fermé des deox efttés

4 — les deux tesUeoles encore dans Tabdomen;

3 — le leslicule droit dans Tabdomen.

D'après ces deux tableaux réunis, sept sujets seulement auraient eu les deux canaux complètement oblitérés à la naissance, soit un dixième; et Camper en conclut, approximativement, qu'à peine un nemrième des nouoeau^nés est exempt de hernie.

L'absurdité d'une telle conséquence n'a pas besoin d'être relevée, et on aurait dû se demander peut-être si Camper attachait à certains mois Je même sens que nous. En ce qui concerne la conservation du canal séreux, l'auteur ajoute :

• Le canal était entièrement ouvert dans quatorze de ces fœtus; ainsi, dans ceux-là une portion d'intestin aurait pu descendre et être en contact immédiat avec le testicule... . Dans quelques-uns le canal était fermé du côté du ventre, mais ouvert dans tout le reste de son étendue. Dans d'autres, on remarquait un rétrécissement dans le canal au-dessus du testicule. Enfin, dans quelques autres, le canal était fermé au-dessus du testicule et du côté du bas-yentre, et entre ces deux points il y avait une cavité (1). »

Si je ne me trompe, il résulte clairement de là que Camper ne comptait le canal pour oblitéré que quand il l'était dans toute son étendue; et que sur ses soixante et dix sujets, quatorze seulement, ou un cinquième, auraient été exposésà la hernie congénitale, telle que la comprenaient Scarpa, Sabatier, Boyer, etc. A la yérité, il peut se faire aussi des hernies dans la tunique vaginale oblitérée seulement au-dessous de l'anneau ou près du testicule; et Camper n'a pas donné le chiffre de ces cas; mais au total, ses recherches démontrent d'une façon péremptoire que l'oblitération partielle ou complète est plus commune à la naissance que la persistance du canal de communication. Elle peut même s'opérer avant que le testicule soit arrivé au fond du scrotum ; sur un fcetus de huit mois,

(I) Roogemont, TraUédn henUeiéeRkhler, notes, t. II, p. 104.

Wrisberg trouva les denz testicules arrêtés k Taine, et le canal ganche

déjà oblitéré.

Mais ce qui ressort surtout du travail de Camper, c'est la fréquence et la variété des oblitérations partielles. TantôJ ^le^ sç font au .oiyeau de Tanneau supérieur, ce qui permettra à un hydrocèle de remonter jusque dans le canal inguinal ; tantôt à la partie inférieure du eordon, et la portion supérieure restée libre pourra devenir le siège d'un hydrocèle spécial communiquant avec le t)éritbine ; L. Nannoni en a vit M exemple. Que si Toblitération s'opère sur detix poiîits a la fois, il testera dans Tintervalle une cavité séreuse plus ou moins étendue, qui, en s'emplissant de sérosité, koDStitiiéti l'hfdrotèle enkystE dd coMon. fiiitin des oblitérations partielles {iliis multipliées encore donneront hâissance I t>tii8ieurs cavités situées l'iinë dù-dessbus de l'autre, èt(|ni, distehdueii, rappellent assez bien la disposition d'un chapelet; M. J. Gloqdet a décrit et figuré un cas de ce getire (1).

tlne questioii beaùcôdp t)1bs importante, et &dssl plus complexe, concerne les rapports de ces dispositions du testicule et Bé It ttiniquë vaginale avec les hernies, et d'abord avec la hernie coh^èiiitale.

A. Pire le prëiiiier avait fait mèntîôii, eii 4573, 8ë le hernie de haissànce; mais dès 1379 il se rëfirit, et n'aidmit pluèfchet \e$ eniliints qtie les hërîiies détertnihées pdr les cris et la toux (2). Telle était d'ailleurs l'opinion universelle; lorsqu'eti 1 7ft9, Hdlier ayaiit constaté sur plbâleuts fœtus la continuité de là ttinique vaginale avec lé péritditie, en cbiiclut ()u'il existait assez souvent; avant la naissance, une hernie d^à formée^ vide à la vérité, mais qui, à ta niotnd^e cause; d^att se rempliUr d^in-testin; et ressuscita à cette occasion la malencontreuse dénomibaiidh dé herMà congehîta. Le sens ëti est ëii èfllsl issei tliU dëterininé \ pour iid bon nombre de chirurgiens, stirtoul Hë Técole anglaise, ié ràfc seul préexiste il la nitlss^face, et là heimie congénitale est sifai))lenietit une hi^nie dans la tunique vaginale ; d'autres, cothme Wrisberg et Sândlfbrt, ont pensé qti'elle pouvait se t)r()dtiire clans U vie ihtra-dtéKiifei fUchéi-dnd avance qu'elle s'effectue te plus souvent au inomènl de fi naissatïce, et M. Vëlpeàn signale celle ^ui a lieu chez le fdOué ()& daHis tes prémihrei anHeeè de là ï)ie cbintne la hernie hciï^initêlè plf^ùprhi^eifi dite (i).

\i) Voiriui thète Ûei tiimean tfo cordon ipârnuUiquê; 1848.

(2) A. Paré, (JLuvres complèteit édii. MalgaigDC, t. II, p. 79tf, et 1. 1, p. 405.

(3) Ualler, Opusçula pathotogica^ p. 53; *- Wrisberg» ioco citato; — San-

De II pliuîeon questkms à eiaitiioer ; et d'abord y a-t-il véritablemalt des hernies inguinales intra-utérines?

Lorsque les choses suivent leur cours régulier, le testicule seul est sollicité à quitter rabdomeo^, rien ne pousse les intestins k sa suite; la hernie semble donc impossible. Ce qui détermine en effet les hernies hors de Tutéros, ce.soQt les cris, les efforts; les grandes contractiolis musculaires, toutes choses dont le fœtus est exempts en fait, on n*a pu jusqu'à présent un seul exemple de hernie inguinale chez le fœtus. .

Mais à défaut de faits direct^, qn a fait valoir des faits indirects. Wrisherg, sur un certain nombre de fetus, a trouvé des brides d'apparence ligamenteuse allant du cœcum et de son appendice au testicule droits et chez un enfant qui avait vécu quelques jours, il a vu pareillement le testicule gauche arrêté aii voisinage de l'annean et rattaché à l'épiplooa par trois petites brides filiformes. N'^t-ii pas ufiturel de croire que le testicule, en descendant, devra entraîner avec lui l'intestin ou l'épiplqon adhérent, et déterminer ainsi une hernie intra-utérine? Par malheur, ches tous ces sujets, le testicule p'élait pas descendu, et l'oa peut tout aussi bien se demander si de pareilles adhérences ne sont pas de nature à s'q>poser à sa descente. ^

Sandifort a rapporté un autre bit qui lui a paru coi^cluant II a disséqué, sur un enfant de trois mois, une hernie qui paraissait remonter au jour de la naissance, et iitii bëiitbrmait le cti^tudi; faliépi^tié Ak l'iléon, et enfin l'appendice vermifoHDe, ce Sërhief adhérant ail testicule et à la tunique Taginalë. Hais ici les objections plèÙTènt D'abord rien ne prouve que la hernie date de l'utérus ; nen né prouve inéme que les adhérences aient cette origine. Sandifort cite après la sienne une obser* ▼ation de Pott qui a rencontré des ^érçnces toutes pareilles chez un sujet de dix-sept ans; il reste toujours à démontrer que la hernie et les aÂérences sont antérieures il k naissèice.

autre question : est-il vrai; comme le veilt Richerand; que la hernie s'eiléctue le pins souvent au moment de la naissahce? Alors toutes les cimi« ditions sont réunies : le sac est ouvert, les premiers cris peuvent y pré* dpiter l'intestm. Or, même alors la hernie est excessivement hire; WriSberg en a rencontré deux exemples sur les cent trois nouveau-nés soumis k un examen immédiat ; mais après Wrislierg, je ne saurai* plus citer

dlfort, IcoMi hsmim imguinaUi eongênitm, iVSl ; — RicheriM, Nongraphk ekirurgkaUt 191 5, t. UI| p. 415 ; — Yelpeau» Diçléomi. •» 30 veiwMfi t. XVI, p. 4S3.

qae Ghaussier, qai a ooté an cas unique de hernie scrotale sur un total de 23,292 enfants, nés ou déposés à la Maternité de 1807 à 1812 (1). Pour moi, toutes les fois que j'ai eu sous les yeux un enfant atteint de hernie, j'ai interrogé les parents, les sages-femmes, les accoucheurs; tous se sont accordés à dire que la hernie n'existait pas à la naissance» et n^était survenue que un, deux ou plusieurs jours après. L'assertion de Richerand n'a aucune sorte de valeur.

D'où vient cependant ce retard dans la production de la hernie? Peutêtre, outre les conditions indiquées, faut-il que l'abdomen ait subi une certaine distension par l'ingestion des aliments ; encore y a-t-il nombre de sujets qui gardent le canal ouvert pendant des mois et des années sans qu'il se forme de hernie; et j'ai vu, comme bien d'autres chirurgiens, des hernies dans la tunique vaginale se produire à quinze, vingt ans et même plus tard. En écartant ces hernies exceptionnelles et en quelque sorte retardataires, vers quel âge cessera-t-on généralement d'avoir à redouter la hernie dans la tunique vaginale? Cela est fort difficile à dire; j'exposerai cependant quelques recherches que j'ai faites à ce sujet.

Sur un total de trois cent vingt-quatre individus atteints de hernies inguinales que j'examinai en 1835, cinquante et un faisaient remonter la hernie k la première enfance, et dans les proportions suivantes :

Première enfance, sans autre détermination. . 6

Premiers Jours après la naissance 13

Premier mois • 2

3* mois 1

5* mois 2

7* mois 1

9* mois r. i

En laissant de côté les six hernies sans désignation précise, il en res» terait pour la première année vingt, dont treize appartiennent aux pre* miers jours qui suivent la naissance ; cinq autres aux cinq premiers mois; deux an reste de l'année. Voici maintenant la proportion des an-> nées suivantes :

i an • • 2 hernies.

2 ans ' • 2 —

3 ans 2 —

4 ans 3 —

(1) Chaussier, INscotirs frwxmi à la disfrJMiofi des prto de ki Jfo(enil(^, tn 1812.

5 aof • • • • 1 hernie.

6 aos i —

8 ans • . • . 5 —

9ani. ...•••• 3 —

10 ans 4 --

Ainsi, de an à quatre ans accomplis, on trouve encore deux à trois hernies par année ; de cinq à six ans, il ne s'en est produit qn*une ; après quoi le chiffre, encore insignifiant vers Tâge de sept ans, remonte assez notablement après pour accuser peut-être une nouvelle influence. J*ai nommé ces hernies des premières années, hernies de l'enfance; et sans prétendre qu'elles se fassent toutes dans la tunique vaginale, je présume qu'il y en a une bonne partie.

Quelle est maintenant la proportion des hernies vaginales chez les enfants? Évidemment nous n'en devons plus juger par la proportion des cas où le canal de communication persiste à la naissance, puisque enfin ce canal s'oblitère chez nombre de sujets, et que d'autres le conservent quinze et vingt ans sans hernie. J'ai cherché, dans un autre travail, à établir la proportion des hernies à la population dans tous les âges; et pour la première année de la vie, j'étais arrivé à peu près à la proportion d'un hernieux sur vingt et un enfants (1). Mais je n'avais pas séparé les exomphales simples, qui font à peu près la neuvième partie des hernies de cet âge, ce qui réduirait la proportion des hernies inguinales à environ 1 sur 2&.

Du reste, en leur assignant pour si^ la tunique vaginale, je suis bien loin d'entendre, comme on le professait avant moi, que l'intestin hernie aoit toujours en contact avec le testicule ; loin de là, dès mes premières recherches, j'avais constaté que souvent la hernie s'arrête dans le cordon, au-dessus du testicule qui reste libre dans le scrotum ; et pour distinguer cette variété de l'autre, j'avais créé les noms de hernie vaginale testicur laire et hernie vaginale funiculaire. Depuis j'ai revu nombre de fois cette hernie vaginale du cordon ; dès 18(i8 je la signalais comme la plus commune ; et plus tard, je déclarais que la hernie vaginale classique, ou testkukdre, était une des plus rares. Ces conséquences, uniquement tirées de l'observation clinique, ont reçu récemment une éclatante confirmation de l'anatomie pathologique ; M. Morel-Lavaliée a annoncé à la Société

(1) Malfaigoe, Huchêrehti nur la fréqurncê des hernies sekm les teases, les ûges^ etc. ; ifmoletcrAyyJéMiNidJjgiie, t. UIY, 1840.

140 DU TRONG.

de cbiraïKie que, pendant la durée de son service aux Epiants trouvés, ayant eu occasion de disséquer une trentaine de bernies daps la tunique vaginale, deux fois seulement il avait trouvé la hernie vaginale testiculaire ; toutes les autres étaient arrêtées dans le cordon (1).

Est-ce à dire cependant que, même dans le plus jeune Igë, la hernie se fera toujours exclusivement dans la tunique taginale! Éli6emment, si la tunique est oblitérée au niveau du péritoine, et si de violents efforts réussissent à chasser riiitestiti aii dehors, c'est liti Bac ûdlivëau ({ù! se formera, tout aiissl bieii que chez Tâdulte. Iley, èh 176S, à l'adtbt)3ië d*uii enfant de quinze didls, ihbrt d'Unë hei*nle ëtranglëë, trouva d*abor3 sotis son stalpel là tiiniqùe vagiiialb remôiliânt jûs(|u*à Tànneau et recouvrant le sac heriiiaîfe, âUquel elle ââhéHiit par iiU tissu belltilàirë lâche dans presque toute son étendue, tt jugea ^itiemenl i)ne le iiaë s'était formé aux dépens du péritoine, après rotîlitêratlbn de la itiniqdë vaginale à sa partie supérieure, et pi-opbtà i$set iûil 1 phopoS 3é donrier h cette variété le nom dé hernie infantile (2)i car, fen iiOl, j^orstéè rencontrait un cas du ihéme gerirè chez ùii homme de treiite et hû ids. Tels sont les deux faits cju'A. Cooper lina^iiia de t-àttibher à la hefhié vaginale funiculaire (jil'il ii*aVàit jartiâis ^tie, Itotis le titre assez obsdlf de hernie enkystée de ta tûnifue vagihùle. On i recueilli dë(iuis \tiH d'autres cas du même gehre, dont t)as uii ne se hittachë i là hëriliè vïgi* nale ; et la théorie d'A. toôper ëât restée just|u'à présent flù dOlhaind de l'imagination.

On peut deihander bodiment slit le vivsidt la Hërhië iii^halë Ihtilëdlaire se distinguerait d'une hernie accidentelle suivant également ië tKiJèC du cordon ; je répondrai : pat* là baiUëhe doHt feile ii'ëst |)rt)HdItë: La hernie accidentelle a toujoufè besbiri d'un cërtairi tempd pdilr àë former uii sac, pour se fbayer dne route dans le tordbtii la hëmie vtigindlë U'I qu'à se précipiter dans lé Èàc tout ouvm pbtir M ^ëcevbir. J'éi Bit plttS haut que, chez Tadûlte, le mésentère n'est lk)iht naturelJethent assei Mil| pour peritlèttre h l'intestin de franchit- le c^hâl ihghinâl ; le f^tdd ëi Ië nott^ veau-né fa'oppiÀëht |)as cet obstacle : WHsbërg â essayé bUëi ifuélqueë-ùtik de pbusier l'intesUtt dans la tuhi(|tte VigidUë i l'âidë d'ilb Stylet môbâM, et il l'a fait descendre ainsi jusqu'au nlteatl dd testicfalè. On Mlll d'ailletM

tumeurs du cordon spirmaliqùè, |(. S ; et teçohi iûr tii hôpitaux, ISSI. p. 171 ; - MéUtiViM; kiiùîcii tftti

(1) Blalgaii^oe, Des hernies; Moniteur des Société de chirurgie, 7 avril et 5 mai 18)8.

(2) Uey, Praciiccd Obs, in Surgery^ 1814, p. 226

DU BAfiSIN. 444

qoet daai là heraie f apnale testiculairet l'intesitiii se précipite do premier conp an fond dti.scrotaiD. L'épiploon au contraire est trop court à cet âge ; et qoand ia hernie se prodait peu de temps après la naissance» peutêtre ne s*y rencontre-t-ii jamais.

Il y a d*adtrc8 Tariét^ de. hernies vaginales, eq rapport avec la descente incodipiète on tardive du testicule. La plus fréquente est celle qui accompagne le testicule arrêté dans le canal, ou immédiatement au-dessous de Fannean inférieur. Quand la heri^e et le testicule occupent le c^nal. faisant senlement saillie au dehors à chaque effort de toux, j'avais aabora pensé à appliquer une pelote creuse qui barrât le passage à Tintestin sans arrêter le testicule, pratique mauvaise qui pe^t séduire au premier moment, mais qtii a'ahooUt qu'à comprimer le.t^ticule sans n^ain tenir suffisamment la hernie. Le plus important est de favoriser la descente de l'oiigane reprodncteuri pour le sauver d'une atrophie à peu près certmne; en conséquence, non-seulement je supprime toute espèce de bandage, mais je recommande les exercices, sans même excepter les plus violents.

Lorsque le testicule est sorti de l'anneau, alors on peut appliquer sur le canal une pelote qui retienne la hernie. J'ai vu cependant un cas assea difficile où le testicule, au moindre effort de toux, remontait dans le canal on heortait douloureusement la pelote;^ des bains et des cataplasmes apaisèrent |a douleur;. mais il fallut se borner à une compression très légère en attendant la descente plus complète : une pelote à air en caoutchouc remplit convenablement l'indication.

Il est assez rare que le testicule descende un peu tard dans le canal sans être suivi par l'épiploon ou l'intestin ; toutefois la tunique vaginale s'oUitère quelquefois immédiatement au-dessus, ainsi que 'Wrisberg en a rapporté on exemple, et alors encoire ^es choses ne se passent pas toujours de la même manière. J'ai vu, chez plusieurs sujets, le testicule passer le premier, suivi d'une bçmie qui s'arrêtait immédiatement audessus, et qui paraissait être une hernie va^nale funiculaire ; j'ai vu aussi souvent le testicule se présenter seul à l'anneau sans hernie, et quelquefois j'ai été c(Mi9ulté par d^ médecins (^ui le prenaient pour une hernie commençante, ayant opi^is de véritîer que le scrotum de ce cbté était vide. Un effort, un choc violent, peuvent même précipiter la descente du testicule sans agir sur les intestins ; j'ai cité depuis longtemps Ib cas d'uii jeune garçon de treize ans, qui n'avait encore qne le testicule droit dans le scrotum; un orûtâl, tandis qu'il se bàignilit; l'ëilévâ db lël-hb bt le ieta d'une hauteur de plus de 2 mètres \ plat ventre dans ta riVletc. L'enlant

ressentit à h région inguinale gaache nn craquement» soin d*one douleur me qui dura près d'une heure; le testicule était sorti brusquement, mais les intestins ne bougèrent pas; et l'enfant, devenu hooune, n'a ja* mais eu d'apparence de hernie.

Enfin il y a une dernière variété de henue vaginale qui descend dans le scrotum, ou même plus loin que le scrotum, avant que le testicule y soit parvenu lui-même. J'ai réduit, en i8&0, une hernie de ce genre, qui se prolongeait jusque dans le côté gauche du périnée, la moitié cor«» respondante du scrotum n'étant point développée ; on ne sentait du reste dans le sac aucune trace du testicule, sauf une petite tumeur du volume d'un haricot qui siégeait près de Tanneau inguinal. L'année suivante, le sujet ayant succombé à une autre affection, je disséquai les parties ; h tumeur sous l'anneau n'éuit autre que la tête de l'épidldyme; le testicule était au-dessous, mais tellement atrophié qu'il ne faisait presque aucune saillie; il piouvait avoir 20 millimètres de haut sur 12 de large et 6 ^ 8 d'épaisseur (1). M. J. Gloquet a disséqué un épiplocèle vaginal, le testicule étant encore renfermé dans le canal; et il a même vu la tunique vaginale descendre dans le scrotum, tandis que le testicule était resté dans l'abdomen (2). D'ailleurs, Pott a fait mention de hernies scrotales avec absence complète du testicule à l'extérieur; Richter et Curling ont va chacun un cas de ce genre ; l'observation de Curling offre même cetle curieuse circonstance, que la hernie existait des deux côtés, et qu'elle guérit sponunément à droite, sans que le testicule eût quitté l'abdomen (3).

Il reste à dire quelques mots des changements qu'imprime au scrotum la présence des testicules.

A la naissance, que les testicules y soient ou non descendus, le scrotum représente une poche arrondie, fort peu allongée, avec un raphé un peu plus saillant que le reste de la surface, et une base beaucoup plus large que le sommet Cette largeur de la base tient surtout au tissu adipeux qui occupe en abondance le mont de Vénus et les parties voisines. A mesure que les testicules prennent du volume, ils entraînent le scrotum en bas; alors il se présente sous la forme que nous avons décrite dans l'ige adulte, une bourse double, pendante, à collet étroit, avec le raphé plus déprimé que les parties voisines. La différence entre le scrotum de l'enJEint

(i) Voir non Métnoirû mr les pseudo-^an^humUf (oc. cU., p. SM* (S) J. Gloquet, Thète de eoncown^ p. Si. (3) Curling, Ouor. cUé, p. 35.

et cdoi de Fadolte nnte aox yenx de l'observatear le plus saperficiel . Or, si j'iosbte sor ce poinl, c'est qu*il foaniit aa signe caractéristique asses Gorieax de la hernie dans la tunique vaginale, lorsqu'elle date de l'enfance et qu'elle n'a pas été maintenue. D'abord le testicule subit une atrophie remarquable, et offre à peine la moitié du volume qu'il devrait aroir; il est aussi descendu beaucoup moins bas; le scrotum, au lieu d'qn ooUet rétréci, présente une forme ronde et une large base, et se rapproche beaucoup de celui d'un enfant On peut alors presque à coup sûr diagnostiquer une hernie survenue dans un très jeune âge, et très proba- Uement vaginale testiculaire. Je ne sache pas que cette observation ait été faite jusqu'à présent.

S t. — »*gi— péÊÊÊmmme.

Limitée en haut par le bord supérieur du pubis, en dehors par les épines pubiennes et le contour de la verge, en bas par la rainure qui sépara la verge du scrotum, et plus profondément par le bord concave de l'arcade pubienne. La partie supérieure de cette région est le mont de Vénus proprement dit ; la partie inférieure est occupée par la vei^e.

1* Du mont de Vénus.

Si l'on dissèque le mont de Vénus» on trouve successivement : 1* h peau, épaisse et dense, ombragée de poils nombreux dans l'âge adulte; 2* la couche sous-cutanée, formée de vésicules adipeuses enfermées dans des cellules irréguDères fibro-celluleuses; cette couche a quelquefois plus de 3 centimètres d'épaisseur ; 3*" en dehors et de chaque côté, on trouve le cordon spermatique descendant vers le scrotum, et facile à sentir sous la peau ; au milieu une couche Gbreuse épaisse, formée par l'entre-croisement des piliers interaes de l'anneau inguinal, des insertions tendineuses des muscles droits de l'abdomen et droits internes des cuisses, et enfin par l'adossement de la partie supérieure des deux dartos contre le ligament suspenseur de la verge ; &* le périoste et le corps des pubis, séparés au milieu de la symphyse pubienne. Pas de vaisseaux ni de nerfs dont la lésion soit à craindre.

2* De la verge.

La f erge, considérée sous le rapport des couches qui b constituent» présente trois portions diflérentes : k ^and, recouvert du prépuce; le

iu Dti mom.

corps de la verge proprement dit, oa cette portion qui se détache dn tronc et se termine au gland ; enfin les racines de la verge, on la portion de cet organe qui reste appliquée contre le pubis, et ne fait point saillie au dehors.

1* Du gland et du prépuce.— Le gland se présente sous Taspect d*ini cône irrégulier, dont la base, coupée très obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, est circonscrite par un rebord saillant qu'on appelle la couronne t et dont le sommet arrondi est percé par l'oriGce de l'urètre ou le méat urinaire. Au-dessous du méat, la couronne dn gland est interrompue par un petit sillon qui s'étend jusqu'à cet orifice, et qui est occupé par le frein de la verge.

Le gland, continuation apparente du bulbe de l'urètre, est formé d'un tissu spongieux et érectiie, mais pins ferme et plus dense que celai des autres parties de la verge ; tantôt il est habituellement caché par le prépuce ; d'autres foisj soii en vertu d'une disposition congénitale, soit par l'effet de la circoncision, il demeure exposé à l'air. Dans ce dernier cas, il est revêtu par un véritable épiderme blanc, solide, très adhérent, qui rend la sensibilité plus obtuse, et diminue également la propriété absorbante de sa surface ; aussi les sujets ainsi conformés sont bien pins rarement que les autres atteints de chancres vénériens dans cette partie. Lors, au contraire, que le prépuce recouvre le gland, celui-ci n'est revêtir que d'une couche d'épithélium rougeâtre, mince, facile à excorier ; et assez fréquemment les chancres commencent par des excoriations de ce genre.

Le gjand présente une multitude j^e petites papilles à peine visibles à )a vue simple ^ ipais si Ton examine tes figures qu'en a données Ev. Home, grossies par le n^jcroscope jusqu'à 10 et 2ti aiamètres (1], on est frappé de la resseml^l^Qce qu'elles offrent avec les végétations syphilitiques qui bourgeopnent çur cet organe ; et l'on serait tenté de penser que ces végétations j^p sont ai|^r,e cfip^ (jpi'une hypertrophie des papilles naturelles.

La surfape dp gland est pourvue en outre, surtout sur la couronne, jd'une foule /le follicules qiii sécrètent une matière sébacée et odorante, et qui sont le siège le plus ordinaire des chancres vénériens. Ces chancres folliculaires sont parfaitement reconnaissables à leur forme ronde ou ovalaire, ou irrégulière quand plusieurs se confondent en un, et à leurs

(1) ^v. WoTffffPfOffic.Obi, oftffe Treatmmt of Strictures in the Urethra, t.llli pi. IV, p. 378. ' '

bords tadOés à pic comme a^ec on emporte-pièce^ on même un peu décollés, parce que Tolcération s'éteud plus (oiii au fond qu*à la surface. Ce caractère des chancres n*est donc pas constant, et de plus ne tient pas à la nature du tirus comme on le croyait, mais bien au siège de Tulfeération ; et c'est à cette même cause anatomique qu'il faut attribuer la difficulté plus grande qu'on éprouVe à les déterger et i en procurer la cicatrisation.

La base du gland embrasse Textrémité du corps caverneux, qui s'enfonce en forme de cAne arrondi dans Tépaisseur du gland même ; et les deux organes sont unis par un tissu cellulo-fibreux très dense, qui oppose aux altérations de chacun d'eux une barrière longtemps infranchissable. Ainsi, j'ai vu un abcès creusé dans l'épaisseur du gland, et limité en arrière par cette couche fibreuse ; ainsi, lopque le gland est dévoré par un ulcère phagédénique ou un caucer, le corps caverneux demeure longtemps intact, et l'on peut borner l'extirpation au gland soigneusement disséqué.

Le prépuce est un prolongement plus ou moins long de la peau, terminé par une ouverture aussi fort variable ; tantôt en effet elle est tellement étroite qu'on ne peut refouler le prépuce en arrière et mettre le gland à nu, c'est ce qu'on nomme phimosis naturel; tantôt elle est tellement large que le prépuce ne peut se tenir sur le gland, et demeure naturdiement derrière la couronne : il y a une sorte de paraphimosis naiurely et entre ces deux extrêmes existent une foule d'intermédiaires. La peau externe du prépuce est mince, continue avec celle de la verge; le tégument interne a tantôt l'aspect cutané, et tantôt l'aspect muqueux; 3 se replie au delà de la couronne du gland, tapisse les corps caverneux dans l'étendue de 2 à 8 et même 12 millimètres, et se continue ensuite avec l'épithélium ou l'épiderme du gland. Le cul-de-sac qu'il forme est interrompu au-dessous de l'orifice de l'urètre par un repli qu'on nomme le frein ou le filet d^ la verge, et qui souvent semble se continuer avec les deux lèvres du méat urinaire.'Chez quelques sujets, le frein est assez lâche pour permettre au prépuce de se porter en arrière du gland dans l'état de flaccidité ; mais dans l'état d'érection il se trouve trop court, et est soumis à un tiraillement fort pénible. Le remëde très simple de cette petite infirmité consiste I diviser le frein d'un coup de ciseaux ; seuletoeot il but avoir la précaution de raser le gland d'assez près |)our n'y pis laisser une saillie désagréable, et d'éviter la réunion des parties séparées.

Ces deux couches de peau sont séparées par un tissu cellulaire lamel*

leaz extrêmement lâche, extrêmement disposé à TinGItration sérenae on à Tengorgement inflammatoire. Si Tun ou Taatre de ces accidents survient lorsque le gland est recouvert, l'ouverture du prépuce se re^ serre outre mesure: c'est \e phimosis accidentel: si le gland est découvert, le prépuce demeure gonflé et étreint la verge en arrière de la couronne: c'est le paraphimosis. Souvent le chirurgien est appelé à combattre l'un ou l'autre; sans doute alors l'état pathologique des parties doit être pris en grande considération; cependant Tanatomie normale présente quelques données qu'il ne faut pas négliger.

Premièrement, la peau extérieure du prépuce est beaucoup plus lâche et beaucoup plus extensible que la peau interne ou la muqueuse. Celle-ci, fixée derrière la couronne du gland, s'allonge à peine de quelques millimètres, tandis que l'autre, continue avec la peau de la vei^e, peut être tirée et allongée presque indéfiniment. U en résulte que, dans le phimosis, lorsqu'on tend le prépuce pour faciliter l'action des instruments, soit que l'on se borne à une ou plusieurs incisions, soit qu'on pratique l'excisiou ou même la circoncision complète, presque toujours, quelque précaution qu'on prenne, la peau est divisée plus loin que la muqueuse, et il faut revenir à celle-ci pour égaliser les bords de la section. Pour éviter cet inconvénient , dans la circoncision chirurgicale, Mayerne avait euseigné à Guillemeau à retirer d'abord la peau vers la racine de la verge, puis à saisir le prépuce en travers à l'aide d'une pince, et à exciser ce qui dépasse les mors de la pince : procédé modifié déjà par Guillemeau luimême, et de nos jours par lisfranc et par M. Ricord (1). On ne saurait empêcher néanmoins qu'après la section faite, la peau ne se rétracte eu arrière du gland, tandis que la muqueuse y demeure étroitement appii* quée; et il faut toujours ressaisir cette membrane, la fendre d'un coup de ciseaux jusqu'au niveau de la plaie, et en réséquer de chaque cûlé les lambeaux.

Deuxièmement, cette diflérence d'extensibilité A'est guère moins mar^ quée dans le sens transversal ; et tandis que la peau peut être pincée et former des plis longitudinaux assez étendus, la muqueuse demeure appliquée sur le gland qu'elle recouvre. Quand donc il y a un rétrécissement de l'ouverture du prépuce, soit en avant du gland dans le pbimosiSt soit en arrière dans le paraphimosis, la striction, l'étranglement sont dus presque uniquement à la muqueuse. C'est sur ce fait qu'était basé le procédé de Cullerier pour le phimosis, consistant à inciser la muqueuse

(1) Guillemeau, CEwres de chirurgie^ 1649, p. 437,

aeole en commençant par son bord libre; cela suffit d'ordinaire i>our permettre de découvrir et de recouvrir le gland à volonté, maïs la cicatrisation des petites plaies menace toujours de reproduire le phimosis. Dans le paraphimosis, la peau n*est de même pour rien dans l'étranglement, qui est dû tout entier» au moins dans le début, à la muqueuse; en conséquence, lorsqu'il est besoin de recourir au débridement, ce ne sont pas les brides circulaires superGcielles qu'il est essentiel d'attaquer, mais les brides plus profondes, cachées généralement sous le bourrelet extérieur et en arrière de la couronne du gland. Là aussi, comme la striction est plus forte, les adhérences morbides s'établissent plus promptcment ; Desruelles recommandait, dans les cas difficiles, de passer l'indicateur entre la couronne et le bourrelet préputial, pour détruire de vive force ces adhérences; j'ai introduit dans la pratique un procédé beaucoup plus simple et plus sûr, qui consiste à glisser entre les corps caverneux et les brides les plus profondes un ténotome, à l'aide duquel on divise les adhé« rences dans une étendue suffisante; immédiatement l'étranglement cesse, et la réduction s'opère avec une admirable facilité.

Troisièmement, la laxité du tissu cellulaire produit rapidement, dès que l'irritation y appelle les liquides, un gonflement considérable. De là, dans le paraphimosis, un bourrelet quelquefois énorme ; mais ce tissu communiquant avec celui du reste de la verge, une compression exercée avec la pulpe des doigts réussit presque toujours à refouler les liquides épanchés du côté du pubis, et à dissiper en grande partie le bourrelet Lorsque l'oedème du prépuce est à l'état chronique et indolent, cette compression bien dirigée m'a suffi souvent à dissiper en quelques minutes une infiltration qui résiste fort longtemps aux topiques conseillés pour la résoudre.

Cette iacilité à se tuméfier se remarque encore après les incisions pra<tiquées contre le phimosis. Pour peu qu'il existe d'irritation au voisinage, par exemple quand on coupe le prépuce pour mettre à nu des chancres vénériens, les bords de la plaie s'écartent, la surface divisée double ou triple d'étendue ; et il est à craindre qu'elle ne prenne le caractère chancreux, ou, dans les cas les plus simples, que le contact de l'urine ne retarde beaucoup la cicatrisation. Hawkins réunit alors b peau et la muqueuse par quatre à cinq points de suture, plus on moins, selon la longueur de la solution de continuité. J'ai mis ce procédé en usage, et je pense qu'en effet on peut en obtenir de bons résultats; mais hi piqûre de la peau est excessivement douloureuse; la muqueuse est moins sensible.