaux ne sont recouverts que par les téguments; ou bien enfin ils fuseront plus bas sous le muscle grand dorsaL Les abcès développés dans le tissu cellulaire sous-pleural ne se portent au dehors qu'après avoir

perforé les aponévroses et les mosdes intercoslaox, à moins qa'ib ne rernoolent vers le coa en suivant le trajet de la trachée et des vaisseaux, on qo'iis ne descendent en avant sur la ligne médiane, là oà le diaphragme piéseote une lacune qui leur permet de passer dans la région épigastriqoe.

Nous avons indiqué succinctement, dans l'anatomie des plans, les diverses couches que Ton trouve dans la région mammaire ; mais la coustilution de ces couches réclame tine étude toute spéciale.

La peau, fine et douce, change de caractère au pourtour du mamelon, où elle se rapproche de l'aspect des muqueuses : c'est ce qu'on appelle Varéole^ de couleur rose ou brune selon les sujets, et offrant un aspect rugueux dû à la présence de glandes sébacées assez nombreuses. Il est remarquable toutefois que l'on n'ait pas encore vu de kyste sébacé déve* loppé sur Faréole. Gerdy en a observé un dans cette région, mais à la partie inférieure et externe. Dieffenbach en avait remis un autre à M. Le* bcrt, mais le siège précis n'a pas été indiqué (i).

Près du mamelon et sous l'aréole, le derme est presque immédiate* ment appliqué sur le tissu glandulaire ; au delà, il en est séparé par une couche adipeuse d'autant plus épaisse qu'on se rapproche de la circonférence de la glande; aussi les phlegmons y sont d'autant moins graves qu'ils sont {dus voisins de l'aréole. Du reste, h raison de la densité du tissu adipeux, les inflammations les plus intenses, même celles qui donnent naissance à plusieurs abcès à la fois, prennent très rarement le caractère du phlegmon diffus; M. Velpeau, qui paraît avoir observé le ptemier celte variété redoutable, n'en a recueilli qu'un petit nombre d'observations (2).

An contraire, le phlegmon diffus est plus commun que l'autre dans h couche lamelleuse qui sépare la glande des muscles sous-jacents ; les abcès qui en sont la suite occupent fréquemment toute la base de la mamelle, qui en est comme décollée et repoussée en avant : aussi est-il de règle de leur ouvrir une issue avec le bistouri le plus tôt possible.

Quelquefois ces abcès profonds communiquent avec d'autres abcès superficiels par des trajets fistuleux qui traversent la glande et rendent leur cicatrisation très difficile. M. Velpeau, qui désigne cette variété sous le Bom d'abcès en bouton de chemine^ pense qu'alors le pus a fusé d'arrière ca avant en suivant les cloisons fibreuses de la mamelle. L'anatomie a fourni à M. Giraidès une explication beaucoup plus plausible. On dit

(1) JMMMtfe la SoeiéU ûmalomiqMe, 1852, p. 49. (S) Vcipetu, TraUé éff miladiêf du sm, p. 30 et 4S.

généralement que la couche adipeuse sou8*cutanée se continue avec les cloisons interlobaires; M. Giraldès a reconnu qu'elle esl partagée en nom* breuses loges ou aréoles par des brides ou des doisons fibreuses qui se détachent de h capsule fibreuse de la glande pour venir se fixer au derme. Tantôt ces loges sont circonscrites de tous côtés* et se terminent eo culde-sac du côté de la glande ; un phlegmon développé dans le tissu adipeux qu*elles contiennent ne produira qu'un abcès unique et superficiel. Si la loge fermée du côté de la glande communique avec les loges voisines à travers des cloisons incomplètes, il y aura plusieurs abcès s'ouvrant séparément du côté de la peau, et cependant communiquant tous ensemble. Enfin, quelquefois ces aréoles adipeuses traversent toute Tépais* seur de la glande, et le pus se propageant par cette voie pénètre dans la couche lamelleuse située au-dessous et s'y accumule, tout en communiquant à l'extérieur par des trajets plus ou moins étroits et sinueux (i). Je le répète, cette disposition anatomique fournit pour certains cas une explication très plausible; il faudrait se garder toutefois de la trop généraliser. L'inflammation bien développée se joue de toutes les barrières; elle les ramollit, les perfore, et bon nombre de ces abcès en bouton de chemise ont débuté dans l'intérieur de la glande même. Mais avant d'arriver à ceux-ci, disons quelques mots de la couche celluleuse profonde sur laquelle la mamelle repose.

Selon M. Giraldès, il y aurait là une loge toute spéciale formée par un dédoublement du fascia super ficialis, Co fascia, comme on sait, a des adhérences assez intimes à la face antérieure de la clavicule; il descend de là jusqu'à la glande mammaire, se divise alors en deux lames dont l'une se confond avec la capsule fibreuse de la glande, et l'autre passe par-dessous, formant avec la première une sorte de cavité occupée par le tissu lamelleux, dans laquelle s'accumule le pus des abcès profonds, et pourraient également s'amasser d'autres liquides. A Tétat physiologique, le fascia super ficialis servirait ainsi à suspendre la mamelle à la clavicule, et à retenir sa base à un niveau à peu près fixe, même quand le sein est le plus allongé et tiraillé par son propre poids. Au contraire, le tissu lamelleux interposé entre les deux lames du fascia permet jusqu'à un certain point de mouvoir la glande d'un côté à l'autre: circonstance que les chirurgiens mettent à profit dans les cas de dégénérescence pour s'assurer que la glande n'a pas contracté d'adhérences avec les nrasdes

(1) Giraldès, Quelques comiâ, sur VaneU» chirurgicale âe la région manmaire ; Mémoires de la Sockté de éhirurgie, t. Il, p. 198.

DE U rOITfUNE. 47g

was.j<eeiit8. Che» les femmes d'au ceruin âge. qoi ont omuri plmieuni fois et dont Ja mamelle est lourde et pcudauie, M. Aélaton a vu quelquefois ce tissu lameUeux transformé e:i une bourse muqueuse accidentelle • M. Chassaignac. qui lavait aussi rencontrée, a indiqué un assez bon moyen pour la reconnaître, consistant à inciser verticalement la glande et les muscles sous-jacents. et k faire glisser de chaque côté les deux moi- Ués de la glande. Enfin, déjà M. VeliM-au a observé une collecUon de •érosite qui paraissait siéger dans cette bourse accidentelle (1).

JJnfin, la mamelle même, dépouillée du tissu adipeux qui la recouvre M présente sous la forme d'un hémisphère un peu aplaU, blanchâtre lé^ gèrement bosselé à sa surface antérieure; eUe est constituée par qdnu à vingt lobes principaux, tout â fait distincts les uns des autres, et composés eux-mêmes de lobules contenant une mulUtude d'acini où s'opère la sécréUon du lait. L'organe tout entier est enveloppé par une capsule fibreuse assez dense, qui envoie à l'intérieur une foule de prolongemento pour envelopper à leur tour tous les lobes, les lobules, les canaux et jusqu'aux derniers acini : sorte de charpente ûbreuse laissam ça et là, surtoat entre les lobes, desanfractuosités et même des espaces entièrement Ubns comblés ainsi qu'U a été dit par du tissu adipeux. Cette disposition sur' tout chez les femmes amaigries, pourrait faire croire à des bosselures pathologiques, d'autant que les lobes n'ont ni un volume égal ni une égale consistance ; et il faut quelquefois une assez grande attention pour ne pas s'y méprendre. M. Velpeau a signalé une autre cause d'eircur provenant du mode d'exploration. Si, pour apprécier ce que la mamelle' coouent. on la saisit par l'un de ses diamètres de maniètt! à en embrasser une portion entre les doigts . on fait saillir les lobules plus gros ou dIus consistants que les autres, et comme les doigu qui les pressent ne leur permettent pas de céder, on peut facilement les prendre pour une ta menr. et mCme pour une tumeur squirrfaeuse. Pour échapper à cette méprise, il suffit d'abandonner la mamelle et de l'explorer en place • les doigts dune main en soutenant à peine la circonférence, on en pAîSse doucement les différentes régions en appuyant les doigts de l'autre main ■or sa face antérieure ; si eUe est saine, on y retrouve la même sounles»» la même élasticité que du côté opposé; si au contraire il y a une tumeur' on la sent tout ausri bien par ce mode de presnoa que par l'autre (2). '

p. m!^^' '^' ""' "■ ■*" " "»:-Cli.«.lgn.c, Gazettt in Mpitaux, i w, (2) Velpeau, oup. eiié, p. 281.

Des Qcini qui forment le tissu glanduleux proprement dit, parlent de très fins conduits excréteurs qui bientôt se réunissent à d'autres, à la façon des veines, jusqu'à ce qu'enfin tous ceux d'un mC*me lobe principal aboutissent à un canal unique, qui porte le nom de conduit galactophore. Il y en a donc autant que de lobes; ils sont surtout faciles à étudier sur les femmes mortes durant l'allaitement. On trouve alors dans la mamelle un nombre prodigieux de tuyaux blancs, délicats, presque transparcnLs, de grosseur inégaie , ayant de 1 à /i millimètres de diamètre à vide, et jusqu'à 7 millimètres quand ils sont pleins ; d'ailleurs renflés et rétrécis par intervalles. Ils marchent en convergeant vers le mamelon, non sans décrire de notables flexuosités ; derrière l'aréole, chacun d'eux présente une dilatation en cône, qu'on nomme sinus ou réservoir; après quoi, se réti'écissant tout à coup, ils se rapprochent en un faisceau qui occupe le centre du mamelon , et vont s'ouvrir isolément à son extrémité par de petits orifices cachés entre ses rides. Quand le mamelon est affaissé, ils sont repliés sur eux-mêmes, et si fins d'ailleurs qu'on peut à peine y introduire une soie ; ils deviennent droits au contraire quand le mamelon s'érige, et le lait y passe avec facilité.

De cet isolement des conduits et de leur disposition rayonnée, Récamier avait tiré une conséquence pratique ; il voulait qu'on ouvrît toujours les abcès voisins du mamelon dans le sens de lignes qui s'étendraient en rayons du centre à la circonférence de la mamelle (1). Certes ib sont si rapprochés près du mamelon, et plus loin ils offrent de telles flexuosités, qu'on ne saurait les éviter toujours ; cependant le procédé de Récamier offre un peu plus de chances que tout autre, et mérite ainsi d'être adopté.

La mamelle reçoit un assez grand nombre d'artérioles sans nom, venant de toutes les artères voisines et arrivant suilout à la glaude par sa face profonde; mais elles sont si petites pour l'ordinaire, que dans l'extirpation du sein il n'est pas besoin de les lier; on fait appliquer dessus les doigts d'un aide à mesure qu'on les ouvre, et à la fin de l'opératiGo, elles sont tellement rétracté(?8 qu'on ne les retrouve plus. Les veines accompagnent les artères; cependant il y a un réseau sous-cutané qui se développe quelquefois dans les tumeurs chroniques du sein, de manière à laisser craindre une hémorrhagie abondante ; mais une fois coupées, elles s'affaissent, et il n'est pas b^oin de s'en occuper.

Mais la mamelle offre surtout une richesse remarquable en vaisseaux

(I) Bonnet, Mémoire sur Iês /lifiitet des c<mduUs du lait ; Archio, gin. de dwtee, i885,t.lX, p. 460.

DE LA tOITftlKS. 177

IjnphatiqQet. D*aprè8 les belles injcctkms de M. Sappejr, presque tous m Tsnseaox prennent naissance sur Taréole eC le mamelon; et on les rat partir de ce centre commun pour se répandre dans Tépaissenr de la glande, en sm?ant ses cloisons fibreuses et divergeant dans toutes les directions. Déj4 M. Giraldès avait noté le développement do réseau lym* pbatiquesor la moqueuse des conduits galactophores; et comme tous ces faisseauY aboutissent aux ganglions de Taisselle, il expliquait ainsi h fréquence de rengorgement des ganglions axillaires dans les affections dn sein. Nous allons voir les conséquences qu*a tirées M. Nélaton de leur disposition dans la mamelle même.

Outre les abcès du tissu cellulaire dont il a été question, la mamelle fréquemment prise d*abcès dans son parenciiyme, principalement les femmes qui sont obligées d'interrompre la lactation. M. Yelpeaa qa*alors FinOammalion peut débuter par trois points différents : les conduits galactophores, les lobules, et enfin les cloisons fibro-cellobires. M. Néiatoo doute qo*il soit toujours possible d'établir au lit des malades ces distinctions purement anatomiques; pour lui, au moins dans la majorité des cas , le point de départ est dans les gerçures du mamelon. Si la gerçure est entretenue et irritée par les mouvements de succion, elle détermine une angioleocite, tout comme une écorchurc au pied enlamme les lymphatiques du membre inférieur. Une fois développée, rinllammation court le long dé ces vaisseaux en suivant leur trajet; et d'après la direction des lymphatiques dans la mamelle, elle se propage n^iidement dans les profondeurs de l'organe. Un fait clinique qui vient à l'appoi de celte théorie, c'est le rapport assez direct qui existe entre le de la gerçure et le siège de l'inflammation mammaire consécutive : gerçure à la partie supérieure du mamelon tend li déterminer Tinlammation du sèment supérieur de la mamelle» et réciproquement; en on mot, l'inflammation semble se propager du centre à la circonférence, €0 suivant à la fois la disposition rayonnée des conduits galactophores et des vaisseaux lymphatiques (1).

L'observation a montré d'ailleurs que ces abcès parenchymatenx de* OMorent rarement enfermés dans les limites de la glande ; ils ramolllasent el perforent la capsule fibreuse pour faser, soit à l'extérieur, soit pins profondément sous h glande; et c'est h même l'origine la plus fréquente des akès tn bouHm de chemi$e. Dirons-nous qu'alors l'abcès aura fusé par des traînées de tissu adipeux signalées par M. Giraldès, ou qu'il aura

(1) Nélaloo, ÈUmmU éê palM, ehirurgicoU, t. IV, p. i9.

171 «0 mONC.

fieKoté directeOMM ta partie poatérieiiie de h capstrit? Les dent dmses «Mt •stnrémettt Mb posnbiea; d'aHleura, la distînclion importerait asaet feUÊ pattr le traiiemeiit. L'obstacle I la giiériaon vient de l'étroîtesse et ées vÉMiosHéB dea trajeta de comnittnicatfon ; et il faol blea en corn* ]Nmdre rimportiiice. Bey, qui le premier a'eat occupé de cea abcès, a ^reposé de larges fncfaioiia de toas les rinns, à quelque profondeur qu'tla yéaètreni; M. Telpeau a quelquefois porté ces incisions ï 8 centimètrei de profondeur sur autant de largeur, de manière ii séparer complètement la glande en deux portions; cependant M. Nélaion dit avoir vu pluslearft fois, i la clinique de Sanson, un séton passé k travers le foyer dans aott ^na grand diamètre amener une prompte guérison (i).

fMii que le pus provienne des conduits galactophores, soit qn*H y pé« Mètre du dehors par la rupture de leurs parois, il se mêle au lait que lé nourrisson avale, tout comme le lait se mêle au pus qui s'écoule par f odr verture de Tabcès. Dès 4836, M. Donné avait fait voir, et M. felpeail tvait constaté avec lui, que le lait des nourrices atteintes de ces sortes d^âboès contient une quantité parfois considérable de globnies de pua. Une indicatiott essentielle alon est donc d'interrompre i'aHaitement, el pour l'enfant qui reçoit un lait altéré, et pour la nourrice cbec laquelle la séorétioii hiteuse entretient une excitation qui active la séerétiott dnpvs.

On reeoMMtt le pus mêlé au lait qui sort du mamelon à l'aide du an- «roacope , qui permet de distinguer les globules circulaires du lait deâ globules k ciroenférence frangée qui appartiennent au pus. On reconnal*^ irait de même le lait mêlé au pus qui sort par l'ouverture d'un aboèa i U* Bonnet a indiqué d'ailleurs d'autres caractères. Ainsi, si l'on recueiHé dans un verre «ne certaine quantité de pus mélangé de lait, on verra Ift liquide abandonné k lui-même pi ésenter de la crème à sa surface, passer k l'eut acide, et non, comme le pus, à la fermeutation putride ; la thÊ>^ horne le ooapilera pas, ou n'en coagulera qu'nne partie; enfin l'ébulli-* tion le laisse blanc et laiteux, et il caille complètement par les acides.

Lonqoe II cavité propre k l'abcès s^est cicatrisée et que la séerédon émpoêmn Mfe, H peut rester «me fistule purement laiteuse. M. leMet» qad et a fah une étude particulière, a <4Mervé que le Mt suinte goutte I goMe ê» Purifiée externe, par intervaliea de 20 k M secondes ; lursqui

f^ Hey, 0» ittp^sMed Abtemên la tke Mammm; f'raeUcal Cb$. èi Surgery, iSi4, p. 5S3;— Yelpeau, ouv. dlé;-»NéUtott, Ik$ tumeurs d$la fnofiialla, tlièaa daeoneonn, 1889, p« 87.

DE LA MITOINE.

la femme allaite af ec la mamelle saioe, la succion exercée par Tenfant augraenle rèconlement de la mamelle malade ; et enSn qnelquefois la preflBkm hk sortir un liquide semblable par la Hstole et par le mamelon. De ces circonstances décoote Pindication essentielle de tarir la sécrétion laiteuse par tons les moyens eounos , et principalement par la cessation de i'allaîtement

Enfin, sans inflammation et sans abcès, le lait sécrété peut s'accumuler dans un de ses conduits qn'il dilate, ou le perforer et s'infiitrcr dans les tissus affibiants; de lii des tumeurs laiteuses ou galùetocètes, qui présentent ainsi deux principales fariétés.

La mamelle peut devenir le siège d'une foule de tumeurs diverses, qui relèvent essentiellement de l'anatomie pathologique. <*ependant le mt* crdscope en a signalé une qui u'est que l'exagération de Tétat physiologiqne ! c'est l'hypertrophie, qui tantôt porte sur la glande tout entière, tt tantôt seulement sur une de ses parties. On a mêina distingué l'hyper*trophie partîeift des lobes, des lobules, et du tissu fibreux qui leur sert â>nvd(^)pe. Ainsi, sur 30 tumeurs de ce genre, M. Lebert en a trouvé ;

lô affectiDl priDcipalemeot les lobules, avec hypertrophie simultaoée de la charpente flbreosc.

8 portant platét sur lei lobes'etlcs lobules, également avec hypertrophie du

tissu fibreui.

I oflfrant une idle hyperirepbié du tîMu Abrtui, que te tissu glandulaire avall

eomplHemtnt diapam sur quelques peints.

!• où rhypertropkie se oompllqusii de lu formation de kfslas divars.

Ces ttmienrs sont généralement mobiles, chose facile à comprendre : lorsqu'on pense qu'une portion primitivement minime de la glande, amenée par l'hypertrophie au volume d'une noisette, d'une noix, d'un peUt oeuf, n'est rattachée au reste delà glande que par un conduit d'un demi- Tnillimétre ou d'un quart de millimètre (1). Ce sont les (nmeun mtmh maires chroniques d'A. Cooper, Iqs tumeurs adénoïdes de ^ YcApeau, Uttssi bénignes que les tumeurs cancéreuses sont implacables. On voit combien il serait important de fixer les bases du diagnostic différentiel, d'autant quele cancer débute souvent, surtout sousia forme squirrfaense, par une petite tumeur un peu molïile. M. A. Richard avait cm trotiver un signe presque pathognomooique dans un écoulement tantôt sanguin,

(i) lebert, Trailéàes maladies cancéreftses, Paris, 18S1, p. SM.

tantôt séreux » tantôt lactescent et comme crémeux , qu*il rapportait à l'hypertrophie simple. La théorie était très séduisante ; qu*avec une hypertrophie partielle apparût une sécrétion viciée* versée an dehors par kt conduits excréteurs, cela paraissait tout naturel; undis que le cancer, produit hétérofflorphe, ne s'accroissant qu'aux dépens du tissu glanduleux, devait par là même abolir toute sécrétion. Un fait qui semhiait d'abord donner un démenti à la théorie devint au contraire pour M. Richard une démonstration de plus : une femme, opérée par M. Velpeao, avait offert un écoulement de ce genre, et le microscope ne laissa aucun doute sur la présence du cancer ; mais en môme temps il y avait hypertrophie de deux lobules de la glande. L'expérience n'a pas sanctionné ces idées; il faut môme confesser qu'elles étaient condamnées à l'avance: un an avant la publication du travail de M. Richard, M. Lcbert annonçait qu*il avait constaté trois fois un suintement sanguinolent parle mamelon chez des malades qui plus tard avaient eu des cancers du sein (1).

Il y a peu à dire sur les muscles de la région thoracique. Je remets à traiter de Faction des intercostaux dans les fractures des côtes, à l'article du squelette de la poitrine ; comme l'action du grand pectoral dans les fractures et les luxations de la clavicule et de Thumérus trouvera sa place lorsque nous traiterons du squelette du membre supérieur. Ce dernier muscle présente toutefois une disposition importante à connaître en médecine opératoire. Chez la plupart des sujets, sa portion claviculaire et sa portion sternale sont divisées par un interstice cellulaire, qui, des environs de l'articulation stemo-claviculaire, se porte obliquement en bas et en dehors jusqu'à la partie inférieure de l'insertion du muscle à l'homérus. Cet interstice est en général facile à sentir sons la peau, surtout en mettant le bras dans nue forte abduction ; sinon l'on est sûr de tomber dessus en suivant la direction indiquée. Marjolin avait conseillé de séparer ces deux faisceaux du muscle pour aller à la recherche de l'artère axillaire an-dessous de la clavicule ; procédé aussi adopté par Lisfranc, et qui da reste, sur le cadavre, est aussi facile que les autres. Mais, outre qu'il ne découvre ras l'artère dans un point ^z élevé, cet avantage même qu'on fait valoir, de ne pas couper les fibres musculaires, me paraît une chose fiicheuse par deux raisons : premièrement, si le muscle vient à se contracter durant l'opération, il resserrera Tincision à la manière d'une bontonnière» et rendra fort difficile l'isolement de l'artère; secondement,

(i) A. Richard, Sur un tymptôme négligé de eertainn tumeun du sein ; htiûmê fimkthchir^g.A^TiH, t. XI, p. 18;— Ubert, ovv. eité^ p. 343,

iprès ropératioD, le rapprochement des deax faisceaux fermera Tissue au pus, qui n*a déjà que trop de tendance à s*accnmuler et à fuser dans le tino lâche et graisseux de Taisselle. C'est pourquoi je donne la prtférace à one incision parallUe k la daYicnle, et éloignée de 12 li 15 milU« mètres de cet os.

Cette incision, qui peut avoir 8 à 10 centimètres de longueur, est iiécessairement limitée en dehors par l'interstice deltofdien, dans lequel rampe la veine céphaiique; en dedans, on peut la prolonger aussi loin qu'on teot, en se sou?enant toutefois que l'artère passe sous la clavicule k 1 centimètre en? iron en dehors du tiers interne de l'os, et qu'elle se porte obliquement en dehors, en s'éloignant d'autant plus du sternum qu'on la cherche plus bas au-dessous de la clavicule. Chez les sujets peu chaiigés de graisse, l'incision pourra s'arrêter à 3 centimètres en dehors dn sternum.

L'opération ne semble pas offrir de difficultés jusqu'à ce qu'on ait divisé toute l'épaisseur dn pectoral ; l'anatomie normale n'y indique aucun vaisseau notable. J'ai vu cependant Dupuytren obligé délier donie à treize petites artères avant d'arriver à l'axillaire ; peut-être cela tenait-il \ ce qo'il avait fait ses incisions un peu trop bas, à deux travers de doigt audessous de la clavicule. J'ai pratiqué une fois cette ligature, et n'ai eu à lier que trois artérioles.

Le muscle enfin divisé, ainsi que son aponévrose postérieure, on tombe dans le triangle sous-claviculaire, circonscrit en haut par la clavicule et le muscle sous-clavier, en bas par le petit pectoral, en dehors par la série des cartilages des premières côtes. Dans ce triangle, au milieu d'ime masse de tissu cellulaire, on trouve l'artère dans les rapports suivants : en dedans est la veine axtllaire, gonflée par le sang à chaque expiration et recouvrant eo partie l'artère ; en dehors et un peu en arrière est l'artère elle-même ; plus en dehors et en arrière^ le plexus brachial. Il ne s'agit donc que de ramener la veine en dedans, pour trouver l'artère au-dessous et à son côté externe.

Il est important de pbcer la ligature au-dessus de l'origine des artères acromîale et thoracique, afin que leur présence ne nuise pas à h formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du muscle petit pectoral, ou un peu au-dessus; en liant le VBJinran près du muscle sous-davier, on est à peu près sûr de les laisser au-dessous ; nouveau motif de préférer l'incision parallèle â l'incision oUîque entre les deux faisceaux du grand pectoral Enfin il faut également Caire une grande attention k la veine céphaiique, qui, vers le haut de

44i M) TaONC.

rinterstice deltoïdien, plonge sous k grand pectoral et passe par-dosia» le plexus brachial et Tartère pour se jeter dans la veioe axillaira. EUe longe en général le bord inférieur de la clavicule, et au besoin on la rejetterait en haut pour appliquer la ligature au-dessous* Je dois dire cependant que je fus obligé de la diviser entre deux ligatures« malgré le désir que j*avaisde la respecter; et M. P. Bérard rapporte qu'elle avait été blessée par Uupuytren dans TopératioR mentionnée tout k l'heure (i).

Une autre artère, qui n'a pas moins exercé l'imagination des cbiror** gienst est l'artère intercostale; on a dit avec raison que la science possédait plus de procédés pour arrêter l'hémorrhagie de cette artère que d'exemples authentiques de sa lésion. Si l'on examine le tronc d'ooe artère intercostale, ou voit qu'à partir des articulations costo-veriébralea jusqu'à l'angle des côtes et même un peu plus loin, elle traverse obli<quement de bas en haut l'espace intercostal pour se loger enfin dans le gouttière de la côte supérieure. En conséquence, un coup de sabre qui diviserait la masse du muscle sacro-spinal et pénétrerait ensuite dans le poitrine, léserait presque sûrement cette artère; mais précisément à causa de la profondeur de la plaie, aucun des moyens proposés, soit pour re« connaître la lésion, soit pour arrêter le sang, ne serait admissible. Plus loin, datis l'espace de 8 centimètres environ, l'artère est logée dans le gouttière que présente le bord inférieur de la plupart des côtes s pour le léser, il faudrait donc que l'instrument divisât une partie de la côte, ce qui arrivera d'autant plus rarement que le coup de pointe des armée blanches se porte en général le tranchant en bas. Enfin, au delà du point indiqué, l'artère sort de sa gouttière et se divise en deux brancbeSi dont l'une suit le bord inférieur d'une côte, et l'autre va gagner le bord supé-* rieur de la côte de dessous en traversant l'espace intercostal ; mais cee deux branches sont trop petites pour donner lieu à une hémorrhagie; et l'on peut affirmer qu'un individu qui se présentera de face ou de trois quarts au moment de la blessure, n'aura jamais d'bémorrhagic provenant de i'artère intercostale. Les artérioles qui occupent l'intervalle des côtes en avant, et auc fournit la mammaire interne, sont aussi d'un trop petit calibre pour uonner beaucoup desaug; la mammaire interne, qui descend à 12 luiliinièuès environ du sternum, serait une source d'bémorrbagie beaucoup plus alarmante.

Je ne rappellerai pas les divers moyens proposés pour arrêter le san^

(1) Dupttylree, JjdptmM orahSt L 111» p. 129; — Malfai|u«i JUmmmH^'M rurgical9, t. XI, p. 345; — P. Bérard, Qid. «s 30 voi.^ t.iV, p« iM3.

de rartére ioteroMak } MQleiiieQt« ai elle était IMe eu i^veni de i*ao|^ dee côl€8« et c|o*on recopoût ai lésioa à des eigaee son éqiÎToqiieit 1« meilleur seraii peol-éire d'agrandir eu arrière la phie eilirieare« el d*aUer chercher Tarière même, que l'on trciuYeraii sûremeoi aiinkaioiM dn premier muscle intercoalal et dans h gouttière de la côte.

La connaissance de la disposition de cette artère n'est pas non plus sans Milité pour l'opératiou de rempyème, surtout lorsqu'on est obligé d'avoir recoure au hisiouri. On est à peu près sûr de l'éviter en divisant l'eapace ÎDteroMtal depuis l'angle des cAtes jusques à peu près à distance égale du ateroom et des vertèbres; n^is alors on ne pourrait choisir les deroi^n espaces intercostaux, de peur de léseï* le diaphragme. Dn reste, le choil de l'espace intercostal à diviser a doooé lieu i de nombreux diaseniH nenla. On les a tous proposés, depuis le quatrième jusqu'au oniitae indosivemeat, en comptant de haut en bas, sans se soucier à la vérité d*appuyer chaque opinion sur des raisons bien soUdes. Le lieu d'électioi pour l'opératiou de Tempyème doit réunir trois oooditioos : être dans Ht point suflisamment dédiTe. sans se trouver comprimé par le poids du corps dans le décubitus qu'aOecte le malade ; ne lias eiposer ï bleaser If diaphragme; laisser également à l'abri les vaisseaux artériels. Je viens de dire comment l'artère sera évitée ; quant au diaphragme, il s'ioaère pir six digitations à la face interne et au bord supérieur du cartilage de la septième côte, au cartilage de la huitième, à la face interne des cartilages et en même temps de la poriioft osseuse des quatre dernières côtes. On voit donc que, plus on descend dans les espaces intercostaux, plus il but reporter l'incision en arrière pour ne pas atteindre le diaphragme; et le dernier et même l'avant-dernier espace intercostal ne seraient pus ehoisie aans danger* En France» on conseille généralement de choisir le troiaièiiié à gauche et le quatrième ^ droite, en comptant de bas en haut, à cauie dn foie, ce qui ne parait nullement raisonné. En elTett les attachée dv diaphragme se font aussi bas à droite qq'^ gauchst et «ne oollectieB df liquide le déprime aussi bien d'un côté que de l'antre.

U iiaut dire que le choix de ces deux espaces remplit assex hieq tgnlef çe> conditions, quand le malade se tiojit presque assis dani soq Uti il# sont alors dans un point soGBsamment déclive. Mais ait coipme cela arrive fuelquefoiSf le m«iade affecte le décobitus horizontali les riz derapere espaces intercostaux sont à peu près sur le mémo plan i et ménMi etmm Ta remarqué LainneCf les espaces moyens bombent en arrière plus qnt les ioférieors : cheee iacile k oomprendret ai l'on le simvieitt que }m deui Mmif^ Gte|i ge #'#rticttlent poio( avec les apopbyaes Inmiviim»

iH DU TRONC.

et sont coméqueDinieiit plus inclinées en avant que les autres à leur origine. Laënnec, par celte raison, préférait le sixième espace intercostal Tont ce qui résulte de ce débat, c'est qoe le lien d'élection doit varier suifanl la position qu'affecte le malade, mais qu'il est prudent tootefob de ne pas descendre au-dessous de la dixième côle.

Ponr s'assurer de l'espace oà l'on veut porter soit le bistouri, soit le trocart, on conseille de compter les côtes de bas eu haut, quand le snjet est maigre; si l'embonpoint ou l'oBdème empécbe ce mode d'exploration, ou bien on s'arrête à six travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate, ou bien on fait appliquer la main du malade sur le sternum, et le lieu d'élection se. trouve au niveau du coude un peu repoussé en arrière. Ces moyens ne sont bons tout au plus que quand on vent faire l'incision ou la ponction le plus bas possible, sans risquer de rencontrer le diaphragme ; encore on conçoit combien ils sont peu fidèles. Il est plus sûr, chez les sujets maigres, de prendre pour |)oint de départ la dernière côte qui s'attache au sternum, ou le dernier espace intercostal qui va jusqu'à cet os, et qui est le sixième, soit que l'on compte de bas en haut ou de haut en bas. Chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine, et Topé* ration se fera sans crainte à trois travers de doigt au-dessus.

{( t* — Bm M|«elellc ém to polirtoc.

V Le squelette de la poitrine est constitué, eu arrière, par la |*artie aulérienre des vertèbres dorsales; sur les côtés, par les côtes ; en avant, par les cartilages costaux et le sternum, .le n'ajouterai rien à ce que j'ai dit des vertèbres, si ce n'est que leurs corps, proéminant beaucoup dans le cavité tboracique , la partagent en deux larges gouttières qui logent la portion postérieure des poumons, et qoe, quand les vertèbres ont sohi un mouvement de torsion à droite, par exemple, dans les déviations de l'épine* la gouttière droite est fort rétrècie, et le poumon droit comprimé et mal k l'aise, tandis que le gauche a toute liberté de s'épanouir dans une gouttière plus large que de coutume.

Il y a, comme on sait, sept vraies côtes, dont les cartilages s'unissent directement avec le sternum, et cinq fausses côtes qui ne s'y unissent point En anatomie chirurgicale comme en physiologie , il faut encore établir une subdivision, laisser à |iart la première côte dont le cartilage ne s*anicttlc point ï proprement parler avec le sternum, mais semble se

a«6C loi ; et les deux dernières qui sont vAritabiemeiit isolées» ei oes*articoleût ni avec les apophyses transverses en arrière» ni avec les cartilages des antres côtes en avant. La première o6te, protégée par la clavîcole, est très rarement atteinte parles chocs extérieurs; les deux dcnùèics y échappent aussi le plus souvent par leur peu d'étendue et ieor mobililé ; tandis que les neuf antres, immédiatement unies les unes aax antres, et comme solidaires, supportent ensemble tontes les viofences do dehors et sbnt assez fréquemineut fracturées. Le nombre des fractures est ici en raison, non-seulement de l'étendue du corps vulnérant, mais encore de la force avec laquelle H est appliqué, puisqu'une côte ne peut èu« enllMicée jusqu'à un certain point sans entraîner la fracture des côtes voisines.

Taoïôt la fracture est le résultat d'une cause directe qui tendrait k cnCMicer, ou en d'autres termes, à redresser la côte, tantôt d'une cause indirecte telle qu'une pression agissant directement snr le sternum, et qoi fraaore la côte en exagérant sa courbure. J. - L. Petit, à qui remontent cesidées, en avait dédoitdcsconséquenccs singulièrement exagérées; non content de distinguer des fractures en dedans et en dehors au point de voe de leurs causes, il pensait que les fragments demeureraient déplacés dans l'un et Tantre sens ; de là des indications tout opposées, et des appa* reiis ayant pour objet de déprimer les fragments saillants en dehors, de relever les fragments enfoncés en dedans.

Celait une théorie fondée uniquement sur des considérations anatomiqnes, sans observations, sans expériences ; mais au xviii* siècle on n*y regardait pas de si près ; et quand Vacca Beriinghieri voulut la remplacer par une autre, il ne s'y prit pas autrement J.-L. Petit avait surtout considéré les côtes ; Yacca mit surtout en relief l'action des muscles inter^ CQMaor qui, selon lui, ne permettent de déplacements d'aucune sorte. Cependant Giraud lui fit voir une côte fracturée qui s'était réunie avec diÉMintté, de façon ^ dit-il lui-même , qu^U y avait en dans ee casun vMiabie déplacement, Mais croit-on que pour si peu Vacca aille réformer sa théorie? * Le citoyen Giraud, ajoute-t-il, est convenu avec moi que cette pièce ne prouvait point contre mon opinion, puisque le traitement ordinaire dans les fractures des côtes est très propre à déplacer les frag*iDeots(l).»

Qo*y a-t-il maintenant de réel dans ces théories ? Fort peu de chcse.

(I) VaoraBerlingliten, Mémoire sur letfracium des c&ies; Mém. es UtSoei^é mtmcaHéTéimfalitm^ 1. 10, p. 131.

416 W TilONG.

Ni Petit ni VmHsi B*«vai6iit tMité la moiudro ospMence ) ni Vm m Ti 9*avaîeot disséqué de fracturée de côtes } et i*ii iaitt ie dire, l'asateaiie lOéme , aussi abusivemeot iovoquée , était égaleuMUl euMraire k l'un et k l'entra.

D*abord • J. «L. Petit cfiiiDperaU les eôtes à des ares isoMi , si ines que daue quelque sens qu*agitk violencs extérieure, soit pour coarbsr l'are, eMipour le redresser, la fracture devait avoir lieu le plus cemniiMiémcat au milieu de la côte i et cette déduclioo tbéeriqee a élé reproduite par leyer oooitiie oii fait posiiif.

Or, les côtes avec leur forte torsion ue ressemblent nullement à oa are ordinaire ) de plus, elles sont trop étroitement liées pour no pss êlre jusqu'à un ccrUiin point solidaires; et en fait il n'est pas vrai que les fracmres occupent de préférence leur partie moyeniie ; j'ei étaUi qu'elles siègent pour la plupart dans la moitié antérieure. Le fait établi^ comuMiil est-il possible de l'expliquer 7 Assurément un cboc direct brisera la côle partout où il l'atteindra ; msis la moitié postérieure est protégée en grande partie par les muscles des gouttières vertébrales et |)ar l'omoplate, la partie moyenne par le bras et l'épaule. Quant aui causes indirectes, pour qu'ellea pussent agir sur le centre de l'os, il faudrait d'abord que la prae* sion se fit à la fois sur les deux extrémités, ce qui est pour le nMiqstrèe rare, attendu la différence do niveau. Quand j'appuie le talon pr exemple sur le sternum, au niveau de l'insertion de la sixième côte, la pression correspond en arrière à peu près au niveau de la diiième, de telle sorte que l'extrémité antérieure de l'os sera refoulée à la fois en arrière et en bas, que l'intervalle qui la sépare de l'extrémité postérieure ne sera diminué eu un sens qu'à la condition d'être augmenté dans un autra i k l'exagération de la courbure s'ajoute une forte torsion de l'os, et la fractura est le résultat de ce double mécanisme. D'une autre part, la pression n'agit ni sur une seule côte ni sur toutes les côtes à la fois ) et celles qui y écbappent, soutenant les autres, les empêchent de céder aussi bien que ai elles avaient été isolées, Pressex sur le sternum au niveau de la sixième côte; à mesure que vous le pousserez vers le rachis, vous verres les oôtea •uivre inégalement ce mouvement; la sixième pliautdavantage, laseptième et la cinquième un peu moins, et ainsi de suite.

Déjà donc le point de flexion varie pour chaque côte, maie de plue ce peint ne saurait s'écarter beaucoup du sternum, à cause de la résistance des côtes voisines. Toutes les fois que j'ai exercé une pression brusque et puissante sur le sternum, constamment j'ai vu les côtes fracturéeadans leur moitié antérieure, et mênie en un point asaex repproch^

eu flmiiim. Dan» les funestes éTuiiemento du Chainp de Mm*s, eu 1837, panni ksiudîfidiis Baortsdans la foule, sept avaieDtdes fractures de cOkeSf does probahlemeotàde fories pressions; et sur deux iciBiiies le sternum fraauré en travers révélait bien qu*il avait été le siège essentiel de I9 violence eitérieure. Or, toutes les fractures de côtes siégeaient eu avant« ï ooe dislance des cartilages qui variait d*un centimètre et demi à 7 cen« liaiètres. Ajoutez qu*elies étaient multiples, le nombre des côtes frac^ toréet allant de 3 à iS sur lo même individu ; résultat tout à fait en de-> hors de la théorie de J.-L Petit, en accord au contraire avec tues expériences. Ainsi « sur un cadavre, ayant pressé fortement du pied sur la sternum. Je brisai la quatrième et la cinquième côlc droite Mi centi* mètres de leurs cartilages ; la sixième à 7 centimètres ; et lo cartilage da la septième était fracturé lui-même h U millimètres de la côte. Dans un autre essai du même genre, il y eut trois côtes fracturées, la troisième incomplètement à k centimètres de son cartilage, la quatrième et la cin<* qoième complètement, à 1 centimètre plus près du sternum. Enfin, dana tous les cas de fractures indirectes que j'ai eu ^ traiter, les fracture» occupaient i la fois plusieurs côtes et se trouvaient pareillement rapprochées du sternum.

Ce n'est pas d'ailleurs la seule variété qui échappe à la théorie ^e J.-L Petit; il y a des fractures incomplètes, puis, sur la u)éme côtCi des fractures doubles et triples; j'ai même vu une côte atteinte de quatre fra^ tores, toutes consolidées.

La théorie de Yacca ne s'appliquait pas non plus ï ces variétés qu'il m soopçonnait point; il n'avait en vue que les fractures simples. Or, mémo pour les fractures simples, n'y a-t-il donc que les muscles iutercostaui i|oi puissent agir sur les fragments? Le grand dentelé et lo triangulairo da sternum, par exemple, feraient assez bien disposés pour cela ; déj^à même Boy er expliquait, par l'action de ce dernier muscle, le déplacement qui a lieu d'ordinaire dans la fracture des cartilages des côtes. £t si uno fracture arrivait aux points d'insertion des muscles grand pectoral et grand oblique de l'abdomeui n'y aurait>i] pas b deux puissances miiaculairaa« dont l'une tendrait à élever un des fragments , tandis que la seconde abaisserait l'autre t Mais d'ailleurs j'ai réduit à sa juste valeur i'^ctitHI des muscles sur le déplacement. Dans les fractures de côtes, comme dans toutes les autres, ou bien le périoste n'a pas été déchiré, et les fragments restent en contact nkus que l'action des muscles y soit pour rieu} 00 hioA lo irfrioale mi détroit, les n^uscles un peu déchirés, l'un des fragmoais, desldé ou taillé en biseau, est dAprimé sous Tiiitro^ tt l«i inépUK» doi

sorfiiccs fractorées foot obsiacle à la réducliou complète ; si t'obliqnité de la fracture a lieu du bord supérieur au bord inférieur de la côte. Ton des fragments fait une légère saillie au-dessus, et l'autre au-dessous, ton* jours par la même cause. Enfin, loi'sque la fracture est double, et que le fragment moyen a été fortement enfoncé dans la poitrine, ni l'action des muscles intercostaux, ni la dilatation de la poitrine par l'insufflation ne peuvent le ramener que très imparfaitement au niveau de l'autre. Voilà ce qu'enseignent de concert l'observation clinique et l'anatomie pathologique (1). Pour ce qui concerne l'enfoncement des deux fragments à la fois, soit en dehors, soit en dedans, selon la théorie de Petit, et la ten< dance à ces déplacements admise par Boyer et d'autres, tout cela est du domaine de l'imaginadon.

Les fractures des cartilages sierno-^costaux sont fort rares ; elles offrent ce caractère que la cassure est constamment nette et perpendiculaire à l'axe du cartilage. En général, il y a chevauchement du fragment stemal en avant de l'autre ; de là même la théorie qui attribuait le déplacement à l'action du muscle triangulaire sur le fragment costal ; et Delpech. ayant observé un déplacement tout opposé dans une fracture voisine de la côte, expliquait l'un et l'autre par le siège différent de la fracture et l'insertion à^ digitations du muscle triangulaire sur l'un ou l'autre des deux frag* ments. Il est de fait que dans deux cas présumés de luxation do cartilage sur la côte même, MM. Bouisson et de Kisupe ont vu le cartilage enfoncé (2) ; mais A. Cooper semble avoir observé le contraire, et ce qui ajoute à la difficulté, c'est que quelquefois il n'y a de déplacement d'aucune espèce. Ce n'est pas que je veuille nier d'une façon absolue Tinfluencedes muscles ; dans un cas rapporté par Magendie, où les cartilages des 6*, 7* et 8* côtes étaient rompus à la fois, les fragments chevauchaient de prés de 3 centimètres, et, même à l'autopsie, il lui fut impossible d*o* pérer la réduction. L'action musculaire ne saurait dans un pareil chevauchement demeurer inactive ; et cependant l'impossibilité de la réduction sur le cadavre, quelques heures seulement après l'accident , montre de reste qu'il y a eu là une autre cause. L'élasticité des côtes et des cartilages paraît jouer ici nn très grand rôle ; on en jugera par les expériences suivantes.

(!) Malgsigoe, Hecherchet sur les variétés et le traitement âês fractures des eôêes; ÀreMv, gén. ée médecine^ 1838, t. Il, p. S57 et 4 15.

if) Mpech, Préoi» des waiad. réputées chirurgicales, 1. 1, p. 237;— lfalgai|ii#, UttUédee tuxatioms, Paris, 1855, i. II, p. 396.

DE LA POITBINB. 481

Sor nn aajet robuste et de 26 ans envIroD, j'ai coupé les cartilages des 3% h% 5*» 6* et 8* cAtes, du côté droit, â ooe distance variée do stemom. Le SQJot étant couché sur le dos, tous les fragments externes firent saillie en afant, et d'autant plus qu'ib réunissaient ces deux conditions, d'appartenir à des dHes pins inférieures, et d'être coupés plus près des côtes. Je fis coucher le cadavre sur le côté droit ; les fragments du troisième et du quatrième cartilage se remirent de niveau ; mais Iç fragment interne du troisième débordait un peu l'autre par son bord supérieur, et la section semblait bâiller davantage vers le bord inférieur. Pour le quatrième et te cinquième cartilage, le fragment sternal fit saillie en avant; pour le huitième, il resta déprimé en arrière. Couché sur le côté gauche, ce même fragment sternal de la huitième côle fit une forte saillie en avant ; au contraire, ceux des côtes supérieures étaient reportés en arrière, 4 tel point qu'il y avait un chevauchement très notable pour le cinquième et le sixième cartilage. Enfin, le sujet étant mis dans la station assise, le tfooc maintenu bien droit, tous les fragments internes firent saillie en avant, ce qui était tout l'opposé du décubitus sur le dos.

Sor un sujet adulte, je coupai successivement les cartilages de la 5* à la 8* côte. Dans le décubitus dorsal, toujours le fragment interne faisait saillie en avant, et d*autant plus que la section était plus éloignée du ster* Dum. Rien au reste n'était plus facile que de déprimer le fragment saillant ; bien plus, en appuyant assez fortement, on le faisait passer en arrière do fragment sternal, et alors il se produisait un véritable chevauchement. Bn mettant le sujet sur son séant, les fragments internes faisaient d'euxmêmes saillie en avant comme dans l'expérience précédente.

J*ai réussi une fois à casser le cartilage de la 5' côle, en bisant exercer une pression avec secousse sur la partie antérieure du sternum. Le fragment externe faisait i l'ordinaire saillie en avant ; mais la saillie persista dans tous les changements de position. La dissection nous en rendit compte : le cartilage était articulé par une large apophyse avec celui de la 6' côte. Cette articulation détruite, la saillie en avant augmenta dans le décubitus dorsal ; en tenant le sujet assis, elle disparaissait complètement, ma» sans faire place k aucune saillie du fragment interne.

& l'on coupe isolément les cartilages de la 7* et de la 8* côte, en respectant toutes leurs adhérences, à peine s'il y a du dé))lacement, surtout pour le huitième.

Enfin H m'a paru que chez les vieillards les déplacements étaient moins prononcés que chez les sujets plus jeunes.

De tout cela il résulte que le déplacement n'est pas limité au fiagment

(9« fen TRONC.

saillant, tnais qu'A faut aosst tenir compte de renfoncement de fantre ; et qaandon repérasse en avant le fragment enfoncé, comme dans ledécabitns doi-sal, on peut «'at)sèenir d'one pression si forte sur f antre, on même il n'est besoin d^aoenne pression. Quant li certaines variétôs de déplacement observées dans ces expériences, Je les ai décrites comme ]t les ai obtenues ; et H serait d'autant moins hcile d'en donner une etpBcation satisfaisante, que |)lusieurs sont en complet désaccord avec Pobser- Vation clinique; ainsi le %' cartilage est peut-être celui que foo a tu le plus souvent fracmré, et toujours il a oflért un déplacement plus ou moins considérable (1).

On dit généralement que ces fractures se réunissent par une Tfrole os- Bense ; et en elTct, toutes les pièces anatDmiques connues ont offert Jusqu'ici ce mode de consolidation. Je me demandais cependant dt'S 1837 si, diez de jeunes sujMs, la réunion ne s'opérerait pas d'une autre manière, j'ai fait à cet égard plusieurs expériences qui paraissent assez concluantes; ayant divisé sur des chiens ces cartilages par une section sous-cutanée, je les ai vus, au bout de 50 Jours, réunis h l'extérieur par des tissus &• breut ou fibm-cartilagineux, sans trace d'ossifiÈation de la virole.

Les sixième, septième et huitième cartilages s'articulent entre eux par leurs bords correspondants, h l'aide d'nnc surface oblongue, lisse, supportée par un renflement spécial du cartilage ; quelquefois on trouve aussi une articulation de ce genre entre le cinquième et le sixième, comme entre le huitième et le neuvième. Il y a d'ailleurs tout ce qui constitue une arthrodie, savoir, une synoviale et des fibres ligamenteuses extérieures. Martin de Bordeaux et Boyer ont vu chacun un cas de luxation d'une de cesarthrodies, J'en ai moi-même observé un autre ; dans tous, le cartHage inférieur remontait sous le supérieur qui faisait saillie en avant.

Le sternum, considéré généralement comme un seul os, est au contraire tomposé de trois os, la poignée, le corps, et la pointe on appendice xipholde, qui ne se soudent guère que chez les sujets très âgés. Suivant Béclard, l'appendice xiphoîdc se souderait an corf» de f os vers fSge de M à &5 ans ; mais la réunion de la poignée n'aurait lieu que vers 60 ans, et quelquefois beaucoup fdm tard, ou même jamais (5). L'articulation du corps avec la poignée répond % l'insertion du cartHage de la V côte. Elle avait été considérée comme une sorte d'araphiarthrose, formée par un fibn»-

(1) llalgaigne, Reotmches sur hs fractures des cartilages siemç-<o$laux; Bii(- Jl^ de tMrapcutfSW, avril 1841.

(2) Béclard, Mémoire sur Vosléose; tfouv. Journal âemédecinet IB19, t. tV, p* 77.

DE U miTMNE.

ttnihgt iiliiiiifcltiin ; M. liaimioettte tt*« mmik oetM dbptiriiioii (fm éum k fim pttk oomlm dm c»( H troit fais fur efoq, il a va lel deux pièces mmemm coomm rtHCiiei d'ua eardlage éfarthradMl» Aton h cartilage afférent au corps de l'os se continue sans interruption avec les petites facettes destinées au cartffage de la 2* c5te, tandis que la couche appartenant i la poignée adhère en dehors à Téperon du cartilage costal. I) en résulte que Tarticulation sterno-costale de la poignée est isolée d# l'articuladoD steruaic proprement dite ; et que le carlilage costal est bien plus fortement attaché à la première pièce du sternum qu*à la seconde. Aussi, dans la luxation de ces deux pièces Tune sur Taiitre, les carti]a||9f des deuxièmes cotes restent presque toujours adhérents à la poignée do sternum: M. Maisonneuve avait mêmcdit toujours (1); o^is j*ai vu un 019 où la deuxième cote du côté gauche semblait avoir conservé sesaUacbei au corps du sternum, et un autre cas où le cartilage du cOté dr^ était i la fois décollé du corps et de la poignée.

Cette articulation peut être le siège de douleurs arihralglqueç ; j'y ^ ai éprouvé moi-même, que je ne parvenais «i calmer qu'en pressant sur te sternum pour Fimmobiliser. Quelquefois aussi elle s'est trouvée luxéd par relâchement des ligaments, et il est remarquable qu'alors le corp^ du sternum paraît avoir une tendance à se porter en arrière, tandis q^eddffl les luxations traumatiques il se porte presque constamment eu avimt»

Il en est de même pour les fractures transversales du sternu;o avw rupture complète du périoste ; et l'on serait conduit à accuser l'élasticili^ des côtes qui s'insèrent au corps de l'os, si cette explication n'écbopait devant certains cas exceptionnels de luxations traumatiques ou de Ijr^s^ tures, et aussi devant le déplacemeiU tout opposé des luxations paiholo«* ^ques.

L'appendice xiphoîde se luxe beaucoup plus rarement A en juger d'a^ près les rares observations que l'on possède, l'appei^dice serait aimple-* ment renversé en arrière, ou entièrement séparé du ^terAUO?. J'ai rap? porté ces faits dans mon Traité des luxations, mais je n'oserais dire qu'ils réunissent toutes les conditioni propres! justifier une foi complète.

Le sternum présente quelquefois des déviations qui ne sont nullement palholagiqiMS : utwdes pins fréqueiilesest tadépressiondeflamoitiéinfémon. Oa toit MMai a»et tout Mt uim lorce saiHfe vis-à*vis de la seeoiide cMty ikoÉ ià pièct eterailt aupéiteure s'uak avee les tutra; J'en repar^

(t) liiinnawir»,Ha>ilartAttiir hi hm. êm êÊWffrtfntêrtê pièntéuHenmm;

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IM Dtl TRONC.

kni à l'oocasioa de rinflneoce de Tdge. Enfin, asseï souvent awri» on le trouYC perforé d*aa ou de plusieurs trous, qui attestent un arrêt daoff h conjugaison de ses deux moitiés latérales chei Tembryon.

La caTÎté thoracique nVst pas uniquement constituée par les côtes et les muscles intercostaux. A la partie supérieure, les deux premières côtes, le sternum et la première vertèbre dorsale circonscrivent une large ouverture qui livre passage à la trachée, à l'opsophage, et aux troncs vasculaires du cou et des membres supérieurs ; nous avons indiqué leure rapports dans la région trachélienne. Il n'y a pas là à vrai dire de paroi supérieure; toutefois, en dehors de ions ces organes, le sommet du poumon lait une légère saillie du côté du cou ; il n*est recouvert en cet endroit que par la plèvre pariétale, doublée de sa couche cellulcuse, et qui n*e8t séparée des gros vaisseaux que par la gaîne propre de ceux-ci. Aussi, lorsqu'on cherche à mettre à nu très profondément le tronc brachiocéphalique ou Tartèrc sous-clavière, à tous les autres dangers de cette tentative !ft joint le risque de perforer la plèvre: j*ai dit que Colles n'avait pu éviter cet accident; et il m*est arrivé à moi-même dans une expérience sur un chien, chez lequel j'avais besoin de melti^ largement à nu le tronc brachio- céphalique, pour y introduire un thermomètre jusque dans le ventricule gauche, et pour placer ensuite une ligature au-dessous delà division, afin de ne pas perdre l'animal par l'hémorrhagie.

A la partie inférieure, il y a aussi plusieurs ouvertures pour le passage des gros vaisseaux et de l'oesophage. Mais ces ouvertures sont pratiquées dans une véritable cloison formant la paroi inférieure de la poitrine, et constituée parle diaphragme. L'intérieur de la cavité thoracique est ensuite divisé par deux cloisons dirigées de haut en bas en trois compartiments, le médiastin au centre, les cavités pleurales sur les côtés. Nous étudierons successivement ces divers objets.

i* Du diaphragme.

Le diaphragme forme entre la poitrine et l'abdomen une cloison en voûte, mobile et flexible, descendant plus bas en arrière que sur les côtés, et surtout qu'à la partie antérieure. Sa portion centrale est toal aponévrotique ; cette aponévrose, désignée sous le nom de centre phrénique ou nerveux^ d'une largeur assez grande, est manifestement échaucrée en arrière vers la colomie vertébrale, et parait en avant divisée e«

DE LA POITRlNe. H3

trois lobes dont le gauche est le [)lus petit et le moyen est le plos large* ÉOe est percée, entre le lobe droit et le lobe moyen, près de la colonne Tertébrale, d*nne ouverture quadrilatère donnant passage à la veine cave,' à laquelle elle adhère fortement ; on y trouve aussi d'ordinaire deut &k trob autres trous pour les veines diapiiragmatiqucs et sus- hépatiques; h natnre fibreuse de ces ouvertures fait que ces veines ne subissent de oMDpression dans aucun des mouvements da diaphragme.

De tonte la périphérie de l'aponévrose partent les fibres charnues. Les unes, rares et très courtes , se portent en avant et on peu en bas poiMP gagner l'appendice xiphoMe ; elles laissent ordinairement entre elles et celles qui vont an cartilage de la septième o6te un Intervalle trianga-^ laire è base antérieore, par lequel le tissu ceUnlaire de la poitrine communique avec celui de Tabdomen. C'est cette voie que Larrey a proposé de suivre ponr arriver au péricarde ; une incision étant faite entre l'appen-* dice xipholde et le cartilage de la septième côte du côté gauche, après aT<rir divisé la peau et quelques fibres du muscle droit abdominal, cm ar« riverait à l'intervalle cellulaire désigné, au-dessus duquel repose immédiatement le péricarde, et l'on pénétrerait ainsi dans sa cavité par le point le plus déclive, en évitant la plèvre, le péritoine, le diaphragme, et l'artère mammaire interne qui est beaucoup plus en dehors. Seulement on Useraît presque inévitablement un petit rameau de cette artère qui se portn transTersalement sur l'appendice xipholde, où il s'anastomose a?ec cdni dncAté opposé.

Les fibres latérales sont les plus nombreuses ; nées des lobes droit et gancbe, elles Tont en divergeant et en se recourbant gagner toute lacireonftrence de la base de la poitrine, et se fixer 4 la face interne des cartilages des six dernières côtes, et même aux quatre côtes les plos inffr* rieures, par des digiutiotts qoi s'entrecroisent avec celles du muscle tnnsverse de l'abdomen.

Enfin les fibres postérieures, parties de l'écbancrure prévertébrale, m rèonissent ponr la plupart en deux gros faisceaux nommés pitan du Hapkragme : l'un droit, plus long, attaché aux corps des quatre pre«« ■rières vertèbres lombaires; l'antre gauche, plus grêle et plus court, et s*iD8érant senlement aux trois premières vertèbres lombaires. Ils laissent d*abord entre eux un écartement asses considérable, transformé en une onrertore toute inuscnleuse par un faisceau charnu qui se détache de chacoo d'eux nu peu plus bas, ponr s'entrecroiser avec celui du côté opposé. C'est Vouverture ctfophagienne, donnant passage à l'oesophage et aox nerb pncomogastriques* Sa cootexture toute musculeuae permet Ih 43

^^i DU TRONC-

de concevoir qae la portion inférienre de Tcesophage poisBe ttre comprimée et comme étranglée par un spasme des piliers dn diaphragme ; sur Je cadavre d'un individu mort après avoir mangé avec avidité, Sénac trouva tout Toesophage plein jusqn*à Torifice de Testonoac, qui éuit vide de même que les intestins (1). C'est là comme un sphincter inférieur, qui peut arrêter les corps étrangers prêts à tomber dans Tcstomac, comme le sphincter supérieur les arrête à la terminaison du pharynx.

Considéré sur un cadavre mort d'une aOection étrangère à la poitrine, »ce qui équivaut à un état d'expiration ordinaire, le diaphragme présente sa face thoracique convexe et inclinée en arrière, sa face ahdominaie concave et un peu inclinée en avant. Sa convexité, du reste, n'est point régulière ; elle est constamment filus foile à droite qu'à gauche, ce que l'on a attribué à la présence du foie. Mais si le foie avait quelque action sur le diaphragme, il rentratuerait plutôt en bas par son propre poids, d'autant plus que le diaphragme ne remonte ainsi dans la poitrine que dans l'état de relâchement. Ce qui détermine son ascension plus ou moins élevée, et conséquemment sa convexité plus ou inuins considérable, c'est le retrait des poumons quand ils ne sont plus tenus dilatés par les puis* sances inspiratrices. Le poumon droit occupe toute la moitié droite de la poitrine : sa rétraction y est donc très sensible; tandis que le poumon gauche ne répond en bas qu'à une petite portion du diaphragme, et que dans les points occupés par le péricarde et le médiastin, ce musde est aplati et demeure presque complètement immobile dans les divers mouvements de la respiration. Un fait d'un haut intérêt vient surtout à l'appui de cette théorie : lorsqu'un poumon vient à s'atrophier, par suite d'un épanchement pleurétique, par exemple, à mesure que Tépancbement se résorbe, le diaphragme remonte de plus en plus. Sénac cite un cas de pleurésie dans lequel il trouva le poumon droit extrêmement petit et atro|)hié; le côté droit du diaphragme remontait presque jusqu'à la clavicule.

La hauteur à laquelle le diaphragme remonte dans l'expiration à l'état normal est un point important à constater. En 1829, chargé du serviee des autopsies au Yal-de- Grâce, j'avais fait quelques recherdies à ce sujet, et j'étais arrivé à ce résulut, que, quand le diaphragme est renumté da côté droit jusqu'au niveau du mamelon, il y a une forte présomption que le poumon est complètement sain; si le diaphragme s'arrête à un niveaii inférieur, le poumon est généralement malade ou retenu par des adlié«*

(l) Çénac, Mémoire sur le diaphragme; Acad. des scieMCfi, 1720.

feoees pleurales. Aa côté gauche, le diaphragme remonte toujours un peu moins. Sibson a potié ces limites avec plus de précision encore : à droite» le diaphragme s*é1è?e au niveau du mamelon, c^est-à-dire do tmsîènie espace intercosul en avant, de la 8* côte en arrière ; â gauche, seolement au niveau de la 9* côte en arrière et de la 5* en avant On prévoit dès lors combien une plaie pénétrant un peu au-dessous de ce niveau peut varier en gravité, selon qu'elle surprend le hlessé dans l'inspiration ou l'expiration ; le diaphragme échappant dans le premier cas à riustrumcnt, qui le traversera sûrement dans l'autre. Mais cette ques* tioo sera plus utilement abordée h l'occasion des cavités pleurales et des poumons.

Étudions maintenant le diaphragme en action, autant que cela importe à notre sujet. Dans l'expiration, Sénac professe que la seule force de l'air élève sa Yoûte, c'est-à-dire que l'air extérieur pousse vers la poitrine les visc(*res abdominanx lorsque l'air des poumons est expiré. Si l'on en dou« tait, ajoute-t-il, on n'aurait qu'à percer le diaphragme, l'air qui entrerait par cette ouverture affaisserait cette cloison voûtée.

Cette théorie me paraît singulièrement fausse. Elle ne s'appuie d'abord que sur une preuve tirée du cadavre ; et dans le cadavre même, l'air contenu dans les poumons ferait parfaitement équilibre à l'air extérieur si nue puissance étrangère ne venait l'expulser; il suffit qu'une vessie soit desséchée pour résister au poids de l'atmosphère et ne pas laisser écouler l'air qu*on y a insufflé. Les puissances qui chassent l'air des poumons chez le cadavre, sont : le poids des parois thoraciques extérieures, la rétractilité de tissu de ces parois ainsi que des abdominales, et enfin la rétractilité du poumon même. Celle-ci suffirait seule sans doute pour attirer en luut le diaphragme; mais la rétractilité des parois abdominales seule serait encore aussi efficace. Ainsi on peut ouvrir la poitrine et en-lever les poumons ; Unt que le ventre n'est pas ouvert, le diaphragme bombe li l'ordinaire, de même que dans l'expérience inverse, où l'on oovre l'abdomen en laissant intact le thorax. Pendant la vie, à la rétrac^ tililé de tissu se joignent les foixes bien autrement actives de la rétractilité et de la contractilité musculaires ; mais les conditions dans lesquelles elles agissent peuvent singulièrement varier.

La respiration ordinaire s'exécute h la fois par le jeu des côtes et par la contraction du diaphragme ; alors la circonférence osseuse inférieure de la poitrine se dilate médiocrement en môme temj)s qu'elle s'élève, et les fibres charnues du diaphragme y prennent un point d'appui pour attirer en bas et en dehors le centre aponévrotique, et lui faire perdre sa

^9fi DU tRONC.

convcxîlô. On trouve clans les Ejihpinérldes des curieux de la nature, année 1688, des expériences assez nombreuses faites sur des chiens : le diaplira;;ine, vu du côté de Tabdomen, se contractait et s*aplanissalt dans l'inspiration, se relâcliait et redevenait concave dans Texpiration. Il paraît qiie ces phénomènes ne sont pas les mômes cficz tous les animaux ; du moins, chez deux louvtleaux, AVepfer a vu le centre pîirénique devenir convexe dans le temps de l*inspiralion, et plane dans Texpiration (1).

On peut respirer par le diaphragme seul, soit par un acte de la volonté, éh maintenant fixes les côtes ; l'expérience se fait également bien les côtes abaissées ou les côtes relevées. C'est un phénomène pathologique qui apparaît lorsque, par une cause quelconque, le plus ordinairement par linc blessure de la moelle épinière au-dessus de l'origine des nerfs intercostaux, les muscles du môme nom sont paralysés ; alors les nerfs phréniques seuls entretiennent les mouvements respiratoires dans le diaphragme, à peine aidé par les muscles supérieurs du sternum et des côtes, tels que les pectoraux, le grand dentelé, le slerno-mastoTdlen, les scalènes, etc. Enfin le chirurgien a besoin quelquefois de restreindre la respiration à l'action unique du diaphragme, par exemple dans la fracture des côtes, ce qu'on obtient par une ceinture serrée, appliquée autour de h poitrine. Il importe alors de laisser la paroi antérieure de rabdomen parfaitement libre, pour que le diaphragme puisse s'abaisser dans l'inspi* ration ; si la ceinture empiétait sur le ventre, cet abaissement étant au moins très gêné, le malade éprouverait bientôt toutes les angoisses d'une suffocation imminente.

Il est fort difficile, au contraire, de faire exécuter la respiration par le jeu des côtes seules, sans action aucune du diaphragme ; dès que les côtes inférieures montent ou descendent, le diaphragme participe toujours un peu au mouvement; mais on obtient ce résultat chez les animaux par la section des deux nerfs phréniques. Sénac les ayant coupés sur un chien, É vu les côtes inférieures se jeter extraordinairement en dehors, et for* tner au bas du thorax une vaste circonférence ; la respiration continuait, bien qu'avec difficulté. Sénac en conclut que le diaphragme a pour oflBce de retenir les côtes qui, sùns cela, seraient emportées par les muscles inspirateurs ; la conclusion ne me pat aît pas tout à fait exacte. Les mus-* des abdominaux suffiraient de reste pour retenir les côtes en l'absence do diaphragme, si la nécessité ne forçait alora l'animal 2i les écarter le phjs possible ; les poumons ne pouvant plus se dilater par en bas, il faut

(I) VojH Cotlection Qcaiénique, partie étrangère, t. Vit, p. 537 et lait.

DB LA POITRINB.

l^nqM te 4iiM»liail te fatae tn Muant tl «ous irmont k peu de chostf près 9^ même réwlut, kNvqiie ncma nous lerrona fbrteinent le rentie pour empêcher l'action du diaphugna, 9Q lorsque nous nous eflbrçoot de rendre ce louicle inectif dew Tioipintioii par un effort soutenu de la volonté.

On attribiie au ^î^plti^^wne direrses sympathies qui auraient hesqi» d'être mieux démontrées. Ainsi, c'est à rinflammation des niembr^ne» séreuses qui l'enveloppent, que Blandin rapporte la douleur du moignon de l'épaule qui accompagne quelquefois rhcpatitc ; et il explique ce phénomène par l'origine et la terminaison du nerf phrénique. Mais le nerf piirénîqne ne va point à l'épaule, et la douleur sympalMque ne soit peint son tr^et, ne se montre point au lieu de son origine. C'est une de ce» sympathies comme il en existe d'ailleurs bien d'autres dans l'économie, que la physiologie no peut comprendre, et que l'anatomie renonce k' espKquer.

On a dit aussi que le rire sardoniqoe était un symptôme li peu près canstant de l'inOammation et des plaies du diaphragme, ce qui est très loin d^étre exact. Les plus larges planes du diaphragme, celles qui ont lieu par déchirure, ne le présentent pas toujours.

Ces déchirures du diaphragme n'ont guère lieu qu'à gauche; les adbé« renées du foie à la portion droite semblent la protéger. Elles laissent' pénétrer dans la poitrine une partie de l'estomac, et quelquefois de l'épfpioon, du colon et do pancréas. Tantôt elles sont immédiatement mor-* telles; d'autres fois elles laissent le malade survivre à la hernie ihoracique ; Derrecagaix en a publié un remarquable exemple. Jusqu'ici on n'a pas su' se rendre compte de cette diSërence des résultats; le mécanisme de ces lésions n*a pas été non (ilus suffisamment étudié. D'après mes expériencea ^r les ruptures inusculaires, si la déchirure se fait durant un effort, le muscle étant en contraction, c'est le centre apooévrotique qui devra spécialement snpporler Tinjure ; si elle a lieu dans le relâchement, elle affectera les fibres charnues. Ainsi le charpentier de Derrecagaix était tombé du dôme des Invalides ; probablement la déchirure s'était faite djins un elort ; elle occupait une portion du centre aponévrotiqoe. Une nouvelle chute avait amené nue nouvelle rupture; c'étaient les insertions du muscle aux côtes qui étaient arrachées dans une étendue de troie ponces (i). M. Devergie rapporte, d'après Budeus, un cas de déchirure arrivée dans le vomiasement : encore au centre aponévrotiqoe. Au cen*

(1) Joum, dêchirurgie de De saalt^ t. Iif| p. 9.

traire, un condttdenr de diligence tonii)e de rimpAriale en travera nr It rooe de devant, et de là sur le pavé ; c'est probablement la pression extérieure qui a agi cette fois; la crevasse du diaphragme s*étendail du sternum au centre tendineux, et occupait conséquemment les fibres charnues (1). Si l'on examinait sous ce point de vue tous les faits connus de rupture du diaphragme, je doute que la loi que j'ai posée souffrit beaucoup d'exceptions.

2* Du médiasiin.

Après avoir tapissé la face interne des côtes, les plèvres se portent sur les parties latérales du corps des vertèbres, et ne sont séparées que par un espace étroit, irrégulièrement triangulaire, où sont logés l'aorte descendante, l'cBSopbage, la veine azygos, le canal thoracique, la partie inférieure de la trachée- artère, l'origine des bronches, et un grand nombre de ganglions lymphatiques, le tout plongé dans du tissu cellulairei On a nommé cet espace le média»tin pt^stérieur ; sa direaion est verticale et parallèle à celle de la colonne vertébrale.

Au-devant de cet espace, les plèvres, très rapprochées l'une de l'antre, ne se touchent cependant point encore ; mais elles se portent sur les cOtés du péricarde, en recouvrent d'abord une petite étendue, se réfléchissent sur la racine des poumons qu'elles enveloppent complètement, achèvent de tapisser les côtés du péricarde, au-devant duquel elles se rapprochent de nouveau, et regagnent enfin la face postérieure du sternum et des cartilages des vraies côtes. Elles interceptent ainsi un espace non parallèle au sternum, mais oblique de haut en bas et de droite à gauche, plus large inférieurement que su|)érieurcment, très étroit à sa partie moyenne, et représentant une espèce d'X, dont les branches inférieures seraient plus écartées que les supérieures. C'est ce qu*on appelle le médiastin anié^ rtetir, logeant en haut le thymus, la crosse aortique et les troncs qui en partent, la veine cave supérieure et les grosses veines qui s'y rendent ; en bas le péricarde et le cœur.

Mais ces deux médiastins ne constituent en réalité qu'un seul et même espace ; et pour l'étude des rapports de tous les organes qu'il contient, H est préférable, k mon avis, de le partager, comme a fait Blandin, en ré^ gion inférieure ou cardiaque^ et région tupériewre ou ita-cardiaque»

Jtégion cardiaque. <— Elle répond à la moitié inférieure du stemum

(1) ArcMiB. gén* de médecine, 1834, t. VI, p. 49,

DE LÀ POITMNB. 499

et i «M petite portion des camihges des quatre dernières traies côtes da côté gaoche ; on y trouve d'avant en arrière :

i* Une ooncbe cellolo-adipeose lâche» communiquant librement, en haut, avec nne couche pareille de la région sus-cardiaque; latéralement, avec le tissa cellulaire lâche sons-picural ; en bas, par les lacunes du dSaphr^roc quand elles existent, avec le tissu cellulaire de Tabdooien;

2« La partie antérieure du péricarde ; une portion de cette euTcloppe est recouverte â gauche par b plèvre qui la sépare en ce point des côtes et des mnscles inlercostaux ;

S* Le cœur, l'origine des grosses artères, la fin de la veine cave supérieure. Les rapports particuliers de celte couche sont les suivants : tout à bit en avant le ventricule dnitt, Fartère pulmonaire et l'appendice anri* colaire droit; ^ plus profondément, la cloison obliquedcs ventricules ; — plus profondément encore, le ventricule gauche, dont une petite partie se noaUre cei^ndan t â gauche sur le premier plan ; Taortc que cachait l'artère potanonaire, l'appendice auriculaire gauche, Toreillette droite et la veine cave sopérieure; — enfin, sur un quatrième plan , l'oreillette gauche et les veines pulmonaires ;

k" La partie postérieure du péricarde ;

5* L'oesophage, avoisiné par quelques ganglions lym,)hatiques, et enttmré par les cordons oesophagiens des nerfs pneumogastriques; derrière M, l'aorte descendant à gaucbe avec la petite veine azygos, la veine azy* gûs â droite» le canal thoracique au milieu et en arrière ;

6* Une ooocbecellolo-graissease lâche dans hqueile rampent les nerfs splanchniques, les artères et les veines intercostales ;

7* Les corps des dernières vertèbres dorsales.

Région tM^ardiaque. — Placée derrière la moitié supérieure du sler* Dum, elle présente d'avant en arrière :

1* La couche ceUoh>-adipense déjà notée dans la région précédente;

2* Kn bas, un prolongement do péricarde; en haut, le thymus très atrophié chez l'adulte ;

3* La veine cave sopérieure â droite et les deux veines sous-clavières qoi y aboutissent ; en arrière et plus à gauche, la crosse de l'aorte, four- Maant sapérieurement le tronc brachio-céphaliqne, la carotide et la acMs-cbvièrc gauches ; un peu au-deasons, fe canal artériel converti en ligament;

k* Sur la ligne médiane, la fin de la trachée-artère, ei au-dessous de ce canal un espace losangiquc circonscrit pr les bronches et les

444 • f>0 TRONC.

deqs brançlie^ de T^il^re {mltuoiuirâ, et occupé par te» gaogUûi» hgW" chiques ;

5** Sur la ligne médiane, l'œsophage, défié cependant un peu i gaaobe et placé derrière la bronche correspondante ; plus à gauche, l'aorte des* cendante ; plus à droite , l'extrémité supérieure de la veine azygos ; le qmal thoracique derrière l'oesophage ;

6* La couche cellulo-graisseuse où rampent les vaisseaux inlercosUuxs

7* La fin des muscles longs du cou, et les corps des vertèbres dorsales sqpérieures.

Il a déjà été dit que la portion moyenne du diaphragme est en rapport avec la base du médiastin, et adhère particulièrement au péricarde ; les communications du tissu cellulaire antérieur avec le cou et Tabdomeii ont été signalées ; la couche postérieure de ce tissu communique également avec celui du cou sur les côtés de Toesophagc et des gros vaisseaux, et avec celui de l'abdomen par l'ouverture aortique dudia* pbragme.

On peut, par cette simple énuméraiion des organes contenus dans 1« médiastin , se faire une idée des dangers des plaies qui pénètrent dans cette région. A peine si un instrument peut s'y glisser sans léser le cœur ou les gros vaisseaux, et déterminer une hémorrbagie instantaaémeut mortelle. Toutefois, la science possède plusieurs cas de plaies pénétrantes du médiastin auxquelles les sujets ont survécu. Le ventricule gauche du cœur, deux fois et demie plus épais que l'autre, a eu plus d'une fols ses parois incomplètement divisées; chose piusétrange, on cite l'histoire d'an soldat qui conserva pendant six ans une balle enchAtonnée dans l'épaisseur des parois du ventricule droit

La percussion parvient assez bien à limiter le médiastin sur le vivant ; il n'est pas inutile cc|)endant de connaître à l'avance ses rapports généraux avec la paroi antérieure de la poitrine. Imbert, de Alontpellier, a mesuré sur trois cadavres l'intervalle qui sépare les bords latéraux du sjternum des deux lames du médiastin jusqu'à la sixième côte. Constamment le médiastin s'est trouvé un peu plus étendu à droite qu'k gauche ; la différence variait de 6 à 11 millimètres. Alais ce qui doit surtout ôtre noté, c'est la différence de largeur du médiastin chez ces trois siyets.

Chez le premier, adulte d'une taille moyenne, à poitrine fort laiie, le médiastin se portail :

A droilc du sterauin, do 56 h 90 roilliroùlrcs. A gauche — de 3i à 78 millimètroi.

tE U POITRINE. IQf

A droite du sternum, de f t à 22 mtllimètref. A gaacbe — de 4 à IS millimètret.

Enfin sor le troisième sujet, fort maigre et h poitrine fort étroite, It largeur était :

A droite da ttereom, de 90 à 45 mUlimètra. A gauche — de 13 à sa mimnèlret.

De ces chiffres assez inattendns, Tmbert a concln qae le médiastin an* teneur n'est pas oblique en bas et à gauche, comme on le décrit ordinal* rement, mais demeure à peu près parallèle au sternum (1). Cela est difficile à concilier avec la présence du cœur et du péricarde à gauche, ef la question me paraît réclamer de nouvelles recherches.

La position précise du coeur et des gros vaisseaux a été étudiée parSibson d'une manière spéciale. D'abord, selon lui, la région cardiaque a pour limites en dedans le centre de la moitié inférieure du sternum, en haut le cartilage de la &* côte gauche. Le cœur et les gros vaiaseaui occupent la pins grande partie de l'espace compris entre le sternum et le raehis; eo aivani, les bords antérieurs des lobes supérieur et moyen du poumon droit, et le lobe supérieur du poumon gauche, se trouvent Interposét entre le sternum et les portions supérieures et externes du cœnr. L'oreilletlc droite s'étend h droite du sternum derrière les cartilages co»tant, et se loge pour ainsi dire dans le poumon droit ; ce qui permet de comprendre comment, chez le duc de fierry, le couteau de Lonvel, entré au-dessous du sein droit, alla blesser cette oreillette. Le ventri* cnle droit correspond immédiatement à la moitié inférieure du atemum et anx cartilages des 3*, ^*, 5* et 6« côtes gauches. Le ventricule gauche, phcé au-dessus et à gauche, correspond aux /i* et 5* côtes près de lenr articulation avec les cartilages; il est recouvert par le ponmon, excepté près de sa porate, tandis que la plus grande partie du ventricnla droit est libre ; tous deux d'ailleurs reposent sur la portion gauche àw diaphragme.

Les gros vaisseaux sont situés derrière la |)ortlon supérieure du ster- ■om et les cartilages voisins, mais recouverts par ooe couche de tissu

(1) Imbert, Journ, d§méd€c%n9 d€ yamitrmondt^ 1756, t. IV, p* i97.

sot DU tRONC.

palmoiuiire. L*iorte est placée exaetemeat derrière le Btemnm ; 1 partir de l'articahtion stemale de la 3' côte, elle remonte en se portant légère* ment de droite à gauche jusque près de l'exirémité supérieure du sternum. A sa drcNle est la veine cave, Si sa gauche Fartère pulmonaire. La veine cave se trouve derrière la partie supérieure do sternum, empiétant un peu à droite, en sorte que le lobe supérieur du poumon droit est on peu moins volumineux que celui du poumon gauche ; l'artère pulmonaire passe par-dessous Taorte au niveau du premier espace intercostal (i). En6n, Hope a cherché li préciser le point où le stéthoscope doit aller cher« cher les valvules sigmoides. « Une ligne tirée des bords inférieurs des troisièmes côtes en traversdu sternum, dit-il, fiasse sur les valvules pulmonaires un peu à gauche de la ligne médiane ; celles de l'aorte sont en arrière, et environ un demi-pouce (13 millimètres) un peu plus bas (2). »

Au total, c'est le sternum surtout qui recouvre et protège le médiastin, et la voie la plus directe pour y arriver est sans doute la division ou fai perforation de cet os. Les anatomistes mettent en usage la première opé* ration pour découvrir l'aorte à son origine et y pousser leurs injections: on fend verticalement le sternum dans son milieu, en laissant en haut et en Imus une languiette solide qui maintient réunies les deux moitiés de l'os; on écarte avec force les bords de la division osseuse, et l'on place en travers un morceau de bois long de 5 centimètres qui les tient largement entrebâillés ; le péricarde est à découvert, on l'ouvre, et à sa partie supérieure on trouve l'aorte et l'artère pulmonaire. Celle-ci est plus superficielle, a les parois plus minces ei plus affaissées, et se porte obli* quement k gauche ; l'aorte est presque complètement cachée par elle k son origine ; mais bientôt elle s'en dégage et se dirige en liant, à droite et en avant, enUre l'artère pulmonaire et la veine cave supérieure. A ces caractères et li la solidité de ses parois, il est impossible de la méconnattre.

On a proposé, dans les cas d'bydropéricarde, de trépaner le sternum on peu au-dessous du point où le 5* cartilage vient s'insérer à cet os; l'ouverture permettrait au doigt de reconnaître l'épanchement, et au bistouri oo au trocart de lui donner issue. Une simple incision aux parties molles offri* fait ï bien moins de frais un avantage è peu près égal J'ai déjà parlé de celle que Larrey a proposée entre l'appendice xipholde et le cartilage âm h 7* côte ; Desault en a fait une entre h 6* côte et b 7* ; et Larrey» sur

(1) SibioQ, htehêrdiM mr ta tUuaUm teor^aaft intérkiÊn; ArM9. gén. à$ médêcme, I8»9, t. XIX, p. 171.

(2) Hope, Tr9a(iS9onth9 UUeam oflh9 Htarty 4839, p Si

DE LA POlTftINB. f 03

le finot, est remonté même pins haat que Desanlt, entre la 5* et la 6*odCe. (les Incisions, d'ailleurs, étaient plus nécessaires alors qu'aujour* dlnri, où le diagnostic de Thydropisle du péricarde est on peu pins assuré : aussi est-ce au trocart qu*on donne généralement la préférence; seulement on est loin d'être d'accord sur le lieu de la ponction. Schub, en iS&O, plongea le trocart immédiatement sur le bord gauche du ster* nura, entre la 3* et la A* côte. Héger préféra le porter entre la 5* et la 6*, ï 5 centimètres et demi environ du sternum. M. Béliier descendit entre la 7* et la 8*, sur le trajet d'une ligne verticale passant au bord externe de la mamelle ; et n'ayant pas réussi, il reporta l'instrument entre h 6* et la 7* côte, immédiatement au-dessous du sein. M. Jobert, de concert avec M. Trousseau, a choisi le L« espace intercostal, à 3 cent!* mètres environ do sternum, en faisant précéder la ponction d'une incision pénétrant jusqu'aux muscles ; et M. Amn a suivi à peu de chose près le même procédé (1 }. Ainsi l'on a porté le trocart dans quatre espaces intercostaux, du 3* au 7*", tantôt en se rapprochant absolument du sternum, tantôt en s'en éc^irlant plus ou moins. Remarquez que le péricarde, distendu par l'hydropisic, s'éteud beaucoup plus loin qu'à l'état normal, et peut être ainsi attaqué par des points plus nombreux ; cependant le point qui semble offrir le plus d'avantage est le 5* espace intercostal, k environ 3 centimètres du bord gauclie du sternum.

La trépanation du stcruum est favorisée, chez un sujet sain, par la oooche de tissu lamelleux qui sépare l'os des organes profonds; lorsqu'il est carié ou lorsqu'un ahc^s siège sous sa face postérieure, les tissus épaissis garantissent mieux encore le péricarde et les vaisseaux contre faction de l'instrument. Mais souvent ces abcès ont des clapiers profonds etétendas qui rendent toute opération inutile; j'ai constaté deux fob par Tantopsie que le pus amassé derrière le sternum, dans une carie de cet os, communiquait par plusieurs trajets fistoleux avec des tubercules npporésdans les poumons.

3* Des cavités pleurales.

On désigne assez improprement sous le nom de cavités les deux espaces compris entre le médiastin et les côtes ; et il n'est pas inutile de rappeler

(I) Voir Trousseau et Latègue, De hparaceniètê du péricarde; Archives gén» de médêdme^ 1854, 1. Il, p. 513; — Arao, Revue médieO'CMrurgkale, 1855, t. XYIII, p. 29i.

H^\ pO TRpNC.

que ces etpaces soni atmi pleias qae qudqae régtoii qoe ce toit 4e Téço* Qoroie; il n'y existe aucun vide, hors dans les canaux pulmonairea où abonde Tair extérieur ; et l'on n'y prodoit de cavité réelle qoe de deoi( manièrea, en laissant pénétrer Fair entre le poumon et la plèvre, on ea enlevant le poumon même.

La plèvre tapisse les côtes, le diaphragme, les c6lés du médiastint et se réfléchit sur les poumons qu'elle enveloppe, sans qu'ils soient logés dans son intérieur. Elle forme on tout continu, un sac sans ouverture ; cependant il est passé en usage de la distinguer en deux portions, là plèvre pariétale et la plèvre pulmonaire, La première adhère fort peu aux parties qu'elle revêt, et dont elle est séparée par une couche de tissu lamelleus qoe nous avons signalée ; la seconde, au contraire, est étroitement colléo apiç poumons et peut difficilement en être isolée.

Les poufnons sont des organes mous et spongieux par excellence, pénétrés d'air et de sang dans toutes leurs parties, faciles à dilater par Tinanfflation, très rétractilcs et revenant fortement sur eux-mêmes quand la puissance dilatante cesse son action, mais toujours en contact immédiat avec la plèvre costale. Le poumon droit a moins de hauteur, mais plus dp loqgueur et au total plus d'étendue que le poumon gauche; celui-ci q'est divisé qu'en deux lobes par une scissure unique, tandis que le premier a deux scissures et trois lobes.

La face exlome des poumons est libre, c'est-à-dire tapissée par la plèvre dans toute son étendue; il en est de même de leur base qui appuie i^r le diaphragme ; de leur sommet^ logé sous la première cote qu'il déborde même un peu; de leur bord antérieur, mince et tranchant; et de ce qu'on appelle leur bord postérieur, logé dans la gouttière postérieure des côtes, et assez épais pour mériter le nom de &ce postérieure. £nGtt I4 face interne même est également libre dans sa plus grapde étendue, et qe tieut au médiastin que par la racine des poumons, située à peu près vers le milieu de sa hauteur , plus près cependant du sommet que de la base, et plus près de la colonne vertébrale que du sternum.

Mous avons déjà indiqué les rapports des poumons avec le médiastin ; ib en ont d'autres qu'il importe de connaître d'une manière précise. Sib* son a partagé à ce point de vue la poitrine en sept régions, non compris la région cardiaque. II distingue ainsi :

1* Deux régions pulmonaires proprement dites, où l'on trouve le poumon h toute profondeur; la droite est limitée en bas par le dia* phragmc, qui dans l'expiration remonte jusqu'au mamelon ou au S* espace intercosul en avant, à la 8* côte en arrière ; tandis qu'à gauche

il ne dépasse pas la 5* côte en avant et la 9* en arrîèrc. En dedans,^ ia région pulmonaire droite est limilce par rorclllelle droite él la veine cave sopérieure ; la gauche, par le ventricule gauche et Tartère pulmonaire; $• La région pulmo-uascidaire, où les gros vaisseaux sont cachés par

k poumon ;

S* Deui régions pulmo-cùrdiaques, droite et gauche, où le poumon recouvre les portions droite et gauche du cœur ;

&• La région pulmo-hépatique, où une lame du poumon recouvre le hie d'one manière médiate ;

5» La région pulmo- gastrique, oô te poumon est sus-jacent à Tes*

De ces riions, les deux premières rendent un son clair à toute profondeur sous le doigt qui percute ; et il convient de remarquer que leur limite inférieure s'abaisse beaucoup dans Tlnspiration. Les autres donnent à la percussion légère nn son clair, à la percussion forte un soft sourd, si Ton en excepte la région pulmo-gastrlque, où la résonnance de l'estomac s'ajoute & celle qui est propre au poumon.

La délimitation de ces régions a également son utilité pour le chinirglen. Ainsi un instrument porté d'arrière en avant, depuis le !!• espace hiericosul jusqu'au niveau de l'appendice xiphoîde, traverserait une por« tion de la poitrine, le diaphragme, et pénétrerait dans l'abdomen ; et réciproquement un instrument enfoncé d'avant en arrière, après avoir tra- ?ené l'abdomen, pénétrerait dans la poitrine. Un coup porté obliquement de haut en bas et d'avant en arrière au-dessous de la septième côte, pourrait traverser le corps sans toucher le diaphragme ; porté de haut en bas et d'arrière en avant, il traverserait nécessairement la poitrine, le diapht^oie et l'abdomen. J'ai vu un coup de fleuret pénétrant ainsi obliquement par le oOté droit de la poitrine arriver à l'estomac, autant du moîDs qu'on put en juger par le sang noir que le malade vomit après h Messure ; et j'ai publié l'observation d'une balle qui, entrée dans la poitrine ters le milieu de la courbure de la 10* côte gauche et sortie au niveau de la Décote droite, ne paraissait a^oir lésé aucun des organes thoraciques, tandis que l'issue des matières fécales par la plaie d'entrée, vers le neutttme jour, attesta une lésion de l'arc transverse du côlon (1).

Cotoment toutefois la balle, traversant la poitrine à ce niveau, avait-elle respecté le poumon ? Gela s'explique par les rapports très divcra qu'affecte

(1) Btvuê mUko-chîmrgieùU, f848, t. 111, p. 367,

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cet oi^ne dans rinspiralion et rexpiratioii, rapports que M. J. Cloquel â étudiés d'une manière spéciale (1).

Quand on fait une forte inspiration, le diaphragme s*abai8sant, le poa-> mon dilaté le soit, et se trouve en contact sur tous les points soit avec la plèvre costale, soit avec la plèvre diaphragmatique. Mais à mesure que respiration s*opère, le diaphragme remontant et les côtes se rapprochant do centre, le poumon se rétrécit et se raccourcit à la fois ; le pourtour de la plèvre diaphragmatique s'applique successivement de bas en haut et de dedans en dehors contre la plèvre costale correspondante, que la retraite do poumon a laissée libre. On pourrait, à l'aide de l'auscultation et de la percussion, constater ce mouvement de retrait sur le vivant; M. J. Cloquet l'a démontré hur le cadavre par une expérience très ingénieuiie. Comprimez fortement les parois abdominales, de manière à refouler vers le thorax les viscères abdominaux et le diaphragme , tandis que vous resserrerez en même temps la base de la poitrine en abaissant les côtes, aQn de simuler une expiration forcée ; et alors enfoncez horizontalement des épingles de fer longues de 10 à 12 centimètres dans les parties laté* raies de la base de la poitrine, en sorte qu'elles soient placées les unes au-dessus des autres, et qu'elles traversent h la fois les muscles intercostaux, le cul-de-sac des plèvres et le diaphragme. En ouvrant ensuite la poitrine, on voit que ce cul-dc-sac est vide dans une étendue variable, qui est quelquefois de 13 à 16 centimètres de hauteur. Il est facile de déter* miner le niveau auquel s'est élevée la base do poumon, puisqu'elle est Ira*verséc et fixée par une des épingles supérieures. Ou reste, un moyen plus simple encore de s'assurer que le poumon a totalement quitté le cul-desac pleural, consiste à examiner le diaphragme par sa face inférieure après avoir ouvert l'abdomen ; on sent qu'il est appliqué contre la face interne des côtes dans la moitié environ de son étendue, et que la base du poumon est remontée fort au-dessus du cul-de-sac inférieur.

Il résulte de là que les plèvres pulmonaire et costale glissent Tune sur Tautre vers la base du poumon dans une étendue de 13 à 16 centimètres, et qu'elles se correspondent par des points très différents selon que la poitrine est dilatée ou resserrée. Il en est de même des plèvres pulmo* naire et diaphragmatique vers la circonférence du diaphragme et le pourtour de la base du poumon. La base de cet organe, qui est toujours exactement moulée sur le diaphragme, se rétrécit à mesure que ce

(t) J. Cloqaet, De l'influence des efforts sur les organes renferma dam la tavilé Ihoracique; Nouveau Journ, de médecine^ 1819, l. V!> p. SOS.

DB LA POITMNB. SOf

miisde reoiODte» co ft*ap(^quant contre les cfttes, vers k sommet de Tespèce de côoe creux représenté psr le thorax. Les adhérences accklenleUes et générales du poumon, en empêchant le glissement des plè? res, font plus 00 moins obstacle à la dilatation et au resserrement de la poitrine» conséquemment au libre jeu de la respiration ; et notamment quand eUcs retiennent la base du poumon dans le cnl-dc-sac des plèvres, elles défendent an diaphragme de s*élcver avec autant de facilité. Si au con« traire, comme on Tobserve assez fréquemment, c*est la plèvre diaphrag* matique qui a contracté des adhérences avec la plèvre costale correspondante, le cul-de-sac inférieur des plèvres est oblitéré, le diaphragme ne peut plus s'abaisser autant, et la poitrine rétrécie ne permet plus la dilatation pleine et entière des poumons.

On comprend donc maintenant comment la balle avait pu traverser la poitrine sans blesser le poumon. Gela se peut faire en deux circonstances : ou quand la plèvre costale a contracté à ce niveau des adhérences avec la plèvre diaphragmatique ; eu quand, avec les plèvres saines, le blessé est frappé durant une forte expiration. L'instrument pourrait môme pénétrer beaucoup plus liaot, et jusqu'à 16 centimètres au-dessus du culde-sac pleural» sans que le poumon fût atteint ; tandis que dans l'inspiration, il strait assurément traversé plus ou moins près de sa racine.

La racine des poumons est formée d'avant en arrière : 1"* par les deux veines pulmonaires correspondantes ; 2° par une des branches de l'artère pulmonaire ; 3" par une des divisions de la trachée-artère, entourée de tous côtés par des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Ces gros tioncs aérifèrcs ou sanguins vont en se ramifiant dans le tissu du |)oumoo« de manière k fournir des rameaux d'autant plus nombreux et d'autant plus ténus qu'ils arrivent plus près de la surface de l'organe. Aussi, phis les plaies du poumon s'approchent de sa racine , et plus elles sont gniTes; les plaies de la surface sont au contrave d'une beaucoup moindre ioiportance. Uéry a rapporté un cas de fractures des U' et 5* côtes avec un physème général ; la mort survint le quatrième jour ; ou trouva une petite portion de la plèvre pulmonaire déchirée, sans une goutte de sang fbM la poitrine. M. Morel-Lavalléc a vu un homme chez lequel un coup de poignard avait traversé le foie, le diaphragme, et la base do poumon A»^^ n partie amincie près de sa circonférence ; il n'avait survécu que jours (1). Il n'y avait |)as eu le moindre crachement de sang, et

Cl> Mérît Aeadémi» dm sctfnce;, an 1713;— Morel-IavaUée, Uervies dm pùik» wwt; Mémairm é$ la Svci^léd^ chirurgie, t. I, p. 104.

Ton ne irouva pas non plus de sang dans la plèvre, occupée par un épait* chement d*air.

Il arrive quelquefois que, par l'introduction de Tair ou par Fépanche- Qient d*uu liquide, le poumon est comprimé, aiïaissé, refoulé vers sa racine ; la position de celle-ci indique par avance qu^alors on trouvera le poumon retiré en haut, en arrière et en dedans, et collé pour ainsi dire sur la colonne vertébrale.

Je n'examinerai point ici le rôle important que jouent les poumons dans l'hématose ; mais il est deux de leurs propriétés que le chirurgien doit plus spécialement étudier : la rétractilité et la dilatabilité.

La rétractilité des poumons est-elle due à l'action des fibres musculaires que quelques auteurs ont admises dans les bronches, et est-ce alors une propriété vitale ; ou bien tient-elle uniquement aux propriétés de tissu? Je me range de cette dernière opinion, attendu qu'après la mort cette rétractibilité persiste, et que l'ouverture de la plèvre fait également aiîaisser le poumon.

Aussi, tandis que l'inspiration exige toujours un effort musculaire pour soulever les côtes ou abaisser le diaphragme, l'expiration est pour l'ordinaire un temps de repos et s'o|)èrc uniquement par la rétractibilité des poumons. Insufflez par la trachée les poumons d'un cadavre, puis laissez la trachée libre, l'expiration se fera aussi naturellement que chez un homme endormi. On regarde généralement le dernier soupir comme un acte qui relève encore de la vie, et qui en est la dernière manifestation ; peut-être serait-il plus vrai de dire que TefTort suprême qui achève d'user les forces vitales réside dans la dernière inspiration , et que ce n*est déjà plus l'homme qui expire, mais le cadavre. Certes je ne veux pas dire que l'expiration est toujours passive ; les muscles y jouent un rôle très actif, tantôt pour la modérer, comme dans la parole et le chant ; tantôt pour la précipiter, comme dans l'action de souffler; tantôt enfin pour lui imprimer une énergie qui touche & l'état pathologique, comme dans la toux, l'éiernument, etc. Mais je répète que dans la respiration calme et reposée, et dans le sommeil par exemple, l'expiration paraît se faire uniquement en vertu de la rétractilité du poumon.

Je noterai même que cette rétractilité est beaucoup plus forte que ne Tezigent les fonctions de cet organe ; en sorte que soit pendant la vie, soit après la mort, il tend à rapprocher du centre de la poitrine les parois de cette cavité, qui d'autre part le maintiennent distendu jusqu'à un certain degré; et il n'y a que l'ouverture de la cavité pleurale qui, permettant an poumon de quitter les parois tboraciqucs, donne un libre jeu à sa ré-

tnâililé. Ce n'est paB« eooHDe qucIqnes-aiis k disent encore» l*air qui se précipite dans la poitrine ; c'est le poumon qui, en se rétractant, fait le ?ide et attire Tair pour le remplacer.

C'est par cette rétractitité que s'expliquent quelques phénomènes pa«thologiqoes d'nn asseï grand intérêt. Ainsi, dans les cas de rupture ou de laife plaie du diaphragme, M. J. Cloqnet a justement remarqué que jamais le poumon ne passe dans la cavité du ventre ; ce sont les viscères abdominanx qui font hernie dans la poitrine. Berthe a même rapporté Tobser* ?ation d*une hernie épiploiqoe sortie par une plaie entre lu 6* et la 7* vraie côte du côté gauche, à trois travers de doigt de leur extrémité antérieure. Déjà M. J. doquet avait observé une hernie formée par l'estomac ou le oôloo transverse , et soulevant la peau entre la 8* et la 9* côte gauche, vert la rêimion des os à leurs cartilages ; mais il pensait que la hernie avait trafersé les digitations du diaphragme sans pénétrer dans la cavité pleurale. Dans le bit de Berthe, une pareille hypothèse ne saurait être ad-» Dise(l}.

La rétractilité des poumons produit un effet bien plus remarquable encore dans certains cas de rachitis. On sait qu'à un degré avancé de cette maladie, la poitrine se déforme; ses parois latérales et antérieures se portent en dedans, se creusent de teUe façon que l'extrémité sternale des côtes devient convexe en dedans et concave en dehors. C'est la rétractilité du poumon qui attire en dedans les côtes ramollies par le rachitis; les cartilages plus élastiques résistent davantage; tandis que leur extrémité costale s'abaisse un peu en dedans et en arrière avec les côtes, l'aotre se porte en avant par une sorte de bascule ; et le sternum lait dans le même sens une saillie très prononcée qui donne à la poitrine la forme de carène. Pour donner à cette théorie toute la valeur d'une démonstration directe, M. J. Cloquet a détaché le thorax d'un sujet bien coostitoé, en enlevant seulement les parties molles extérieures et conservant soigneusement les muscles intercostaux et le diaphragme dans leur intenté ; puis il a plongé la pièce dans une légère lessive d'acide chlorhydriqne, afin de ramollir les côtes. A mesure que les côtes sont ainsi réduites à lenr parenchyme géhitineux, on les voit s'enfoncer vers le centre de la poitrine ; et l'on peut accroître de beaucoup cet enfoncement en aspirant atec DM seringue l'air enfermé dans la trachée et ses divisions. Li ditoahilité est-elle nne faculté inhérente au ponnxm loi-même, ou

fit Berthe, ieoni. fdîi. 4$ méd§em9f U XVII, p. 61 ; «« J. Cloqnet, (oc. etl.» p. SU*