II. U

240 OU TKOKC.

(rien est-il simplement passif quand l*air se précipite dans ses celldest Plusieurs auteurs ont admis dans le poumon une force d'expansion propre ; et ils s'appuyaient sur trois phénomènes. !<* Quand on outre la poitrine des deux côtés sur un chien, l*animai n*fst point asphyxié. Cela est ▼rai ; mais Amussat a démontré que cela est dû k roccinsion d*iiDe des ouvertures, en sorte que le poumon de ce c6té est obligé de suivre les ùiouvements des côtes ; si au contraire on tient les deux plaies béantes, Tasphyxie a lieu immédiatement. 2* Quand une lai^e plaie a divisé on espace intercostal, le poumon, après s'être affaissé, se dilate, vient s'offrir à la pldic, et hiéme fait hernie à l'extérieur. Le fait est réel ; mais nous verrons tout à l'heure que son mécanisme est tout autre ; et il ne saurait avoir lieu, par exemple, quand les deux cavités pleurales sont ouvertes. 3* Enfin, lorsqu'une perte de substance à une côte ou à un espace intercostal laisse en ce point une cicatrice plus faible que le reste des parois thoraciques, le poumon peut repousser cette cicatrice de manière à faire une espèce de hernie ; et l'on a vu cette hernie se dilater durant l'inspiration : Boerbaave , Mercier , Thillaye, Sabatier, Richerand et d'autres ont observé des faits de ce genre. Dans ma première édition, je déclarais tous ces faits si contraires à ce que nous connaissons des propriétés do poumon, qu'avant de les admettre il était nécessaire d'en attendre de nouveaux , et de s'assurer surtout que les précédents observateurs n'avaient pas commis quelque méprise. Chose curieuse, jusqu'en 1819 il ne s'était pas rencontré d'exceptions & ce phénomène si étrange; depuis 1819, MM. J. Cloquet, Néfaton, Hugnier, Morel-Lavallée, ont pit étudier sur nature fa hernie du poumon, et le phénomène suspect n'a jamais été retrouvé. Cela sufTit-il cependant pour frapper de réprobation Tes observations antérieures? M. Morel-Lavallée n'a pas hésité; je crsindraispour ma part d'aller aussi loin. Cardans les observations nouveileSv il en est deux par exemple, dues à M. J. Cloquet, od hi hernie augmentait dans les efforts, ce qui est confornre aux données physk>logiques ; et deux autres recueillies par M. Morel-I^vallée , où les efforts les plus Considérables ne produisaient rten, absolument rien. Iroos^Nms aossf nier ces dernières, parce que nous ne les comprenons pas? J'aime nrieut attendre que quelque autopsie favorable nous révèle les dis)iositioiisincon«> nues, soit du sac herniaire, soit du viscère même, qui rendront compted» ces phénomènes contradictoires. Seulement je dis et je maintiens que la prétendue cxpansibilité du poumon doit être mise complètement hors de Cftoso ; j'ai cberclté à la constater par tous les moyens, sans jaoMb y réussir. J*ai été jusqu'à enlever à un chien toute la moitié antérieure des pa^

DE LA POlTRtNE. 2U

mh dioraciqii«t pmir mettre ces organes parfaitement à nu, en prenant lâ précaution d'entretenir la respiration par flnsufllatlon trachéale; dès que cette Insufflation cesse, les poumons se rétractent vers leur racine, et demeofciit dès lors daifs une inaction absolue.

Je regarde donc comme chose démontrée, que le poumon csi absolofflent passif dairs Hnspinition, et qu*it ne fait que suivre dans son éxpinsion le mooTemcnt d'élération des côtes et d'abaissement du dia^ phragme. Haltiday l'a comparé très ingénieusement à une espèce de poche ou de vessie qui se trouterait placée dans l'intérieur d'un soufflet. Seulement il faut ajouter que ce soufflet est divisé en deux compartiments qui oontlennent chacun une vessie, et que ces deux vessies communiquent k It ibis l'une avec l'autre et avec Tair extérieur, au moyen d'un tube très eiactement adaptée Textrémité du soufflet, lequel tube ne permet l'entrée de l'air que dans la cavité des vessies, et non dans l'espace vide qu'elles hissent entre elles; on a ainsi une idée assez nette de la structure mécanique du thorax. f.c soufflet représentera la i)oiir[ne offrant au milieu la cloison médiastine ; les vessies seront les poumons, et te tube la trachée-artère. 1/imitalion serait complète, dît Ilalliday, si les vessies remplissaient exactement le soufflet, saiis laisser d'air entre elles et ce dernier (1).

Toutes les fois que le manche du soufflet est élevé, ces vessies se remplissent d'une certaine quantité d'air extérieur qui s'élance à travers le tube; lorsquMI s'abaisse, l'air est rejeté. Si l'on pratique au soufflet une ouverture latérale ne communiquant point avec les vessies, en élevant le manche du soufflet, l'air pénétrera ù la fois et par le tube dans la vessie, et par le trou dans l'intervalle qui se fera entre elle et le soufflet. C'est ici que la comparaison pèche un peu : en effet, il n'est pas besoin, lorsqu'une plaie pénètre dans la poitrine, d'un mouvement d^inspiraiion pour y faire arriver l'air; l'air y est attiré par la rétraction du poumon même, Uudis qae les vessies de Halliday demeureraient iiiactives.

Mais 5 part cette différence qu'il importait de noter, cette comparaison rend beaucoup plus sensible l'explication de divers phénomènes des plaie» de poitrine. Ainsi, avec ou sans inspiration, une plaie pénétrante dcpoitriae fait affluer l'air dans la cavité pleurale. Que l'expiration se ^sse alors Ktntïment, le côté sain de la poitrine, ne contenant d'air que dans le poumon, l'évacuera par la trachée; le côté blessé, qui contient sa plua

(f ) Haltiday, On EmphysemOf ciië par S. Coopcr, Dict, de c^Vur^iey art. Emmix* nksc el Puies db POiratnE.

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il ■♦ 1

grande quantité d'air dans la plèvre, ne pourra révacoer qoe par h plate extérieure. Si cette plaie est large, l'issue de l'air sera aussi libre que son entrée ; si elle est étroite, la compression exercée par l'abaissement des côtes tendant à chasser plus d'air qu'il n'en peut sortir dans un temps , donné, ce fluide fera effort dans tous les sens; et trouvant dans le tnget de la plaie des couches de tissu cellulaire qui cèdent iacileroent, il s*y inCltrera, et de h l'emphysème. L'emphysème peut donc avoir lieu sans lésion du poumon ; seulement alors il ne saurait devenir bien considérable, Tétroitesse ou la tortuosité de la plaie faisant aussi bien obstacle à l'entrée de l'air qu'à sa sortie. Mais quand le poumon est blessé, à chaque inspiration l'air arrive dans la cavité pleurale, à la fois par cette blessure et par la plaie extérieure ; l'expiration, comprimant le poumon, oblitère momentanément sa blessure ; l'air ne peut donc s'échapper qoe par la plaie du dehors, trop petite pour l'admettre eu suffisante quantité : c'est alors qu'à chaque mouvement de la respiration il s'infiltre dans le tissa cellulaire. A plus forte raison si la plaie extérieure ne laisse ni entrer ni sortir d'air, ou même s'il n'y a pas de plaie, comme dans le cas où une fracture de côtes avec esquilles a perforé la plèvre pariétale et blessé l'or* gane pulmonaire.

Maintenant, au lieu d'avoir une exphution libre, supposez que la glotte se trouve oblitérée, soit incomplètement comme durant les cris, soit complètement comme durant un effort, et pour plus de clarté adincttons la dernière hypothèse. Si la poitrine n'a reçu aucune injure, l'air comprimé par les puissances cxpiratoires ne pourra pas sortir, il maintiendra les côtes écartées à un certain degré, mais d'une manière fixe; et les muscles du tronc, prenant alors sur elles un point d'appui solide, l'effort général sera puissant et soutenu. Mais si une cavité pleurale a été ouverte sans lésion du poumon, et celui-ci affaissé par la pénétration de l'air, l'expiration tendra à chasser l'air contenu dans le poumon resté sain; cet air rencontrant un obstacle insurmontable du côté de la glotte» refluera dans le poumon vide ; et l'on aura ce singulier phénomène que le poumon sain se videra, et que celui du côté blessé se remplira. Cela aurait lieu môme quand celui-ci aurait été compris dans la blessure ; en effet, l'air qui y pénètre par les bronches se répand également dans tous leiu^ rameaux, tandis que la plaie n'en saurait intéresser que quelques-uns. On comprend d'après cela comment, lorsqu'un malade est agité, se plaint, bit des efforts, le poumon blessé se dilate ; ce n'est pas une ex|)ansion active, c'est un phénomène tout |iassif ; et l'on s'en assure en considérant qu'il a lieu pendant l'expiration et non pondant l'inspiration. Si Tcxpira-

IJM eit brusque, saccadée, cette expansion do poomon bleasé se fera ansai bmaqnement et par saccades ; c'est alors qu'on le voit sauter pour ainsi dire dans b poitrine, se présenter à la plaie, enfin foire hernie au travers ; et telle est la théorie des hernies pulmonaires, qu'il est facile de déler* miner chci les animaux vi?anls par des expériences directes. Je reproduis ici cette théorie telle que je l'exposais en 1837. Dix années plus tard, c'était pareillement Vexpiratian énergique et brusque que M. Morel-Lavallée ■gnalait comme la ciose la plus puissante des hernies pulmonaires, traomatiques et antres. Je sols heureux, sans doute, de m'étre si bien ren* contré avec M. Morel-Lavallée: je le serais pins encore s'il eût bien youIo rendre à César ce qui est à César.

Ces expirations avec effort, en développant le poumon du côté blessé» tendent à chasser l'air contenu dans la plèvre ; si la plaie est large, il fuit ï l'extérkor ; à elle est étroite, il se répand dans le tissu cellulaire ; mab il y a One diflérence importante à signaler selon que le poumon est sain oo blessé. S'il est sain, en fermant la plaie extérieure, on empêche une nonvdle introdoction d'air dans la plèvre, et l'emphysème ne s'accrott pas. S'il est blessé, en vain aora-t-on fernaé la plaie 7 le poumon s'affaissant for loi' même dès que Teffort qui le dihite aura cessé, expulsera l'air qu'il contenait par les deux issues qui lui sont ouvertes, la trachée d'une part et sa Uesaure de l'autre. Ainsi la plèvre recevra de nouveau de l'air, introduit cette fo» par la plaie du poumon, et qui, ne trouvant pas d'issue, s'infiltrera dans le Usso cellulaire, ou s'accumulera dans la cavité pleurale en telle quantité qu'enfin la compression du poumon donnera lieu à des synipt6oies de suffocation.

Telle est la théorie de l'emphysème, qui remonte à J.-L. Petit, et Ton ne Toit pas d'abord quelle objection lui adresser. Elle mérite cependant le ^ve reproche de considérer le poumon comme une éponge inerte, qui laisse échapper l'air de ses mailles dès que celles-ci sont divisées. A ce point de vue, toute plaie du poumon devrait s'accompagner d'emphysème, et il est loin, certes, d'en être ainsi. C'est que l'infiltration aaogoioe, qoi se fait immédiatement tout autour de la blessure, rend presque toujours imperméables li l'air les ceUnles pulmonaires divisées.

Hevrson poossa un scalpel pointu dans k poitrine d'un lapin, de manière Il léser le poomon, et ferma avec soin la plaie extérieure. L'emphysème attendu n'eut pas lieu ; l'animal tué, on observa que la plaie do poumon était entourée d'une petite ecchymose, et si bien réunie, prohaMemcnt par le sang extravasé, que l'air n'y pouvait trouver d'îssoe. Sur nn aotre lapin, il essaya de produire une plaie déchirée du (hnioioo

tth pu Tl^NC.

à Taidc (l*unc sonde mousse : le résultat fut le môme. Il répéta wr oa chien )a première expérience : 2(i bourcs après, ayant ouvert raoioiil« il ne trouva pas même cFair dans la plèvre; et les plaies étaient ai bien réunies, que riusufQation du poumou n*eu fu pas échapper une parcelle d'air. Eufjn il essaya de pousser de Tair dans la poitrine sans léser le poumon, et celte expérience^ répétée sur un lapin et sur un chien, M produisit point encore d*emphysôme (1).

Le résultat de ces expériences m'avait fait dire qu'il manquait qaelqoe chose à rhistoire étiologique de l'emphysème, et que les circonstances qui le produisent ne sont point parfaitement connues. Sur cela, U* Ricbet a improvisé toute une nouvelle théorie, d'après laquelle l'air ne s'épanche* rait plus dans la plèvre; et l'emphysème, au moins l'emphysème considérable, ne se produirait que dans le cas d'adhérences du poumon* Que diral-jc de cette hypothèse inattendue T Non-seulement elle ne s'appnie sur aucune expérience, et s'est produite même sans citer en sa faveur une seule observation diniqne; mais elle semble se jouer à plaisir des faits acquis à la science. Ces faits sont peu nombreux, mais ils sent décisifs. J'ai essayé, en 18/i2, de rassembler tous les exemples de grande emphysèmes traumatiques où l'état des organes thoraciques avait pn être directement constaté, soit par une opération, soit par une autopsie, et j*ea avais trouvé six, auxquels vous pourrez en joindre un septième, publié par Smith, et qui m'avait échappé. Sur ces sept cas, /i fois il y avait aceuma • latiou d'air dans la plèvre; une fois on rencontra des adhérences, mais qui semblaient provenir de la lésion même ; une autre fois, ni pneumothorax ni adhérences; cnGn la dernière observation, rapportée dana les Leçons orales de Dupuytren, est muette sur tous ces pointe (2).

D'ailleurs, même à l'époque où je faisais ces recherches, la science possédait d'autres expériences tentées par M. Reybarà, qui, sans résoudre eutièremeut le problème, complétaient ou réformaient sur un point important les expéiiences de Hewson. Al. Reybard blessait sur des chiens les poumons en quatre points différents, et suivait ensuite les progrès de la cicatrisation. Je reviendrai sur ce point un peu plus tard; disons seulement ici qu'après avoir laissé vivre ses chiens 3, A» 6 et

(!) Hewfion, La paracentèse proposée à Végard de Voir contenu dans la poitrine, etc.; Obseru. et Recherches des médecins de Londres^ tracL fraoç., t. 11, p. 97.

(2) Matgaigtie, Dû traîiement des grands emphysèmes traumatiques ; Bulletin ie thérapeutique, Jafn 1842; — SmitH, Archiv. gén. de médecine, 1810, t. IX,

fb 4ee.

DE LA POITifNE. $k$

8 joon» coostammenl i l'aulopsie il troava do l'air fbàB ou moios iafeoÇ dans les cavités pleurales. Voilà bien le pneumothorax qu'Hewson ii*afait pu produire; M. Reyfaard en a môme étudié le développement par «ae oipérieiice directe et fert origÎBale. 11 ût à la poitrine d*uu chieu une laiie perte de substauce^ qu'il ferma à l'aide d'un verre engagé pro- Jéudémeut wom les muscles, mais après avoir fait aussi au poumon une plaie coDsidérahle. Puis il pratiqua d'un coup de bistouri une autre ou* vertort à la poitrine tont près de la première, et y engagea une canule à vcnie ; à l'autre extrémité de la vessie était fixé un tube qui lui perioettuil d'aspirer l'air contenu dans la plèvre. A mesure qu'il évacuait cei «r, il voyait à travers le verre le poumon se dilater, jusqu'à remplir ao&D toute la cavité de la poitrine. Mais insensiblement, et à mesure que k plaie de cet organe fournissait de l'air, ou le voyait s'éloigner des côtes ei s'aflbisser sur le racbis (1).

Le liut de M. Reybard n'était pas d'étudier le mécanisme de Temphysème extérieur ; d'autres expériences nous apprendront peut-être quelles ODoditkms spéciales sont nécessaires pour le produire. Car il est rare chez riMNiiiiie même, soit après les plaies de poitrine, soit après les fraaures de côtes qui ont lésé le poumon ; tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il semble succéder le plus ordinairement à un épanchement d'air dans la plèvre.

A cet égard, la dernière expérience de M. Reybard fournira un argu- OMat de plus à ceux qui songeraient ^ évacuer l'air contenu dans la plèf re, puisque la plaie du poumon y en verse sans cesse. Encore l'aspiratîoa de cet air par la canule d'un trocart aurait-elle quelque ombre de raison, ei trouverait*elle même une indication réelle quand la plaie du ponoMU aurait eu le temps de se cicatriser ; mais ce qu'on a peine à concevoir, et contre quoi je me suis élevé avec force, c'est la docUrine ab* sarde professée à l'endroit du pneumothorax traumatique par Boyer, Dopaytren, Abernethy (2), etc., qui veut que l'on ouvre la poitrine pour doBser issue à l'air. Jamais peut- être les chirui^eos n'avaient noontré on une telle ignorance ou un tel mépris des plus simples notions de l^ pbyiiologîe expérimentale; et quand ensuite Boyer prétend que cette opération a été pratiquée fomeni et avec un pl^in succès ^ c'est pousser peut-être plus ioiu encore le mépris de l'expérience et de l'histoire; car

(4) Beybard, JVém. iurJes émut ariifUiieU, efc, et lesplaiet de poitrine; 18S7, p. 164 a 170.

m Aberoethy, TkêSfirgkûl ff'orftf,vol. Il, p. 17^

tu DU TBONC.

Popéraiioii telle qu'il la préconise D*a été faîte qo*aBe aeole ibiB« et la mort a soivi de près.

L'emphysème borné aux poamons a été considéré par divers antenra comme très grave ; M. Jobert a montré par nne eipérience remarquable qne ce pronostic est au moins an peu hasardé. Après avoir incisé la trichée d'an animal, il y ponssa avec force ane broche dn o6té des poumons, de manière à perforer les bronches et le tissa pulmonaire. A l'iii* Btant même, difficulté plus ou moins grande de la respiration ; l'aniBiil tousse, s'agite, offre tous les symptfimes d'une lésion du poumon et de sa compression par Tair atmosphérique. Mais ces accidents diminuent en-> suite de jour en jour, et ne tardent pas à disparaître. Quelque temps après on ouvre l'animal, et l'on trouve une certaine quantité d'air dans la poitrine et de grosses bulles aériformes dans le médiastin (1).

J'ai parlé jusqu'ici des plaies pénétrantes simpieset des plaies avec lésion du poumon ; tous lesauteurs ont admis cette distinction, sans se demander comment un instrument piquant ou tranchant pouvait diviser la plèvre costale sans léser plus ou moins le poumon qui lui est si étroitement accolé. M. Thierry en avait bien rapporté un exemple, avec fai vérification de l'autopsie; mais rinstnimenl vulnérant était nne serpette, et l'auteur lui-même attribuait l'immunité du poumon à la forme recourbée de la lame (2).

M. Morcl-Lavallée, après avoir confessé qu'il n'en connaît que ce scal exemple en dehors des cas de hernies pulmonaires, prétend au contraire que dans les hernies, l'intégrité du poumon est la règle ; et sur 9 observations qu'il rapporte, cet organe n'aurait été blessé que 2 fois. Singulière statistique, où l'auteur comprend des faits qu'il juge lui*niéroe poor la plupart incomplets et sans valeur, et d'autres où il présume que la hernie du poumon n'existait pas. Il y a deux cas de hernie du poomon où la blessure de cet organe est nettement accusée ; il n'en est pas Mt mention dans les autres : voilà la réalité. Je pense, pour mon compte, que tout instrument pénétrant dans la |)oitrine vis-à-vis du ponmoa le blessera à peu près inévitablement ; mais l'instroment traversant le colde-sac des plèvres an moment où le poumon l'a quitté laissera inévitablement le poumon intact : ce sont là les i^ies pénétrantes sans léaioa pulmonaire, auxquelles les chirurgiens n'avaient pas songé, et dont M. J. Cloqoet nous a révélé le mécanisme.

(1) Jobert, Plaies d^arma à feu^ p. iSI.

(S) Thierry, BuUetim de la Société aiiafomijtia, 1. 111, p. 15t.

DE LA POITRINE. t47

ÉmdfaNM nuintiiiaiit les antres ptrtkiihrités que prCseatiiit les pliiea do powDOD. TintAt il n*a été lésé que saperficidlement* psr ane plaie SKite ; quelquefois la plèvre palmooaire est comme décollée, ce qui arri?e, par «emple, quand la lésioo est produite par un iostrument irrégulier. Tonte plaie des poumons donne Heu li un écoulement de sang; mais ce sang échappé untAt s'infiltre profondément dans le viscère, et tanlM seulement dans les lèvres de la division. J*ai déjà cité les expériences da Heivson ; M. Jobert, de son côté, est arrivé aux résultats suivants.

Si le poumon n'a été lésé que superficiellement, le sang s'y infiltre, augmente Tépaisseur de la portion intéressée, et lui donne une couleur noirâtre, ou mieux une apparence marbrée et ecchymosée. Les blessures profondes se présentent dans deux conditions différentes : on bien le poumon a été déchiré et les vaisseaux importants ménagés; alors le sang s'infiltre dans une étendue variable, mais peu considérable, et si la plaie est aussi large à sa surface que dans sa profondeur, il s'écoule presque localement ï l'extérienr ; on bien de gros vaisseaux ont été lésés, et la superficie de la plaie n'est pas aussi large que l'intérieur : il en résulte une infiltration plus ou moins vaste qui occupe la plus grande partie du lobe, et même le lobe tout entier. Quoi qu'il en soit, cetle infiltration légère ou étendue ne manque jamais ; le gonflement des lèvres de la plaie est instantané, et ce caractère peut servir en Médecine légale à bire dis* tingner une plaie faite pendant la vie, d'une autre pratiquée sur le cadavre. Le sang qui sort à l'extérieur est d'ailleurs plus rouge ou plus noir, selon la nature du vaisseau principal atteint par l'instrument; il est généralement rouge et écnmeux quand il y a division de quelque gros rameau des bronches.

c:es plaies ne paraissent pas sensibles. M. Jobert a déchiré ou coupé le poumon à sa surface en difiérents sens sur plusieurs ai|imaux, sans leur voir manifester aucune douleur.

Comment se guérissent les plaies du poumon? J'ai déjà mentionné quelques expériences de M. Reybard qu'il est à propos de rappeler. Sur un chien, il ouvrit la poitrine et blessa le poumon en quatre endroits dHyiinta» Le lendemain, même opération sur l'autre côté de h poitrine; deni jours après, l'animal est sacrifié. Toutes les plaies datant de deux jouis seulement laissaient échapper de l'air lorsqu'on insufflait la tnn cbée ; de celles qui dataient de trois jours, deux déjà ne laissaient plus échapper d'ar. Sur un autre chien, de quatre plaies datant de quatre jouis, une seule était encore perméable ; quatre autres faites depuis cinq jours étaient complètement cicatrisées. Il est bon de noter que h dcairi-

t<l W TRONC.

latioD .complète ii*est pas uéconaire pour lolercepler le passage de l*eir $ il faut seulement que riuflauiiuatkm ait obstrué 1^ ouvertures des cel* Iules et des conduits broucbiques.

M. Jobert a étudié la formation de la cicalrice môme. Sur uo cbieot il fit avec un bistouri une incisiou superficielle au poumon; ranimel iniéri, ou le sacrifia : la plaie était réunie par une cicatrice linéaire ai solide, qu'elle résista à la déchirure plus que les parties environnantes» Sur un autre animal, l'incision fut plus profonde ; tous les symptômes d'un épanchement de sang se manifestèrent ; néanmoins, les acddenls finirent par disparaître. On l'ouvrit le septième jour ; les lèvres de la plaie étaient encore gonflées par le sang, réunies cependant au moyeu d'une Ifmpbe plastique ; la cavité pleurale contenait un sang rouge coagulé et entouré de fausses membranes (1).

Il est à regretter que ces expériences n'aicat pas été plus multiplîées.

Que la plaie soit pénétrante ou non, on recommande généralement de la réunir de prime-abord. « // n'est peut-être point en chirurgie^ dit Valentin, de doctrine plus utile, • la complication d'une bémorrhagie interne n'y fait point obstacle. « Si l'épancbement est peu considérable, dit le même auteur, il peut être résorbé, et la nature peut s'en débarra»* ser par dilTérentes voies, comme il a été observé. Si, au contraire, il y a de gros vaisseaux ouverts et qu'il y ait beaucoup de sang épanché» il est également avantageux de réunir la plaie dans le premier instant; on doit même laisser séjourner dans la poitrine la totalité du sang épanché pendant quelques heures, et jusqu'à ce qu'il soit survenu des accidents qui exigent qu'on l'évacué ; le sang, par sa présence, ralentit l'hémorrhagie ; il contribue, par son séjour, à la prompte formation du cailloL » Mais la suffocation survenant, Valentin recommaadait une contre-*ouverture au point le plus déclive, à moins que la plaie ne s'y trouvât sitqée elle-même.

Le seul reproche à adresser à cette pratique, c'est que Valentin Tap* pliquait indistinctement aux hémorrhagies provenant du poumon ou de l'artère intercostale ; et ces dernières, lorsque l'origine en est reconnue, l^éclament des moyens plus efficaces et qui s'adressent à l'artère même. Larrey l'adopta cependant, retendit aux plaies de la mammaire interne, et enfin la gâta par des additions et des exagérations dont l'expérience avait fait justice par avance. Ainsi il n'admettait la contre^-ouvertare qoe quand on a acquis la presque certitude que l'hémorrhagie est arrêtée^ ou tout au plus sit après avoir passé le 2)% h* ou 5* joio' au plus^ les

(1) lobert, env. siltf, p. i74et taivantet.

DB Là POITEINB. tlf

^mplAiDes d'opprestton cootinoent oo aagnieoient. Larrey fat à iOD tour ; Ricberaud uc craignit pas créciire qu'il ne fmiipascrainirf la suffocation tant que la blessure n'intéresse quun seul eôié. On m coucevnit pas une pareille assertion si l'on ne savait qu'elle fut inspiréa par la haine plus que par la science, et qu'elle était destinée à justifier le mot de torture^ jeti à la face de Uupuytreu pour le débridement que celui-ci avait pratiqué sur le duc de Berry (1).

Au total, il est donc bon et utile de fermer de prime^tbord les plaias de poitrine avec béoiorrhagie interne, mais à la condition de rendre au saog une libre issue aussitôt qu'il menace de suffoquer le blessé. Seule* ment les chirui^iens ne s'entendent guère sur le but que doit atteindra la réunion immédiate, Valentiu pensait, comme on l'a vu, que le sang par sa présence ralentit l'hémorrhagie^ ce qui n'a véritablement pas de aenssérienx ; et qu'il contribue, par son séjour^ à laprampte fmrma^ tion du caillot^ ce qui demande à être examiné. Or, est*il bien sûr que l'accumulation do saog serve d'appui au caillot? Cela serait vrai si ce sang se coagulait ; et quelques auteurs ont cru en effet h cette coagulation, et ont donné divers moyeus pour le délayer et l'entraîner au dehors après l'opération de Temphysème. Je ne sache pas cepeadaut qu'on ait va le saog épanché dans la plèvre transformé tout entier en caillot ; tout au ploa quelques portions ont-«lles été vues quelquefois à l'état de coagulation incomplète. J'ai ouvert au Val*de-Grdce le coqis d'un militaire nMMt 24 heures après uu coup de sabre dans la poitrine ( le saog qui remplissait la plèvre était noir et tout à fait liquide. Les plaies du poumon difr fèrent d'ailleurs de toutes les autres plaies par cette double circonstance, la facâliié de Tinfiltration sanguine aux environs de la solution de oontinoiié. et l'énorme affaissement de l'organe lésé. Dans le cas que je viens de citer, le poumon droit qui avait été blessé était livide, flasque, telloment rétracté qu'il n'avait pas plus de 3 centimètres d'épaisseur. Ces deux circonstances réunies doivent tellement rétrécir les oriûces des vaisseaux coupés, que pour peu que ceux ci soieul d'un médiocre calibre, Thérmorrhagie devra s'arrêter ; si leur calibre est trop considérable, ce n'est pas k caillot incertain du sang épanché dans bi plèvre qui sera d'une gnnde retfource.

I.anney pensait que la réuaion immédiate arrêtait rhéaiorrha|pe« en

(!) Valenlte, BmksrHm eriH^um wr la cMr. moêsme^ p. ISf — Laney, Mémoin smr Uspkmpénéir. is poUriM; Mém. d§ I^Aeadémis is aiétetea, I, I, p. Sif i ^ lUdicrantfi Bisloirs des progrès r^omUs U te oMmrfiSi p. %9Q.

StO DU TRONC.

permetuiit à Tak de distendre les vésicales palmonaires et de oomprimer ainsi les capillaires da poumon : théorie dont je ne f enx rien dire, par respect pour un grand nom. Ce que l'on doit chercher par la réunion de la plaie extérieure, ici comme partout ailleurs, c*est là réunion même ; c'est l'interruption de l'entrée continue.de Tair, qui amènerait à coup sûr la suppuration; et c'est par la même raison que, lorsqu'on est obligé de donner issue au sang épanché, il faut donner la préférence aux procédés qui olTrent le plus de garantie contre Tinlroduction de l'air.

Je ne saurais passer ici sous silence une pratique malheureuse recommandée d'âge en âge par de nombreux chiruigiens, et qui compte encore aujourd'hui des partisans : c'est l'abus des saignées dans les plaies de poi* trine, et surtout dans les cas d'épaochement sanguin. •Une ou deux mi'-gnéei sont toujours utiles dès le début , disait encore Marjolin, quels que soient les accidents, et on insistera s* il y a un épanchement de sang,.,» Le nombre des saignées devra être en raison de la force du sujet, des chances probables de i'inflammatiou, et du peu de sang qu'aura perdu le blessé ; mais , en général , il ne faut pas craindre de les porter trop loin{i). » Insister, lorsqu'il y a un épanchement de sang! Et pourquoi faire 7 Ce n'est pas à coup sûr pour airêter l'hémorrhagie ; la saignée tendrait plutôt à la favoriser en rendant le sang plus fluide. Serait-ce par hasard pour enlever au blessé le peu qui lui en reste 7 On n'y arriva que trop bien dans l'observation déjà citée de 51. Thierry , et le résnltat est trop frappant pour que je ne l'expose pas au grand jour. Plaie pénétrante^ sans lésion apparente du poumon ; sw-le^champ on pratique une large saignée. Deux heures après, pâleur, anxiété, signes d'épanchement dans la poitrine. M. Thierry, présumant que l'artère intercostale avait été blessée, proposedela lier. CuUerier oncle s'y refuse, et prescrit une saignée qui est faite aussitôt La respiration s'embarrasse de plus en plus; le blessé éprouve de violentes convulsions, et meurt une demi-heure aprèà. Certes la première saignée était bien faite sans raison aucune; mais la seconde était faite contre toute raison, et je ne voudrais pas l'avoir sur la conscience.

J'ai dit ailleurs (t. I, p. 515) ce qu'il fallait penser de l'ecchymose lombaire, annoncée par Valentin comme un signe de l'épanchement sanguin dans la poitrine ; seulement il convient de faire ici une juste rectification. Je croyais avoir été le premier à dire que le sang enfermé dans une séreuse ne transsude point au dehors; Chaussier avait écrit, à propos même de l'ecchymose de Valentin, que, dans la vie, quelque minces et poreuses que paraissent les membranes^ elles nepermettent point la tram-

DE Là POITRINE. tS4

miatkm de$ /tuiin queliei eotuienneal ; et dans on cas de phie pénétnnte oè reochymoee lambaire s'éiiit manifestée, il férifia à Fantopste ipie le sang avait fnsé par la |riaic intérieore dans le tissu cellnlaire exté*

Le développement de la poitrine par deux moitiés latérales a été suffisamment étudié avec le développement général de rembr}'on. Toutefois i ne sera pas inutile de dire quelques mots sur celui du diaphragme.

Ce nnsde est iormé également chez l'embryon de deux moitiés latéraies qui se joignent sur la ligne médiane ; en outre, chacune de ces deux UMMliés étant composée de fibres d'origine différente qui probablement se développent par portions d*abord isolées, il en résulte qu'un arrêt de développement peut donner lien de diverses manières à une hernie diaphragmatique congénitale, f * Une moitié du muscle (et d'après les faits rapportés par Dreyfus, constamment la moitié gauche ) manque en totabé» et l'abdomen est confondu de ce côté avec la cavité thoracique ; 2* ou bien la réunion médiane imparfaite laisse les ouvertures naturelles trop élargies, ou produit même une ouverture anormale qui livre passage aux intestins \ 3* ou enfin il reste dans une des moitiés, et ordinairement encore dans la moitié gaoclie, une fente provenant soit du non-développemeot de quelques fibres, soit de leur non-réunion. On comprend que le passage des intestins dans la cavité pleurale gauche nuit nécessairement an développement et aux fonctions dn poumon gauche et du cœur, bien qo*à des degrés différents; et il ne faut pas s'étonner si la moitié des enfoots i terme affectés de hernie diaphragmatiqiie, succombent immédiatemeot aprèsla naissance, et si les autres prolongent à peine leur existence an delli de quelques mois. Le pronostic est moins fâcheux dans les hernies acddentelles, parce que alors les fonctions déjà enjen ne sont que gênées, tandis que par la hernie congénitale elles sont arrêtées dans leur établissement même (2).

Dans les derniers mois de la grossesse, les côtes sont déjà assez solides po«r subir des fractures même multiples, et Chaussier en a rapporté deux etempies remarquables. D'un autre côté, elles sont assez souples pour

(I) CiMQiMer, Jtociieil àd mémoires de médecine légale, p. 440.

(S) Dicifàs, JNMTfslîoii MT lei hemki du diaphragme; Jammai des Progrès^

u xvni, ». isft.

â«« DU ÏIlOI^C.

qne leur enfoDcement sans fractare doive être regardé comme! très possMe jusqu'après la première enfance ; je n'ai toutefois aucun fait positif à idléguer en preuve de la réalité de cette lésion.

Dans la cavité pectorale, le thymus occupe une large placé, et monte même, comme il a été dit, jusqu'au-dessus du sternum, au-devant de la trachée. Les médecins allemands ont décrit coomie une vtriélé d'asthme particulière aux jeunes enfants, Yasthme thymique, spécialement dû à l'hypertrophie de cet organe ; l'un des symptômes les plus caractérisa tiques est alors la saillie du thymus dans la fossette sus-sternak.

Mais les poumons, à l'époque de la naissance, ont offert un bien phil vif intérêt aux inv^ligations des physiologistes, des médecins légistes, et eofin des accoucheurs. Si l'on examine un fœtus mort-né, on peut facHement s'assnrer par la dissection que la trachée-artère et les bronches sont i^mplies d'un liquide semblable à l'eau de Tamnios. Pûur s'assurer que l'eau n'y était point entrée après la mort, Béclard a plnnenrs fois ouvert 4es femelles d'animaux pleines ; ^'utérus divisé, il a lié le cou de friusieurs fcetus vivants encore renfermés dans l'amnios; puis, découvrant la trachée et les bronches, il les a trouvées pleines d'eau semblable à celle de Tarnnios.

Cette eau serait-elle sécrétée par les bronches mêmes, ou attirée par on mouvement d'inspiration ; en d'autres termes, serait-elle respirée par le fœtus? Béclard a injecté de l'eau colorée en noir avec de l'encre, par une petite ouverture de l'anmios d'un tetus de diienne ; au bout de quelques instants, il a lié le cou du fœtos qui vivait encore, et il a trouvé de l'eau noire ds^us la trachée et les bronches.

Dans raccoucbement par les pieds, ajoute le même auteur, tous les accoucheurs ont sans doute vu et senti les mouvements d'inspiration très nurqoés que font les fœtus vigoureux, quand la tête, le col et les membres supérieurs sont encore contenus dans l'utérus et le vagin.

Enfin, lorsque, sur une femeUe, on a mis à nu l'uiéras et divisé ses parois, à travers les membranes et l'eau de Tamnios on voit très distinctement des mouvements respiratoires, consistant dans rouvertore de la bpuche et l'agrandissement des narines, en même temps que les parois du tti^orax s'élèvent ; les mouvements se répètent à des intervalles asseï régulièrement égaux ; ces mouvemenis, plus lents en général que ceux de la vie extra-utérine, deviennent plus étendus, plus rapprochés à mcsureque, par le resserrement progressif de l'utérus, la circolatien entre la mère et le fœtus devient pins iinparfeite; lis ressemblent d'une manière frappante aux ujouvements respiratoires rares et profonds que font les enftinls nés

DE LA POITAINB. Hè

daDtfêuC de faiblesse et d'apnée qn'oo appeHe Vasphtpie dn nouveau^ nés (1). Cette espèce de respiration Intra-utérine paraît donc hors de doute.

On comprend maintenant qve pour que la rcspifidon aérienne s'établisse, il faut que le nou?eau-né se débarrasse du liquide pulmonaire; qsand il vient la face en dessous et qu'il est fort, cette opération se fait rapidement, et peut-être est-ce H le but provideniiel que s'est proposé la nature en lui donnant le pins ordinairement cette position. Les fcrtos qnl ntiiKttt faibles et la face en dessus, rendent une grande quantité de li« qvide pendant les premiers moments de la respiration de l'air ; on esC aases souvent oi>Kgé de les placer sur le côté pour favoriser celte éf aciin* tion, et quelquefois même il faut en débarrasser la bouche et le pharynxi en les balayant avec les barbes d'une plume.

Lorsque l'enfant nouveau-né a respiré l'air , les poumons paraissent avoir péns d'ampleur ; on dît aussi qu'ils ont acquis plus de poids. L« snbslitiition de Tair \ l'eau de Tamnios devant amener un i^suKat lont contraire, on a admis que le sang affluait davantage dans ces organes i mais avant d'admettre l'explication , le fait hii-méme aurait besoin d^trtf pvouvé, et les diverses évaluations des auteurs ne donnent pas à leurs as«» SBrtkms beaucoop d'autorité. Selon Ploocquet, la respiration augmente le poids dn double i Scbslfer, évahunt le poids du poumon chex le Ua^ tm oicrt-né, terme moyen. Il h% grammes, 9f cent , l'a trouvé, chez de« enfant» qni avaient respiré, de 19 gr., 06; Jaegerenfm rédoit cette au|^ ■eniatioli de poids à 8 ï 12 grammes (3). Or, dans un tableav reproduit par Orfila, de kk enfants observés par Scbmitt, dont 29 morts sans avoir lespM, et It après avoir respiré, et d'un pareil nombre observés par Cbnuasli r dans les mêmes oonditioos, on trouve les réenltats smvam»:

Cbes Ict fcetos mort-nés, le poids du poumon a varié de tO è U grammes (SchaMii), di ê à 106 anoMBM (Gliaoïritr); SBOfOOMiéiiérale »., 4êgr. 75

Clm Les cobaU qui avaletti respiré, ce poids variait de 18 à

i 05 (SoluiiitlJ, de 1 7 à i 1 3 ^Çhaussler), moxcQQe générale. 53. 50

Le poids des poumons n'est pas non plus , comme on Pavait cru , eq

(t ) Béclard, Recherches qtU wublent prouver que le fœtus respire Icau contenus ians ramnios; Bulletin de la Faculté ^ 1813, n* 8. (2) Voyez OrOla, Ucdccine légale, 3'édil., t. Il, p. Î52; et G asdle médicale^

IS33, p. se.

rapport appréciable avec celui da corps; en efTet, on mi et rapport flotter :

Pour lef fotus morl-Déf, entre ià16etlà 108

Poar lei enfants ayaot reepiré, entre. • i à 16 et 1 à 96

Des différences aussi énormes dans des conditions de respiration îdenlignes, des analogies aussi grandes dans des conditions de respiration opposées, ne permettent donc de rien induire, en Médecine légale, ni dn poids absolu, ni du poids proportionnel des poumons, pour savoir si nii fœtus a ou n*a pas respiré. Mais je dis de plus que la question physiologique reste tout entière, et que c'est en vain que des moyennes générales semblent donner un peu plus de poids aux poumons qui ont respiré; car si Ton comprend seulement la proportion du poids du poumon an poids du corps, ce qui paraît encore être le procédé le moins mauvais, les |ioiimous des 22 fœtus mort-nés de Schmitt auraient eu en moyenne 1/60* du poids total du corps, tandis que ceux des 22 enfants ayant respiré ne pesaient guère plus d'un liS*, et semblent en conséquence avoir perdu par la respiration. Les sujets examinés par Gbaussier donnent un résultat tout contraire, ce qui tient sans aucun doute au petit nombre et au peu de choix des observations mises en regard de part et d'autre. C'est là une de ces questionsquelastatistiqoe seule peut éclairer, mais une statistique plus riche de faits et en même temps plus rigoureuse que celles qui ont été faites jusqu'à présent, qui tiendra compte de la durée de vie intra el extra-utérine , de Téut de santé et d'embonpoint de l'enfant , et sortoat du développement du squelette de la poitrine comparé au reste de l'indi* tidu; de manière en un mot à ne réunir que les sujets les plus semblablesL Jusque-là, le poids absolu ou proportionnel du poumon ne saurait servir à éclairer cette grave question de médecine légale : L'enfant Ort-il oii riû'-t-il pas respiré?

On a cherché d'autres moyens, et l'on a examiné, par exemple, la couleur des poumons. Quand on ouvre le thorax d'un enfant qui n'a pas respiré, on est frappé, dit OrGla, de l'analogie d'aspect du thymus et des deux poumons : on dirait trois organes semblables. Leur couleur est d'oo blanc rosé plus ou moins parsemé de taches sanguines, ou bien encore leur couleur ressemble à celle du foie ou du corps thyroïde des mêmes sujets. Mais M. Devergie a trouvé le thymus plus p&le, les poumons plus bruns, en sorte qu'il les compare pour la couleur au foie ou au corps thyroïde de l'adulte. Suivant le même observateur, le poumon qui a rcspii-é prend un aspect blanc rosé^ non uniforme comme dans les poumons vides d^air,

DB LÀ POITRINB.

St5

ooraine ane miriMnire cipilhùre roseà fond bhoc. Aalieo da fond ikhac , Or61a dit fond orangé clair ; et enfin • si l'on insoffle le poumon d*an foetus mort-né , il prend encore une teinte blanche ou jaune orangée très claire, mais uniforme et sans marbrures. Ces renseignements sont bons \ connaître ; mais la diversité des résultats annoncés ne leur laisse pas beaucoup d*autorité pour conclure.

11 semble que le poids spécifique des poumons doive servir au contraire de critérium certain. Quand il n*y a pas en respiration* le poumon pèse plos que l'eau et va au fond ; quand il est gonflé d'air, il est moins pesant et surnage. Mais l'emphysème , la putréCaM^tion qui développe les gai, Tiosufilation artificielle, peuvent aussi faire surnager les poumons d'un fetns mort-né ; tandis qu'une autre nuance de putrébction , l'hépatisa* tk», etc., peuvent foire aller au fond un poumon qui aurait respiré. On peut voir dans la Médecine légale d'Orfiia les curieuses expériences tentéesàoe sujet, etia discussion qui les suit ; je n'en tirerai que la conclusion générale suivante: qu'il faut être infiniment réservé dans les applications des données précédentes. Je n'ai rien dit de la crépitation, parce qu'elle peut se montrer ou manquer dans les mêmes cas où le poumon surnage oo va au fond.

Les oiganes de la circulation contenus dans le médiastin subissent aussi à la naissance des changements importants à signaler. Dans les derniers mois de la vie intra-utérine, les deux oreillettes communiquent par le trou de Botal ; l'artère pulmonaire. et l'aorte par le canal artériel. Après la naissance, ces deux communications tendent à s'oblitérer, et lorsqu'elles sont formées, on peut hardiment conclure que l'enfont a vécu et respiré. Mais à quelle époque s'opère l'oblitération ? Billard a fait à cet égard des recherches que j'ai résumées dans le Ubleau suivant :

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Ouvert.

Gomm.

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ntioo.

Oblitéré.

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Ouvert.

Gomm.

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ratiou.

Oblitéré.

BBBBâa

4ft

Ue DU TBONC.

Eaûo, oa peat timnrer letroade Boul et le canal arlériel onvorlsà it 00 15 jours, et même plus tard après la naîasaoce. La penisUiioe de ces OBvertores ne prouve donc point que i'en&nt n*a pas respiré;

J'omets à dessein les diverses phases de i*6Tdation do oœnr, qui n'offrent aucune application àia pathologie chirurgicale. Ce n'est pas non plus le lieu d'exposer la théorie de la circniatîon ches le loetns, question ohncure, et résolue de nos jours dans un sens qui n'est peut-être pas le jpkas oonfortneaux données anatomiques.

Le thorax et les poumons arrivent peu à pen au développement que nous avons pris pour typede l'âge adulte. LescartUages des côtes, encore tendres et gélatineux, sont peu sujets à se casser dans l'enfance ; mes expériences peimettent de présumer qu'alors leur réunion se ferait sans cal osseux. Celui de la première côte est plus long, et le sternum propor* tionnellement plus étroit dans l'enfance ; c'est anx dépens de ce cartilage que s'élargit la pièce sternale supérieure. Il en résulte que, riiez les en* buts, le stemo- hyoïdien ne s'insère réellement pas au sternum, maïs bieo au cartilage de U première côte, et que plus tard ses attaches paraisseal s'être transportées plus en dedans, et justifient le nom qu'il porte.

Dans la vieillesse, raiïaissement des vertèbres raccourcit nécessaire* ment la poitrine et force les côtes à se rapprocher les unes des autres, en même temps que la courbure aniéro-postérieure du rachis , se prononçant davantage, a pour effet d'agrandir le diamètre antéro-postérieur. Chez de vieilles femmes ayant de 60 à 90 ans, MM. Hourmann et Dechambre ont même noté que cet agrandissement du diamètre antériH postérieur se fait en partie aux dépens du diamètre transversal, et que h poitrine offre un aplatissement latéral à sa partie supérieure ; 4 la partie inférieure, au contraire, elle va en s'ébrgissant, en sorte qu'eUe représente assez bien la poitrine d'un adulte dilatée par l'inspiration. Aussi» quand les cartilages costaux s^ossifient par les progrès de l'âge, Dupuytren avait noté que cette ossification semble se faire dans rinspiration, l'angle de torsion se trouvant alors plus ouvert qu'il ne l'est ordinairement sur les cadavres d'adultes. Dupuytren avait également remarqué que le bord supérieur d'une côte moyenne, qui dans Tadulte répond au plan intérieur de la vertèbre supérieure avec laquelle elle s'articule , répond dans la vieillesse au plan ou à la face supérieure de la même vertèbre (< ) ; ce qui témoigne d'une forte élévation habituelle des côtes, comme si la nature

(1) Delseriès, MtuU mtr Vorganàm^ im vieiUards; thèse inmag., Paru, an X» p. M.

DE L'AfiDOlBBN. ««7

piii sn yécaliinB fioar tmiaiMir 1« iImfu diiité Mttttlqve pos- ■hie. Maïs b {MTopaMoB pcrmtnwng ds Bioniuffii ai av«iii eotrdae

l'ifpeadicei^ihQiife «M flOiteéedépbceneBt observé par M. Cr«d'abord, p«is camialé par MM. HosmuMiiet Oedbambre ; cet appendice est retenues anière parJcsoMMoles abdofluoanx, etqvelquefois ié^àmé aa poyiC qo'il se cache derrière ks cartilages des dernières vraies cAtes» asseï rapprochées paar s'avancer et mène se croiser aa^levant de kv. Le corps ém sleniam se saurait MSler élFasger à ce aoeuveneot; 4e là «ae sarte de diasTaïufl de aoa articidacioa avec h poigiiée, et une iMjows très pmaoncée à ce niveau (1)«