II. S

Enfin lorsqu'on veut enlever par la circoncision une partie dtt pré^ puce, il faut se souvenir qu*ii s'étend beaucoup plus loin sur le dos de la verge qu'à sa face inférieure; et au lieu d'appliquer tfansversalement les mors des pinces k pansement, il est plus rationnel de faire la section oblique de haut en bas et d'avant en arrière, à peu près parallèlement I la direction de la couronne. Même avec celte précaution, il arrive quelquefois que le frein de la verge est coupé à sa baâe, ce qui laisse sur M gland une plaie triangulaire, douloureuse, et assez lente H se cicatriser.

2* Du corps de la verge. — Les couches qui composent cette portion de l'organe sont fort simpla. On y trouve t 1* la peau; 2* Ift eoâche de tissu lamelleox, lâche, dépourvu de graisse, que nous avons renoontrte dans le prépuce ; 9* une membrane fibro-celluleuse, dense, blanehitret enveloppant toute la verge, et doublant la tunique fibreuse des corps ca* verneux, comme l'albuginée double la sclértJtique ; &* en haut et sur les o6tés les corps cavernent ; en bas, sur la ligne médiane, la portion dita spongieuse de l'urètre.

La peau de cette partie est très lâche et très extensible, elle se laisse attirer en avant et en arrière avec la plus grande flicilité; aussi dans l'am* putation de la verge demande-t-ello une attention spéciale. Il Importe d'abord que, tandis que l'opérateur la tire en avant pour lui donner la tension convenable, un aide la retire en arrière en saisissant la verge prèa de sa racine, sans quoi l'on risquerait d'enlever une partie de la peaa des bourses, et de donner à la plaie une étendue plus grande que celle qu'elle doit avoir. Boyer voulait môme que l'on retranchât plus de la peau que du corpâ caverneux, de peur que la rétraction plus forte de eelui-cl ne permît à la peau de s'allonger sur le moignon, de cacher les vaisseaux et l'urètre, et de rendre la guérison longue et dtffiolle. Cela est aussi peu fondé en fait qu'en théorie. Le corps caverneux, dans l'eut aermat de la verge, est tout aussi rétracté qu'il le sera après l'ampuietion $ sa rétraction ne rencontre pas plus d'obstacle dans un cas que dMB l'antre, et la peau est absolument dans le même cas. Boyer s'eat laisaé abuser par une trompeuse analogie, en comparant l'amputation de la verge I l'amputation des membres; dans celle-ci, la peau se rétraoïe surtom parce qu'elle était maintenue tendue sur tout le membre, et qoe la section détruit cette tension ; et les muscles se rétractent parée qn'Us étaient maintenus allongés par leurs insertions aux oa« Le corps caverneux n'est fixé que d'un o6té; et s'il paraît se rétracter si fort apria l'ampnutioa, c'est qu'on l'a tirante outre mesure. Bnfin la peau qnl re* couvre le corps de la verge est exactement proportionnée à sa lengnenr

DU BASSIN. ilf

et I ses besoins; si on enlète la tnditié de la Terge, il est juste et rationiiel d*enlever la moitié de la peau ; aller plas loin serait s'exposer Si voir le corps Gaverneai faire saillie comme on rouignon dénudé ; la cicatrice se ferait encore, parce que la peau prête et serait facilement attirée par le travail de la cicatrisatioti « mais l'érection n*aurait lieu qu'avec des tirait» lements pénibles. Il ne faut pas oublier que l'allongement de la verge dans l'érection est diU presque uniquement au corps caverneux i le gfand y entre ^ peine pour quelque chose, et l'on est stupéfait, lorsqu'on ignore cette circonstance, de troir le développement que peut prendre titl liiolgnon de verge qui semble coupé le plus ras. J*al vu un individu auqud il ne restait que S centitnétres environ do corps de la verge ; encore, I la simple vue, le moignon enfoncé dans la peau du tnont de Yéhos et du scrotum paraissait beaucoup plus court ; l'érection lui donnait tilie longueur triple. Je pense dudc que le précepte de Boyer doit être remplacé par le suivartt : couper la peau au même niveau que le eorpi eùvemeux. Un moyen bien simple d'y réussir consiste I saisir la terge en arrière dti prépuce, et ï comprittier fortement la peau tar le cOrps caverneux, de manière à attirer en avant le tout ensemble; un aide tend alors la peau en arrière, et l'on peut faire l'opération d*un seul coop avec atitant de âécorité que par la double incision de M. Velpeaa.

La peau de h verg^, fllie et sensible, est d'ordinaire le point de départ dn cancer de cet organe; et dans les cas oà 11 parait comprotnis dans une grande partie de son épaisseur, très souvent le cancer demeure extérieur, arrêté dans ses progrès par la tunique fibreuse du corps caverneux. De là cette conséquence, qne l'on peut ménager la verge en enlevant une portion de ses téguments. Lisfraliic metuit à nu, par une incision longitudinale, la tunique fibreuse ; si elle était saine, rien de plus simple qoe la dissection et l'ablation du cancer ; si elle étah superftdellemedt altérée, il raclait avec le bistouri la surface suspecte, ou bien il la saisis-* sait avec des pinces et l'excisait avec des ciseaux courbes sur le plat ; enfin si l'altération allait trop loin, 11 en était quitte pour procéder tout de suite k Tampotation. Cela est très séduisant en théorie ; mais se borner I rad** une membrane fibreuse entamée par le cancer, c'est vouloir de galle de eerar accrolure les chances déjà trop nombreuses de récidive.

Je dirai un mot du corps spongieux de l'orètre I l'occasion des ractMs de la verge.

Le corps caverneux est constitué par un tissu spon^eut et érectile enfermé dans une membrane fibreuse dense et épaisse, d'un Uanc opaque comme la sciérotiqne, mais qui en diffère par une extensibilité totite'

i«0 DU TRONC.

spéciale. Sa cavité est divisée en deux moitiés latérales par une cloison médiane incomplète, qui commence au-devant de la symphyse pubienne» mais ne se prolonge pas jusqu'au gland ; c'est à tort conséquemment que quelques anatomistes ont admis deux corps caverneux dans la verge. Cette cloison semble être d'une autre nature que l'enveloppe à laquelle elle s*insère ; je ne sache pas en effet que celle-ci ait jamais été le siège d'ossificationfs, tandis qu'on en a rencontré dans la cloison. M. Velpeau en cite un cas d'après Mac Clellan, et pense que le pénis doit être tenu alors dans une sorte d'érection forcée très pénible. Je n'en vois pas b raison; les chiens ont un noyau osseux dans la verge, sans être pour cela condanmés à une érection forcée. Un des anciens professeurs de l'école de Nancy portait une ossification de ce genre, dont il s'apercevait à peine dans l'état ordinaire, mais qui, au contraire, le gênait dans l'érection. Gela pouvait être prévu par la théorie ; une ossiGcation d'une partie intimement adhérente à la tunique fibreuse du corps caverneux doit mettre obstacle à son libre développement ; et c'est ainsi que les cicatrices qui succèdent à une section ou à une perte de substance de cette tunique rendent aussi l'érection incomplète et irrégulière, la portion où siège la cicatrice étant naturellement moins dilatable et extensible que le reste.

Les artères de la verge viennent toutes de l'artère honteuse interne, et principalement de sa branche supérieure. Après avoir remonté le long de la branche ischio-pubienne, parvenue à l'intervalle celluleux triangulaire qui sépare les deux racines du corps caverneux, au-devant de la symphyse des pubis, cette branche se divise en deux rameaux, qui sont Yartère dorsale de la verge et Vartère du corps caverneux. L'artère dorsale de la verge traverse le ligament suspenseur de cet organe, dont elle suit la face dorsale parallèlement à celle du côté opposé, eu sorte qu'on les comprime très bien toutes deux en saisissant la verge d'avant en arrière entre la pulpe de l'index et le pouce. Elles offrent des flexuo* sites assez considérables, chose nécessaire pour leur permettre de s'accommoder à l'allongement de la verge durant l'érection ; près du gland, elles se subdivisent et se perdent dans son tissu. Vartère du corps ca» vemeux pénètre dans le côté correspondant de cet organe, et s'y divise aussitôt en plusieurs rameaux secondaires.

Il faut s'attendre, après l'ampuution de la verge faite très près de sa racine, à avoir à lier ou à tordre ces quatre artérioles; Blandin ajoute même deux petites artères urétrales inférieures et quelques rameaux latéraux fournis parles honteuses externes. Mais en général, ainsi que l'observe Boyer, quand les artères dorsales et caverneuses sont liées, la

DU BASSIN. iU

moindre compression soflBt pour arrêter le sang ; je dirai pins, c'est qu * i est rare qn*on soit obligé de faire quatre ligatures, surtout lorsque la section s*éloigne de la racine du pénis.

Les veines suivent un trajet analogue. Mais les veines dorsales, arrivée sur la symphyse des pubis, s'anastomosent avec les caverneuses, puis abandonnent leurs artères, et, traversant le ligament sous-pubien, vien* nent concoorir à la formation du plexus prostatique. Les caverneuses, au contraire, demeurent satellites des artères du même nom.

Les nerfs sont fournis principalement par le nerf honteux et le fessier inférieur ; il est remarquable qu'on n*en a pas encore suivi d'une manière évidente dans le corps caverneux. Les nerfs dorsaux suivent le trajet des artères dorsales, en dehors desquelles ils sont placés.

Les lymphatiques des téguments, du gland et de l'urètre vont aux ganglions de l'aine, ce qui explique l'engorgement de ces gansons à la suite de chancres vénériens ou d'une chaude-pisse ; je rappellerai seulement qu'on a vu plusieurs fois des lymphatiques partir d'un côté du gland pour se rendre aux ganglions de l'aine de l'autre côté (voir t. !•', p. 352). Les lymphatiques des couches profondes suivent le trajet de l'artère bonteuse interne, et se rendent dans les gansions hypogastriques.

3* De la racine de la verge. — Cette racine est triple, formée par les racines du corps caverneux et par le bulbe de l'urètre.

Les racines du corps caverneux, fixées à la lèvre interne des branches ascendante de l'ischion et descendante du pubis, commencent en avant de la tubérosité sciatique par une extrémité très grêle, et montent au* devant de la partie inférieure de la symphyse pubienne où elles se réunissent ; elles ont environ 5 centimètres et demi de longueur. L'espace triangulaire qui les sépare est rempli par du tissu adipeux et par le canal de l'urètre.

Le bulbe de Turètre est un renflement de tissu également spongieux et érectile, placé sur la ligne médiane, commençant en arrière à peu près au même niveau que les racines du corps caverneux, entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne du périnée, ordinairement à 18 ou 20 millimètres en avant de l'anus. Son extrémité postérieure est d'abord libre dans l'espace de quelques millimètres ; mais en se portant en avant, il rencontre l'urètre à 6 ou 8 millimètres en arrière de la symphyse pubienne, et s'applique sur ce canal de manière à en envelopper toute la drconférence. Ils montent alors ensemble jusqu'à la rencontre du corps caverneux; l'urètre se place alors dans une gouttière longitudinale que cet organe présente sur sa face inférieure, et la vei*ge se trouve constituée.

m DP TRQNC,

Le tissu spongieux 4u bulbe es( asse^ ép9is M) miivep il dimiooe en avant ; au ifïomin oj) i| r^joipt le porps c»verQei9)(, il est réduit à une couche mince qui donne son nom k la portion spongieuse de l*urètre; il se continue ^n av^ot 9Y^ te gland. Il est enveloppé dans une tunique fibreuse, iQsii? très mince en (^)mparai8on de celle du corps caverneux, et qui laisse paraître à Textérieur la couleur du sang qui le remplit.

D*après ç^ qpi yieqt d'être dit, on voit que la racine de la verge a une direction fort didij^reqte dç C9llç de 1^ verge même, du moioa dans Tétiit de flaccidité : la preiniêre o^pnt^nl ohIiqi}en)eq( en avfin(, la seconde descendant oUiqu^ipent dan» |e mégie sen<. Il y a entre ces deux portions nn 9i)gl^ tr^ ^ign. fprnié pjir la flexion brnsqne de la verg^ sur sa racine ; cet angle dépend de i^n (^use^ '• preipièrement, d^ la présence du ligaipent snspenseur du pénis qui ni^intient relevée ia racine de cet organ§ ; depxièineipent, dn poids d^ b verge propreoiçnt dite, qui Ten* traîne en bas çur le scrotuip.

Le ligosnmt 9mpem^ur de \^ YergQ représ^q^e un faisceau fibreux, triangulaire, transversalement aplati, inséré d'une part k la fi^ce supérieure du corp^ cav^rnçn^ an niyeîin de la réunion de sea racines, et d'autre part à la faç^ an(érienre de Iji nympbyiie des pubis, Amussat a écrit qne« ^nd le sujet e^ debout ou (X^qcbé tout % fait horixontalemeni, la paroi antérieure de l'abdomen ept tendue, ^t par suite le ligament de la yerge et 1^ téguments qui von^ de l'abdomen an péni^, de sorte qu'alors la Terge est appliquée pontre 1^ sympfiy^, et qu'on peut moins facilement l'abaisser popr redresser Torèire (1). Li| disposition du lig^mept ne se prête point è cette théorie; et pour ce qui est do fait eq lui-même, je n'ai trouvé nulle différence dans I4 direction de l'urètre et la facilité de le redresser, que le sujet fi^t debout, couché, a$»is, ou debout et la poitrine inclinée vers le bassin.

J'ai dit que le poids seul de la verge l'entraîne en bas ; celte direction est en effet toute contraire k celle que la forme du corps caverneux et du bulbe de l'urètre devrait leqr imprimer; aussi voit-on, dans l'érection, ce pli de la verge s'effacer complètement. Mai|S( ia médecine opératoire nous en doqne une preqve bien plus frappante encore. Cihex le sujet dont j'ai déjà parié et qui n'avait plus que 3 centimètres de verge, cette portion restante était tournée en haut, et le jet d'urine dirigé dans le même sens, lorsque le malade n'inclinait pas son bout de pénis en bas.

(I) Amassât, Hmarquutwr Vurètr€dôVhonme$tdêlafmmê; Arckivêi géti. d§ médecine, Paris, 1824, t. lY, p. 31.

D9 BASSIN. iil

GUto bcnlté Mt wle? é« k ceux chti qui l'ampuution i été iaiu prêt d^ pubis; 0i ils sont oblîgis de recourir à ooe canole en i?oire« pour senrir ds conducUiur k rurine et l'einpêcher de mouiller les parties environnantes.

Telles sont les diverses parties qui constituent la ? erge. J*ai maintenant k ajouter quelques mots sur cet organe considéré en général*

Mesurée dans Téut de flaccidité, du sommet de Taogle qui la séparu du scrotum jusqn'k Teitrémité du gland, elle a, terme moyen, 7 centimètres; son diamètre varie beaucoup plus que sa longueur i et il y a CMteines verges tellement volumineuses, qu'k peine augmentent^ellee dans rérection» J'ai constaté que ces verges grosses et courtes sout su* jettes k des ulcères plus nombreux et plus difficiles à déteiger qpe eelles qui offrent une conformation différente. Oesruolles a fait, sur Tinfluence des formes de la verge dans les affections vénériennes, des recherches pins étendues ; il en résqlie que la durée de rincqbaiion syphilitiquot en d'antres termes, de Tespace qui s'écoule entre le coït impur et Tap* parition des symptômes, est abrrgée dans les conditions suivantes ;

1« Pour la balanite, un phimosis naturel, un prépuce court et fortn^ ment serré sur le glaqd, pn gland toqjours couvert ;

2* Pour la postbite, un phimosis naturel, un pénî^ volumineux, un prépuce lAche, irritable, dont la membrane interne est courte, mais pli»ée;

3* Ponr la balano-posthite, un phimosis naturel, un pénis volumineux, on prépace allongé k ouverture étroite, à base large, recouvrant un gland volumineux ;

&" Pour Turétrite, un pénis volumineux, un méat nrinaire ouvert en bas ; un bypospadias imparfait ou à quatre lèvres (je dirai en parlant de Torètre en quoi consiste cette conformation), un gland découvert ou demi-cooven ;

5* Pour Tnlcère pbagédéniqne, un pénis volumineux, un phimosis naturel, un prépuce plissé et laissant découvrir la moitié du gland, un ^and i couronne laige et dont la rainure est profonde;

6* Pour Tulcére ordinaire, un gland demi-couvert, un phimosis natnrel imparfait, nn prépuce plissé, surtout à sa base ; sa membrane in** terne licbe, longue, folliculeuse, toujours mouillée par une sécrétion (1).

Lorsque la ve^ge est en érection, sa longueur et son calibre sont aog* mentes; sa longueur surtout paraît l'être beaucoup plus, k raison du

(I) Pswellei» TrmUéfnUiqiiê dm muMin pÉiÉniswwft, p. >00«

redressement de Torgane, qui peut être mesuré alors presque I partir des racines du corps caverneux. Le mécanisme de l'érection est encore ignoré ; tout ce qu'on peut en dire, c'est qu*une irritation locale, physiologique ou pathologique, fait affluer le sang dans le bulbe et le corps caremeux ; mais d*où vient qu'il y séjourne, et comment s*évacoe-t-il ensuite? c'est ce que la physiologie n'a pn découvrir. Quoi qu'il en soit, une des conditions de l'érection normale est la turgescence proportionnelle du bulbe urétral et du corps caverneux : lorsque le premier, en-vahi par l'irritation dans une chaude-pisse violente, ne peut se distendre antant que le second, la verge demeure courbée, et la chaude pisse a reça le nom de cordée. Une cicatrice des corps caverneux, comme il a été dit, produit le même phénomène, mais dans un autre sens. Ces érections sont un des plus puissants obstacles à la cicatrisation des

/ plaies de la verge, mais principalement de celles du corps caverneux.

' Après l'amputation du pénis, la peau ne rejoint pas la muqueuse urétraie ; la cicatrice se fait de toutes pièces à la surface du tissu spongieux, et dans les commencements, la moindre érection la déchire inévitablement.

Le développement de la verge est entièrement lié à celui de l'urètre et de la vessie ; j'y reviendrai à l'occasion de ce dernier organe.

S s. — De l'orétre.

L*urètre, conduit excréteur, tantôt de l'urine et tantôt du sperme, étendu de la vessie à l'extrémité du gland, a été divisé généralement en frois portions : la première, à partir de la vessie, traversant la prostate et portant le nom de prostatique; la deuxième, dite musculeuse ou membraneme; la dernière enfin, commençant au bulbe, et appelée bulbeuse ou spongieuse. J'admets les deux premières portions ; mais il m*a paru essentiel de diviser la dernière en deux, savoir, l'une ascendante ou sous-pubienne, qui se termine à l'angle formé par la chute de la verge ; l'autre descendante ou pénienne^ occupant la verge proprement dite.

L'urètre a besoin d'être étudié sous les divers rapports : 1* de sa di* rection, 2* de sa longueur, S' de son calibre, U* de son organisation.

1* De la direction de rurètre. — On avait admis généralement que, lorsque la verge pend naturellement sur le scrotum, l'urètre offre une double courbure, laquelle aurait servi de moule, pour ainsi dire, à h soude en S des anciens et de J.-L. Petit : c'était une première erreur, }k ta vérité de peu de conséquence. J'ai fait voir le premier, et aiyoor-*

DU BASSIN. i%$

dirai cela ne maffre plos de contradiction, qne la portion pénienne et la portion sous-pnbienne se rencontrent sons an angle aigu qui, sur un sujet debout, peut être évalué en moyenne à li5*^ mais qui, dans le décubitus, diminue d'autant plus que la verge pend davantage sur le scrotum ; M. Jarjavay lui a donné le nom Sangle prépubien. Chez les enfants où le scrotum très relevé tient encore aux pubis par une lai^^e base, la verge étant soutenue et relevée en conséquence, Tangle s*émou8se, et le canal décrit en ce point une véritable courbure à concavité inférieure (1). Du reste, angle ou courbure s'efibcent complètement dans l'érection ; et l'on ramène également ces deux premières portions à une direction unique et rectiligne, en relevant plus ou moins la verge du côté du ventre.

Je dis plu» ou motni; c'est qu'en effet, bien que la portion souspubienne soit fixée à la symphyse pubienne, l'inclinaison du bassin, et oonséquemment de cette symphyse, est extrêmement variable; lorsque le pubis s'incline presque tout à fait en bas, il suffit de relever la vei^e à angle droit sur l'axe du tronc ; lorsque le pubis regarde presque directement en avant, la verge a besoin d'être relevée à un degré très rapproché de la parallèle. En général, cependant, j'ai trouvé qu'en la relevant de manière à former avec Taxe du corps un angle à sinus supérieur de &5*, les deux premières portions de l'urètre se continuent directement l'une avec l'autre, et une sonde droite introduite dans cette position arrive du premier coup jusque sous la symphyse, et même un peu au delà.

Ici s'élève une première question : l'urètre ne passe pas immédiatement sous la symphyse, mais à quelle distance descend-il au-dessous? Dans une planche détestable dont Sanson avait orné sa thèse, l'urètre eo était éloigné de 34 millimètres. Sur des sujets âgés de vingt à trente ans, j'ai consisté que la distance variait de 7 à il millimètres, et s'arrêtait généralement à 1 centimètre; M: Jarjavay, sur des cadavres soumis k la congélation, l'a trouvée de 15 millimètres. Je noterai cependant que sur trois planches où ce rapport est représenté, deux, qui ont trait à des sujets de vingt-cinq li quarante-cinq ans, ne vont pas au delà de 12 à 13 fflitUmèires; la troisième, pour un vieillard, en porte pour le moins 18; et ce n'est pas la seule influence de ce genre que la vieillesse apporte en tout ce qui concerne l'urètre. Toutefois, peut-être convient-il de remarquer que les coupes de M. Jarjavay ne sont pas irréprochables; dans deux de ses dessins, l'urètre est séparé du bord inférieur de la

(«} Jarjavay, li^htrch99anaUmii9^»iiwrV^ètret 1856,fn-4%p. 190.

4M I» nONQ.

syiapliyM put \m oavps caferoain, 4«i n'enilest pas k m iiifMi str la ligae médiane.

C'est géoéraiemaal en ce point, e'eit-k-dlre tnideaaoïii de la aynpbyw, qne la direction da canal change, et U n*est paa indifléreat de savoir h quelle dlitanee on eat alors de la portion tDvscoleuse, on, en d*autree termes, de rentrée de Turètre dans le bulbe ; des mesures eiaetee m'ont fait voir que la portion musculeuse ne commence qu'à 10 on 12 millimètres en arrière, et déjà k un niveau plus élevé, tieei est d'aae certaine importance en chirurgie. Amuasat piKifessait, par eiemple, qne la majeure partie des fausses routes se font an bulbe, immédiaieoMit au-devant de la portion musculeuse, en vertu de circonatqnees anato* miques sur lesquelles je reviendrai i or, rexpérience m'a conduit k «ne conclusion toou diSIronte. Si l'on enfonce une sonde métallique dans l'urètre d'un cadavre, aveo l'inteniion do faire une fausse route, oa trouve celleH^i, dans le plus grand nombre des eu, an^essoos de la symphyse, Ik où la direction de Torètre change, et k 10 ou 12 milliY mètres de la portion musculeuse. J'ai ouvert au Val-de-Ortce, en ItaO» un individu qui succomba k une bémorrbagie du bulbe, suite de (masee routes ; je trouvai deui larges crevasses k la paroi inférieure de T urètre» presque direetement au-dea»ous de la «ympbyee (i).

Mais ce qui est plus important encore e^t I9 direction des portione musculeuse et prostatique. Amussat, dans un travail qui lui oiivrit loi portes de rAcadémie de médecine avant même qu'il fût docteur, dit que» quand le rectum est vide, ces deui portions soQt otUguêê ë'mrihê en avant et ife ktê en haitt, et il ajoute même k roccpsioa de la musculeuse» comme riNpètre entier de lu femme t au contraire, quand le rectum eal plein, leur direction devient oblique en sens invepse, çeet-à-dire de haui en bai et d'arrière en avant; et en conséquence, lorsque le rectum nei vide et la verge relevée sur l'abdomen, Vurètre devient un çami droit ou preeque droit, dirigi obiiguemânt d'avant en arrière et de haut eii Ans.

Il faut bien se soii venir, pour comprendre la célébrité dont ce travail a joui, qu'il était destiné k démontrer un fait capital, déjk aperçu aup»« ravant, mais k peu près oublié, savoir, la possibilité du cathétérisme avec les sondes droites* Amussat d'ailleurs ne s'en tenait pas au catbétérismet il avait essayé sur le cadavre de briser des calculs dans la vessie avec dea instruments droits 1 la lithotritie était en l'air , et le catbétérisme rectî-

(1) Voies /onmol dsi progtii» t. ZYQliPt té3.

UCM 9n ptraùmit alors h MHidiUmi în^tepeaaible (I). Ut Ml pnliqv» fit donc pwer par-dMsos les «rreureaoatomiques; et eo vérité Amuaiat liii*inéiiie lie aoQgeait pas sérieusement i l'anatomi^, quand il attribuait à l'urètre de la femme uae direction Clique en mnaU ei en haui I

Il n'a? ait pu cepeodaot imprimer une directîoQ aussi étrange aux por* tioM prostatique et musculeuae de l'urètre de l'homme sans un procédé particulier. La meilleure manière^ dit-il^ 4e juger de la direeiùm de l'uriire anuiefe à fendre ee canal d'Qvani en urriire^ ain$i que le èoêsin et lee organe$ qu^il caniimU^ tur un iujet fraie. Je dirai à mon tour, que c'est U la maiiloure manière de fausser les rapports des organes, que rien ne retieoi plus en place. Cela se fait mime involontairement et à l'insu de l'anatomiste ; tout récemment, M. Ricbet a ressuscité ce beau procédé, en cbercbant toutefois k fixer les organes à l'aide d'une broche enfoncée sous la symphyse et qui va pénétrer dans le sacmm ; il a ainsi obtenu» tOMchani la dinctiop de l'urètre, des lésoltau quasi aussi iinx que ceux d'Amnssat*

Pour déterminer sâremeut cette direction • un premier élément est le i^iveau auquel la portion antérieure de l'urètre est descendue au-dessous de la symphyse ; il reste ^ en rechercher deux autres, savoir, à queUe distance de la symphyse il va s'ouvrir dans la vessie, et i quelle hauteur eel situé l'orifice vésical.

Saasoo, sur sa planche d^à citée, avait mia le col vésical i 54 miUimètres en arrière de la symphyse, ce qui est énormément exagéré ; pour mon compte, j'ai vu cet intervalle varier, chei mes sujets, de vingt ans, de 22 ^ 29 millimètres i une seule fois, cbes un vétéran, il alla k 56 millimètres- M. Sappey l'a fixé k S centimètres ; sur les trois planches de M. Jarjavay, on le trouve de 28 à 35 millimètres. On croirait que rien n'est si facile ^ déterminer ; or il y a une cause d'erreur k laqueiïe ni M. Sappey ni OMM-méme nous n'avons échappé : c'est l'oubli de l'inclinaison exacte du bassin et de la symphyse. M. Sappey, tirant une ligne horixoatale du eol de la vessie à la symphyse, lamène au quart inférieur de celie*ci ; évidemment il a supposé la symphyse verticale et parallèle à l'axe du corps, ce qui est contraire à toutes les notions anatomiques. Moi-même, je pensais avoir une ligne sufiisamment horiiontaie en h tirant parallèle

(I) Anonst, Noie tur le postiMHté de semder VwrHre avec vme eende Umi à faii énikh eu.; Nomfeau Journal 4ê «érisotM, isas, t. XIU, p. U4; -* et Asmarque$ lur Vurètre de Vhonme; Archives générale$ de médecmef 1824, t. lY» p. 3t et 547; plus ane note à U page 159.

au diamètre coccy*pnbien ; et je la faisais aboutir à peu près à la moitié de la symphyse. M. Jarjavay, appliquant ici les recberchesdes frères Weber sur riuclinaison du bassin, en a très justement conclu qu'une ligne horizontale tirée du col vésical, sur un sujet debout, couperait toujours la symphyse plus ou moins au-dessus de sa partie moyenne ; la démonstration me paraît péremptoîre. Il a recherché d'une façon absolue la distance qui sépare le col du bord inférieur de la symphyse, et l'a trouvée de 30 à 35 millimètres; enûn, essayant sur le cadavre de plonger ua bistouri parallèlement à Taxe du corps, en rasant le bord inférieur de la symphyse, il a constamment vu le col vésical à près de 2 centimètres eu arrière de son bistouri (4). Le résultat doit varier d'ailleurs selon que la symphyse est plus on moins inclinée ; je vais y revenir dans un instant»

A quelle hauteur maintenant le col vésical s'élève-t-il au-dessus de la symphyse? Pour le savoir, je divise le périnée sur la ligne médiane, de manière à pouvoir tendre un fil de la partie inférieure de la symphyse pubienne au sommet du coccyx , sans soulever aucunement les chairs ; puis avec un bistouri plongé perpendiculairement jusqu'au col de la vessie, je mesure l'épaisseur qui sépare le col de la ligne coccy-pubienne; chez mes sujets de vingt à trente ans, cette épaisseur variait de 22 à 25 millimètres. Ce procédé est très simple et très sûr à la fois; je n'en connais même encore aujourd'hui qu'un autre à lui comparer, savoir, les coupes faites sur un cadavre congelé. Or, si l'on examine les coupes ainsi faites et représentées sur les trois planches de 51. Jarjavay^ on trouvera l'épaisseur des parties presque exactement semblable à celle que j'ai annoncée; et outre que les deux procédés se vérifient l'un par l'autre , ils semblent montrer aussi par les résultats obtenus que l'âlge seul, lorsqu'il ne s'y joint pas quelque affection morbide, n'apporte pas de modification sensible à la hauteur du col vésical.

Mais si les résultats ainsi obtenus sont irréprochables, je ne saurais ea dire autant de l'interprétation que je leur avais donnée. J'avais pris la hauteur verticale du col de la vessie an-dessus de la ligne coccy-pubienne pour sa hauteur au-dessus du bord inférieur de la symphyse , sans me rappeler que dans les rapports réels, stir un sujet debout par exemple, la symphyse descend notablement an-dessous du coccyx. Les frères Weber ont mesuré la différence de niveau sur 15 sujets vivants, et l'ont trouvée oscillant entre 10 et 33 miUimètris ; ce qui revient à dire que la ligne Goccy-pubienne ferait avec la ligne horizontale passant sous la symphyse

(I) Sappey, Becherches sur la conformation extérieure et la structure deVurè" tre de l'homme, Paris, 1854» p. 10; ^^ Jarjavay, Ouior, eitét p. 176, 186, i9t.

un angle de 6%&5 à 27M8 ; en moyenne de i6*,51 (1). Je disais, dans la première édition de ce livre, que l'urètre descendu à 1 0 millimètres au-dessous de la symphyse devait remonter de 32 à 35 millimètres en arrière pour gagner la vessie, et déjà j'opposais cette courbure énorme à la direction prétendue recliligne d'Amussat. Or je restais ainsi au-dessous de la réalité ; il faut y ajouter la distance qui sépare à ce ni- Teau la ligne coccy-pubienne de la ligne horizontale, c'est-à-dire en moyenne 5 à 6 millimètres.

Gomment donc, avec une telle courbure, peut-on introduire une sonde droite dans la vessie 7 Le voici. La verge étant relevée de manière à former avec l'axe du corps un angle à sinus supérieur de 45*, la sonde arrive sons la symphyse pubienne; et la direction ascendante du reste de l'urètre est telle, qu'elle fait alors à peu près un angle de 75** avec celte sonde. Mais si l'on abaisse le pavillon de l'instrument en élevant son bec, d'abord on rapproche très facilement l'urètre de l'arcade pubienne, et on efiace ainsi déjà une partie de la courbure. En même temps on déprime la paroi inférieure de l'urètre et même le pénis tout entier dans sa portion pubienne, ce qui se fait plus ou moins facilement, selon le degré d'extensibilité du ligament suspenseur de cet organe. Lorsque la sonde est abaissée de manière à former avec l'axe du corps un angle à sinus inférieur de 1x5* ; en d'autres termes, quand on a fait décrire à son pavillon un quart de cercle, elle se trouve à très peu près dans la direction des portions musculeuse et prostatique, et l'urètre est ramené à la condition d'un canal droit.

C'est ici surtout que la pratique peut servir de contrôle à l'anatomie, et iait justice des erreurs qui s'écartent par trop de la réalité. Ainsi, eu anatomie, Amussat professait qu'en relevant la verge sur le ventre, l'urètre devenait un canal droit ou presque droit, dirigé obliquement en arrière et en bas; d'où il suit que la sonde droite n'aurait pas même eu besoin pour le parcourir d'être abaissée à angle droit sur l'axe du corps. En pratique, au contraire, Amussat recommandait d'abaisser la sonde jusqu'à ce qu'elle fût presque parallèle à Vaxe du corps (2) ; de telle sorte que je crus même devoir réclamer contre cette autre exagération, et, dès la première édition de ma Médecine opératoire^ je déclarais que l'inclinaison à 65 degrés était suffisante, sauf les cas d'hypertrophie de la prostate.

(t) 6. etE. Wdier, Encyclopédie muU.f Paris, 1^43, t. H, p. 315. (9) AmoiMt, Leçons sur les rélenUons d'wrine, puM^ mous ses y0ii0, par A. PcUi; 1833, p. 56.

J'allais même alors ad delSi de ce ({ti'exlgeait rigoureusement la direction de Turètre, maiâ je voulais laisser une certaine tnarge aut anomalies t et, en réalité, rinclitiaison il 45 degrés permet à la sbnde de pénétrer chez un bon nombre de sujets. Mais , k reprendre les résultats des frères IVeber, si chez (}uelt]ues Sujets Turêtre, de la symphyse à la vessie, fait avec rhoriton un angle tfioyen de &S degrés qui peut même se réduire à /iO, chez d'autres, Turëtre monte bien davantage^ et Tangle S'élargit jusqu'à 60 degrés et plus ; ce qui oblige à abaisser d*autant le pavillon de la sonde. Déjà Gruithuisen l'abaissait à 50 dégrés au-dessous de la ligne horizontale, ce qui n'aurait même pas suffi toujours; et M. divialè veut qu'elle soit presque parallèle aux cuisses du malade, te qui revient en d'autres termes au précepte d'Âtaussât (1). Tous cent qui Se sont servis de la sonde droite ont senti quelquefois le besoin de l'abaisser i c6 degré, et même plus bas encore ; & la vérité, on petit supposer alors qde l'orifice vésical est relevé en avant pà^ une hypertrophie de la prostate. Mais aujourd'hui que pour la liihotritié on n'emploie pldS guères qtie des instruments courbes, nous savons combieh il faut quelquefois les abaisser eux-mêmes : Rout, usabt de la sonde courbe ordinaire, eh tir menait le pavillon entré les cuisses du malade, jusqu'à ce que la portion droite se trouvât Sur la même ligne hôrizoutàle que te tronc (2). Je vedt que ce soit aller au delà des bornes ; ce qui est positif, c'est que quand le bec recourbé plonge tout entier dans la vessie, la tige rectiligné occu* pant seule l'urètre, malgré la dépressiob qu'elle fait subir au bord postérieur du col vésical, malgré la distension du ligament suspenseur du pénb qui réagit pour la relever à Textérieur, elle n'en demeure paa tnoins inclinée à plus de ftS". Après cela, que l'on prétende encore aveo M. Ri* chet que le col vésical s'abaisse généralement au niveau de la ligne coccf • pubienne, ou même au-dessous, de la part d'un anatomiste ptir, une pareille erreur se comprendrait à toute force ; de la part d'un chirurgien, je ne la conçois plus.

Je n'ai parlé jusqu'ici, comme influant sur la profondeur du col vésical, que de l'inclinaisgn de la symphyse ; le développement de la symphyie même n'y est pas étranger. On lui accorde généralement chet l'bOAtfle 5& millimètres de hauteur ; sur plusieurs sujets, je ne lut en avais trouvé que 50. M. Leroy (d'Éliolle) a obtenu des dimenrions beaucoup moindres

(1) Gruithaifen, cité |>ar Leray (d*Éllolle)« Êwp<t9ééeidfmrsproeëikp<mi^pwé^ rirâêêm plimrê, 1825, p. 49) ^Civialei Tmiééê^immHli», I84T< ^ 49.

(2) Roux» Dktionn.mZùwA.^X, VU, p. 10.

enoore pour Tige adulte ; et on féâoltat curietix de ses recherches serait qae la hanteor de la symphyse s'accrott atec Fftge. Voici ses chiffres, qof ne se rapportent pas seulement I on inditida padt* thaqne Ige, mais qui représentent ufl terme moyen :

IB ans 29milliB*

TO à 60 ans. «.li.itkk.t.ii 16 *-**

Maintenant, est-ce sur des cadavres frais, on comme il semble le dire, sor dei bouim seulement que M. Leroy a fait ses mensurations T A dire le vrai, je trouve ses chiffres un peu faibles, et il sera bon de les vériGer,

Do reste, loi-même avait déjà trouvé des symphyses plus hautes, deux entre antres qui allaient à 56 et 59 millimètres. « Il me parait probabloi ajoute-t-il, que pendant la vie, l'introduction de la sonde droite eût été toot à fait impossible sur de pareils siqets; j*ai effectivement cherché vainement \ introduire la sonde droite sur un certain nombre de cadavres et sor quelques individus vivants (1). • Je croirais plus volontiers qu*d avait eu affaire à quelque affection de la prostate^ où le col vésical est souvent plus relevé et plus difficile à fraucliir.

U nous reste une petite question \ aborder ; est-il vrai que la réplétîon do rectum refoule en haut et en a\ani le col vésical, comme Ta dit Amussat, ce qui apporterait un nouvel obstacle au eathétérisme? J'avais déjSi étudié la position du col ï ce point de vue, et ne l'avais pas vu varier sensiblement, que le rectum fût plein ou vide. M. Richet s'est livré \ des expériences plus décisives encore, en b(»urraut lé rectum avec du coton ; il faut le bourrer outre mesure pour que la prostate soit sensiblement reftralée vers le pubis, et même alors ce mouvement se réduit à peu de chose, l'ampliation de l'intestin se faisant plutôt sur lescôtés qu'en avant

Un dernier fait assez important qui a été signalé par M. Jarjavay, c'est que l'urètre peut offrir aussi des inflexions latérales. Suivant cet auteur, elles seraient même constantes ; ainsi, en partant du col de la vessie, le canal dévierait un peu 4 gauche jusque vers le bulbe ; puis il se reporterait à droite ]usqu*à l'angle prépubien, et enfin dans la verge redeviendrait un

(i) Leroy, (hifor. cUé^ p. ^.

iZ% DU TRONC.

pea oblique à gauche. Ces déviations sont d'ailleurs trop légères pour faire obstacle au catbétérisme ; cependant, sur plusieurs sujets, M. Jarjavay n'a pu arriver dans la vessie qu'en portant le bec de l'instruinent du ,côté de la déviation. Je puis ajouter que tout récemment j*ai passé des sondes à diverses reprises dans un urètre qui se déviait très fortement à gauche au -dessous de la symphyse ; en sorte que j'étais obligé d'incliner le bec de la sonde dans ce sens pour accomplir plus rapidement Topération.

2^ De la longueur de l'urètre. — Les dissentiments n'ont pas été moindres touchant la longueur de l'urètre que sur sa direction ; et cette fob les chirurgiens semblent avoir rivalisé avec les anatomistes à qui l'allongerait davantage. Sans remonter plus haut, Sabatier et Boyer lui donnaient de 27 à 33 centimètres; 1/^bateIy, après mesures prises sur quarante-huit individus, indiquait comme limites extrêmes 19 et 26 centimètres (1) ; et Âmussatlui attribuait encore, à la vérité le pénis un peu tiraillé, une longueur de 21 centimètres et demi à 26. On peut donc juger de la petite émotion qui se produisit lorsque j'annonçai que tout cela était faux, et que la longueur moyenne de l'urètre chez l'adulte n'allait pas k 16 centimètres (2).

Comment tout le monde s'était-il trompé à ce point ? Tout simplement par l'emploi de procédés détestables. Comme nul auteur n'indiquait ceux qu'il avait suivis, il m'a bien fallu aller à leur recherche ; et je suis arrivé, moi aussi, en tiraillant la verge, à obtenir une longueur de 20 à 26 cen^ timètres ; en la disséquant, 22 à 30 ; en enlevant la verge, l'urètre et la vessie, et étalant le tout sur une table, 33 centimètres ; enfin en isolant l'urètre de tout le reste, 39 centimètres et plus. Maintenant, pour avoir la longueur normale du canal, j'ai eu recours aux procédés suivants.

1* Sur un cadavre entier, j'introduis dans l'urètre une sonde de gomme élastique dont j'ôte ensuite le mandrin ; puis, la vessie ouverte par sa face abdominale, je note l'espace compris entre l'orifice vésical de l'urètre et son orifice externe. Sur un individu qui avait une verge démesurément longue, j'obtins 16 centimètres un quart, ou six pouces; sur deux autres,^6 centimètres, 5 pouces 2 lignes; toutes les autres mesures demeuraient comprises entre celles-là; la plus commune était de 15 centimètres et demi, 5 pouces 9 lignes. Il faut noter que je ramenais

(i) Whately,i4fi improved Méthode oftreaUng Striclurei in the Vrethra^ 1816; dté par Dacimp, TraUéde^ rétentions Surine^ 1822, p. S. (2) lialgaigne, 7%^<iiaiv.,ParU,1831.

D0 HASStK. iSà

b verge pendâote rar les boorses et dans l'eut de flaccidité natoreSle.

2* Je pensai que peot-étre h sonde, quoique élastique, eflaçait les courbures da canal et diminoait sa longueur. J'attachai donc à une sonde une ficelle que j'entraînai dans tonte la longueur du canal. Alors massant les parties, je fis en sorte de rétablir les courbures aussi fortes que possible ; pub après avoir noté les deux termes du canal sur ma ficelle, je b retirai. Les longueurs furent les mêmes.

3* J'essayai d'introduire la sonde et la ficelle de dedans en dehors, par l'orifice vésical du canal ; les longueurs ne varièrent point

Il importe de rappeler que ces recherches étaient faites sur de jeunes soldats, de vingt à trente ans, exempts de toute affection des voies génitourinaires; en effet d'antres observateurs, employant mes procédés, sont arrivés quelquefois à des résultats un peu différents, et moi-même, sur des vieilbrds, j'ai trouvé l'urètre long de près de 17 centimètres. M. Veipeau a publié un tableau de M. Cmllard qui, sur 20 sujets, avait vu sept fois l'urètre dépassant 16 Centimètres un quart, sans aller cependant au delà de ll'^'^.d?. M. Yelpean ajoute qu'il a trouvé quelquefois 17^*^,60, jamais plus. M. Sappey, sur dix-sept sujets de vingt-dnq à soixante-dix ans, a noté pour limites extrêmes l(i*^'"^,60 et 17 centimètres. Je regrette que dans ces recherches on n'ait pas tenu compte de rigede sujets; et une autre omission, plus regrettable encore, est celle de l'état normal ou anormal des organes. J'avais noté, dès iShZ, que l'hypertrophie de la prostate chez les vieillards allonge l'urètre de 1 à 2 centimètres et même plus (1). M. Jarjavay, sans distinguer ni l'âge des sujets ni l'eut de la prosUte, a mesuré l'urètre sur cinquante Individus. et lui a trouvé :

De 14 à 17 centimètres 33 fois.

— 23 centimètres et demi 1 — >

, Vingt-trois centimètres et demi ! 8 ponces 8 lignes ! Je ne sais même si l'hypertrophie la plus effrénée de la prosUte serait capable d'amener nne telle élongatton, mais à conp Bûr il ne s'agissait point h d'un urètre normal; et j'ajoute que ces autres dimensions insolites de 18, 19 et 20 centimètres, appartiennent également à des urètres pathologiques. J'invoquerais volontiers ici le témoignage de M. Ricbet, déclarant que

(1) Manuel de nhédec'mê opératoire^ V édit., p. 633.