II. U

Chose remarquable, TiHaqae primitive paraît offrir me réaistanceionlt apéciale à l'anévrisme; car, en i8/i6, ayant fait des recherches spéciales pour troaver des anévrlsmcs de celte artère, je n*on avais rencontré que deox cas, dans lesquels presque tout le système artériel était pris d*ane véritable diathèse anévrismale, et qui par là même n^auraienC admis aucune opération. D'une autre part, la ligature de Tiliaque primi* tive a déjà été pratiquée plusieurs fois avec succès; ses rapports ont donc tme importance réelle au point de vue chirurgical.

Elle nait de la bifuixation de Taorte, et offre déjà une longueur va* riable selon la hauteur à laquelle se fait cette bifurcation. R. Quain a examiné sous ce rapport 196 sujeu, sur lesquels l'aorte se divisait :

Vif-à-Tis la 3* vertèbre lombaire 6 foii.

— le fibro-cartilage placé entre la 3* et la 4*. 12 —

— la 4' vertèbre 126 —

^ le fibro-cartilage de la 4* à la 5* 30 —

— la 5* vertèbre lombaire 22 —

Ayant ensuite cherché à déterminer la hauteur de la bifurcation en la comparant à la crête iliaque, il Ta vue siéger :

Au-dessus de la crête 63 fois.

Au même niveau 26 —

Au-dessous 28 —

D*où il résulte que les iliaques primitives remontent le plus souvent au niveau, et même au-dessus du niveau de la crête iliaque. On vient de iroir aussi qu'elles naissent généralement au niveau de la quatrième vertèbre ; et Bogros a remarqué que ce point correspond directement à l'ombilic (1).

De leur point d'origine, les deux artères vont en s'écartant suivant le trajet d'une ligne qui, de l'ombilic, viendrait aboutir à l'éminence iléo* pectinée, à peu près au milieu de l'espace compris entre l'épine du pubis •t l'épine iliaque aniéro-supérieure. Mais elles ne descendent pas à beau* coup près si bas, et se bifurquent à leur tour à un niveau qui varie, selon Bogros, depuis la cinquième vertèbre lombaire jusqu'à la symph) se sacroiliaque. Bogros a même vu assez fréquemment la bifurcation se faire, d'un côté, près de rarticuiation sacro-verlébrale ; de l'auti^e, vers la sym-

(1) Riehard Quain, ThêAnalçmy ofihe Arleriet, etc.; cilé |iar Dubmelli Dil anomaliet arUrieHeê^ p. 239 ; — Bogros, (oc. ett.

DE L'ABDOHBN. 371

fkifm ncro-iliaqae. Ajootons que, conime l'aorte ii*ett pas tout k fait 8or la ligne mé<iiane, mais un peu déviée k gauche, Filiaque primitive droite a ainsi quek|u<'s iniilimèlres de plus que la gauche.

C*^ artères ne fournissent dans leur trajet aucune branche. Celle do oftié droit passe au-devani de Textrémité su;'érieore de la veine du même oom, et recouvre en grande partie la fin de la veine -cave inférieure; la gaoche est côtoyée en dedans et en arrière par la veine iliaque primitive gioche. Chaque artère est appliquée en dehors contre le muscle psoas, croisée en avant à angle aigu par Torctère du même côté, et enfin re» cooverte en dedans et en avant par le péritoine.

On peut porter une ligature sur ces artères, à travers le péritoine on sans ouvrir le péritoine. Garviso a mis en usage le premier procédé, et a sauvé on opéré sur deux, mais en risquant toujours un danger de plus que par la ligature sous-périionéale. Pour celle-ci, Y. Mott a fait une incision demi-circulaire, partant de l'anneau inguinal inférieur» à 12 mil* limètres au-dessus du ligament de Fallope, pour remonter au delà de l'épine iliaque. C*est s'éloigner beaucoup trop de ^art^re; et l'un de ses imitateurs. Peace, bien qu'il eût donné à son incision 17 à 1 8 centimètres d'étendue, fut dix-sept minutes avant d'avoir passé l'aiguille sous l'artère. Cnmpton a été la chercher par le flanc, k l'aide d'une incision analogue à celte qui a servi plus tard k Monteiro à lier l'aorte ; Salomon a pensé qu'il se rapprocherait davantage du vaisseau en portant le bistouri H 25 millimètres en dedans de l'épine iliaque pour remonter en haut et en avant, parallèlement au trajet de l'épigastrique, dans une étendue de 10 à Il centimètres. Pour mon compte je préférerais l'incision sur le trajet de l'artère, qui permettrait ii Toccasion de lier l'iliaque externe ; et si j'ai fait voir que la ligature de l'aorte n'a jamais été justifiée par le siège de l'anévrisme, je pourrais montrer de même que plus d'une fois on a lié l'iliaque primitive quand on aurait pu se contenter de lier l'iliaque externe.

CelleH:i, née de la bifurcation de l'iliaque primitive, suit la même direction, et se termine à l'éminence iléo pectitiée, au-dessous de laquelle efle prend le nom d'artère crurale. Bngros lui a distingué deu< portions : b première, variable eu longueur suivant la hauteur à laquelle cesse l'iliaque primitive, s'arrête à 1 2 ou 15 millimètres de l'arcade crurale ; elle est immédiatement recouverte par le péritoine, et ne fournit aucune branche latérale, à part des rameaux capillaires au muscle psuas et aux ganglions voisins. La portion inrérieure, sur laquelle le péritoine ne se prolonge point, fournit les arthes épigaatrigue et circonflexe iliaque.

11 1 C'sultc de \h que l'arlère iliaque externe peut être liée, 1** dans détendue de 12 à 15 millimètres au-dessus de Farcade crurale sans décoller le péritoine ; 2° dans sa portion supérieure, mais le décollement du pé* riloine est alors inévitable.

Voici d*ailleurs ses autres rapports : elle descend le long de la partie interne et antérieure du muscle psoas, dont elle est séparée par Taponé* vrose iliaque ; appliquée en arrière et en dedans sur la veine iliaque externe , avec un rameau nerveux insignifiant entre elles ou même tout à fait sur Tartère, et un autre petit tout à fait en dedans ; tout ce faisceaa est enveloppé d'un tissu cellulaire lâche, et repose en arrière sur Tos iliacfue. Dupuytren avait enseigné depuis longtemps à ses élèves à comprimer les artères iliaques (1) ; Bogros a donné des règles précises pour Tiliaque externe. Le sujet couché sur le dos, la tête et les cuisses légèrement fléchies, et enfin le bassin i^lus élevé que le reste du tronc pour refouler les viscères vers le diaphragme, on porte le pouce à 6 ou même 8 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, immédiatement en dedans de la saillie formée par le psoas, et Ton comprime directement d*avaot en arrière et un peu de dedans en dehors. Celte pression est peu douloureuse, le nerf crural étant trop éloigné pour y être compris. Ce nerf supérieurement est caché sous le muscle psoas; il s'en isole au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, se porte en dehors le long de son bord externe, au-devant du muscle iliaque, et recouvert par le fascia iliaca^ taudis que les vaisseaux sont en avant de cette aponévrose.

Pour mettre à nu Tarière iliaque externe, Abernethy avait d'abord fait l'incision extérieure sur le trajet de l'artère même ; puis la peur de blesser l'épigaslrique l'engagea à incliner son incision par en haut du côté de l'épine iliaque. A. Couper se dirigeait dans le même sens, mais par une incision en croissant qui, commençant un peu au-dessus de l'anneau inguinal supérieur, regagnait en dehors le ligament de Fallope pour remonter à U centimètres du bord interne de l'épine iliaque ; et après avoir divisé l'aponévrose de l'oblique externe, au lieu de couper le petit oblique et le transverse, comme avait fait Abernethy, il se contentait de glisser le doigt sous CCS deux muscles pour les refouler en haut. Bogros a proposé tout simplement une incision parallèle à l'arcade crurale, à égale distance de la symphyse pubienne et de l'épine iliaque ; on arrive ainsi sur l'anneau inguinal supérieur, qui sera dilaté ; et 1 artère épigastrique, placée à son côté interne, servira de guide pour tomber sur l'artère iliaque.

(1) Voir Hevuf médirO'Chirurgicalê, 1854, t. XV, p. fS9.

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j€ confene tout d'abord que je ne comprends pas le motif de Vïncï" flion en croissant d*A. Gooper ; il n*y a guère que la portion qui longe le ligament de Fallope qni soit vraiment utile, en mettant à nu le bord iufériear des muscles petit oblique et transverse ; et la division do fascia trantversalis dans le même sens exposera l'opéré à une hernie consécutive. Le procédé de BÔgros, qui détruit à peu près toute la paroi antérieure du canal inguinal, rend la hernie presque inévitable; et j*ea connais plusieurs exemples après des incisions du même genre. Le second procédé d'Abernethy est déjà meilleur, mais il s'éloigne mal à propos de l'artère, et la lésion de l'épigastrique peut être évitée à moins de frais.

L'artère épigastrique naît généralement du côté interne de Tiliaque externe, et se porte immédiatement en dedans, puis se recourbe en haut au côté interne de l'anneau inguinal supérieur, mais toujours plus en dedans que le trajet de l'iliaque. En incisant donc sur ce trajet même, on n'aurait déjà rien à risquer; pour plus de précaution, je commence l'incision à quelques millimètres en dehors, et je la poursuis dans la direction d'une ligne qui monterait à 3 centimètres en dehors de l'ombilic. En donnant à l'incision 12 à 13 centimètres d'étendue, on aurait à très peu près le procédé suivi par Stévens pour la ligature de l'iliaque interne, et celui que j'ai déjà indiqué pour l'iliaque primitive. Le canal inguinal est conservé dans toutes ses parties ; les muscle^ profonds, réunis par une cicatrice solide, protégeront la cicatrice plus faible de l'aponévrose du grand oblique ; et l'on peut espérer que la paroi abdominale restera assez solide pour s'opposer aux hernies. J'ai lié deux fois l'iliaque externe pour cause d'anévrisme ; mes deux opérés ont guéri, et ils n'offraient aucune apparence de hernie plusieurs années après.

Vorthre iliaque interne ou hypogastrique^ moins volumineuse que l'externe, immMialement après sa naissance s'enfonce presque verticalement dans l'excavation du bassin, au-devant de la symphyse sacro* iliaque; puis, se dirigeant un peu en devant, elle fonne une légère courbure à convexité postérieure. Elle est placée devant la veine hypogastrique, et recouverte par le péritoine, qu'il iaut absolument décoller pour la découvrir.

Elle ne fournit d'ailleurs qu'un court trajet sans donner de branches. Il eo nait bientôt une fouie, distinguées selon le point de leur origine eu antérieures, postérieures, internes, et inférieures. Les antérieures sont au nombre de trois : Vilio4amboire, la saaée latérale, la fessière; les postérieures au nombre de deux, Yartère (mbilicoh, oblitérée chez