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sont hors de la portée de l'iostniment ; et ia jasulaire anléneare, pea ▼olamineuse en ce point, est l'unique vaisseau qu'on aurait à diviser. Cette opération n'a pas encore été tentée sur l'homme.

La section du cartilage thyroïde, proposée par Desaolt, a été pratiquée par Blandin pour extraire une aiguille (i). Après une incision rerticale sur la ligne médiane où l'on risque de rencontrer la veine jugulaire ant6« rieure, on met à nu la membrane crico- thyroïdienne et son artère; une ponction à cette membrane permet d'introduire de bas en haut sous le thyroïde une sonde cannelée sur laquelle on divise le cartilage. Blandin blessa et lia l'artère crico-thyroîdienne ; rien ne paraît cependant pins facile que de la refouler en bas avec l'ongle pour faire la ponction au-» dessus. Un danger plus réel est la section de l'une des cordes vocales, si le (ranchant du couteau n'est pas maintenu bien exactement sur la ligne \ médiane. Il faut aussi une grande attention à réunir au même niveau les bords du cartilage divisé, pour conserver le rapport des cordes vocales. EnGn, le thyroïde commençant à s'ossifier dans l'âge adulte, l'opératioa ne peut guère être pratiquée avec sécurité au delà de quarante ans.

On pourrait aussi tenter la section de la membrane crico-thyroîdienne pour repousser lescorps étrangers de bas en haut; Pelletan a pratiqué dans le même but et avec succès la crico- trachéotomie et même la trachéotomie. Seulement le chirurgien ne voit pas ce qu'il fait, et accorde peut-être on peu trop au hasard.

Pour diviser la membrane crico-thyroîdienne, on fait à la peau une in* cbion verticale on transversale; on rencontrela jugulaire antérieure qu'il faut ou écarter ou lier; puis, sur la membrane même, l'artère crico-diy« rofdienne qui va d'un côté à l'autre. L'opération est assez facile; seulement l'ouverture ne serait peut-être pas suffisante pour extraire les corps étrangers de la trachée, et je craindrais aussi que chez les très jeunes sujets elle ne pût recevoir une canule à demeure. Toutefois, chez uns jeune femme à qui Roux avait ouvert cette membrane pour une angine laryngée oedémateuse , j'ai pu me convaincre que l'ouverture admettait fiicilement une canule ordinaire , par laquelle la malade respirait avec facilité.

Boyer, pour l'extraction des corps étrangers de la trachée, préférait la crico-trachéotomie. On plonge le bistouri à travers la membrane cricoîdienne» en refoulant l'artère en haut, pgur diviser de haut en bas le cartilage cricoîde ; plus bas, on tombe presque inévitablement sur l'isthme

(i) BItndîD, Journal hebdomadaire demédecine^ Paris, 1828» !• 1» p« il*

d« oorps thyroïde qo'il faudra aussi diviser. Cette division a fort pea d*iiDfMNrtaQce à l'éiat normal, et fournit beaucoup moins de sang que celle des veines ambiantes; aussi, chez les enfants, c'est à ce procédé que je êoùnt la préférence. Chez les adultes au contraire, et particulièrement dm des sujets vigoureux, le cartilage cricoîde a beau être coupé, ses bords ne s'écartent point, et les instruments n'ont guère pour pénétrer fue l'espace produit par Tiacision de la trachée. La section du cricoîde csl donc alors tout au moins inutile.

La trachéotomie peut être pratiquée sur tous les points de la trachée ,\ depuis le larynx jusqu'au sternum. Quelques-uns se rapprochent do scemnm pour éviter la section du corps thyroïde ; outre que cette section donne moins de sang que celle des veines qui en sortent, plus on s'éloigne du larynx, plus le plexus veineux sous-thyroîdien devient considérable, plus la trachée est profonde, et enfin plus on risque de rencontrer l'artère . thyroïdienne de Neobaner quand elle existe, ou même quelque gros tronc /

dévié. J'ai noté des anomalies du tronc brachio-céphalique et de la carotide qui rendraient en tout cas la trachéotomie fort dangereuse, et qui font une loi à l'opérateur de s'assurer qu'il n'y a point de battements extraordinaires au voisinage de son bistouri. Bichat raconte, d'une manière itirt vague à la vérité, qu'un étudiant pratiquant la trachéotomie sur un de ses camarades, pousa inconsidérément l'instrument en dehors jusqu'à atteindre la carotide (1) ; si le fait est réel, peut-être serait-il plus juste d'accuser quelque anomalie de cette artère. Mais au total, le mieux est de se rapprocher du larynx, et je viens de dire que je préfère même la crioo-trachéotomie.

En général^ c'est la section des veines du plexus thyroïdien qui cause lepiusd'ennni auchirurgien ; Peyrilhe racontait qu'une fois l'hémorrhagie avait obligé Desaolt à renoncer à l'opération (2). Boyer tenait pour règle de les lier tontes; Récamier voulait même faire l'opération en deux temps, cl n'ouvrir la trachée qu'au bout de vingt-quatre heures pour éviter l'hémorrhagie. Pauvre précepte , surtout dans les cas où l'asphyxie est Mnmingntel M. Trousseau ne 8*arrêtepointàcet obstacle; il coupe fran« chemest les veines qui lui barrent le passage, sans autre précaution que de les fake comprimer d'un côté et de l'autre, jusqu'à l'ouverture et la dilatation de la trachée, qui, en rétablissant la respiration, fera affluer le [dans la poitrîiie et arrêtera sûrement l'hémorrhagie. Bien plus, si les

(t) (Ettvrvf oMr. d$ DMSuft, 181 2, t. II, p. 273.

(9 Maidoiîi. DM. tf9 mMMifM eo ao vol. ; t. YI, p. 58.

ifeinrs divisées en grand nombre rersent le sang à flots, M. Troasseao» sans perdre le temps à les comprimer» ouvre la trachée le plus rapidement possible , et jamais il n'a eu besoin de faire aucune ligature.

Enhardis par son expérience, la plupart des chirurgiens ont suivi cet exemple. Quand on ouvre la trachée pour un corps étranger, la respiration n'étant pas trop gênée, il suffit de prescrire au malade une large inspiration pour désemplir les veines ; dans les cas de croup très avancé , on n'en finirait pas avec les ligatures, et le plus pressé est de rétablir la respiration qui fera cesser rhémorrhagie. Ce n'estpasàdire qu'en ouvrant la trachée on ne courra pas le risque de voir le sang s'y engouffrer à chaque inspiration et apporter une nouvelle cause d'asphyxie. Roux n'a pas hésité dans un cas de ce genre à coller sa bouche sur la plaie pour aspirer le sang épanché, et une fois j*al été obligé de l'imiter.

La trachée suit les mouvements du larynx dans la déglutition ; et les opérés faisant fréquemment de ces mouvements involontaires, il est essentiel de la fixer avant de l'ouvrir. Mais comment cette ouverture doit- elle être faite?

La trachée est formée de cerceaux cartilagineux représentant les deux tiers d'un cercle, complétés dans le tiers postérieur et unis l'un à l'autre par un tissu que Ton rapporte an tissu jaune élastique. Il semble dès lors qu'une incision longitudinale de trois ou quatre cerceaux donnerait une plaie facilement dilatable ; mais ce tissu jaune élastique retient teilement les anneaux cartilagineux unis et serrés l'un contre l'autre, que l'incision demeure fermée par leur seul ressort, et qu'il faut la tenir écartée par un dilatateur spécial pour y introduire une canule. Cette disposition est d'ailleurs favorable à la cicatrisation qui ne se fait pas attendre plus d'un mois, souvent pas plus de quinze jours, et après laquelle l'adhérence de la trachée à la peau est beaucoup moindre que dans les plaies transversales. Celles-ci s'accompagnent d'un écartemeut beaucoup plus considérable, sont difficiles à rapprocher, sujettes à dégénérer en fistules aériennes, et dans tous les cas ne se cicatrisent qu'avec une extrême lenteur. Il est assez curieux de rapprocher ces lésions du canal trachéal des lésions des artères et des veines : dans toutes, les divisions longitudinales s'écartant à peine, et l'inverse ayant lieu pour les transversales; nons retrouverons le même phénomène au tube intestinal.

J'ai déjà dit comment on pouvait porter un instrument dans la conche lamelleuse qui recouvre la trachée, en croyant l'enfoncer dans la trachée même ; cela arrive surtout quand l'ouverture de celle-ci est insuffisante, et plus particulièrement encore quand on s'est très rapproché du sternum*

Lorsque le corps élranger est mobile, aussitôt Touveitare faite, il s*y présente de lui-aiéaie, et souvent est rejeté avec force par Texpiration ; Inexpériences de Favier sur les chiens sont concluantes à cet égard (i)« «d'ailleurs elles ont été plus d'une fois vérifiées sur l'homme. Mais si le corps élranger est fixé dans Vnne des bronches, faut-il essayer d'aller le cfatfcher avec des pinces? Cette manceuvre, souvent répétée, n'a peutêtre jamais réussi ; tandis que , le plus souvent , la nature suBBt seule k Texpulaîon. Il convient donc de se borner à tenir l'incision ouverte, sans se livrer, dans l'intérieur de la trachée, à des recherches laborieuses; .quand le corps étranger n'est pas sorti immédiatement, au premier pan* sèment on esta peu près sûr deletrouver sous l'appareil.

L'œsophage commence, ainsi qu'ils été dit, au niveau du premier anneau de la trachée ; il y a là un rétrécissement subit qui marque la terminaîson du pharynx. C'est en ce point aussi que s'arrêtent le plus ordinairement les corps étrangers, circonstanceimportante pour lechirurgien, puisque tant qu'ils ne sont pas descendus plus loin, il a toute la largeur du pharynx pour faire manœuvrer ses instruments. Quand l'expulsion ou bproputsionversl'estomacsontimpossibles, l'œsophagotomieest l'unique ressource ; encore faut-il que le corps étranger n'ait pas dépassé la région trachéllenne , et même ne soit pas beaucoup descendu dans cette région à cause du voisinage des gros vaisseaux.

L'cesophage s'inclinant on peu à gauche de la trachée , c*est à gauche qu'il faut kire l'opération , à moins que le corps étranger ne lasse une forte ttîllie à droite. L'organe le plus proche de l'cBSophage est en dehors de la carotide gauche , en sorte que les procédés recommandés pour la ligature de cette artère conriennent aussi bien pour arriver sur l'cesophage. Ainsi Eckholdt recommandait pour cette opération l'incision entre les deux iaisceaux du stemo-mastoîdien, que M. Sédillot a appliquée depuis k la ligature de la carotide, et qui n'a pas mieux prévalu (2). Le bord interne des muscles trachéaux mis à nu, il faut diviser la portion postérieure de leur gdne , c'est-à^re le troisième feuillet de l'aponévrose cervicale, tomber autant que possible dans la gaîne de la trachée, en laissant en dehors celle des vaisseaux; un aide alors retirant la trachée à droite, laisse à découvert l'cesophage, que l'on peut encore faire saillir à l'extérieur en y por-t tant par la bouche une sonde métallique recourbée comme les sondes Tésicales ordinaires.

(1) Mémoint é$ V Académie d$ ekérurgie. t. V, p. 535.

(3) Spreogel, BiUoin deiaméi^ome, irad. franc., t. Ylil, p. 401.

n% Da TBONG.

A part même l'usage de la sonde, l'œsophage est facile à reconnaître à sa position derrière la trachée, à son attache en arrière do cartilage crlcoldc, h sa surface arrondie et charnue ; et enfin, s*il restait quelque doute, à ses mouvements et à la dureté qu'il acquiert lorsqu'on fait etécuter air malade des mouvements de déglutition.

Il resterait à examiner, sous le rapport chirurgical, cet organe singulier dont on ne soupçonne pas même les usages, le corps thyroïde. Il est appliqué sur la partie supérieure de la trachée, mais avec de notables variétés; tantôt en eflét, sa partie moyenne ou son isihme n'a que quelques milli* mètres de hauteur, et recouvre tout au plus un ou deux anneaox, du pre-* inier jusqu'au cinquième ; tantôt, aussi étendu que le coips thyroïde même, il recouvre à la fois ces cinq premiers anneaux. Il suit généralement tous les mouvements de la trachée et conséqnerament du larynx t en sorte que M. fiérard a cru trouver là uu signe caractéristique pour décider si une tumeur douteuse siège ou non dans le corps thyroïde ; eil faisant exécuter au malade un mouvement de déglutition , le corps thyroïde montera avec le larynx, et aussi la tumeur si elle est thyroïdienne (! )• Ce prétendu nooyen de diagnostic serait tout à fait propre II induire en erreur, au cas où la tumeur siégerait dans un de ces ganglions lymphatiques sus-trachéaux, dont les inférieurs sont comme appendus aux veines thyroïdiennes , tandis que les deux supérieurs sont quelquefois plaqués contre la circonférence inférieure du corps thyroïde. M. A. Richard a justement remarqué qu'un kyste développé dans ces ganglions serait presque h coup sûr attribué au cofps thyroïde lui-tpême.

Les rapports de cet organe avec les muscles voisins ont inspiré I M. Bonnet une autre idée qui jusqu'ici n'a pas été mise k exécution ; il a vu mourir, avec des phénomènes d'asphyxie, une vieille femtne portant un kyste volumineux du corps thyroïde; la trachée était comprimée latéralement par la fumeur , qui subissait elle-même la pression des muscles sterno*raastoMiens. Ici sans doute on pouvait vider le kyste par «ne ponctM)n ; mais si la tumeur avait été solide, n'aurait- on pu éviter l'asphyxie par la section des muscles compresseurs? Cette idée mérité assurément une attention sérieuse (2).

Enfin, le corps thyroïde est quelquefois hypertrophié chez \» iKmve»i* Bé» de manière à ccfmprimer la trachée, et k déterminer des accès de suffocation promptement mortels. Dans un cas de ce genre oOtj'tfi tttisé

(1) Bérard, Ctmn de phytioloffie, t. II, p. t3.

(2) Bonnet» Tmié âesHctfùiu (eMinailMB, etc., p. B86.

Tiilliffle do corps thyroïde , ce qui du inoins fit cesser les accès , j'ai tioaf é qii*îl n*y atalt pas sealemeot hypertrophie , mais des adhérence» si foies a? ec la trachée qoe Je ne pus les détrtrire qU'avec peiiie* G'esl A, je pense, le premier exemple d*ane semblable opération (i).

ft" Développementé

Le développemeot embryonnaire de cette région n*a pour nous aucun intérêt Notons seulement que chez l'enfant à terme, le thymus envoie ses deux cornes supérieures sur la trachée, quelquefois même jusqu'au bord inférieur du corps thyroïde. Il diminue rapidement après la naissance, et laisse en avant de la trachée, ao-dessous du corps thyroïde, un espace libre sur lequel nous avons insisté; chez Tadulte, il n'en reste pins qoe des débris brunâtres au sommet du paquet de graisse qui a pris sa place dans le médiastin antérieur.

Le krynx offre, de la première enfance à Tâge adulte, des différences importantes à connaître. Ainsi, à l'époque de la naissance, j'ai trouvé ans cordes vocales k peine U millimètres de longueur, £lles ne tardent pas k a*accroitre; toutefois, il est bien remarquable que de l'âge de trois ans à l'âge de douze ans, d'après les observationsdeRicherand, les différences de grandeur du larynx et de la glotte sont imperceptibles; le diamètre autéro* postérieur de la glotte reste ûxé environ à 10 millimètres. A l'époque de la puberté, le larynx grossit rapidement ; en moins d'une année, l'ouverture de la glotte augmente dans la proportion de 5 à 10 chez l'homme^ etsenlement de 5à 7 chez la femme (2). A l'âge adulte, elle varie beaucoup selon le caractère de la voix; les cordes vocales n'ont guère que 10 à 12 millimètres chez la femme ; chez l'homme, elles s'allongent à mesuré que U voix devient plus grave; j'ai trouvé, très probablement chez des bassestailles, des rubans vocaux ayant 22 millimètres de longueur» la glotte entière allant jusqu'à 35 millimètres.

La petitesse de la glotte bhcz les enfants rend raison du danger qui ac* compagne le croup à cet âge. Seulement je corrigerai une légère inexactitude qui s'est glissée dans les raisonncmenis de Richerarid ; il a mesuré anasi sur le cadavre le diamètre transversal de la glotte, à laquelle il a

(1) Beti, Du broHchocèle chez Us nouveau-nés; Revue médico-chir. de Parii^ I.1X, p. 353; — Malgaigne, BronchocèlécongénUal; incision de Vlslhmè du corps ihyroîde; i6td., p. 36S.

(2) Rieberand, Becherehes iur là grandrur de lu glotte^ etc. ; Mêhiùif'es ds la SocM nmmîûHiM, t UL p. 3S6.

ISt DU TRONC.

trouvé 3 miilidiètres de largear chez les enfauu; ei il condat que si chacun de ses bords se couvre d*uoe lame albumineuse d*UD miûioièlre et demi d'épaisseur, l'ouverture sera entièrement bouchée. Dans rinspira*» tion, comme je l'ai dit, la glotte se dilate en triangle et a beaucoup plus de largeur que dans l'expiration, qui est l'état où on la trouve sur le cadavre. L'ouverture propre à laisser entrer l'air ne serait donc pas bouchée» mais seulement rétrécie; il n'y aurait pas suffocation subite, mais asphyxie lente, comme elle arrive en effet dans la plupart des cas.

S t. — BégleM ean-eUivIeHlAlre.

!• Limites.

Cette région est naturellement circonscrite en bas par la clavicule» en dehors et en arrière par le muscle trapèze; en dedans il n'en est pas de même. Blandin , s'en rapportant aux saillies extérieures, avait pris pour limite le bord extemedu sterno-mastoîdicn; mais il était obligé de former de ce muscle une région à part qu'il déclare lui-même n'être point naturelle» et de scinder la description des plexus cervical et brachial, en partie recouverts par ce muscle. M. Velpeau, partant du même principe, préfère rapporter le muscle tout entier à cette région, bien que son faisceau stemal appartienne évidemment à la région carotidienne. Ce qui pour md constitue la région, ce sontles grands faisceaux nerveuxqu'elle comprend, et qui sont en effet naturellement séparés, dans les couches profondes» des régions collatérales. Le muscle sierno-mastoldien rompt à rexlérieur la symétrie de cette division naturelle ; nous la rétablissons autant que possible, en attribuant le faisceau interne de ce muscle à la région antérieure du cou, et conservant tout le reste à la région latérale ou sus* claviculaire.

2* Ànatomie desplans.

Les couches successives de la région sont :

1^ La peau ;

2'' Le peaucier, enveloppé des deux lames du fascia superGcialis ; dans la lame profonde se ramiGent les filets du plexus cervical et du nerf spi« nal, plus la veine jugulaire externe;

3* Le feuillet superficiel de l'aponéyrose cervicale ;

4* La quatrième couche n'existe qu'en dedans et en avant; elle est constituée inférieurement par le faisceau claviculaire du sterno-mastol-

U en ïuûi par le ooqM mémeda mnscle. Il faut joindre à cette coa* che le feaiUet postérieur de la gaîne da muscle, qui se confond en dehors avec le fenillec aponévrotique superficiel

5* Une cooche très importante de tissu ceilolaire dense, mêlée de tissa adipeux, extrêmement mince en haut et sous le stemo-mastoidien, augmentant d'épaisseur à mesure qu'on approche delaclavicule, et renfermant dans ses mailles des ganglions lymphatiques, des veinules nombreuses souvent réunies en plexus au-dessus de cet os ; et enfin trois vaisseaux plus importants, Tartère cervicale transverse, la scapulaire postérieure el h veine sous-davière ;

6* Lefeuillet profond de l'aponévrose, aboutissant versla partie moyenne de h région au mnscle omo-hyo!dien, auquel il fournit sa gatne fibreuse; au-dessus de ce muscle, il dégénère en une lame presque purement ccllnlaire*

7* Le septième plan est le plus important , et d'ailleurs très varié. It dut, pour en avoir une idée exacte, le diviser en trois régions: 1* $upé^ rteurement^ sons les attaches du sterno-mastoïdien jusqu'au niveau de l'apophyse transverse de l'atlas , on trouve successivement: une portion du splenius capùis^ l'extrémité postérieure du digastrique, une portion do petit complexus au dessous duquel se dégagent en arrière l'artère et la veine occipitales ; pois le droit laiéral de la tête et une portion des deux muscles obliques; enfin, l'artère vertébrale entre l'aths et l'occipitaL ^ Au milieu^ c'est-à-dire jusqu'au niveau de l'apophyse de la cinquième vertèbre cervicale , on trouve le plexus cervical superficiel ; l'insertion anx apophyses transverses des muscles scalènes , angulaire de l'omoplate et êpienius cermcis ; puis les apophyses (ransverses elles-mêmes avec l'artère vertébrale dans leur canal; le muscle omo-hyoïdieu sépare assex bien cette portion moyenne de celle qui va suivre. 3* Enfin, inférieure* ment y sont ramassés les oiganes les plus importants de la région ; ce sont, en avant, le muscle scaiène antérieur, croisé par le nerf phrénique ; en arrière, le scaiène postérieur; dans l'intervalle de ces deux muscles, le plexus brachial en haut et en dehors , l'artère soos-chvière en bas et en dedans. Le squelette de cette dernière portion est constitué par les apo* physes transverses des dernières vertèbres cervicales et par la premite oOCe, sur laquelle appuient l'artère sous-davière et le plexus brachiaL

haartèret sont au nombre de sept; les trois premières et de beaucoup les plus importantes occupent le creux sus-davicuhire au-dessous du muscle omo-fayoUien ; ce sont la eermeale transverse^ b scapulaire supérieure et la sous^amère: trois antres plus profondes et protégées

«s* DU TRONC.

par le squjeleue sonl Vaftère occipitale^ la cetvieale profonde et b ver* tébrale; la dernière est la tnammaire interne.

La cervicale transverse ^ née de la 8oa9''Clavière, se dirige transversale^ ment en dehors, à deux travers de doigt environ au dessous de la clavicule» recouverte d'abord par le muscle sterno-roasuMen, puis seulement par le peaucier et l'aponévrose cervicale, et arrive ainsi jusqu'au bord antérieur du trapèze où elle abandonne la région sus-claviculaire.

lAscaptilaire supérieure a la même origine, marche aussi transversal* lement en delîors , mais derrière la clavicule , accolée au bord supérieur de cet os; elle est recouverte d'abord par le steruo'-raastdfdien , plus en dehors par le peaucier et l'aponévrose cervicale, qui la loge dans un dédoublement de son feuillet moyen.

Vartère sous^clavière est un peu plus profondoi recouverte d'abord par le scalène antérieur, puis par le sterno-mastoîdien et les deux feuilleta de l'aponévrose cervicale; mais ses rapports seront plus exactement in* diqués plus tard.

Vartère occipitale occupe le haut de la région ; née de la carotide externe au-^dessous de la glande parotide, elle monte obliquement en w^ rière, au-dessous du muscle mastoïdien, le long du ventre postérieur du di^astrique et du nerf hypoglosse, passe horiaontalement entre l'apophyse transverse de l'atlas et l'apophyse mastoîde , et arrive dans les régions cervicale et sous-occipitale où elle a été étudiée.

La cervicale profonde, née de la sous-clavière, passe entre les apophyses transverses des sixième et septième vertèbres cer? icales, et arrive aussitôt aux gouttières vertébrales. J'ai déjà remarqué que cette artèrOf ^ec l'occipitale, représente au cou les branches postérieures des artères intercostales.

La vertébrale, dont l'origine appartient k la région carotidienne» esi cachée d'abord, comme il a été dit, par le muscle scalène antérieur, pui» s'engage dans le trou de la sixième vertèbre cervicale, quelquefois seule» HKut de la quatrième ou de la troisième, et suit le canal formé, par tous oes trous jusqu'à son entrée dans le crâne. Les deux courbures qu'elle décrit entre l'axis et l'occipital ont été signalées dans hi région s^nnale.

Enfin il ne faut pas omettre la mmnmaire interne qui, avant de pénétrer dans la poitrine, descend d'abord un peu en dedans, au-devant dm. muscle scalène antérieur et en dehors du nerf phréniqne.

Les veines suivent à peu près le même trajet que leurs artèresi à lexotption de la veine sous-clavière, placée sur un plan antérieur et inférieur àsio artère» et qui ne passe point entre les deux muscles scalèaest mai»

an-devaDt do scatèoe antérieur. La veine jugHaire txieme ne correa* pond à aucune artère ; elle descend presque verllcalement à la partit anténeare de cette région, croisant la direction du sterno^mastoîdien» eo sorte qu'elle répond en haut k son bord internet en bas à son bord eiteme; elle esl recouferte par le muscle peancier, et se jette dans la Teioe sons-clavière. Dans sa partie inférieure, elle reçoit ploiîeara braot ches assez considérables qui Tiennent des muscles de l'épaule, et qui, rampant dans Tespace compris entre le bord postérieur de la clavicule et le muscle omo-byoîdien, constituent là une sorte de plexus Teineui. Elle reçoit pareillement la jugulaire antérieure qui Tient de la fossette sus* sternale en passant par-dessous le sterno-mastoîdien.

Les ganglions lymphatiques sont assez nombreut dans cette région i les uns» soperGciels, suivent le trajet de la ? eine jugulaire externe ; lei autres, profonds, sont recouverts par le sterno-mastoldien, et répartie dans le creux sus-claviculaire.

Les nerfs sont aussi en grand nombre. On trouve 1* hpleantscertical^ formé par les branches antérieures des deuxième, troisième et qtiatriènMi paires cervicales, et caché par le bord postérieur du sterno* mastoïdien* Il ioomit un grand nombre de rameaux peu considérables pour la plupart ; quelques-uns accompagnent la veine jugulaire externe. Mais sa branche la plus importante est le nerf phrénique^ formé principalement par la quatrième paire, et descendant obliquement sur le scalène antérieur, de manière à se trouver inférieurement accolé au bord interne de ce muscle*

2"" h^ plexus brachial, formé par les branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale, placé entre les muscles scalènes, dont l'antérieur le recouvre en bas dans une asses grande étendue, et d'ailleurs sur un plan postérieur à l'artère sous-cla* vière. 11 présente la disposition suivante : les branches des daquième et aixième paires cervicales descendent obliquement en dehors, et, après on trajet de k centimètres, se réunissent en un seul tronc qui suit la même direction. Celles de la huitième paire cervicale et de la première dorsale se joignent aussi en un seul tronc presque horizontal; odle de la septième paire demeure isolée jusqu'au niveau de la première côte, oA loua ces troncs se réunissent en un faisceau aplati que nous retrouverons ^ans la région sooa-clavicùiaire. Au-dessus de la davieuloi le ptaraa brachial ne iourait que deux branches : la tkoracique antirienre^ oée de la septième paire, et bientôt ramifiée en une foule de fileta téons qni oiMnnt l'artère sooa-davière et vont au muscles grand et petit poe^ total a ei le fysrf ihomsique poeiérieuTi plos volumiMQX, né des àsh

qQîèine, siiièine et septième paires, qui passe derrière l'arière sou»davièrc.

3* Enfin le nerf spinal apparaît dans cette région en se dégageant de dessous la veine jugulaire interne, pour traverser le sterno-masutfdien aa niveau du tiers supérieur de ce muscle, et se perdre un peu plus loia dans le muscle trapèze.

S' Considérations spéciales.

La région sus-claviculaire présente à Textérieur, entre le bord saillant du sterno-mastoldien et celui du trapèze, une dépression plus marquée chez Tadulte que chez l'enfant, chez l'homme que chez la femme, chez les sujets maigres que chez les autres, et qui augmente ou diminue selon que l'épaule s'élève ou s'abaisse et qu'on la porte en avant ou en ar* rière. C'est le creux sus-clamculaire, dans lequel ou aperçoit quelquefois le reflux du sang veineux dans la veine jugulaire externe, et par où l'on peut, soit avec le doigt, soit avec un cachet, arriver jusqu'à l'artère soufldavière et la comprimer sur la première côte.

Nous avons vu, dans la région précédente, comment le pus amassé dans la région trachélienne sous le premier feuillet de l'aponévrose pouvait fuser dans celle-ci et réciproquement ; il faut ajouter qu'un abcès qui occuperait les gaines communes des vaisseaux trachéliens pourrait éga* Jement se porter en dehors en suivant le trajet de l'artère sous-clavière. Une fois arrivé dans le creux sus-claviculaire, le pus a de la tendance à descendre dans l'aisselle, en raison de ces trois circonstances : son propre poids qui l'entraîne an lieu le plus déclive, l'absence d'obstacles mosculeux ou aponévrotiques, et l'abondance du tissu cellulo-adipenx qui offre à la suppuration un nouvel aliment. Mais c'est bien plutôt en dehors et sous l'omoplate qu'on le verra fuser, qu'en devant sous It clavicule, à raison de la présence du muscle sous-clavier et de son aponévrose, et ensuite parce que le tissu lamelleux lâche qui unit l'omoplate au grand dentelé est plus propre que tout autre à se laisser pénétrer par la suppuration.

Le faisceau claviculaire du stemo-mastoîdien est quelquefois pris de contraction, soit avec le faisceau sternal, soit isolément, ce qui est plot rare. Pour le diviser, on le soulève des couches sous-jacentes ; on porte le ténotome soit de dedans en dehors, soit de dehors en dehors, en prenant soin d'écarter la jugulaire externe; soit aussi en passant entre le mosde et la pean pour le diviser d'avant en arrière, soit en passant aona

le miMcle pour opérer la section d'arrière en avant, ce qui est plus prudent, le dos da ténotome étant ainsi tourné da côté des vaisseaux.

La veine jogoiaire, étant presqae sons-cntanée, est ane de celles qo*an empirisme fort pea raisonné saigne encore de nos jours. Pour la faire goollert OD ai^ique dessus* près de la clavicule, une compresse épaisse serrée par une cravate dont on fait revenir les deux chefs sous Faisselle opposée; le malade doit être assis pour augmenter encore Tafflux du sai^, et Ton pique la veine en faisant une ouverture plus considérable que pour les veines du bras, attendu que rinstrument doit traverser la peau et le peaucier à la fois. Le lieu de la piqûre n*a pas été arrêté d'une maoîère bien précise. Si Ton remonte jusque dans la partie moyenne de la région, la veine est entourée de Glets nerveux qu'il est dangereux de blesser. Bosquiilon a même rapporté l'histoire de deux eniants qui moururent, l'un au neuvième et l'autre an dix-huitième jour d'une saignée à la jugulaire ; et l'autopsie montra dans les deux cas que le rameau de la troisième paire cervicale qui va s'anastomoser avec la branche descendante de l'hypoglosse avait été piqué (1). Il faut une forte dose de foi pour attribuer la mort à cette simple piqûre; et si la saignée de la jugulaire doit être justement abandonnée, c'est qu'elle n'a pas plus d'utOité que la saignée du bras.

D'autre part, il ue faut pas ouvrir la veine trop près de son embouchure dans la sous-clavière, de crainte que l'air ne s'y introduise. Je ne connais pas k la vérité d'exemple d'un accident aussi grave après la saignée de la jugulaire, mais la possibilité seule suffit ici pour mettre en garde les chirurgiens; et I^rrey a insisté à bon droit sur ce précepte, de ne point cesser la compression de la veine entre l'ouverture et le cœur avant de l'avoir établie sur l'ouverture même. En piquant la veine à 2 centimètres et demi au-dessus de la clavicule, on se mettra autant que poeâble à l'abri de tous ces dangers.

La communication de la veine jugulaire externe avec l'oreillette droite est si directe qu'on arrive sans difficulté dans le cœur par cette veine avec un stylet droit. Bichat pensait que ce moyen serait utile dans les asphyxies pour exciter l'action du cœur, idée ingénieuse en théorie, trop périlleuse en pratique. Ce voisinage explique d'ailleurs comment, dans certaines affections du ventricule droit, le pouls veineux se fait sentir dans la veine jugulaire externe, et comment cette veine subit alors une dilatation varn queuse qui est un des plus remarquables syroptûmes de ces aflections»

(1) BoMiQîlloo, Traduciion du Cours éo cMmi^ de B. Bell, 1. 1, p. 79,

IM DU TitONC.

L'artère soas-claTîère peut être liée dans cette région, soit sar la première côte, soit entre les deux scalènes. Entre les scalënes, l'artèro sait une ligne oblique en haut et en dehors, circonstance qui servirait du besoin à la distinguer de Tune des branches du pleins cenrical qui descend obliquement en sens inverse. Mais en quittant les scalènes, Tartère se recourbe assez brusquement en bas pour gagner la première eôte. Dans ce nouveau trajet, elle se trouve placée dans une sorte de triangle limité en dedans et en avant par le scalène antérieur, en dehors et en arrière par le plexus brachial, en bas par la clavicule. Elle est recouverte par la peau, le peaucier, le premier feuillet de l'aponévrose, ()uis une couche cellulo-adipease contenant quelques ganglions lymphatiques et le plexus veineux qui se rend à la jugulaire externe; enfîn le feuillet moyen de l'aponévrose qui rejoint en haut le muscle omo-hyoîdien. , L'artère scapulaire supérieure, comme il a été dit, est cachée sous la I clavicule; la cervicale transverse est à deux travers de doigt an-dessus. Les rapports de la veine sous-clavîère ont été suffisamment indiqués. Enfin et surtout, l'artère arrivée sur la première côte est logée là dans une gouttière limitée en dedans par le tubercule osseux sur lequel s'insère te scalène antérieur, point de ralliement dont Lisfranc le premier a signalé rimportance (1). J'ai trouvé que ce tubercule répond à peu près au tiers mterne de la clavicule, à quelques millimètres en dehors, d*où l'on peut induire la position de l'artère elle-même. Sur un individu adulte et bien constitué, la clavicule ayant 162 millimètres de longueur, l'artère, à son passage sur la première côte, se trouvait h 63 millimètres de l'articulation sterno-claviculaire, à 9 millimètres plus en dehors que le tiers interne de la clavicule.

Pour lier l'artère au-dessus de la première côte, Ramsden, qui le premier pratiqua cette opération, se contenta d'une incision parallèle à la clavicule, immédiatement au-dessus de cet os; et c'est encore celte incision qui est généralement adoptée. Seulement on varie sur ses limites : Lisfranc la commençait à 3 ou /i centimètres de l'extrémité interne de la clavicule pour la terminer au bord antérieur du trapèze ; et il divisait aussi le sterno-mastofdien dans la même étendue que la peau, ce qui est généralement inutile. Ramsden a arrêté sa première incision au bord externe de ce muscle, avec d'autant plus de raison que le scalène antérieur se trouve précisément au-dessous et ne doit pas être entamé Ini-

(i) CarroD, Procédés pour la ligature des artères du système supérieur; thèse Inaoï.» Ptcist t63ft.

bu COtt. 16*

même. On divise ainsi la peau et le peaucier, en prenant garde à la veine , jugulaire externe qui se trouve mise à nu au côté interne de Tincision. S | elle gênait absolument , il faudrait la couper entre deux ligatures ; maiâ •' le plus ordinairement il suffit de la repousser en dedans. Au-dessous du | peaucier, on a à diviser le premier feuillet de Taponévrose; après quoi il faut quitter le bistouri. On déchire avec les doigts ou la sonde cannelée le tissu cellulaire sous-aponévrotique parsemé de ganglions lym-» phatiques et de veines ; le feuillet profond de ra|)onévrose, devenu celln* leux, cède le plus souvent avec une égale facilité; mais chez quelques sujets il résiste, et le bistouri redevient nécessaire. Enfin, immédiatement au-dessous, recouverts seulement par leur gafne propre, apparaissent les faisceaux nerveux du plexus brachial ; en bas, en dedans et sur un plan un peu antérieur, se trouve Tartère.

Chez les sujets maigres et au cou allongé, on la voit facilement au fond de la plaie. Il n'en est pas de même chez ceux qui ont le cou court, et les clavicules très élevées au-dessus de la première côte : mais alors même on peut abaisser l'épaule correspondante et la faire porter en avant ou en arrière selon le besoin, et sur le cadavre l'opération est toujours ter* minée avec facilité. Ramsden mit à découvert, avec le bistouri, le bord du scalène antérieur immédiatement au-dessous de Fangle qu'il forme en crnsant le ventre de l'omo-byoldien et le bord du stemo-mastoîdien ; te doigt porté dans l'intervalle des deux scalènes y sentit l'artère, qui fut suivie sans difficulté jusqu'au bord inférieur de la première côte. Lisfran6 préférait aller tout de suite à la recherche du tubercule costal, en dehors duquel passe l'artère; mais pour le trouver, il se contentait de plonger la doigt vers l'angle interne de la plaie ; il m'a paru plus sûr de se rapprocher de Tangle externe où la première côte est plus facile à sentir, et de la longer de dehors en dedans jusque vers le tiers interne de la clavi* cole où l'on rencontre sûrement soit le tubercule, soit le bord externe dn scalène antérieur qui va s'y attacher.

Sur le vivant, les difficultés sont quelquefois beaucoup plus grandes. D'abord il peut se présenter des anomalies, dont la plus commune parak être le passage de l'artère en avant du scalène antérieur; mais le chirar* gien est aussi exposé à en rencontrer d'autres : Dubrueil rapporte que Lallemand, son collègue à Montpellier, voulant lier la sous-clavière pour oiM plaie de la brachiale au voisinage de l'aisselle, la chercha vainemeot à sa sortie des acalèoeSt la poursuivit entre ces deux muscles et ne trouva qu'une grosse veine k sa place : l'autopsie montra que la veine sousdainère occupait b place de l'artère, qui se trouvait plus endehor» sur

le plexas brachial. Peat-éire cette position de Tartère au centre dn plexus explique-t-elle mie méprise dont l'auteur dit avoir été témoin, un trèi célèbre chirurgien^ qu*il ne nomme pas, ayant lié au lieu de Tartère une des branches du plexus. Déjà S. Gooper avait vu un cas du même genre (1).

Un trop g^rand embonpoint rend Tartère plus profonde et plus difficile à trouver. Colles raconte qu*après avoir excisé à plusieurs reprises de légers lambeaux de graisse, il fut obligé de tenir le reste écarté à l'aide de trois larges spatules pour arriver sur le vaisseau (2). Mais c'est sur* tout quand un anévrisme a soulevé la clavicule fort au-dessus de la première côte que l'isolement de l'artère devient laborieux, et même impraticable; A. Cooper éprouva une fois de telles difficultés, qu'après les premières incisions faites, il fut obligé de renoncer à l'opération (S).

£n pareil cas, M. Cruveilhier a proposé de scier la clavicule, opération d'autant plus grave qu'il faudrait l'exécuter au-dessus d'une tumeur anévrismale. A mon avis, le procédé de Dupuytren remplirait beaucoup mieux le but ; il consiste, le muscle scalène antérieur étant mis à nu par la section du faisceau claviculaire du sterno- mastoïdien, à glisser par derrière une sonde cannelée sur laquelle on le divise transversalement à petits coups. Tout le monde a signalé alors le péril de blesser le nerf phrénique qui descend le long de ce muscle, à son côté interne et un pea antérieur; mais je n'ai vu nulle part mentionner la présence de l'artère mammaire interne, placée précisément en dehors de ce nerf. L'opération exige donc une grande prudence pour éviter ces deux organes; du reste, le muscle étant coupé, la rétraction de ses deux extrémités laisse à nn l'artère qui affecte en ce point, comme il a été dit, une direction oblique en haut et en dehors, c'est-à-dire tout opposée à celle des faisceaux du plexus brachial. Elle est là plus en dedans et à un niveau plus élevé que 0ur la première côte, en sorte que le plus fort soulèvement de la clavicule ne saurait empêcher de la trouver. Je veux seulement ajouter ici une remarque : c'est qu'il iaut éviter de porter la ligature trop près des branches nombreuses qui naissent de la sous-clavière au moment où die s'engage entre les scalènes; et en conséquence, la section complète du scalène antérieur fait courir des dangers inutiles.

(1) IhibnieU, DtianamaJUM artérielles, Paris, 1847, p. 107 hiiO^tiGoMeUe médicale^ 1837, p. 562;— S. Gooper, JHct. de ehirurffi$p art. AnÉTiisiai. (S) Colles, EdHiimrgh Med,and Swrg. Journal^ 1815, t. XI, p. U. (3) Hodpon, Mahdlei dei ariàro$t trad, frau^.» 1. 1, p. 109,

Les nerb, comme il a été dit, sont en dehors de l'artère, sitaés d'ailleurs soos les mêmes couches, circonstance utile à se rappeler dans les opérations qu'on pratique dans cette région. J'ai vu une exostose née de la face postérieure d'une des apophyses transverses soulever à la fois Tartère e les nerds, et par suite de la pression de ceux-ci déterminer de vives douleurs dans le bras. Un chirurgien éminent avait jugé toute opération impossible. Je découvris l'exostose par une incision courbe à sa face postérieure, en dehors de tous les nerfs; et refoulant ceux-ci à l'aide d'où crochet mousse, je pus porter sur la racine de l'exostose des pinces tranchantes à l'aide desquelles j'en Gs l'excision : la guérison fut com« plète.

Les ganglions lymphatiques profonds du creux sus-claviculaire reçoivent quelques lymphatiques du poumon, ce qui explique leur engorgement qo'on voit quelquefois survenir chez les phthisiques (Blandin).