II

t«8 DU TRONC.

oQre le moins d'épaiweur et de réBistance, serait précisément l'angle compris eutre le bord externe de ce tendon et la branche horisootale du pnbis, vis-à-vis Tanoeau inguinal externe. Sans aller aussi loin. Â. Gooper dit d'une nutnière générale que la portion externe du fascia. en dehors de l'anneau supérieur, est plus forte et plus résistant» s la portion interne plus faible et plus cdiuleuse. Tout au contraire, M. J. Gloqnet professe que c'est en dedans que le fascia tran$ver$alis a le plus de force; M, Roustan, s'appuyant de la dissection de cent cadavres, déclare même que pour lui le fascia n'existe qu'à la partie interne de l'anneau» la partie externe ne présentant que des brides c«lluleuses (1) ; tous deux d'ailleurs, à l'appui de leurs opinions, alléguant l'expansion du tendon du muscle droit. Assurément cette expansion, quand elle eiiste, n'apporte pas un médiocre renfort à la trame du fascia (ransversaliê ; maia, en dehors de cette circonstance, il y a bien d'autres variétés individuelles, portant, soit sur une portion déterminée du fascia, soit sur le bscia tout entier. Ainsi, chez quelques sujets, il est réduit à une simple toile cellaleuse, quelquefois fort mince ; cbex d'autres, près du muscle droit, il est formé de faisceaux fibreux très forts, laissant entre eux des ouvertures dont la forme et le nombre sont fort variables ; ces faisceaux sont alors tendus et comme bridés entre le bord postérieur do ligament de Fallope et le boi-d externe du muscle droit Ces variétés sont utiles à connaître, parce qu'elles expliquent comment certains sujets sont atteints si facilement de hernie directe, bien que les hernies obliques soient infiniment plus communes; et comment certaines bernjes obliques élargissent asaes Tanneau supérieor pour l'amener immédiatement derrière l'anneaif in* lilrieur, tandis qu'il en est d'autres où ce phénomène n'a jamais lien.

Le fa9cia iramversalis est généralement en contact avec le tissu od- Iplaire qui revêt le péritoine; mais, au niveau du canal inguinal, ce tissa cellulaire devient plus abondant et se partage en deux couches asseï distinctes : Tune en rapport direct avec la séreuse, et qui se laisse fad* lemeat envahir par la graisse s l'autre souple, extensible, lamelleuse, et qui résiste davantage à cet envahissement. Assez souvent môme celle-ci s'organise en un feuillet distinct qui double le fascia transoersaiis ; II. i. (.loquet, qui le premier a rencontré ce second feuillet sous son scalpel, a cru qu'alors le fascia était (orme de deiu lames; et M. Ricbet décrit un fascia tmnsu^ salis fibreuse el un fascia transversalis celiuleux. C'est là méconnaître absolument la nature du fascia transversaiis.

(t) Rouitan, De la hernie interslUieUe^ Ihèie Inaug., Paris, 1U3, p« ti.

DE L*ÀB^MBN. S69

Le ftaiUet celliileax en eal tout ï fait iadépefidaut ; déjà il avait été surpaie près du canal crural par A. Cooper, sous le nom de faicta propria de la kemie crurale^ et je lui uaiotieqdrai, è rexemple de M. Velpeau, le nom de fascia proptna. Il s'étend, d'une part* vers la région iliaque ; de Taotre, vers le muscle droit, derrière lequel il se prolonge ordinaire* ment jusqu'à la ligne blanche ; en bas, il passe par-dessus Tanneau crural, et descend dans le bassio en tapissant la fuce postérieure du pubis. Dans teote son étendue, il est facile à isoler du fascia tran$ver salis, excepté an pourtour de l'anneau inguinal supérieur, où ils sont étroitement unis, Ged explique pourquoi on ne retrouve presque jamais de traces du fonda propria sur le sac des hernies inguinales, tandis qu'il forme une enveloppe si remarquable à 1^ plupart des hernies crurales.

\A présence de cette lame celluleuse, qui d^ailleurs est loin d'être eonstante, permet aussi de comprendre jusqu'il un certain point quelques erreurs de scalpel, qui ont engendjé d'autres erreurs chirurgicales. A. Cooper, par exemple, décrit le fascia transversalis comme formé de deux feuillets tout à fait distincts vers la moitié interne du ligament de Fillope; et même, vis-à-vis du ligament de Gimbernat, il ajoute un troisièaie feuillet qu'il attribue à l'aponévrose du transverse (1)« Il est bien reconnu aujourd'hui que cette aponévrose n'envoie point de prolongeaient si bas, et le fascia transversaiis ne présente qu'un feuillet unique près du ligament de Fallope comme partout ailleurs ; cette divi* siou en deux ou trois lames est donc l'œuvre d'un scalpel trop ingé* nicux, qui s'est frayé un chemin à tout prix entre les feuillets mal connus du fascia propria et du fascia transversaiis. Il faut bien confesser d'ailleurs que si, chex certains si^ets, le fascia propria parait manquer, et le fascia transversaiis même est réduit à une simple toile celluleuse, chez d'autres plus robustes, les feuillets se multiplient au point d^eudbarrasser les anatomistes les plus exercés. Quoi qu'il en soit, nous allons voir, en étudiant l'anneau inguinal supérieur, à quelle bizarre tliéorie cotte petite erreur aoatomique a entraîné A. Cooper.

Voici d'abord, selon lui, comment cet anneau est constitué. A un niveau fort supérieur au bord inférieur du muscle transverse, le fascia iransversalis se divise en deux portions : l'une, externe, forte et résistante, s'écarte du cordon, et décrit à son côté externe une demi-circoniérence concave fort étendue, qui constitue le bord externe de l'anneau; apris quoi elle va directement se réunir à la moitié externe du ligament

(I) A. Cooper, ouv. cUé, Part, l, p. 5; et Part. 11, pU II, fig, 3.

de Fallope. Mais ce n*est pas tout ; elle enToie par-dessous le cordon un prolongement Calciforme qui s'insère an reste du ligament jusqu'à Tépine pubienne, et qui fournit à Fanneau la majeure partie de son bord inférieur. L'autre portion, plus faible et plus celluleuse, décrit pareillement en dedans du cordon une demi-circonférence concave, puis Ta s'insérer à la moitié interne du ligament de Fallope, en passant derrière la première; elle forme donc le bord interne de l'anneau, puis une partie de son bord inférieur, lequel se trouve constitué par deux lames qui se croisent à la façon des lames de ciseaux. L'anneau présente ainsi une immense ouverture, du rebord de laquelle descend une fine expansion cellnleuse pour envelopper le cordon, mais qui assurément serait incapable de déterminer un étranglement herniaire. A la vérité, le mnsde transverse s*abaisse comme un voile au-devant de l'anneau, et en ferme à peu près la moitié supérieure. Comment toutefois, même après cette occlusion partielle, la hernie peut-elle s'étrangler? On m'accuserait de défigurer la théorie si je ne reproduisais exactement ce qn*en dit l'antenr lui-même.

« L'étranglement est produit ici par le muscle oblique interne et le transverse et leur aponévrose ^ qui passe par-dessus le sac herniaire dans une direction semi-circulaire ^ et par le fascia transversalis provetumi du ligament de Poitpart, dont le bord semi-circulaire passe sous le sac. Dans la planche II, fig. 1, est représentée une préparation de hernie ainsi étranglée par une pression au-dessus de l'anneau. Par là peut s'expliquer l'opinion entretenue par quelques chirurgiens de la nature spasmodique de l'étranglement, état qui était difficile à concevoir lorsqu'on supposait le siège de l'étranglement limité h l'anneau externe, orifice purement tendineux, et qui, dépourvu d'action musculaire, ne saurait assumer l'état de spasme. Mais quand l'étranglement siège I l'anneau supérieur, une portion d'intestin s'engage au-dessous du bord des muscles oblique interne et transverse, les comprime; et ceux-ci, à leur tour, excités k se contracter par l'irritation de cette pression, réa* gissent sur l'intestin avec une force capable de produire Tétranglement, accompagné de symptômes spasmodiques (1). »

(1) A. Cooper, op. citât , p. 29. — Plus loin, p. 39, il répèle que rétranglement h ranneau interne eit occasionné par la pression de Vaponévrose du îrantverse et de VolAique interne qui passent par»destus te sac, et par la résistance du bord du fascia qui passe par-dessotts. D*autre part, h Tesplication delà flgureà laquelle il renvoie, on lit : « Contraction du col de In hernie à Panneau Interne, cauiée par

Comment A. Cooper a-t-il pu ôtre conduit à une théorie aussi fantastique? Par un grand fait, qu*il a signalé le premier, savoir : que sauf le cas de hernies Tolumineuses, Tétranglement siège presque toujours an niveau de Tanneau supérieur. Mais que ce soit la pression des muscles qui le déterminent, avant de hasarder une pareille assertion, A. Cooper aurait dû penser qu'alors aucune hernie inguinale n'échapperait à Tétrang^ement ; et d'un autre côté, dans sa théorie, Tétranglement des hernies inguinales serait le plus souvent spasmodique. Iraî-je cependant à un autre extrême, et nierai-je d'une façon absolue l'existence de cette sorte d'étranglement, attestée par les succès de la belladone et surtout du chloroforme? Telle n'est point ma pensée ; seulement, je remarquerai que les anneaux n'y sont pour rien, la belladone et le chloroforme agissant aussi bien sur les hernies crurales et ombilicales que sur les hernies inguinales. M. Guyton attribue le spasme aux muscles abdominanx, qui, en se contractant, rétrécissent la cavité abdominale, idée d'autant plus séduisante qu'elle fournit un moyen de reconnaître à l'avance la nature de l'étranglement (1). Je n'entends pas toutefois en porter un jugement déGnitif. n'ayant pas eu jusqu'à présent l'occasion d'obsener des faits de ce genre ; mais, pour revenir à notre point de départ, la théorie d'A. Cooper sur le spasme des muscles petit oblique et transverse, est aujourd'hui généralement et justement abandonnée.

Restait cependant le fait capital de la fréquence de l'étranglement au niveau de l'anneau supérieur ; et quelques chirurgiens de nos jours n'oqt rien trouvé de mieux que d'en accuser l'anneau lui-même. Il serait bon cependant qu'ils voulussent bien nous dire de quel anneau ib entendent parler, de l'anneau tel qu'on peut le voir sur le cadavre, ou de quelque anneau imaginaire créé tout exprès pour le besoin de la cause. Très assurément ce n'est pas l'anneau observé par A. Cooper qui serait l'agent de Télranglement, et A . Cooper n'en a pas même eu l'idée. Serait-ce l'anneau de Hesselbach? Hesselbach à la vérité le décrit comme formé par l'écarlemeot de deux faisceaux verticaux du fascia transversalis, qui, réunis en bas. divergeraient par en haut ; mais s'il y a là un bord interne, un

rapoaévrose du trtntverie au côlé interme, et le bore du ffuda tnnsvenalii a« côié enene. A cette disposition du tissu tendineux doit être attribuée la fréquence 4e t^ilraoglenient à Taoneau interne. • Je dois avertir an reste que le teste renvsie à la jd. il, fg» 4; c*est une erreur que j'ai dû corriger.

(t) Guyton, Mémoire iur le mécanisme de l'étranglement des hernies; Betme mték^ cfctmryicoto» t.V, p. 209.

562 DU tRONC.

bord externe et un bord inférieur, de bord supérieur il n'y en a point; on aperçoit h la place on plan, planum^ tapissé par la portion la plus ténue du fascia ; c'est-à-dire que l'anneau est incomplet et demeure ouvert en haut dans la moitié ou le tiers de sa circonférence. L*anneau de M. J. Cloquet n'est pas mieux disposé pour l'étranglement : c'est une ouverture allongée^ à grand diamètre vertical, et dont le bord interne ^ plus épais et plus prononcé que r externe, est soutenu par un faisceau fibreux fal-ciforme qui se détache de l* arcade elle-même; il ne faut pas le considérer comme un simple trou, mats comme l'entrée évasée d'un canal infundibuli forme qui, ehez l'homme, reçoit les vaisseaux du cordon, dont H constitue la gaîne en se prolongeant sur eux; et du reste la Ggure qii*H en a donnée en dit plus encore que la description même. EnGn M. Rooatan, qui ne conduit le fascia transversalis qu'au bord interne de cet anneau prétendu, n'y a vu qu'une simple fente, constituée par le bord externe du fascia et la paroi abdominale. Sans doute voilà bien des diverçeuces, mais ces divergences tiennent à l'état des choses ; on ne peut assigner de rebord flxe à une ouverture qui n'en a pas ; et le résultat nnanime est qu'il n'y a pas là d'anneau capable de produire un étranglemeot.

Aussi est-il à remarquer que l'on n'a jamais essayé d'indiquer même approximativement les diamètres de cet anneau. Son bord interne seul est aesez bien assuré par l'inflexion qu'y subit le cordon avant de pénétrer dans le canal, dont il forme ainsi, à proprement parler, la limite sopéirieure.

Quelle est maintenant l'étendue de ce canal ? Il faut s'attendre à lavoir varier, non-seulement selon le sexe, l'âge, la taille, mais aussi selon lea variations de l'anneau inférieur même. Hesselbach lui accorde en gros près d'un pouce et demi (^0 millimètres), bien qu'il n'ait mesuré entre les deux anneaux que 36 millimètres. M. J. Cloquet admet d*un anneao à l'autre environ UO millimètres. A. Gooper n'a pas mesuré directement le canal ; mais il compte de la symphyse pubienne au bord interne de l'anneau inférieur, 22 millimètres ; au bord interne de l'anneau sapérieur, 76 ; et comme il accorde à l'anneau inférieur une largeur de 25 millimètres, il ne resterait pour le canal que 29 millimètres. Enfin, M. Richet l'ayant mesuré sor 20 Mijels adollm, lui a trouvé une longueur moyenne de 50 à 95 millknètres.

M. Jobert a essayé d'apprécier le calibre do canal, et il dit avoir vu assez souvent celui du côté droit pins laiige que le gauche (1), ceipi

(1) Jobert, Traitédês molod^ff du canal inUstinaJ, 1. 11, p. Mf .

DB L'ABDOaEN. fêl

aiderait à eipliqner la phia grande fréqueioe des hei*nlta à droite. A eét égard, il est bon de a^entendre : le canal à Tétat normal n'est occupé que par le cordon spermatique, et n*a pas plua de largenr que ce cordon même. U eat vrai cependant que le cordon du côté droit est ordinaire» meot DQ pen plus gros qoe le ganche. Si. J. Cloqnet, qui le pi-emier en a fait la remarque, a essayé d'apprécier cette différence par le poids chei no sujet soppiicié âgé de vingt-un ans, très fort et parfaitement conformé. Il eenpa 1m deux cordons an niveau de l'anneau inguinal, et les enleva avec beaucoup de soin, en y laissant attachés le crémaster, le teaUcule SI li Uiiii^ue v^pnale. Le tout ensemble pesait :

Gécé droit ati'sM

Gélégaocba 85, 99

En ôtant le testicule et l'épididyme, il resta pour le cordon avec aoa crémaster et la partie supérieure de la tunique vaginale :

Cété droit 13(S90

Côté gauche 13, 16

Encore faut-il observer que le cordon gauche était plus long que Taotre de près de 3 centimètres (!}.

Étudions maintenant la structure du cordon. Les éléments dont il se compose, épars dans l'abdomen, ne se réunissent et ne forment un cordon véritable qu*après avoir traversé l'anneau supérieur. On y trouve trois artères, des veines correspondantes, des lymphatiques, des nerfs, le canal déférent, et enfin diverses enveloppes.

Les artères sont : !• Variété spermatique^ née de l'aorte ou de la rénale, spécialement destinée au testicule; T V artère dé fêrenfe^ née de Tune des artères véaicales venant de l'hypogâstrique, et divisée en deux ordres de branches dont les unes descendent vers la vésicule séminale , les autres. remontant sur le canal déférent, se continuent dans toute la longueur du cordon spermatique ; 3* V artère crémastérique ou du cordfjn, née de Tépigastrique au moment où celle-ci passe au côté Interne de l'anneau lopérleor.

Les veines suivent la même direction que les artères ; seulement les veines spermatiques présentent des particularités Importantes à connaître.

(I) J. Qaqoai, HÊtàsnhm mtr Im CÊrnssê M fvnêiomis ées hemiety thèse de 1819» p. 13.

i«4 DU TBONC.

Âboocbées, la dnrfte avec la veiae cave, h gaocbe avec la veine rende, elles ne présentent alors qu'un tronc unique ; mais auniessous du reia elles se divisent en braAches nombreuses anastomosées ensemble et for* mant ce qu'on appelle le plexus pampini forme: après quoi elles redeviennent simples et pénètrent avec leur artère dans Tanneau supérieur. La distribution ultérieure de tous ces vaisseaux trouvera sa place dans h description du testicule.

Les vaisseaux lymphatiques accompagnent les veines spermatiqaes, et vont se jeter dans les ganglions lombaires.

Les nerfs sont : 1* la branche de terminaison du nerf giniUhcrurél^ appelée par A. Gooper nerf crémastérique ; 2* le plexus spemtatigue^ fourni par le grand sympathique, et recevant une partie de ses filets des plexus rénal et aortique, l'autre partie du plexus hypogastrique ; les premiers accompagnent l'artère spermatiquc, les seconds l'artère et le tanal déférents.

EnGn le canal déférent, né de la queue de l'épididyme, remonte vers le canal inguinal, et aussitôt après avoir franchi l'anneau supérieur, quitte les vaisseaux spermatiqnes, croise le bord du psoas, et descend dans le bassin, placé d'abord sur la partie latérale de la vessie, puis demère elle et entre les vésicules sémiuales jusqu'à la prostate.

Les rapports de ces divers éléments dans le canal inguinal sont les suivants : le canal déférent, avec sa veine et son artère, est situé à la partie postérieure du cordon, et séparé par un certain intervalle de la veine et de l'artère sperinatiques, avec lesquelles sa forme arrondie et sa résistance ne permettent pas de le confondre ; l'artère spermatique est en avant, enveloppée par les ramifications de sa veine ; l'artère crémastâ» rique est plus superficielle encore.

En pénétrant dans le canal, artères, veines, canal déférent, etc., se réunissent en un faisceau unique qui reçoit des enveloppes spéciales de toutes les couches qu'il traverse. Nous verrons à l'article du développement du testicule, que le péritoine constitue de dedans en dehors la pre« mière de ces couches, et qu'il forme en effet chez le fœtus une enveloppe séreuse au cordon; mais cette enveloppe a disparu chez l'adulte ou laisse tout au plus quelques vestiges que nous étudierons plus tard; et la première qui reste provient du tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce n'est pas à proprement parler une gaine membraneuse ; ce tissu cellulaire se trouve réparti entre les vaisseaux et les nerfs du cordon ; chez les sujets gras, il est susceptible de se cbaiger de graisse, comme la coacbcaoospéritonéale dont il tire son origine.

première eavek^pe véritablement membraneuse <!8t fournie au cofdoD par le fatcia tramvenalis^ ou mieux par Tentonnoir fibro-celluleux auquel on a donné ai impropremenl le nom d'anneau interne; cet entonnoir se prolonge sur le cordon sous la forme d'une gaine qu'on peut SBÎTre ec isoler jusqu'au bord supérieur du testicule. Une deuxième enveloppe est constituée par le muscle crémaster ; enfin, en franchissant l'anneau Inférieur, le testicule et le cordon refoulent devant eux la trame cellnleose de cet anneau qui leur en forme une troisième. Au delà ils reçoivent encore de nouvelles enveloppes provenant des couches souscocaoées, et que nous retrouverons dans la description du scrotum ; pour le moment, nous avons à revenir sur la constitution du crémaster.

Le premier point à examiner est de savoir si le crémaster existe dans l'intérleor du canal Suivant M. J. Cloquet, il ne prendrait naissance qn'ao niveau de Tanncan externe, et, le cordon dans le canal serait recouvert par le peiit oblique même, qui ne remonterait au-dessus qu'au moment où le cordon franchit cet anneau. C'est une simple dispute de mots; le crémaster est formé généralement, tout le monde en convient, par les fibres les plus inférieures du petit oblique ; mats on ne saurait les couper en quelque bçon par le milieu, et attribuer leur portion intraittguinale au petit oblique pour réserver le reste au crémaster.

Mais l'origine du crémaster n'est pas toujours la même ; quelquefois il emprunte aussi quelques fibres au transverse ; trois fois enfin M . J. Cloquet dît l'avoir vu formé en grande partie par des fibres charnues verticales, distinctes du transverse et du petit oblique. Voici des variétés plus importantes. Quelquefois le cordon traverse évidemment les fibres du petit ohKque, et le crémaster l'enveloppe à la fois en avant et en arrière ; M. J. Cloquet l'a va aussi entrer dans te canal en passant entre les fibres da muscle transverse, qui s'écartaient seulement sans l'accompagner. A. Cw^ier, après M. J. Cloquet, semble avoir rencontré une disposition aoakgiie , dont il a tiré d'assex graves conséquences, t Quelquefois, dit-il, une portion de muscte descend du tendon du transverse par un trajet demi-circulaire pour s'insérer au fascia transoersalis derrière te cordon spennatiqne, et au ligament de Poupart. C'est cette insertion tircubire du transverse qui est la cause de l'étranglement dans la hernie isgninate* dans te trajet du canal et près de l'anneau supérieur (1). •

Admires ce nouvel agent d'étranglement, qui avait échappé à A. Coo*

(I) J. CloqM^ tkèm ciléâ, p. 43 à 23;.— A. Cooper, On tkê Sif^Murê and DmamofOm Tsilii, 1S30, p. 36, et pi. V,fig. 1 et 2.

ÎÔ6 • DU TRONC.

per lorsqu'il traitait spécialement des hernies I On poomlt aassi tnea accuser l'oblique inierne quand le cordon le traverse à son tour ; mais font cela est du domaine de riinagtnation pore, et il serait puéril d'y insister davantage.

Nous pouvons maintenant nous faire une juste idée de la marche de te hernie oblique, qui est à beaucoup près la plus commune, et des rap* ports nouveaux qu'elle contracte b mesure qu'elle descend davantage^

D'abord, lorsqu'on examine le péritoine au niveau de l'anneau supé*rieur, on aperçoit chez beaucoup d'individus une petite fossette , oa même une dépression conique de la séreuse, du sommet de laqoette descend fréquemment dans le cordon même» au-devant des vaisseaux spermatiques, un prolongement fibreux, blandiâtre, dernier vestige da canal de communication du péritoine avec la tunique vaginale. On lai donne le nom de fossette inguinale externe; c'est par là que s'engage It hernie, et la dépression conique du péritoine en marque le premier de» gré. La hernie, poussant le péritoine devant elle, dilate l'entonnoir membraneux qui fait suite à l'anneau interne , et quand le sujet tousse, elle soulève la paroi abdominale vis^-vis cet anneau ; c'est ce que j'ai appelé hernie commençante^ ou pointe de hernie. Toute hernie inguinale oblique passe nécessairement par ce degré ; j'ajoute même qu'elle s'y arrête plus ou moins longtemps. Rien de plus facile que de le constater chez des sujets qui portent depuis longtemps une hernie d'un côté» et qui manquent rarement d'en acquérir de l'autre côté une deuxième que j'appelle hernie spontanée ou consécutive; au contraire il est bien rare ^e le chirurgien soit appelé à constater la pointe de la hernie primitive, les malades eux-mêmes ne se doutant pas qu'elle existe. Mais j'ai pu Tétudier sur une grande échelle, dans un examen général que je fis de tous les vieillards présents à Bicêtre ; sur 182ft sujets examinés, 783 sealemeoi parurent exempts de hernies ; et sur les 1044 restants, 160 n'offraient encore que des pointes de hernies primitives, ainsi réparties :

A droite 57

A gauche 27

Des deux céiés 76

Je me suis assuré, par de nombreuses autopaies, qu'alors le sac est toujours conoîde, ayant l'entrée beaucoup plus targe que le fond, ee qui exclut toute possibilité d'étranglement.

Âtt deuxième degré, la hernie a dilaté davantage la gatne fibreuse fournie par le fascia transversalis / elle se place entre cette galiie et ka

DE LABDOMEN. 267

êèÊût éo tûHkm^ et occupe le canal ioguînal. Qaaitd le siijet tousae, elle wnièfe la paroi abdominale au-devant de ce canal, et présente amsi une ttfllie oblongne qui en affecte la direction ; plus rarement elle le dilate dans tous les sens en soulevant el décollant plus ou moins le grand et le petit oblique ; j'ai vu ainsîi sur un sacristain de Saint-Solpice, deux hernies iotcrstitielies quiavaientacquisie volomedn poing. C'estcequeTon a appelé kemie intra-pariétaleotï interstitielle, et je lui ai conservéce dernier nom. Hais elle passait pour une exception rare, avant que j'eusse fait voir que c'est là une phase nécessaire, inévitable de toutes les hernies obliques. Ainsi sur les iO&i hernieux de Bicétre, 331 ne portaient uniquement que des hernies interstitielles, ainsi réparties :

A droite 119

A gauche • 7S

uoi ueux ooMc »•••••••.••«•••••••• 1^8

Hais \ ce chiffre il faut ajouter 15^ hernies interstitielles combinées avec d'autres, et dont voici le tableau :

Intani. droits! avec pointe à ganâie 18

— faachM avec pointe i droite IS

— droites avec hernie plai avancée à gauche. 34

— gauches avec hernie plas avancée à droite. iS interstiiiellet avec hcroies par d'antres anneaux. . 39

Onf<Nt donc que près de moitié de nos hernieux portaient des hernies interstitielles; preuve irrécusable de leur fréquence.

Dans ces cas, le sac est allongé dans le canal, quelquefois en forme de doigt de gant, conservant les mùmesdimcnsions que son orifice; d'autres Ibis il se dilate en forme de gourde, avec un goulot plus ou moins rétréci, et le péritoine au niveau du goulot forme des plis faciles à dilater. Tant qu'il n') a pas en là de travail pathologique , l'étranglement est encore impossible.

Il est rare qilela hernie s'arrête définitif «ment à ce degré; leplussoo- ▼eot, après un temps plus ou moins long, elle franchit l'anneau externe, et fait au dehors une saillie généralement arrondie ; je réserve à cette troisième période le nom de bubonocèle. Sur mes lO&l hernieux de Bicêtre, 178 portaient exclusivement des bubouocèles, ainsi répartis :

A droite •..•••...•••*. 64

A gaache •.••..... 51

Du deux cOtéi gg

S68 DU TROKC.

A qaoi il bat eu ajoater 115 autres combinés avec diverses hernies,

savoir :

BuboD. droits avec pointe à gtache.

— — avec ioterst. gauche. . .

Bubon* gaaches avec pointée droite.

— — avec interst. droite. . Bubon, droiu avec oscbéooèle gauche

— gaaches avec oschéocële droit Bubon, avec hernies diverses

Eu tout 293 bubooocèles; ce qui ne fait même pas les deux tiers du chiffre des hernies interstitielles.

En traversant Tanneau externe, le sac péritonéal est généralement resserré par Tanneau ; et s*ii s'était beaucoup dilaté dans le canal, il offre des plis à sa sortie comme au passage de l'anneau interne. MaiSyaiosi que je Tai déjà dit, l'anneau se dilate lui-même sous la pression de la hernie, et à moins d'un travail pathologique, l'étranglement en ce point ne parait pas possible.

Enfin, au quatrième degré, la hernie descend dans le scrotum, en s*arréunt toutefois b où s'arrête le cordon lui-même, à la partie supérieure du testicule; c'est ce que Ton a nommé oschéocële. Sur mes 1041 hemieux de Bicêtre , 86 portaient exclusivement des oschéocètes, ainsi répartis :

A droite • • . • • 37

A gauche • • • 19

Des deus côtés 30

Ajoutez 71 autres combinés avec des hernies inguinales moins avancées ou des hernies différentes. On retrouvera ici quelques chiffres déjà donnés plus haut; j'ai voulu les répéter pour eu faire mieux ressortir les conséquences :

Oscbëooèles droits avec pointe à gauche 7

-— — avec intersi. gauche 18

^ — avec bubon, gauche 19

Oscbéocèles gauches avec pointe à droite 3

— — avec interst. droite 3

— — avec bubon, droit 7

Oschéocèles avec hernies diverses 14

Si nous comparons maintenant les chiffres de ces quatre variétés, news

DE L'ÀBDOliBN. 269

irODVOBs, en ne comptant qne les sojets qai portaient exdurif ement roue oo ravtre :

Pointes de henues. 160

Hernies interstilielles 331

Bubonocèles 178

Oschéoeèles 86

Et eo prenant les mêmes hernies combinées, soit avec des degrés dif* féieotSv soit a? ec des hernies par d'antres anneau, la proportion demeure à pen près la même. Ainsi, josqn'ao xix* siècle, les chirurgiens, ne fixant leor attention qoe snr le troisième et le quatrième degré, a? aient laissé en deiiors de lennétndes la grande majorité des hernies; puisque le chiflre des bnbonocèies et des oschéoeèles réunis n'égale pas même celui des hernies interstitielles. Combien dédommage il en était résulté pour la science et pour l'art, c'est ce dont on pourra juger tout à l'heure, même dans les limites qui me sont imposées par l'objet spécial de ce lîTre; mais d'abord je veux jeter un coup d'œil sur le mode de dévelop* pemeot des hernies inguinales.

Certes il est impossible de n'être pas frappé du développement lent et proqiie insensible de certaines hernies ; c'est un point reconnu partons les observateurs; et sur 310 cas de hernies inguinales primitives, j'en ai trouvé 57 survenues ainsi sans effort, sans que le malade sût les rapporter Il aocnne cause. Mais enfin tontes les autres paraissaient bien dues li des anses déterminantes immédiates, des efforts, des chutes, des accès de toux, des coups sur le ventre ; on pense alors généralement que la hernie arrive du premier coup à l'extérieur; les malades le disent, les chirur* giens ont accepté leur dire ; et comment s'en seraient-ils méfiés, eux qui ne ooonaissaieot pour premier degré de la hernie que le bubonocèle?

TootefiMs en considérant mûrement la structiu^ anatomique des parties, il paraît bien difficile qu'un effort, si violent qu'il soit, ait pour effet nhh de décoller et d'entraîner le péritoine à cinq oo six centimètres de distance, en décolbotet dilatant la gafnefibreuse du cordon, sans compter b résistance du canal et de son orifice externe. Ajoutons ici par avance la résistance soit de i'épîploon, soit du mésentère, i qui leur longueur nomale déiend de descendre jusqne-lii. En fait, j'ai vu bien des roabdes qui venaient me consulter pour un bohonocèle datant, disaient-ils, de hi veilleou du jour même ; et après on examen scrupuleux, presque toujours j'ai trouvé qu'ils avaient ressenti des douleurs dans la région ingnuaie longtemps auparavant ; fréquemment, avant l'eflort définitif qui avait fait

9T0 DO TEOKC.

appiraltre la herttie au dehors, il y avait en des eOorts antérieuffs ^ficouh paginés de douleur, de craquement même; mais, u'aperceTaot mcoda tumeur, ils n'y avaiept pas tait autrement attention. Jamais toutefois aucon de mes malades n*a prétendu avoir vu du premier coup sa hernie descendre dans le scrotum ; plusieurs m'ont bien assuré qu'elle avait para à Tanneau externe, par un effort unique, sans aucun phéDomèoe antérieur; mais j*ai vu tant de fois dns hernies lentes se loger dans le canal k rintu des malades, que leurs assertions touchant Tabsenco de IoqI phénomène antérieur n'ont véritablement pas pour moi de valeur réelle. J'ajouterai encore que je n'ai jamais vu de hernie inguinale acddenlelle s'étrangler au moment de son apparition ; je fais ahstractiou bien eat«nda des hernies dans la tunique vaginale, qui, trouvant on iriget tout préparét y. descendent presque sansrésisunce, et chez les jeunes enfanls se précipitent m6me quelquefois jusqu'au fond du scrotum.

Je professe donc qu(> toute hernie inguinale oblique s'opère graduellement, et s'arrCae plus ou moins à chacun des degrés que j'ai assignés» on niéme à des degrés intermédiaires. Naturellement, des efforts rapidement répétés en précipiteront la marche, qui au contraire sera excessivement ralentie dans des conditions opposées. Diaprés la fréquence comparative de ces divei*s degrés, telle quejeTai observée sur les vieillards de Bicéire» on peut même dii*e que le passage du premier au second degré est le plus aisément franchi, puisque nous avons trouvé beaucoup moins de pointes que de hernies interstitielles ; le passage de Tauneau externe est beaucoup pins diflidle, à en juger par le nombre réduit des bubooocèles; et enfin il semblerait que la descente définitive dans le scrotum éprouve plus de difficultés encore ; mais ici intei*vient un élément étranger dont il (eut tenir compte, savoir, Tapplicatiou d'un bandage sur Ja plupart des ber-> nies qui ont fait irruption à rextérieur.

lin mot sur le mode d'application du baodap. Avant la découverte du canal par A. Cooper, ou se contentait d'ajuster la pelote sur l'anneau intérieur ; A. Cooper le premier enseigna à rappliquer sur toute retendue du canal , et il est tiiste de dire qu'après plus d'un demi-siècle, la plu* part des bandagistes et des médecins gardent encore précieuiemenl le vieille routine. A quoi servent cependant les bandages ainsi appUqute t Ils empêchent la hernie de sortir au dehors, sans doute, et la refoulent dans le canal; c'est-à-dire qu'ils transforment Toschéocèle ou le bubono* cèle en hernie interstitielle. La contention demeure donc incooiplète, et par là sont perdues toutes les chances de cure radicale, La loi est de BMdntenir la heruie dans l'abdomen même, et, pour plus de aécurité.

DBL'AIDOIIBN. 2tl

d*«nroer vne prenion oon? enabie nir ie canal et les delii aMiaaax à b foii ; c*eal ainsi qa*cm obtient à coop sûr la eore radicale chez les jeanes sajetSt et qo*on pevi l'espérer nièioe Unt que l'âge n'a pas aOsiUi les pamia abdomioales, c'est-à-dire, d'après mon expérience, an naoins jnsqn'à rige de 36 ans.

Je regrette d^avoir à ajouter que nos chirurgiens modernes, dans la racherehe d'opérations nouvelles propres à amener la cure des hernies ingttiiialcs, nrat pas été beaucoup au delà des baadagistes. Le procédé de M» Bonnet tend uniquement à fermer Torlfice eilerne ; celui de Gerdy, n'obinraot le canal que dans une étendue de 8 à 9 millimètres, laisse eoGore une large place à la hernie interstitielle. Je ne dirai rien de quelques autres, plus |)érillenx et également inutiles. Quand la guérison pent être obtenue, le bandage y suffit ; quand il ne suffit pas, la hernie doit toe réputée incurable.

Il reste maintenant à examiner la hernie oblique au point de vue do rètrangleroent Je professe depuis longtemps d'une manière générale que la doctrine de rétranglement par les aoneaux naturels est eu désaccord af ec toutes les données de Tanatomie et de la physiologie ; en effet, oes anneaux ont été disposés pour offrir un passage toujours libre à des vais* seanx importants, lesquels ne sauraient subir de coustrictiou sans donner Ken à de graves désordres. Que ces vaisseaux disparaissent, comme à l'annean ombilical, comme à l'anneau inguinal même quand la castration a été pratîquéedaos le jeune âge, alors ces orifices, désormais sans fonction utile, auront une tendance naturelle à se resserrer, et pourront ainsi devenir des agents d'étranglement. Mais quand les anneaux sont occupés par leurs vaisseaux, jamais on ne les a vus se rétrécir, et la hernie qui les traverse a plutôt pour effet de les élargir et de les érailler. Ceux qui admettent cependant qu'ils étranglent, n'ontjamais réfléchi sérieusement à une |)etite difficulté. Quoi ! les anneaux inguinaux étreindraient une intestinale jusqu'à la couper par ulcération, et le cordon testicn- U compris dans la même striction, la supporterait impunément? Quoi I dans l'anneau crural, à côté de l'intestin serré comme avec une ligature, b circnfaition continnerait sans trouble dans l'artère et dans la veine iénoraks? C'est là pourtant ce qui se voit tous les jours ; il n'y a pas un seol eatempte, dans les étranglements les plus «ioleuts,.quc le retour da sang \einenx ait été gêné le moins du monde, soit dans le cordon testicU'laire, soit dans le membre intérieur.

En ce qui concerne particulièrement les anneaux inguinaux, quelle qim soit d'aiUenrs la théorie qu'on adopte, il est du moins reconnu que dam

tn DU TRONC.

rimmense majorité des cas, rétranglement siège aa nif eaa de l'aoneto supérieur. Et maintenant que nous savons comment cet anneau est constitué, sa laiigeur, sa faiblesse, la diflkuUé de loi trouver des limites précises, de telle sorte que son existence même est encore révoquée od doute, quoi I ce sera cet anneau qui produira les étranglements les plus nombreux et les plus serrés 5 la fois? A. Gooper n*y croyait pas« et pour expliquer Tétranglement à ce niveau, nous avons vu vers quelles étranges théories il s'était laissé dériver. Personne aujourd'hui n'admet l'étrani^ ment spasmodique comme il l'entendait ; j'ajoute que personne n'a jamais vérifié une seule fois h l'autopsie l'étranglement par le pourtour fibreux de l'anneau ; ce que l'autopsie a constamment révélé en pareil cas, c'est la constriction par le collet du sac herniaire.

Je reviendrai, dans l'étude du péritoine, sur la formation de ce collet; pour le moment, nous avons à poursuivre deux questions qui se présentent naturellement : quelles sont les couches à diviser pour mettre b hernie à découvert, et dans quel sens portera-t-on le couteau pour opérer ledébridement?

La hernie oblique peut être mise à nu dans le canal et hors du canal Dans le ainal, après la peau et les couches sous-cutanées, le bistouri rencontre successivement : 1* l'aponévrose du grand oblique; 8* la lame celluleuse qui le sépare du petit oblique ; 3^ le petit oblique avec le crémasler qui y fait suite ; U'^ la gaine fibreuse du cordon provenant du faicia transeversaliê; 5* le tissu cellulaire sous-péritonéal, quelquefois char^gé de graisse ; 6* le sac herniaire. Hors de l'anneau inguinal, la hernie n'est plus recouverte par l'aponévrose du grand oblique, mais par la gaine qui descend de cet anneau sur le cordon spermatique. •

Tel est l'ordre des couches à diviser dans l'état naturel des choses; Il n'y a donc pas de vaisseaux à craindre, sauf peut-être l'artère minuscule qui va au crémaster, les vaisseaux du cordon se trouvant en arrière de la hernie. Mais dans certaines hernies anciennes et volumineuses, oa a trouvé quelquefois les éléments du cordon dissociés, et ses vaisseaux re« portés au-devant du sac herniaire. Le cas le plus commun alors est de voir le canal déférent placé au côté interne du sac, chose belle à concevoir, puisque ce canal tire son origine d'oh point beaucoup plus rap* proche de la ligne médiane que la plupart des hernies; mais on l'a vu aussi se placer en avant.

(Jomment se produit cette dislocation des vaisseaux du cordon î J 'avais présoroé qu'elle était due au long séjour, à l'épanouissement de la hernie dans le canal même ; peut-être aussi proviendrait-elle de la première iQ«

DE L*ABDOMBN« 273

imfaMN), qui aurait chassé la hernie de l'abdomen an milieu même des élémenls do cordon. Qooi qo*il en soit, c'est déjà un embarras, quelquefois un péril, quand on met la hernie à nu par les procédés ordinaires; mnis ils en offrent un plus redoutable encore lorsqu'on procède au débridement, le danger de léser l'artère épigastrique.

L'artère épigastrique nail du côté interne de l'iliaque externe, à cinq oa six millimètres du ligament de Fallope, quelquefois plus haut et jus* qa*à deux et trois centimètres au-dessus de ce ligament. Elle marche d'abord transversalement en dedans; puis parvenue au-dessous do cordon ^)ermatiqne chez l'homme, du ligament rond chez la femme , elle se porte obliquement en haut et en dedans, en faisant avec l'horizon un angle de 65®, et croisant perpendiculairement Taxe du canal inguinal, jusqu'au bord externe du muscle droit où nous n'avons pas à la suivre. Dans tout ce trajet elle est placée derrière le fascia transoersalis^ dans la couche celluleuse sous-péritonéak. En se recourbant pour prendre une direction oblique, elle décrit une espèce d'anse à concavité supérieure, qui répond à l'anse à concavité inférieure que repi^sentc le cordon spermatiqoe ou le ligament rond. Il faut observer toutefois que l'entrecroisementde ces deux organes avec l'épigastrique n'a pas lieu précisément an niveau de l'anse artérielle, mais un peu au-dessus (Cruveilhier); et de même Tarière n'est pas exactement en contact avec le côté interne de l'anneau supérieur. D'après les mesures données par A. Cooper, elle se trouverait à six millimètres environ plus en dedans chez l'homme, à trois millimètres chez la femme. An contraire, selon Hesselbach, l'artère serait plus éloignée de l'anneau chez la femme que chez l'homme; sur un sujet qu'il avait socs les yeux, elle en était à treize millimètres. Enfin, U. J. Cloquet l'a trouvée généralement à cinq millimètres de l'anneau chez l'homme, à sept chez la femme; d'où l'on peut conclure que, si l'artère s'éloigne un peu de l'anneau dans certains cas, elle s'en rapproche singulièrement dans d'autres.

Près de son origine ou plutôt au niveau de son anse, l'artère fournit constamment trois petits rameaux : 1* Vartère du cordon^ qui pénètre ausBÎtôidans le canal inguinal ; 2* uneartériole qui longe la partie interne de l'arcade fémorale, et vient s'anastomoser derrière la symphm avec celle do côté opposé ; 3® un rameau qui coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis et va s'anastomoser avec l'obturatrice; c'est l'un de ces deux rameaux qui constitue le tronc de l'obturatrice, quand celle-<i natt de l'épigastrique. Enfin quelquefois du même point naît aussi la circonflexe interne, qui vient ordinairement de la fémorale

« profonde. Mais toutes ces artères secondaires naissant au-dessous de

Tanneau abdominal, on ne pourrait les léser qu'en débridant en bas, procédé contre-indiqué et par la présence du cordon et par celle du tronc épigastrique même.

L'artère épigastrique est sujette à peu de variétés. Quelquefois, lorsqu'elle naît d'un tronc commun avec l'obturatrice, elle ne s'en sépare qu'à douze h quinze millimètres en dedans de l'artère iliaque ; ceci ne change rien à ses rapports avec l'anneau. Il en est autrement dans le cas suivant, qui paraît très-rare, et que Resselbach a observé une seule fois sur une femme qui portait une hernie inguinale interne ; le tronc commun venait de l'iliaque interne à treize millimètres an-dessus du ligament de Fallope ; il se portait obliquement en bas et en dedans par-dessus la veine iliaque, et, après un trajet de près de 3 centimètres, formait brusquement un coude pour gagner le trou obturateur ; l'artère épigastrique, naissant de ce coude au-dessus de la branche horizontale du pubis, se portait transversalement en dedans derrière le collet du sac herniaire, et remontait au côté interne de ce collet, immédiatement en arrière du ligament ombilical auquel elle était étroitement collée.

Chez la plupart des sujets, on rencontre deux veines épigastriques , placées au côté interne de l'artère, et s'ouvrant séparément ou par un seul tronc dans la veine iliaque externe. Assez souvent elles se réunissent à la veine obturatrice, et par leurs anastomoses avec ses divisions forment un plexus veineux qui couvre l'orifice supérieur du canal crural. D'autres fois il n'y en a qu'une ; et dans un cas de ce genre, Hesselbacb a vu la veine placée près de l'artère, mais à son côté externe.

Mais enfin, tons ces vaisseaux se trouvant au côté interne de la hernie oblique, où donc est le danger ? Et n*a-t-on pas toute liberté de débrider en dehors ? A merveille, si l'on était toujours certain d'avoir à faire à une hernie oblique ; mais si par malheur la hernie s'est fait jour en dedans de l'artère, le débridement en dehors mettrait le vaisseau fortement en péril.

Arrêtons-nous donc un moment sur ces hernies anormales ; et d'abord étudions les conditions anatomiques dans lesquelles elles se produisent.

En regardant la paroi abdominale par sa face péritonéale, en dedans de la fossette inguinale externe qui répond à l'anneau, on en aperçoit deux autres : l'une au milieu, séparée de la précédente par la saillie de l'artère épigastrique, fossette inguinale interne^ limitée en dedans par la saillie de l'artère ombilicale; la dernière plus en dedans, entre la saillie de l'artère ombilicale et le bord externe du muscle droit , et à laquelle on a

donné le nom de fossette vésico-inguinale ou vésico-pubienne, La hernie qnj se fait par la fossette inguinale interne répond encore an canal ingoinal, et s'appelle hernie inguinale interne ; l'autre répond à l'anneau externe et mémo un peu plus en dedans : c'est à elle qu'on réserve plus spécialement le nom de hernie directe. Au reste, cette distinction n'existe guère que pour le scalpel ; et j'ajouterai même que pour le scalpel die serait encore insuffisante. A. Cooper a donné le dessin de six hernies directes chez le même individu, trois de chaque côté ; des deux côtés il y eo avait deux situées entre l'artère épigastrique et Tartére ombilicale, et une en dedans de cette dernière. M. J. Cloquet en a même disséqué une qui passait par une ouverture accidentelle du tendon du muscle droit (1). Sur le vivant, toutes ces variétés sont \ peu près impossibles à reconnaître ; l'opérateur se préoccupe uniquement si la hernie est oblique on directe : encore le diagnostic différentiel n'en est pas toujours facile.

Au reste, l'existence de ces trois fossettes n'est pas consunte. M. J. Cloquet n'en admet déjà que deux : l'une interne plus petite, séparée en dedans de celle du côté opposé par l'ouraque ; l'autre externe, séparée de la première par le Ugament ombilical. La saillie formée par l'artère épigastiique est en effet assez peu sensible chez la plupart des sujets; de même aussi, l'enfoncement du péritoine qui indique l'entrée des vaisseaux spermatiques dans le canal, ne se trouve pas toujours au même endroit, et assez souvent il répond au sommet de la fossette moyenne. D'autres fob au contraire, on le rencontre à 10 ou 12 millimètres en dehors de l'ouverture du faseia transversalis, et même couché au-devajudes vaisseaux spermatiques dans la fosse iliaque, où probablement il était remonté. Enfin, ce qui change aussi beaucoup l'aspect de celte portion du péritoine, ce sont les fréquentes variétés de position du ligament ombilical.

Tantôt il est très écarté de celui du côté opposé et très éloigné de ia paroi antérieure du ventre ; le repli du péritoine qu'il soutient est fort gnnd et les fossettes qu'il sépare sont très profondes ; tantôt il est pour ainsi dire accolé aux parois abdominales ; le repli péritonéal existe à peine et les fossettes sont peu marcfuées. M. J. Cloquet Ta trouvé le plus souvent derrière l'artère épigastrique , et alors il ne saurait évidemment y avoir que deux fossettes; dans d'autres cas, il l'a rencontré à 3 ou 6 centimètres en dedans de cette artère, et passant derrière le ligament de Gimbemat. Ses rapports sont donc fort sujets à varier en ce qui concerne les

(I) A. Goopcr, (qi. dl., PI. X; — J. Cloquet, thèse ciUe, p. 83.

876 DU THONC.

hernies inguinales internes et crurales; seulement il est toujours placé en dedans du collet des hernies inguinales externes.

La hernie inguinale interne est moins commune que la hernie oblique; M. J. Gloquct établit entre elles à peu près le rapport de 1 à 5, mais sans donner les chiiïres exacts qui Tauraient conduit à cette proportion. Brunninghausen de son côté avance que sur cent hernies inguinales, on n'en a pas trouvé dix directes (1) ; et l'impression qui m*est restée de mes observations et de mes autopsies me ferait pencher pour cette évaluation plutôt que pour l'autre. D'où vient cependant cette rareté relative? Évidemment, de ce que la hernie directe a plus d'obstacles à vaincre pour se produire. Suivant A. Coopcr, elle se fait jour d'abord à tra«> vers les fibres de l'aponévrose du muscle transverse, en refoulant ordinairement devant elle le fascia transvef^salis ; passe ensuite sous l'aponévrose du petit oblique, sort par l'anneau externe en se revêtant de la gaine que cet anneau fournit au cordon, mais laissant le cordon luimême à son côté externe. Selon iM. J. Gloquet, tantôt elle pousse le /ascia transversalis devant elle, et tantôt elle passe à travers une perforation de cette lame fibreuse. Quelquefois elle s'insinue entre la gaine du cordon et le crémaster, qui se place aloi*s devant elle ; le plus souvent elle entraîne les muscles transverse et petit oblique à travers l'anneau inguinal et s'en forme une enveloppe distincte du crémaster ; enfin, dans quelques cas, elle passe à travers les fibres de ces muscles, et vient se placer immédiatement sous le fascia superficialis. A. Key, de son côté, a donné le dessin d'une hernie directe refoulant devant el!e à la fois le fascia transversalis et l'aponévrose du transverse, qui lui formaient une enveloppe complète (2).

Un premier point qui demande à être mis en lumière, c'est que lors* que la hernie se fait à travers une perforation de l'aponévrose, nou-seu* lement rien ne s'oppose à ce qu'elle soit étranglée par cet orifice , mats elle pourrait même l'être au moment de son apparition, comme la hernie crurale qui traverse le fascia ciibriforme. Quelques chirurgiens m'ont objecté certaines opérations dans lesquelles ils avaient pu réduire après avoir débridé ou cru débrider un anneau fibreux sans toucher au collet du sac ; je dirai tout à l'heure ce que vaut le procédé généralement suivi en pareille circonstance ; mais là même où l'on semblait s'être le mieux

(1) S. Cooper, Diclionn, de chirurgie, t. 1, p. 606.

(2) A. Cooper, op. cU.^ p. 67; — A« Kej, i6i<l., p, 70^ iVoff; — J. €loqttet« ioc.ca.

prisené contre les chances d*erreur, on n*aTait pas songé à s*enquérir s*il s'agissait de Tanneau naturel ou d'une perforation accidentelle, et jusque dans leur» autopsies certains chirurgiens n*ont pas su se garer de cette regrettable confusion.

Tous pouvez apprécier également les descriptions de quelques auteurs qui, ne consultant que Fanatomic normale , et façonnant la hernie directeà leur fantaisie, lui ont assigné un nombre déterminé d'enveloppes à tra- Tenser par le bistouri. Tout cela varie selon le trajet de la hernie, et les différences dans ce trajet entraînent aussi des conséquences fort différentes. A, Key, par exemple, allègue que la hernie directe ne descend jamais aussi bas dans le scrotum que la hernie oblique, parce que l'aponévrose du transverse qu'elle pousse devant e*.le ne le lui permet pas ; la raison ne vaut plus rien pour les cas où la hernie passe à travers cette aponévrose. Un fort bon signe pour la distinguer hors de l'anneau in-* gainai, serait la présence du cordon à son côté externe; mais ce signe manque quand elle passe entre le cordon et le crémaster. En réalité, lorsqu'un étranglement se présente dans le canal, l'opérateur n'est jamais certain si la hernie est oblique ou directe; de là le danger dedébrider en haut et en dehors; il est arrivé à A. Cooper lui-même, en débridant dans ce sens, de blesser l'artère épi^astriquc. Pour se mettre à l'abri à Taveoir, le chirurgien anglais s'étiiit déridé à débrider directement en haut, procédé adopté par Scarpa et Dupuytrcn, qui s'en croyaient les inventeurs. 9 J'ai opéré, dit Scarpa, plusieurs cadavres qui avaient des hernies inguinales, soit externes, soit internes, en dirigeant mon incision le long d'un ûlqui, partant de la partie supérieure de l'anneau, était tendn parallèlement à la ligne blanche; chez tous, j'ai constamment laissé l'artère épigastriqne intacte, lors même que je prolongeais l'incision d'environ nn pouce an-dessus de l'anneau inguinal. »

De telles expériences prouvent trop, si je pois ainsi dire ; H. Yelpean a déjà remarqué que, l'artère épigastriqne se dirigeant obliquement vers rombliic, il ne faudrait pasongranddébridemeuten haut pour la blesser dans certaines hernies directes; et dans une hernie oblique, il a vu cette artère se porter tellement en dehors, qu'elle formait une sorte de demicercle doutrextrémitésapérieureeûtété pareillement facile à atteindre (1). L*lncî»i<:n en haot diminue donc beaucoup les chances de blesser l'artère, die ne les supprime pas toutes; et c'est pourquoi quelques praticiens préfèrent les débridements multiples qoi entament à peine l'anneau con-

(t) VkHomnairê §m 30 «o<., art Hnns ncciwALf , t. XVI, p. 509.

stricteur, mais Tentament sur plusieurs points de sa circonféreuce. Quant à la sécurité que peut donner cette façon de faire , il suffira de rappeler que, d'après les recherches d'A. Gooper et de M. J. Cloquet, la distance qui sépare Tartère de l'anneau est fréquemment réduite à 5 et même à 3 millimètres, et qu'une perforation accidentelle peut se faire tout à côté du vaisseau.

Mais enfin ce danger, quelquefois si redoutable, est-il donc dans h nature des ciioses? Non; s'il faut le dire, il tient uniquement au procédé opératoire, procédé imaginé à une époque où l'on ne connaissait ni le trajet des hernies, ni le siège ni la nature de l'étranglement ; conservé dans la pratique par ceux-là même qui avaient si glorieusement réformé la science, et qui sera regardé un jour comme l'opprobre de lacbirurgief du XIX* siècle. Voici en quoi il consiste.

On commence par une incision extérieure qui doit descendre ao bas de la hernie, fût-elle arrivée au fond du scrotum, et que l'on fait remonter, les uns à un pouce au-dessous, les autres à un pouce au-dessus de l'anneau externe. On coupe à peu près inévitablement l'artère honteuse externe ; peu importe. En arrivant sur le sac, on trouve quelquefois les vaisseaux du cordon éparpillés en avant, et Scarpa a justement recommandé d'user des plus grandes précautions pour ne pas les diviser. Le sac ouvert dans toute son étendue, on porte h travers l'anneau une sonde cannelée ou le doigt indicateur pour conduire un long bistouri boutonné sur l'étranglement, à quelque hauteur qu'il existe, et hors de la portée de la vue.

Tel est le procédé dans toute sa pureté, et l'on comprend dès lors ce que valent les prétentions de certains opérateurs qui, débridant ainsi les yeux fermés, disent ce])endant avoir distingué l'anneau du collet du sac, et regarderaient volontiers le moindre doute à cet égard comme une injure personnelle. Ce n'est pas qu'on n'ait tenté d'amener l'étranglement au dehors, afin d*y mieux voir ; quelques-uns tirent sur l'intestin même, au risque de le déchirer ; d'autres, mieux avisés, tirent sur le sac, futile ressource quand l'étranglement siège à 3 ou 4 centimètres de l'anneau externe.

Quelque idée d'ailleurs que l'on se fasse de la nature de l'étranglement, ce qui importe par-dessus tout, c'est que le bistouri marche à coup sûr, et n'aille pas ajouter aux dangers de la maladie d'autres dangers du fait des chirurgiens. Le procédé donne-t-il quelque sécurité à cet égard? Interrogeons ses divers temps. A quoi bon d'abord cette immense incision du sac, qui expose sans nécessité à couper Tartère honteuse

externe, et qui amènera plus tard une suppuration étendue dans les vastes snrfaccâ mises à découvert? Évidemment, elle est de toute inutilité pour Fobjet qu'on se propose, c'est-à-dire la levée de Tétranglement. Mais ce qui n*cst pas seulement inutile, ce qui est dangereux au plus haut degré» c*est Kintroduclion è Taveugle de l'instrument tranchant à travers le canal Les chirurgiens savent le danger de diviser le canal déférent ou les artères du cordon ; en dehors de Tarineau, ils les ménagent avec la plus grande sollicitude ; en dedans de l'anneau , ils n'y songent plus. Ils ne Tondraient pas pour beaucoup blesser l'artère épigastrique , et ils confessent eux-mêmes qu'ils n'ont aucun moyen certain de l'éviter. Â la vérité, quelques-uns se consolent en disant que l'accident est rare, ce qui est une sorte d*hymne eu l'honneur du hasard. 31ais la question est d^abord de savoir si l'accident est si rare qu'on veut bien le dire, et si le hasard d'abord favorable ne deviendra pas contraire. Boyer, en écrivant son livre, se vantait de n'avoir jamais touché l'artère ; nu peu plus tard, Vidal (de Cassis) citait deux cas d'hémorrhagie souslamajn si heureuse de Boyer.

Est-ce lè tout? Ou a vu plus d'une fois l'intestin blessé par le bistouri ; et Â. Cooper, témoin d'un accident de ce genre, avait même recommandé, pour s'en garantir, de diviser l'aponévrose du grand oblique un peu au-dessus de l'anneau externe. Mais un danger bien autrement redoutable est celui de débridsr au hasard, si bien qu'on ne sait pas toujours si l'on a débridé, et qu'il est arrivé plus d'une fois de laisser intact le véritable étranglement. A. Cooper en rapporte deux exemples ; et Dnpuytren en citait un autre dont la responsabilité lui revenait en partie* puisqu'il avait aidé à pratiquer l'opération (1).

Quelquefois les difficultés ont été si grandes, et le péril si menaçant, que les chirurgiens même les plus éminents ne se sont pas contentés de leur première incision, et l'ont prolongée parfois au delà de toutes limites. Lawrence rapporte un cas dans lequel l'aponévrose du grand oblique fut divisée en haut et en dehors dans une étendue de 5 centimètres, et de plus, eu haut et en dedans dans l'étendue de 18 millimètres ; encore ne sut-on pas éviter l'artère épigastrique. Sanson raconte sans soorciller qu'il a été contraint six fois d'inciser le côté antérieur du canal inguinal et de la paroi antérieure de l'abdomen jusqu'au niveau de ta crête iliaque; et Dnpuytren, srjonte-t-it, avait déjà fourni des faits analogues. J'en (rouve en effet deux recueillis à l'Hôtel-Dieb, dans une

(1) DopQytreo, Uçims oraUs, U III, p. 588.

thèse de Claudios Dance sur la hernie intra-pariéiale ; et M. Goyrand, marchant dans la même Toie, en a publié deux antres. Chez son premier malade, pour une hernie pnreraent interstitielle, il divisa Taponévrose du grand oblique dans une étendue de près de 7 centimètres ; chez l'autre, pour un bubonocèle étranglé au collet, il commença son incision à 13 mil* limètres en avant de Tépine iliaque pour la terminer sur le scrotum ; et c'est une incision du même genre que M. Colliez a voulu ériger en méthode générale (1).

Et pourquoi de tels dégâts? Parce qu'on ne s'est pas posé cette question si simple : quel est l'objet de l'opération 7 L'objet de l'opération est de lever l'étranglement ; allez donc droit à l'étranglement par le plus court chemin. Depuis plus de quinze ans, je fais sur le point où paraît siéger l'étranglement une incision qui, chez les sujetsd'un médiocre embonpoint, varie de 2 à 3 centimètres. Je divise tous les tissus jusqu'au péritoine, et de cette façon il n'y a rien à craindre des vaisseaux, que l'on a sous les yeux et que l'on écarte à volonté. Si l'étranglement est déterminé par une ouverture Gbreusc, on ne touche pas au sac ; si par le collet du sac» rien de facile comme de le diviser. Ainsi je ne touche ni au scrotum, ui à l'anneau externe ; je n'ouvre pas le sac herniaire proprement dit, limitant juste l'incision I son collet ; et à peine si l'incision entame un centimètre du canal inguinal. Mais, dira-t-on, si l'intestin est pris d'ulcération ou de gangrène ? Je suis bien plus à même de reconnaître rulcération que par tout autre procédé, puisqu'elle siège exclusivement sous l'étranglement et non ailleurs. La gangrène, beaucoup plus rare, peut généralement être présnmée avant l'opération ; et d'ailleurs l'intestin ne rentre ans le ventre qu'en passant sous mes yeux. Je n'ai que peu de mots h ajouter louchant le canal Inguinal chez h femme. Nous avons vu que l'anneau inférieur a moins de largeur que chez l'homme ; le canal est également plus étroit, n'ayant à livrer passage qu'au ligament rond de l'utérus ; et cela explique en partie pourquoi les hernies inguinales sont plus rares dans le sexe féminin. A. Cooper a noté comme une disposition assez commune la présence, au-dessus de l'anneau inférieur, d'une ouverture anormale fermée par l'écartement des

(i) Lawrence, Treatisêon Ruptures^ 1824, p. 241; — *Sanion, DicLdemédê^ eineet dechir, praUquet^ t. IX, 1833, p, 555; — C. Dance, thèse tiiaug., Piris» 1835 ; — Goyrand, De la hernie inguino-inlersUtielle ; Mém, de l'Àcad. de méde^ cifie, t. V, p. 14;— Colllex, NouçûUe méthode pour Vopér, de la hernie étranglée; AiviM médieakt avril 1834.

DK L*ABDOMBN. «84

fibmdo pilio' sopéneor (1) ; cette ouveriare poomit dooc livrer pas- »ge à aoe hernie et même en déterminer Tétranglement. Le ligament rond est beaucoup moins poonrn de vaisseaux que le cordon spermatique; il ne reçoit qu*nn petit rameau de l'épigastrique, répondant à Tartère crénastérique de Thomme, et un autre ramuscule de Tartère utérine, répondant i Tarière déférente; l'artère spermatique chez la femme se rend ï Tovaire et reste étrangère au ligament rond. Le bbtouri qui cherche à découvrir le sac herniaire, n'a donc pas besoin de se préoccuper ici de ces artérioles, dont la lésion est à peu près indifférente. Enfin il fant noter -que le muscle crémaster n'existe pas chez la femme, en sorte qu'en dehors de l'anneau inférieur la hernie inguinale oblique a one enveloppe de moins.

5* Dtt canal crural.

Si l'on examine le bassin d'un squelette préparé avec ses ligaments» on remarque de chaque côté une large ouverture irrégulièrement triantohire, circonscrite en haut par le ligament de Fallope, appelé pour cette laison arcade crurale; en dehors par l'os ilium, et en bas par le pubis. Ce triangle présente à peu prés 12 centimètres de base sur 25 millimètres de hauteur; les viscères abdominaux s'y précipiteraient inévitablement si cette laiige brèche n'était fermée par divers organes. Voici comment la ■atore a disposé les moyens obturateurs.

Entre l'épine iliaque supérieure et l'inférieure est une échancmre qui livre seulement passage à des filets nerveux, et qui est bouchée en outre par l'aponévrose iliaque {fascia iliaca d'à. Cooper). De l'épine iliaque inférieure à l'éminence ilio*peclinée» s'étend une autre échancrure beaucoup plus large et plus profonde, occupée par les tett«dons réunis des muscles iliaque et psoas; l'aponévrose iliaque qui recouvre ces mu.scles, s'insère d'une part au contour du détroit supérieur du bassin jusqu'à l'éminence ilio-pectinée, d'autre part au ligament de Fallope, âi côté du fascia iransversalis. Ainsi déjà cette énorme onver> tore triangulaire se trouve réduite à moins de moitié de son étendue; ses trois nouveaux côtés sont représentés maintenant, en haut par la portion interne du ligament de Fallope, en bas par le pubis, en dehors par Taponévrose iliaque ; et ce dernier côté fait naturellement suite à la gouttière iliaque^ formée par la réunion de l'aponévrose du même nom et du fascia iramversalis.

(I) A» Cooper, On crural Bemia, pi. II, fig. 2.

En dedans de l'aponévrose iliaque sont les vaisseaux cruraux, tout à fait séparés du nerf crural qu'elle recouvre. Au xviii*' siècle, on pensait que le reste de rourerture, jusqu'à Tépine pubienne, n'éiait bouchée que par du tissu cellulaire lâche et sans résistance; et telle est encore la description qu*en donnait Scarpa en 1810. Toutefois, dès 1793, Gimbernat avait décrit en place de ce tissu cellulaire, le ligament qui porte encore aujourd'hui sou nom (i) ; plaque fibreuse triangulaire, tendue presque horizontalement, dans la position droite du corps, du ligament de Fallope à la crête ilio-pectinée, répondant par son sommet à l'épine du pubis, et offrant à sa base un bord concave qui regarde l'aponévrose iliaque. Nous avons vu qu'il est essentiellement formé par des fibres réfléchies de l'aponévrose du grand oblique, bien qu'il en reçoive aussi de quelques autres sources (2). Du reste, il ne s'insère pas directement à la crête ilio-pectinée, comme l'avait pensé GimbernaL o Le pubis est recouvert, dit A. Gôoper, par une expansion ligamenteuse remarqaablement forte, qui s'étend de l'épine de cet os au-dessus de la ligne ilio^ pectinêe, et s'élève au-dessus de l'os le long de cette ligne. « C'est là ce qu'il a appelé te ligament du pubis, et c'est à ce ligament que celui de Gimbemat vient se rendre. M. Yerpillat, qui en a fait une étude parti» cnlière, le décrit comme fixé d'une part à l'épine pubienne, de l'autre à Téminence iiio-peclinée, h cheval pour ainsi dire sur la crête du même nom; et lorsque le ventre est distendu, ce ligament s'élève verticalement jusqu'à â, 6 et 9 millimètres au-dessus de la crête osseuse qo*il recouvre (3). Il suit de là que l'anneau crural n'est pas limité par le pubis en arrière, mais par le ligament indiqué, en sorte qu'en divisant celui-ci perpendiculairement à l'os, l'anneau obtiendrait un élargissement véritable. J'aurai à revenir sur la valeur pratique de ce procédé; je dois seulement faire remarquer ici que le résultat serait plus avantageux encore en attaquant de la même manière la corne inférieure du ligament de Gimbernat. Celui-ci présente en eiïet un bord semi-lunaire, dont la corne supérieure, d'après M. Yerpillat lui-même, se prolonge de kO à &2 norillimètres sur le ligament de Fallope, à partir de l'épine pubienne, et la corne inférieure s'étend de 22 à 27 millimètres sur le ligament de

(1) Gimbernat, Nouvelle méthode d'opérer la hernie crurale; Archives génér* de médecine 1 1825, t. VII, p. 1 19 ; — et Journal des progrès^ t. IV et V.

(2) M. Velpeau, d'après A. Thomson, prorcsse^qiroa y trouve dix-sept feaiUeti apooévrotiqaes dont il donne réDuméralion; il m'a paru inutile de la reproduire.

(3) Verptllai, Nouvelle méthode pour le délfridement de la hemi§ oruralet Paris, laSi, p. 7.

A. Cooper. Ad centre, d'après les recherches de M. J. Gloquet, Tétendae ordinaire da ligameiU de Gimbernat varie de 13 à 22 millimètres, ce qui bisse Doe marge suffisante pour diviser perpendiculairement sa corne inférieure.

L'anneaa est enfin renforcé par répanouissement du tendon du muscle petit psoas, quand il existe, et par un dernier trousseau de fibres ligamenteases, qui porte le nom de bandelette iUo-pubienne, Cette bandeleCte naît d'abord du tiers antérieur de la crête iliaque par un assez grand nombre de fibres comme plaquées sur le fascia iliaca qu'elles croisent presque à angle droit, puis, par un faisceau particulier, de l'épine iliaque sapérieore. Arrivée au côté externe des vaisseaux iliaques, elle se bifurque^ eu¥oie par-dessous les vaisseaux une portion de ses fibres, laquelle va se fixer il l'éminence ilio-pcctinée et au ligament du pubis ; une autre portion passe par-dessus les vaisseaux pour se rendre au ligament de Fallope, qu'elle accompagne jusqu'à l'épine pubienne. Quelquefois cette bandektte n'est qu'accolée au fascia iliaca, eu sorte qu'une hernie pourrait se glisser entre les deux et conséquemment en dehors des vaisseaux; selon M. Yerpillat, Hesseibach fils en a rapporté deux exemples (1).

L'anneau crural est essentiellement destiné au passage des vaisseaux principaux du membre inférieur, savoir, l'artère et la veine crurale, avec les vaisseaux lymphatiques. Une assez bonne manière d*éludier ses rapports généraux consiste dans la coupe suivante, dont Tidée première appartient à Scarpa. On pratique, dans la direction du pli de l'aine, une incision qui s'étend de l'épine iliaque supérieure à Tépine pubienne, et di^be tontes les parties molles jusqu'à l'articulation coxo-fémorale. En examinant alors la surface supérieure de la plaie, on remarque :

1* En dehors, les muscles iliaque et psoas, avec le nerf crural à leur côté interne, recouverts par le fascia iliaca ;

2* En dedans, on n'aperçoit d'abord que le muscle pectine, recouvert de son aponévrose; mais, en enlevant ce muscle, on met à nu à la fois b face supérieure de la branche horizontale du pubis, et le ligament de Gimbernat, tendu presque horizontalement entre le ligament de Failope et celui de A. Cooper;

3"* Enfin, au milieu reste l'anneau crural, ouverture triangulaire à angles arrondis, regardant en bas et en avant, ayant son sommet en bas et eu arrière à Témineuce ilio-pectinée, sa base en haut et en avant au ligament de Fallope, un bord postérieur externe qui répond à l'aponévrose

(t) Verpilltt, Op. ctl., p. 10.

iliaque , on bord postérieur interne formé par le ligament pubien et le ligament de Gimbernat C'est aussi ce dernier ligament qui ré|M>nd i l'angle interne, comme c'est le repli concave de l'aponévrose iliaque qai figure l'angle externe. Au côté externe de l'anneau se montre l'orifice béant de l'artère crurale ; en dedans et un peu en arrière, celui de la Teine; enfin, le côté interne est occupé par des lymphatiques, un oa plusieurs ganglions, et du tissu cellulaire.

Un point assez important est de déterminer les dimensions de cet anneau. Hesselbach lui donne environ 27 millimètres de largeur chez la femme, et la moitié seulement chez l'homme; tandis que M. Velpeau lai assigne une largeur de 5ft millimètres, allant souvent chez la femme à 12 millimètres en sus (1). II y a exagération des deux parts; mais il faut savoir cependant que les résultats peuvent différer beaucoup, selon le mode de mensuration suivi. Sur un homme bien conformé, dont le ligament de Fallope avait une longueur de 11 centimètres et demi, je mesurai l'anneau d'abord par sa face supérieure, après avoir enlevé le péritoine, puis par sa face inférieure, à l'aide de la coupe que je viens de décrire. En laissant toutes les parties en repos, sa largeur atteignait à peine 3 centimètres ; en écartant modérément en dehors son côté externe, elle allait à 5 centimètres. Le fascin iliaca^ qui tapisse de ce côté les muscles psoas et iliaque, se laisse dilater sans effort, à peu près comme Turèthre à l'état normal se dilate devant une sonde ordinaire ; aussi n'y a-t-il rien de plus facile, le ventre ouvert, que de porter dans l'anneau deux doigts de front et de les y faire librement jouer; trois doigts même s'y introduisent sans beaucoup de peine. Que dire après cela de certains diirurgiens, racontant sérieusement qu'une hernie de ^k millimètres de hauteur s'est trouvée tellement étranglée par l'anneau que trois débridéments ne suffirent pas pour la dégager, et qui n'ont pas même été détrompés à l'auloiisie (2)?

La largeur de l'anneau crural est encore sujette à varier, et selon la largeur du bassin même, et selon le développement du ligament de Gimbernat Le bassin de la femme ayant plus de largeur que celui de l'homme, déjà il y a un peu plus d'étendue de l'épine pubienne à l'éminence iliopectinée; et, en outre, A. Monro le jeune dit avoir constaté que le liga* ment de Gimbernat est considérablement plus large chez l'homme que

(1) HeiieltMch, op. cit,, p. 14; — Vripeaa, Médecine opératoire, t. IV, p« 29.

(2) Sédillol, Du siège de V étranglement dans les hernies; Annales de la cMrurgie, l. V, p. 37. — Voir aussi, même voluma, p. 154.

cbei b femiDe (1). Celte dernière doit donc a?oir généralement Panneau pins ample, ce qni eiplique comment elle est beaucoup plus sujette à la hernie crurale que Thomme. Sur 336 sujets affectés de hernies de Taine, e€ que j*ai examinés moi-même au Bureau central en 1835, iU seule* ment portaient des hernies crurales ; sur 93 femmes atteintes de hernies dans la même région, et pareillement examinées par moi à la Salpétrière, il y en avait 39 avec des hernies crurales. D'un autre côté, sur plus de 60 hernies crurales disséquées par M. Demeaux, 9 seulement avaient été irouTées sur des hommes (2).

An reste, l'assertion de A. Monro souffre de nombreuses exceptions; M. J. Cloquet a souvent rencontré chei des femmes le ligament de Gimbemat plus large et plus fort que chez beaucoup d'hommes. Il présente ausB, sans distinction de sexe, de remarquables variétés individuelles; tantôt doué d*nne résistance considérable, tantôt presque purement celkileux ; M. J. Cloquet dit même avoir vu des sujeu où il n'existait pas. Enfin, il présente aussi parfois de petites ouvertures pouvant livrer passage à des hernies, question controversée, sur laquelle je reviendrai plos tard.

Mais, quels que soient sa force et son développement, il laisse toujours entre les vaisseaux cl lui un assez large espace où les hernies ne rencontreraient que peu de résisunce, si l'anneau n'éiait prot^é et fermé d'une antre manière. Quels sont maintenant ces nouveaux moyens d'occlusion T

Gimbemat avait indiqué des fibres apanévroiigues quiy du bord in-^ terne de Parcade^ vont s'appliquer sur les gros vaisseaux ; et les vides rcsunts étaient bouchés par des ganglions lymphatiques. Seulement il s^nalait, tout près du bord concave de son ligament, une ouverture assez grande^ presque ronde^ généralement occupée par un ganglion, et par laquelle, selon lui, sortent toujours les hernies; en conséquence, il lui réservait spécialement le nom d'anneau crural. On va voir comment cette description sommaire a été développée plus tard.

Suivant A. Cooper, l'anneau est principalement fermé et défendu par la gaine des vaisseaux. Si l'on enlève le faseia lata au-dessous de l'an* nean, on aperçoit l'artère et la veine fémorales, non pas à nu, nuis enve* loppéesdans ane gatne commune; cette gaine semble provenir du ligament de Fallope, mais on peut facilement l'en détacher avec le doigt, et constater ainsi qu'elle fait suite à la portion interne du faMcia tramver^

(I) A. Monro, Obwrv. on crural Hemia^ 1805, p. 51 .

(S) Demeaux, Des henùes cruralei, ihèse inang., Paris, 1843, p. SI el Î4«

i^ DU TRQNC.

salis. Ce n'est là toutefois que la paroi antérieure de la gatne ; la paroi postérieure est constituée par le fascia iliaca. La gafoe ainsi complétée est ample et large à son origine ; mais, à mesure qu'elle descend, elle s'applique plus étroitement sur la veine et l'artère fémorales, et affecte conséquemment la forme d*un entonnoir. Au point où elle commence à embrasser Tartère et la veine, elle offre un tissu ferme et résistant ; mais au-dessus, la paroi interne de l'entonnoir, comprise entre la veine et le ligament de Gimbernat, est d'un tissu beaucoup plus lâche, et traversée par les lymphatiques qui de la cuisse se rendent à l'abdomen. Chez l'homme, A. Cooper a vu ces lymphatiques, réunis en un seul faisceaa, passer par une ouverture unique ; plus généralement, dans l'un et l'autre sexe, ils traversent séparément une foule de petits trous qui donnent à cette paroi un aspect cribri forme; mais alors même il y a un de ces trous plus grand que les autres, situé près du ligament de Gimbernat, et auquel l'auteur appliquerait volontiers le nom d'ouverture fémorale^ comme livrant passage h la hernie. Quelques lymphatiques passent aussi entre l'artère et la veine; et, enfin, chez certains sujets, on en trouve un ou deux au côté externe de l'artère, qui ont pénétré par la paroi antérieure de la gaîne.

Cette gatne, à sa partie inférieure, ne contient donc que l'artère et la veine; mais, dans la portion évasée de l'entonnoir, elle renferme en même temps des lymphatiques. Lb, elle est séparée en trois gaines secondaires par deux cloisons membraneuses, étendues d'avant en arrière, du fascia iransversalis au fascia ilioca^ Tune entre l'artère et la veine, l'autre entre la veine ei les lymphatiques. L'artère et la veine remplissent complètement l'espace qui leur est assigné; mais les lymphatiques sont lâchement unis par du tissu cellulaire et de la graisse qui, offrant peu de résistance, livrent plus facilement passage à une hernie.

Telle est la description d*A. Cooper, description qui a marqué un véritable progrès dans l'étude de la hernie crurale, et que j'ai reproduite intégralement, parce qu'elle n'a pas été généralement bien comprise en France. M. J. Cloquet a donné plus tard une autre description originale des mêmes parties, qu'il ne set*a pas inutile d'exposer d'abord, afin de la comparer à la première.

Selon M. J. Cloquct, le fascia iransversalis s'arrête an ligament de Fallope dans toute son étendue, hormis au niveau du ligament de Gimbernat, sur lequel il descend pour le recouvrir dans toute son étendue ; mais il n'envoie aucun prolongement sur l'anneau crural. Cet anneau est fermé par une cloison spéciale, dite septum crurale, sorte de diaphragme

ceUnlo-Gbreax, blanchâtre, épais et très résistant cljez quelques sujets ; simplement celluleux, et cédant facilement à la pression chez d'autres. Il naît de tout le pourtour de Tanneau ; il est assez épais et ses fibres sont le plus souvent transversales en avant vers l'arcade crurale ; en dedans, il provient du tissu cellulaire qui est derrière le ligament de Gimbernat, 00 bien du bord concave de ce ligament lui-même; en dehors, il se confond avec la gaine de l'artère et de la veine fémorales et le tissu iamiueux qui entoure l'artère épigastrique. Sa face supérieure regarde du côté de Fabdomen, elle est concave ; l'inférieure est convexe ; sur quelques sujets, elles sont planes toutes les deux. Il présente toujours une ou plusieurs ouvertures traversées par des vaisseaux lymphatiques, et qui sont même quelquefois si nombreuses qu'elles lui donnent l'aspect d'un simple réseau fibro-celluleux. Une de ces ouvertures, plus grande que les autres, est centrale, traversée quelquefois par un ganglion lymphatique allongé, et peut admettre l'extrémité du petit doigt qui s'y trouve étranglé comme par un anneau élastique. Un autre trou, assez grand aussi, se rencontre en dedans près du ligament de Gimbernat. Au total, le septum crural demeurerait donc étranger à la gaîne des vaisseaux ; cependant, il est bon de rappeler qu'il se confond avec elle, et notamment avec la lame interne de la gaine de la veine fémorale (1).

Pour qui voudra peser les traits principaux de ces descriptions, il sera érident qu'elles se rapportent aux mêmes objets déguisés seulement sou9 des noms différents, et que le septum crural de Tune n'est autre chose qoe la paroi interne de l'entonnoir de l'autre. A. Cooper fait dériver cet entonnoir du fascia transversalis; c'est un caprice de pure théorie; en fait, ces deux lames ûbreuses ont entre elles des connexions intimes, aussi bien qu'avec le ligament de Fallope; mais c'est là tout. II y a même un grand fait d'ordre pathologique qui défend d'accepter l'opinion d'A. Cooper: c'est qu'on n*a jamais vu une hernie inguinale interstitielle décoller le fascia transversalis du ligament de Fallope pour descendre dans l'anneau crural. Guincourt a bien publié, en 1809, l'observation d'un testicule rentré dans le ventre et ressorti plus tard au-dessous du ligament de Fallope, sans que les contemporains lui aient opposé l'ombre d'un doute; mais ce fait est seulement propre à montrer l'ignorance générale des chirurgiens de cette époque en ce qui concerne la constitution du

(i) J. Cloqaet, thèse cU», p. 70 et 74. — Je noterai ici qoe Paateur avait écrit aepium crurale avec la désioeDce latine; Tasage a francisé ces 4eax vola, et l'on éttii aaiourd*bai septum crural.

canal inguinal, et pins particnlièrement l'ignorance de Topérateur (1). En réalité, la paroi interne de l'entonnoir ou le septum crural naît, comme l'a dit M. J. Gloquet, du pourtour de l'anneau, sans que le fascia iran^ versalis y ait plus de part que le reste.

Il faut également supprimer de la description d'A. Cooper celte men* tion d*une ouverture spéciale pour les hernies, triste réminiscence de Gimbernat, qui n'est point en accord avec les faits cliniques, et qui se trouvait déjà démentie par les observations d'A. Cooper lui-même. Mais, ces réserves faites, A. Cooper me parait avoir mieux compris la nature et la fonction de cette lame fibreuse, en la rattachant à une gaine générale infundibuliforme qui descend de l'anneau crural pour envelopper les vaisseaux de la cuisse, comme de l'anneau inguinal supérieur descend une gaine tonte semblable pour envelopper les vaisseaux du cordon. La description de M. J. Cloquet se prête d'ailleurs parfai.tcmcnt à cette manière d'envisager les choses; il a bien vu, lui aussi, que son septum crural offre pour l'ordinaire une concavité qui le fait beauc4)up ressembler à une portion d'entonnoir, avant d'aller se confondre avec la gaine de la veine fémorale; et les nombreux orifices, qui lui donnent l'aspect d'un réseau, rappellent exactement l'aspect cribri forme d'A. Cooper.

C'est donc par une méprise évidente que A. Key, le premier, et à aon exemple la plupart de nos anatomistes, Al M. Demeaux, Richet et Jarjavay, ont confondu le septum crural avec le fascia propria: il n'y a rien au monde de plus dissemblable.

Le fascia propria, dont j'ai donné plus haut la description géoérale (voir page 259), est une lamecelluleuse tantôt distincte, Uintôt confondue avec le tissu cellulaire soos-péritonéal, qui s'étend uniformément pardessus l'anneau crural et ses vaisseaux, sans offrir aucune perforation nulle part, douée d'ailleurs d'une telle élasticité qu'elle se laisse refouler par le doigt à plus de 2 centimètres au-dessous de Tanneau. La hernie crurale, se développant avec lenteur, repousse ce fascia beaucoup plus bas, et s'en forme une enveloppe distincte, aperçue pour la première fois par A. Cooper, et dont la notion est d'une haute importance pour l'opérateur. A l'état normal, c'est ce fascia qui ferme à proprement parler l'oriGce de la gaine fémorale. Au-dessus de lui se rencontrent cepeadaot encore deux autres couches, le tissu cellulo-adipeux sous-péritouéal et le péritoine lui-même.

(I) Gnlncxnti, Journal de méiecinû deCorviMrt, etc.; 1809, t XVÛ, p. 33; — Scarpa, Traitédes AerniM, trad. française, 1812, p. SCO.

Je M dirai que quelques mots de la disposition du péritoine. Il passe directement par-dessus l*anneau crural, soutenu par le fa$cia propria^ ■e présentant aucune foasette à Tétat normal ; la légère dépresnon que M. J. Cloqoet y a notée quelquefois est déjà un commencement de bemie. De là ce fait important, que j'ai signalé le premier, savoir : qo*à l'état normal, la toux la plus violente ne communique aucune impulsion au doigt qui explore Fanneau à l'extérieur. Sur le cadavre, des chocs répétés a?ec le doigt sur cette partie du péritoine ne se transmettent pas davantage au dehors; au contraire, s'il y a une dépression, ou si l'on produit soi-même cette dépression, ce qui est facile, la transmission du choc est manifeste, signe infaillible pour reconnaître sur le vivant la her* nie crurale commençante. Sous le péritoine rampe l'artère ombilicale transformée en ligament, mais qui répond habituellement au ligament de Gimbemat, en sorte que la plupart des hernies se font à son côté externe. Quelquefois cependant elle est rejetée beaucoup plus en dehors ptr-dessus l'anneau qu'elle semble diviser en deux, et la hernie peut se frayer un passage à son côté externe. En dehors de l'anneau, l'artère épigasiriqne, située également sous le péritoine, sert aussi de limite à la plupart des hernies qui s'enfoncent à son côté interne, tandis que certaines variétés, beaucoup plus rares, se font à son côté externe ; je reviendrai plus tard sur tous ces points.

Ainsi se trouve constitué, recouvert et protégé par en haut l'anneau crural; il reste maintenant une autre question non moins importante: n'y a-t-il là qu'un simple anneau, ou cet anneau n'est-ii que l'oriGce supérieur d'un véritable canal ?

Le ligament de Fallope adhère dans toute son étendue à l'aponévrose d'enveloppe de la cuisse ou fascia iata, qui exerce sur lui une tension très marquée quand on porte la cuisse dans l'eslension, l'abdacilon et la rotation en dehors. Au xvtii* siècle, on ne considérait le fascia lata que comme une des enveloppes de la hernie crurale, et c'est encore ainsi que Scarpa en parlait en 1810. Toutefois, àbs 1806, Âllan Burns lui avait assigné un tout autre rôle, d après une disposition reconnue par ton tfvre et par lui dès i8U2 (1).

Si l'on met à nu le fascia lata^ en s'attachant à ne conserver que les fibres nettement aponévrotiques, on trouve qu*à la partie interne il ne Carme pas à la cuisse une gaine complète ; mais il laisse une lacune cir-

M) A. Durns, Obi, on tht Structure of Ihe Parts concerned in Ci'uraî Ilernia; Siinburgh med. and turg. Journal^ 1806, vol. H, p. 265.