II

3Î2 DU TttONC.

cavité péritonéale. Sur quoi il convient de répéter ce que j*ai déjà dit % l'occasion des plèvres, qu'il n*y a pas ici de cavité réelle ; tout se touche, parois et viscères ; et les intestins n'ont pas de ces grands mouvements d'ampliation et de resserrement qui tantôt mettent le poumon en contact avec toute retendue de la plèvre pariétale, et tantôt le refoulent par en haut, en laissant en bas les parois séreuses simplement adossées Tune à l'autre ; c'est ici surtout qu'il est à peine possible qu'une plaie intéresse le péritoine sans léser les organes intérieurs. Dupuytren admet cependi'mt les plaies pénétrantes simples , soit par armes tranchantes , soit par coups de feu, soit par armes piquantes ; bien plus, il enseigne que très souvent les armes piquantes, après avoir traversé les parois abdominales, 'glissent entre les viscères sans en atteindre aucun (1). Ce qui m'étonne toujours , c'est de voir de pareilles doctrines professées et adoptées sans que personne ait songé seulement à en produire des preuves. Il me paraît uniquement démontré, qu'une arme piquante ou tranchante ou un projectile peut pénétrer dans l'abdomen sans produire de lésion bien grave ; mais je ne sais si l'histoire des plaies pénétrantes simples de l'abdomen ne se réduit pas à des incisions faites avec réserve et par une main chirurgicale.

Ou présume, en général, qu'une plaie pénètre, par la profondeur à laquelle l'instrument a été poussé ; et qu'elle a respecté les viscères, par l'absence de tout symptôme d'une lésion de ce genre, principalement de symptômes d'épanchement. Mais il y a une foule de plaies dans lesquelles les intestins sont traversés, même de part en part, sans qu'aucun épanchement ait lieu. B. Travers plongea à plus d'un pied de profondeur une petite épée dans les flancs d'une jument ; l'animal abattu cinq heures et demie après, on trouva les intestins grêles, le cœcum et le mésentère blessés en plusieurs endroits; les plaies étaient d'une couleur noire, leurs bords en contact, mais sans adhérences ; et quoique la jumeut eût maugé abondamment avant l'expérience, il n'y avait aucune trace d'épanchement de matières fécales. On n'en trouva pas davantage sur un cheval auquel on avait traversé avec le même instrument l'iléon, le mésentère, le mésocolon et le rectum; l'animal avait survécu 16 heures. De ces essais et d'un certain nombre de faits observés sur l'homme, fi. Travers conclut même que l'épanchement n'est pas une conséquence oixlinaire des plaies pénétrantes des intestins (2).

(1) Traité des blessures par armes de guerre, Paris, 1836, t. U, p. 428.

(2) B. Travers, ouvrage ciléj p. 25,

Comment expliquer cependant un semblable phénouiène ? Petit le fils «fait fondé une grande théorie sur la pression uniforme et réciproque des pirois et des viscères de rabdomeii; selon lui, quel que soit le canal lésé, Teine, artère ou intestin, cette pression oppose à Tissue des liquides une résistance telle, que répanchement se fait d*abord difficilement, et ensoite qu*il est circonscrit dans le lieu de son origine et n'y forme qu*un foyttr unique. Par malheur, son travail porte beaucoup trop Tempreîule de son siècle ; des expériences, point ; seulement il se résenait de proposer celles qnon poutrait faire pour vérifier ses idées ; des obsertalions, peu, et pas une qui soit concluante ; des raisonnements, sans nombre ; et c'est ainsi qu*il était parvenu à se persuader, par exemple, qu'an épancbement sanguin était plus difficile dans le péritoine que dans le tissu cellalaire ; que Testomac devait laisser échapper moins de liquide que les intestins, etc. Un peu plus tard, Garengeot, ayant observé dans quatre cas d'épanchemeuts sanguius, que le sang était réuni en un foyer unique, en avaut des intestins, en conclut que la pression n*était pas unifonnc, et que les muscles offrant moins de résistance en bas et sur les côtés, c'est là que Tépancbement devait se porter de préférence (1). Tout cela n'appartient plus qu'h Thistoire ; et la facilité avec laquelle la iDoindre quantité de liquide, dans Tascite commençante, se porte d'un côté ou de Tautre, suivant la position du malade, réduit à bien peu de chofie la prélejidne influence de la pression réciproque des parois et des viscères dans les épanchements intra-péritom au\. Nous verrons, à l'occasion du tube digestif, quelles lois président à l'épanchemeut des madères |)ar les plaies intestinales ; quant à leur concentration dans un foyer unique, cela tient essentiellement, d'abord à la petite quantité de répanchement, puis aux adhérences qui se forment rapidement alentour.

La pression des parois abdominales sur les intestins peut être surtout étudiée quand elles ont souffert une solution de continuité, comme dans les plaies et dans les hernies ; et alors même sa puissance a été singulièrement exagérée. Il est très vrai qu'une plaie pénétrante, pour peu qu'elle ait d'étendue, s'accompagne presque inévitablement de la projectioo au deiiors d'une anse d'intestin ou d'une frange épipluîque; mais cela éoit être rapjxirté à la contraction des muscles au moment du choc ; et en eflet, quand le sujet est couché et immobile, la réduction s'opère et se

(1} Petit le fils. Essai sur les épanchetnents ; Mém. de V Académie de chirurgie, i. I, p. 237, et t. Il, p. 92; — Gareugeot, Sur les épanchements sanguins du boF^enfr»; même recueil, t. II, p. 115.

maiiuiciit sans difficulté, même après qu'on a agrandi ia blessure. Les hernies demeurent réduites dans le décnbitus dorsal; quelques- unes môme rentrent s|)onianément par le fait seul de cette position ; et enfin lorsqu'on en opère la réduction après le débridement, elles ne montrent aucune tendance à sortir, à moins de toux ou de mouvements intempestifs.

Tout ce que produit la pression des parois dans les plaies de Tabdomen, c*est qu'elle empêche sûrement l'entrée de Tair, en tenant étroitement affrontés le péritoine pariétal et les viscères. Encore faut-il faire une exception à cette règle pour les régions où ia paroi antérieure, suspendue à l'appendice xiphoîde et aux cartilages des dernières côtes, nes'appliqne sur l'estomac, par exemple, que sous la pression de l'atmosphère ; de telle sorte qu'une large incision, loin de provoquer la hernie de ce viscère, donne au contraire accès à l'air qui le refoule loin de la plaie extérieure. Dans la première opération de gastrotomie pratiquée par M. Sédiliot , aussitôt le péritoine ouvert, on aperçut le grand épiploon épanoui à la surface des intestins, fort loin de la paroi abdominale ; l'estomac ne put être attiré au dehors qu'avec beaucoup de difficulté; et à peine avait-on porté et assujetti dans sa cavité une canule spéciale, qu'un effort de toux l'entraîna avec force en arrière, à 6 ou 7 centimètres de la plaie extérieure, au niveau de laquelle il fut impossible de la ramener. Sur son deuxième opéré, au moment de Tincision du péritoine, l'air se précipita en sifflant dans l'intérieur, et le même phénomène se répéta plusieurs fois pendant les inspirations; l'estomac attaché à la paroi par cinq ou six points de suture, s'enfuit en arrière pendant de violents efforts de toux, et ne put être maintenu au dehors qu'eu l'étreignaut avec une pince placée en travers de la plaie (1).

Quel que soit le jugement qu'on porte d'ailleurs sur cette opération, le chirurgien qui voudrait la pratiquer devra donc se tenir pour averti qu'il aura particulièrement à lutter contre l'entrée de l'air dans le péritoine, cause trop assurée de péritonite dans de (lareilles conditions ; et contre la tendance opiniâtre de l'estomac à fuir ii l'intérieur. Peut-être aussi les procédés suivis ou proposés jusqu'à présent se ressentent-ils un peu tix)pde l'enfance de l'art; et il y a lieu de s'étonner que l'on n'ait pas songé à procurer des adhérences entre l'estomac et la paroi abdominale avant d'ouvrir le péritoine, ainsi qu'ont fait Uécamier et Graves pour les kystes et les abcès du foie.

(I) \oïr H9VU0 médic(H:hirurgicaîej U VI, p. 359; et t. XIII, p. 363.

3« Du tube digestif.

La portion abdominale du tube digestif comprend l'estomac. le duodénum, Tintestin grêie, et le gros intestin jusqu'au rectum.

Vestomac, que Ton a assez bien comparé pour la forme à une cornemuse, est couché en travers et un peu obliquement de gauche à droite et de haut en bas, dans l'hypochondre gauche et dans la région épigastrique. Sa face antérieure correspond à droite au lobe gauche du foie, h gauche au diaphragme, aux fausses côtes et à la proi antérieure de l'abdomen. Son orifice supérieur ou cardia fait suite à rcesophage. à 2 centimètres enniron au-dessous du diaphragme, presque vis-à-vis le milieu du corps des dernières vertèbres dorsales. Sa grosse extrémité ou grand cul-de-sac est dans Thypochondre gauche, d'abord immédiatement an-dessous du diaphragme, puis en rapport avec la moitié antérieure de la face interne de la rate, à laquelle elle tient par un repli du péritoinequi loge les vaisseaux courts. Elle se continue avec la grande courbure, dont la convexité regarde en bas ci à gauche, et qui remonte ensuite un peu du côté droit pour donner naissance à l'orifice inférieur ou /jy/ore. Celui-ci est eu rapport en haut et en avant avec le foie, et se trouve à deux travers de doigt environ en avant du corps des vertèbres, sur un plan conséquemment plus antérieur que le cardia, et plus inférieur aussi d'environ la même distance. Le bord supérieur ou petite courbure, étendu entre les deux orifices, a sa concavité tournée en haut, et un peu à droite et en arrière.

L'estomac varie de forme et de volume quand il est vide et quand iî est plein. Dans ce dernier cas surtout, sa grande courbure regarde plus eo avant qu'en bas, la petite courbure plus en arrière qu'en haut ; sa face antérieure devient supérieure, et l'autre inférieure ; et si on le sop. pose divisé le long de ses courbures en deux moitiés égales, on voit que le cardia reste en entier sur la face supérieure, avec laquelle l'œsophage forme un angle, et le pylore sur la face inférieure.

Quelques chirui|;iens, comparant la direcUon de l'estomac vide à celle de l'estomac plein, regardent les blessures reçues dans ce «ernier état comme plus graves ; un instrument porté d'avant en arrière rencontre en eflet presque directement la grande courbure ; et quand l'estomac sera vidé par la diète, la plaie se trouvera à la partie la plus déclive, ce quia fait craindre que les boissons ne s'épanchassent au travers. Cette crainte est assez mal justifiée, la plaie devant se rétrécir à mesure que le viscère reviendra sur lui-même ; seulement il en reste une autre mieux fondée •

c'est qu*uii estomac plein contient des matières à épancher qui n'existent pas dans un estomac vide; d'où il suit que dans les combats singuliers, une précaution assez sage est de se tenir à peu près b jeun.

Enfin l'opération delà gastrostomie, dont il était question toutàTheure, a dû appeler Fatientiou sur lés rapports anatomiques de l'estomac ^ jeua depuis longtemps.

« On le f rouve alors, dit M. Sédillot, enfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme, et caché ou recouvert par le lobe gauche du foie, le colon transverse qui remonte jusqu'au diaphragme, une portion du grand épiploon, et le lobe supérieur de la rate. Dans aucun cas, néanmoins, ou ne pourrait le confondre avec le colon... Le colon est étroit, fortement bosselé, et mobile entre Tépiploon gastro-colique qui en fiie le bord supérieur (fie) , et le grand épiploon qui en continue le bord inférieur. L'estomac reste fi&e en deux points, le pylore et le cardia ; il est renflé à gauche (sic), offre une surface lisse, et des artères coronaires spléuique et hépatique, qui en bordent assez lâchement la grande courbure. Il est facile d'ouvrir l'abdomen'ct d'arriver à l'estomac, le long des fausses côtes, à partir de l'appendice xiphoïde. On ne rencontre dans celte région que les anastomoses assez déliées de répigastrique, de la mammaire interne et des branches intercostales. Les plans musculaires sont minces en deliors du muscle droit ; mais en divisant transversalement ce muscle, à deux travers de doigt des fausses côtes, ou est très rapproché du milieu de la face antérieure de l'estomac, et l'on tombe immédiatement sur le plauaponévrotique des muscles plus profonds et sur le péritoine. Le moyeu de repère le plus sûr, pour ne pas s'égarer, nous paraît être le lobe gauche du foie. Dès qu'on l'a trouvé, on en suit la surface latérale jusqu'au diaphragme; on rencontre certainement l'estomac au-dessous de ce muscle, et l'on rc|)ousse avec facilité le colon en bas et en arrière (1). »

Le duodénum a trois portions, d'environ 11 centimètres chacune; la première marche horizontalement en arrière et à droite, et finit près du col delà vésicule biliaire; la seconde descend verticalement; la troisième se porte transversalement à gauche. La première seule est, St proprement parler, revêtue du péritoine; les autres sont cachées sous le mésocolon transverse.

V intestin grêle esi flottant dans la partie inférieure de l'abdomen, suspendu au mésentère. J'ai déjà dit que la longueur de ce repli permet à l'intestin de s'engager dans le canal inguinal, et même dans le canal

(1) Sédillot, TraUé de médecine opératoire, ieS5, t. U, p. 274.

croral ; nais pour sortir de ces anneaux, il faut abaoiamçnt que le méscDlère soit allongé au delà des limites normales.

On distinguait autrefois l'intestin grêle en deux portions : le jéjunum et Y iléon. Les caractères assignés au premier étaient d'être ordinairement vide, d'où lui venait son nom, et d*être plus abondamment fourni de Taholes conniventes. W inslow ajouta la position respective de ces deux portions : le jéjunum occupant principalement la partie supérieure de la région ombilicale; tandis que les circonvolutions de Tiléon l'environneiit par les deux côtés et par eu bas, eu serpentant depuis le côté gauche par rbypogastre vers le côté droit, où il se termine un peu au-dessoos du rein droit. Mais ces données ne suffisant pas encore, liVinslow avait fini |)ar partager tout Tintesiin grêle par cinquièmes, et par attribuer au jéjunum environ deux cinquièmes, et trois cinquièmes ou quelque peu plus i riléon.

On a rejeté aujourd'hui cette diusion ; cependant les faits sur lesquels elle se fonde ne iloivent pas être confondus dans le même oubli. On voit que riléon est la partie la plus inférieure de l'intestin, et aussi la plna exposée à faire hernie par les canaux inguinal et crural ; ce qui explique comment, dans l'ctranglenjcnt, les mouvements antipéristalliques font quelquefois reOucr jusqu'à l'estomac quelques matières déjà demi-solides du voisinage du ccecum, tandis ((u'un peu plus haut l'intestin ne contient que des liquides. Lorsque la hernie étranglée est suivie d*un anus artificiel, c'est à cette circonstance heureuse que les malades doivent de coa-* server une nutrition suflisante. Eu effet, la digestion est à peu près achevée au tiers inférieur de l'intestin grêle ; le peu de substance alibile qu'il contient encore peut être perdu sans inconvénient II n'en est pas ainsi quand l'anus artificiel interrompt l'intestin dans ses deux tiers supérieurs: alors l'absorption du chyle n'a lieu qu'à demi ; la digeslioo est incomplète, la nutrition pauvre et languissante, et le dépérissement rapide. Le grand nombre des valvules semées dans le jéjunum, et leur rareté dans l'iléon, d'autant plus marquée qu'on approche davantage du gros intestin, indiquent à priori que l'absorption est bien plus puissante dans le premier ; et bien que les effets de l'anus anormal, et particulièrement la nature des matières qui en sortent, ne tardent pas à aver« tir le chirurgien du point qu'il occupe, il peut cependant le présumer de prime abord jusqu'à un certain point par le nombre des valvules qui garnissent les bouts d'intestins ouverts, et prédire ainsi la manière dont se fera la nutrition.

Le ffra$ intestin comprend dans Tabdomeo le ccuum et le eolom. Le

cœcum n*est qu'une espèce de cul-de-sac arrondi, long de trois ou quatre travers de doigt, séparé du colon par Unsertion de l'intestin grêle ; il est situé sous le rein droit, dans la fosse iliaque droite qu'il remplit presque en entier, recouvert cependant par la dernière circonvolution de l'iléon. En bas, à gauche et en avant, on en voit naître V appendice vermiforme^ long de 6 à 10 centimètres, cylindrique, du diamètre d'une plume 9i écrire, flcxucux et replié sur lui- môme, libre dans presque toute sa circonférence, et assujetti à droite contre le cœcum par un repli du péritoine. Le cœcum lui-même n'est pas complètement entouré par cette séreuse; le péritoine en recouvre toute la portion inférieure, et presque toute la portion supérieure , puis il le quitte pour se porter sur la paroi de l'abdomen sans former aucun repli ; c'est par exception qu'on en trouve quelquefois un plus ou moins prononcé, Sippe\émésocœcum, Il en résulte que le cœcum est en contact immédiat par sa tunique musculeuse avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque; nous verrons, en parlant du tissu cellulaire de l'abdomen, à quelles conséquences peut donner lieu ce rapport. On comprend aussi que le cœcum, chassé par un eiïort dans le canal inguinal ou même dans le canal crural, constitue une hernie dépourvue du sac herniaire; circonstance qui demande beaucoup d'attention et de prudence de la part du chirurgien qui procède au débridement.

Le colon est lui-même subdivisé en quatre parties, savoir : 1* le colon lombaire droit ou ascendant, qui fait suite au cœcum, et monte devant le rein droit, dont il est séparé par une grande quantité de tissu adipeux ; 2* V arc du colon ou colon transverse ^ qui se porte presque directement d'un hypocondre à Fautre, en passant sous la vésicule du fiel qui lui donne une teinte jaune, et devant la première courbure du duodénum auquel il adhère. Ses rapports avec le réservoir biliaire expliquent très naturellement comment les abcès de la vésicule peuvent s'ouvrir dans cette portion de l'intestin et être évacués par les selles; 3** le colon lombaire gauche ou descendant, qui commence au-dessous de la rate et descend au-devant dti rein gauche, avec lequel il a des rapports analogues à ceux de l'autre côté ; ft" enfin VS iliaque du colon, qui commence à la fin de la région lombaire gauche, occupe profondément la fosse iliaque où elle décrit une double courbure en forme d'S, cl se continue avec le rectum vers le détroit supérieur du bassin, près de Tarticulation sacro-vertébrale. Cette portion du colon est entourée dans presque tout son contour par un repli lâche et fort étendu du péritoine, appelé mésocolon iliaque, qui lui donne une mobilité comparable h celle

DB L'ÀBDOMBN. 399

de Tintestin grêle; et craillears recouverte, comme la première et la troisième, |)ar ]es circonvolutions du petit intestin.

Mais il est essentiel d*éludier spécialement les rapports du colon lombaire gauche, sur lequel on est appelé quelquefois à pratiquer un anus artificiel.

J*ai dit qu'il descend d'abord au-devant du rein, dont il est séparé par une grande quantité de graisse ; mais au-dessous, il est placé en avant de l'aponévrose |)ostérieure du iransverse et du carré lombaire, dont il est également séparé par une couche plus mince de tissu adipeux, continu avec le tissu adi()eux sous-péritonéal. Plus bas encore il atteint la crête iliaque, qui le dérobe à nos instruments. C'est donc entre le rein et la crête iliaque qu'il faut aller le chercher.

A ce niveau, il répond généralement à la rainure aponévrotique qui sépare le carré lombaire du transverse, et qui elle-même correspond au bord externe de la masse commune du sacro-lombaire et du long dorsal, facile à reconnatira sous la peau chez les sujets d'embonpoint médiocre; quelquefois pourtant il se porte plus en dedans, et se trouve alors caché, du moins en grande partie, par le carré lombaire. Dans tous les cas, le bord externe du carré lombaire est le point de repère le plus sûr pour le découvrir.

Les couches b diviser sont à peu pi*ès les mêmes que celles quiconsti* tuent la paroi latérale de l'abdomen ^(voir p. 231). Que l'on fasse donc une incision transversale à la peau, à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, en commençant au bord externe de la masse commune ao sacro-lombaire et au long dorsal, et poursuivant en dehors dans l'étendue de 6 à 8 centimètres ; après la peau et les couches sous-cuta* nées, on tombera k la fois sur le grand dorsal en arrière et le grand oblique en avant. Ces muscles divisés, on rencontrera successivement : i* la lame celluleuse intermédiaire an grand et au petit oblique; 2* le petit oblique ; 3* la lame celluleuse qui le sépare du transverse ; U* le transverse et son aponévrose postérieure, qui se dédouble pour embrasser le carré lombaire. Le bord externe du carré lombaire mis à nu, ou même an besoin un peu coupé en travers, on tombe sur son aponévrose antérieure et sur le fascia transversalis, puis sur le tissu adipeux qui recouvre directement le colon. i^Iais ici les rapports de l'intestin avec le péritoine sont importants à préciser.

Presque constamment, soit chez l'adulte, soit chez l'enfant, le colon gauche est dépourvu de péritoine dans le tiers postérieur de sa circonférence, surtout quand il est distendu par des vents ou des matières

fécales. Mais l'espace dans lequel il est ainsi en dehors do la séreose est très variable, et il faut d*autant plus prendre garde de léser le péritoine en dehors qu'il est très mince en ce (X)int et presque adhérent à l'aponévrose du iransverse. Aucun indice certain ne marque cette limite; bien plus, la position seule nous avertit que nous sommes sur le colon plutôt que sur l'intestingrêie; cardes trois bandelettes longitudinales du gros intestin quile feraient sûrement reconnaître, Tune est en avant, l'autre en dedans, la troisième en dehors, et c'est l'espace coni pris entre ces deux dernièresque nous avons à attaquer en arrière. Aussi l'opérateur a-t-il bemin de grandes précautions; et l'incision longiludiiiaie, proposée par CalUsen, doit être rejelée comme ne permettant pas suffisamment de voir. Si du reste le colon était contracté, il faudrait le chercher un peu plus eu arrière ; et quelque* fois alors il se cache complètement sous le carré lombaire, qu'il serait nécessaire de diviser.

La longueur du tube intestinal est très variable ; on l'estimait jadis ï sept fois la taille du sujet ; Winslow ajoute, « et souvent huit foin au moins, « Les variations de longueur portent surtout sur la portion mobile ou l'intestin grêle. Meckel lui donne de treize à vingt-sept pieds chez l'adulte (a"\22 à 8",77) ; M. Cruveilhier , d'après de nombreuses mensurations, fixe le maximum à vingt et un pieds (6°',82) et le minimum à sept pieds et demi (2"\A5) ; mais il faut remarquerque ses recherches ont été faites à la Salpétriùre, sur des femmes, et ne sont pas applicables au sexe masculin. J'ai dit, en parlant de la stature de l'homme, que ces différences coïncident avec un abdomen plus ou moins volumineux; il n'est pas sans intérêt de noter que, dans un cas où l'intestingrêie ne dépassait pas 2*", 76, M. Beau a vu les valvules conuiveutes se prolonger jusqu'à sa terminaison [\) ; en sorte que chez un sujet de cette catégorie atteint d'anus contre nature, il ne faudrait pas trop se hâter de conclure, de la présence des valvules, que la lésion porte sur le jéjunum.

Le tubedigestif est constitué par trois principales tuniques. La première est le péritoine, dont il a été suffisamment question ailleurs ; il manque sur quelques portions du duodénum et du cœcum. La seconde est la tunique musculeuse, qui offre pinceurs variétés. Dans tout l'intestin grêle, elle est fort simple, presque uniquement composée de fibres circulaires; dans l'estomac, elle est formée de trois ordres de fibres, longi-

(1) BuQsiinsdê ia Soc, auatomique ; Archives gén. de médecine, 1834. t. IV, p. 60é.

tuHnàles^ circulaires et obliques ; enfin, dans le gros intestin, il y en d de deux ordres, des circulaires coniDQC à Tiulestin grêle, et des longitu-* dinales réunies en trois bandelettes distinctes, qui, moins longues que riotestin lui mêoie, Tobligent à se replier, à se raccourcir pour ainsi dire, et à présenter les iiosselures volumineuses qui le caractérisent. Ceê bosselures, très prononcées sur le cœcum, le sont un peu moins sur le ooloD, et s'effacent presque entièrement sur VS iliaque ; elles peuvent devenir d'un très grand secours pour décider à quelle sorte d'intestin ou a alhire. £nûn la tunique muqueuse, lâche et sujette à former de gros plis dans l'estomac, demeure constamment plissée dans l'intestin grêle pour former les valvules conniventes, qui vont en diminuant à mesure que Ton approche du cxBCum, et disparaissent presque complètement daus le gros intestin. J'ai déjà dit quelques mots de ces vahuies conui-' fentes, et de l'utilité que le diagoo:aic peut en tirer dans certains cas.

Tout ce long canal n'est interrompu que par deux sphincters. Lèpre-» mier est le pylore^ qui, destiné à livrer passage aux matières qui descendent de l'estomac dans le duodénum, en laisse toutefois remonter dtt doodénam dans l'estomac daus les contractions du vomissemeuL Le pylore est doué d'une sorte de sensibilité obtuse, eu vcrlu de laquelle il se ferme d'abord aux substances qui n'ont pas éprouvé un degré suffisant de chymificatiou ; mais après quelques refus de ce genre, il s'habitue pour ainsi dire au contact de ces substances, quelque dures qu'elles soient ; et c'est ainsi que les corps étrangers que le chirurgien est souvent obligé de précipiter de l'œsophage dans Testomac, unissent par s'échapper dans les intestins, et sont expulsés par l'anus.

L'antre sphincter est la valvule iléo-cœcale, placée à l'embouchure de l'intestin grêle dans le cœcum, comme pour empêcher le reflux des matières contenues dans le gros intestin, et k laquelle, par cette raison, on a donné plaisamment le nom de barrière des apothicaires. 11 est inutile de la décrire minutieusement; seulement il importe de savoir qu'elle n*est guère plus infranchissable que le pylore. De Uaen, injecunt de l'eau tiède par l'anus sur des chiens au moyeu d'un appareil sjiécial, l'a vue rejaillir par la bouche jusqu'à une distance de trois pieds ; chez un de ces anituaux même, uu taenia fut entraîné et rejeté avec le flot du liquide. Haies, en versant seulement de Teau chaude daus le rectum d'un chien raapendn la tête en bas, suivit le liquide dans le gros intestin, à travers la Yalvule Uéo-ccecale, et daus rinteslin grêle jusqu'au pylore. Palletta affirme aussi avoir vaincu le plus ordinairement la résistance de cette valvule, efl pratiquant des injections et sur le vivant et sur le cadavre; et

il ajoute que, dans aucune de ces expériences, les intestins ne se sont distendus de manière à offrir quelque danger de rupture.

C'est en vertu de ces résultats qu'on a proposé de pousser par le rectum des injections abondantes pour détruire certains volvulus, dans lesquels le bout supérieur de l'intestin se trouve engagé dans le bont inférieur. Bonatia employé une fois ce moyen avec une sorte de succès. Sans doute il n'y a là rien que de rationnel ; mais la difficulté consiste d'abord à diagnostiquer le volvulus, et ensuite à reconnaître que ce toIvuIus est d'une nature favorable ; deux choses dont la certitude ne peat guère êlre acquise que par l'autopsie. Enfin, en supposant même ces deux données obtenues, il faut bien reconnaître que, chez certains sujets, la valvule résiste davantage ; Palletta paraît avoir rencontré de ces cas, et Panizzaa tentésur le cadavre des expériences dans lesquelles ni solides, ni liquides, ni même des gaz, comprimés avec force dans le gros intestin, n'ont pu franchir cet obstacle (1).

Pour expliquer ces résultats contraires, Bonati pense que la valvule n'offre pas la même force chez tous les sujets ; qu'elle peut céder chez les uns et qu'elle résiste chez les autres. Cela paraît vraisemblable ; mais dans le deuxième cas, qu'arriverait-il d'une hernie étranglée du gros intestin? La science est si peu en mesure de répondre à cette question, qu'elle ne sait pas même distinguer les vomissements produits par une hernie du gros intestin de ceux de l'intestin grêle. Après la bile, toutes les matières ont été confondues sous le nom de matières fécales ; bien plus, j'ai vu nombre de chirurgiens, en présence d'une hernie marronnée, dure, fortement étranglée, attribuer cette dureté à la présence d'excréments durcis, et faire tous leurs efforts pour écraser ces prétendues scybaies, regardées comme l'obstacle principal à la réduction. On dirait en vérité qu'ils n'ont jamais ouvert un intestin, ou qu'ils n'ont jamais vu de matières fécales. Rappelons donc, iK)ur leur profit, quelles sont les matières contenues dans les diverses parties du tube intestinal.

Après le repas, l'estomac garde les aliments environ trois ou quatre heures, et chez les sujets à digestion lente et pénible, jusqu'à six et hait heures. Ils s'y convertissent en une bouillie molle et grisâtre, qui est le chyme. Celui-ci passe peu à peu dans le duodénum, s'y mêle à la bile, au suc pancréatique, et plus loin aux sucs intestinaux, qui en augmentent |a fluidité. Cependant, à mesure qu'il chemine, les parties les plus fluides sont absorbées, et chez beaucoup de sujets, avant d'arriver au cœcoiDi la

(i; Bonati, Histoire d'un volvutus, tit, ; Giu9U9

DE LÂBDOMEN. 333

matière redevient plus épaisse, à ce point que j'ai vu, dans une hernie étianglée de la fin de l'iléon, vomir un grumeau qui avait toute Tappa* rence d*une matière fécale demi-molle. Il ne faut donc pas ajouter foi d*DDe manière absolue à ce que disent les physiologistes, savoir, que les matières restent encore presque inodores dans l'iléon, et ne prennent Todear fécale que dans le cœcum . Ce qui est seulement positif, c*est que, d'un côté à l'autre de la valvule iléo-cœcale, il y a un changement notable; la couleur est plus foncée, la consistance plus grande, l'odeur plus pénétrante, et ces modifications ne font que s'accroître dans le reste du gros intestin.

Ainsi la digestion intestinale commence avant que la digestion stomacale soit achevée, et Ton ne peut même pas dire à coup sûr quand la dernière a cessé. Peut-être le sentiment de la faim en est- il l'indice le plus irrécusable. Au total, cinq à six heures après le repas, l'estomac est vide oo ne contient que du mucus et quelques gaz ; le duodénum et le jéjunum offrent en petite quantité un liquide taché de jaune par la bile, et ce liquide devient plus abondant à mesure qu'on descend davantage dans l'intestin grêle. Quant au cœcum, son contenu est toujours de vraie matière fécale.

On peut par là se faire une idée des matières successivement rejetées par le vomissement, dans les lésions de l'estomac et des intestins, et particulièrement dans les hernies étranglées. Une simple indigestion évacue ou les aliments ou la bouillie chymeuse ; si les vomissements sont opiniâtres, la bile elle-même est rejetée, mais tout s'arrête là. Ainsi débutent pareillement les vomissements dans les hernies enflammées ou étranglées, lorsque l'estomac est plein ; quand il est vide, le malade rejette d'abord le mucus gastrique, ce qu'on appelle des glaires ; puis de la bile verte et visqueuse, provenant de la vésicule biliaire; puis de la bile jaunâtre, claire et ténue, qui paraît due à l'hypersécrétion du foie. A la suite vient enfin le liquide intestinal, distinct de la bile, parce qn'il est trouble et plus épais; c'est là ce que les chirurgiens appellent en cette occasion des matières fécales^ et ce que j'ai nommé matières fécaloides. Quelquefois ces matières ont une couleur grise ou brune ; j'en ai cherché la cause sans l'avoir trouvée jusqu'à présent

Le lecteur aura remarqué que je ne parle en tout ceci que des hernies de l'intestin grêle. Dans l'étranglement du gros intestiu, les vomissements doivent naturellement suivre la même marche ; mais après les matières \, sort-il de véritables malièrcs fécales? Je répète que l'on n'en l'aï pas encore rencontré, pour ma part, d'étranglement de

334 bU TftONC.

ce genre; et dans les rares observations rapportées par les auteurs, les signes propres à établir le diagnostic diiïérentipl font tout à fait défaut, Tintestin n*ayant été reconnu qu*à l'opération ou à l'autopsie.

Nous som LOS un peu mieux renseignés quand une plaie de TintestlD laisse les matières s'écouler à rextéricur. J'aivu nu coup de feu dans lequel la balle, après avoir fracturé la dixième côie gauche, était sortie Ters Tangle de la douzième côte droite. Le neuvième jour, des grumeaux de matière fécale, sortant par la blessure, révi'lèrent la lésion du colon transverse. Des matières fécaloîdes accuseraient une plaie du petit intestin, à moiiis que le sujet ne fût atteint de diarrhée, auquel cas elles pas* sent dans le colon sans subir les modifications ordinaires. L'issue d'une bouillie cliymcuse, après le repas, permettrait de présumer une lésion de la partie la plus éicrée du jéjunum.

L'étude des matières rendues oiïre un tout autre intérêt dans les C9S d'anus contre-nature. I! faut d'abord distinguer celles qui sortent à jeun, le matin par exemple, quand le sujet n'a pas mangé depuis la veille. C'est généralement, un liquide fécaloïde mêlé de gaz, de couleur jaunâtre, trouble, quelquefois verdâtre, ou d'une teinte plus foncée et rappelant les excréments, mais avec une odeur plus fade. <^hez quelques sujets, le liquide est cinir, transparent, pareil à de la bile jaune très ténue; j'ai observé un cas de ce genre. Uti malade, cité par I^llemand, rendait tous les matins à jeun cinq à six cuillerées d'un liquide visqueux, et tellemeut jaunâtre et transparent qu'il le prenait pour de l'urine ; s'il mangeait dans la nuit ou de grand matin, l'écoulement n'avait plus lieu.

Mais c'est surtout après l'ingestion des aliments dans l'estomac que l'issue des matières présente des phénomènes caractéi*istiques. Quand l'anus anurmai est très rapproché du pylore, les matières sortent plus Tite et sont aussi moins élaborées; Lallemand a vu un malade qui ne les gardait jamais plus de deux heures. Alors aussi la nutrition est en péril; les malheureux soulfreni continuellcinent de )n faim, sont obligés de manger plusieurs lois' la nuit, et n'en { erdent pas moins l'embonpoint et les forces. Au contraire, un sujet qui gardait les matières quatre heures et quelquefois cinq, souffrait à peine de son infirmité; la pâle chymeuse était plus bruue, plus liée, et laissait moins reconnaître la nature des aliments. La nature de ceux-ci exerce aussi une grande influence. Les végétaux sortent en général moitié plutôt que les viandes; les haricots, les lentilles, les pommes de terre, même broyés, sont rendus presque sans altération. Le pain reste fort longtemps, ainsi que la viande

boaillie, mais moins que la viande rôtie. 11 serait donc d'une haute importance de diriger d'après ces obscrTalions le régime des malades, si la nature ne les avertissait elIe-mOmct sans le concours du chirurgien. Lallemand a eu occasion d'en observer onze ; tous sans exception avaient renoncé aux fruits, aux plantes légumiqieuses et i)otagères, aux féculents ; les côtelettes étaient leur mets favori (1).

N'y a-t-il cependant rien de mieux à faire que de suivre un régime réparateur? Celui-ci peut suffire quand l'anus contre nature est situé très bas; s'il se rapproche beaucoup de l'estomac, vainement prodiguera-t-on les aliments nutritifs, s'ils n'ont pas le tem; s d'être absorbés par l'intestin. Je lis que M. Desprez a usé avec succès des injections de bouillon dans le bout inférieur de Tinlestin (2). Un procédé bien [)lus naturel et plus efficace serait de recueillir la pâte chymeuse évacuée par le bout supérieur, et de la réintrodnire dans l'autre.

Toyotts maintenant ce que Texpérimentation va nous apprendre sur les plaies de l'intestin.

Lorsqu'on fait une ponction b un intestin sur un animal vivant, le péritoine et la tunique musculeuse se rétractent et laissent la plaie béante; tandis que la muqueuse forme au travers une sorte de hernie qui la ferme complètement, et empêche les matières de sortir de l'intestin. Après une incision un peu plus étendue, les bords s'écartent et se renversent, et la muqueuse, saillant à l'extérieur, se présente sons la forme d'une lèvre chaniue. Si l'incision est faite en travers, la lèvre est large et bulbeuse; elle se gonfle et rougit, à raison de la constrictiou exercée derrière la portion heruiée par les fibres musculaires qui lui forment une espèce de collet. Si l'incision est longitudinale, la lèvre est mince; la rétraction des fibres circulaires donne à Touverturc une forme ovale ou presque circulaire, et les matières s'échappent librement au dehors. La section complète en travers ne donne pas toujours lieu aux mêmes phénomènes. Sur un chien tué [.ar la section de la moelle épinière, peu de temps après un repas copieux. Travers a vu la muqueuse se renverser aux deux orifices, qui s'étaient écartés immédiatement à une distance considérable ; les matières contenues, en |)artie expulsées au moment du renversement, furent retenues et en quelque sorte absorbées par une contraction consécutive des orifices, laquelle fut suivie d'une

(1) LaUeinaDd, Observations pathologiques , etc.; thèse inaug., Parti» 1818, p. 70.

(3) Nélaton, ÉlémenU d^ pathologie cMnargkale, t. lY, p. 314.

(lilatalion et d'uoe propulsion siiiiuUanées des malièies ; et il y eot ainii des mouverncnis aliernaLirs de cniiiractiuLi et de relâchement. Durant )a dilatation, les matières étaient rcjctéos par une secousse siuemudique, et chacun de ces mouvcmeiils augmentait la laideur de la lèvre formée par la muqueuse reuveiséc. Selon M. .lobert, au coniraire, durant la première demi-heure, il y a un ressïrrreinent très fort produit par les fibres cii'culaircs, qui ne permet aucun épanchemeuL Mais celle différence dans les résultais parait tenir à ce que lesanimaui opérés éiaieni à jeun, et M. Jobert convient lui-même quel'é|ianc)ieuicn[peul se faire dans le premier momeni, quand il y a un grand amas de matières (1).

Quelles sont maiiilenant les lessourccs de la ualurc dans ces diverses lésions T

Si l'on transperce les inicsiins avec une aiguille, ï sa sortie il s'écoule on peu de sang ; le rapprochement est prompt et la guérisuo rapide (Jobert]. Toute autre plaie par simple ponction guérit de même, ne produisant jamais d'èpanclicmeni ; c'est ce qui expiiqnc ces guérisons de coupa d'épée traversant le ventre; c'estcc qui peut autoriser au besoin laponcliOD al}doininale dans la tympanite, et la ponction des intestins dans leus d'étranglement avec accumulation de gaz dans l'anse intestinale hertiiée.

Les incisions très petites ont le même succès par un autre mécanisme. ■ J'ai plusieurs fois, dit H. Jobert, chez des chiens, fait aui intestins des plaies de trois lignes [li h 7 millimètres); la cicatrisation a eu constamment lieu aux dépens de l'épiploon, qui se trouvait iulcrposé entre les bordsdc la plaie, et formait comme un petit tampon très léger i l'Intérieur. > J'ajouterai qu'il n'est nullement besoin de l'épiploon, et que b plaie guérit tout aussi bien par adliérence des lèvres de la plaie au péritoine le plus voisin.

Les incisions plus étendues donnent des résultats divers, selon qu'elles sont en large ou eu travers. Travers fit, au gros intestin d'un cliicu, une incision longitudinale, et la plaie des téguments fut réunie par suture. L'animal fut à peine alTccié, mangea et eut des selles comme ï l'ordinaire; lue quinze jours après, un trouva l'iulestin lésé enveloppé dans une portion de l'épiploon, son canal contracté ; les rides de la uiuqueiue interrompu l'incision ; 1 renverseme

Sur deu]

DE L*ABDOMBN. 337

ton cylindre ; Pan des animanx éiaat à jeon, l'aotre ayant mangé deux heures aapara?anr. Le premier snccomba le nea?lème jour, |)ar des cirocHistMices étraDgères à Topération ; (Pendant ce temps, il avait été hargneox et a?ait refusé la nonrritare. A Tantopsie, on trouva le péritoine à l'état sain, hormis alentour de la plaie ; vis-à-vis celle-ci s'était formée une poche, dont le péritoine pariétal et l'intestin lui-même avec son mésentère avaient fait les frais, avec une circonvolution voisine, le tout uni par de fermes adhérences. La poche ainsi isolée renfermait les deux oriBces, rétrécis par le demi-rénversement de la muqueuse, mais n'offrant aucun obstacle au passage des liquides.

Le second animal eut des vomissements une heure et demie après l'opération, qui se répétèrent plus tard ; il succomba en cinquante heures. Le péritoine était enflammé, et contenait une quantité considérable d'un liquide aqueux. En soulevant répiploon,on vit trois ou quatre droonvolulions intestinales agglutinées à la portion blessée, et disposées antoor de la plaie de manière à former on sac, dans lequel étaient disposées les matières les plus solides; les bords de la division étaient écar-> tés autant que possible.

On voit par là quelle différence il y a, et pour le pronostic et pour le résultat, selon que l'animal est ou non à jeun avant l'opération. L'influence de cette condition ressort également des expériences qui suivent, et qui ont trait à la section complète.

L'intestin d'un chien robuste, qui avait mangé deux heures aupara* vant, fut divisé jusqu'au mésentère, les deux bouts mis en contact, et la plaie des téguments réunie par suture. Presque aussitôt, respiration précipitée, vomissement, faiblesse comme à la suite d'une hémorrhagie; mort vers la nuit. — Une inflammation pointillée, pétéchiale, particulière à l'épanchement d'un fluide irritant, occupant tonte la surface péritooéale. Les boots de l'intestin rétractés laissaient entre eux un intervalle de 12 à 13 millimètres; l'abdomen contenait une grande quantité de sang liquide mêlé à des matières alimentaires. L'estomac était vide et ridé ; le bout supérieur de l'intestin également vide, et sa muqueuse enflammée jusqu'au pylore. Les orifices de la section étaient renversés; le supérieur ouvert, l'inférieur rempli de matière fécale.

Une section analogue, faite sur un antre chien, mais qui n'avait pas si récemment mangé, ne le tua qu'en quarante heures. La péritonite et répanchement étaient de même nature ; mais déjà l'intestin blessé était environné d'une copieuse effusion de lymphe.

Sor un troisième animal, à jeun depuis sept heures, la section eut H. 21

d'autres résuluis. Il périt ca trente-sîi heures ; rinflamouitioD du péritoine était vive et diOiise ; il y avait beaucoup de sérosité ténue et sa* nieuse, maïs nul épaochement de matières intestinales. Les bouts de l'intestin, séparés, contractés, étaient enfermés par des adhérences formées alentour, et leurs orifices bouchés par une substance jaunâtre, ressemblant à du lait caillé ou à de la lymphe, qu*oa retrouva aussi ea abondance dans les intestins. Quand on eut enlevé ce liouchon, le diamètre des orifices n'allait pas à 3 millimètres.

En conséquence, une simple ponction de l'intestin guérit sans le secours de l'art; une plaie de 6 à 7 millimètres ne serait pas même un obstacle à la réduaion de l'intestin blessé, bien qu'il soit plus prudent de fermer l'ouverture. Pour les plaies plus étendues, les longitudinales offrent moins de danger que les transversales ; et, dans tous les cas, une blessure faite à jeun, intéressât-elle tout le calibre de l'intestin, offre beaucoup plus de chances de guérison que si le blessé avait mangé peu auparavant Le danger principal vient de Tépancbement ; et l'épaochement est d'autant plus considérable que l'intestin contient plus de matières, et que l'ouverture est d'un plus grand calibre. Enfin, l'épanchemeot même peut encore être suivi de guérison, quand il est peu considérable et limité par les adhérences de l'intestin au péritoine.

De tout ceci résultent, pour le chirurgien, deux grandes indications dans le traitement des plaies intestinales : d'abord, diminuer autant que possible la quantité des matières qui devront traverser l'Intestin divisé, ce qui s'obtiendra par la diète absolue d'aliments et même de boissons; puis, fermer l'ouverture, ce qui eiige l'emploi de la ligature ou de la suture. On pare aussi aux dangers de l'épanchement en rapprochant la plaie de l'intestin de celle des téguments pour donner aux matières lin libre écoulement au dehors; mais il en résulte ou une fistule ou un anus contre-nature, qu'il faudra toujours aviser à fermer plus tard.

Disons d'abord que la ligature, serrée sur un intestin, coupe nette», ment la muqueuse et la mûsculeuse, respectant seulement la tunique celluleuse extérieure et le péritoine. Elle peut être d'ailleurs appliquée sur une portion très circonscrite du contour de l'intestin, ou porter sur l'intestin tout entier ; le procédé diffère également selon qu'on coupe les fils près du nœud ou qu'on les laisse pendre par la plaie extérieure.

A. Cooper, dans une oi)ératioo de hernie étranglée, ayant découvert une |)etiie ouverture sur l'intestin qu'il allait réduire, embrassa la solution de continuité entre les mors de ses pinces, plaçaau-dessus une fine, ligature de soie qu'il coupa près du noeud, réduisit le lout« et l'opéré

guérii sans accideuls. J'ai voula savoir ce que devenait ta portion d'intestio ainsi séparée par la ligature; j'ai donc lié sur un ciiieii la moitié environ da calibre de l'intestin grêle, en coupant les fils près du nœud» et j*ai opéré la réduction. A peine y eut-il quelques nausées ; le chien refusa de boire le premier jour; le lendemain il but à l'ordinaire; et le quatrième jour, soixaiite-dooze heures apn^s l'opération, il mangeait de bon appétit. Je le conservai cinquante-huit jours; à l'autopsie, il n'y avait pas trace de la ligature qui était tombée à l'intérieur de l'intestin ; la petite portion qui en avait été ainsi séparée s'y était réunie d'une manière indine par tontes ses tuniques ; à l'extérieur, elle adhérait en outre à une frange d*épiploon.

C*est là assurément l'un des faits les plus curieux que l'on puisse ajouter k l'histoire des entes animales ; car, assurément, la portion étreinte par la ligature ne recevait plus ni nerfs ni vaisseaux. Le résultat d'ailleurs n'est pas le même lorsqu'on embrasse une anse d'intestin tout entière; et bien que maintenue dans le ventre, l'anse ne tarde pas à se gangrener.

Hais si la ligature est passée antour du tube intestinal, de manière à séparer uniquement le bout supérieur du bout inférieur, c'est une chose admirable de voir avec quelle rapidité la réunion s'opère et la continuité se rétablit Travers, le premier, a pratiqué cette expérience de la manière suivante.

Une ficelle fine fut passée sous le duodénum d'un ciiien (cet intestin avait été choisi, parce qu'il est la seule portion de l'intestin gréle chez ces animaux que l'épiploon ne recouvre jxis), et serrée de manière à interrompre complètement la continuité du canal ; après quoi les bouts du lien furent coupés, et l'intestin réduit dans le ventre. L'animal ne présenta sur l'heure aucun signe de souffrance; le lendemain, il était malade el vomit un peu de lait qu'on lui avait donné. Le troisième jour, vomissement d'un liquide bilieux. Le cinquième jour, selle copieuse, de même apparence que le vomissement ; après quoi l'appétit et la santé revinrent immédiatement. I^ quinzième jour, la guérison étant bien confirmée, on le sacrifia. A l'autopsie, on vit une portion de l'épiploon réu:iie avec la plaie du duodénnu), et les circonvolutions contiguês adhérant à cet intestin en plusieurs points. A l'intérieur, il offrait à l'endroit de la ligature une fissure transversale, dont les bords étaient renversés. La ligature avait coupé les tuniques internes, en respectant d'abord le péritoine ; l'inflammation, développée de chaque côté du lien, avait déposé pardessus une couche de lymphe coagulable qui s'était organisée ; et enfin

la ligature ainsi enclose, achevant de diviser la séreuse, était alors natarelienicnt tombée dans le canal intestinal, d*où elle avait été rejetée pir les selles.

C'est là une image assez fidèle de ce qui se passe dans l'intussusception intestinale, lorsqu'une portion d'intestin s'engage dans une autre qui l'étrangle ; une inflammation adhésive réunit les deux bouts d'intestin à l'extérieur ; et quand la portion invaginée se gangrène, se détache et est entraînée par les selle», la continuité du canal est sauvée.

Il n'échappera à personne combien le canal des intestins, dans tontes ces expériences, présente d'analogies avec celui des artères. Malgré les inductions trompeuses qu'aurait suggérées i'anatomie seule, pour l'an et l'autre, les incisioos en travers sont les plus graves, les longitudinales les plus légères. La ligature coupe sur l'un et l'autre les tuniques internes, l'externe seule conservant la continuité du tube ; mais il y a une immense différence dans les effets consécutifs : la ligature des artères achève de diviser le tube qui demeure généralement oblitéré, et dans tous les cas elle reste à l'extérieur ; la ligature intestinale divise le tube également ; mais la continuité est sauvée par des adhérences externes, et le lien tombe dans le canal même.

Je suis en mesure d'ajouter quelque chose aux résultats déjà si frappants de Travers. Malgré le soin qu'il avait pris de choisir le duodénum, il avait trouvé cet intestin adhérant en plusieurs points et h l'épiploon d'abord et aux circonvolutions voisines. En outre, il estimait que la réunion n'avait lieu qu'à l'extérieur; et qu'à l'intérieur, les boitls renversés de la muqueuse restaient définitivement séparés. Tout cela était le fruit d'autopsies trop hâtives. J'ai répété son expérience, sans trop m'inquiéter du choix du lieu, et la ligature se trouva serrée sur la portion la plus inférieure de l'intestin grêle, à 12 ou 13 centimètres du cœcum. Pendant trois jours, il n'y eut pas môme de vomissements; le quatrième jour, soixante-douze heures après l'opération, le chien mangea et but avec une telle gloutonnerie qu'il eut une indigestion effroyable; mais le lendemain il n'y paraissait plus, et les fonctions digestives avaient repris leur régularité accoutumée. L'animal ne fut sacrifié que le cinquante-huitième jour. L'intestin était libre à Textérieur, et la section ne se révélait que par une cicatrice circulaire, plus large vers son i)ord Ubre que près du mésentère ; à l'intérieur, à peine s'il était possible de la reconnaître ; toutefois, la muqueuse offrait en ce point une nde complètement circulaire, tandis que les rides voisines ne l'étaient pas. I^ muqueuse, disséquée avec soin, parut aussi intacte et aussi continue qu'à

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Tétat normal ; on ne disiingoait non pins aucnne cicatrice sur les fibres circulaires de la musculeuse ; les fibres verticales seules avec le péritoine portaient des traces irrécusables de cicatrice; en sorte que, contre les assenions de Travers, la réunion est beaucoup plus intime à Fintérieur, notamment sur la muqueuse, qu'à l'extérieur.

Béclard a proposé* le premier d'appliquer celte ligature circulaire sur rbonmie pour la réunion des sections complètes en travers, après avoir préalablement imaginé les deux bouts; plus tard, Amussat avait imaginé de lier les deux bouts sur un cylindre creux et renflé à ses extrémités (i). Cette innovation, à en juger par les résultats des expériences, serait pour le moins inutile ; du reste, l'application sur l'homme est restée jusqu'ici à l'état de projet.

La ligature dont ou laisse les deux bouts pendre par la plaie exté* rieure, ne donne pas à beaucoup prés d'aussi beaux résultats. Travers appliqua sur l'intestin d'un chien une ligature serrée, de manière à étreindre une portion considérable de ses tuniques, et laissa pendre les bouts do fil dans la plaie des téguments qu'on réunit par suture ; la por* tion éti'anglée avait d'ailleurs été réséquée avec des ciseaux. Au bout de deux jours, l'animal était bien portant; après quinze jours, il fut sacrifié. Quelques minces filaments de lymphe s'étendaient de la cicatrice du péritoine aux intestins adjacents ; et deux circonvolutions adhérentes entouraient parfaitement le lieu de la blessure. En dedans de l'intestin, on voyait le nœud de la ligature occupant l'orifice de la division, et coloré par les matières fécales. La réparation s'était faite ici comme si l'on n'eût pas employé la ligatore ; la plaie n'était point fermée à l'intérieur, et elle l'était à l'extérieur par l'adhérence des circonvolutions environnantes. Ces adhérences auraient difficilement permis de retirer le fil, et dans tous les cas la cure eu aurait été retardée.

La suture s'applique comme la Ugature, ou bien en retenant les fils à Textérieur de la plaie de l'abdomen ; c'est le procédé ancien, auquel on peut donner le nom de suture fixe; ou bien, selon le procédé de Thomson d'Edimbourg (2}, en coupant les fils près du nœud et abandonnant l'intestin dans le ventre, ce que j'appellerai suture perdue. Du reste, comme la ligature, elle coupe d'abord les tuniques internes, tandis qu'à

(1) Voir pour Béclard, Lcmbert, Mémoire sur Ventéroraphie; Bépertoire d'analomie et de physiologie^ t. II, 1826 ; — et pour Amussat, mon Manuel de médecin e op^ralolre,2'édit., I837,p 510.

(2) Voir A. Goopcr, On abdominal Hemia, p. 51.

Teitérieur la lymphe plastique, sécrétée par le péritoine, recouvre il la fois les bords de la plaie et les points de suture. Au bout d'un certain temps, le péritoine, coupé à son tour, laisse les fils tomber dans l'intestin, si Ton a fait la suture perdue ; sinon, ils restent libres, mais doivent être retirés par la plaie extérieure. Gommé résultat définitif. Travers admet la réunion des tuniques eitérieures, à Fexclusion de la muqueuse; M. Jobert affirme, an contraire, qu'il a trouvé la cicatrice faisant h Tinténenr one légère saillie tout à fait semblable à l'envers d'une couture, et la muqneose reproduite et existant partout sans interruption. M. Reybard a âontem depuis l'opinion de Travers; et dans des expériences sur la suture I soijeC, les fils coupés près des nœuds, un mois ou deux après l'opération, dit-il, si la réunion a été immédiate, l'intestin devenu libre n'offre rieo è Tei» térieur qui décèle le lieu de la plaie et de la suture, tandis qu'à l'eitérieur la muqueuse s'arrête brusquement à la cicatrice (1).

Certes, je professe une haute estime pour les travaux de M. Reybard; mais en vérité, il n'apporte pas assez de sévérité dans le récit de ses expériences. Un mois ou deux après, c'est une expression bien vagoe en pareille matière ; la cicatrice de la muqueuse, demeurée incomplète pendant un mois, pourrait fort bien devenir complète un peu plus tard, comme je l'ai vu sur mes chiens au bout de cinquante-huit jours. L'aln sence de tout vestige de cicatrice à la surface séreuse m'est également suspecte, et je crains que l'habile expérimentateur n'y ait pas suffisamment regardé.

Dans tous les cas, suture ou ligature, la réunion s'opère d'abord par la lymple plastique sécrétée par le péritoine, et les autres tuniques ne se réunissent qu'après. C'est donc le i^éritoine des deux bouts de la division qu'il faut essentiellement mettre en contact. Les surfaces muqueuses sont rebelles à l'adhésion ; les surfaces de section des trois tuniques sont trop minces ponr être affrontées , et d'ailleurs elles sont recouvertes par le renversement de la muqueuse. On a pratiqué cependant nombre de fois, et sur les animaux et sur l'homme, des sutures à l'aide desquelles on se contentait de rapprocher les bords de la solution de continuité sans cette précaution, et l'on a obtenu ainsi des succès incontestables. C'est qu'il n'est pas besoin, pour fermer une plaie intestinale, que lesdeux bouts se réunissent directement ; il suffit que le péritoine ambiant adhère à l'un et à l'autre, procurant ainsi une réunion médiate et indirecte. Mais il est

(1) Reybard, Expériences et observ. sur les plaies des intestins; Jmirnaicom' plément. des sciences midicaUs, IS30, t. XXXVO, p. 13.

DE LABDOMFN. 343

aisé de comprendre qo^uii tel procédé est moios sûr que t'autre, et expose bien davaRiage à des lacnoes dans la réunion, et par saite à l*épanchement des matières. C'est pourquoi les nombreuses expériences tentées ptr Traters, Thomson, A. Gooper, ne sauraient être comparées qn*afec une grande réserve anx expériences plus modernes. Dans celles-ci, les Tevers sont le fait de Fopération même; dans les antres. Ils sont en grande partie le résultat d*nn mauvais procédé. M. Morean-Boutard a bien essayé de réunir l'intestin bout à bout, en élargissant les surfaces saignantes par l'excision des bords renversés de la muqueuse; mais, en étodiant ce procédé, j'ai reconnu que l'excision est immédiatement soivie d'un nouveau renversement de la muquetise, qui exige une excision nouvelle, laquelle ramène à son tour l'opiniâtre renversement ; de telle sorte que le procédé n'atteint pas même le but qu*il se propose. Les expériences poursuivies sur les animaux vivants n'ont aussi donné à l'auteur que des résultats fort équivoques (1); il est inutile d'y insister davantage.

Je répète donc que la seule méthode rationnelle pour la suture des intestins est l'adossement des séreuses : et c'est à M. Joberl que revient l'honneur de l'avoir formulée le premier (2). Une condition essentielle du succès est que cet adossement ait lieu dans toute l'étendue de la plaie ; et, d'un antre côté, M. Jobert nous a mis également en garde contre le danger des points de suture trop nombreux, comme cause de péritonite. Enfin, il avait cm mieux réussir en évitant toute constriction sur l'intestin, c'est-è-direen comprenant les deux bouts dans une anse non réunie par des nceuds, et dont les Gis étaient ramefiés à l'extérieur. C'est une des variétés de la suture fixe ; et de même que la ligature fixe donne des résoltats moins favorables que la ligature perdue , de même aussi la sotnre perdue paraît supérieure à l'autre. C'est d'ailleurs l'opinion générale ; je ne saurais même citer que trois observations de suture fixe appKquée chez Thomme, et qui toutes trois appartiennent à M. Jobert; sur ces trott cas il n'obtint qu'niie gnérison (3). Au contraire, M. Gély a réussi deux fois pour de petites plaies par la suture perdue; M. J. Clo-

(1) Moreau-Boutard, Mémoire sur de nouveaux procédés â^entéroraphie; Jour'ual de chirurgie, 1849, p. 264. '

(2) Jobert, Recherches sur Vinvaginatkm des intestins; Arehiv. gén. de médecine, 1824, p. 71.

(3) Fleury, Mémoire sur la suture intestinaie; Arckioet génér. de médecine, 1837, 1. un, p. 298.

quel a obtenu non nM>in8 henreusement la réunion d*une plaie de & centifflètres; Dieffeobach et M. Reybardont remis bout à bout Tinteatin, tous deux après une excision d'environ 8 centimètres (1).

On peut remarquer la simplicité du procédé saivi par ces deux derniers chirurgiens. Est-ce à dire que la suture simple soit appelée à remplacer ces autres procédés si chers à nos pères, l'invagination d*ane part, et de Tautre la suture appuyée sur uu tube poilé à l'intérieur de l'intestin ? Ceci vaut la peine d'être examiné.

Ramdohr, le premier, dans un cas de hernie étranglée, après avoir réséqué une grande portion de l'intestin, iuvagina ie bout supérieur dans l'inférieur, et les maintint au moyen d'un ))oint d'aiguille, en fixant d'ailleurs les deux bouts du fil hors de la plaie. La femme guérit fort bien, mourut seulement un an après d'une pleurésie, et la pièce fut donnée par Ramdohr à Heister, qui la conservait comme preuve de la réunion de rintcsUn (2).

Certes, voilà uu magnifique exemple de la toute-puissance de la nature, et il y a lieu de s'étonner qu'on unique point de suture ait suffi à prévenir tout épanchemcnL On trouve cependant un second exemple de succès obtenu par le môme procédé, tempéré h la vérité par l'avis que Des* champs, l'ayant essayé deux fois, a perdu ses deux opérés (3).

M. Reybard a cependant voulu savoir ce que l'on obtiendrait de l'invagination de Ramdohr, en affrontant les deux bouts avec plus de soin, et il a même eu recours à la suture perdue. Un point très délicat est de ne pas prendre le bout inférieur pour l'autre ; mais sur dix expériences où le bout supérieur a été convenablement invaginé, il dit avoir réussi six fois.

D'après ses recherches, les six ou huit premiers jours, l'intestin est réuni dans toute sa circonférence aux parties ambiantes, par l'intermédiaire de la lymphe plastique ; puis cette lymphe est absorbée et disparait partout, excepté sur le bord libre du bout inférieur, où elle forme une membrane circulaire qui le soude au corps du bout supérieur, plus ou moins invaginé; puis plus tôt ou, plus tard, l'intestin redevient libre de

(!) Gély, Recherches sur Vemploi d^un nouveau procédé rie suture contre les diwshns de Vintestm; Joum. de chirurgie^ 1844, p. 272; — J. Cioqnet, dans le TraUé d<Jà cité de M. Jobert, 1. 1, p. 80; — Dieffenbach. Archiv. gén. de mé^ decme, 1837, t. XIII, p. 314; •— Reybard, BuUelin de l'Académie de médeeme^ t. IX, p. 1031.

(2) Heister, InstUulions de chirurgie^ trad. fraoç., t. III, p. 363.

(3) Journal général de médecine, 1812, t. XLUI, p. 176 ci 186.

DE L'ABDOMEN. 3iS

toote adhérence, quelquefois même aa bout de doaze oa quinze jours, k l'intérieur, le bout in?aginé forme dans Taotre un prolongement plus ou moins considérable, mais qui diminue avec le temps ; à ce point que, deux mois après l'opération, il n*en restait qu'une espèce de grande val- Tule circulaire, dont la surlace eiterne, jadis séreuse, avait pris un aspect rougeâtre analogue à celui de la muqueuse (i).

 ce compte» Tinvagination de Ramdohr ainsi modifiée ne mérite* lait plus le dédain dont elle a été frappée; et le plus grave reproche qu'on pût lui faire, serait la valvule qu elle laisse dans l'intestin et qui doit en rétrécir le calibre. Mais le rétrécissement serait bien autrement grave, si l'on pratiquait l'invagination avec adosscmeut des séreuses, en retournant le bout inférieur en lui-même, comme M. Jobert l'avait pro* posé en 1824. Dans la preuiière expérience de M. Jobert, le bout infé* rieur avait été iuvaginé par erreur; l'animal n'en guérit pas moins d'abord, mais les fonctions ne se rétablirent point; il éprouvait des ¥0« missements peu de temps après avoir mangé ; et l'autopsie montra que la valvule formée par le bout inférieur dans l'autre obturait presque complètement l'intestin. Dans d'autres expériences, Terreur fut évitée, et la valvule, inclinée vers le bout inférieur, ne paraissait mettre aucun obstacle au libre cours des matières (2).

Les expériences de M. Reybard sont loin d'être aussi favorables. Sur quinze chiens soumis à l'opération, il y en eut cinq d'abord où Ton commit l'erreur fatale d'invaginer le bout inférieur; tous périrent d'épan* chement dans le ventre. Sur les dix autres, un mourut d'un épanche^ ment sanguin, un autre d'un épanchement de matières intestinales; trois, qui semblaient guéris, succombèrent avant l'espace d'un mois; enfin, les cinq derniers, revenus à un assez bon état de santé, étaient cependant sujets à des vomissements plus ou moins fréquents. A l'an* topsie, le bout supérieur paraissait dilaté jusqu'à égaler un intestin d'homme, l'inférieur rétréci comme un intestin de chat; une valvule épaisse les séparait, formée par l'adossement des portions mises en contact; et il y avait là un rétrécissement inévitable, qui expliquait de reste les accidents consécutifs.

On ne saurait nier que de tels résultats jettent un jour nouveau et quelque peu lugubre sur l'invaguiation avec adossement des séreuses ;

(1) Reyliard, Journal compMn., t. dté, p. 28.

(2) Jolwrl, ÀrcKw. gén. <U médecine, 1824, t. IV, p. 71 ; — et Traité des mo* du canal intestinalf 1. 1, p. 91 .

et Ton comprend que M. Reybard la rejette d'une façon absolue, enteloppant même dans sa proscription le procédé de Ramdohr.

La suture simple cependant a de tout temps inspiré des craintes, et, dès le xiir siècle, les chirurgiens italiens avaient imaginé de coudre les deux boots de Tintestin sur un tube introduit ^ rioténeur. Duverger, après avoir réséqué deux doigts environ d*nne anse intestinale étranglée, en réunit ainsi les deux bouts sur un morceau de trachée-artère prépwrée; le morceau de trachée fut retrouvé le vingt et unième jour dans les selles; et la plaie était fermée le quarante-cinquième jour. Louis a expérimenté ce procédé sur deux chiens, dont Tun guérit; à Tautopsie, On trouva les intestins, Tépiploon et le mésentère réunis au voisinage de la plaie en une masse confuse du volume du poing (1). A.Gooper a repris Texpérience, en remplaçant la trachée par un tube en colle de poisson ; au bout de trois jours, Tanimal avait des selles régulières ; et seize jours après, Tautopsio montra la portion d'intestin cicatrisée. Mais le cylindre Uvait fort peu servi à ce résultat, ayant été aplati et fermé par la contraction de l'intestin (2).

M. Reybard a essayé la trachée à son tour, mais en invaginant les deux bouts de riniestin par-dessus. Or, il annonce que sur plus de vingt expériences, il n'a pas réussi une seule fois ; l'intestin se contractait sur le tube jusqu'à ce qu'il l'eût expulsé, on jusqu'à ce qu'il l'eût abandonné en partie ou en totalité, quand la trachée était fixée aux parois abdominales. Je ne saurais donc m'expliquer comment le même expérimentateur a réussi, dit-il, sur trois chiens, en invaginant les deux boots sor une jpetite canule ; bien plus, avec la même canule, sor deux autres chiens qui avaient eu le bout inférieur invaginé dans le supérieur. A la vérité, Tinvagination, dans ces cinq dernières expériences, s'était faite séreuse contre séreuse, selon le procédé de M. Jobert ; mais cela n'explique pas que la canule ait été si bien supportée (3).

Au total, le moins qu'on puisse dire de ces cylindres, c'est qu'ils sont inutiles; d'une autre part, l'invagination amenant un rétrécissement inéfitable, nous sommes ramenés à la suture simple ; il reste seulement à choisir entre les variétés de suture. M. Reybard, pour les sections complètes comme pour les plaies partielles, préfère la suture à surjet. Il a, dit'jl, opéré six chiens parce procédé, toujours avec succès ; et les animaux

(1) Mémoires de V Académie dô chirurgie, U III, p. 488 et 190.

(S) A. Gooper, Ouvr. cité, p. 51.

(3) Reybard, Journal cUé, t. XXXYII, p. 27, et U XXXVIU, p. 34S.

dh: labdomrn. 347

on/ pu, au bout de deux ou trois jours^ manger comme â Fordinaire, Qoe cela était beau! Par malheur, M. Reybard, ayant demandé en \%kk \ répéter ses expériences devant ane commission académique, sur trois sections complètes en travers, perdit denx chiens ; et le troisième ne guérit pas même par une réunion immédiate. On aurait pu prévoir que, sur des plaies d'une grande étendue, cette suture avec son fil unique devait être sujette à manquer; en effet, la première spirale qui coupe le bord de Tintestin relâche immédiatement toutes les autres. La suture entrecoupée n*a pas cet inconvénient ; c*est elle qui a si bien réussi k M. J. Cloquet et à Dieflenbach. La suture en piqué assure mieux encore le contact des séreuses ; de plus, elle ne laisse pour ainsi dire pas les fib en contact avec le péritoine extérieur ; et en Tarrêtant par un nœud après deux points, de manière à rendre chaque anse indépendante, die remporte de beaucoup, à mon avis, sur la suture entrecoupée (1).

Ajoutons enfin qu'après la suture simple, il faut s'attendre encore k un certain degré de rétrécissement ; Topéré de Dieiïenbacb, mort d'une antre cause quelques semaines après sa guérison, offrait, à l'endroit de la réunion, un bourrelet intérieur formé. par les tuniques internes; M. Gély, ayant appliqué sa suture sur une chienne de grande taille, trouva an dix -huitième jour un bourrelet valvulaire considéraMe; et sur un autre chien, après cinq mois et demi de guérison en apparence bien complète, vn anneau du même genre, au-dessous duquel le bout inférieur peraiasait un peu plus étroit que le supérieur.

Les chirurgiens ont aussi cherché k éclairer, par des expériences, la question de l'étranglement dans les hernies ; mais ici le problème est tout autrement difficile.

Depuis l'Académie royale de chirurgie, on avait assex généralement admis deux sortes d'étranglement : l'un dit aigu on par inflantmaiion^ Faotre chronique ou par engouement des matières. J'ai fait suffisamment justice de cet engouement imaginaire, pour me croire dispensé d'y revenir. J'ai montré aussi que l'on avait confondu avec l'éiranglenient une lésion où la hernie ne souffre aucune constriction k son pédicule, savoir, la péritonite herniaire, que j'ai qualifiée de pseudo-étranglement.

Travers a établi une autre distinction. Suivant lui, l'étranglement est âû tantôt k l'étroitesse de l'ouverture, k travers laquelle riniestin a été chassé par un effort extraordinaire, étranglement primitif: t«it6t k la

(I) Reybard, Joumai eompMiwiKaire, t. XUVIU; — si BulMn de VÀcaê, éê mêdêftm^ t. IX, p. I0S5.

réaction de rintestiii dislcndu contre Touverture qui lai a livré passage, étranglement secondaire. Il a essayé d'imiter Tan et Tautre sur les animaux : le premier, en étreiguant une anse dMntestin attirée au dehors par une ligature fortement serrée ; le second, en faisant sortir l'anse à travers une petite ouverture musculaire. Dans le premier cas, il survient une gangrène rapide, avec crevasse de l'intestin et issue des matières contenues dans le bout supérieur; dans le second, l'inflammation s'empare de l'anse étranglée, et si l'obstruction est complète, l'animal succombe à une péritonite générale.

Ainsi, selon Travers, l'étranglement primitif, l'étranglement aigu par excellence, détermine directement la gangrène, sans inflammation préalable; tandis que, selon l'école du xviii' siècle, il amenait également la gangrène, mais par inflammation. De quel côté trouverons-nous la vérité? Ni de l'un ni de l'autre. L'expérience grossière de Travers, avec sa ligature fortement serrée, et l'anse intestinale pendant au dehors de l'abdomen, ne ressemble à rien de ce qu'on voit dans les hernies, où, si étroite que soit l'ouverture, elle a toujours permis à l'intestin de la franchir avant l'étranglement. Quant à la théorie ancienne, elle confondait tout ensemble la congestion que l'étranglement amène avant toute inflammation, et l'inflammation elle-même, et la section opérée au collet, et la gangrène de l'anse intestinale. Or, chose étrange à dire, l'étranglement primitif amène toutes ces conséquences, excepté la gangrène. Je sais combien une pareille assertion choquera d'esprits enracinés dans les vieilles traditions, et qui y tiennent d'autant plus qu'ils les ont reçues sans discussion et sans contrôle ; ce n'est pas d'ailleurs ici le lieu d'en développer tontes les preuves, mais voici quelques expériences qui aideront du moins à la faire comprendre.

Sur un chien anglais, de trois ans, je 6s sortir par une incision à l'abdomen une anse d'intestin grêle, sur laquelle je plaçai une ligature assez fortement serrée ; puis, les bouts du ûl coupés près du nœud, je refoulai Tanse sous la peau, que je réunis par suture. Au moment de la striction, le chien jeta un cri ; puis il parut tranquille, et le soir du second jour, il n'avait encore eu ni nausées, ni vomissements. Mais le lendemain malin, on trouva qu'il avait arraché les points de suture de la peau, et attiré une longue portion d'intestin hors du ventre. J'enlevai donc l'anse étrange que j'examinai avec soin. Elle avait 7 centimètres de long; l'anneau de fil qui la serrait portait 33 millimètres de circonférence. F.'anse offrait une couleur rouge, tirant sur le brun ; ses tuniques ne paraissaient point épaissies, son mésentère seul était fortement tuméfié, avec une teinte

DE LABDOIIBN. 319

rouge très prononcée. L*étranglcmeut avait opéré soit sur le bout supérieur, soit sur le bout inférieur, une section partielle des tuniques internes, plus étendue sur la muqueuse, moindre sur la musculeuse; le péritoine seul était inuct à l'endroit de la ligature, et tapissé seulement de fausses membranes de chaque côté du lien. Il est bon de noter que ces sections portaient presque exclusivement sur la portion libre de la circonférence de Tintestin, la poitio.i mésentérique ayant été protégée par le mésentère lui-même.

Ici, d*une part, je n'avais pas porté la striction an point de détruire toute circulation dans Tanse étranglée; et d'autre part, je l'avais tenue au contact de parties vivantes. L'étranglement pouvait passer cependant pour très violent, puisqu'en quarante-huit heures il avait opéré la section de la muqueuse et de la musculeuse. Que voit-on cependant? Une coloration rouge-brune, attestant la gêne de la coloration, le gonflement dn mésentère et les fausses membranes de la séreuse, indices d'une inflammation légère, et, enfin, la section des tuniques comme phénomène principal.

Cependant, h raison dn degré de striction employé et de l'intégrité de la séreuse, on pourrait croire que la sectlou était purement mécanique, ce qui, du reste, ferait preuve d'un étranglement plus serré qn'll ne peut jamais l'être dans les hernies. Mais nous allons la retrouver dans des cas où l'action mécanique directe sera tout 5 fait hors de cause.

Sur un chien griflbn âgé d'un an, qui avait bu quelques gorgées d'ean et mangé quelques bouchées de pain un quart d'heure auparavant, j'amenai au dehors une petite anse d'intestin grêle, dont le pédicule offrait nne circonférence de 2 centimètres. J'y plaçai une ligature moins serrée que dans le cas précédent ; ainsi l'anneau de fil avait un contour de i5 millimètres, et les deux bouts de l'intestin y jouaient assez librement pour que je pusse ramener l'anneau jusqu'au bord mésentérique de l'anse, qui représentait ainsi une hernie marronnée. Je laissai cette anse sons la peau qui fut réunie par suture. Le lendemain, le chien eut des nausées et un vomissement ; le troisième jour, rien ; le quatrième, il but et mangea d'assez bon appétit ; mais le soir même, quatre-vingts heures après la ligature, à la suite d'un saut assez fort, il s'écoula par la plaie nne grande quantité d'une bouillie jaune verdâtre, mêlée de bulles d'air; l'intestin était perforé. La mort arriva trois jours après. M'autopsie, on trouva d'abord, pendant par l'anus contre-nature, le fil de la ligature intestinale qui tenait toujours; elle n'embrassait plus que le mésentère et nne très petite portion de l'intestin ; le bout supérieur et le bout inférieur

350 DU TRÛMC.

aTaienl ^'té coupés dans les trois quarts de leur calibre ; mais comme Taose était en contact avec des parties vivantes, elle avait contracté des adhérences telles que nul épancbement ne s^était fait à travers la section du bout supérieur, qui 8*était réunie presque k mesure qu'elle s'o|)érait La section du bout inférieur formait donc seule Tanus contre-nature ; la muqueuse, renversée, en dehors, recouvrait les autres tuniques, et adhérait solidement à la membrane pyogénique organisée de la plaie de l'intestin jusqu'à la peau. Des adhérences solides fixaient l'anse herniée au péritoine pariétal, au pourtour de l'ouverture de celui-ci; la cavité péritoDéale était saine.

Ici la section avait portésur les trois tuniques ; et il faut bien l'admettre comme uu phénomène vital. Je ne voudrais pas dire que, dans la réaction de l'intestin contre le fil qui l'étrangle, les deux tuniques internes ne vinssent passe faire couper elles-mêmes mécaniquement; c'est une question que je réserve. Mais pour la séreuse, rien de pareil ne peut êlre supposé; et j'estime qu'ici, comme dans la ligature des artères, il y a une mortification linéaire, avec élimination rapide, et adhérences réparatrices presque aussi rapides. Du reste, de gangrène pas l'ombre. Dans l'expérience suivante, la ligature sera beaucoup moins serrée que dans les deux autres ; et, chose curieuse, on verra l'inflammation arriver à un degré que l'école du xvm* siècle eut bien pu prendre pour de la gangrène.

Sur un cbieu basset, l'anse sortie mesurait 2 centimètres et demi de contour k son pédicule ; je serrai sur celui-ci une ficelle formant un anneau de 3 centimètres et demi ; cette fois le tout fut réduit dans le ventre. Dès le même jour, plusieurs vomissements, qui se répétèrent le lendemain ; et l'animal succomba au bout de quarante-huit heures. L'anse étranglée était presque toute noire, à peine avec une nuance rouge brun ; elle était renfermée dans une sorte de kyste formé par le mésentère, Tépiploon et les intestins ambiants, réunis ensemble et à l'anse herniée elle-même, hormis dans une certaine étendue où elle en était séparée par du pus. La ligature avait coupé dans la moitié de leur circonférence et le bout supérieur et le bout inférieur ; mais des adhérences aussitôt formées avaient empêché toute issue de matières. En dehors du kyste, le péritoine, à peine tacheté de rouge çà et là, contenait seulement quelques cuillerées de sérosité puriforme.

Je note ici qu'au-dessous de l'anse étranglée, le bout inférieur de l'intestin paraissait absolument sain ; et toutefois, eu ayant pris une anse de longueur égale |M)ur en mesurer le pédicule, je trouvai que celui-ci portait 5 ceutimèti-es ; l'épaisseur avait donc juste doublé.

DE L'ABDOMBH. 3S4

Les adbértDGes de l'anse noirâtre» non-seulemeDl avec le péritoine ambiant, mais avec le bout supérieur et le bout inférieur à Tendroit de te section, témoignent d'une vitalité incontestable; mais ce fait estimpor* tant en ceci, qu'il sert à expliquer l'erreur des pathologîstes qui ont regardé la gangrène comme la conséquence naturelle de l'étranglement aigu. Ils ne savaient pas la distinguer sufl^iument; dès qu'ils voyaient l'intestin crevassé, comme on disait alors, avec une teinte rouge sombre, c'était assez pour crier à la gangrène, et ce grand phénomène de la section de l'intestin était resté pour eux complètement inaperçu. Est-ce donc que la gangrène ne survient jamais dans les hernies ? Elle s'y voit, bien qu'assez rarement ; mais elle est le lait de l'inflammation, non de l'étran- ^meui proprement dit; et remarquez, dans cette dernière expérience, que l'inflammation s'est montrée plus intense précisément avec h striction la plus faible. Outre l'inflammation agissant par elle-même, te gangrène peut encore être la suite de l'épanchement des matières ttcaloides dans le sac ; et j'ajouterai que, plus souvent |)eut-être, elle est dé* terminée par les manœuvres imprudentes des chirurgiens exerçant un taiis immodéré sur nue hernie plus ou moins enflammée.

Il y a une autre théorie que je ue saurais passer sous silence, et qui, dérivée de l'idée de la gangrène dans les hernies, n'est pas mieux fondé ea réalité. Je veux parler de l'anus contre-nature, tel que Scarpa l'a imaginé, et tel qu'il est encore en honneur dans notre chirurgie contemporaine (1). Scar|)a commence par poser en fait, i\iïaprè$ la séparotian dtê patries gangrenées^ an tfvuve constamment les deux bouts de l'intes-* tin situés parallèlement à côté l'un de l'autre; et pour étayer cette belle imagination, il rapporte avec de graudsdétails l'autopsie d'un jeune homma chez lequel, une anse considérable de l'iléon ayant été jugée sphacélée» on en avait fait l'excision. Mais, dira quelqu'un, est ce que Scarpa ne deooe pas deux autres autopsies? C'est vrai ; mais dans la première, te gangrène^ pour me servir des teiuues de l'auteur, avait détruit seulesmeni une portion delà circonférence de l'intestin; dans l'autre, Vintes» tin iléon n'était pincé que dans une partie de sa circonférence; en ^orte que, des trois observations destinées à montrer le travail de la nature, il y en a une où c'est l'art, et lart ignorant, qui a rendu les deux bouts de l'intestin parallèles, en emportant l'anse prétendue étranglée; el deux où l'art ii'a rien fait, mais où le parallélisme aussi n'existait pas. L'histoire de Ventonnoir membraneux^ formé par les débris du sac ber-

(I) Scarpa, Tra%l4 des hernies, p. S5i et luiv.

3fti DO TkUNC.

nbire, est de h même force; dans loote hernie étranglée, snine d'am» contre-natnre, le sac heniaîre, on gangrené on snppnré, a disparu si complètement qnH n*en reste pas le moindre ffstigç; ce sont les tuniques intestinales qui adhèrent au trajet Gstnieni, conliguës, là où elles s'arritent, atec la pseodo-rauquense, qui enfin aboutit à la peau. J*ai depuis bngtemps appelé l'attention sur cette disposition, et j'en ai déduit une conséquence pratique de premier ordre, en montrant qu'on pouvait décoller les tuniques adhérentes, et après avoir replié en dedans la muqueuse, réunir les autres par suture pour fermer définitif euient l'anus anormal.

Je viens de rappeler deux autopsies dans lesquelles Scarpa a cru voir rintestin pincé et détruit dans une partie de sa circonférence ; et ce ne sont pas là des paroles jetées au hasard ; c'est encore une petite théorie qu'il a, sinon édifiée, du moins prise sous son patronage. Nais comme, après tout, ses deux autopsies ne pouvaient servir de preuves directes, il a institué des expériences qui viennent â tappui. « Lorsque j'ai trouvé, dit-il, sur les cadavres, des hernies formées par une anse de l'iléon, j'ai essayé plusieurs fois de simuler l'étranglement en pinçant tantôt on tiers et tantôt deux tiers de la circonférence de cet intestin* tandis que je faisais injecter de l'eao par sa partie inférieure. Dans ces expériences, j'ai toujours vu que, lorsque l'étranglement comprenait les deux tiers de la circonférence de l'intestin, il opposait un grand ohstacle au passage de l'eau, ou même Tinterceptait complètement, à cause de la saillie anguleuse que formait à l'intérieur la paroi postérieure de Tintestin. Lorsque, au contraire, l'étranglement ne comprenait qu'un tiers ou environ de la circonférence de l'intestin, le liquide le traversait avec plus ou moins de facilité, selon que l'angle formé par la paroi postérieure de ce canal était plus ou moins saillant à l'intérieur. »

De là, bien entendu, de hautes conséquences; ainsi, on peut reneon^' trer dans la pratique^ comme déjà plusieurs auteurs t*ont observé, des étranglements accompagnés de sympt^es très intenses^ quoiqu'ils ne portent que sur un tiers de la circonférence de l'intestin; dans ce der^ nier cas, quelquefois les matières fécales ne cessent point de sortir par les voies naturelles, et quelquefois elles se suppriment totalement. Je puis d'autant mieux émettre mon avis sur cette doctrine, que je l'ai professée comme un autre, avant d'y avoir regardé de plus près. Mais où sont donc ces obsenations d'étranglements portant sur le tiers de l'intestin 7 Je n'en ai jamais vu pour ma part ; Scarpa n'en avait point tu , il n'y en a pas un seul cas authentique dans la science; et la ligature

DE L'ABDOMHN. 331

partielle, pratiquée avec tant de succès par \. Coopor sur IMionimc, et par moi sur le chien, empêchera de croire trop légèrement <i des observations de ce genre. Les deux faits de Scarpa se rapportent à la section de rintestin qu'il ne connaissait pas, et toute sa théorie se réduit à une erreur de diagnostic

Il reste une question d'ordre secondaire, qui n*en est pas pour cela plus facile, et que Travers a essayé aussi de résoudre par Tevpérimentation. D'où \ient, dans les étranglements, la péritonite générale, cause à peu près infaillible de mort? Suivant Travers, Tétranglement primitif, qui aboutit à la gangrène, laisse invariablement le péritoine à Tétat normal; et dans l'étranglement secondaire, l'inflammation de l'a se étranglée ne se propage au reste du péritoine que quand l'obst: uction est complète. A Tappui de ces idées bizarres, il a produit l'expérience suivante.

Lnc anse d'intestin, de 10 centimètres de longueur, fut attirée an dehors à travers une petite incision des parois abdominales. Ijà moitié antérieure fut étranglée pir une ligature serrée au dehors des téguments» qui furent soigneusement réunis par sottire autour d'elle; l'autre moitié fut laissiéc dans l'espace compris entre les muscles et la |)eau. La partie étranglée se gangrena promptement, et livra issue aux matières intestinales; h l'autopsie, faite uie semaine après, on trouva les portions interceptées de l'intestin vivement enflammées, et adhérant par leurs surfaces contiguês. Les portions gangrenées étaient détachées |)ar ulcération dans la ligne de la ligature, et il n'y avait aucune altération à l'intérieur de l'abdomen.

Oo voit dans cette expérience une inflammation, même des plus Intenses, attaquer l'intestin hernie sous la peau ; |)ourquoi donc cette inflammation ne s'était-elle point propagée à l'intérieur? Selon Travers, c'est que l'anse enflammée était ouverte, et livrait is.sue aux matières; il n'y avait pas d'obstruction. L'obstruction, l'arrêt absolu des matières dans le bout supérieur, voilà pour lui la vraie cause de la péritonite générale; sans cette obstruction, la lésion locale aiïecterait à peine l'économie; et c'est précisément parce que Fétranglement primitif amène avec la gangrène un anus contre-nature qui évacue les matières, que le péritoine échappe à l'inflammation.

Je n'insisterai pas longtemps sur une théorie contre laquelle protestent à la fois et les expériences vi les observations cliniques. Après la ligature posée par Travers lui-même sur le duoilénum, par moi sur l'iléon, il n'y a pas eu de péritonite. J'ai vu des rétrécissements organiques de l'intestin fernier le passage aux matières jusqu'à amener une disicn.sion énorme II. 83

35i DU TRONC.

da ventre, sans aboutir i la péritonite. Je ne f eox pas nier d'nne façon absolue que Tarrêt des matières, dans la hernie étranglée, contribue pour sa part à rinflammaiion qui peut suivre; d'abord, elles fournissent h matière des vomissements; et le bout supérieur, tourmenté seul par les contractions antipéristaltiques, est aussi le plus souvent frappé d'inflammation; mais ces vomissements tiennent assurément bien moins à l'obstruction du canal qu'à la douleur résultant de la constriction même.

M. Jobert a même été amené par quelques eTpériences à émettre cette opinion, que plus la constriction est faible, ce qui produit manifestement une obstruction moindre, plus les vomissements sont rapprochés de l'instant de la ligature, et plus aussi ils sont fréquents et répétés. 11 serra fortement sur un chien une circonvolution d'intestin grêle avec un fil ciré. L'animal manifesta la plus vive douleur au moment de la ligature, puis il eut de fréquentes envies d'aller à la selle ; mais les vomissements n'apparurent que trois heures après. Sur un autre chien, une anse intestinale fut entourée d'un lien peu serré, assez cependant pour apporter un obstacle au cours du sang veineux ; les vomissements se déclarèrent presque à l'instant même (1). On a pu remarquer, dans mes expériences, des résultats tout semblables.

Comment expliquer maintenant cette différence? 51. Jobert pense que le lien est un excitant pour les contractions de la musculeuse; mais le lien existe dans les deux cas. Â mon avis, cela tient à ce que, quand la ligature est fortement serrée, elle éteint à l'instant tout sentiment dans les parties qu'elle élreint, lesquelles dès lors demeurent comme étrangères au reste de l'économie et ne suscitent aucune réaction , tandis qu'une ligature moins serrée laisse les parties souiïrantes et détermine parfois des accidents formidables. Il n'en est pas autrement pour les intestins que pour d'antres organes : la ligature très serrée d'un nerf ne produit qu'une douleur d'un moment; moins serrée, elle provoque une douleur continue, qui va quelquefois jusqu'aux convulsions.

Mais si l'on rend ainsi raison des expériences, ces expériences ellesmêmes rendent-elles raison de ce qui se passe dans les hernies? Il s'en faut de beaucoup, assurément. D'abord, ainsi que je l'ai déjà dit, jamais l'étranglement le plus violent ne produit une striction pareille à celle de ces ligatures qui gangrènent un intestin en quelques heures ; et d'une autre part, les symptômes des hernies étranglées sont si variables d*uii

(1) Jobert, Ouvr. cUé^UlUp* 39 etsoiv.

iodivida à Tautre, qu'il est impossible, quanta présent, de les rattacher à aucune loi. Pour mon compte, j*ai souvent cherché dans mes autopsies quelle pouvait être la cause de ces vomissements si prompts, si répétés, fi f iolents dans quelques cas, tandis que dans d'autres ils sont si tardifs et si rares. J'ai mesuré la distance qui séparait l'anse étranglée de l'estomac; j'ai pris les dimensions de l'orifice constricleur, et n'ai pu arriver à aucune déduction satisfaisante. Seulement, ce que mes observations m'ont permis d'établir, c'est que, tant que les vomissements se composent de mucus ou de bile pure, le danger est encore loin, on peut attendre; mais, dès qu'il s*y mêle des matières fécaloides, tout retard peut devenir grave, et le chirurgien doit aviser.

A° Appareil biliaire.

Cet appareil se compose du foie, de la vésicule biliaire, et des deux canaux hépatique et cystique réunis pour former le canal cholédoque.

Le foie^ la plus volumineuse de toutes les glandes, d'un poids qui varie chez l'adulte de lUOO à 2500 grammes, et s'arrête, terme moyen» à 2 kilogrammes, occupe tout l'hypochondre droit et une partie de l'épi* gaslre, et déborde même au-dessous des fausses côtes dans la zone ombi« licale. Winslow faisait voir, dans ses cours, combien le foie débordait les lausses côtes dans une position perpendiculaire ; et Lapeyronie rappor-* tait l'observation d'une blessure abdominale dans laquelle on ne soup* çoDuait pas que le foie fût lésé, le fer ayant |)énétré à deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes du côté droit ; l'autopsie fil voir que l'organe avait été traversé (1). La position relative du fuie varie encore suivant l'état de plénitude ou de vacuité des poumons, de l'estomac, des intestins, etc. Quand le poumon est parfaitement sain, nous avons vu que dans l'expiiation le diaphragme remonte au niveau du mamelon; mais il s'abaisse plus ou moins dans l'inspiration, sans parler des ma* ladies du poumon et de la plèvre; et toutes ces données sont essentielles pour juger dans certains cas s'il a été lésé ou non par une plaie péné* traote. N'oublions pas que, d'après les recherches de M. Piorry, il aug« mente de volume dans la pléiliore, et diminue souvent beaucoup en quel*» qoes heures par i'eiïet d'une saignée copieuse.

La face sU|)érieure du foie, convexe, est en contact avec le diaphragme» else confond avec l'antérieure, recouverte à la fuis par le diaphragme el

(I) GuMgMi, TralUé du opéraftonj, 3* éàlL^ U !•% p. f 54.

fa pnroi abdominale; elles sont partagées d'avant ea arrière, par le liga* ment suspenscur, en deux moitiés inégales appelées grand iobe ou loue droite et lobe moyen ou lobe gauche. 1^ face inférieure, qui est en mém^ temps postérieure. e»t irrégulièrement concave, et présente de gauche à droile : 1* le sillon de la veine ombilicale ; 2* le tdllon de la wnne-porte ou sillon transversal^ qui cou|>e le précédent à angle droit ; 3* derrière lui, le lobule ou lobe de Spigel; W le sillon de la veine- cave inférieure^ situé tout à fait en arrière, très court, mais très pmfoitd, souvent même con\erti en un véritable canal ; 5* enfin, plus à droite et près du bord inférieur du foie, la vésicule biliaire. Le bord inférieur du foie préseule constamment deux échancrures : Tune, étroite et remplie par le ligament stuipenseur; l'autre, plus large, appartenant au lobe droit, et correspondant au fond de la vésicule biliaire, rette face est en contact avec Testomac, le colon, et quelques parties de Tintcstin grêle.

Le foie est suspendu au diaphragme par trois replis péritonéaux qu*on a appelés ses ligaments , savoir : en haut, le ligament coro^ naire; en avant, le ligament suspensew\ continu avec la faux de la veine ombilicale ; à droite et à gauche, les ligaments triangulaires on latéraux.

Le foie paraît composé à Toeil nu de deux substances, une jaune et une brune, diversement entremêlées, parcourues d'ailleurs par un nombre infini de vaisseaux, et enveloppées dans une forte capsule fibreuse, appelée capsule de Glisson. Suivant les micrographes, Taspect jaunâtre serait dû à Tépithélium pavimenleux qui tapisse les acini, Taspect rouge au réseau des capillaires de la veine-porte qui les entoure À peine trouvet-on dans le foie quelques traces de tissu cellulaire; les acini n*y sont séparés que par des éléments fibro- plastiques peu abondants, ce qui explique la fragilité de son tissu. Sous Tinfluence d*un choc violent, le foie se casse en eiïet bien plutôt qu'il ne se déchire; ilicherand, en faisant tomber des cadavres d'une certaine hauteur, avait déterminé de ces ruptures dans l'intérieur de l'orgarc; et il en avait conclu que les abcès du foie qui suivent les plaies de tête n'ont, avec ces lésions, d'autre rapport que la coïncidence d'une rupture ou d*une commotion du foie par la même chute qui a déterminé la lésion cérébrale. Mais, outre que les ruptures du foie sont fort rarc^, et que les abcès métastatiqucs y sont fort communs, on sait aujourd'hui qu'ils sont le résultat d'une aiïcction générale, dite résorption purulente ou infection purulente ; et bien qu'on discute encore sur sa naiure, du moins n'a-t-eile rien de commun avec ces théories mécaniques où se plaisait le XTlii* siècle. Il y a eo deux autres

ibéories da même genre, fondées sur la distribution des vaisseaux du foie ; c'est ici le ti^u de dire un mot sur ces vaisseaux.

Le sang qui aborde au foie vient de deux sourci'S : Vartère hépatique^ branche du tronc cœliaque, et la veine-porte^ tronc formé par la réunion de toutes les veines du tube intestinal, du pancréas et de la rate. Ces deux vaisseaux marchent entre les deux feuillets de Tépiploon gastrohépatique, Tartère en avant, la veine en arrière, séparées par les canaux hépatique et cystique et Torigine du cholédoque au milieu ; tous deux pénètrent dans le foie ensemble par le sinus de la veine-portc. Les vaisseaux eiïérents sont les veims hépatiques^ qui con veinent toutes vers le sillon de la veine cave supérieure, et s*ouvreut dans cette veine par on nombre indéterminé de petites branches, dites petites veines sus^ hépatiques, et par deux troncs principaux, grandes veines sus-hépatiques ; aucune d'elles ne présente de valvules. Les lymphatiques sont en nombre très considérable, mais leur description ne fait rien pour notre objet

Bertrand! imagina donc que, dans une plaie de tête un peu considérable, le sang, a£Quant vers Tencéphale, revenait en quantité surabondante par la veine- cave supérieure; que la colonne descendante faisait obstacle à l'entrée dans loreilletie de la colonne ascendante apportée par h veine cave inférieure ; de là une stase dans toutes les branches tributaires de cette dernière veine, et plus spécialement dans les veines hépatiques, sortant d'un viscère considérable et sans action ; de là Tinflam* mation et la suppuration. L'Académie royale de cliirur^ie trouva la théorie mer%eilleuse, et s'empressa de lui donner place dans ses Mémoires; mais Pouleau ne tarda pas à soulever de graves objections. Suivant Pouteau, la commotion céréi)rale rendait la communication fies artères plus difficile ; donc il ne pouvait y avoir suraliondance de sang dans la veine-cave sopérienre, donc pas de stase dans les veines hépatiques. Toutefois, celte stase lui paraissant nécessaire pour la production des abcès, il l'admeilait par un autre mécanisme. Le sang, ne pouvant parcourir librement les vaisseaux cérébraux, refluait dans l'aorte descendante ; de là, engorgeroiMit de toutes les branches de cette artère ; engorgement du foie comme des aut rcs organes ; et non-seulement Pouteau expliquait ainsi les abcès du foie, mais encore ceux des poumons par les artères médiastines et bronchiques (1).

(I) Bertrand!, yémoire sur les abcès du foie^ etc., Acad, de chirurgie^ i. 111, p. 484 ; " PoQleau, Mémoire sur les aJbcès du fiHs, CEuvres poithumes^ t. Il, p. lit.

On s*étonne aujourd'hui que des chirurgiens qui, après tout, n^étaîent pas méprisables, aient pu prendre au sérieux de pareilles rêTeries; mais res)>rit de Descartes dominait, et Descartes en avait réfé bien d*autres.

Les abcès du foie se développent dans la profondeur ou à la surface de ce viscère. Les abcès inétastatiques sont généralement superficiels; ils ne forment pas ordinairement, comme ceux des poumons, des saillies ou des bosselures au-dessus du niveau de Torgane, ce qu'on a attribué à la résistance de la capsule de Glisson. Rarement aussi ils agissent en enflammant [)ar continuité la séreuse voisine, ce qu'on a expliqué par h même raison anatomique; mais je crois qu'il en faut accuser plutôt le peu d'innanimaiion qui les accompagne. £n eiïet, lorsqu'il s'agit d'un abcès primitif et superficiel, le péritoine subit ordinairement une inflammation adhésive d'abord, plus tard ulcérative; et alors, selon le point occupé par l'abcès, le pus se fait jour, soit par la face inférieure, dans l'estomac, le duodénum ou le colon ; soit par la face su|)érieure, à travers le diaphragme dans la plèvre; soit enfin à l'extérieur, à travers les muscles de l'abdomen.

La vésicule biliaire est un réservoir membraneux, ovoïde, situé dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie. Elle est dirigée obliquement, de sorte que sa grosse extrémité est portée en avant, à droite et en bas, et que son col regarde en arrière, en bant et à gauche. Ce col est un peu recourbé en haut et très rétréci ; il se continue avec le canal cystique; le corps adhère au foie par en haut, dans une étendue variable, au moyen d'un tissu cellulaire lamelleux ; son fond, plus ou moins large selon les sujets, dépasse ordinairement le bord inférieur du foie ; il est recouvert par le péritoine, et répond à la paroi abdominale et au côté externe du muscle droit correspondant. En arrière, la vésicule est appuyée sur le pylore, sur l'origine du duodénum et sur l'extrémité droite de l'arc du colon.

A part le péritoine, la vésicule biliaire est formée de deux tuniques : une muqueuse, ordinairement teinte en vert par la bile ()u*elle renferme, et une autre, regardée généralement comme celiuleuse. Quelques anatomisies ont cru cependant y voir des fibres musculaires; et J.-L. Petit a rapporté un fait qui semble prouver sa contractilité. Il avait été appelé pour ouvrir une tumeur qu'on prenait pour un abcès du foie; à peine eut-il divisé la peau, qu'il s'aperçut de Taflaissement et de la diminution de la tumeur. Il s'arrêta et annonça que l'abcès prétendu était une réteniion de bile ; que la vésicule venait de se vider, et que le malade rett*

draît bientôt la bile par les selles ; ce qai arriva en effet, aussitôt après le pansement (i).

Le canal cystique, qni fait suite i la vésicnle, s^engage dans répaissenr de IVpiploon gastro-hépatique, à côté du canal hépatique, qui vient directement du foie par le sillon de la veine- porte; après (i à 5 centimètres de trajet, ces deux canaux se réunissent pour former le canal cholédoque^ qni a à peu près 11 centimètres de longueur, et s*ouvre dans la paroi postérieure de la portion moyenne du duodénum, à 8 centimètres en- TÎron au dessous du pylore, par une embouchure commune avec le canal pancréatique.

Le foie sécrète la bile d'une manière continue ; la bile fine par le canal hépatique, trouve le canal cholédoque fermé, remonte conséquemment dans le canal cystique, et va remplir la vésicule; puis, dans certaines circonstances, et par exemple durant la digestion, le canal cholédoque s'ouvre, et laisse couler dans l'intestin à la fois la bile hépatique et la bile cystique expulsée par la vésicule. Telle est la théorie ; quant aux moyens d'exécution, il faut bien admettre, dans le canal cholédoque et probablement dans le canal cystique, des fibres contractiles susceptibles d'agir ou de se relâcher sous des influences déterminées. On remarque, dans le canal cystique et au col de la vésicule, une douzaine environ de plis transversaux ou plutôt obliques, véritables valvules formées par la muqueuse; Heister a remarqué le premier qu'ils constituent par leur ensemble une sorte de rampe spirale intérieure, qu'on aperçoit môme à l'extérieur, et qui représente chez quelques sujets un co:itour de vis, principalement quand le col est rempli ou gonflé ('2). Amussat, qui a répété cette observation, pensait que l'ascension de la bile dans la vésicule s'opère par le mécanisme de la vis d'ArchimOde; mais il faudrait pour cela qu'un mouvement de rotation sur son axe fût imprimé au canal cystique, ce qui n*existe pas et n'est pas même possible.

L'admission de fibres contractiles dans les canaux suffit d'ailleurs aux besoins de la physiologie et de la pathologie; et il est vraisemblable que dans le cas de J -L. Petit, cité tout è l'heure, il y avait rétention par contraction spasmodique de ces canaux. Mais c'est à l'inflammation, soit aiguë, soit chronique des canaux biliaires, ou bien encore 2i leur obturation par on calcul, qu'il faut rapporter les divers degrés de réplétion

(1) S -Xm Petil, Retnarquet sur les tumeurs formées par la bile^ etc. ; Acad, d$ cMr., t. If p. 155. (9) Winslow, TreM du 6a5-«mfr«, i ÎM.

de la vésicole. Dans uoe inflammation qui porlc spécialement sur le canal cholédoque, toute la bile hépatique afllue dans la vésicule ; une tnmeur fluctuante, plus ou moins volumineuse, se montre sous les fausses côtes, et a été prise plus d*unc fois pour un abcès. L*absence de matières bilieuses dans les selles, qui sont dures, grisâtres, marronnées, est un indice presque certain de la cause de la tumeur J.-L. Petit a vu un autre cas, où h tumeur coïncidait avec des selles bilieuses : le lieu de la tumeur, des variations dans sa sensibilité, son élévation, sa fluctuation, lui tirent conjecturer qu*il y avait réteniion par rétrécissement du canal cystique; en sorte que non-seulement la bile hépatique coulait librement dans les intestins, mais que la bile cystique même pouvait encore 8*échapper par regorgement ; et révénemcnt justifia cette prévision hardie.

Il est inutile alors d'ouvrir la tumeur, puisqu'elle peut se vider d'ellemême. Mais si le rétrécissement du canal cystique est Ici, qu'il laisse entrer plus de bile qu'il n*en peut ressortir durant le temps de la digestion ; ou bien si, par reiïei d'une inflammation de la vésicule même, à la bile retenue se joint une autre sécrétion muqueuse ou purulente, menaçant de rompre la tumeur énormément accrue, il faut lui donner issue, en s'assurant préalablement que le péritoine viscéral a contracté des adhérences avec les parois abdominales, ou en provoquant ces adhérences. Après l'évacuatio i de la bile, et l'extraction des calculs biliaires s'il en existe, il arri\e de deux choses l'une : ou bien le canal cvstique est complètement oblitéré, et la vésicule finit par s atrophier et l'ouverture par se fermer : ou bien il demeure libre, et alors il reste une fistule biliaire, qui n'incommode pas le malade tant qu'elle reste ouverte, mais qui délermi e de nouveau tous les accidents de la rétention de la bile lorsqu'elle tend à se fermer. Le mémoire de Petit en contient plusieurs exemples.

La chirurgie n'a rien tenté jusqu'à présent pour la guérison de ces fistules. Mais puisque nous savtms (|ue l'existence de la vésicule n'est pas indispensable aux fonctions digestives, et ces fistules môme en sont une preuve éclatante, ne serait-il pas rationnel de cbetcfaei à ohtenir l'oblitération de son canal, soit par des injections irritantes, soit par des cautérisations répétées avec le nitrate d'argent?

On a proposé un autre moyen beaucoup plus énergique pour les plaies ou les ruptures de la vésicule. L'épancbement de bile est mortel; à peine cite-t-on deux observations de guérison. Ce qui rend le dang(T si ter* rible, ce n'est pas seulement la quantité de bile épanchée ao moment de

DE L ABDOMKN. 364

la bifsture ; r. est que toujours et coiiliiiuelleiueDt le foie envoie à la vêsicalc de Douvelle bile qui passe coiitinuellcroent dan» l'abdomen. Herlin a fait sur ce point une eipérieuce inléressante ; il lia sur un chat le col de la vésicule, ouvrit celle-ci et laissa écouler dans le ventre la bile qu'elle renfermait ; après quoi il réunit la plaie extérieure par suture, en résenant cependant un espace qui servait à la fois d'issue aux liquides épnch^ et, de passage à itcs injoclions d'eau liède destinée À étendre la bile et è en aiïaiblir l'action. L'animal n'éprouva d'autres accidentsqu'an vomissement qui dura peu ; en moins de quinze jours il était parfaitement guéri. En regard de cette expérience, il met Tobservation d'uo invalide traité par i^lorand et Sabatier ; la vésicule avait été |)ercée d'un coup d'épce ; douleurs, tension du ventre, constipation, fièvre considérable, soif inexliiignible ; le troisième jour il parut à l'aine une tumeur qu'on ouvrit, et d'où il sortit environ 90 grammes débile pure ; mais à chaque pansement se présentaient de noui elles matières et toujours de même qualité; et le malade ne survécut que peu de jours à l'opéra* tion (1).

Herlin pro|)ose Cii conséquence de lier le col de la vésicule, et même d*empoiler après cette ligature la vésicule elle-même. Le chat qu'ilavait opéré avait re.iris son appétit et toutes ses fonctions; à l'autopsie faite qai*lqoe temps après, on trouva le col lié; et la vésicule, dont la plaie s'était cicatrisée avec les parties voisines, en partie remplie d'une humeur claire et muqueuse. On objecta que l'animal aurait succombé à cet amas ; pour trancher la difficulté, Lauglas et Uuchainois enlevèrent la vésicule sur trois chiens qui guérirent.

Noos savons parfaitement aujourd'hui que la vésicule devenue inutile s*alropbiera, et son extiri ation est donc inutile. Mais au lieu de la ligature de son col, Campaignac a proposé de placer le lien sur la vési* cule même, de manière à obturer seulement sa ()erforation et à conserver le i-este de l'organe. Il pratiqua cette opération sur un chien; les cbels de la ligature furent coupés près du nceud, et la vésicule excisée ao -dessous: l'animal fut promptemenl rétabli. A l'autopsie faite un mois et demi après, on trouva dans l'abdomen quelques brides membraaeuses; la plus forte partait du point de la vésicule qu'avait occupé la ligature, et se rendait derrière la cicatrice Le foie avait conservé sot Tolome et sa couleur ordinaire ; le canal cholétloque, gros comme une plume d*oie, communiquait k l'ordinaire avec la vésicule; et celle-ci,

(1) Herlio, Expér, sur Vouterture de ïa vénculâ du fleU etc. ; Journal d$ médêcmê, t. XXVII, p. 41(3.

set DU TRONC.

diminuée de toate la portion retrancliée, offrait à la place de la ligature une cicatrice résistante et régulière. L'anse de fil fut trouvée libre et nageant dans la bile cy8tîque(1).

On voit que le mécanisme de cette cicatrisation est le même que celui d'un intestin compris dans une ligature. Mais sur la vésicule biliaire, l'anse de fil devant toujours se trouver enfermée dans ce réservoir, il y aurait à craindre qu'elle ne devint le noyau d'un calcul biliaire; de là l'Indication de ne retrancher qu'un des bouts du fil et de laisser l'autre pendre par la plaie. Du reste, l'emploi de la ligature partielle supposant que la plaie occupe le fond de la vésicule, il serait plus simple et plus sûr peut être de passer une anse de fil entre les bords de cette plaie et de l'amener au niveau de l'incision des téguments.

L'incision extérieure chez l'homme devrait être faite en dehors du muscle droit, empiétant au besoin sur la portion externe de ce muscle, et parallèlement au bord inférieur du foie. C'est en effet au niveau du bord externe du muscle droit, comme il a été dit, que se trouve généralement le fond de la vésicule ; mais son col se |)orie plus en dedans, et la vésicule elle-même paraît offrir quelques variétés de position importantes k noter, le siège de la tumeur étant un des principaux éléments du diagnostic différentiel de la rétention de bile et des abcès du foie. Suivant J.*L. Petit, la tumeur qu'elle forme est toujours placée au-dessous des fausses côtes sous le muscle droit; dans le cas de Leauté, elle s'étendait de rhypochondre droit jusqu'au delà de la partie moyenne épigastrique ; dans celui de Lapeyronie, elle se portait en suivant la ligne blanche au côté droit jusqu'à 3 centimètres environ au-dessus de Fombilic, ets'étant ouverte au dehors, la perforation s'o|)éra vers le milieu du muscle droit; enfin M. Andral a vu aussi une tumeur qu*il attribue à la vésicule du fiel, et qui était située au-dessous des fausses côtes droites vers la ligne blanche. Mais, d'un autre côté, dans Tubservation de Dargeat, la tumeur 8*étendait du rebord des fausses côtes jusque vers Tépine iliaque tntéro-supérieure, et le canal fistuleux avait percé les muscles obliques; et dans celle de Sauran, bien que la fistule eût son orifice à côté et audessous de l'ombilic, la tumeur elle-même occupait l'hypochondre droit, et plus du côté des vertèbres que de la partie moyenne de cette même région (2).

(1) Campaiguac, Des plaies des voies biliaires^ etc. ; Journal hebdomadaire^ 1829, t. II, p. 20i.

(9) Koy. le Méro. eité de J.-L. Petit, et Tart. liirLAaMAnoii du tous huamu, pat M. Littré, dans le Diction, de méd. en 30 volumes.

DE L'ABDOMBN. 86S

Berlin et Gampatgnac ont aussi proposé, soit l'extirpation, soit la ligature de la vésicule pour extraire les calculs et prévenir toute récidive; mais la simple incision de J.-L. Petit offre infiniment moins de dangers, et méritera toujours la préférence.

On comprend assez qu'aucun de ces moyens ne serait applicable à une plaie du canal cholédoque ; cet accident, dont Campaignac a rapporté un exemple, est inévitablement mortel.

5" De la rate et du pancréas.

La raie est sitoée dans Thypochondre gauche, répondant par sa faoa externe aux neuvième, dixième et onzième côtes; par sa face interne an côté gauche de la colonne épinière et au grand cuUde-sac de l'estomac. Sa circonférence est en rapport, en haut avec le diaphragme, en bas avec le rein et la capsule surrénale du même côté. Molle, spongieuse, toute composée de vaisseaux pour ainsi dire, elle grossit beaucoup dans certaines circonstances, surtout dans les 6èvres intermittentes. M. Piorry s'est assuré que les évacuations sanguines ne réduisent pas son volume, qpii décroit au contraire sons t'Influence du sulfate de quinine.

On ignore les usages de la rate. J'avais pensé que dans la formation du sang, l'appareil chyhfère fournissant les éléments bl mes, la rate était chargée d'élaborer la matière colorante, dont la source est tout aussi inconnne que les fonctions de cet organe; et plusieurs faits anatomiques et physiologiques me paraissaient venir à Tappui de cette idée Mais la plus forte objection qu'on puisse élever contre, vient des expériences de Dopuytren, qui a enlevé la rate à plusieurs chiens, sans que la santé générale souffrit de cette perte (t). Au reste, chez l'homme même, lorsqu'elle faisait issue au dehors à travers une plaie de l'abdomen, l'extir* pationen a été plusieurs fois pratiquée avec succès; et M. Berthet en a communiqué un bel exemple a l'Académie de médecine, en \%hh.

Je ne ferai que mentionner ici le pancréas. Il ne peut être atteint que dans des plaies pénétrantes très profondes, et sur le vivant il ne donnerait aacon indice de sa lésion.

6"* Det reins et de leurs annexes abdominales.

Les reins sont couchés sur les côtés du rachis, au niveau des deux dernières vertèbres doi^les et des deux premières lombaires, dépassant dt

(1) ÀMolant, Rscherches sur la rate, ihète maug,, Paris, an X, o* il 2.

6 à 8 centimètres le bord inférieur de la dernière côte, tout à fait en dehors du péritoine, et enveloppés dans une masse considérable de tissa adipeux. Celui du côté gauche est un peu plus élevé que celui du côté droit. Une plaie pénétrante à la région lombaire peut léser le rein et le bassinet, et l'on en est averti par Técouiemeot de Turine avec le sang. Mais une autre lésion a attiré davantage l'attention deschirui-giens. Des A)ierres se forment dans le rein, et Ton s'est demandé si Ton pourrait les extraire par la néphrotomie. A la vérité, on pourrait arriver sur le rein par une incision faite le long du bord antérieur du grand dorsal, où Ton aurait à diviser la |)eau, le tissu adipeux sous-cutané, les aponévroses du petit oblique et du transverse, et la graisse qui entoure Torgaiie. Mieux vaudrait encore, pour manœuvrer avec plus de facilité et arriver plus di* rectement sur le bassinet, faire TincÎMon verticale ou un peu concave en V devant, étendue du rebord des fausses côtes à Tépine iliaque antérieure et inférieure; mais cette opération devra toujours rester dans les aroplnthéâtres, soit à cause de Tincertitude des signes du calcul rénal, soit à cause des dangers de l'opération même. Il n'en est plus de mémie quand le calcul a déterminé la suppuration du rein, et entraîné par suite aux environs des lombes la formation d'un abcès. On doit ouvrir ces abcén, et faire tous les efforts convenables pour extraire tons les calculs, la préseuce d'un seul d'entre eux entretenant inévitablement une fistule urinaire.

Je n'ai rien à dire des capsules surrénales^ petits oi^anes qui embrassent l'extrémité supérieure des reins, et dont les usages sont parfaitement inconnus.

Du bord interne du rein part Vuretère^ long canal membraneux qni bit suite au bassinet, et va s'ouvrir dans le bas-fond de la vessie. Il descend obliquement en dedans, jusqu'au-devant de la symphyse sacroiliaque, où il n'est séparé de celui du côté op;)osé que par la base du sacrum ; puis se porte un peu en avant pour airiver à sa destination. Dans ce trajet, il passe sucressiveinent sur le muscle grand psoas. sur l'artère iliaque primitive dont il croise la direction, voisinaice périlleux lorsqu'on pratique la ligature de cette artère ; puis, flans le ba.Hsin, il est plongé dans une assez grande quantité de graisse, qui l'éloigné de l'anère hypogastrique. En devant, il est recouvert d'abord par le péritoine et par les vaisseaux sperniatiques, et dans le bassin, il est croisé par le conduit déférent.

Nous reviendrons, à Toccasion de la vessie, sur la manière dont H pénètre entre les tuniques de ce réservoir.

DE I/ABDOMBN. 365

7* Tissu cellulaire et muscles profonds; fosse iliaque.

Nous avons vu qu'une couche plus ou moi is épaisse de tissu cellulaire double à peu près partout le péritoine pariétal ; mais il se trouve principalement accumulé en arrière de cette séreuse et des viscères auxquels elle fournit une enveloppe Sur la régiiui médiane, il se préi^ente k Tétat celiulo-lameileux, Uche, peu chargé de graisse, et entoure les deux gros troncs vasculaires, savoir, Taorte et la veine cave inférieure, avec les veines et les artères qui en partent : ciiccmstance favorable |)Our le chirurgien qui a besoin d'isoler ces vaisseaux et d*y appliquer une ligature.

Mais sur les partîtes latérales, le tissu cellulaire, plus abondant» se charge aussi plus volontiers de graisse ; il forme autour du rein une couche d'une telle épaisseur, que Bordeu lui a donné le nom d*a/mo«sphère adipeuse du rein ; cette cunche se continue en s'amincissant dans la fosse iliaque, et environne le ccecum Ik droite, TS iliaque du colon à gauche.

Au-dessous du tissu adipeux se trouvent, supérieurement le muscle psoas, inférieurement la suite de ce muscle et le corps de l'iliaque; deux ventres pour ainsi dire d'un tendon commun, et dont l'histoire, par d'autres raisons encore, ne saurait être séparée. C'est pourquoi je n'ai pas cru devoir, comme mes devahciers, isoler dans l'abdomen ceUe r^^ incomplète delà fosse iliaque; les rapports anatomiques et chirui^canx exigent qu'on y rallie et la région adipeuse du rein et la région du muscle psoas; cela est surtout essentiel pour bien comprendre la formation et la marche des abcès qui se montrent dans ces trois régions*

Ainsi, dans la fosse iliaque droite, le tis^^u cellulo-adipeux tapisse, sans l'intermédiaire du péritoine, environ le tiers postérieur de la circonférence du ccecum ; cette disposition ràt assez constante pour que l'existence d'un méso cœcnm doive être regardée comme une exception. Il en résulte premièrement, que les parois intestinales sont plus minces en cet endroit qne partout ailleurs, puisqu'elles ont une tunique de moins; secondement, que le cœcnm, véritable conduit excréteur, se trouve placé* à regard des parties environnantes, dans des rapports analogues & ceux qui existent entre le canal de l'urètre et le périnée, le rectum et la marge de Tanus, le sac larr\mal et les paupières, etc. Or, comme dans tous CCS conduits l'inflammation de la muqueuse se propage avec facilité aux C4juchf*s cclIulcuM's auibiautes, et de \h aux organes contigus, on pouvait à l'avance présumer que le cœntim présenterait un phénomène

366 DU THONC.

analogue, et que son inflammation s*étendrait à la fosse iliaque. C'est eu effet ce qui a été démontré par rex|)éricnce (1); et réciproquement, lorsque riiiflaoïmation du tissu cellulaire iliaque suit une marche aiguë et se termine par suppuration, le pus se fait jour d'ordinaire dans lecoecum et est rendu par les selles.

La disposition de ce tissu cellulaire n*est pas la même chez tous les sujets. En général, il est séparé du muscle iliaque par l'aponévrose do même nom ; mais assez souvent, au lieu d'un feuillet fibreux, on ne trouve qu'une trame celluleuse, légère, différant à peine du tissu cellu-* laire environnant Dans ce dernier cas, l'inflammation peut s'étendre sans obstacle jusqu'à la face antérieure du muscle iliaque ; mais quand le fascia est bien développé, il y a deux couches distinctes de tissu ceilnlo- •dipeuz, l'une en avant de lui, l'autre en arrière, entre lui et le muscla iliaque. Ces dispositions anatomiques différentes n'auraient-elles pas quelque influence sur le développement des phlegmons dans cette région? M. Ménière pense que l'aponévrose iliaque s'oppose d'une manière assez efficace aux progrès de l'inflammalion qui a le cœcum pour point de départ; (|ue, quand l'obstacle est franchi euGn, du moins la phlogose sera moins vive au-dessous de l'aponévrose, à cause de son éloignement plus grand de la cause déterminante; et enOn, lorsqu'un abcès s'y forme, qu'il ne trouvera pas une issue aussi facile par le ccecum. Ces considérations sont spécieuses; mais il faudrait des faits plus concluants que ceux que nous connaissons pour les faire passer de l'état de théorie è celui de chose démontrée.

Ainsi, dans un cas où l'inflammation avait suivi une marche chronique, Tabcès se fit jour en arrière de la crête iliaque, un peu en dehors de l'insertion du muscle carré lombaire. M. Ménière pense qu'alors Tabcès était situé sous le fascia iiiaca^ et que celui-ci, empêchant le pus de se porter vers l'intestin, l'a obligé à fuser du côté de la peau par le point le plus déclive. En admettant cette résistance de Ta^Mnévrose, elle aurait dû également empêcher le pus de se faire jour au-dessus de la crête iliaque. En effets le fascia iliaca s'insère en haut, à la lèvre interne de la crête iliaque cl au ligament ilio-lonibaire ; en dedans, au détroit supérieur du bassin ; en bas, au fascia (ransvvrsatis ; mais, au côté externe du canal crural, il recouvre les tendons du psoas et de l'iliaque jusqu'au petit trocbanter, en leur formant une gaine qui est complétée par le

(1) Méoîère, Mémoire sur des tumeurs phlegmoneutes dàfeloppées dans ta fuse Iliigiw êroUe; Àrch. gén. de méd., i. XVII, p. 188-513.

fiueia lata et la caprale ilio-féinorale. L'abcès enfermé dans cette gaîoe semble devoir plus uaiarellemeot fuser vers les aitaclies des tenduus; et c'est ce qui arrive en effet pour les collections poroleotes contenues dans la gaiue du muscle psoas, soit qu'elles proviennent de l'iuflammation de ce muscle même, soit qu'elles dépendent d'une affection des vertèbres.

Ici, comme eu bien d'antres circonstances, Tanatomie chirurgicale nous indique bien la possibilité d'un abcès au-dessus ou an-dessous du fascia tViVirci, ou encore dans l'épaisseur des muscles ; mais elle ne donne que des lumières fort incertaines sur la marche probable de la maladie, sur ses terminaisons, et sur le diagnostic différentiel. Nous ne savons pas même distinguer à coup sûr un phlegmon iliaque, quels que soient ses rapports avec l'aponévrose, d'une inflammation des muscles psoas. M. Ménière avance que, dans le psoîtis, le mal«ide cesse de marcher longtemps avant l'apparition de la tumeur; le redressement du tronc est tout à fait ou à peu près impossible, et enfin, la tumeur est placée plus haut, plus en dedans, et offre un volume beaucoup plus considérable. Évidemment tous ces symptômes peuvent se rencontrer avec une simple iuOammalion du tissu cellulaire qui recouvre le psoas. Kyll donne pour signe pathognomonique du psoîtis l'imijossibilité où est le malade de marcher droit dès le début, le corps étant inévitablement penché en avant (1). Mais il parait confondre les deux affections dont il s'agit, et ne mentionne pas même l'abcès iliaque.

8* Vaisseaux et nerfs; aorte^ artères iliaques, etc.

Les artères de l'abdomen sont nombreuses et considérables; mais la plupart ne demandent qu'une simple mention de leur origine et de leur triijet. Nous allons les énumérer d'abord ; puis nous reviendrons sur celles qui présentent un intérêt spécial.

1' Laorte abdominale est placée sur les corps des vertèbres lombaires, d'abord un |)eu à gaucho entre les deux piliers du diaphragme, puis k peu près sur la ligne médiane; et elle fmit en se bifurquant au niveau de la quatrième ou de la cinquième vertèbre lombaire.

L'aorte donne des branches par sa partie antérieure et par ses parties iaiérales. Celles de la partie antérieure sont de haut en bas : 1* les deux

(1) K)ll, Cofuid. 9wr k jwoilà càronigiM H iMobeès dufsoas; Gom. médioaiê^ 1831, p. 500.

un Dt> TRONC.

arthes dhjïhragmatiques inférieures, branches assez petites, qui nais-* 8ent qoelquefoÎH du tronc suivant ; 2* le trmc tœliaqne, né de l'aorte TiS'à-vis Tunion de la dernière vertèbre dorsale avec la première lombaire, et divisé après 12 miilîniètres de trajet environ en trois branches notables, la coronaire stomachique, Vhépatiqvc et la spléniqfie. Leurs noms indiquent assez leur distribution ; la splénique est de beancoop plus considérable que les deux autres. Il est bon de savoir que les artères du grand épiplooii tiennent, la droite de Thépatique et la gaucho de h splénique; 3" Y artère mèseiUfirique supérieure, née à quelques millimètres au-dessous du tronc cœliaque, qu'elle égale presque en grosseur, et distribuant ses nombreuses branches à tout Tintesiin grêle et à la moitié droite du gros intestin ; h" V artère mésentèrique inférieure prenant son origine beaucoup au-dess')us de la précédente, à U centimètres environ de la bifurcation de Taorie, et envoyant ses rameaux à la moitié gauche du colon et au rectum jusqu*à Tanus.

Les branches latérales de Taorte sont : 1» les cnpmlairts moi/ennes, très petites ; 2° les artères rénales ou émuigentes, très volumineuses, naissant à angle droit un peu au-dessous de Tartèrc mésenlérique supérieure, et se rendant aux reins sans s*unir par anastomoses à aucune autre artère; S" les artères spermatiqves, très grêles et très longues, venant quelquefois des rénales ; ti"" les artères lombaires, au nombre de quatre pour chaque côté, et provenant plutôt de la partie postérieure de l'aorte que de ses parties latérales; on peut y joindre Vartère sacrée moyenne^ née de l'aorte un peu au-dessus de sa bifurcation, d'un volume très médiocre et sans importance.

Enfin, les branches de terminaison de l'aorte sont les iliaques primi^ tives, bientôt bifurquées elles-mêmes pour fournir les iliaques externes et les iliaques infe)*nes ou hypogastriques ; mais chacun de ces vaisseaux a besoin d'une étude spéciale.

L'aorte, après l'accouchement, peut être facilement atteinte et comprimée à travers la paroi postérieure de Tutérus |iar une main |)ortée dans cet organe ; mais l'idée de la comprimer h travers la paroi abdominalc appartient sans contestation à Dupuytren (1). L'ombilic, également éloigné du pubis et du sternum, est le |)oint des parois abdominales le plus facile à rapprocher des vertèbres lombaires ; et c'est également le point où l'on est le plus sûr d'agir sur la partie inférieure de l'aorte, en

(t) Bogros, Consid, sur l'anatomie chirurg, de la région iliaque; Arch» gét, as illM.,«8S3, t. lU, p. 404.

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respeciaol autant que possible la circulation atidoniinale. Bien que le vaissrau s'écarte un peu k gauche, une pression forte sur la ligne médiane suffit pour en rapprocher les parois.

La ligature de Taorte, exécutée à diverses reprises avec succès sur ks animaux depuis l'époque de Desault, pratiquée pour la première fois sur rbomme par A. Cooper, demande des données anatomiques plus exactes. A. Gooper fil sur la ligne blanche une incision de 7 centimètres et demi, un peu courbée à gauche a6n d'éviter l'ombilic, et portant d'ailleurs moitié au-dessus et moitié au-dessous de celte cicatrice. Le péritoine ouvert, il porta le doigt entre les intestins jusqu'au rachis, reconnut Taorte à ses battements, déchira le péritoine avec l'ongle au côté gauche du vaisseau, glissa le doigt par-dessous, traversa de nouveau le péritoine au côté droit de l'artère, et enfin dirigea sur ce doigt une aignille mousse armée d'une ligature. J'ajouterai seulement quelques détails. Le doigt/ en pénétrant dans rabdomen, pourrait être arrêté par l'épiploon; il devrait alors repousser l'épiploon à gauche, les petits intestins à droite pour tomber en dedans du mésentère incliné, comme il a été dit, de la ligne médiane à la fosse iliaque droite. En déchirant le péritoine au côté gauche du vaisseau, on n'a pas de voisinage trop périlleux à redouter; mais en le contournant pour rompre de nouveau le péritoine à droite, il faut se souvenir que la veine-cave est placée à droite et un peu au-dessous de l'artère, et glisser avec douceur le doigt entre les deux.

Chez les animaux, le peu de largeur du ventre permet d'arriver à l'aorte par une incision faite aux lombes, sans diviser le péritoine. J'avais mentionné, dans la première édition de cet ouvrage, la proposition émisOi il y a plus de vingt ans, d'appliquer cette méthode à l'homme ; M. Mou* teiro l'a réalisée en 18^2, à Taide d*une incision oblique, étendue de Tépine iliaque antéro-supérieure à l'extrémité libre de la douzième côte. La question de possibiiité est donc résolue , mais la question d'utilité reste entière ; et la ligature de l'aorte en elle-même, par quelque pnn cédé que ce soit, me |)arait irrévocablement condamnée. Elle a été pratiquée quatre ibis : les quatre opérés sont morts ; et ce qu'il y a de pins triste, c'est que l'opération n'avait même pas d'indication réelle; dans trois cas» l'anévrisme appartenait à l'iliaque externe ; dans le dernier même, à l'artère crurale; et l'iliaque primitive aurait pu recevoir la ligature (i).

(f) Voir mon Mémointur les anévrismes de la région inguinale; Journal de cMr«r()rie,l8l6,p. 45 et fuiv. ; -*- et Heoue médieo-ehirurgicaîe, 1852, t. XI, II.U7.