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MO BU TBONC.

consente par un bord elliptique qai« commençaot à Tépine desceod en dehors jusqu'au côté eiterne de la veine sapiiène, au pdnt où celle-ci va s'aboucher avec le tronc veineux fémoral, embrasse cette veine dans sa concavité, et remonte en dedans pour se perdre sur on feuillet plus profond do faacia lata qui recouvre le muscle pectine. C'est là ce que les frères Borns ont appelé procès on bord falci forme du fascia lata; et Torifice qu'il circonscrit a reçu de Scarpa, en 1S19f le nom spécial de fosse omle. Ainsi, tandis qu'auparavant on n'admettait qu'un anneau, et un étrauglement par cet anneau pour lequel on divisait oo le ligament de Fallope ou le ligament de Gimbernat, A. Burus profassa que la hernie pouvait être étranglée, d'abord en haut par l'anneau même, mais aussi plus bas par le bord falciforme, sur lequel il proposa de diriger le débridement.

C'était r intervalle compris entre ces deux points que Heaselbach d'abord, Breschet et Scarpa ensuite, appelaient le canai crural^ tandis que d'autres, considérant le peu d'étendue de sa paroi antérieure, ne voulaient y voir qu'un anneau (1).

Toutes ces opinions sont aujourd'hui hors de cause, et ne reposent qœ sur des dissections incomplètes. Déjà A, Burns avait noté que quelquelois le bord falciforme n*esi pas tout à fait si distinct ^ et se confond avec une masse considérable de tissu cellulaire réticulaire; Ilesselbach, après avoir décrit la fosse ovale à Tordinaire chez la femme, ajoutait que, chez l'homme, elle est rétrécie par un entrelacement réti forme de petits faisceaux^ et il avait même décrit et figuré une hernie passant par cinq trous de ce tissu rétiforme, et divisée ainsi en cinq sacs secondaires. A M. J. Cloquet était réservé de généraliser ces prétendues exceptions, et de créer détlniti\cment le canal crural.

Disons avant tout que ce qui avait trompé jusque-là les anatomistes, c'est la difficulté de préparer convenableuient celte portion du fascia lata. Comme elle est en réalité plus faible chez la femme que chez l'homme, même réduiie assez souvent à un tissu quasi cclluleux, en disséquant le fascia lata en haut et en deliors, on risque de là détacher du bord falciforme ; en bas et en dedans, on est ex|)osé à l'enlever avec le fascia super ficialis, qui lui adhère en ce point d'une manière assez in-

(i) Heistlhacà, op. cU,, p. 5 et 43; — Brescbel, Cotuid. smr la hernie fém^ raie ou mérocèle; thèse de concours, 1819 p. 76; — Scarpa, Supplément au Traité des hernies, trad. franc., p. 32; - P. fiérard, art. Aute da Dictionnaire en 30 vol., t. II, p. 38.

DB L'ABDOMEN. t94

Il Irat une camiue habitude do Mslpel pour d? iter l'on ou l'autre fcueîl; do mte« on moyen alaet simple eonsbte, après avoir découvert le fateia Iota en haut et en dehors jusf|u*ao bord falciforme, à décoUer «fec les doigts les couches superficielles sur le reste de son étendue jus- ^'è l'entrée de la veine sapbdne.

On Toit alors qu'au lieu de s'arrêter au prétendu bord falciformei le JeoiUet superficiel du foiciù IcUa s'élend par-dessus toute la fesse ovale, 61 va se rémiri eu dedans au feuillet profond, en haut au ligament de Ginberaat. Senleuient, il est là plus mince, plus Celluleux, oriUé de tiom qui livrent passage 1 des lymphatiques ou tout simplement à de petits pelotons de graisse« ce qui lui a feit donner par les anatomistes nMdemes fe nom de foêcia tribri forme. Il fer^ne ainsi la paroi antérieure d'on canal fibreux triangulaire qui feit suite k Tanneau crural, et dont les desi autres parois sont constituées, en arrière et en dehors par le prokMH fanent do fojicia Uiaea^ en arrière et en dedans par le feuillet profend do /bseta laia qui recouvre le nusde pectine. £n haut, le canal a les méosee dimensions que Tannean lui-môme, qui lui sert d*orifice sopé* riaor ; il va ensuite en se rétrécissant comme la gaine des vaisseaux qu'il recouvre, en sorte qu*iis ne ressemblent pas mal, suivant l'ingénieuse compiraison de M. Demeaux, à deux cornets de papier engagée l'un dam l* autre. Seulement, la gaine des vaisseaux les accompagne jusque dans te creux poplité, tandis que le canal fibreux, du moins en tant qu'il peut servir an passage de la hernie crurale, s'arrête à l'orifice d'embou-* cbore de la saphèoe.

Cet orifice, nettement circonscrit en bas par la seufe porti<m libre du. bord feiciforme, l'est beaueoup moins en haut, et^ selon que le faseia eribriforme est plus ou moins développé, il oiïre un diamètre vertical qui peut varier de 42 à 22 millimètres. H est aussi phis ou moins rapproclié de l'amiean crural, selon que la sapbèiie s'ouvre plus ou moins hsot dans la veine fémorale. En général, selon M. J. Cloquet, il s en rapproche davantage ches la femme que chez Tbomme ; mais il y a aussi de auabreuses variétés individuelles, en sorte que le canal crural, mesuré d'un orifice i Taotre, peut se trouver réduit à 6 ou 8 millimètres, et d'antres fois s'allonger jusqu'à 3 et d centimètres. Ajoutons enfin que rorifico inlérieur, comme tous les anneaux vasculaires, envoie sur la veine aiphinp OB prolongement fibro*celluleux, qui ne urde pas à se confondre avoc le foÊcia super fieialis,

Noos sommes maintenant en mesure de comprendre la marche et les principales variétés de la hernie crurale. Ordinairement elle s'engage

dans l'anneau en dedans du ligament ombilical, poussant devant eHele péritoine, le tissu adipeux sous-péritonéal, le faseia propria, et enfin b paroi interne de la gaine des vaisseaux on septum crural.

Au premier degré, ce que j'appelle la pointe^ il n'y a pas de saillie extérieure, même quand le sujet tousse ; le toucher seul fait reconnaître une impulsion anormale.

Au deuxième degré, la hernie descend davantage dans le canal, ea dilatant la gafne des vaisseaux ; je l'ai appelée hernie crurale iniersti" tielle. A. Cooper l'a constatée sur trois cadavres, et chez tons les trois» des deux côtés à la fois ; il dit qu'elle peut descendre II 5 et même k 7 centimètres et demi au-dessous de l'arcade, ce qui est inconciliable avec h longueur du canal, et il a entièrement confondu la hernie interstitielle avec la hernie complète. M. Demeaux, au contraire, la rattache à la pointe, ce qui est une erreur en sens opposé. La hernie interstitielle est toujonn apparente à l'extérieur, et tandis qu'au premier degré le sac se présente sons la forme d'une dépression conique , au second, M. Demeaux l'a vn descendre en forme de doigt de gant dans une étendue de 2 centimètres; A. Cooper en a dessiné un renflé en sphéroïde ; je l'ai vu, pour mon compte, affecter des formes plus iliverses, tantôt allongé en travers parallèlement à l'arcade, ou, au contraire, allongé de haut en bas dans la direction du canal ; tantôt hémisphérique ou conolde, i base supérieure, ou piriforme, à base inférieure. A. Cooper avance qu'alors l'étrangle* ment devra toujours siéger au bord fjostérieur de l'arcade crurale^ non* sens bien étonnant sous une telle plume, et quand lui-même a reconnu qu'il fallait un anneau complet pour produire l'étranglement. D'un autre côté, il n'est plus permis désormais d'accuser Tannean crural ; aussi M. Demeaux n'hésite pas à déclarer l'étranglement impoMible. Cela est peut-être un peu hasardé ; mais du moins, dans ces conditions, je ne vois d'étranglement possible que par le resserrement du collet du sac.

Au troisième degré, la hernie est complète, et si elle suivait un trajet régulier, elle sortirait par l'orifice de la veine saphène. Béclard, le pre* mier, a signalé cette variété, que M. J. Cloquet dit avoir en de nom* breuses occasions d'observer avec lui (1). J'en ai rencontré aussi plu-* sieurs exemples; la hei*nie apparaît alors divisée en deux par l'orifice veineux comme par un i*étrécissement demi-circulaire; d'abord, une tumeur allongée, mal circonscrite, remplissant le canal ; puis une autre, placée plus bas, bien délimitée, h fleur de peau ; en un mot, c'est la forme

(I) J. Cloquet, thès9 cit(9, p. ;o.

DE LÂBDOMEN. S93

ea bisae, comme dans le babonocèle, où ia tomeor extérieure est se* parée de la hernie interstilielle par le détroit de Tanneaa inguinal.

Mais ce n'est pas là à beancoop près la marche ordinaire, et le plus aoQveot, arrifée an premier on an second degré, la hernie sort par un des trons du fascia cribriforme. En général, le trou de sortie est très voisin do ligament de Gimbernat ; Gimbemat, comme nous l'avons vn, pensait même que l'échappement se faisait constamment par cette voie, et A. Cooper regardait du moins ce cas comme le plus commun. Poor A. Cooper aussi, Touvertore occupait h paroi interne de la gaine vasculaire; selon M. J. Cloquet, il y a plusieurs ouvertures qui traversent le septam crural, et dans lesquelles la hernie peut s'engager. Mais, d'après le même auteur, le trou par lequel elle s'échappe peut-éure le plus souvept est situé en haut et en dedans, près le ligament de Gimbernat ^ et appartient au fascia cribriforme. M. Demeaux est bien plus explicite quant an siège de cette ouverture; jamais il ne l'a rencontrée au niveau de l'anneau crural, jamais au côté externe du ligament de Gimbemar» mMS un peu au-dessous; et le plus souvent au moins, ni ce ligament, ni k Ugament de Fallope ne font partie de son contour, et ne contribuent directement à l'étranglement Sur un grand nombre de hernies cmnies, M. Demeaux a coupé le ligament de Fallope et une portion du fateia lata placée an-dessous, sans entamer l'ouverture ni procurer sa dilatation en aucune manière; la section du ligament de Gimbernat a en nn résultat tout semblable (i). Mais cette ouverture occope-t-<dle ton* jours le fascia cribriforme, et jamais le septum crural, contre le dire de M. J. Cloquetî M. Demeaux ne sonlève même pas la question, et il semble qne pour lui ce serait toujours le fascia qui fournirait l'ouverture herniaire. Cependant l'assertion de M. J. Cloquet mérite une attention sérieuse; il a donné la description d'un sac herniaire qui traversait un tnm du sqrtum crural, et qui aurait pu être réduit en Moc avec cet an* nean fibreux (2).

Du reste, septum crural on fascia cribriforme, il est parfaitement reconnu qne la hernie n'affecte pas de préférence absolue pour une ouver* tore unique, et peut se frayer un passage au dehors par des points urès différents ; M. Demeaux l'a vue sortir \ plus d'un centimètre au-dessous de l'arcade, et, dans un cas observé par M. J. Cloquet, elle travcnatl la paroi postérieure du canal pour s'engager entre le muscle pec*

(I) Derocaui, ihcse cit., p. 22, 23 et 61.

(3) J. Cloqaet, Bech^rches sur les causes et Vanatomie des hernies^ p. 38.

t94 DU TRONC.

liné cl le feuillet profond da fàtcia lata. I.e même observateur 1 1 n deux sacs de hernie crurale, dont Tun suivait le canal dans tente ta lon^ gueur. et l'autre sortait par le trou voisin du ligament de Gimbemat ; j*ai déjà cité la hernie de Hesseibach, faisant irruption au dehors par ciaf ouvertures du fascia cribriforme ; M. Ocmeaux a observé des cas di Diéme genre; et j*ai rencontré plusieurs fois des sacs de hernies cm* raies, portant il reitérieur de petits appendices saccifonnes qui sera* biaient accuser l'existence antérieure d'une disposition analogue.

Je n'ai fait état jusqu'ici que des hernies qui s'engagent dans Tanneau au côté externe du ligament ombilical ; quelquefois, quand ce ligament est porté pins en dehors qu'à l'ordinaire, la hernie passe k son côté in* terne, sans que d'ailleurs rien suit changé dans ses autres rapports. Ua cas i)lus rare peut-être est celui où la ^emie descend en dehors de l'artère épigastri(|ue, et diieclement en avant de l'artère et de la veine cm» raies. M. J. Cioquet en a vu un exemple; A. Thomson en a montré na second à H. Velpeau; M. Demeaux, plus heureux, a rencontré sur deox sujets une double hernie crurale, l'un des sacs plongeant en dedans de l'artère épigasiriqoe , au lieu accoutumé ; l'autre en dehors de cette artère (1). Moi-même j-ai observé deux ou trois fois, sur le vivant, des hernies siégeant au coté externe de l'anneau et en avant des vaisseaoï.

Enfin, de même qu'il y a des hernies inguinales directes et sans rap* port avec le canal, quelques hernies crurales se font pareillement sans passer ni par le canal ni même par l'anneau, et directement à traven des éraillures du ligament de Gimbemat. À. Thomson prétendait que la structure de ce ligament rendait ces hernies impossibles, bien que déjà A. Burns l'eût vu dei)x fois perforé par des ouvertures anormales; U. Demarquay a rencontré une hernie graisseuse passant k travers une ouverture de ce genre. La liernie intestinale même a été constatée dès 1838 par M. Laogier, et plus urd par MM^ Cruveilkier et Demeaux; c'est désormais un point acquis à la science (2).

Par quelque point que aorte la hernie, elie pousse devant elle, comme U a été dit, le fiscia pt^ofiria^ le tissu adifi^ux soos-périlOBéal,et le péri* loioe lui-Qiéme. |.e sac herniaire est donc doublé ei| quelque sorte,

(1) Annales de la okit^rgie^ 1841, 1. 1, p. 273 et 47S.

(t) A. Thomsoo, BuIMms ée la Soc. anal., 1SS7, p. 808; — CravsHUer, ihid,; ^ Demarquay, même recueti, 1849, p. 368; — Laugier, Arch, gêner, de médecine, 1833, t. II, p. 37 ; — Demeaux, Annales de ta chirurgie^ 1811, i. I, p. 476.

DB L'ABDOHBN. tf 6

éffimrà ptr sne eoudie adipeuse, qui a été priée plue d'une fois pour répiplooo, puis par une eouche cellolo-fibreuse qui, renveloppant tout entier, se mserrant comme lui h l'ouYertore qui leur a livré passage, risque également d'être prise pour le sac lui-même. J'sjouterai que la méprise est d'auianl plus facile, qu'après un taiis prolongé on rencontre ssutent entre ces deux conehes un liquide séro»sangninoient. Quand la hernie denoend par l'anneau, tantét elle traverse l'un des trous du septum crural on la paroi Interne de la gaine vasculatre; tantôt elle refoule cette pine devant elle, ce qui devrait fournir une nouvelle enveloppe. Mais, d'après A. Cooper, dans ce cas la gaîne s'adosse au ftucia propria et se conbnd avec lui. Enfin, tant que la hernie demeure dans le canal, elle est recoaverte aussi par le faacia cribriforme, qui demeure en arrière lorsqu'elle Ta traversé.

La eooche adipeuse n'en a pas seulement imposé à l'opérateur après la diviaion des couches superficielles ; elle peut, quand elle est bien dé« veleppée, faire croire tout d'abord que la hernie renferme de Tépiploon % elle peut encore rester au dehors après la réduction de la hernie, et eng^^er le chirurgien à continuer un taxis désormais inutile. H. J. Cloquât a diaséqué, sur le cadavre d'une vieille femme, deux sacs herniaires sortis par le même orifice, et lellement adhérents aux pelotons de ce tissu adipeux que ceux-ci foroaaient le princi|)al obstacle à leur réduc* tien (f ). Enfin, on rencontre quelquefois, chex de vieux sujets, soit au fond d'oQ sac herniaire, soit à la surface du péritoine qui recouvre ranneau, de petits stigmates attestant des adhérences morUdes de la séreuse ; au-desaoos, un ou plusieurs petits sacs qui logeraient à peine un pois, et qui communiquent, par une très petite ouverture, avec la cavité péritoaéale ; et k l'exlérieor de ces petits sacs, un peloton de graisse feriemeBl adhérente M. Nélatoa pense qu'il s'sgii de véritables hernies goériae spenlanément par le rétrécissement de leur collet, et dont les sacs deawnréa vides se sent atrophiés et en partie transformés en tissu gralslaui. J'admets volontiers qu'il y a eu ta rétraction par atrophie, mais la translMiDatien en tissu adipeux me paraît plus que douteuse ; et au total, j'ioeliae fortement à croire que ces petits sacs n'ont jamais renfermé d'intestin, mais que ee sont autant de minimes portions d'un plus grand sac échappées à travers de petits trous soit do septum crural, soit du fassia crilMiliDrme, en poussant devant elke des flocons de graisse, et qui, réduites avec le sac principal, ont conservé leurs appendices adipeux.

(t) J. Cloquet, nMhêrthe$ mr Im coeisf, etc., p. 131,

Par- dessus toutes ces couches, lorsque la hernie a traTersé le fascit oribrifornie, elle csl recouverte encore par la peau et les couches souscutanées. A. Thomson en décrivait cinq, savoir : l*" la peau, avec le pannicule graisseux qui la double; 2* le preoiier feuillet du fatcia mperficialis^ commun aux cuisses et à l'abdomen ; 5* le feuillet profond du fascia superficiel de la cuisse, qui s'attache en dehors au ligament de Fallope, et en dedans remonte à 15 ou 20 millimètres plus haut que ce ligament, pour se coufondre avec le feuillet profond du fascia superOciel abdominal ; W les ganglions inguinaux, renfermés entre le feuillet précédent et le suivant, et séparés d'eux quelquefois seulement par plus oo moins de tissu adipeux ; 5' enfin, la terminaison du feuillet profond du foÈcia superficialis du ventre. Ce feuillet, immédiatement couché sur le fascia lata, après avoir contracté quelques adhérences avec le ligament de Fallope, envoie en bas un prolongement triangulaire dont les côtés se fixent sur le fascia lata, et dont le sommet descend jusqu'à l'orifice de la veine saphène, sur les tuniques de laquelle il se perd en forme d'entonnoir.

Mais il ne faut pas attribuer à ces lames celluleuses plus d'importance qu'elles ne méritent II est déjà très difficile de les isoler avec le scalpel ; il serait à peu près impossible de les distinguer sur le vivant avec le bis* touri. En {général, en soulevant la peau pour lui faire former un pli, on comprend avec elle le premier feuillet du fascia superficialis; l'incisioD de ce pli conduit donc sur le deuxième feuillet et sur les ganglions inguinaux superficiels; après quoi, le troisième feuillet se confond d'ordinaire avec le fascia propria, et enfin on trouve immédiatement au-dessas du sac la couche adipeuse fournie par le tissu sous-péritonéal.

Si le sujet est gras, les couches se dessinent mieux ; M. J. Gloquet a vu le tissu graisseux sous-cutané présenter, chez quelques individus» jusqu'à 5 centimètres et demi d'épaisseur. Si les ganglions ingoinaiix étaient engorgés, leurs tuniques propres épaissies augmenteraient encore le nombre des lames fibreuses aussi bien que la masse des tissus à diviser; Chevalier rencontra, dans une opération de ce genre, un paquet de ganglions si considérable, qu'il fut obligé d'inciser au mliieo d'eux à plus de 2 centimètres et demi de profondeur (1).

Mais, d'un autre côté, il est bien plus eommun de voir les toniques de la hernie amincies; chez lessujets maigres, parexemple, cette deuxtènae couche, formée par le second feuillet du fascia superficiel, ne se rccon-

(1) MeâicO'Chif'urg. Transactions, vol. IV, p. 325.

DE L'ABDOMBN. 197

jêA poiot, Unt die est mince et délicate» et tint elle est étroitement appliquée à la soiiacc interne de la peau ; bien plos, elle paraît même osofondoe avec le fiueia propria^ en sorte que Tanse intestinale semble être à fleur de peau^ et que, du premier coup de bistouri, on arrive sur le ne, on tout au moins sur la mince lame du tissu cellulaire sous-péritooéal qu'il a poussée devant lui.

Les adhérences du feuillet le plus profond du faseia tuperfieialis au fiueia iaia et à la veine saphène, ont donné naissance à une petite théorie que Dooa ne saurions passer sons silence. Un certain nombre de hernies crurales, particulièrement celles qui sortent par les trous les plus rapproches du ligament de Gimbemat, d*abord petites et globuleuses, changent de forme en acquérant plus de volume, remontent au*devant du ligament de Fallope, qu'elles recouvrent, et s'allongent en ovoïde parallèiemeot au pli de Taine. Comment expliquer cette marche singulière? Scarpa prétend que la hernie, se dégageant de dessons le pli fakiforme, descend jusqu'à la partie inférieure de la fosse ovale, rencontre là les adhérences du faseia super fidolU qui entravent son .développement de ce côté, et que dès lors les mouvements de flexion de la cuisse la font peu k peu remonter vers la r^ion inguinale (1). A ce compte, toutes les hernies complètes devraient se replier du côté du ventre, et il y a déjli de nombreuses exceptions. Tantôt la hernie reste globuleuse, et uniformément étalée autour de l'orifice qui lui a livré passage; tantôt elle se di«* rige en bas, notamment quand elle acquiert un volume considérable, et j'en ai vu qui descendaient jusqu'au milieu de h cuisse ; enfin, par une exception rare et que je n'ai rencontrée qu'une fois, elle peut se porter en dedans du côté du scrotum. Mais il y a plus, ces hernies qui remontent par^iessus le ligament de Fallope ne descendent presque jamais an niveau de la sapbène, et celles qui sortent par le trou de la saphène, si j'en juge par celles que j'ai vues, n'offrent aucune tendance à remonter. • La théorie de Scarpa est donc une hypothèse ingénieuse» mab rien de plos; et fai véritable explication de ce phénomène est encore à trouver.

Par la diversité des ouvertures qui leur livrent passage à l'extérieur, on peut juger de la difficulté d'établir une règle générale pour h réduc* tioo des hernies crurales. Pour les hernies inguinales au troisième et au quatrième degré, la règle est de les repousser d'abord vers l'anneau in* fériaor, dont la position est bien connue ; pour les cmrales, le premier soin du chirurgien doit être de rechercher la position de leur pédicule -

(t) Sarpa, Supfiémenîy etc., trid. firancnbe, p. 4S.

pour reconnaître Touverlure de sortie, et c*est vers eette ouvertare qui les efforts do taiîs doivent être dirigés. En général, elle regarde en dedans et en avant ; on essaiera donc de refouler le pédicule en dehors et en arriére. Maintenant faut^ij, comme on Ta recommandé, repousser h tumeur dans deux directions, d'abord k travers l'ouverture extérieure, puis dans la direction du canal crural, qui est k peu près parallèle k l'axe du tronc ; et même, avec plus de sollicitude encore, lorsque la hernie a reculé jusqu'au haut du canal, lui imprimer une impulsion nouvelle dm h direction de l'anneau, c'est-k-dtre en haut et en arrière! Tout cela est de théorie pore, et ne supporte pas l'examen. Dès que la hernie a franchi l'orifice extérieur, elle peut être généralemeutconsidérée comma réduite ; et si par hasard elle dilatait encore le canal, la simple pression du pouce la ferait fiiir dans l'abdomen ; la hernie interstitielle pure ne demande pas, pour sa réduction, d'autre manœuvre. Mais si la hemte avait traversé l'une des ouvertures du septum crural, restée distincte et éloignée de l'ouverture du fascia cribriforme? Je ne sache pas que le cas ait été observé sur le vivant ; et alors le taxis, ne pouvant agir convenablement sur l'orifice supérieur, demeurerait probablement inutile.

Les rapports du fa$cia lata avec les parties constituautes de 1 anneau et du canal ont conduit depuis longtemps les chirurgiens k relâcher tontes ces parties en relâchant le fa$cia lata lui-même. Déjk Richter recomman* dait, pour faciliter le taxis, de fléchir la cuisse le plus possible ; Scarpa la portait dans la flexion et l'adduction k la fois ; Allan Burns, pins exact» avait posé la règle suivante : étendre la jambe, fléchir la cuisse, towmer les orteils en dedans, et croiser la cuisse du côté malade parnlessuê Vautre f enfin A. Ceoper tient les épaules levées pour accroître encore In relâchement de l'abdomen. Cependant M. Demeaux ajustement rennrqné que, si le fascia cribriforme est très relâché, il se laissera déprimer par la pression i et il préfère une légère extension du memiire« ponr tendre convenablement l'ouverture traversée par la hernie. Sana prétendre donner une préférence absolue k l'un ou k l'autre procédé, jn dirai que, lorsqu'on n'a pas réussi avec la flexion, raddoction et hi rotation en dedans, on est pour le moins autorisé k tenter la poaiiiou opposée; ni tant récemment, appelé pour une hernie crurale qoi avait résiaU dans In poaition fléchie aux efforts d'un confrère fort habile, j'ai obtenu nne réduction rapide en portant k bi fois la cniase dans l'alidnelion, la rotation en dehors et une extension modérée.

La position de l'anneau crural prête beaucoup moins que celle des anneaux inguinaux k l'application d*un bandage méthodique. Ponr fermer

DB L*ÀBD01IBN. tff

M iftiMBm» il fimiMt que b pelote epiHiyâi eiseniiillemmit de ba» ea base et on |»eu d'afanl en arrière, ce que la dispoaition deg muscles el des 08 rend absolument impossible. Le passage en ce point r^te donc tooJQprv libre à la hertije ; aqsst n'aî'^je jamais vu de guérison produite par Tapplic^tiop d*un bandage. Ui seul résultat qu'on puisse obtenir esf de fermer Tissue extérieure ; et en conséquence la pelo|e doit être appliquée dîrecteQient sur l'oripc^ du faseia cribriforme* Encore le cbirurfien cl le malade doiventnls se tenir pour a^eriis que la contention n'est paa inime aseorép dans c^ limites; la pelote la mieux appliquée dans rexienMop di| membre, riiiqoe fnr^ d'être repoussé^ en avant quaiid h cuisse vient à se flécbir • et très fissurémepi elle ^'appuie pins sur 1# iascia dans la position accroupie. Tout co que j'ai pq faire pour atténuer ces dîGBcaltés a été de réduire la largeur et la hatlteur de la pelote, pour lui permettre de se loger plus profondément entre les muscles, dans co qu'on appelle le triongU inguinal.

Jusqu'ici nous n'avons guère iait que mentionner la plupart des vais* seaux en rapport avec l'anneau et le canal crt^al s voici le moment d'en donner une description plus précise, ^ns laquelle on comprendrait mal les procédés nombreux imagiqés pour le débridement.

Les ceocbes sous-cutanées n'offrent que des artères assez éloignées da point oGGopé généralement par la hernie. La (égumwteuse abdçmnale^ née de la partie antérieur do l'artère crurale au«dessous du ligament do FallopOf traverse le fucia fgta pour remonter sur l'abdomen dans Vé-* paisseur do (a lame profonde du foicia ^uperfieialis. Slle ne pourrait être blessée qu'on prolongeant démesurément eo haut f t oo dehors riocisioo extérieure s cependant il faudrait se soovepir de sa préeeqce dans un cae de beruio desceodant aur les vaisseaux oruraux, en dehors de l'artèvo ^pigastrique. Les honteme$ eMemet naissent généralement assex bas do la cniralo pour O'ét^e paa atteintes par le bistouri; copendaqt, quand on lait une incision longitudinale, quelquefois on ei| divise une, qu'il est pnidool do lier avoni de passer outre.

\4 êophèm in$eme est b seule veine superficielle d'une grande importance, mis oDo est toqicmra anideesoua du pédionle de la hernie ; avec eo Tippi^ prisent k l'esprit, on pe la bisssera jamais* £ile reçoit les veina hct^tpueti qui lui arrivent des parties génitales, et la iégumenieuiB Mo* minale descendant de l'abdomen ; la section de ces veines secondaires est d'ailleurs complétemeoi insignifiant^ Jo noterai seiilement ici que la présence de la veine t^umenteuse abdominale fournit un signe véritablement patbognonponîaoo pour rfcennattreqoola bnrniea'esl échappée par

l'oiiTertore de la saphène ; on voit cette veine parcourir de haut en bas la face antérieure de ia tumeur, et disparaître juste à sa partie inférieure et externe.

Dans Tintérieur du canal, il n'y a que l'artère et la veine crurales logées k son côté externe. Mais c'est au pourtour de l'anneau crural que se près* sent les vaisseaux dangereux.

D'abord le ligament de Fallope est longé à sa face postérieure par une artérîole venant de l'épigastrique (voir ci-dessus, p. 273), qui est inévitablement coupée dans le débridement en haut; j'ignore pourquoi tous les chirurgiens l'ont passée sous silence. Puis, au-dessus de ce ligament, se trouve chez la femme le ligament rond, dont la section n*aurait pas d'inconvénient notable ; mais aussi chez l'homme un organe beaucoup plus important à ménager, le cordon spermatique, à une distance que Scarpa évalue à 6 millimétrés. A. Gooper, ayant établi que Torifice par lequel la hernie s'engage supérieurement ne confine pas au ligament de Fallope, met entre cet orifice et le cordon un intervalle de 12 millimètres; et M. Demeaux professe que dans la grande majorité des cas, le débridement se prolongerait impunément de ce côté à 10 millimètres (1). A une telle assertion on pourrait opposer l'expérience pro« voquée par Arnaud sur un individu mort avec une hernie crurale étranglée; Boudou, ayant pratiqué l'opération avec le plus grand soin, coupa totalement en travers les vaisseaux spermaiiques (2) ; mais par malbeor Arnaud ne dit pas quelle fut l'étendue de l'incision. Je ferai remarquer d'ailleurs qu'on pourrait faire ici deux incisions d'une égale étendue avec des résultats tout à fait différents. A. Gooper dit très nettement que le cordon se trouve à un demi-pouce environ en avant de son ouverture herniaire ; il serait plus exact dédire en avant et en haut. Le bistouri ainsi dirigé aurait donc devant lui un certain espace, tandb que, porté directement en haut, très assurément il blesserait le cordon avant d*avoir parcouru 10 millimètres.

Pour éviter ce danger flagrant, Dupuytren avait imaginé de débrider en haut et en dehors, parallèlement aux vaisseaux spermatiques; mais alors il en affrontait un autre non moins redoutable, la lésion de l'artère épigastrique. Gette artère à son origine est assez éloignée des bemies crurales ordinaires ; A. Gooper estime à 18 millimètres TintervaHe qui la

(i) Scarpa, Supplément , etc., p. 64; — A. Gooper, On crural ffemiaf p. S ; — Demeaux, thèse cit., p. 21.

(2) Arnaud, Traité des hernies, 1749, 1. 1"', préface, p. txxxti.

■li|WK do centre dfl ne Mais en se portant en dedans, sdos le cordon spennatiqne on le ligament rond, elle 8*en rapproche bien davantage ; la dialaoce est réduite à 12 iniilîoiètres suivant A. Gooper, 9 9 même soi- Tant Scarpa; et le bistonri de Dupuytren courait directement à la rencontre de Tartère. Il se vantait cependant, en 1819, de n'avoir jamais co d'accidents par ce procédé; et vingt ans après, ses élèves tenaient encore le même langage. Assertion périlleuse ! car dès 1824, U. Laogier avail vu nn snjet succomber k i*hémorrbagie sons la main même de IHipuytren (1).

Chei la femme, la lésion du ligament rond étant à pea près insignifiante, piusienrs chiniipens ont pensé qu'il était permis dans tous I es cas de débrider directement en haut (2). Ils oubliaient un autre danger qui, pour n'être pas constant, n*en doit pas moins préoccuper le chimrgien ; je veux parier d'une anomalie spéciale de l'artère obtura* trice.

Varîère obturatrice est fournie généralement par l'hypogastrique, et n'a que des rapports fort éloignés avec l'anneau crural Dans quelques cas fort rares, elle naît isolément de l'iliaque externe ou de la crurale, se dirige aussitôt vers le trou obturateur, et se trouve tout à fait en dehors de l'anneau crural ou même n'a aucun rapport avec lui. Plus fréquemment elle provient d'un tronc qui lui est commun avec l'épigastrique; et alors se présentent deux variétés secondaires : ou bien le tronc commun est très court; c'est le rameau d'anastomose entre les deux artères (voy. p. 273) qui devient l'obluralrice même, et comme il descend immédiatement dans le bassin, il n'y a pas encore à s'en préoccuper. Maïs d'autres fois, le tronc commun est plus long ; l'obturatrice, naissant au côté interne de l'anneau inguinal supérieur, semble représenter la petite artériole qui dans l'éiat ordinaire longe la partie interne de l'artère crurale ; seulement, au lieu de poursuivre son trajet horizontal vers la symphyse» elle descend aussitôt au côté interne de l'anneau crural le long du ligament de Gimbemat, pour gagner enûn son lieu de sortie accoutumée. Il est trop évident que dans ce dernier cas, non-seulement on risquerait de la blaser en débridant en haut, mais le débridemenl en dedans sur le ligament de Gimbemat u'oOrirait pas plus de sécurité.

Est-il possible de déterminer la fréquence de cette dangereuse aiioma-

(I) Brochet, tAèM ci/., p. 183; — Ltçom orales de Dupuylren, 1839, t. III, p. 618: — Ljogicr, Dictionn, de médecine en 30 volumes, t. XIII, p. 45. yt) Sausonct B^in, Médecine opératoire de iyabalkr, 1838, 1. UI, p. 0S6.

aat BU TMONC.

Ue 7 M. J. Cloquet a examiné l*oblurairice sur 350 sit|el0« 135 heouMt et 125 feinmeSi et il lui a trouvé pour tronc d*crigine :

V L'b7pogaslrique des deux côtés» chez 160 sajets (S7 hommes, 73 femmes). 2* LVpigastrique des deul côtés, chez 56 sujets (21 hommes, dS femmes). 3* L*hypogastrique d*UD Côté, Téplgas*

trique de l'autre ^ ehez 29 sujets (l S hommes, tS fenmea).

4* La craralei chef 6 sojeU ( 8 bommei, ê f^raet).

De telle sorte que sur les 500 artères examinées, il en proTenait :

V De rbypoplgasifiqii«« 318 (191 sur des hon., 157 tar dit fèife.).

S* De répigasirk|iie ou de la cmrale. 158 ( 58 itir des hodi. , 9ê aiir des fèa«).

Les anomalies seraient donc à la disposition réputée normale dans le rapport de 1 à â, et elles paraissent notablement plus fréquentes chez la femme que chez Thomme. 11 est à regretter que Thabile anatomiste à qui nous devons ces recherches se soit arrêté juste au point où elles auraient intéressé le chirurgien, et ne nous ait pas dit dans quelle proportion se présentait Tunique anomalie dangereuse, celle où l'artère obturatrice cerne Tanneau crural à la fuis en haut et en dedans ; je rappellerai seulement que A. Burns Tavait rencontrée plus de 30 fois. Scarpa cependant a essayé d'atténuer le danger, à Taide de calculs tellement fantastiques que je ne résiste pas à la joie de les citer, comme un exemple de plus des licences de la chirurgie cartésienne. Nous venons de voir que M. J. Cloquet a trouvé TobturatHce naissant de Tépigas • trique environ 1 fois sur 3. Scarpa consent h admettre qu'elle en naît 1 fois sur 10 , et il ajoute : « Je ne crois pas m' éloigner de la vérité en avançant que, sur dix individus qui présenteront cette dis^^osition, on en trouvera à peine un chez lequel elle descendra ensuite au côté interne de l'anneau crural. Ainsi donc^ sur cent malades ^ un seul courra les risques d'une hémorrhagie, en pratiquant l'opération suivant ta tné» thode dont nous parlons (1 ). »

La méthode dont il |)arle est le débridement en dedans sur le ligament de GimbernaL VA afit) do mieux rassurer son lecteur, il rapporte un cas de Mursinna qui, débridant dans ce sens, entama seulement un peu les parois de l'artère , de sorte que si la section eût eu un tant soit peu moins d'étendue, le malade n'eût pas succombé, huit jours après, à une hé^ morrhagie interne. A la petite entamure de Mursinna qui perdit son malade, il faut ajouter une entamure beaucoup plus forte, opérée par

(1) Scarpa, Owr. eUéf p. 89.

Bofir dans na dAbridemeat du même geore, et qai da OMias, «Tertis- BMit le cbirorgien |)ar rhémorrhagie eitéiieore, lui permit de Tarrêter par un tamponnement méthodique (I). MM. Jacquier et Pigeotte ont été moins heureux, et ont perdu chacun un opéré par cetle blessure (2).

Le sentiment de ce danger esl tel d'ailleurs que c*est pour Féviter que Bl. Terpillat proposait de diviser le ligament pubien, et que plusieurs cbinugieos de nos jours ont ressuscité les débridements multiples, imaginés autrefois par Scarpa pour érailler sans danger le ligament de Fallope (3). Heureusement nous avons aujourdliui de plus puissants motifs de sécurité. Tous les modes de débridement que je viens de mentionBer étaient dirigés contre rétranglement par Tanneau, qui n*eKisie jamais, ou du moins contre un élraiigiement au niveau de Tanneau, dans lequel le ligament de Fallope et le ligatncut de Gimbernat auraient joué un rôle essentiel. Or, cette variété d'étranglement n'existe probablement que dans les rares hernies qui se font jour à travers le ligament de Gimbernat ; et en effet, dans l'opération pratiquée par M. Laugier, qui est jusqu'à présent unique, deux petits débridements sur le ligament de Gimbernat ne suffirent point, et il fallut diviser le ligament de Fallope. Alors on pourrait recourir, comme .M. Laugier, à des débridements muttiples, ou, plus heureusement encore, à l'imitation de B. Bell, oii met-trait à nu le ligament de Fcilloi e, et on le diviserait à petits coups de l'extérieur ï l'intérieur.

A. Burns, comme il a été dit, au lieu de s'attaquer à l'anneau, débri* dait uniquement sur le bord falciformc ; c'était encore une vue incomplète : l'opération avait moins de dangers sans doute, mais elle ne répondait pas directement à son but.

Le plus généralement, l'étranglement est produit par un des trous du lascia cribrlformc; du moins, auunt qu'il est permis d'en juger sur le vivant, jamais, dans aucune des opérations que j'ai pratiquées, je ne l'ai trouvé ailleurs. Suivant M. Demeaux, il suffît de diviser à ce niveau le collet et l'anneau fibreux qui k soutient, et cette division peut être effectuée dans tous les sens, hormis en bas, où l'on risquerait de diviser la sapbène. J'ai été plus loin ; et considérant la faiblesse des faisceaux du fascia cribriformc, j'ai tenté de glisser soit en dehors du sac, soit par le sac même, un iaslrumeut mousse entre le pédicule de la hernie et

(I) Gm»fU0 dê$ hôpilaux, f SS9, p. 45.

(S) Vclpcao, Médêcm0 opéraUiirê, t. IV, p. 2S7.

(3) Scsrpa, TraiU dss Asmies, Irad, fraac, P* 329.

304 DU TRONa

l'orifice aponévrotique, et d'érailler cet orifice en pressant sur Tinstniment soit en dehors, soit en dedans. C*est en dedans que j*opère le plos Tolonliers, parce que le fascia offre de ce côté moins de résistance; du reste, j'ai dirigé le débridement en dehors de la même manière et avec nae égale sécurité, et depuis que j*ai adopté ce procédé, je n'ai encore rencontré qa*nn seul cas où il m'ait fallu recourir au bistouri.

N'y a-t-il pas cependant ici d'autres espèces d'étranglement, nolamment par le collet du sac? Sauf la dernière opération que je fiens de mentionner, et où la résistance provenait peut-être de cette cause, je n'ai rien observé de semblable dans ma pratique ; je reviendrai d'aillenra sur ce point dans l'arride suivant

S 9. — CaHté «Momiaale.

La cavité abdominale, plus vaste que toutes les autres, contenant des organes en plus grand nombre et plus variés, présente en outre ce dernier caractère et cette dernière complication, qu'elle n'est point partagée par une cloison médiane en deux moitiés parfaitement ou imparfaitement symétriques, comme le crâne et la poitrine. Partout ailleurs, Il nous avait suffi de décrire un des côtés du corps ; ic^les deux côtés diffèrent absolument et exigent une description spéciale.

La cavité abdominale, abstraction faite des organes qu'elle renferme, représente un ovale à base supérieure dont l'axe, obliquement dirigé en bas, en avant et un peu à droite, serait assez bien figuré par une ligne tirée du centre du diaphragme vers l'épine pubienne du côté droit (Blandin). Cette obliquité dépend de la direction particulière du diaphragme, et de la convexité de la portion lombaire du rachis succédant à la concavité de la région dorsale ; on en a tiré d*ailleurs quelques déductions intéressantes. Ainsi, selon Blandin, la pression des parois de l'abdomen étant également répartie sur tous les points, sollicite les organes, dans les efforts, suivant l'axe de la cavité, et spécialement vers l'aine droite ; par là les viscères du bassin sont protégés contre la continuelle action des parois abdominales ; c'est la raison pour laquelle le sang épanché dans l'abdomen se porte particulièrement dans la région inguinale droite; de là enfin la fréquence plus grande des hernies à droite qu*à gauche. Je reviendrai en temps et lieu sur ces assertions, qui ont besoin d'être sérieusement discutées. Du reste, il ne s*agit ici que de la direction de la cavité abdominale proprement dite; celle de sa portion pubienne est toute différente, et sera étudiée à l'occasion du bassin.

DE L*AfiDOMBN. 305

L*étttde de la ca?ité abdominale et des organes qu'elle renferme est complexe, et n'a pas été comprise de la mCme manière par tons les aoatomistes. Pour moi, il m'a paru nécessaire, afin de ne rien omettre et de ne rien confondre, d'indiquer d'abord comme pour une région or* dinaire, Vanatomie des plans^ source de données utiles pour mettre le cfairargien sur la voie des parties qu'aura pu entamer un instrument pénétrant dans l'abdomen ; et ensuite de ranger sous autant de titres les considérations spéciales qui se raltacbent à tant d'organes et de viscères si difléreutsL J*ai suif i en cette occasion Tordre qui m*a paru le mieux d'accord avec la facilité des dissections et avec la méthode physioI(^ique; et c'est ainsi que j*ai étudié successivement : 1" ie péritoine et la cavité pêrit&néale: 2* le tube digestif; V V appareil biliaire; 4^ la rate et le pancréas; 5* le rein et ses annexes abdominales: 6" le tissu cellulaire et les muscles profonds; V enfin, les vaisseaux et les nerfs.

!• Anatomie desplans.

Il importe avant toutes choses que le chirurgien se tienne pour averti, que les rapports qui vont être indiqués se rencontrent bien généralement sor le cadavre, mais que de nombreuses circonstances les font varier sur le vivant Ainsi, dans la position debout, le foie descend plus bas que dans le décubitus; l'estomac plein se présente tout autrement que Testomac vide ; la vessie, cachée dans le petit bassin dans son état de vacuité, remonte plus ou moins haut à mesure qu'elle contient plus d'urine ; la matrice change de rapports à chaque mois de la gestation. Mais ces dé-* taib toot spéciaux trouveront mieux leur place lorsque nous traiterons de chaque viscère en particulier.

Èpigastre. On trouve d'avant en arrière :

1* En haut et à droite, une partie du lobe droit du foie, séparé du lobe gauche par le ligament suspenseur de cet organe ; en bas et à gauche l'épipioon gastro-hépatique, une partie de l'estomac et l'origine du grand épiploon ; tout à fût en bas, mais recouvert par les deux feuillets antérieurs du grand épiploon, le colon transversc, qui passe presque transversalement d'un hypochondre à l'autre, en remontant cependant un peu dn côté gauche;

2* En arrière du lobe gauche du foie, vers la ligne médiane, on voit l'oesophage sortir de son ouverture diaphragmatique pour aboutir à l'estomac; derrière l'estomac, l'arrière-cavité des épîploons;

S* En arrière do feuillet postérieur de cette cavité, on trouve supérieur IL 20

rement le lobule dafoie et la veine'Cavey recouîraot en partie lei piiiere du diaphragme; au-dessous, le pancréas et une partie du duodénum;

U'' Enfm, une masse plus ou moins considérable de tiasa cellulaire remplie de ganglions lymphatiques et nerveux, et embrassant la face postérieure du duodénum et de l'œsophage ; et immédiatement an-dessous, l'aorte abdominale et la veine-cave inférieure, reposant sur les corps des vertèbres et sur les piliers du diaphragme.

L'épiploon gastro-hépaiique contient, dans son bord droit, un faisceaa vasculaire formé par l'artère hépatique en avant ; les canaux hépatique et cystique, et l'origine du cholédoque au milieu, et enfin par la veineporte en arrière.

Bypocbondre droit. U est entièrement occupé par le lobe droit du oie ; vers sa partie inférieure et interne, on trouve la vésicule biliaire, dont le fond déborde un peu le foie ; et sous cette vésicule, l'extrémité droite de l'arc du colon, le pylore et l'origine du duodénum.

Hypochondre gauche. Il est presque complètement rempli par le grand cnl-de-sac de l'estomac, ayant derrière lui l'arrière-cavité des épiploons; en haut et en avant, un petit prolongement du lobe gauche du foie s'avance sur l'estomac ; en arrière et à gauche se trouve la rate, dont la face externe répond aux neuvième, dixième et onzième côtes gauches ; plus inférieuremenl, la portion gauche de l'arc transverse du colon. Entre l'estomac et la rate sont les deux épiploons gastro-^pléniques, séparés par l'arrière cavité des épiploons; l'antérieur allant de la rate à l'estomac et renfermant les vaisseaux courts, petites branches de l'artère splénique allant à l'estomac; le postérieur comprenant entre ses deux lames les vaisseaux spléniques et la queue du pancréas.

Région ombilicale. An-dessous du péritoine pariétal se rencontrent, d'abord le grand épiploon, étendu sur tous les organes de cette r^on ; au-dessous de loi Tintestin grêle et l'origine du mésentère ; en haut et plus profondément la terminaison du duodénum; en bas et plus profondément encore, la terminaison de l'aorte abdominale et de la veine-cave» couchées sur les corps des vertèbres lombaires.

Flanc droit, — Il contient le colon ascendant, quelques anses d'intestin grêle; et plus profondément le rein, l'uretère, les vaisseaux spermatiques, et la graisse abondante qui entoure ces organes.

Flanc gauche, — Les rapports sont à peu près les mêmes, si ce n'est que la portion du colon qui se rencontre ici porte le nom de coioB descendant.

Bffpogastre. — Lorsque la vessie est vide, cette région est occupée

ptr te fin du grand épipioon et rintestio grêle, derrière lequel ou ren- CMlre les artères et les Yeines iliaques primitives; en haut le corps de k dernière Tertèbre lomlMûre, eu bas le promontdre et le oommence* OMOt da sacmiD.

Rifiim iliaque ârvite. — Elle contient, eu dehors, le cœcnm et Tongine do cohm ; en bas et en dedans l'iuteslin grêle et la fin du uiésen* tère; plus profondément le muscle iliaqne, une partie du psoas, et, au e5té interne de ces muscles, Tartère et la ?eine iliaques externes.

Bégion iliaque droite, — « Elle est presque entièrement remplie par rs Uiaque du colon, au-dessous de laquelle se trouvent les muscles iliaque d psoas et les vaisseaux comme de Tautre côté.

Les vaiaeaax artérieb et veineux, les lymphatiques et les nerfs seront pins utilement indiqués dans des paragraphes particuliers, ou en même temps que les viscères auxquels ils appartiennent

2* Du péritoine et de la cavité péritonéale.

Le péritoine, membrane séreuse fine, lisse, polie, demi-lrtnsparenie, hntMtaeHement humectée par de la sérosité, tapisse les parois abdominales dans presque toute leur étendue, et se réfléchit ensuite sur le foie, la rate, Testomac et les intestins, et sur quelques organes du bassin, en formant un grand nombre de replis et fournissant des appendices très-variés. Je dirai, \ Toccasion du foie et de la rate, ainsi que des viscères pelviens, les divers replis qu*il leur envoie, et qui portent pour la plupart le nom de ligaments; pour le moment, je me bornerai à étudier ses rapports avec le tube digestif.

Tout le tube digestif, à l'exception d*une partie du duodénum et du rectum, est plus ou moins recouvert ou même enveloppé par le péritoine. Tantôt il ne fait que passer par-dessus Tintestin, et celui-ci est en contact immédiat par son autre face avec le tissu cellulaire extérieur ; c*est ce qui a lieu pour le ccecum. Tantôt il enveloppe complètement le tobe intestinal, et ne le retient attaché à la partie postérieure de la cavité abdominale que par un repli formé de deux de ses lames adossées, méwenière^ mésocolon^ mésoreeiutn. Mais ces replis diffèrent entre eux ; le mésorectum par exemple est très court, et ne permet qu'à peine de légers déplacements à son intestin ; le mésocolon est plus lâche, et toutefois retient encore le côlon dans certains rapports qu'on retrouve toujours anr le cadavre ; le mésentère, au contraire, plus long et plus lâche que

tous les autres, ne met pour ainsi nulle limite aux mouTements giratoires des circonvolutions de l'intestin grêle, et il n'y a pas deux sujets sur lesquels on les retrouve les mêmes. Cette mobilité des intestins n'est pas sans influence sur la formation des hernies ; l'intestin grêle sort beau* coup plus souvent par les anneaux herniaires que le gros intestin. Ua fait bien remarquable toutefois, c'est qu'à l'état normal le mésentère n'est jamais assez long pour permettre à l'intestin de franchir le canal inguinal ou le canal crural : nouveau fait à ajouter à ceux que j'ai produits pour montrer que les hernies ne sauraient arriver que par degrés à leur entier développement.

Enfin les rapports du péritoine avec l'estomac sont plus compliqués encore. Ce n'est plus cette fois une lame unique étendue sur l'une et l'autre face du viscère et s'adossant ensuite à elle-même ; ce sont deux lames distinctes, qui se doublent l'une l'autre, de manière qu'elles rattachent l'organe à la face postérieure de l'abdomen par deux replis an lieo d'un, et si j'osais ainsi dire deux mésogastres: l'un supérieur, tendu de la petite courbure de l'estomac au diaphragme et au foie, et connu sous le nom impropre à'épiploon gastro-hépatique; l'autre inférieur, dont une portion va du grand cul-de-sac gastrique à la scissure de la rate et a été appelée tout aussi improprement que le premier épiplooti gastro-spté^ nique: l'autre portion se prolonge au loin sous le nom de grand épi^ ploon^ et revient embrasser la portion transverse du côlon, derrière lequel tes deux feuillets s'adossent de nouveau pour constituer le mésocoloa transverse. Il résulte de ceci que l'estomac est vraiment bridé par le mé* sogastre supérieur et l'épiploon gastro-splénique, et que les rapports de sa petite courbure ne changent pas. Mais sa grande courbure est flottante, et selon que le viscère est vide ou est plein, elle se retire on se prolonge fort loin dans les deux feuillets antérieurs du grand épiploon.

Ces attaches de l'estomac ont au reste assez peu d'intérêt en pathologie chirurgicale ; il n'en est pas de même de celles des intestins. Le m^colon d'abord, commençant à droite près du coecum, remontant sous le foie, traversant l'abdomcu à ce niveau pour descendre dans la fosse illaque gauche et se continuer avec le mésorectum, forme une sorte de cloison incomplète, demi-circulaire, qui sépare nettement la partie supé* rieure de l'abdomen, occupée par le foie, l'estomac et la rate, de la partie inférieure réservée à l'intestin grêle. Cette partie Inférieure est séparée I son tour en deux autres portions par le mésentère, nouvelle cloison incomplète, tort lai*ge et fort lâche du côté de l'intestin, fort étroite è son origine. Ce repli du mésentère, continu en haut avec le feuillet inférieur

DE LABDOMEM. S09

iM wé/ooolaa transverse, à peu près irera la ligne médîaue, se fixe plus bs i h colonne vertébrale, dans le trajet d'one ligne qui descendrait du côté gauche da corps de la seconde vertèbre lombaire jusqu'à la fosse iliaque droite.

Celte disposition explique I merveille ce fait curieux de pathologie chirurgicale, que beaucoup d'épancbements sanguins de l'abdomen ftisent spécialement vers l'aine droite. Il est évident que tous ceux qui siègent primitivement au côté droit du mésentère, sont conduits vers cette région par le poids du liquide et la direction du mésentère ; tandis que du côté gauche, rien de pareil n'existant, le poids du liquide l'entraîne naturellement dans le petit bassin. L'inclinaison de l'axe de la cavité abdoDÛiiale, invoquée par Blandin, ne peut avoir ici qu'une bien Cadble influence; elle serait tout autre que le même résultat n'en arriverait pas

Outre ces premiers replis servant de moyens d'attache, le péritoine en présente d'autres qui semblent de simples appendices flottant sans nulle utilité apparente dans la cavité abdominale. De là le nom à'épiploons qu'on leur donne ; mais nous avons vu que cette dénomination a été mal appliquée aux deux replis mésogastriques ; et en réalité il n'y a que le grand épiploon qui la mérite.

Le grand épiploon est un repli flottant attaché en haut à l'estomac et au colon transverse, étendu sur la masse des intestins grêles, et qui les sépare comme ime cloison incomplète, ou plutôt comme un rideau, du péritoine pariétaL II est formé par quatre feuiUets adossés deux à deux, et circonscrivant une grande cavité séreuse, arriére-cavité des épipioonst , qui ne conununique avec la cavité péritonéale proprement dite que par une oinerture assez étroite appelée hiatus de Winslow. Lorsque cet biatns vient par une cause quelconque à s'oblitérer, il peut se faire dans l'arrière-cavité des épiploons un amas de sérosité qui constitue une sorte d'bydropisie enkystée toute spéciale.

Le grand épiploon faisant particulièrement suite au péritoine qui recourre l'eslomac, se trouve situé plus à gauche qu'à droite, bien qu'il occupe en grande partie la ligne médiane. Il en r^te plusieurs conséquences importantes dans l'histoire des hernies ; ainsi dans la plupart des hernies ombilicales on de la ligne blanche, l'épiploon est la première partie qu'on rencontre à l'ouverture du sac; A. Gooper n'a jamais rencontré d'exomphale chez l'adulte qui ne contint de l'épiploon, et il n'y a guère d'exception que quand la hernie est formée par une portion de l'eslouiac même. Ainsi encore b hernie de l'épiploon, soit seule soit unie

à un entérocèle, est plus fréquente à gauche qu'à droite; Âroand afin* çait que sur vingt épiplocèles inguinaux, il y en a dit-neuf à gavclie« en qui est assurément exagéré; suivant Macfarlane, la proportion ne aenit que de trois à un (1). Ici comme pour le mésentère, on peut observer que la longueur normale de Tépiploon ne loi permet pas de descendre da premier coup dans les hernies complètes ; il faut qu'il subisse des tinil* lements successifs, surtout quand il 8*engage le premier de ounîère à former une enveloppe à Tinlestin. Enfin les relations de l'épiploon avec l'estomac permettent peut-être de présumer que les douleurs et les tinil* lements rapportés par les malades à ce viscère, dépendent parfois d'oM hernie épiploïque.

On donne aussi le nom d*épiploon colique à une sorte d'appendice da précédent, situé à droite seulement, et remplissant à peu près Tangte de réunion des colons droit et transverse. Enfin tout le long du gros intestin^ le péritoine présente encore de petits appendices irréguHerSt espèces d'épiploons rudimentaires, qui peuvent faire hernie et simuler le vérîtable épiplocèle. J'ai constaté par l'autopsie la présence d'une hernie de ce genre avec adhérence, à travers l'anneau crural gauche d'un hoomie de soixante-neuf ans.

Le péritoine ne présente point partout la même épaisseur. Il est épais et résistant dans les régions lombaires, et surtout vers la partie inférieure et antérieure, où il présente souvent une teinte blanchAtre et légèremesl opaque qu'on ne retrouve pas dans le reste de son étendue. C'est prind* paiement aux environs de l'ombilic, dans le voisinage de l'appendioe vXiphoîde et de la ligne blanche, qu'il est le plus mince, augmentant ainsi de force et de résistance précisément dans les points où la paroi musculeuse et aponévrotique de l'abdomen a le moins de solidité.

Le péritoine est uni par des adhérences intimes avec le faêeia tfwn^ versalis, vers l'endroit où celui-ci se joint à l'aponévrose du transverse, ainsi qu'an voisinage de l'anneau inguinal supérieur; ses adhérences sooc également fortes autour de l'anneau ombilical et dans la région épigastrique. Mais dans tous les autres points des parois abdominales, il mi doublé par un tissu cellulaire lâche dont il a été déjà question ailleurs, et qui à la partie inférieure de l'abdomen se sépare quelquefois nettement en deux lames, le fascia propria et le tissu soos-péritonéal propreoMUt dit. J'ai dit, à l'occasion de la hernie crurale, combien le faseia prapria

(i) Marfarlane, JTAnoir» sur la hemi$ ^ifpMIgtM, Inféré dans la Iraduelieu d'A. Cooper, p. 3S4.

èlA extensible et éltstique ; on lui retrouve les mêmes propriétés dans les hernies qui prennent leur point de départ dans la fosse iliaque, ûans la heraie dn cœcnm par exemple, le fhscia propria descend de la fosse Biaqoe dans le scrotum en accompagnant Tinteslin déplacé sans subir aucune déchirure. Il descend tout aussi bien devant le péritoine, comme BOUS Taîons tu pour les hernies crurales ; et lors même qo*ii n'offrirait dans sa position normale que l'aspect indistinct du tissu cellulaire, par Teffiet de ce tiraillement il acquiert promptement la forme membra* neose. M. J. Cloquet a indiqué à cet égard l'expérience suivante. Incises de haut en bas le péritoine de la fosse iliaque et de la région lombaire; enkTex-le d'un côté de ntanière Ik mettre à découvert le tissu cellulaire qui unit h la fosse iliaque la |)ortion laissée adhérente ; en tirant celle-ci avec précaution , vous verrei les mailles , les aréoles celluleuses perdre leur forme ; elles s'allongent ; toutes les fibres, les lamelles se rapprochent les unes des autres, deviennent parallèles pour la plupart, et seconden* aent en une membrane qui s'applique sur le pérltcine. Si l'on ramène celui-ci à sa position normale, le tissu cellulaire reprend sa place et son apparence ordinaire ; alors an contraire que le déplacement a lieu pen« ^t la vie et qu'il persiste, les lamelles tiraillées et allongées contrac* teBt des adhérences intimes, et s'organisent en une membrane fibro-ceN Intense qui forme comme un double sac à l'extérieur du sac péritoiiéal, et qui peut acquérir beaucoup d'épaisseur.

C*est par un mécanisme semblable qu'on peut allonger le mésentère et les autres replis du péritoine ; en les tirant, on voit le péritoine s'écarter des parois de l'abdomen, s'adosser avec lui-même pour fournir à leur accroissement, emprunter à ces mêmes parois le tissu cellulaire qui leur était intermédiaire et qui s'interpose alors entre ses deux feuillets. Si on cesse de tirer, la séreuse revient sur les parois abdominales qu'elle avait quittées, et avec elle le tissu cellulaire. L'inverse a lieu dans certains cas, et ce sont les replis nouveaux du péritoine qui se raccourcissent et finissent même par disparaître, pour se déployer sur les parois abdominales distendues par une tumeur ou une hydropisie, ou pour prêter à la formation d*Qn sac hemiatre.

G*esr principalement au déplacement du péritoine qu'est due^la formation des sacs herniaires; on peut jusqu'à un certain point vérifier le fait sur le cadavre par des expériences directes. Si l'on pousse avec le doigt le péritoine à travers Tanmao inguinal supérieur ou l'anneau crural, le doigt s'enveloppe d'un prolongement de cette membrane qui ressemble i on sac herniaire ; et en examinant les cbos^ de près, on voit que le

péritoine se réfléchit sur le pourtour de Taiineau» glisse dessuSt ^t se déplace en éprouvant peu de distension dans ses lamelles; quand on cesse la pression, il reprend sa place naturelle en revenant peu à peu sur lui* même, et le sac artificiel qu'on avait formé disparait. Non content de ces expérimentations sur le cadavre, M. J. Cloquet a essayé de saisir ce mode de formation des sacs herniaires sur le vivant. On pratique à la paroi antérieure de Tabdomen d*un chien une incision cruciale qui comprend les téguments, les muscles et les aponévroses ; on détache avec précaution les lambeaux qu'on excise à leur base, de manière h obtenir une ouverture irrégulièrement arrondie au fond de laquelle se trouve le péritoine. En irritant alors Tanimal de façon à lui faire contracter ses muscles abdominaux, et aidant Taciion des muscles par de fortes pressions sur le ventre, on voit, au bout d*un certain temps, le péritoine poussé par les intestins et Tépiploon s'engager par l'ouverture et donner naissance à une poche, véritable sac herniaire (1).

Cela explique comment, dans les hernies inguinales et crurales, le sac présente presque constamment au début la forme d'un entoonoir ; et comment à mesure que la hernie s'accrott et que le sac se prolonge, il se fronce à la manière d'une bourse et présente des plis très marqués au niveau de l'anneau qui lui a livré passage. M. Demeaux semble même considérer ces plis comme constants dans la première période des her-nies (2) ; ce qui est une grave erreur. J'ai vu d'abord ces plis ne se montrer qu'en un certain point de l'anneau, là où le sac subit une flexion prononcée, par exemple, vis-à-vis le bord interne de l'anneau inguinal supérieur, ou le bord concave du ligament de Gimbernat; mais de plus» nombre de fois, j'ai vu le sac offrir simplement un léger rétrécissement au niveau de l'anneau inguinal supérieur, pour se dilater dans le canal; puis se rétrécir encore à l'anneau inférieur pour se dilater bien daTsntagc au dehors, sans plis ni froncement d'aucune sorte. Nous verrons du reste tout à l'heure que le péritoine ne produit pas seulement les sacs herniaires par déplacement, mais aussi par une dilatation réelle.

Quand d'ailleurs 11 a été simplement déplacé, peut-il sur le vivant revenir à sa place comme dans les expériences sur le cadavre, et amener ainsi une véritable guérison de la hernie ? Cela est hors de donte quand il est soumis à une traction quelconque qui le ramène à l'intérieur.

(1) J. Cloqaek, Beeherch$$9url9ieaf»$9s, etc., p. 16 et 19.

(2) Demeaai, Recherches swr Vévolu^on du $ac herniaire; Àimaki de la Chir^rgief U V, p. 342.

DB LABDOMBN. 313

M* Oaneaia cite une femme qui, à la saite d'une première grossesse, avait été affectée d'une hernie inguinale du volume d*un œuf de pigeon, laquelle disparut sans retour par le lait d*une deuxième grossesse ; le sac avait été très probablement retiré du côté du ventre. C'est sans doute par nu mécanisme analogue que, dans les hernies inguinales doubles, la première diminue quelquefois à mesure que la seconde se développe. Tai rencontré sur un vieillard une hernie énorme du côté gauche, contenant 96 centimètres de la fln de l'iléon, avec une hernie plus petite à droite, formée par le gros intestin, savoir le colon ascendant et le ccecum jusqu'à 5 centimètres de sa valvule. Le bout d'intestin intermédiaire aux deux hernies, long en tout de 11 centimètres, était tendu d'un sac à l'autre; de telle sorte que la hernie droite, en grossissant, eût très probablement attiré le coecum tout entier et l'iléon à sa suite, en l'enlevant à la^heruie gauche ; et le péritoine même aurait sans doute obéi à ce mouvement, le grand sac étant libre de toute adhérence à sa face externe (1). AJais uue questiou plus difficile est de savoir si le péritoine peut rentrer de lui-même, sans traction étrangère, par le seul effet de son élasticité du de celle du fascia propria qui le double ? Peut-être quelques hernies crurales pourraient-elles guérir par ce mécanisme, moyennant un repos au lit assez prolongé; mais c'est là une simple présomption en faveur de laquelle je ne connais pas de laits décisils. Scarpa, moins difficile en fait de preuves, écrit couramment : • Après Vopéraiion de la hernie inguinale étranglée^ tous les praticiens <mt observé que le sac herniaire se retire et remonte progressivement vers l'anneau; » ce qu'il attribue à l'élasticité du tissu cellulaire du cordon (1). Un tout petit fait, bien observé, aurait plus de prix à mes yeux que ces grandes assertions appuyées du témoignage de tous les praticiens, qui n'ont rien dit, qui n'ont rien vu, et que la suppuration aurait même empêché de bien voir. Un lait plus réel qui ressort de cette première formation do sac herniaire, c'est que celui-ci demeure pendant longtemps sans aucune adhérence à l'extérieur; après le débridement on peut donc le refouler dans l'abdomen ; et si par malheur ou force le taxis quand la hernie est étimglée au collet du sac, on fait rentrer tout ensemble et le sac et Tinteitin étranglé : accident redoutaUe, et qui oblige à aller à tout prix à la recherche du collet pour leva* l'étranglement.

(f ) Yeir mon Mémoire sne les fseudo-étrangUmmUa ; Archives génér. de médeeJM, 1841, t. xn, p. 203.

(3) Scarpa» Traité des kermies, irad. française, p. S9.

J'ai dit cependant qne le péritoine ne se laisse pas seulement déplacer, mais qu'il est aussi susceptible de se distendre. Scarpa avait eipérimenté qu'une large portion de cette membrane, étendue sur on cerceau, pouvait supporter un poids de 4 5 livres sans se rompre, et même, déchargée de ce poids, revenir peu à peu à son premier état ; mais si on la soumet-» tait longtemps à une pression graduellement augmentée, elle perdait son élasticité et formait une sorte de sac. M. J. Gloquet, en répétant Texpérience, a constaté que quelquefois le péritoine ainsi dilaté présente des éraillements dans son tissu, visibles principalement à sa face interne. Il a trouvé ces éraillements très fréquents sur le péritoine qui recouvre la ligne blanche, à la suite des distensions de l'abdomen et de l'écartement des muscles droits. Ils sont pareillement très communs sur les sacs her« niaires, où leur nombre est en raison directe des adhérences du péritoine au pourtour de l'anneau par lequel s'est fait le déplacement ; aussi en trouve-t-on constamment dans les hernies ombilicales. Enfin on en voit aussi sur le péritoine qui revêt les viscères déplacés, ainsi que sur le mé* sentère et les intestins qui ont été allongés et tiraillés dans les hernies volumincufies (i).

Tel est donc le double mécanisme suivant lequel se forment les sacs herniaires, tantôt par déplacement, uutôt par dilatation du péritoine, el le plus souvent par l'un et l'autre à la fois (2). J'ajouterai que sur le vivant, le péritoine, soumis à une pression lenle et continue, peut subir sans s'érailler une dilatation beaucoup plus considérable que sur le ca * davre; j'ai vu maintes fois des sacs herniaires évidemment dilatés sans la moindre trace d'éraillement

Jusque-là le péritoine ne joue guère qu'un rôle purement mécanique, en vertu de ses propriétés de tissu ; il importe maintenant d'étudier ses propriétés vitales. J'ai dit, en traitant des séreuses en général, qu'un sac herniaire qui demeure vide subit quelquefois une sorte d'atrophie qui le réduit dans ses dimensions, phénomène surtout sensible dans certaines hernies crurales. D'autres fois, l'atrophie porte sur le tissu même; la séreuse perd son poli» et les surfaces en contact finissent par se confMidre; c'est ce que Al. J. Cioquet a appelle adhérences spontanées ou paratrfh phie. Le type de ces adhérences spontanées est fourni par le prolonge* ment péritonéal que le testicule entraine avec lui, et qui fût communiqi

(1) Scarpa, Owr. di, p. 30; — J. CkNinst) BÊeksrehu swaftsnjgim, ele., p. 48.

(2) J. Cloqoet, Rschêrckos surlêscoMêst, elc^, p. il.

DE L'ABDOHBN. 315

pendant un temps plus oo moins long k cavité péritontele avec la ta* Djqne vaginale. Cette coromnnicatkNi s'oblitère avec Tige ; sor la plupart des sQjets, on n*en retrouve aocoDe trace ; le péritoine recouvre l annean ingninal supérieur comme si jamais il n'avait fourni de prolongement en cet endroit. Quelquefois on retrouve dans le cordon, comme je l'ai déjà dit ailleurs, un petit cordon cellnleus blanchAtre, qui se perd insensible* ment dans le tissu cellulaire; d'autres fois ce cordon penriste et s'étend jusqu'au sommet de la tunique vaginale; je reviendrai sur ces divers modes de fermeture à l'article du développement du scrotum.

Les sacs bemiaires peuvent s'oblitérer de la même manière ; cela est frappant surtout pour ceux qui ont été préalablement oblitérés à leur coUeL Enfin le collet même est fermé quelquefois par des adhérences du même genre ; cer/ntns sacs, dit M. J. Cloquel, paraiêunt u téparer du pMioinê de la même manière que la tunique vaginale (1). Je note cette •bserratioa avec d'autant plus d'inlérét, que l'auteur a établi une con«» lusiott regrettable entre l'oUilération spontanée et l'oblitération par 9iigmaie$ dont il sera question plus loin. Pour mon compte, j'estime que c'est par des adhérences spontanées qu'un bandage bien appliqué procure h guérison des hernies inguinales qui n'ont souflért ni inflammation ni dtrani^ement ; mais il faut pour cela un temps assez long, qui varie de trais k quatre mois ches l'enfant jusqu'à 48 ou 20 mois ches l'adulte ; il fout que pendant tout ce temps la hernie ne rentre jamais dans le sac, et que le bandage soit porté jour et nuit; il faut enfin que la pression dn bandage s'eierce sur une certaine étendue ; et , par exemple, les hernies inguinales directes ne guérissent presque jamais par ce procédé. Qoantanx hernies crurales, elles y sont absolument réfractaires, attendu, comme il a été dit, que la pelote du bandage ne ferme jamais l'anneau crural. Enfin , il faut aussi que les tissus jouissent d'une vitalité suffisante ; hien que j'aie vu le bandage amener la cure radicale ches des hemienx plus que quinquagénaires, c'est une exception asseï rare ; et je n'ose guère la promettre aux sujets qui ont passé 36 ans.

Je désire qu'il soit bien entendu, d'ailleurs, que cette opinion touchant le mode d'ocdusfon du sac sous la pression du bandage n'est étayée jmiqu'à présent que sur l'analogie ; je n'ai pas eu encore l'occasion de vérifier i l'autopsie la nature des guérisons ainsi obtenues. Les nombreuses dissections de hernies auxquelles je me suis livré à Bicètre, de 18*0 à 1842, ne m'en ont offert aucun exemple ; ce qui paraîtra moins

(f ) J. Cloqu8t,«M., p. 124.

étonnant, si Ton songe que jusqu'en 1835, en France et k Paris, ciûmFgiens et bandagistes ignoraient également les conditions essentielles d'on bandage herniaire et la manière rationnelle de l'appliquer (1)* Les guélisons que l'on obtenait alors étaient donc l'œu^Te du hasard, et dues principalement à un tout autre mécanisme, sur lequel j'insisterai d*aotaat plus qu'il n'a pas été suffisamment compris jusqu'à ce jour.

Pour peu que l'on ait disséqué des hernies un peu anciennes, on a trouvé certainement le collet do sac épaissi, rétréci, quelquefois oblitéré , mais avec des caractères qui défendent de penser à l'atrophie* M. Jl Cloquet, qui le premier a étudié cette transformation sur une grande échelle, l'a décrite sous deux formes principales : dans la première, le collet, examiné à l'intérieur, représente une sorte d'anneau fibreux, blanchâtre, plus ou moins saillant et épais, tantôt faisant le tour complet de l'orifice, tantôt limité à une portion de sa circonférence ; formé d'ailleurs par un repli horizontal de la séreuse, dont les deux lames se sont soudées entre elles par leur face externe, en même temps qu'avec le tissu cellulaire extérieur. Dans la deuxième forme, au contraire, l'orifice du sac offrant le froncement et les plis verticaux dont nous avons parié, ces plis contractent entre eux des adhérences par leur face externe ; de b des cicatrices ridées, radiées, ressemblant à celles qui succèdent aux plaies du péritoine; et c'est pour les en distinguer que M. J. Gloquel leur a donné le nom de stigmates. Quelle est cependant l'origine et la nature de ces deux modes de rétrécissement? Pour ceux de la première catégorie, M. J. Cloquet semble penser que le péritoine revient nalorellement sur lui-même, en sorte que si rien ne passe plus par le collet ainsirétréci, celui-ci, se resserrant de plus en plus, finira par s'oblitérer. Quant aux stigmates^ il professe nettement qu'ils se produisent dans la plupart des cas sans inflammation préalable (2). M. Demeaux, qui n'a guère étudié que le premier mode d'oblitération, ne s'écarte pas beaucoup du sentiment de M. J. Cloquet ; selon loi, les plis verticaux du péritoine à l'orifice du sac contractent d'abord entre eux des adhérences /Mtr le contact prolongé des surfaces séreuses: après quoi le collet existe par lui-même^ et a une évolution qui lui est propre^ laquelle se traduit par une tendance incessante à se resserrer, et même às'cèlitérer. D'un autre côté, M. Roustan, plus frappé de la présence des stigmates, nie d'une

(I) Voir ma UUteà V Académie do 7 novembre 1835; Gaaettemèikale, 1835,

(8) J. Cloquet, Becher^es sur Ut eauses, etc., p. 32» 46 elfuiv.^ 119 et suiv.

maniera abiolae et Tévolnlion de M. Demeaiix et le rétrëcteement sponune da ooUel ; pour lai, les stigmates sont l'aniqoe agent de ce resserre-* ment et de rocclosion défioUive; mais les adhérences qui les consUtnent ont pour canse, tantôt une inflammationy tantôt le dessèchement des surfaces séreuses en content (1).

 mon ara, toutes ces théories rc|)osent sur une vne incomplète des faitL Avant tont, disons d*abord que l'idée d*ane évolution propre an coUet dn sac herniaire est tout à fiiit chimérique ; si ce collet est occupé par les viscères hernies, il restera éternellement dilaté, n'ayant d'antre tendance que de se dilater davantage à mesure que la hernie augmente; si 11 hernie n'y passe plus, il peut revenir sur lui-même, et même dispa* nftre par atrophie; mais dès qu'il offre un épaississement ou des cicatrices, ce sont des phénomènes d'ordre pathologique, qui accusent l'intervention d'un élément pathologique» et cet élément n'est autre que rinflammation.

Chose remarquable, les bases de cette doctrine avaient été posées par M. J. Cloquet, dès 1 81 7 , dans sa thèse inaugurale, lorsque après avoir fait rhisloîre des adhérences par atrophie, il ajoutait : Eiles cmncident avec famineissement et l'atrophie du sac^ tandis que celles qui sont la suite de tinflammaiion et de l'exsudation d'une lymphe coagidaUe, entraînent toujours son épaississemenf. Gomment, deux ans plus Urd, avait-il mo* difié ses opinions d'une manière si inattendue, et on peut dire si malheur rense? Il avait de beaucoup devancé son époque; peut-être eut-il peur de sa témérité. Alors, en effet, on ne se doutait guère de la fréquence de rinOammatiou dans les hernies, des phénomènes qu'elle détermine, des résultats qu'elle peut entraîner. J'ai le premier abordé cette question en 48Ai, dans un travail spécial (2), et il s'en faut de beaucoup que je l'aie

épuisée.

L'inflammation apparaît dans les hernies mal contenues aux degrés les plus divers, pour les causes les plus légères comme les plus graves ; tantOl disparaissant presque aussi subitement qu'dle s'est produite, et par le seul effet de la réduction , tantôt persistant avec intensité, simuhnt tons ks accidents de rétranglement, et enfin aboutissant à une mort quelque*

(1) Demeiui, Recherches sur l'évolution du sac herniaire; Annales de la chi" furyie, 1812, t. V, p. 342; — Boustao, De quelques modes de guérisons natu^ f9U$s des hemiest et particulièrement du rôleyiu collet du sac dans ces guérisons; Journal dé chirurgie, 1813, p. 298 et 323.

(S) Malgaigne, Des paeudo^tranglements ou de Vmflammation single dans tes hernies; Àrck. gén, de médecine^ 1811, t. XII, p. 195.

fois inéviiahie. Dans ce dernier cas, die prend povr l'wiiMire h forme sappurative, bien que j'aie vn la mort arriver sans la moindre snppnration. Mais le plus généralement elle est adhésive; et si pea de temps qu'elle ait doré, c'est asses pour ^qu'elle laisse des traces de son passage. B. Travers rapporte deux expériences bien propres k montrer la puissance d'organisation de la lymphe plastique sécrétée par le péritoine enflammé. Il ût une plaie à l'intestin d'un lapin; en sept heures l'adhérence des bords de celte plaie k celle du péri* toine pariétal était complète et solide. Il fit sortir par une incision une poition considérable des intestins d'un chien ; quatorze heures après il les trouva réunis, et leurs interstices remplis par de la lymphe (1).

Soit donc une hernie devenue subitement douloureuse et irréductible ; si die rttiferme de l'épiploon , presque à coup sûr on peut s'attendre à voir les replis de cet épiploon contracter des adhérences plus on moins éteii« dues, soit entre eux, soit avec le sac ; l'intestin y est beaucoup moîos sujet, à raison sans doute de sa mobilité. Que la réduction ait été obtenue, les adhérences pourront se faire encore dans le ventre, soit entre les anses intestinales, soit entre l'intestin et l'épiploon, soit enfin entre les viscères réduits et le péritoine pariétal, notamment au voisinage de l'an* neau. Dans le sac lui-même, voici ce qui arrive. La lymphe étdée sur ses parois les réunit rarement, et, pour l'ordinaire, elle demeure plaquée à leur surface, où elle produit desépaississements blanchâtres, dure, carlilaginilbrmes, qui atteignent parfois plusieurs millimètres d'épaiasear. Au collet, au contraire, quand elle peut se loger entre les plis verticaux qui résultent du déplacement du péritoine, elle soude ces plis les uns aux antres, tantôt en partie seulement, de manière k laisser à leur base de petits culs-de-sac admettant le bout d'un stylet, ou même des pertuis complets faisant communiquer le sac avec le péritoine ; tantôt en totalité» et même avec des brides additionnelles passant par-dessus les plis qu'elle masque entièrement. Ce sont là les stigmates de M. J. Cloqoet, éoai la diqMsition est sujette à des variétés infinies, mais qui ne vont jamais, contre ce qu'il avait cru observer, sans un degré très marqué d'opacité et d'épaississement du péritoine. Le collet se trouve ainsi rétréd, induré, déformé, avec un rebord dur et même tranchant, uniquement constitué par les stigmates ; et l'on comprend qu'à mesure que ceux-d se multiplient sous Tinflueuce d'inflammations nouvelles, l'orifice se rétrécit da-

(i) B. Travers, An Inqmry Mto ths procets ofSûh»rê in ripalrkig IwfuHês of tkê Iniesimet; London, i812, p. 49.

Tantaget diapofiitîoii menaçante pour de fotnn étnngkmeiita, oa arrhre enfio à se fermer et à procarer ainsi une guérison radicale.

Mais les cboees ne se passent pas tonjonrs aussi simplement, et à ce Ira? ail intérieur s'ajonte un trayail extérieur , dont M. Demeani a bien expoeé les principaux caractères. D'abord le tissu cellulaire soa»*périto- 061I se dépouille de sa graisse, ou pour mieux dire il se transforme en une couche nouTelle, abondante en vaisseaux, lesquels convergent de baa en haut et de haut en bas vers le collet ; puis cette couche, en se rétractant, fait former au péritoine un pli horizontal auquel elle adhère for* tement; le collet est alors transformé en un anneau dur, épais, quasi cartilagineux, où se trouvent confondus la séreuse et sa doublure cellu* leose, et dans lequel toute vascularisation ne tarde pas à disparaître.

Les périodes successives de ce travail permettent de comprendre un dissentiment qui s*est élevé entre quelques chirurgiens , les uns attribuant Tépaississement du collet au péritoine, les auUres ^ sa doublure ceUutense^ J*ai vu quelquefois, en effet, le bistouri porté avec précaution à Texte» rieur du collet, diviser à petits coups presque toute son épaisseur, et lui permettre de se dilater beaucoup avant que la séreuse fût entamée; c'est que l'organisation n'était pas encore terminée ; et sur les collets très an«* ciens, il faut diviser le péritoine.

Autre question, cette transformation du tissu cellulaire extérieur, an lieu d'être secondaire, ne serait-elle pas primitive ? M. Demeaux est de cet avis; seulement, à une certaine époque^ ajoute-t-il, le péritoine lui" même y prend une part très active} il se vascularise^ et les deux couches réunies adhèrent intimement l'une à l'autre, le n'ai jamais vu, pour mon compte, cette vascularisation du péritoine, hormis sous une couche de lymphe plastique en voie d'organisation, et autant qu'il m'a été permis d'en juger, c'est toujours par le péritoine que l'irritation commence ; il faut même qu'elle ait une certaine intensité pour passer de sa face interne à sa face externe, et se propager ainsi au tissu cellulaire. M. Demeaux lui-même se trouve implicitement du même avis; car avant la vascularisation du tissu cellulaire, il admet la soudure préalable des plis verticaux de l'orifice du sac

Enfui, le collet dans cet état jouit-il d'une force de rétraction continue, qui ne s'arrête qu'à l'oblitération complète ? C'est la théorie de M. Demeaux, et c'est par là surtout qu'il explique la guérisou des hernies. M. Rousun lui a opposé le fait bien remarquable d'un vieillard de 77 ans, chez lequel une hernie inguinale avait disparu sans retour depuis plus de quinze ans ; et cependant, à l'autopsie, on trouva le collet dnrt

fibreux, traversé encore par on orifice que quinze années n'aîaient pas suffi à oblitérer.

Je difl'ère donc ici encore de M. Demeaux ; tant que l*orifice do sac n*a subi aucune altération, je pense qu'il peut s'oblitérer par atrophie, principalement sous la pression du bandage; quand il s*est rétréci et in«duré, je regarde Toblitération par le bandage comme beaucoup plus difficile, sinon même impossible.

Mais laissons désormais toute discussion ; et exposons les conséquences pratiques que j'ai déduites de l'élude de tous ces faits. Il fut un temps où, confiant dans cette idée que le col d'un sac herniaire traversé par une hernie ne se rétrécit jamais, je n'admetuis pas d'étranglement possible pour une hernie non contenue ; et je me souviens particulièrement d*an diagnostic à distance qui fit une grande impression sur mes auditeurs. Je remplaçais M. J. Cloquet en 18^0 à l'hôpital des Cliniques; au miliea d'une leçon à TamphitliéAtrc, Ernest Cloquet, l'un de mes internes, apporta la nouvelle qu'un homme venait d'entrer avec une hernie étranglée. -— La hernie, dcmandai-jc, est-elle de vieille date? — Elle existait depuis plusieurs années. — Le sujet portait-il un bandage ? — Il en portait un, mais qui laissait constamment échapper l'intestin. — En ce cas, dis-je, il n'y a rien d'un^ent ; la hernie n'est pas étranglée. — Et la leçon finie, j'allai droit au malade, dont la hernie fut réduite en moins d'une minute. C'était un beau succès, n'est-il pas vrai ? C'était un succès de hasard. J'ai rencontré depuis des cas semblables, où mon diagnostic s'est trouvé menteur ; et pourquoi donc ? Parce que j'omettais de m'enquérir si les sujets avaient éprouTé des accidents du côté de la hernie. Que la hernie n'ait jamais été bien maintenue, et que jamais elle n*ait été le siège d'une inflammation ou d'un pseudo- étranglement, l'étrangle* ment vrai demeure pour moi impossible. Mais après une première inflammation, il y a déjà un rétrécissement du collet; après une deuxième, il augmente ; et j'ai vérifié nombre de fois qu'à chaque récidive la réduction est de plus en plus diflicile, jusqu'à ce qu'enfin l'opération devienne inévitable.

Yoilà pour le diagnostic et le pronostic ; voici pour la thérapeutique. S'il est vrai que toute inflammation d'une hernie s'accompagne d'une sécrétion de lymphe plastique, s'il est vrai que cette lymphe détermine des adhérences entre deux surfaces soumises à un contact étroit et permanent, l'application méthodique d'un bandage, immédiatement après h réduction, pourrait donc guérir radicalement en quelques jours une hernie récemment enflammée ou étranglée? J'ai répondu, oui! depuis long-

temps ; et j'en ai donné maintes fois la preuve. Dès 1837, après avoir rédait chez un jeune homme de 21 ans une hernie inguinale que Richeraiid jugeait étranglée, j'appliquai un bandage convenable sur le canal ; quelques jours après, le malade se levait et toussait sans que la hernie reparût, et plusieurs mois après je pus constater la persistance de la goérison. Une circonstance curieuse permit de voir comment elle s*était opérée; un hydrocèle qui avait succédé à la hernie fut ouvert par 31. Jobert,qui reconnut qu'une portion d'épiploon adhérait eu bas au testicule et remontait librement jusqu'à l'anneau, où elle fermait la tunique vaginale, comme un bouchon serré et adhérent de tous côtés. J'ai obtenu une deuxième guérison en ISdl, chez un vieillard de 71 ans, que M. Roustan a pu examiner un an après sans retrouver la moindre trace de sa hernie (1) ; et depuis lors j'ai toujours mis cette pratique en usage avec le même succès, chez les sujets dont le canal était dans des conditions favorables.

Ce qui précède ne s'applique en effet qu'à la hernie inguinale ; le bandage ne pouvant mettre eu contact les parois de l'orifice dans les hernies crurales, la guérison de ces hernies par l'inflammation est tout aussi problématique (|ue par le bandage pur et simple ; et ni après le taxis ni après l'opération, je n'ai jamais vu de hernie crurale disparaître sans retour. Pour les hernies inguinales même, j'ai vainement essayé de procurer l'adliésion du collet quand le canal était notablement dilaté, oa lorsqu'il avait disparu et que les deux anneaux étaient confondus en un

seul.

J'ajouterai ici quelques mots concernant les hernies qui se font jour brusquement dans la tunique vaginale. Attendu le resserrement purement atrophiquc de cette tunique, j*ai longtemps professé que l'étranglement réel y était impossible ; et plusieurs faits successifs où j'avais facilement réduit des hernies qu'on voulait me faire opérer semblaient me donner raison. J'ai rencontré depuis cet étranglement auquel je refusais de croire; mais, chose remarquable, c'était dans des cas où déjà antérieurement la hernie avait fait irruption et déterminé des accidents, et où dès lors le rétrécissement avait pris le caractère pathologique.

Le péritoine, comme toutes les séreuses, forme un sac sans ouverture, hormis chez la femme ; et c'est l'intérieur de ce sac que l'on a appelé

(I) HtIgaigDO, Des pseudo-éiratiglerrenltf loc, c/f., p. 300; — Roustan, Mé" moîrf cité, p. 327.