CHAPITRE IT

DE L abdomeh.

L'abdomen, grande cavité destinée à loger les organes de la digestion, des excrétiouspriudpaleset en partie ceux de la génératien, présente des iiflutes fort irrégsKôres et difficiles à préciser. Â Textériev , le rebord inférieur de la poitriue et le rebord supérieur des os du bassin semblent ■Mènent le ctroonscrire ; mais la cavité atMlominale se prolonge à la fois bien au^essus et aunilessonsde ces K«ites apparentes. De même en haut, €fi avant et en arrière, le diaphragme, les parois abdominales proprement dites, et le squelette du rachis, enclosent parfaitement cette cavité ; mais en bas, elle se continue sans aucune démarcattan appréciable avec celle dn bassin, et n'a réeHement que le périnée pour paroi inférieure. Toutefois k plupart des anatomisies ont séparé Tétude de l'abdomen de celle do bassin, et ont nipporté le périnée à ce dernier : division qui ne parak umtOQt d'une importance capitale en anatomie chirurgicale , les considé* rations auxquelies se prétest le bassin et l'abdonen étant d'ordres très siucreBV*

le ne oonsîdérerai donc fabdowen li Texlérieur que dans cette grande vté^n comprise entre les os Hlaques et les ofttes , qui porte dans le langage auatomiquè ordinaire le nom spécial de parois oMominaies. Après rexainen des parois sinvin naturellement celui de la cavité et des organes

iraiMn et Dednmbve, mOmrckes pour servir à VkUtmn ûm mOêàin ' ; Afekvp,fém, df uiéSioifis, lUSS, t. vm,v. 40$.

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1 il

2t8 DU TRONC.

qu*elle contient, l'abdomen n'ayant point à proprement parler de sqaelette, à moins qu'on ne veuille considérer comme tel la portion lombaire dn racbis et l'évasement supérieur des os iliaques; et je lui donnerai pour limite inférieure l'aponéTrose pelvienne. En conséquence, la région musculaire du périnée sera rejetée au cbapitre du bassin.

Je me suis suffisamment étendu, en parlant de la stature de l'homme, sur les variétés de hauteur de l'abdomen , qui entraînent avec elles des variétés de forme et principalement de saillie. En général , le ventre est plus long et plus saillant, toutes proportions gardées, chez la femme que chez l'homme ; selon quelques auteurs, l'ovoïde qu'il représente aurait chez ce dernier sa grosse extrémité en haut, et ce serait l'inverse dans l'autre sexe. Gela me paraît peu exact. S'il ne s'agit que de la saillie extérieure des parois abdominales, la base de l'ovale est en bas chez les deux ; si l'on veut parler de la cavité, le petit bassin représente tout aussi con* stamment la petite extrémité de l'ovale. Ce qui est vrai et réel, c'est que le haut de l'abdomen est plus resserré chez les femmes, le bas plus élargi ; mais cela ne va pas jusqu'à renverser aussi complètement les rapports de largeur et de capacité.

A part les ventres plais et les ventres plus ou moins bombés, j'ai noté une forme particulière de l'abdomen que j'ai rencontrée sur plusieurs sujets porteurs de hernies. Lorsque l'individu tousse ou fait on effort, on aperçoit d'abord sur la ligue médiane une saillie verticale qui parait formée par la ligne blanche et les muscles droits, et qui offre en conséquence une certaine largeur. Elle semble limitée en dehors par la réunion des aponévroses des muscles larges ; et plus en dehors on en aperçoit de chaque côté une autre répondant à la portion charnue de ces muscles ; celle-ci n'est pas tout à fait verticale, mais un peu oblique en bas et en dedans, et elle se prononce surtout au-dessus du ligament de Fallope. U ne faut pas confondre ces saillies avec celles que les peintres et les sculpteurs mettent en relief dans les mêmes régions chez les sujets athlétiques, et qui sont beaucoup moins accentuées. Je les avais d'abord attribuées à une faiblesse des muscles qui se laissaient repousser en dehors plus que leurs aponévroses ; cependant la circonstance que ces saillies apparaissent surtout dans les efforts était déjà un assez grave argument contre cette idée, et je retrouve dans mes notes une autopsie qui ne loi est pas moins contraire. Sur un sujet qui présentait cette conformation, en coupant la paroi abdominale en travers et la renversant sur le pubis, je fus frappé de voir une triple gouttière que les intestins semblaient avoir creusée sur cette paroL La gouttière médiane se trouvait entre les den muscles

DB L'ABDOMBN. Sft9

dniils, ki âutRS iounédiileoieDt en debon, et ces mmdes offnieat TépeisBeor toot à fait insolite de 15 millimèlres m centre» en s'amincissant bnnqnemeDt sur knrs bords. Il semblait donc que la saillie médiane extérieore éuit formée par le refoulement de la Ugne blancbe en avant, et les saillies latérales par le refoulement des aponévroses, les muscles «jint au contraire un développement exceptionnel Le sujet en question portait une hernie crurale, plus une bemie graisseuse de la ligne Uancbe ; je regrette fort de n'avoir pas recueilli des détails plus explicites. J'ai donné à cette conformation le nom de ventre àtriple saillie ; sur 24& su« jets bemieux* je l'ai rencontrée 14 Ms.

i* Limites.

Gomme il a été dit, les limites de cette région sont : en haut le reborà inférieur de la dernière fausse côte et des cartilages des autres; en bas le rebord de la crête iliaque, puis, de l'épine iliaque à l'épine du pubis, le ligament de FaHope ; mais il faut se souvenir que ce n'est là qu'une limite soperGcielle, et que les parois abdominales s'insèrent en plusieurs points à l'écbancrure ilio-pubienne ; c'est même une intersection de ces insertions qui constitue l'anneau crural, dont l'étude se rattacbe ainsi directement à celle de cette région. En arrière, Blandin l'arrête à la saillie du bord externe du sacro-qiinal, et en détache le muscle carré des lombes qu'il reporte à la région lombaire. Ce muscle fait une partie essentidie de la ceinture fibro-musculeuse du ventre ; je n'ai pu cru devoir l'en détacher, et je prolonge la région abdominale jusqu'au corps des vertèbres ; on se souviendra seulement que sa partie la plus postérieure est recouverte par toutes les couches de la région lombaire.

Les anatomistes ou plutôt les médecins ont assez généralement divisé cette vaste r^;ion en neuf régions secondaires. En supposant deux lignes parallèles montant verticalement de l'épine du pubis vers les côtes , et deux antres lignes transversales , aussi parallèles et coupant les autres à angles droits, de manière à partager en trois zones égales l'espace compris entre l'extrémité inférieure du sternum et le bord supérieur du pubis, on obtenait trois régions médianes qui, en les considérant de haut en bas, s'appelaient r^^ion épigastrique ou épigaetre^ région ombilicale, et hypogoMtre on région hypogattrigue ; plus six riions latérales, trois de chaque côté, kjfpoehondret t fiancêt et régions iliaques. G*estlà assurément

l'exemple le plus aade» de la dmsîDDd'iMMfeMiMi dn ovptbi régioiis avtifideUes, k l'aide de lignes idéales et géanétriqnes; et ¥\ a consacré ces déninniDalioos qu'il est vtile de coasenrer pear avec pliB de précisioB ks poiais priacipan de cette grande régian abd^ ■nnale. Mais l'analoniie des couches réctanie «ne aiMirediiiBiott» ei il m^ pam nécessaire d'éublir trois régions secondaires: i^'larrytononrériMiT» liflsitée en dehors par le bord eiterne et saîëani des anades draîu» oa, si Ton fent, par une ligne qui, de 6 à 7 centinètrcs en débonde Vwppendice xiphcMde, descendrait obliqveBKnt vn pen en dedans de l'épine da pubis ; 2* la région latérale ^ bernée en arn^« par le bord externe dn muscle grand oblique, en d'autres termes par une ligne qui, de l'union du tiers moyen avecle tiers postérieur delà crûte iliaque, monterait ver* ticalement vers les côtes ; souvent aussi il y a entre le grand oblique et le grand dorsal un intervalle triangulaire qjiâ indique au doigt la limite de cette région ; 3* enfin , la région postérieure , étendue jusqu'aux corps des vertèbres lenabaives»

2* Anatoinie dei plans.

Région antérieure. — Elle présente an -dessous du sternum une dfr* pression assez sensible, appelée fossette sous-stemale, creux de Fesio^ mac ; et & peu près dans son milieu la cicatrice ombilicale, qui, cbei la plupart des adultes, se trouve au fond d^une dépression spéciale. Quelques anatomistes ont indiqué sur la ligne médiane un raphé qui n'exisie réellement pas ; cette ligne moyenne n'est vagneoKnt accusée qne par les poils qui y croissent pins nombrenx qve sur les cOtés. La dissection isole successivement :

i^ La peau ;

2"* Le fascia superfidd ëhrsè en denx lames fort distinctes, appeMes lame superficielle et lame profonde^ et séparées chez les sojeCs gras par une couche de tissu adipeux [rfns mon que celui qui double la peam Tout à fait inférieurement, on peut eucore isoler une troisième lame ' cdlulo-fibreuse que M. Velpeao appelle le ventrier;

V L'aponévrose d*enveloppe des muscles droits, dense et forte» faisane suite à celle des muscles grands <drfiques; reatrecroisemeni des portianB droite et gauche de cette aponévrose sur la ligne médiane constilne en grande partie la ligne blanche;

k* Les muscles droits, séparés par la ligne Uancbe ; en bn et en dans les muscles pyramidaux, snjels à manqner ;

DB L*AnOMEN.

5* L'apoainMe prafaide écf nàBclet dnito, qri oom|d^ la gnne daas laquelle ib foat mierniés, maiaqiiiiiedeaoâfld pasaodelà 4e% trais qoarta aopérieorr du moRle, do«l le quart nféneor a'eat séparé de la couche avivaiite que pv uae lame poremeat cdloleuae ;

6* Le tMu cellnlaire aous-pèrftouM, nra en haut, d'aotaul ploa akondant qu'eu l'eiauiine plua bdu ; au-deasoua de l'oabîlîe il ae chaire voloutîers de gralaae.

Lorsque la Teaaie est liât ei rétnelée, le péritone tapîaw en arrière toute cette région ; naia h mesure qoe la veane ae remplit, elle moule derrière les moacles droits et refoule en haut le péritoine. Il confient d'ajouter qu'autour de l'ombiJîc* le péritoine est tellement adhérent I la ligne blanche, et dans la région épigaatrique à l'aponévrose profonde des moscles droiu, que le scalpel ne l'en isole qu'avec peine, et que la couche précédente manque en réalité dans ces deox points.

Région latérale. — Les couches y sont asseï anilbrmes; on y rencontre successivenent :

i* La peau;

2** Les deux feuillets du fascia superficiel; inférieurement on peut en ioder Dir troisième qui constitue Torigine dn dartos ;

3" Une lame celluleuse spéciale recouvrant le grand oblique, dont elle représente la gaine antérieure ;

b* En dedans et en bas, l'aponévrose dn grand obliqae ; en haut et en dehors, les fibres mêmes de ce muscle affectant une direction oblique en hasetendedana;

5* Une deuxième bme celluleuse, séparant les deux obliques, et com-^ plélant b gaine du premier ;

6* Le mosde petit oblique , qui affecie en général une direction op* poaée II celle dn précédent ;

7* Une troisième lame celluleuse, séparant le petit oblique du tranairene, et représentant une partie de leur gaine;

ë* Le muscle tiansverse, dont les fibres sont horisontales ;

9* Une quatrième lame oellulense, tapissant b face postérieure du moscle transverse, el qui devient fibreuse dans le tiers inférieur de b légion : c'est le fascia ir(m$ver$alt$;

10* Derrière ce bscia, mab tout II ùit an bas de b région, une dernière lame celluleuse, dite fatcia propria;

il* Le tissu cellnlo-adipeux sous-péritonéal ;

12* Le péritoine.

Bégim pouirieure. ^ Au-dessous de b peau on rencontre partent

tas DU TRONC.

les fibres du grand dcNrsal on eon aponévroee; mais en dedans et en ar« riëre il fait partie de la région spinale constituée presque en entier audessous de lui par le sacro-spinal, tandis qu'en dehors et en avant il recoBTre immédiatement les couches qui suivent. Ce sont :

1* Quelques-unes des fibres musculeuses du petit oblique, et Tapo* névrose postérieure de ce muscle, confondue avec celle du grand dorsal et s'attachant comme elle aux dernières apo[rfiyses épineuses des lombes;

2* Quelques fibres du muscle transverse et son aponévrose postérieure, dont un feuillet se réunit à la précédente, tandis que l'autre recouvre le carré des lombes et va s'insérer aux sommets des apophyses iransverses lombaires ;

Z* En dehors du carré des lombes, on ne trouve plus, comme dans la région latérale, que le tissu cellulaire sous-péritonéal; mais tout à fut en arrière, ce muscle forme une couche spéciale, eniérmée dans une gaine aponévrotique complète, dont le feuillet le plus profond, confondu en avant comme le premier avec Taponévrose du transverse, s'attache en arrière à la base des apophyses transverses : ce feuillet est presque cellulaire;

4" Enfin, plus près encore de la ligne médiane, est la dernière couche musculeuse constituée par le muscle psoas et le petit psoas quand il existe; ces deux muscles en dedans, avec une portion du carré lombaire en dehors, sont en contact avec le tissu adipeux abondant qui entoure le rein et la capsule surrénale.

Vaisseaux et nerfs. — Les vaisseaux de la région abdominale ont des directions fort remarquables; les uns, destinés plus spécialement aux régions antérieures et latérales, viennent de haut en bas ou de bas en haut, comme autant de rayons vasculaires qui convoitent vers Tombilic considéré comme centre; les autres, appartenant à la région postérieure, sont égalei^ent ascendants et descendants.

Les artères descendantes antérieures sont : 1" la mammaire interne^ divisée en deux branches au niveau du cartilage xipholde; la branche interne descend derrière le muscle droit jusque près de Tombilic, où elles'anasto* mose avec Tépigastrique; la branche externe se porte en dehors derrière les derniers cartilages costaux, passe entre les insertions du diaphragme, et se perd dans les muscles transverse et obliques; 2* les cinq dernières intercostales^ qui, après avoir parcouru les espaces intercostaux, se dissipent dans les muscles de Tabdomen, ou s'anastomosent avec les deux précédentes; la dernière intercostale envoie une ou deux branches qui descendent verticalement entre les deux obliques jusque vers la crête

DB L'ABDQIflN. 133

iliM|M, où elles 8*aiiaitoiiio0eBt avee les lomiMÛres et h droonllese

Les artères ascendantes antérieores sont : 1* la iégumenieuie abdami^ noff » née de la crarale immédiatement au-dessoas du ligament de Fallope* et remontant anntAt en dedans ven Tombilic dans l'épaissenr de h lame profonde do iascia snperâdel; 2* Vépigoêtrique^ née de riliaqoe cHerne, immédiatement an-dessos do même ligament, et remontant de même obliqOement Ters l'ombilie, d'abord entre le fateia transvenalis et le péritoine; puis» à 5 centimètres ao-dessos do pubis, elle se loge entre k muscle droit et son apooéTrose postérieure. Cette artère a a? ec les anneaux inguinaux des rapports de la plus baote importance ; ils seront examinés plus loin ; 3* enfin Varière omHUcale^ placée dans nn pli du péritoine, et de la partie latérale et supérieure de h vessie monunt diiMiement vers rombiiic; cbex l'adulte, cette artère est complètement oblitérée et changée en nn véritable ligament dans cette partie de son trajet; nous la retrouverons en parlant do développement.

Lee artères postérieures sont : i* les branches aniérieurei des artères lambaùres^ au nombre de trois à cinq , toujours plus considérables que les intercostales : la première suit le bord inférieur de la douzième côte josqu'è son extrémité, et se replie alors verticalement entre le péritoine el le moade transverse dans lequel elle se perd; la seconde, la plus petite, se distribue presque uniquement an muscle carré des lombes; les dernières se dirigent entre le psoas et le carré des lombes, puis entre celoh-ci et le transverse, et vers le tiers postérieur de la crête iliaque, se recourbent en bas et en arrière pour se rendre aux muscles fessiers; 2* la circonflexe illùque^ née de Tiliaque externe, un peu an-dessous de répigastrique ; elle remonte obliqnement en debors le long du bord externe dn muscle iliaque, et au niveau de l'épine illaque antéro-«npérieure, ae dirise en deux brancbes, dont l'externe, plus petite, se perd entre le petit oblique et le transverse; l'interne longe la crête iliaque, pour remonter aussi entre ces deux muscles et s'anastomoser avec les lombaires, ko intercostales et la mammaire interne.

Les veines suivent k trajet de leurs artères, \ l'exception de la veine ombilîcak qui est unique, mais transformée aussi en liment chez l'adnke, el qui, de l'ombilic, remonte un peu à droite vers le fok dans le lepii asseï marqué du péritoine qu'on appeUe la faulx de ta veine cm-

bilieede.

Les nerfs viennent : 1* des derniers nerfs inierccsiaux qui suivent k près le trajet des artères correspondantes ; *i* du plexus Imnboire

t3i MI noua

formé par les branches antérieiires des cnq psém lonhains, et eoaebé •entre le carré lombaire et le mnsde psoas ; il fournit à rabdomoi des rameanx fort irrégnliers, qv'oa peut cependant nmcMr à tran brandies principales. La première, nerf Uifh$erUalj né du premier nerf lombaîie, traferse la partie supérieure dn psoas, descend oUiquement en delMrs -sur le carré des lombes jusqu'à la crête îUaqne; vers le tiers aniérienr de cette crête, il perce le trans? erse, rampe entre kn et le petit obtiqne, •et envoie des filets aux muscles de Tabdomen et aux téguments jusqn'an •scrotum. La branche moyenne, nerf mgmno-euktné, suit un trajet analogue; enfin le nerf sus-pubien ou génUo-erurul fourni par la première «t la deuxième paire lombaire» suit le muscle psoas jusqu'à l'arcade crurale ; puis, après avoir envoyé un rameau aux t^ments de la cuisse, s'accole au cordon spermatiqoe, passe arec loi dans le canal inguinal, et ae ramifie dans les téguments du scrotum et les enveloppes du testicule.

Les lymphatiques des téguments et des couches superficielles se rendent généralement, ceux qui naissent au-desras de l'ombiHc, aux gansions axiliaires ; ceux qui naissent au-dessous, aux ganglions inguinaux. Les plus profonds et les plus postérieurs vont aux gangUans iMaques et lombaires.

On trouve encore sur la ligne médiane, de la vesrie à l'ombilic, uae sorte de ligament celluleux, dernier vestige du canal de commnnicatioD qui existe entre ces deux points dans les premiers temps de la vie ietn» utériiie, et qui porte le nom d*ourogue. Enfin la région inguinale est traversée chez rhomme par le cordon spermatique; diei la femme parle ligament rond; leurs rapports seront indiqués plua tard.

3* Considérations spéciales.

Les considérations auxquelles se prêtent les parois abdominates sout d'ordres si divers, que je diviserai sous trois chefs ce que j'ai à en dite ; ainsi je parlerai ici seulement des parois abdominales en général, el je reprendrai sons deux titres spéciaux l'histoire du canal inguinsl et du camal crural.

La peau des parois abdominales ne présente rien de plus particuliar ^e celle de la région tboracique ; seulement elle est soomiw, par la grossesse, par le développement de quelque hydropisie ventrale, à une diiaaiîon telle que souvent elle ne peut plus reprendre son ressort ; on aperçoit alors, lorsqu'elle est revenue sur elle-même, une Unàe de taches en fenue

DE L'AIDOIIBN. fW

de câoiikes, «à sos imm «si fraimenl aniod et értttté ; ec cbex wmt fisBHBe qsi ft*esl Umjomn bien portée, ces cicatmiiles soot l'iodioe pnhogoonwiqoe d'ane graoeve antérieure. J'es ai hiea reneontré de eemUabècs cbei une jeooe fille à pera trè» fine, qui après un grand em* bonpoiiit éuH revcnoe à vn état de maigreor médieere ; mais les ciealf»caltt occupaient alors fins qiédaleBoent la partie snpérienre des bancbes et le voisinage des aines, tandis qu'après la grossesse, c'est vers la région aoténeore qn'eMessent le pins prooencéeSL

J'ai d^ noté ailleufs une sorte de rideoudeplide la pean dn Yentre; iadiqiiant le point de la fiexion la ph» forte entre la poitrine et le bassiv. Ce pli est généralement courbe, à concarité supérieure, et correspond à rombiiic ou UD peu au-dessous; assesseuventilyen a un second presque parallèle au premier, et qui passe presque immédiatement au-dessus du pubis ou du mont de Vénus. Enfin , Tabdoraen est séparé de la cuisse parle pli de Taine, beaucoup plus constant et plus fortement accusé que les précédents; ce dernier résulte bien éridemment des adhérences de b peau dans tonte sa érection arec les tissus sous-jacents, jusqu'au ligament de Fïllope; je serais disposé à croire que le long des antres, il y a également des adhérences du derme au faseia superficialis, £n effet, lorsque des vieillards surtout , hommes ou femmes, viennent à maigrir après un embonpoint énorme, j'ai vu plusieurs fois la peau former un ou deux larges replis transversaux, très épais, pendant sur le ventre comme par étages, de manière à simider même au premier coupd'cril une hernie par éventracion; ib sont limités par les pKs naturels que je viens de décrire. Souvent on en voit deux antres de chaque côté , compris entre le pli sus-pubien et le pli de Taine, et qui, chargés de graisse comme les autres, apportent quelquefois une difficulté de plus au diagnostic diffi^ veatiel des hernies inguinales ou crurales.

Les deux feuillets du /àscta superficîalisyonl en général s'en trecroner sur la ligne médiane, et envoient des tractos fibreux s'insérer à la ligne Manche. M. Richet explique par là un phénomène doni les chirurgiens^ dît-il, $ont assez sauvent témoins^ savoir, la difficulté et comme un temps d'arrêt que les phlegmons qui ont leur point de départ sur un des cMs de la Kgne médiane é|>ronvent pour passer du côté opposé. Je n'ai jamais vu cela pour mon compte, et j'ai bien peur que ce ne soit une de ces rô- Teries anatomiqnes qui prétendent s'imposera la pathologie. Nais un fait plus réel , c'est l'influence de ces tractns fibreux sur le développement eslérieur des hernies qui se sont iait jour par la Kgne médiane J'ai disse^ une petoe hernie graisseuse qui, sortie par un orifice unique de la

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le blanche à 5 centimètres et demi au-dessus de l'omlHlic, paraissait divisée en deux lobes à Textérieur par une bride verticale qui appartenait évidemment au fascia guperficialis. Ces adhérences sont plus solides et plus denses au pourtour de l'anneau ombilical ; aussi les exomphales ne sauraient acquérir un volume considérable sans se trouver ainsi partagées par des brides de ce genre en plusieurs lobes; j'y reviendrai à l'occasioa de l'anneau ombilical

C'est ce tissu cellulaire compris d'abord entre les deux feuillets du fasda. puis entre le lascia et la peau, qui, chez les sujets de qudque embonpoint, se charge particulièrement de graisse. Or, comme la peau et le iascia adhèrent à la cicatrice ombilicale, il en résulte qu'alors cette cicatrice es»t fortement déprimée, et située au fond d'une sorte d'entonnoir dont les parois sont constituées par la peau et le tissu adipeux sous-jacent J'ai mis à profit cette circonstance dans les hernies ombilicales, pour diriger une exacte pression sur l'anneau, et fixer la pelote à l'abri de tout dérangement. Je fais prendre avec de la cire l'empreinte de l'entonnoir , et tailler sur ce moule une pelote de caoutchouc, supportée par une plaque qui, appuyant sur les rebords, lempéche de plonger trop avant

Du reste, ce tissu adipeux extérieur, refoulant uniformément la peau, forme rarement des tumeurs graisseuses ; et quand cela a lieu, ces tumeurs ne diffèrent pas de celles des autres régions du corps. Il n'en est pas de même de la couche de tissu cellulaire plus profonde, située entre les muscles et le péritoine : quand elle passe à l'état de tissu adipeux, celui<i, pressé d'un côté par les viscères abdominaux , de l'autre par la ceinture musculeuse et aponévrotique du ventre, tend à s'échapper par les points les plus faibles, écarte, éraille les fibres aponévrotiques, se crée des ouvertures nouvelles ou passe par les ouvertures normales pour se porter au dehors; et telle est l'origine de ces hernies graisseuses, beaucoup plus fréquentes qu'on ne pense, et qu'il est presque impossible sur le vivant de distinguer des hernies véritables. Je sois convaincu que bon nombre de hernies de la ligne blanche qu'on ne peut réduire, et sur lesquelles on applique cependant des bandages, sont des hernies graisseuses; que beaucoup de hernies inguinales ou crurales que l'on croit compliquées d'adhérences de l'épiploon, sont seulement compliquées de prolongements adipeux du même genre. J'en ai vu sur le vivant pour lesquelles cependant je n'oserais complètement affirmer mon diagnostic; mais j'ai eu aussi plus d'une fois l'occasion de les étudier sur le cadavre.

Ces hernies sont assez souvent multiples, et rien n'est plus varié que leur point de départ Fardeau en a trouvé trois chez le même individu :

Tane fanant saillie sods Tappendice xiphofde , grosse comme nne noix ; son pédicole, épais seolement comme deux plumes à écrire, répandait ses racines à ii centimètres de circonférence dans te péritoine; la seconde» sus-ombilicale, avait son origine dans Tépaissenr dn ligament snspensenr do foie jusqu'à la grande scissure de ce viscère ; la troisième, traversant le canal ii^uinal, commençait è 8 centimètres au-dessus do ligament de Fillope, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui avoisine les vaisseaux do cordon. Vn des sujets que j*ai disséqués portait quatre de ces hernies ; trois occupaient le scrotum du côté gauche, l'une en dedans, l'autre en avant, la troisième en dehors du cordon spermatique. La première* plus volumineuse que les antres, traversait en dedans le fascia transver^ m/û, et se rendait an tissu adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie; la seconde remontait assez haut le long du trajet de l'artère épigastrique; la troisième enfin adhérait directement an fond d'un prolongement do péritoine qni semblait un ancien sac d'une hernie inguinale oblique. Dn c6té droit existait une autre hernie graisseuse assez considérable, qni était sortie par l'anneau inguinal, mais après avoir repoussé directement le liiscia transversalis en dedans de l'artère ombilicale; elle faisait suite à un ancien sac herniaire ayant encore 3 centimètres de longoear environ, qui offrait des traces de cicatrices à sa face interne, et qui semblait avoir snrvécn à la cure radicale d'une hernie directe. Cette origine des hernies graisseuses , faisant suite à un sac herniaire , n'avait pas encore été signalée.

Enfin, Pelletan rapporte un cas où ces tumeurs étaient bien plus multipliées encore ; elles se faisaient jour à travers les deux anneaux inguinaux, ks deux canaux cruraux, l'anneau ombilical, et plusieurs éraillemeuts de la ligue blanche et des aponévroses (i).

L'arrangement des muscles du bas-ventre est très remarquable. Dans b région moyenne et antérieure, comme dans la région postérieure, sont les muscles à fibres verticales, enfermés dans des gaines aponévrotiques fournies par les muscles des deux régions latérales. Ceux-ci au contraire ont la plupart de leurs fibres transversales ou obliques, et forment trois plans séparés par des feuillets celluleox assez minces qui représentent les aponévroses d'enveloppe des autres muscles. Du reste, dans cette région bidiale, les troLt muscles qui la composent sont arrangés de telle sorte que l'aponévrose des uns répond aux portions charnues des autres , et

(I) Tarira « Iles A#niist f/nfkunun ; Joumaldô CorvUart^ Uroux ef Itoyer , I. XI, p. 139;— Pelletan, CMn^giM eMmr^., t. m, p. 93.

ttS BU raoNC.

qa*aa toul cluMpae poiat de cette régU» esta pea près éplenieat poonm de fibres chaituies et de fibres Cendineosea. Le grand obli<pie est plaa cbarnu en haut ^*en bas; c'est le contraire pour le petit oblique; et enfin le iransverse, plus aponévrotiqnedans sa partie moyenne, est pki» cbarnu en haut et en bas. Cette remarque appartient à Winalow (1).

Il n'en est pas ainsi aux limites de la rég^n. En afant, en approchnaa du muscle droit, l'aponévrose du petit oblique se divise en deux feuilletn quisecoofondentpresque immédiatement, l'unavecraponénosedugranÉ oblique , l'autre a?ec celle du transverse ; et ainsi est constiCnée h gaine du muscle droit. Sur la ligne médiane , les deux ieuiUets de cette gatae s'unissent et s'entrelacent: c'est ce qu'on appelle la lignt blanche. Bn arrière, le grand oblique se termine par un bord charnu, au voisinage da grand dorsal ; ks deux autres muscles envoient tott loin des prolonge» ments aponévrotiipies. L'aponévrose postérieure du petit oblique se eoa» fond avec celle du grand dorsal ; celle du transverse est plus compliquée» £Ue se divise en trois feuillets, dont le plus superficiel se réunit à l'aponévrosedu petit oblique; ks deux autresembrasseaten avant et en arrière le muscle carré des lombes dont ils forment la gaine, et vont s'insérar» l'un à b base et l'autre au sommet des apophyses transverses.

On voit par là qu'il y a d'abord un point des parois abdominales qui est moins fortifié queies autres en arrière, savoir : le point où le grand oblique cesse de recouvrir les deux autres muscles. Chez beaucoup de sujets, le grand dorsal s'avance de manière à recouvrir le bord postérieur du grand oblique , et la paroi, au lieu d'être afiaiblie, se trouve au contraire i«nforcée ; mais d'autres fois il existe entre ces deux muscles un espace triau* gulaire , dans lequel le petit oblique n'est recouvert que par la peau ; c'est probablement une disposition de ce genre qui favorise la formatioB de la hernie lombaire, observée par J.-L Petit, Peiletan, J. Gloquet et quelques autres.

Mais en avant, les conditions de rupture ou d'éraillement sont biea plus favorables. Sans parler de la région inguinale sur laquelle noua re~ viendrons plus tard, en dedans et en dehors du muscle droit, la paroi abdominale n'est formée que par des feuillets aponévrotiques ; et c'est ici que l'étude exacte de la structure de ces aponévroses est iméMSsaate pour le patbologiste. •

AMnslow avait déjà vu que ks fibres de l'aponévrose du grand obliqne s'entrelacent tout le long de la ligne blanche avec celles du côté opposé,

(1) Winslow, ExpotUkm atMrtomiguf, elc; Traiêé 4m wsflw, % Ml*

DE L'ÀBDOUSN.

pour le contiaiur ao dett, et que les fibres epooévrotifoeB des antres^ mnscies oflreni on eatrelacement analogoe ; A. Tboaisoo a reproduit cesidées eo leor donnant plus de développem^iu 11 en résulte que cette laiige et forte aponéfrose abdominale se présente sous l'aspect d*une toUo' tifltée, dans laquelle les fibres qui représentent la chaîne et celles qui for* ment la trame se croisent à angle droit; tons les vaisseanx, tous les pelotons de tissu adipeux ou cellulaire qui la traversent ne font qn*écarter quatre de ces fibres; les trous sont donc primitiTement quadrilatères* et ne perdent cette forme que par uoe dilatation prolongée. L'anneau ombi* licaJ, l'anneau inguinal externe ne seraient enx»mémes que des perfmK tions de ce genre.

De ces vues anatomiqoes on avait dédnit plusieurs conséquences, dont la première du moins s'est trouvée confirmée par l'anatomie pathologique : c'est qu'il est plus facileà une tumeur qudoonqne, inlestinale«épiploiqiie on autre* d'écarter les fibres de l'aponévrose que de les rompre ; aussi les beniîes avec déchirure véritable sont excessivement rares. Mais on ne s*arFêta point là« et comme ces fibres paraissaient bien éire la terminaison tendineuse des fibres musculaires, on prétendit que toute hernie traver* saut une ouverture aponévrotique pouvait subir un étranglement spasmodique, dû à la contraction des muscles et au resserrement des fibres tendineusesL On espérait par contre qu'en maintenant la hernie réduite, TactioD des muscles rapprochant les bords des ouvertures aboutirait h les refermer aussi solidement qu'à l'état normal; et l'on expliquait aiosî la gnérison de l'exomphale, par exemple.

Ces brillantes déductions se sont évanouies devant les ùits. Jamais oa n'a vu les quatre c6tés d'un anneau apoaéf rotique se resserrer sous l'in^ flnenœ des muscles au point d'étrangler une hernie; jamais on n'a vb chez un adulte l'anneau ombilical ou l'anneau inguinal dilatés par une bemie reprendre leurs dimensions naturelles. L'anneau ombilical se resserre et se ferme chez les enfants lorsqu'on empêche la hernie d'y passer ; mais c'est seulement en vertu de la loi générale qui veut que les orificea ou les canaux désormais sans fonction tendent à s'oblitérer ; et les muscles n'y sont absolument pour rien. L'anneau inguinal, destiné à livrer passage au cordon spermalique, reste toujours ouvert tant qu'il sert à cet usage ; au contraire, j'ai vu un vieillard de soixante et onze ans qui avait en le testicule droit enlevé dans sa première eniance pour la goérison d'une hernie; la hernie étant demeurée gnérie, l'anneau était si rétréci, que j'eus beaucoup de peine à le reconnaître.

Il y a plus ; le bit anatomique qui servait de base à ces idées théo-

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riques n*est même pas saBBsimment exact. A b face externe, on Toit bien les fibres de l'aponévrose s'entrecroiser à h manière indiquée; à ia Cice interne ou postérieure, la disposition n*est plus ia même. J'ai disséqaé une bemie graisseuse à la ligne blanche, siégeant à 5 centimètres et demi environ au-dessus de l'ombilic; te trou qui lui livrait passage, examiné à la face postérieure, représentait une boutonnière transversale formée uniquement de fibres supérieures et inférieures, qui, écartées au centre, se croisaient aux extrémités. Ajoutez cette curieuse circonstance, que les fibres inférieures remontaient quelque peu en arrière des supérieures, en sorte que la hernie suivait entre elles un trajet un peu oblique en bas et en avant Au-dessus et au-dessous se voyaient des fentes analogues, ayant bien leur direction générale en travers, mais avec une légère courbure à concavité supérieure. J'ai disséqué une autre hernie, siégeant à la même hauteur, mais à h millimètres environ de la ligne médiane, et sortant aussi par une boutonnière transversale qui offrait 13 millimètres de large sur 7 à 8 de hauteur. M. Richet a fait voir, sur une très beDe figure, la disposition en boutonnière de ces fibres postérieures; et je ne sais comment, dans sa description, il s'est laissé aller k les nommer de petits espaces losangiques. Mais il s'est gardé de cette erreur dans l'étude approfondie qu'il a fiiite de l'anneau ombilical même.

L'anneau ombilical, à la face antérieure, est bien réellement un orifice quadrilatère à angles arrondis, formé par l'entrecroisement des fibres de l'aponévrose abdominale. Mais vu par sa lace profonde, « il est ma* nifestement formé par deux faisceaux de fibres curvilignes, demi-drcnlaires, qui, après avoir parcouru, le supérieur la moitié supérieure de l'ouverture ombilicale, l'inférieur la moitié correspondante, s'entrecroisent aux deux extrémités du diamètre transversal pour se perdre insensiblement sur la face postérieure des aponévroses abdominales. • Cette description est d'une exactitude frappante ; je n'y ajouterai que deux remarques. Premièrement, M. Richet, recherchant l'orifice de ces deux faisceaux, les regarde comme la transformaiion d*un tissu de nature toute particulière^ à fibres disposées circulairemevU autour du cordon ombilical à son entrée dans l* abdomen. U n'y a là rien de particulier; ce sont des fibres parfaitement semblables à celles qui, plus haut, forment les boutonnières elliptiques livrant passage aux hernies de la ligne blanche, et qui, à l'ombilic, ont été dilatées en ouverture circulaire. Deuxièmement, ces fibres affectent généralement \ l'ombilic une disposition analogue âi celles de la ligne blanche, c'est-à-dire que les inférieures débordent un peu les supérieures en arrière, et offrent ainsi

DE L ABDOMBN. 341

d*abord aux hernies ombilicales un trajet un peu oblique en avant et en bas.

Je reviendrai tout à Tbeure sur les parties qui obturent cet anneau; achevons d'abord ce qui concerne la ligne bbnche. £n arrière de celte ligne proprement dite, AI. Richet a décrit un fascia ignoré jusqu'à lui, et qu'il propose de nommer fascia (ransversalis umbiiicalis. C'est une lamelle blanchâtre, à fibres transversales, qui commence en bas à la cicatrice ombilicale, en envoyant tout au plus quelques fibres perdues sur les artères du même nom ; qui finit en haut entre 6 et 5 centimètres au * dessus de l'anneau, et qui enfin en dehors peut être suivi jusque sur les bords des muscles droits, où ses fibres se confondent avec le feuillet postérieur de leur aponévrose. 11 est très marqué chez les sujets robustes et musculeux, souvent à peine sensible chez les autres, ce qui explique comment il a échappé jusqu'à présent aux anatomistes.

Ce fascia intercepte ainsi, entre lui et la ligne blanche, un véritable canal que M. Richet propose de nommer gouttière ombilicale^ et qui est destiné au passage de la veine ombilicale. Cette veine, on le cordon qui y fait suite, est entourée là d'un tissu adipeux plus ou moins abondant; et des flocons de ce tissu peuvent fahre hernie, soit en arrière à travers des èrailkires du fascia umbilicalis; soit en avant, à travers les boutonnières de h ligne blanche. La partie inférieure de la ligne blanche n'offre rien de semblable. On pourrait croire dès lors que la portion sus-ombilicale de cette ligne, étant mieux défendue, devrait mieux résister aux hernies; il n'en est rien. J'ai remarqué le premier, si je ne me trompe, que les hernies siègent presque exclusivement au-dessus de l'ombilic ; je n'en ai \u qu'une seule au-dessous, encore n'en était-elle éloignée que de 13 à ÎU millimètres. Cela s'explique par une autre dispoation de la ligne blanche, qui est très étroite et d'une texture plus serrée au-dessous de l'ombiHc, plus large et plus mince au-dessus. £lle offre à peu près 6 à 8 millimètres de largeur au-dessous de l'appendice xipholde, et s'élargit encore en approchant de l'ombilic, où elle atteint jusqu'à 13 millimètres; après quoi elle se rétrécit si rapidement, qu'à 2 centimètres au-dessus de Tannean les muscles droits arrivent presque à se toucher, et ne sont séparés que par le raphé fibreux. Lorsque la ligne blanche est affaiblie par une disposition congéniale, parfois héréditaire, c'est au-dessus de l'omfailk; j'ai vu, chez un enfant à la mamelle, la moitié supérieure de la ligne blanche tellement élargie et amincie, qu'on la voyait bomber en avant pendant les cris et les efforts, et qu'on pouvait y enfoncer le doigt entre les deux muscles. C'est là une prédisposition manifeste aux hernies, et déjà cet enfant était porteur d'un exomphale.

Toalefoi8, quand la ligue blanche a été distendne par des groasesBes mnltipies jusqu'à ne plus pouvoir reprendre son ressort, c*est principalement dans sa partie inférieure que la dilatation se produit, et qu*il se fait une sorte de hernie par éventration. Les muscles droits eux-mêmes ont été affaiblis, à ce point qu'en explorant la paroi abdominale dans te décubitns dorsal, on ne peut les reconnaître, et Ton croirait que toute cette paroi est réduite aux t^ments. Pour les faire apparaître, on n'a qii*à refouler la hernie sur la ligne médiane avec les quatre doigta réunis, jusqu'à toucher le rachis, et dire à la femme de se mettre sur son séant ; dans cet effort, les muscles droits se tendent conmie des cordes roides, et permettent de mesurer l'intervalle qui les sépare. Je dirai tout à l'henre Il quel degré de distension peut être portée la ligne blanche à la fin de la grossesse.

L'anneau ombilical donne passage chei le fœtus i l'ouraque, à la veine et aux deux artères ombilicales; mais déjà à la naissance l'ouraque n'offre plus d'épaisseur sensible ; et les vaisseaux étant faciles à aplatir et en quelque sorte à effacer sons la moindre pression, quand on explore une hernie congéniale, le doigt rencontre partout la circonférence de l'anneau, et il ne reste aucun doute sur le siège de la hernie. Mais quand la hernie est venue plus tard, et qu'elle ne dépasse pas le volume d'on petit onif, si, après l'avoir réduite, on explore l'orifice qui lui a donné passage, il semble que l'ombiiic soit intact, et que la hernie soit sortie par une érail* lure voisine de l'anneau et non par l'anneau même. Cette sensation est tellement trompeuse, que d'abord je m'éuis demandé si jamais l'exon^ phale des adultes se produisait à travers l'anneau ; et cette idée semblait confirmée par les recherches de Sœmmerring qui, au rapport de M.Bégin, avait conclu, « d'aprèi les disiections les plus attefiiives, que la hernie Wibilictdene se forme jamais chez lessujetsadultes à travers la eieairiee mMlicale, mais Uen au moyen d*éraillements survenus à la ligne blanche aux environs de l'ombilic (i). » Mais, d'un autre côté, déjà A. Gooper avait combattu cette opinion et déclaré que, d'après ses dissection», la hernie passe par l'anneau dans la grande majorité des cas. M. Cmveilhier, avec qui j'agitais cette question, m'a dit que sur nne douzaine de vieilles femmes mortes avec des exomphalesà la Salpêtrière, ilavait toujours trouvé la hernie à l'anneau, bien qu'avant la dissection il eût présumé comme moi qu'elle était située un peu en dehors. D'où vient donc que le toucher snr le vivant donne une sensation si contraire T Suivant A. Gooper, cela tiendrait

(t) Biographis médicale^ art.

DE L'ÂBDOMEK.

à ce que, la pcao adliérant fortement au centre do l'ouvcrlure, la cicatrice cède plutôt sur un de ses côtés, et la tumeur est rarement située au centre même. Cette explication n*est peut-être pas assez nette. La différence essentielle qui sépare Texomphale de naissance de Texomphale accidentel, c'est qne dans le premier cas, le sac péritonéal occupe réellement le centre de Tannean et le centre des vaisseaux qui s*y rendent Mais quand les extrémités des vaisseaux convertis en ligaments sont soudées ensemble et avec la peau, la hernie ne peut se faire qu'à côté de la cicatrice, quoique toajoars par l'anneau même ; non point, comme le veut A . Cooper, à cause . de l'adhérence de la peau, mais k cause de la solidité de la dcalrice de ces ligaments ; et c'est cette cicatrice qui sous le doigt rompt la drconfé» reoce de l'anneau, et nous fait croire que nous sommes en dehors de l'ombilic.

Il y a plus; en l'absence de toute hernie, j'ai constaté nombre de foîa sur le vivant que l'annean n'est pas complètement oblitéré; mais an-dessos de la cicatrice cutanée, on sent une petite fente où la polpe do doigt s'en* gige, et d'où elle est repoussée dans les efiorts de toux. Le bord supérieur de cette fente parait plus reculé que le bord inférieur, tandis qu'à la dis^ section nous avons trouvé tout le contraire ; c'est Tépaissear de la cicatrice cutanée qui, surajoutée au bord aponévrotiqne, nous donne cette sensation illusoire. D'où vient cependant le choc transmis an doigt pendant h toux, comme si une petite hernie s'engageait dans la fente indiquée? Comme ce phénomène se rencontre Kurtont chez les individus très replets, oo pouvait attribuer l'impulsion soit à Tépiploon chargé de graisse, soit au tissu adipeux sous-péritonéal. Les recherches récentes de M. Ricbet ont jugé la question ; il a trouvé la moitié iniérienre de l'anneau fermée par la d« catrice des artères et de la veine ombilicales, adhérant d'une manière solide au pourtour aponévrotique ; tandis qu'à la partie supérieure qui semblerait devoir être occupée par h cicatrice de la veine, les adhérences de celte veine, très faibles déjà daas les premières années de la vie, sem* blent encore diminuer avec le temps, en sorte que chez les adultes, après avoir détaché le |)éritoineet le plan fibreux qui le douMe, on peut glisser un stylet le long de la paroi supérieure de la veine ombilicale jusque sous la peau, immédiatement au-dessus de la cicatrice cutanée, sans éprou* ver de résistance. L'espace qui livre passage au stylet n'est cependant pas absolument libre ; il est presque toujours occupé par un petit peloton adipeux qui, an dehors, arrive immédiatement sous la peau, et qui à rintérieur tire son origine du tissu adipeux sous-péritouéal, que l'on rencontre surtout en abondance autour de la veine ombilicale.

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Cette adhérence de la cicatrice au pourtour inférieur de Taiineau , a été invoquée '])our rendre compte d*un phénomène observé pendant la grossesse. Durant le premier mois, selon M. Cazeaux, là dépression ombilicale parait plus enfoncée; en même temps, le pourtour de l'anneau est le siège d'une sensation douloureuse de tiraillement, et devient plus sensible à la pression. M. Cazeaux explique ceci par l'abaissement de l'utérus dans le bassin , entraînant l'abaissement du fond de la vessie et le tiraillement de l'ouraque (1). M. Richet accuse au contraire l'ampliation de l'utérus comme distendant les artères ombilicales et l'ouraque. Cette explication paraît d'abord plus plausible que la première; mais elle est combattue par les faits ultérieurs. En effet, d'après M. Cazeaux, vers la fin du troisième mois, dès que l'utérus commence à s'élever au-dessus du détroit supérieur, l'ombilic reprend son état normal ; au quatrième mois, il paraît moins creux qu'avant la conception ; puis, le fond de la dépression s'élevant toujours, au septième mois elle est tout Si fait effacée» et l'anneau est quelquefois dilaté au point de recevoir l'extrémité du doigt; enfin, dans les deux derniers mois, l'ombilic fait saillie à l'extérieur, refoulé par la pression des viscères et principalement de l'épiploon.

Avant de prendre parti sur la cause réelle de l'enfoncement plus considérable de l'ombilic au début de la gestation, peut-être conviendrait-il de vérifier rigoureusement le fait. Mais l'élargissement de l'anneau à la fin de la grossesse ne peut être l'objet d'aucun doute, au moins chez un grand nombre de sujets; et cela explique la fréquence beaucoup plus grande de l'exomphale chez la femme que chez l'homme.

Du reste, ce n'est pas seulement la grossesse qui élargit ainsi l'anneau ombilical; tout ce qui opère une grande dilatation du ventre, hydropisie ascite, kystes de l'ovaire, amène le môme résultat. L'exemple le plus prodigieux peut-être d'une semblable dilatation a été rapporté par Chevallier. Il s'agissait d'une hydropisie dont la ponction après la mort fit sortir 100 livres d'eau (environ i!i9 litres). Le ventre avait i"*,68 de circonférence ; de l'appendice xiphoîde au centre de l'ombilic, il y avait 59 centimètres, et de l'ombilic au pubis, U6 à 68 centimètres. L'ombilic faisait une saillie de 8 centimètres au moins, et eu avait à sa base près de ^7 de circonférence (2).

Dans ces larges dilatations de l'anneau, que devient la cicatrice ombilicale? Selon iM. Richet, la peau adhère si intimement au noyau fibreux

(1) Cazeaux, Traité de Varl des accouchemet^ts, 1856, p. 122.

(2) Journal de médecine do VandcrmondCf t. XV, p. 58.

DE L ABDOMRN. 245

cicatriciel. qo*on Toit souvent cette adhérence pei:sister dans les hernies inéme volnmhicases et très anciennes. Cela est bien vague, et mieux vaut dû%, à mon avis, que Ton n*a pas encore sur ce point de notions suffi* samment exactes. Pour peu qu'un exomphaie acquière de volume, la ckairice cutanée 8*éloigne de l'anneau ; cela ne souffre point de contes» tatîoo. Nais que devient la cicatrice des vaisseaux ? Dans quelques-unes de ces grosses hernies, j'ai vu la cicatrice de la peau soulevée et en quelque sorte étalée par la tumeur ; on aurait dit qu'cJie s'était séparée à la fois et de Faoneau et des vaisseaux, et la tumeur était uniformément arrondie D'autres fois au contraire, il semble que la peau ait entraîné avec elle la cicatrice vaaculaire et les ligaments qui y aboutissent; et ceux«ci semblent répartis à la surface de la tumeur , de manière à y former trois sillons réunis au centre, qui la partagent en trois saillies généralement inégales ; c'est ce que j'ai appelé Aemie trifoliée. Nais il s'en faut de beaucoup que ce soit là la cause unique de la division de la hernie en trois lobes ; d'après quelques autopsies, je pencherais à croire que, le plus souvent mtaie, ce sont destractus fibreux appartenant au fiiscia superfidalis, comme dans les hernies de la Ugne blanche. Voici d'ailleurs un fait où les deux causes se trouvaient réunies, et même une troisième d'ordre pathologique : J'ai disséqué une vieillehemieombilicale, de forme conolde à l'extérieur, offrant 7 centimètres environ de diamètre avec h centimètres de saillie. La cicatrice ombilicale occupait à peu près le sommet du cône, un peu rapprochée cependant du côté gauche; le cordon formé par la veine ombilicale, soulevé parla hernie, passait adroite de la cicatrice cutanée, sans s'y rattaclier en aucune manière ; le cordon unique formé de la réunion des deux artères ombilicales, semblait d'abord se confondre avec le pourtour inférieur de l'anneau ; mais de ce point il envoyait par-dessus b hernie un prolongement qui se bifurquait presque aussitôt en deux brides, dont l'une allait se réunir à la veine et l'autre I la cicatrice cutanée. La bride qui se continuait ainsi avec la veine partageait la portion droite de h hernie en deux lobes très distincts; mais de plus, cette portion droite était séparée de la gauche par une arcade fibreuse verticde, provenant do fascia snperficialis, qui se portait du bord supérieur au bord inférieur de l'anneau ; et enfin, la hernie étant formée par l'épiploon épaissi et adhérent, une bride provenant de cet épiploon, et adhérant en haut et eo bas, venait en aide à la bride fibreuse du fascia snperficialis pour diviser la hernie en deux portions tout à fait distinctes, sortant chacune par OD orifice différent. Ce sont à vrai dire des hernies multiples, et praqoe entièrement indépendantes ; chez une femme à qui je dos pra-

f 46 DU TRONC.

tiquer Topération da débrideinent, je troavaî Fun des lobes seulemeot pris d'une inflammation à laquelle les deux autres ne participaient en aucune façon.

Revenons maintenant au reste de la paroi abdominale. Quand ie ?entre est dilaté par une bydropisie, dont le liquide demande à être étacué par la ponction, il est assea indifférent de savoir quelle est au juste la part que prend chaque muscle h la dilaution ; il ne s'agit guère que d'éviter l'artère épigastrique, et presque tous les points des parois abdominaks peuvent être attaqués par le trocarL Cependant, les hypocbondres étant occupés par le foie et la rate, l'épigasire par l'estomac, l'bypogastre par la vessie, la région inguinale par le cordon spermatique ; la région posiérieure étant trop épaisse, et répondant d'aillenrs à des portions adhérentes d'intestins, la paracentèse est à peu près circonscrite dans la zone ombilicale, en avant du bord postérieur du grand oblique. Les chirurgiens anglais préfèrent la ligne blanche; en France, on adopte généralement la moitié d'une ligne tirée de l'épine iliaque antérieure gauche à l'ombilic. Lorsque l'ascite complique la grossesse» Scarpa conseille de prati* querla ponction dans l'hypocbondre gauche, un peu au-dessous de la troisième côte; OUivier propose l'ombilic; iU. Velpeau pense qu'on peut la faire dans toute l'étendue du flanc gauche. Règle générale, il faut choisir le point où le liquide bombe le plus, et où la fluctuation se sent le mieux.

Mais des données plus exactes sont nécessaires , lorsque de larges incisions doivent être pratiquées; et l'on va voir à quelles erreurs l'absence de ces données a conduit les accoucheurs dafls l'opération césarienne. La méthode la plus ancienne consiste dans une incision longitudinale ou oblique à gauche, en dehors des muscles droits; celle de Lauverjat est une incision transversale et longue de 13 à i& centimètres, toujours eo dehors du muscle droit, afin, si l'on divise les fibres des deux obliques, de ménager du moins celles du muscle transverse. Mais à quelle distance de la ligne médiane se trouve le bord externe du muscle droit? Personne n'a songé à le dire. Est-il possible même d'exécuter comme il l'indique l'opération de Lauverjat ? On a ouvert beaucoup de femmes mortes en couches : je ne sache pas qu'aucun anatomiste ait eu Tidée d'examinm* alors les parois abdominales. J'ai trouvé toutefois une observation qui nous servira à combler cette lacune d'anatomie chirurgicale.

Une femme d'une taille bien développée , mais ayant le petit bassin reinpli par une tumeur énorme , était arrivée au terme de sa grossesse ; l'opération césarieime avait été jugée inévitable. Coutouly, qui avait tu

DE L*ABD01IEN. t47

denx Ibis le procédé de Laa?eijat pratiqué par Laaverjat loi- même, se décida à remployer ; il 6t donc sur les tégaments qui étaient fort amincis, et du c6té droit, une incision transTersale d'environ ISeentiroètres; la malade mourut 1 ih heures après. Un médecin consultant, Bodin, demanda qu'on disséquât les parois abdominales ; chose assez remai^ qnaMe, les accoucheurs présents s'y refusèrent, et il falhit une grande insistance de sa part pour l'obtenir.

Le centre était tuméfié et tendu; il est même dit que sa tuméhction répondait au développement qu'il avait arant l'opération; mais nous pou* TOUS juger qu'il s'en fallait quelque peu, puisque la plaie de 15 centimètres sur le vivant n'en offirait plus que 12 sur le cadavre. BHe se por* tait transversalement depuis quelques travers de doigt en dehors <te k ligne blanche jusque vers l'ettrémité du cartilage de la neuvième oiMn» à environ deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic.

La peau enlevée, on reconnut que les fibres, soit des muscles obliques, •oit du transverse, n'avaient nullement changé de direction ; ces muscles n'occupaient que les parties les plus reculées des côtés du ventre, et aucune de leurs fibres n'avait été intéressée dans l'opération.

Les muscles droits, rapprochés vers leurs attaches aux pubis, allaient en s'écartant beaucoup Tun de l'autre jusqu'à la hauteur de 3 centimètres environ ati-dessus de l'ombilic, et ensuite se rapprochaient un peu vers leurs attaches li la poitrine ; de sorte que l'espace qui les séparait repré^sentait une espèce de losange on de centre ovale, de la longueur de 32 centimètres et demi du pubis au cartilage xlpholde, et de 11 centi* mètres de largeur à la hauteur de 3 centimètres au-dessus de l'ombilic, La largeur de chaque muscle droit était de 11 centimètres, et celui du cèté droit avait été coupé complètement en travers (4).

Je laisse pour le moment les autres détaib. En acceptant les mesures prises sur le cadavre , on voit que , pour éviter le muscle droit, il eOt fallu commencer l'incision à plus deU centimètres en dehors de Tombilic. Mais si l'on considère que, par les suites de l'opération, la plaie avait perdu près d'un cinquième de son étendue, ce qui implique un ré*

(1) Journal génér. de mM., t. XXXIV, p. 277. Coutouly, frappé des résaltats de cette dissection , B*éerie que cette observation sera plus utile à Part que si elle avait réussi ! Je me l>orofrai i remarquer que Baudelocque, témoin de Tautopsle, n*en a pas dit un mot dans les éditions ultérieures de son ouvrage ; et que, ni do bit en Inf-méme, ni des conséquences que fen avais déduites, il n*est pas Mt nos îtaités d*aocoadieraenta les pins récents.

trécissemcnt proporlioiinel des muscles droits cl de la ligne Manche , on trouvera qu'il aurait fallu reculer à 20 centimètres environ en dehors de Fombilic , ce qui rendrait l'opéralion à peu près impraticable. ËnGn , Topérée était d*une taiile bien développée, son abdomen mesurait 32 centimètres et demi de l'appendice xiphoîde au pubis; et les malheureuses femmes sur qui se fait cette opération sont au contraire le plus souvent petites et rachitiques, ce qui force les parois abdominales à se dilater davantage encore; on a vu un cas de ce genre dans lequel le ventre tombait en besace jusque sur les genoux.

Ainsi, en thèse générale, on peut compter à la fin de la grossesse sur un élargissement de 11 centimètres environ pour la ligne blanche, d'autant pour chaque muscle droit; les autres muscles demeurant i peu près dans leur état ordinaire. Toute opération qu'on prétendrait faire en dehors des muscles droits court donc grand risque de manquer le but, et les avantages que Lauverjat attribuait à son procédé se trouvant ainsi remplacés par l'inconvénient majeur de couper en travers le muscle le plus essentiel, ce procédé doit être absolument rejeté. Mais nous pouvons aller plus loin.

L'incision de la ligne blanche expose, après la guérison, à une éventraiion presque inévitable. Mais si Tincisiou était faite le long du bord interne du muscle droit, c'est-à-dire à 5 centimètres en dehors de Tombiiic, n'cst-il pas h présumer que, lorsque les parois abdominales reviendront sur elles-mêmes , les deux muscles droits se rapprochant , ladivision de la peau et des aponévroses répondra à la portion charnue de ces mus* des, qui feront obstacle à l'issue des intestins ? Car, bien évidemment, ce n'est pas ,1a ligne blanche proprement dite, ou l'entrelacement de l'aponévrose abdominale, qui sfétend jusqu'à 4 4 centimètres de laiigeur ; c*est une portion de la gatiic des muscles droits. Il y aurait donc avantage à modifier comme je viens de le dire l'opération césaiienne.

Dans tous les cas où l'on veut diviser laligne blanche, au lieu de chercher directement la Ugne médiane, il me parait plus simple et plus facile de diviser l'aponévrose à peu près vis-à-visle bord interne de l'un desmuscles droits, d'écarter ce muscle en dehors, et de procéder à la division de la portion postérieure de sa gaine. On sait au juste quelle épaisseur de parties le bistouri a à traverser, et à quelle distance il est du péritoine. Lorsque l'incision se fait près de la symphyse pubienne, comme dans la taille hypogastrique, il suflBt même de diviser l'aponévrose extérieure ; la portion postérieure de la gaine manque en cet endroit comme il a été dit, et en écartant en dehors avec le doigt indicateur le bord interne du muscle

droit iDis à découvert , on arrive sans rîntervention du bistouri et saus criîote pour le péritoine jusqu'au tissu cellule-adipeux qui recouvre la face antérieure de la vessie. C'est à Baudens qu*est due cette ingénieuse application d*un fait anatomique vulgaire ; l'expérience lui a indiqué en outre, pour l'incision de la peau, une précaution nécessitée en partie par la disposition des couches sous-cutanées. La peau, plus mobile que le tisBû cellulo-fibreux sous-jacent, recule quelquefois devant le bistouri ; et lorsqu'elle revient à sa place, il en résulte une sorte de nid de pigeon dans lequel l'urine pourrait s'arrêter pour s'infiltrer dans le scrotum : il est essentiel de la diviser largement par en bas pour éviter cet inconvénient. Diverses autres opérations peuvent être faites sur les parois abdominales. Le seul vaisseau important est l'artère épig^strique, dont le trajet est connu. Nous indiquerons ses rapports avec les hernies en traitant du canal ingpinal et du canal crural.

h? Du canal inguinaL

Si, à partir de l'épine iliaque antéro>supérieure, on tire une ligne vers l'épine du pubis, ce qui représente la direction du ligament de Fallope; si du même point de départ on Ure une autre ligne à peu près horizontaie jusqu'au bord interne du muscle droit, et qu'enfin on prenne ce bord interne pour troisième côté du triangle, l'espace compris entre ces trois lignes représentera assez bien la région inguinale, qui répond à peu près il la région iliaque plus profondément placée , et qui n'est que la partie la plus inférieure de la région latérale de l'abdomen. C'est dans ce triangle que se trouve le canal inguinal.

Le canal inguinal est une sorte de trajet creusé entre les muscles larges de l'abdomen, donnant passage au cordon spermatique chez l'homme, an ligament rond de l'utérus chez la femme, variant un penchez les deux lexes; nous le décrirons d'abord chez l'homme.

Il s'ouvre à l'extérieur par un orifice appelé anneau inguinal externe ou inférieur^ ou plus simplement anneau inguinal, formé par un écartement de l'aponévrose du grand oblique, mais dont la description n'a peut-être jamais été présentée d'une manière suflBsammenl claire et complète. Rappelons avant tout que l'aponévrose du grand oblique est composée de trois éléments : 1® de rubans fibreux nacrés, sorte de prolongements tendineux des fibres charnues; 2* d'un tissu cellulaire dense, à pemc extensible, presque transparent, qui réunit ces rubans euti*e eux;

860 DU mONC.

Z" d'autres nibans fibreux provenant de raponévrose du cftté opposé, et dont j*ai déjà indiqué rentrecroisement vers la ligne blanche. Les deax premiers éléments ne manquent jamais; le troisième est parfois si pea accusé qu*ii se confond avec le tissu cellulaire voisin, tandis que chex les sujets robustes il est ti-ès fortement développé et susceptible même en quelques points d'être divisé en plusieurs couches. Ceci bien établi, recherchons la part qui revient à chacun de ces éléments dans la constitiH tion de l'anneau inguinal.

Les rubans provenant directement des fibres charnues, trèsterrés jusqu'au bas de la ligne blanche, laissent entre eux un écartement notable dès qu'ils arrivent au pubis ; et les bords qui résultent de cet écartement ont été appelés les piliers de l'anneau. Le pilier supérieur ou interne, continu avec le reste de l'aponévrose, descend obliquement sur le corps du pubis, très près de la symphyse, au-devant de laquelle il croise et entrelace ses fibres avec le piller correspondant du côté opposé. Le pilier inférieur est plus étroit et continu avec le ligament de Fallope ; ses fibres supérieures, qui forment à proprement parler le bord inférieur de l'anneau , se fixent en partie à Tépine pubienne, et en partie passent pardessus pour aller s'insérer au corps et à la symphyse du pubis, en s'entrecroisant également avec celles du côté opposé ; les fibres inférieures se contournent par-dessous le ligament de Fallope pour se rendre à la fois k l'épine et à la crête du pubis, et constituer le ligament de GimbemaL

On considère généralement l'espace compris entre ces deux piliers comme une ouverture libre; c'est une erreur. Les piliers, en s'écartant, n'en demeurent pas nsoins réunis par le tissu celiulaire qui joint tous les rubans de l'aponévrose ; et lorsque le testicule n'est pas sorti de Tabdo» men, l'ouverture n'existe pas. Mais en descendant hors dn canal, le testicule et ses annexes poussent devant eux ce tissu cellulaire qui s'allonge en forme de doigt de gant, et constitue l'une des enveloppes du cordon spermatiqne. En dedans et en dehors du cordon, l'annean est donc délimité par cette couche celluteuse, plus ou moins fine, mais qui ne manque jamais. Cependant, en général, elle est renforcée par les robans fibreux provenant de l'aponévrose du côté opposé, qui se comportent comme je vais dire.

Si l'on examine, par exemple, l'aponévrose du côté gauche au point oà elle arrive à la ligne blanche, à deux ou trois centimètres du pubis, on voit que ses fibres passent d'avant en arrière à travers les intervalles de celles de l'autre, et poursuivent leur trajet derrière ceiles*ci, pour aller s'insérer de dedans en dehors, 1® au corps du pubis du côté droit; 2* k

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l'épine pobienne; 3* à la crête du pubis où elles se confondent avec le ligament de Gimbernat. Elles Ggureot ainsi, en arrière des piliers, une laine fibreuse triangulaire qui recouvre le muscle pyramidal quand il existe, et forme à l'anneau une nouvelle limite en dedans; c'est ce que GoUes avait appelé /t^amen/ inguinal triangulaire. Ce prétendu ligament ferme ainsi chet l'bomme le tiers interne environ de l'écartement des piliers, et cbei la femme la moitié interne»

Au côté externe, l'anneau est bridé par des fibres analogues qui, en général, croisent les piliers perpendiculairement à leur direction pour se rendre au ligament de Fallope; mais fréquemment aussi, après avoir croisé les piliers, s'infléchissent en dedans et en bas pour rejoindre le ligament de Gimbernat. De là la diversité des descriptions des anatomistes. Wioslow a simplement décrit au côté externe de l'anneau, des fibreê apo-^ névrotiques qui se détachent obliquement de côté et d* autre, et forment là tm bord plus ou moins arrondi en forme d'anse ; il leur avait donné le nom de fibres collatérales. A. Cooper, au contraire, signale d'abord des (lires transversesy provenant de l'épine iliaque supérieure et du liga* ment de Poupart ; puis des bandes additionnelles passant entre les bords des piliers ; mais toutes croisant à angles droits la direction des fibres de l'aponévrose. M. J. Cloquet n'a reconnu pareillement que les fibres à direction transversale ; enfin, A. Thomson a décrit à la fois des fibres transverses allant an ligament de Fallope, et des fibres en anse s'infléchisiant vers le ligament de Gimbernat; et c'est pour ces dernières qu'il avait imaginé les dénominations bizarres de fascin pectinéo^oblique ou fascia peetinéo linéa-albal, auxquelles M. Yelpeau a substitué le nom plus élégant de fibres en sautoir (1).

Tout ceb se réduit en définitive à quelques fibres provenant du grand oblique du côté opposé, et bridant l'anneau à son côté externe. J'ai dit qu'elles n'ont rien de constant; déjà Winslow avait noté qu* elles ne pa» missent guère chez les enfants ; M. J. Cloquet, après leur avoir trouvé chez certains sujets une force considérable, chez d'autres les a vues si minces qu* elles semblaient manquer complètement; et enfin plusieurs

(1) Wioslow, Expoi. anatomique; Traité des muscles, § 82 à 84; — ^A. Cooper, Anatomy and surg. Treatment of abdominal Hemia, 2** edit., 1827, p. 4; — i. Qo^iMt, Recherches anof. sur les hernies, thèse Inaug. , 1 81 7, p. 8 ; — A. Thom- •00, A'otiv. recherches surl'anat. de la région inguinale; Annal, de la méd. pAysioiogique, p. 528 ; et Mémoire sur la cause anai» de la hernie inguinale eœteme, 1838; — Velpean, Anat. ckkwgicale; 1837, Introd.^ p. Lvetsuiv.

fois, ajoulc-l-il, il m'a été impossible d^en constater V existence. La môme remarque s'applique au ligament triangulaire de Colles, qui tantôt est très prononcé, et d'autres fois peut à peine être distingué du tissu cellulaire ambiant.

A ces divers faisceaux fibreux, pour lesquels on avait créé des dénominations spéciales, il fallait bien trouver aussi quelque rôle pathologique qui en rehaussât Fimportance. Dans la hernie inguinale directe, c'était le bord du ligament de Colles qui était l'agent essentiel de Tétranglement ; dans la hernie oblique, c'étaient les fibres en anses ou en sautoir qui jouaient le principal rôle. Il n'y a rien là qui supporte l'examen ; et comme l'avait parfaitement remarqué A. Cooper, quand l'étranglement est opéré par un anneau aponévrotiqoe, toutes les parties de l'anneau y concourent à la fois.

Toutefois, de cette idée de l'étranglement exercé par les fibres en sau* loir, A. Thomson avait déduit un nouveau procédé de réduction : « gliisé jusqu'à l'épine pubienne, en soulevant en haut et en dedans le collet de la tumeur, le pouce peut en effet redresser ces fibres, convertir l'anneau elliptique en un anneau arrondi, et donner ainsi de l'espace pour le retour des viscères. » J'avais d'abord attribué ce procédé à M. Velpeau, qui' l'a ainsi décrit dans son Anatomie chirurgicale: mais plus tard, il l'a rapporté lui-même à A. Thomson, en le ramenant h ces termes plus simples et plusjustes : glisser le pouce au-dessous du cordon pour dilater Vanneau (1). C'est là ce que M. Seutin a pris la peine d'inventer plus de dix ans après, en y ajoutant une petite erreur ; ainsi il introduit l'index dans l'anneau, non plus pour le dilater, mais pour eu opérer la rupture; et il a ainsi obtenu des succès tels que déjà l'opération du débridement n'allait plus demeurer qu'une rare exception (2). J'adresserai à ces vaines prétentions une réponse péremptoirc. Il n*y a pas à l'heure qu'il est, dans la science, un seul exemple bien démontré d'étranglement par l'anneau externe; et les succès de M. Seutin se réduisent d'abord à autant d'erreurs de diagnostic. Ajoutons que dans les pseudo-étranglements, outre que l'éraillement de l'anneau est inutile, il a pour conséquence presque inévitable de rendre à l'avenir la hernie plus volumineuse et beaucoup plusdifliciie à contenir.

L'anneau inguinal, tel que nous venons de le décrire, est à peu près elliptique; suivant A. Cooper, son plus grand diamètre, dirigé de haut

(1) Velpetu, Médecine opératoire, 1839, t. IV, p. 71.

(2) BêvuemédkO'Chirurgicale, 1854, t. XV, p. 367.

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eu bas et de dehors eu dedans et compris entre le pubis et les Gbres collatérales, aurait environ 25 millimètres, tandis que le petit diamètre, entre les deux piliers, serait réduit de moitié; et enfin le centre de Taoneau serait à 32 millimètres de la symphyse pubienne. Chez la femme, il a un peu moins d*étendue. Mais je ferai ol)server qu*A. Cooper prolonge l'anneau à 6 millimètres en dedans de Tépine du pubis chez rhomme, à 9 millimètres chez la femme: M. J. Cloquet le porte même à 9 millimètres en dedans de Tépine chez Thomme, h 11 millimètres chez la femme ; ce que je ne saurais admettre. L'erreur vient d*ahord de ce qu'on dépouille les piliers du tissu cellulaire qui les réunit en dedans, puis de ce qu'on néglige le ligament triangulaire de Colles et Tinsertion au pubis de l'aponévrose du petit oblique, qui concourent également à rétrécir l'anneau dans ce sens. L'anneau réel ne commence guère qu'à l'épine pubienne, pour s'arrêter .à 15 ou 20 millimètres en dehors ; il est exactement limité par l'infundibulum cellulcux qui se détache de son pourtour pour descendre sur le cordon, et qui est beaucoup plus large eu ce point que le cordon lui-môme. Quelquefois les Gbres collatérales se rapprochent davantage du pubis et reportent Panneau un peu plus en dedans ; il est beaucoup plus commun de les voir reculer eu dehors, et nous savons déjà qu'elles manquent quelquefois tout à fait. M. J. Cloquet a vu sur plusieurs sujets les deux piliers ne se réunir qu'à 5 et même à 3 centimètres de l'épine iliaque ; il n'en faut pas conclure que l'anneau se prolonge jusque là, mais il est limité uniquement alors par le tissu cellulaire de Taponévrose. C'est ce que Ton appelle généralement une faiblesse de Vanneau ; tandis que la ûiiblessc porte surtout sur la paroi antérieure du canal inguinal. On la reconnaît assez facilement sur le vivant, à la facilité avec laquelle cette paroi se laisse déprimer, tandis qu'en haut et en bas les piliers offrent leur résistance accoutumée; quand il se forme une hernie dans ces con> dilions, elle distend très promptement la paroi antérieure du canal, et la core radicale, même chez de jeunes sujets, est alors très problématique. Il va sans dire qu'une hernie sortant par l'anneau inguinal le dilate dans tous les sens ; et j'ajoute qu'après une dilatation un peu prolongée, il ne reprend jamais son ressort et ses dimensions primitives. Quelquefois la hernie sort par une ouverture capable d'admettre plusieurs doigts: elle se porte jusque par-dessus le corps du pubis, et la saillie de l'épine sur laquelle la pelote doit nécessairement porter rend fréquemment alors Tapplication des bandages heniiaires très douloureuse, et oblige à recuorir à des pelotes spéciales. D'autres fois, c'est le pilier inférieur sur-

font qui se laisse distendre et comme érailler, en sorte qae sur le vivant l'anneau semble formé inférieuremeiU par la branche même du pubis sur laquelle passe la hernie. A. Thomson avait supposé cependant que les fibres des piliers, aussi bien que les fibres collatérales, pouvaient être resserrées par la contraction des grands obliques à la manière de deux boutonnières qui se croisent, et déterminer ainsi un étranglement spasmedique. La théorie était séduisante ; par malheur rien de semblable n*a jamais été observé.

Ce n'est pas assurément que je veuille nier le resserrement et la dilatation de l'anneau dans certaines conditions, et surtout dans certaines attitudes. A. Thomson faisait jouer à cet égard un rôle capital à un faisceau de fibres superficielles, décoré du titre de fascia femorali-aMominalis^ ou de v€ntrief\ et qui n'est qu'une dépendance du fascia superficialis. Ce ventrier, partant de la ligne blanche à 3 ou & centimètres de la symphyse, pour aller s'insérer au fascia lata vis-à-vis le muscle droit interne de la cuisse, s'appliquerait comme un couvercle sur le tiers ou la moitié interne de l'anneau inguinal ; par la résistance de ce faisceau, la hernie inguinale serait refoulée à la partie externe de l'anneau ; mais son action serait bien plus marquée encore dans une forte abduction du membre inférieur en dehors et en arrière, qui le tendrait au point de lui faire recouvrir les deux tiers de l'anneau ; et telle serait, selon l'auteur, la raison du précepte donné par A. Cooper, de ne point se placer pour réduire une hernie inguinale entre les jambes du malade.

Disons d*abord que l'existence de ce faisceau n'est pas plus constante que celle des autres, et que quand A. Cooper recommandait de rapprocher les genoux du malade dans le taxis, il ne songeait point à l'anneau inguinal ; mais il se proposait uniquement de relâcher le fascia lata, et par suite l'anneau inguinal interne qui a des connexions intimes avec cette aponévrose. Mais enfin, quand on peut supposer que le ventrier existe, sur des sujets forts et bien portants, a-t-il l'influence qu'on lui attribue 7 Pour savoir à quoi m'en tenir, j'ai examiné sur le vivant l'anneau inguinal externe dans différentes positions, chose facile si l'on y porte le doigt en refoulant la peau de la partie antérieure du scrotum ; et voici ce que j'ai obtenu :

i« Debout ou couché, en repos ou en contraction, écartant ou rapprochant les cuisses, je n'ai jamais senti l'anneau se resserrer de dehors en dedans, c'est-à-dire par la tension d'aucune bandelette croisant les deux piliers ; toujours le resserrement s'est fait par le rapprochement des deux piliers, à la manière d'une simple boutonnière ;

DE UÀBDOinSN. 255

y tunt coaché sar le dos, les genoux rapprochés, on peat étendre ou flécbirmédiocrenient les coisses sans occasionner de resserrement appréciable. Maïs une forte flexion des caisses sar le bassin rétrécit notableuieot Panneau ;

y En écartant les coisses, lorsqu'elles sontétendaesoa médiocrement fléchies, il ▼ a on léger resserrement de l'anneaa, qui est d'ailleurs fort pea de chose. Mais en écartant et fléchissant fortement les cuisses, Tan- BMQ est aussi large qu'en quelque position que ce soit ;

k'' L'anneau se resserre un peu durant l'inspiration, se relâche dans Feipiration ;

5* Dans la toux, l'anneau se resserre au moment où le son vocal est prodoit, et se relâche immédiatement après ;

6' Toute position qui exige la contraction des muscles abdominaux resserre l'anneau. Ainsi la position debout, à genoux, à croupion, assise, resserre l'anneau évidemment. Dans tous les cas, la position dans laquelle les coisses sont iortement fléchies sor le bassin et rapprochées l'une de l'autre est celle qui le fenne le mieux, attendu qu'il est en grande partie enfoncé dans l'aine et caché par la peau da mont de Vénus et de la cuisse. Tout au contraire, une certaine position à croupion, c'est-à-dire les caisses le plus fléchies possible , mais en même temps le plus écartées, biase l'anneau complètement k nu et avec plus de largeur que dans aocone autre position; bien plus, j'ai trouvé alors que la toux et les efforts tendent les piliers de l'anneau, mais en le rétrécissant à peine; et nfin je me suis assuré, par nne longue expérience pratique, que c'est dans cette attitude que les hernies ont le plus de tendance à s'échapper, quelle que smt la force du bandage. Aussi je ne manque jamais de placer les malades dans cette position pour m'assurer si le bandage contient exactement la hernie ; et j'ajoute encore que je n'en connais pas de plus* bforable, lorsqu'il s'agit de réduire une hernie inguinale distendue par Tinflammation, ou engoiigée par un long séjour de l'épiploon dans le acrotum.

A partir de l'anneau inférieur, le canal se porte en haut et en dehors, k peo près dans la direction dn ligament de Fallope. Jusqu'à A. Cooper, on savait bien que le cordon spermatique suit un trajet oblique dans la paroi abdominale ; maison ignorait la raison anatomique de cette obliquité, le canal paraissant dépourvu de paroi postérieure. A. Cooper, ayant enlevé le petit obliqne et le transverse pour étudier le péritoine, fut très surpris de trouver derrière ces muscles un feuillet fibreux offrant une ouvertore pour le passage du cordon ; et comme ce feuillet tapissait la face

postérieure du transverse, \\\e mmm^ fascia transocrsalis {{), Aujoord'bui donc, voici comme on considère généralement le canal inguinal ; sa paroi antérieure est formée par Taponévrosc du grand oblique ; la paroi supérieure, peu distincte, est composée seulement des fibres charnues des muscles petit oblique et transverse ; la paroi inférieure est une sorte de gouttière formée par la réunion du ligament de Fallope et du fascia transversalis ; enfin le fascia tronsversalis même lui seit de paroi postérieure. On a ainsi une idée générale assez approximative ; mais nous avons besoin de détails plus précis.

Lorsqu'on a enlevé avec soin le grand oblique et son aponévrose, on trouve au-dessous, comme il a été dit (voir plus haut, p. 231), une lame celluleuse, mince, qui recouvre le petit oblique, puis le petit oblique lui-même. Étudié spécialement dans la région inguinale, ce muscle s*insère par des fibres charnues à Tépine iliaque antéro-supérieure et à la moitié externe du ligament de Fallope; de là il se porte presque transversalement en dedans, et va se fixer par une mince aponévrose à Tépine et au bord supérieur du pubis. Il en résulte que les fibres charnues recouvrent généralement le cordon dans toute l'étendue du canal, et font ainsi partie de la paroi antérieure ; bien plus, le cordon, en traversant l'anneau externe, entraine avec lui les fibres les plus inférieures qui prennent alors le nom de crémastet*; au delà il ne reste plus que l'aponévrose qui passe par-dessus le cordon pour gagner l'épine pubienne ; en sorte que, suivant la remarque d'A. Gooper, le doigt introduit par l'anneau peut sentir cette aponévrose immédiatement au-dessus et à son côté interne.

Le petit oblique, enlevé à son tour, laisse à découvert la lame celluleuse qui le sépare du transverse, puis le transverse lui-même. Celai-ci descend moins bas que l'autre ; ses fibres tirent aussi leur origine de l'épine iliaque, mais seulement du tiers externe du ligament de Fallope, et se terminent par une fine aponévrose qui va s'attacher, en dedans de l'épine du pubis, au bord supérieur de cet os, et quelquefois au bord externe du tendon du muscle droit. £n conséquence, le transverse passe par-dessus l'anneau interne et le cordon, sans que ce dernier en soit recouvert; et le bord inférieur de ce muscle forme seul la paroi supérieure du canal. Al. J. Cloquet Ta vu deux ou trois fois dépourvu de toute insertion au ligament de Fallope et au pubis, et passant à plus de 5 centimètres au-dessus de l'anneau et du canal; une coupe en travers de celui-ci eût alors représenté un

(1) A. Cooper donue au mufcle traosvcrse le nom de iransvenalU,

DE L*ABDOMBN. S57

ouïe I sommet aiga, sans paroi sapérieore. D*au(res fois, au contraire, il deaoeod plus bas qoe de eoutume, et le cordon ne pénètre dans le canal qn*en passant à tra?ers ses fibres ; fréquemment anssi son bord in* férieiir est tellement confondu arec celui du petit oblique, qu*ils semblent coooourir tous deux à la formation du crémaster.

Si enfin tous enlevez le musde transverse après tous les autres, tous aoret soos les yeux la lame cdlulo-fibreuse qui tapisse sa face posté* Heure, et qui n*est autre qoe le faaeia transversalîê. Cette ?oe si simple et si naturelle réduit à néant toutes les théories imaginées pour expli« quer les origines et la iormation de ce fascia ; c'est tout simplement un des feuillets d'enveloppe du muscle transrerse, comme le faseia iliaea sert de ieuilkt d'enveloppe au muscle iliaque ; il a des rapports avec les aponévroses vobines, comme en ont toutes les gaines musculaires; seule-ment, à sa partie inférieure, il descend plus bas que le muscle, et renn pBt alors une fonction nouvelle; mais il ne change pas pour cela de na* ture, pas plus qoe la gatne du stemo-mastofdien en s'éteadant d*un musde à l'autre par^-dessus la ligne médiane.

Quant à son étendue et à ses limites, elles sont d'abord réglées par celles du muscle qu'il recouvre ; ainsi on peut le suivre en haut jusqu'au diaphragme , en arrière jusqu'à la crête iliaque et aux insertions du transverse ; en bas j'ai dit qu'il va rejoindre le ligament de Fâllope. En dedans il accompagne les fibres musculaires jusqu'à leur aponévrose, sur laquelle il se perd de manière à n'en pouvoir être séparé. Dans sa partie supérieure, fl est purement celloleux, et même en certains endroits si mince qu'on a beaucoup de peine à l'isoler du péritoine; ce n'est guère qu'an voisinage de l'anneau supérieur qn'il commence à prendre la texture fibreuse. C'est aussi à partir de ce niveau que le scalpel a surtout cherché à le délimiter, et que l'on â constaté sa fusion, d'abord avec l'aponévrose du transverse, puis tout naturellement avec cdie du petit oblique dans les cas où les deux muscles se confondent eux-mêmes, et enfin assez souvent avec le bord interne du tendon du muscle droit.

n n*y a là, toutefois, que la fusion avec l'aponévrose du transverse qui puisse être réputée constante. A. Cooper n'en a pas connu d'autre; Resselbacb (1), qui y rallie l'aponévrose du petit oblique, était si loin de songer au tendon du muscle droit que, suivant lui,le point où le fasda

(1) Hesielliacb, DisquisUio»es analomico-pathol. de oriu el progresiu A«mtarvm, 1816, p. 11.