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434 m; TftONC.

cwmm M. Vdpeau, comme M. Malgaigne, comme M. Sappey, il a vu gue la longueur de l'urètre che,z l'homme adulte variait de 12 à 16 centimètres ; par malhear, l'an de ses chiffres fait tort k Tanire : je n*ai jaiuais vu, et je ne sache personne qoi ait va l'urètre d'un adulte rac* courci à 12 centimètres.

Au total, dans Téut de flaccidité, comme amdnit eicrétenr de l'arinet la longueur la plus commune de Tiirètre est de 15 centimètres et demi; dans Férection, comme canal excréteur du sperme, il atteint probablement de 19 à 21 centimètres. Mais comme canal chirurgical, notamment lorsqu'on y introduit des sondes, il s'écarte à la fois de l'un et de l'autre état , et c'est un point sur lequel on n'a pas suffisamment insisté*

Lorsque mes idées sur ce sujet étaient encore dans la période de lutte» chacun essayant de les contrôler, M. Civiale eut l'idée de mesurer l'urètre sur le vivant par le procédé que je vais décrire. La sonde introduite dans la vessie, lorsque l'urine s*écoule, on la retire jusqu'à ce que récoolement s'arrête , on la repousse jusqu'à ce que le liquide recommeoce de sortir ; et après quelques essais de cette nature* oa reconnaît quand l'eail de la sonde répond au col vésical; en marquant alors avec le doigt le point de hi sonde qui répond au méat urinaire, et retirant l'instranient, l'espace compris entre ces deux points donnera juste la longueur du canal. Or, en appliquant ce procédé sur des adultes, M. Civiale a trouvé l'urètre long de 16 centimètres et un quart jusqu'à 19 centimètres, tandis que les cadavres, avec mes procédés, lui ont toujours donné des dimen* sîons plus faibles.

Quel était le secret de ces diflérences 7 VL. Civiale pense qu'il faut tenir compte d'un raccomissement ^ d'un affaissement qui oni êouvent lieu par le fait de la mort; et il insiste sur l'affaissement des tissus qui forment le col de la vessie (1). Une pareille ezplicatiou ne pouvait être acceptée; aussi, quelques années après, chargé enfin d'un service chirurgical, je repris ces expériences, en y regardant de très près. Or, même chez les vieillards de Bicêtre, je m'aperçus que la verge subissait un certain gonflement au contact de la sonde ; et quand celle-ci pénétrait de plein saut dans la vessie, on pouvait voir la verge s'allonger sensiblement sur h portion demeurée au dehors. Ce phénomène est bien plus sensible encore chez les sujets jeunes et vigoureux ; c'est une sorte d'éréthisme mollasse, qui ne va pas jusqu'à l'érection, mais qui suffit pour augmenter à la fois la longueur du pénis et celle de l'urètre (2).

(1) Civiale, Maladies des organes génilo-urinaires^ t. I*', 1837, p. 35 à 39. (3) Voir mon afontiet de méddc^ opéralUÂre^ 4* Mit., iM3, p. 633.

le ne viMrirais donc phn répéter qu'ayec qaelqne réserve ce qne Je diBUs autrefois, que les sondes métalliqoes sont snflSsamment longues à 16 ceadmètres an quart ; et que pour les sondes élastiques laissées à Aeraenre, «n n*a pas même beeôin de les enfooeer à 18 centimètres pour avoir environ S centimètres de sonde dans la vessie. Pour être sôr de ces S centimètres, il fam reemirir an procédé de M. Giviale^ retenir la sonde jtnqii'à ce qtn Turine ne oOtite plus, et renfoncer alors de la longueur voohie. Qnant aux sondes métalliqoes, sans doute elles peuvent arriver dans la vessie d*an adulte avec 16 centimètres; on y pénétrerait même avec h sonde de femme qdi n'a pas plus de 1 3 centimètres et demi, mais I la condition de refouler la verge, qui se prête aussi bien à être raccourcie par ce refoulement qu'allongée par le tiraillement.

Lorsque les chirurinens pratiquent le cathétérisme , la plupart ont ponr habitude de tirailler plus ou moins la verge ; et c'est même un précepte classique que, dans le même moment, la verge soit autant poussée jur /d êonde que ta sonde Vest sttr la verge. J'ai expérimenté sur le cadavre qu'un urètre de 4 S centimètres et demi s'allonge ainsi jusqu'à près de 2& centimètres, c'est-à-dire de plus de moitié ; mais c'est là tout ce que j'ai pu obtenir. M. Richet écrit cependant que le tiraillement de la verge permet d'enfoncer ta sonde à 25 centimètres avant d'arriver à h vessie ; mais il confond deux choses fort différentes : la première est rrffong^ent de la verge, qui ne donnera probablement jamais plus que je ne lui ait fait produire ; la seconde est un alfongement tout sj)écial de k portion 8oas-pubtc»ine du canal.

Cette portion sous-pubienne prend d'abord sa part de l'allongement de h verge, autant du moins qne le lui permet l'extensibilité des racines du corps caverneux ; mais an delà de ces racines, là où le tiraillement n'a ph» d'action , elle peut encore être distendue d'uue façon étonnante par l'effort de la sonde. D'une part la convexité de la sonde la refoule vers le périnée jusqu'à soulever les téguments, et c'est ainsi que nous ramenons la cannelure du cathéter à fleur de peau pour ainsi dire, dans la taille latérale ou médiane; mais de plus qui ne sait à quelle profondeur plonge le bec de la sonde du côté de la vessie, lorsqu'on cherche à franchir un obstacle infranchissable ! C'est l'extrémité bulbeuse de la portion aoos-pubienne qui est ainsi généralement distendue et poussée en haut et en arrière. Combinez ces trois choses, le tiraillement de la verge, Taffongement du canal en sens contraire devant le bec des sondes, enfm le refoulement de la portion sous-pubienne vers le périnée par la convexité de riifttrament ; ajoutei-y l'ioailention du chirurgien, et vous

compreadrcz ces histoires incompréhensibles de rétrécissements qa*oa est allé atuqaer à 16, 20 et 23 centimètres, fort au delà de la loagneor naturelle du canal (1).

Ce n*est pas assez de connaître la longueur de l'urètre, il importe de savoir quelle part doit être attribuée à chacune de ses portions.

La portion pénienne varie comme la verge elle-même ; cependant, en général, elle va rarement beaucoup au -dessous ou au-dessus de 7 centi* mètre& On pourrait croire que de ses variétés dépendent principalement les différences de longueur de Turètre ; c'est une idée que j'avais d'abord, et à laquelle Texpérience m'a obligé de renoncer. Fréqueumient» avec des pénis de longueur égale, on trouve dans l'urètre une différence d'un centimètre et plus ; j'ai vu aussi des urètres plus longs que d'autres, bien que la verge fût plus courte. La portion de la verge que l'on croUrait la plus fixe, la portion sous-pubienne, est au contraire une des plus variables ; je l'ai vue monter à 7 centimètres, et descendre «i 52 millimètres : ou conçoit que dans ce dernier cas elle remontait moins haut audevant de la symphyse , et conséquemmenl que l'angle urétral pouvait ôlie déprimé par la soude droite avec beaucoup plus de facilité.

Les anatomisles se sont à peine occupés de ces premières portions. Tout leur intérêt s'était porté sur les deux autres ; ils accordaient libéralement à chacune d'elles 20, 25, Zk millimètres ; filandin donnait encore 22 millimètres à la portion membraneuse, et de 27 à 33 à la prostatique. IViusIow cependant les avait déjà réduites ensemble à uu travers et demi de doigt de longueur ; mes observations concordent avec celles de Winalow. De l'orifice interne de l'urètre jusqu'à son entrée daus le bulbe, j'ai trouvé depuis 25 jusqu'à 33 millimètres, le plus ordinairement 29; la portion prostatique occupe 13 à 22 millimètres de cet espace, la musculeuse de 11 à 18 ; à peine s'il y a à cet égard quelque différence entre les mensurations de MM. Sappey et Jarjavay et les miennes. On voit donc qu'il n'y a nul rapport constant entre la longueur des diverses portions de i'urclrc, en sorte que Ton ne peut en aucune façon préjuger sa longueur toiale d'après celle de la verge, par exemple, ni d'après aucun autre indice ; seulement, lorsqu'on est arrivé au cui-de-sac du bulbe, oo sait qu'il n'y a tout au plus que 3 ccniimètres à franchir pour être dans la vessie ; la différence en deçà ou au delà ne va qu'à U millimètres. A peine est-il besoin de dire que je parle uniquement de l'état sain ; quand la prostate est hy|M;rtrophiée, elle allonge manifestement la portion correspondante de l'urèlre.

(I) Lallrmand, Clinique médieC'Chirurgicalê.X. I, p. 128 et 146.

3* Du calibre de rurèire, — CeUe questiou esl une des plus ardues que présente ranatomie : il feat, pour la résoudre, considérer ce canal dans trois états : 1* lorsqu'il n*esl dilaté par aucun corps étranger ; 2* dans sa dilatatiiHi naturelle, c'est-à-dire lorsqu'il est traversé par l'urine ; 3* dans on état de dilatation forcée.

Lorsque l'on coupe en travers la verge ou toute autre portion des tissus traversés par l'urètre, dans presque toute son étendue ce canal, resserré sur lui-même, n'apparatt que comme un point; la muqueuse circulairement rétractée ne forme pas de pli, et, soit sur le cadavre, soit sur le vivant, à peine déborde-t-elle la surface de la plaie ; aussi, après l'amputation de la verge, faut-il une certaine attention pour retrouver l'urètre et y introduire une sonde. M . Barthélémy a même avancé que cette recherche était toujours pénible, sotivm/ difficile, quelquefois infnic* tueuse ; et il recommande en conséquence d'introduire au préalable une sonde en gomme élastique, qui après l'opération se trouverait ainsi placée d'elle-même. Mais ce procédé, déjà conseillé d'ailleurs par Belmas, éuit-il bien nécessaire, et les assertions de M. Barthélémy bien fondées 7 11 disait avoir eu connaissance de cinq ou six faits à l'appui ; et jugez le malheur ! il n'en citait qu'un seul qu'il ne connaissait pas du tout Je provoquai en 1833 des explications sur ce fait (1} ; j'ai retrouvé depuis l'observation originale, dont voici le résumé.

En 182&, Béciard, chirurgien en chef de l'hôpital de Strasbourg, amputa la verge à 6 millimètres environ do pubis, dans les parties saines, lia trois vaisseaux, et ne put retrouver l'urètre. Le lendemain, craignant de l'avoir compris dans les ligatures, il les ôta, et fit, durant près d'une heure, de nouvelles recherches tout aussi infructueuses ; il iÛlut ponctionner la vessie, puis pratiquer une boutonnière au périnée. Le canal n'était cependant point oblitéré ; car, deux heures après l'opéra^ timi, l'urine commençait à y passer. On ne songea pas k profiter de cette droonstance pour y introduire une sonde ; et le sujet ayant succombé plus tard, on lit simplement à Taotopsie : « Canal de l'urètre : de cou^ leur noirâtre; à sa partie supérieure ^ espèce de cul-de-sac dam lequel \ il engageait constamment le bec de la sonde^ que fan voulait introduire j dans la vessie. •

Td est le premier récit, publié par Baudens; mais plus tard M. Renns, dans le service duquel le malade était venu mourir d'une variole coullueote, rectifia l'autopsie en ce qui touchait l'urètre; suivant lui, « lY se

(i) Voir Cossue médicale, i833, p. 818.

i3S DU TRONC.

terminait antérieurement à Vouoerture artificielle^ et ne pouoaii Bre suivi jusqu'à ^extrémité du moignon (i). » .

Je ne me chaire pas de concilier ces discordances, pas pins que d*expliqaer la roésaventare de Béclard. J 'avais pensé d*abord que peot*étre au point où l'amputation avait été faite, Turètre, dégagé des corps caverneux, et plus rétracttle que les parties ambiantes, s'était enfoncé profondément dans les chairs ; mais l'urètre est toujours fixé au corps spongîenx et au bulbe , et dans des expériences directes sur le cadavre, il m'a été ioi» possible de le refouler, même à l'aide d'un stylet, de manière k le dérober aux yeux. J'ai eu depuis l'occasion d'amputer la verge si près de sa ra* cine, qu'il me fallut séparer avec le bistouri les deux moitiés do scrotum pour arriver aux limites du mal ; l'urètre fut reconnu et sondé sans ta moindre diflBculté. Le [dos probable est que le chirurgien de Strasbourg était tombé sur quelque altération pathologique dont il ne s'est pu rendu compte ; du moins rien de pareil ne s'est jamais olért à aocoa autre opérateur; et à l'état normal, la précaution si chaudement reeoiDmandée par M. Barthélémy est pariiitement inutile.

Cette rétraction circulaire de la muqueuse urétrale n'a plus Heu aux deux extrémités du canal ; dans toute l'étendue do gland, l'urètre coupé en travers se présente sous la forme d'une fente verticale ; vers le nailien de la prostate, il présente an contraire une fente transversale, ce qui tient 4 la solidité des deux organes qui lui servent de doublure, néanmoins, il n'y a pas là plus qu'ailleurs de cavité Kbre, et les parois de l'orètro dans l'état de vacuité sont partout appliquées contre elles-mêmes.

Le calibre de l'urètre distendu par le jet normal de l'urine semUe d'abord une donnée de peu d'importance ; elle en acquiert aux yeox da chirurgien, lorsqu'il s'agit de reconnaître si ce canal est rétréci et de loi rendre son calibre naturel. Les principaux procédés de mensuration sont : i« l'insnfflation, 2'' les injections solidlflables, y la mensuration directe de la muqueuse sur un urètre ouvert suivant sa longueur.

L'insufflation a surtout été préconisée par Amussat, qui décrit ainsi son procédé : « Il consiste à lier l'urètre tout à fait à l'extrémité, pois à gonfler modérément la vessie et son canal par les uretères; si alors oo débarrasse ce conduit des parties qui le revêtent, et qu'on le réduise presque k sa membrane muqueuse, on voit bien la forme de Purètre ; large à sa portion prostatique, il forme on céiie dont la base est en

(1) Baudeos, Annales de la médecine phytiologique, 1827, t. XD, p. 33; — ReoDf, Gazette médkalet 1834, p. 27.

rièret légèrement renflé k aa partie roembraneiMe, il se rétrécit vis-Mis le bolbe poor s'éiai^r toat à coup an commencement de la portion fpongieoae, et diminner insensiblement jnsqo*au méat. » Trop évidem* ment, quand on réduit Torètre à sa moqueuse, ce n*est plus le canal naturel qu'on a sous les yeux ; et il suffira d'ajouter qu'a? ec ce procédé Amossat ne rencontrait jamais la fosse naficulaire.

Les injections solidifiables valent déjli mieux, puisqu'elles laissent le canal à l'état naturel, et le distendent comme le ferait une colonne d'urine. Mais il y a quelques précautions à prendre. É?. Home, par exemple, étendait préabblement l'urètre autant que possible, jusqu'à lui donner n centimètres et demi de longueur; c'était vicier à plaisir toute l'expérience. J'ai essayé ces injections en liant les deux bouts de l'urètre; si alors on les pousse avec une force modérée, l'urètre parait effilé au voisinage des ligatures ; avec une grande force, on n'est plus sûr de rien. J'ai lié seulement l'extrémité externe; alors les parois urétrales, plus aoKdes que celles de la vessie, repoussent presque toute l'injection dans ce viscère ; la portion musculense, plus rétractile que les autres, revient sur elle-même dès que l'impulsion qui la dilatait est suspendue, et le cylindre de l'injection est tellement ténu en ce point qu'on pourrait croire à un rétrécissement. M. Richet espère éviter au moins en partie ces iaoonvénients de la manière suivante : « Ou plonge la préparation dans un bain d'eau h trois degrés centigrades, et l'on coule plutôt qu'on n'injecte dans le canal un mélange de cire jaune, de suif et de térébenthine, qui a la propriété, tout en restant flexible, de se durcir très rapidement. Dès que la vessie commence à se remplir, on refroidit le bain, et la composition qui remplit le canal se solidifie presque instantanément » Mais cela n'empêche pas l'échappement de l'injection dans la vessie. Les modifications apportées par M. Sappey sont beaucoup plus ingénieuses : il ferme d'abord l'orifice externe à l'aide d'une fine suture entortillée, dissèque ensuite circulairement la muqueuse du col vésical pour l'étreindre par une Kgature ; après quoi il injecte modérément l'urètre par un des canaux déférents.

Enfin j'ai eu l'idée du troisième procédé, qui consiste à fendre l'urètre dans toute sa longueur, puis à étaler la face interne du canal sans détruire aucune des parties qui l'environnent, et à mesurer dans tous les points la largeur de la muquense. Il est pour le moins aussi sûr que le précédent, et aujourd'hui on les associe généralement ensemble.

Je dois dire cependant que, dans une question aussi difficile, je n'ai pis voulu m'en fier uniquement h ces procédés, et j'ai essayé de les con-

tioD par h teiiie, mais on est immédiatement arrêté par la portion membraneuse.

Telles sonti autant que j*ai pu m*en assurer, les variations de largeur de l'urètre ; quant à les exprimer par des chiffres, je n'ai trouvé aucun moyen d'y parvenir ; j'aurais craint de mettre l'hypothèse à la place de la réalité. Les chiffres d'ailleurs, par quelque procédé qu'on les obtienne, ▼arient singulièrement d'un snjet à l'autre; ainsi M. Richet, mesurant l'orètre chex deux hommes de trenie et trenie-cinq ans, est arrivé aux résuluts suivante :

Bomne d« SO ans. Homme de 55.

Au centre da gland iS mill. 23 mill.

Au milieu du corps spongieui 15 — 13 —

Aucul-de-Mc du bulbe 18 — 21 —

Au centre de la prostate 20 — 35 *•

Je pense que le lecteur me tiendra quitte du reste. En résumé, l'urètre se compose d'une série alternative de resserre* ments et de dilatations, savoir :

Premier resserrement au méat uriaaire ;

Première dilatation à la fosse naviculaire ;

Deuxième resserrement. .... en arrière de cette fosse ;

Deniième dilatation au bulbe ;

Troisième resserrement a la portion membraneuse;

Troisième dilatation au centre de la prostate ;

Quatrième resserrement. ... au col de la vessie.

Chez les sujets qui n'ont pas de fosse naviculaire apparente, il y a tou* jours une dilatation en arrière du méat, mais cette dilatation n'est pas brusquement limitée ; elle va en se rétrécissant insensiblement jusque vers l'angle prépubien, au delà duquel l'urètre recommence à se dilater jusqu'au bulbe. Le deuxième resserrement se trouve reporté alors au niveau de l'angle prépubien ; cette disposition avait été rencontrée par £• Home sur un urètre distendu par l'injection. M. Sappey semble même l'avoir trouvée consumment en usant du même procédé ; maison mesurant h largeur de la muqueuse étalée, il dit en propres termes i •En$e rap^ prochani de l'angle de la pardon spongieuie^ on voit quelquefois cette largeur continuer à s amoindrir progressivement ; mais le plus souvent elle demeure invariable dans l'étendue de plusieurs centimètres. » Gela se rapproche fort de ce que j'ai observé moi-même.

cinq k trente ans, les diamètres obtenus sont tonjonrs înfMenrs de 7 à 8 ndllimàtres (1). Il fant qu'il y ait 1^ une foute d'impression ; et ce ne aerail pas la peine d'imaginer un instniment spédal pour donner à la portion pénienne, par exemple, un diamètre de 8 millimètres ; avec les sondes Mayor, succédant graduellement l'uni k l'autre, nous aHons fadknentaodelk.

h* Structure de f urètre. — L'orifioo antérieur de Fnrètre se présente, comme il a été dit, sous la forme d'une fent^ verticale plus on moins allongée. Lorsque le gland est k nu et recouvert d'épiderme, cet épidémie se contîMie généralement Josqv'ani bords de la iente ; mais quand le gland a gardé l'apparence muqueuse, ces bords offrent souvent denx pe^ tites lèvres bien distinctes, plus rouges et plus saillantes que le reste du gland ; elles ne sont bien visibles que sur le vivlant, ce qui est cause sans doute qu'elles sent restées inaperçues des anatomistes.

Ghes un asseï grand nombre de sujets, la conformation de Toriflce arétral est fort singulière. A sa partie supérieure, il n'y a qu'une simple fente ; mais inférienrement, cette fénie est surmontée de deux bords unis en arrière et écartés en avant, qni semblent appartenir ft une fente distincte de la première et plus superficielle ; et l'esquisse an trait de l'orifice arétral donne assex bien la figure d'un fer de flèche avee une petite portion de la hampe. J'ai vu pour la première fois cette conformation en 1829, dans le service des vénériens an Val-de-Grâee ; je l'étudiai alors et la desshiai dans toutes ses variétés. Je lut avais donné le nom de méat à quatre lèvres; et c'est là sans doute Ykypaspadia» à quatre lèvres de DesmeHes, qui l'avait observé avant moi, mais sans le désigner sous une dénomination spéciale.

A son premier degré, le méat à qoaure lèvres est formé de deux fentes dont l'extérieure est extrêmement rapprochée de l'autre, et le méat garde le calibre ordinaire. A mesure que les bords de la fente extérieure s'écartent, la fente médiane semble remonter vers la partie supérienre du gland ; le méat est alors extrêmement large. A un degré sih périenr, les deux fentes sont distinctes, mais il n'y en a qu'une de perléfée; l'autre n'existe qu'à la surface, et c'est en général la supérieure. Bnfin, I un plus haut degré encore, il y a entre les deux orifices on in^ tervaile de 3 à 6 millimètres et plus ; la fente supérieure foit suite à un canal que j'ai trouvé une fois profond de 3 centimètres, mab qui se termine toiqonrs en col-de««Ms ; la fente inférieure occupe k place du frein

(I) Bcybardi THOé des rétréci$senmU dir Vur^re, I8&3» pw i%.

Quant k b paroi rapérieore de rorètre , Amassât s'était borné \ dire qu'elle otte des lacunes mnqncnses sur la ligne médiane, plus marquées mêiM qu'à la paroi inférieure; mais elles avaient à ses yeux si peu d'importance, qu'il ajoutait que cette paroi ne présentait aucun enfoncement ^ et qu'il avait établi en précepte formel d'y faire glisser le bec de la sonde dans toute son étendue. J'avais cependant été frappé nombre de fois, en introduisant des bougies, de les sentir henrter à pen de distance du méat nrinaire contre un obstacle qui semblait siéger à la paroi supérieure » car en retirant là bougie et lui faisant suivre la paroi inférieure, je pénétrais sans difficulté; je présumais alors avoir affaire à quelque bifurcation interne dn canal analogue à celle que j'avais quelquefois observée à rexiérieur ; mais je ne m'y étais autrement arrêté. M. A. Guérin a décrit une vaivnle siégeant plus ou moins en arrière de la fosse naviculaire* longue d'environ 1 centimètre, et comprenant entre elle et la paroi supérieure sur laquelle elles'implaute, une cavité qui peut recevoir une sonde du volume d'une plume de corbeau. M. A. Guérin la regarde comme constante; sans aller aussi loin, M. Jarjavay dit que sur 70 urètres, 11 seulement en étaient dépourvus. Il l'a vue à des distances très va» riables dn méat urinaire; en général de 8 à 12 millimètres, quelquefois à 1S« 20, 26; et une fois même li 5 centimètres. Il n'est pas très rare d'en rencontrer 2 ou 3 de suite, sur la même ligne ; une fois M. Jarjavay en a compté 4. Leur siège précis est au fond d*un sillon longitudinal creusé sur la jiaroi supérieure de l'urètre, aboutissant en avant au méat urinaire qu'il concourt à transformer en fente verticale, se prolongeant en arrière à 3 ou /i centimètres et demi, plus ou moins, et se terminant par une sorte d'angle aigu qui lui donne la forme d'un bec de plnme, cala-mus scriptorius. 11 est rare qu'au niveau du bec il n'y ait pas nue valvoie (1). On voit donc qu'à ce point de vue le précepte d'Amussat devrait dire retourné, au moins pour la portion pénienne de l'urètre, et que le plus sûr est ici de glisser la sonde le long de la paroi inférieure.

Telle est la muqueuse de l'urètre ; voyons maintenant les couches qui la doublent. Lorsqu'on enlève avec soin la muqueuse des portionspénienne et sous-pubienne, on obsene qu'elle est très mince, très adhérente, surtout au gland, et qu'au-dessous d'elle il y a un feuillet membraneux qui la sépare dn tissu spongieux. Ce feuillet, appelé par quelques-uns cotfcAe soui-muqueuse^ parait à l'œil nu de texture fibreuse ; les micrographes y

(1) A. OuérlB, Éléments de chirurgie opératoire, 1855, p. 525; ^ Jarjtvay« Ouvr. cité, p. 19 ei 25.

\jwmmii; enfin M. Mercier professe qu'elle ne pASse ni en a?snt ni en arrière, sauf quelques petites granulations situées à la partie posté* rieare dn col vésicai, et décorées par E. Home do titre de lobe moyen (1). Pour comprendre tontes ces dif ergences (je ne dis pas pour les concilier), il cm bon de se rappeler que ce qu'on ai^tle la prostate est un organe oonplexe, où la substance glandulaire est disséminée dans une masse de tisso d'apparence fibreuse, mais que les micrographes ont déclaré muscoieox ; et suitant Kcelliker, la substance glandulaire formerait à peine plus dn tiers ou de la moitié de la masse totale (2). Je reYiendrai sur ce point en étudiant les dimensions et le développement de la prostate ; pour le moment, ce qui nous importe, c'est surtout la constitution de l'orifice Tésicai de l'urètre, en d'autres termes du col de la vessie.

Lesanatomistes varient beaucoup sur sa forme, ce qui paraît venir de ce qu'il» n'ont pas suffisamment distingué les âges, non plus que les dispositions pathologiques. M. Jarjavay, qui Ta étudié sur ^8 sujets, lui a d'nlMinl trouvé dans l'enfance et l'adolescence une forme circulaire, qaelqnefois en entonnoir. Mais à l'âge adulte, de la partie postérieure de cet orifice s'élève généralement une petite saillie médiane, qui a été désignée par Lientaud sous le nom de hteUe vésicale; en même temps la lèvre postérieure s'élargit, et selon la manière dont elle se comporte avec la lèvre antérieure, l'orifice prend la forme d'une fente transversale, d'un craimnt k concavité antérieure, d'un triangle, d'un fer de flèche dont la pointe regarde en avant, etc. Ici nous touchons à l'état pathologique, et peui-étie M. Jarjavay n'a-t-il pas assez nettement limité ses recherches fc l'èlat normal

La structure du col n'est pas moins controversée. Suivant Âmussat, il serait constitué k sa partie postérieure (qu'il appelle inférieure) par une saillie transversale appartenant an lobe moyen de la prostate, surmoBtée d'un foisceau muscuieux très distinct dans les trois quarts inférieurs de l'orifice, et qui se dissémine dans l'autre quart; il donnait â ce fMSCMu le nom de sphincter vésical, et à la saillie transversale dont il augmente répaisseur, le nom de valvule pylorique de la vessie. Cette saillie très réelle forme â l'extrémité de l'urètre une barre propre à arrêter le cathéter ; et le verumonlanum remontant à angle droit sur cette burre, limite avec elle deux petites fossettes latérales où le bec de la sonde,

(f) Mercier, Recherches sur les maladies des organes urinaireSf etc., 1841,

p. sa et sttiv.

(2) KfiBlliker, ÉlénmU ^lUstologie kmnainef p. 563.

OD les évitera en dirigeant l'instrumeat le long de la paroi inférieure Si 1*00 se sert d*une sonde droite, en relevant la verge au degré indique, rieo D*empêche d*arriver jusqu'au-dessous de la symphyse, même dans les cas fort rares où l'urètre offrirait une légère déviation latérale ; mais avec les instruments courbes il y a plus de difficulté. Par le procédé ordinaire, le pavillon est relevé près de l'abdomen , tandis que le bec cherche sa voie; pour arriver à la symphyse, il faut que la convexité, ou comme on dit le dos de la sonde écarte énormément l'urètre de la symphyse ; le ligament suspenseur de la verge est tiraillé, et quelquefois, sa résistance donnant lien de croire qu'on est arrivé an point où l'urètre change de direction, on incline alors le pavillon, et le bec va heurter contre la symphyse. Si l'abdomen très proéminent oblige à incliner le pavillon avant même d'introduire la sonde , la difficulté est plus grande encore, et peut arrêter longtemps les chirui^iens peu expérimentés. Je vois partout dans les livres faire fi du vieux procédé du tour de maître ^ et je m'en étonne toujours. Tous les chirurgiens qui ont une longue habitude du cathétérisme ont appris par l'expérience à se méfier du procédé classique, et vous les voyez incliner leur pavillon vers l'aine d'un côté ou de l'antre, petit tour de maître déguisé. Le tour de maître bien franc a ce triple avantage, de parcourir la première moitié de l'urètre sans \

tirailler le ligament suspenseur, de ne pas faire dévier le bec de la ligne i

médiane, enfin d'arriver & coup sûr et sans encombre au-dessous de la symphyse, là où le canal change de direction ; en sorte qu'en un demitour de main le pavillon est relevé à point et le bec engagé dans la direction voulue.

Au delà de la symphyse, si l'on ne pousse pas dans cette direction, on peut rencontrer un double obstacle, le collet du balbe et l'aponévrose moyenne du périnée. Amussat, préoccupé du collet du bulbe et de la valvule pylorique, voulait que le bec de la sonde appuyât sur la paroi supérieure de l'urètre ; j'ai vu plus d'une fois en suivant ce précepte la aoode heurter en avant contre un obstacle infranchissable : c'était l'aponévrose; on ne retrouvait la voie qu'en reportant le bec un peu en arrière. Blandin au contraire voulait qu'on suivit la paroi inférieure ; seulement il recommandait de coucher sur le ventre la verge légèrement tendue, et disait avoir constaté par de nombreuses expériences que dans cette position, la paroi inférieure de l'urètre était suffisamment tendue au périnée pour permettre le glissement du cathéter.

Je ne saurais dire ce qui avait suggéré à Blandin un précepte aussi dangereux et aussi peu ntionneL Dangereux, car la plupart des fausses IL t9

l'ntricole prostatique et la valvule pylorique ; mais je pense que tout ce qui a été dit k col égard a été dicté plutôt par la théorie que par la pra* tique. Je n*ai jamais rencontré d'obstacle sérieux en ces deux pointai jamais je ii*y ai observé défausses routes, du moins lorsque l'urètre était k Tétat normal. Il en est tout autrement quand la prostate est hypertrophiée ; alors la valvule s'élève quelquefois outre mesure au-dessus du niveau ds la paroi inférieure de Turètre ; les deux culs-de-sacs latéraux qui s'y arrêtent s'agrandissent et se creusent, et le bec de la sonde éprouve d'asses grandes difficultés pour les franchir. La plupart des chirurgiens recom* mandent de porter le doigt dans le rectum, pour mieux diriger Tinslru* ment : mancravre aussi mal justifiée en théorie qu'en pratique. Il faut retirer un peu le bec de la aonde, et le reporter en haut et en avant le long de la paroi supérieure.

Telles sont les difficultés du cathélérisroe sur le cadavre ; la plupart se rencontrent pareillement sur le vivant, et il s'y en joint de nouvelles qui se résument en un seul mot, le spasme de i'orètre.

Bon nombre d'auteurs, n'admettant de contractions spasroodiques que dans les fibres musculaires, ont pensé que le spasme de l'urètre était limité aux poinu en rapport avec les muscles, savoir : au sphincter de la vessie, à la portion musculeu.^-e, et enfin au tiers moyen de l'urètre, recouvert par les muscles bulbo-caverneux. Telle était d'abord la théorie d'Amussat; pour lui, en conséquence, le spasme n'existait pas dans le tiers antérieur du canal dépourvu de fibres charnues; le spasme du tiers moyen, produit par le bulbo-caverneux, était facile à vaincre, ne s'exerçant pas circulairemcnt ; mais le spasme de l'autre tiers, et surtout du sphincter vésical, lui paraissait être un des plus grands obstacles à l'introduction des sondes dans la vessie. « Tout ce que j'avance ici, disait-il, snr ce qu'on désigne ordinairement sous le nom de spasme de l'urètre, est le résulut d'expériences directes faites sur les animaux vivants (1). ■

Les détails de ces expériences n'auraient pas été inutiles à rapporter, pour éublir la solidité de la doctrine. Et en effet, dans un autre mémoire publié en 1836, Amussat, faisant bon marché de ces prétendues expériences, confessait qu'il avait trop concédé aux idées reçues ; il admettait encore la contraction spasmodique et le spasme même convulsif de l'urètre, mais il n'accordait pas que ce pût être un obstacle assez puissant pour s'opposer à l'introduction d'une sonde portée dans la véritable direction du canal Pauvre théoricien en vérité I car en 1826 , k peine

(i) Amuiisl, Mém.ciêé; Archw. gin. de médecine, t. IV, p. S6I.

entre dans la pralicfuo, il adinctlait le spasme qa*il n'avait jamais to ; et doue ans pins tard, déjà riche d'expérience, il avait mainte fois rencontré le spasme qu'il s'avisait de nier. « j'ai soavent de la peine, dît-il, à intro* dnire on à retirer la pins fine boogie ; mais pour expliquer ce phénomène, il n'est pas nécessaire d'appeler à son secoors l'action des fibres mnscolaires, car il se produit dans les endroits qoi en sont dépourvus, depuis le méat jusqu'au bulbe; et de ce qu'une bougie ne pénètre pas immédiatement et pénètre un peu plus tard, on n'en doit pas conclure qu'il y ait spasme, car le hasard $eraù souvent pris pour le spasme; on pourrait même expliquer cet effet en disant que l'état d'inflammation, de gonflement, qui était à son summum d'intensité, baisse ou diminue parce que la boogie fait saigner le rétrécissement, ou parce qu'il s'est dégorgé par la sécrétion (1). •

Je ne m'arrêterai pas & discuter de pareilles explications; notamment celle du hasard mis à la place du spasme. Il ne faut pas non plus limiter le spasme aux portions de l'urètre revêtues de muscles bien apparents, comme le bulbo*cavemeux, les muscles de Wilson et le sphincter vésicai ; d'ailleurs, à ceux qui auraient besoin de fibres musculaires, les micrographes ont répondu en en mettant partout Étudions donc le spasme dans les différents points du canal.

Lorsqu'une sonde est introduite à une profondeur de quelques centi* mètres et qu'on l'abandonne à elle-même, on la voit s'échapper peu à peu au dehors, et d'autant plus vite que l'urètre est moins accoutumé i sa présence. Amnssat accusait ici le bulbo-caverneux ; mais lorsque U sonde n'a pas dépassé le tiers externe de l'urètre, où Amussat lui-même confessait que le bulbo-caverneux n'a plus d'action, elles'édiappe beaucoup plus vite peut-être que lorsqu'elle a été enfoncée plus avant; et il faut bien s'en prendre ou à la muqueuse, ou à sa doublure fibromusculeuse, ou enfin an tissu spongieux. Je me borne au fait, laissant à d'autres le soin d'en éclaircir le mécanisme. M. Bégin a observé dans celte première portion de l'urètre, à 5, 8 et 1 1 centimètres de profondeur, des spasmes purement locaux et bien autrement caractérisés. « Nous avons vu prendre, dit-il, et nous avons nous-même pris des empreintes k ces différentes hauteurs, sans que les sujets eussent d'autres oh^acles que ces contractions de l'urètre. La cire ressortait alors allongée comme une plume de corbeau; et cependant, immédiatement après, une grosse sonde d'argent pouvait être introduite. • Nous venons d'entendre Amussat

(i) AmaMl, Du n>asm de f urètre^ etc. ; Gom. médkals, ISM» p. 97 et 11 3.

QD afeo ï pea près semblable ; et j*ai va moi-même deux cas beaucoup plos frappants que tout ce qu'ils ont raconté. Sur un homme de haute race (je note cette circonstanceà dessein), je traitais depuis quelque temps un rétrécissement au bulbe qui était déjà assez largement dilaté. Un jour, ma bougie fut arrêtée à 3 ou 4 centimètres de profondeur, et étreinte avec une telle puissance qu'il était aussi impossible de la retirer que de renfoncer plus avant Le malade me raconta que cela lui était déjli arrivé en se sondant lui-même, et qu'il faisait disparaître le spasme en unnant ; en effet je le fis uriner, et la bougie passa et repassa sans diiSculté. J'ai rencontré un second cas de ce genre dans mon hôpital» mais beaucoup moins prononcé ; jusqu'à présent je n'en ai pas vu un troisième.

Lorsqu'on explorait les rétrécissements avec le porte-empreinte, il était commun, en l'enfonçant jusqu'au bulbe, de rapporter des empreintes fort étroites, lors même qu'il n'y avait aucun rétrécissement; de là le discrédit où est tombé cet instrument, qu'il ne faut employer tout au plus que concurremment avec d'autres moyens de diagnostic. Peut-être même est-ce aux erreurs qu'il a fait commettre que l'on doit cette opinion naguère encore généralement adoptée, que les rétrécissements ont leur siège le plus fréquent en arrière du bulbe, au commencement de la portion musculeuse. Shaw, qui assure avoir disséqué plus de cent individus affectés de rétrécissements, a trouvé cette altération pathologique toujours située au-devant du ligament du bulbe ; « jamais dans mes recherches, ajoutet-il, ou ilans les préparations conservées dans le Musée du Collège des Chirurgiens, je n'ai vu vu un seul exemple de rétrécissement situé postérieurement à ce point (1). »

Quoi qu'il en soit, ce spasme du bulbe peut-il être poussé au point d'empêcher le passage de la sonde t Dans les cas de rétention d'urine sans rétrécissements, fréquemment la sonde est arrêtée à ce niveau ; et l'on ne manque guère d'accuser le spasme. Je suis ici de l'avis d'Âmussat : le spasme est souvent un abri commode pour cacher l'inexpérience. Mais lui-même nous fournit, sans le vouloir, la preuve que cet obstacle existe quelquefois. « Je me suis servi, dit- il, d'une sonde à courbure très courte pour mieux explorer la pierre, chez un caiculeux qae j'avais déjà sondé précédemment plusieurs fob avec facilité; j'ai été invinciblement arrêté au bulbe, et j'aurais fait une fausse route si j'eusse insisté. » Ici, l'inexpérience ne peut plus être mise en cause ; sait-on comment Amussal

(I) Archw.giû,d€ médecine^ iA\^ p. 603.

DtJ THONC.

explique son iosnccès? « Je n'ai to là qa'ane disproportion entre ma 2M>ndeet le volaine da ventre de mon malade. » J*ai déjli ditqo'Amossat n'était pas heureux dans ses théories; en voilà on exemple à ajouter aux autres.

Pour moi, il est démontré que Furètre peut être pris de spasme dans une foule de circonstances ; certains sujets sont incapables d'uriner de* ▼ant témoins; lorsqu'on a retenu trop longtemps son urine, les efforts les plus violents ont peine à vaincre la résistance du sphincter, et quelquefois même ne réussissent pas ; J'ai vu plus d'une fois, chez des vieillards affectés d'hypertrophie de la prosuite, le cours de l'urine libre en temps ordinaire, subitement arrêté quand le sujet avait fait une débauche de table ou s'était assis sur un banc mouillé ; et alors le repos durant quelques jours, aidé tout au plus de cataplasmes émollients, dissipe la rétention d'urine. Chez les sujets atteints de rétrécissements, il est parfois périlleux de tenter l'introduction des bougies à la fln de la journée, lors« qu'ils sont fatigués d'esprit ou de corps : tout récemment, le traitement ne faisant aucun progrès dans ces circonstances, je pris le parti d'aller voir mon client de bon malin, et la dilatation marcha avec rapidité. Je me souviens d'un malade que j'avais traité d'un rétrécissement et qui se passait lui-même très facilement des bougies d'étain de 8 millimètres; on Jour, après un excès vénérien, l'urine ne coule plus que goutte à goutte, le sujet s'alarme, j'essaie de passer des bougies de plus eu plus Gnes ; même les bougies filiformes étaient inexorablement arrêtées. Gomme la vessie en définitive se vidait goutte à goutte, je prescrivis le repos do lit et des cataplasmes émollients ; le lendemain les sondes de 8 millimètres pas-* saient à l'ordinaire.

De tout cela il résulte que le spasme est généralement le prodoit d'une excitation locale ou générale; parfois légère et fugace, d'autres fois plus durable et atteignant même au degré d'une petite inflammation. Mais là où l'eipérience m'a ramené complètement aux idées d'Amussat, c'est qu'il n'y a pas de rétrécissements purement spasmodiques, en tant que le rétrécissement est considéré, ainsi qu'il doit l'être, comme un état permanent de l'urètre. Tout rétrécissement est essentiellement organique; après cela, qu'il s'y joigne une irritation plus ou moins forte des parties ambiantes, ajoutant tous les pbénomèuesd'un resserrement spasmodiquo ei fugace à ceux du rétrécissement réel, c'est ce qoi se voit tous les joartt et ne saurait prêter à contesutioo.

ou tASSni. 451

s 4. — Dn périBée.

!• Limites.

Le périnée, tel qu*il a été compris par les cbirur^ens, représente un triangle à base postérieure» circonscrit latéralement par les branches de l'arcade pubienne, et en arrière par une ligne étendue d*une tubérosité scialique à l'autre. Le raphé de la peau le divise ensuite en deux triangles latéraux tout à fait semblables; en sorte qu'il suffit de décrire Tun pour les connaître tous les deux. Les parties molles ne reposent pas ici sur un squelette ; mais les couches qui composent le périnte s'arrêtent naturelksment à h vessie.

2* Anatomit den plans.

En allant de la peau jusqu'à la vessie, on trouve soecesnvemeat :

i* La peau, doublée d'un pannicnle adipeux assex minre ;

3* Un premier feuillet du fascia super ficialis^ doublé à son tour d'une couche graisseuse, qui, contrairtment à ce qu'on voit an ventre, est plus épaisse que le pannicule sous-cutané ;

S* Le feuillet profond du fascia superfieialis^ en contact avec la couche suivante dont il est rarement séparé par quelques vésicules adipeuses : c'est daus cette couche que rampent les artères périnéales superficielles ;

U* L'aponévrose superficielle du périnée ;

5* Une couche d'organes assex complexe, renfermée entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne; savoir: sur la ligne médiane, le muscle bulbo-caverneux, recouvrant le bulbe de l'urètre ; latéralement, i'iscbio-caverneux recouvrant la racine du corps caverneux; entre les deux, le muscle transverse ; et enfin en arrière et sur les côtés du bulbe, les denx petites glandes de Gowper ;

6* L'aponévrose moyenne, contenant dans son épaisseur l'artère transverse do périnée ;

V Une couche musculeuse, renfermée entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose profonde, et constituée sur les côtés et en arrière par le releveur de l'anus, en avant par le muscle de Wilson ; celte couche est traversée par la portion mnsculeuse de l'urètre ;

S* L'aponévrose profonde du périnée, doublée en avant par les ligaments pabio-prostatiques ;

9" Au centre, la prostate traversée par l'urètre et le col de la vessie ; •D avant et sur les côtés, la vessie elle-même, séparée de l'aponévrose péri-

3* Congidéraiions pétales.

L'iDtérét qui s'attache \ la région do périnée, à raison des faits patbologiques qui s*y présentent et des opérations qo*on y pratique, en a telle roeot moltiplié et varié les descriptions, que nulle part ailleurs peut-être raoatomie n'offre un dédale aussi inextricable. Je n'entrerai point à cet égard dans des discussions parfaitement oiseuses, me bornant à noter ce qoi pourrait prêter aux applications chirurgicales.

Les couches sous-cutanées du périnée varient singulièrement d'épaisseur sekm le degré d'embonpoint de l'individu. Sur 20 sujets, Dupoytren avait trouvé de la peau du périnée au col vésical, une épaisseur de 3 à il centimètres ; Blandin, sur 12 cadavres, mesurant cette épaisseur de la surface muqueuse du col vésical vers le raphé, à 22 millimètres en avant de l'anus, l'a trouvée de SU à 68 millimètres. Oeschamps indique 54 millimètres chex les sujets maigres ; chez les sujets gras, de 9 centimètres et demi à 1 1 centimètres. Or h graisse s'accumule particulièrement dans ks couches sous-cutanées ; c'est donc sur leur épaisseur que porte particulièrement la différence (1).

Le premier feuillet do fascia super ficialis, continu avec le fascia des régions voisines, n'offre pas matière à discussion. On a conclu de cette continuité que tout épanchement de sang, d'urine ou de pus, arrivant jusqu'à sa surlace supérieure, pourrait s'étendre aux fesses, aux cuisses et au scrotum, sans pénétrer toutefois dans le dartos.

Le deuxième feuillet, fascia sous^cutané profond ^ semble provenir en arrière du sphincter de l'anus, et s'entrelacer en avant avec le dartos. A raison de ces rapports, M. Yelpean estime que tout épanchement liquide arrivé \ sa face supérieure pourra se propager dans la fosse ischîo-rectale et dans l'intérieur du dartos.

Jusque-Bi, ce sont de pures déductions anatomiques, qu'il faut se garder de prendre pour des faits réels. M. Ydpeau avait même encore décrit, d'après A. Thomson, un troisième feuillet sous-cutané, dit aponévrose anthscrotale^ apportant avec lui des déductions analogues. Je n'ai pas pu oonsuter l'existence de cette aponévrose , qui est aujourd'hui généralement rejetée.

Vaponivrose superficielle ou inférieure du périnée procède de la

(t) Depoytren, Ds te iilMomie, tbèie de coacoors, ISIS; — Blaodio, Anal. iopograpMque; — Det^ampi, TraUédêUHaHiê.

458 DU TBONG.

face inférieare de l'aponévrose moyenne, au-devant de Tanos, rar le trajet d'une ligne menée d'une tubérosUé viatique à l'autre, en amère des muscles transverses ; de là elle se dirige vers la partie antérieure da périnée, adhéiant sur les côtés à la lèvre externe de l'arcide pubienne, en dehors des racines du corps caverneux ; elle suit exactement la face inférieure des muscles bulbo-et ischio-caverneux à qui elle sert de gaine, et se prolonge avec eux sur la verge. Selon filandin, elle se conti* nuait avec le dartos ; et en conséquence, une iuûltratiou urineuse siégeanl au-dessus de cette aponévrose devait se porter dans le scrotum, les aines et la paroi abdominale antérieure. Les connexions avec le dartoa n'ayant pas été vérifiées, ordre a été donné à l'urine de ne pas aller si loin ; nm» verrons tout k l'heure jusqu'à quel point œs nouvelles déductions se sont montrées plus exactes que les premières.

Entre cette aponévrose et la moyenne, se trouvent, comme il a été dit, trois faisceaux musculaires bien distincts : le transverse en arriére, sa centre le buibo- caverneux, appliqué sur le bulbe qu'il recouvre s sur le côté l'ischio-caverneux, également appliqué sur la racine du corps caver* neux. Chacun de ces muscles a sa gaine propre, d'où il résulte que l'espace compris entre les deux aponévroses est subdivisé en trois gaines secondaires, disposées comme les muscles qu'elles sont destinées à en- Telopper. Deux de ces gaines, celles des mubcles iransveme et kthkh caverneux, se répètent à droite et à gauche, ce qui fait cooséquemment quatre gaines indépendantes ; celle du bulbo-caverneux, située près de la ligne médiane, se confond avec celle de l'autre côté, et ne forme qu'une gaine unique comprenant le bulbe et ses deux muscles.

Vaponévrose moyenne a été appelée aussi aponévt'cte inférieure eu muscle reieveur de Vanus, et cette dénomination en indique parfaitemeat les insertions et les rapports. Elle se fixe donc comme lui, d'avant en arrière, à la |)artie postérieure de la symphyse pubienne; à l'os iliaque au-dessus des attaches du muscle obturateur interne, et à Taiionévrosc de ce muscle ; à l'épine sciatique ; enfin, au bord interne do ligament sacro-sciatiqoe et au coccyx, blandin en a donné une description fort différente, ce qui vieut de ce quil y réunissait l'aponévrose du muscle obturateur, qui en est réellement indépendante. Gelle*ci s'attache en bas à la lèvre interne de l'arcade pubienne et de la tubérosité sciatique, et semble se continuer avec le grand ligament sacro^atique ; elle tapisse la face interne du mtiscle obturateur, et laisse entre elle et l'aponévrose périnéale moyenne un espace triangulaire k sommet supérieur» auquel M. Velpeau a donné le nom de foue itehùh^redaiê.

Je n'ai rien li dire ici da muscle releveur de l'anus, continué en arrière par l'iscbio-coccygien ; mais les fibres qui constituent en avant les muscles de Wilson méritent une mention spéciale. Ces muscles s'insèrent à la portion postérieure de la symphyse, à 3 millimètres au-dessus de sou bord inférieur, et presque à la même distance au-dessous de l'attache des ligaments de la vessie, auxquels ils sont unis par un tissu cellulaire lâche. Cette insertion se fait, ))our chaque muscle, par un tendon distinct: d'abard arrondi, il s'élargit et s'aplatit peu à peu, et est suivi par un faisceau charnu plus large encore, qui, séparé de son congénère par une ligne cellulense au-dessus de la portion membraneuse de l'urètre, s'étend sur les côtés de cette portion dans toute son étendue, se replie au-dessous, et se réunit à Taide d'uu raphé tendineux avec le muscle du c<^té opposé.

On ne rencontre pas toujours ces muscles, qui ne paraissent être qo'un fûaceau isolé du releveur de l'anus; ^ilson lui-même avoue qu'il a vu quelquefois les fibi*es de ces deux muscles confondues (1). D'un autre côté, quelquefois la séparation est portée plus loin, et an lieu de deux faisceaux on en trouve quatre, que Winslow a décrits sous les noms de muâcles prosiatiqveê mpérieurs et inférieure.

Enfin, Vaponévrose supérieure^ fasciapelvia de M. J. Cloquet, pourrût eue appelée à son tour aponévrose supérieure du muscle releveur de fnnus. Elle s'insère en avant à la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière sur la face antérieure du sacrum et du coccyx, et sur les côtés à la marge du détroit supérieur du bassin, non sans recevoir de nombreuses fibres de l'aponévrose iliaque, du ligament pubien c|,'A. Cooper, etc. Elle est appliquée d'abord sur les os du bassin, puis sur le muscle releveur dans toute sou éiendoe ; et en avant elle offre aussi xieux faisceaux is ilés qui, sous le nom de ligaments vésicaux ou pubio-prostattques, recouvrent les muscles de ^iison. Ce n'est pas ainsi que l'entendait Blandin, qui renfermait entre cette aponévrose et la précédente la prostate, les vésicules séminales, etc. Il est aisé de voir d'où vient la méprise. La prosute est enfermée elle-même dans une enveloppe fibreuse très dense, unie à sa circonférence avec l'aponévrose pelvienne; si l'on veut que celle-ci se continue avec la portion supérieure de l'enveloppe prostatique, on justifiera en effet la description de Blandin ; mais si l'on

(1) Wiison, Description des dettx muicles, etc.; TransaeU mêdieo-eMrwrgi" cales dêLondres, trad. fk^anc., t. I, p. i2i; — Winslow, TraM du bas-ventr^^ D. %1Z et 515.

qui enveloppe le bolbe et les deax muscles bolbo-caTerneiix. Il y i II d'abord un phénomène très remarquable : c'est que jamais peut-être l'urine ne se porte du côté de Tanns, bien que, dans le dècubitus dorsal, ce soit le point le plus déclive du périnée. Si l'épanchement se (ail len* tement et par degrés, il se révèle par une tumeur siégeant au iiérinée sur la ligne médiane, allongée en forme de boudin, el ne paraissant pas dépasser en arrière la limite de Taponévrose inférieure, sur les cdtés les limites de la gaîue du bulbe. L'urine continuant à s'infiltrer, la tumeur se prolonge en avant le long de la verge, sans envahir encore le scrotum ; mais si l'on n'ouvre promptement une libre issue i l'urine, le scrotum est pris à son tour, et l'infiltration finit même par se propager aux aines, à l'abdomen, aux flancs, etc. D'un autre c6té, quand l'urine est versée tout d'un coup par la crevasse en grande abondance, du jour au lende* main elle se répand dans toutes les couches du scrotum et de la verge.

Quelle interprétation donner h ces faits? N'est-ce pas, dans le dernier cas, que la gafne at)onévrotique cède et se rompt devant une distension subite ; et dans le premier, où les phénomènes se laissent mieux étudier I cause de leur lenteur, n'avons-nous pas l'exemple le plus concluant d'une infiltration urineuse contenue, limitée, dirigée par l'une des plus faibles aponévroses de toute l'économie? A merveille; mais comme précisément nous n'avons vu rien de si concluant ailleurs, il est permis de se demander s'il n'y aurait pas ici quelque disposition spéciale venant en aide è cette aponévrose, si faible et si ténue en vérité qu'à peine mérite-t-elle son nom , et qu'en avant il est impossible de lui assigner des limites certaines. J'ai déjà dit plus d'une fois qu'on attribuait souvent aux apo» névroses la résistance qui provient des couches musculaires; or ici, non-* seulement l'urine rencontre ta barrière des muscles bulbo-caverneux avant d'arriver à leur aptmévrose , mais à en juger ()ar les points où se font les crevasses, elle aurait d'abord à vaincre la résistance du bulbe et du cor|)S spongieux. Cela expliquerait parfaitement un fait autrement inexpliqué, savoir, que l'aponévrose lésiste mieux en arrière II où TépiD* cfaement urineux est le plus considérable, et cède plus facilement ea avant On comprend en eiïet qu'en arrière la résistance soit plus forte, s'appuyant à la fojs sur le bulbe et les muscles bulbaires; tandis qu'en avant l'urine n'a plus que des lames cclluleuses à traverser.

M. Richet^ eu deux fois l'occasiun de suivre à l'autopsie la marche de l'infiltration urineuse ; mais dans son amour des aponévroses, il a un peu négligé tout le reste. Je résumerai cependant ici sa première observation, plus complète que la seconde. Un individu de treote-uu ans portait un

rétrécissement dans la portion spongieuse. Un joar, rétention d*nrine complète ; il se forme au périnée une tumeur du volume d*un œuf de pigeon; cinq ou six jours après, la ?erge et le scrotum se gonflent, rougissent, s>nflamment; le huitième jour, entrée à l'hôpital La peau de la verge et des bourses était tuméfiée, luisante, emp5tée, ainsi que tous les téguments de la région pubienne. Au côté externe et supérieur de la Terge, un point gangrené fut ouvert d*un coup de bistouri, qui en fit sortir de Turine mêlée d*un {)eu de sang. On fendit profondément la tumeur du périnée ; en môme temps on pratiqua des mouchetures et des scarifica* tions multipliées sur la verge, le scrotum, le périnée, et en avant du pubis, pour évacuer le liqnide Infiltré ; l'infiltration n'en gagna pas moins les aines, les cuisses, les lombes, les flancs et jusqu'à l'aisselle du côté gauche. A l'autopsie, on trouva plusieurs crevasses de Turètre en avant du verumùnfanum f Finfiltration s'était faite au dessus de l'aponévrose inférieure du périnée, était remontée le long de la symphyse dans le tissu cellulaire profond de cette région, et avait ainsi gagné la verge, l'aine, Tabdomen; mais, chose remarquable, le tissu cellulaire superficiel en était exempt, et à l'abdomen le liquide se trouvait placé entre le feuillet profond du fascia super ficia lis et l'aponévrose du grand oblique (I).

Ainsi, selon l'auteur, la poche périnéale était uniquement formée par Taponévrose ; c'est l'aponévrose quiaempéché l'urine de fuser vers l'anus, et il ajoute qu'elle ne s'est rompne que sur les côtés du ligament suspcnseur de la verge. Il avait besoin de celte rupture pour conduire l'infiltration dans le tis5u cellulaire de l'abdomen ; mais pourquoi donc oublie-t-il celle qui avait envahi toutes les couches du scrotum? Les mouche* tures et les scarifications avaient dégagé celui-ci ; mais combien de fois l'a-t-on vu gangrené, tomber en lambeaux , et laisser h nu les testicules et la verge I Je noterai même à ce propos une étrange préoccupation des amateurs d'aponévroses : « Presque toujours, disait Blandin, on voit les bourses frappées de sphacèie, les testicules et le pénis dénudés, la peau de la paroi antérieure de l'abdomen soulevée par l'urine, avant qu'une seule goutte de ce liquide ait pénétré du côté de l'anus. » Ck>mme après Finfiltration du scrotum on ne peut plus alléguer la résistance de l'aponévrose, il y a donc une autre cause qui favorise l'infiltration en avant, et la prévient en arrière. Cette autre cause me parait être la laxité. la perméabilité toute spéciale du tissu cellulaire du scrotum et des lames qui remontent de cette région vers l'abdomen; tandis que du côté de l'anus,

(1) Bicbet, Ofti. ^tfi/llrni^iofi w^n^ttse; Annakm âe la ehirwrgie, I. VI, p. 4tS.

le» connexions très serrées du sphincter avec les antres couches nietlcat un obstacle presque invincible à Tiofiltration sur la ligne médiane; et sur les côtés le tissu adipeux avec ses cellules pleines ne se prête pas aussi bien à Tadoiission d'un liquide étranger. C*est pourquoi TinGltration du scrotum par une injection malheureuse, dans une opération d'hydrocèle, ne s'étend jamais vers Tanus, malgré sa déclivité; c*est aussi pourquoi, après la taille périuéale, Tinfiltration qui résulte on d'un pansement peu méthodique ou de l'étroitesse extérieure delà plaie ne se fait presque jamais en arrière, mais principalement en avant, surtout si Tincision a entamé le tissu cellulaire du scrotum; et delà cette recommandation importante, de relever assez les bourses pour que l'instrument ne soit jamais exposé à les atteindre.

Ces considérations sont propres à jeter un grand jour sur les divers procédés de lithotomie. Pourvu que la plaie extérieure soit large et libre* il n'y a nulle crainte d'épanchement; mais aussi il est essentiel de donner à cette plaie la largeur et la liberté convenables. C'est donc un sage précepte pour les tailles périnéales de donner à la plaie une forme triangulaire dans sa profondeur, de telle sorte qu'elle aille en augmentant de largeur du col de la vessie aux téguments ; mais aussi c'est un mauvais mode de pansement que d'appliquer de la charpie sur la plaie, on même d*en affronter les bords par le simple rapprochement des cuisses ; les cuisses doivent être tenues écartées et la plaie ouverte.

Mais, d'un autre côté, si l'eflBcacité de ce moyen est démontrée même pour les plaies du corps de la vessie, on ne conçoit plus cette insistance des chirurgiens modernes ï défendre an couteau de dépasser les limites de la prostate dans les tailles périnéales. Avant toutefois d'aborder cette question, recherchons queUes sont, avant la prostate, les parties lésées dans ces diverses tailles.

La taille médiane nous arrêtera peu. En divisant le périnée sur la ligne médiane, on évite à coup sûr toutes les artères; mais on divise le bulbe de l'urètre dans une assex grande étendue, ce qui, chei les vieillards sur» tout, peut amener des hémorrhagîes.

Dans la taille btérale, on pratique généralement une incision qui corn* menée sur le raphé, k 37 millimètres environ au-devant de l'anus, et se porte à gauche jusqu'au milieu d'une ligne qui s'étendrait de l'anus à la tubérosité aciatique. On divise ainsi la peau, les fMcias sous-cutanés, l'aponévrose superficielle, et l'on tombe sur le muscle bulbo-cavernenx et le bulbe. On rejette le bulbe à droite auunt qu'on peut; sinon on le divise pour arriver sur la portion membnuieaaede Turètre, qui doit être

seule oaverte d'abord par le bistouri. Je rap})ellcrai à cotte occasion que, Tanus se troufant à 5 centimètres et demi de la symphyse et le commencement de la portion muscoleuse à quelques millimètres , bien que le dos du cathéter la repousse davantage en arrière, il faut ce|)endant que Tincision, à mesure qu'elle devient plus profonde, se porte davantage du côté de la symphyse. Cette précaution est importante, d'une part pour éviter le rectum qui se |X)rte aussi un peu de ce côté, d*autre part pour arriver plus promptement au col de la vessie, qui, ainsi que je l'ai dit, se trouve presque constamment à 27 millimètres de la symphyse. Nous ayons vu d'ailleurs quelle est l'épaisseur du périnée sur les sujets gras ou maigres ; circonstance essentielle pour déterminer l'obliquité du trajet que doit suivre le bistouri.

Soit qu'on ait écarté ou divisé le bulbe, on tombe sur l'aponévrose iDoyenne, puis sur le muscle releveur de l'auus, accolé aux fibres terminales du muscle de Wilson. On les coupe sur la cannelure du cathéter ; après quoi l'instrument est conduit dans cette cannelure, et n'a plus à diviser que l'aponévrose supérieure confondue avec l'enveloppe de la prostate, et la prostate elle-même. Généralement cette dernière incision est pratiquée avec le lilhotome caché, soit, comme la faisait F.Côme, dans la même direction que l'incision extérieure; soit, comme Boyer, en tournant le tranchant presque directement en dehors.

Dans cette opération le chirurgien a deux dangers à éviter : la lésion du rectum et les hémorrhagies. Les incisions telles que je lésai décrites laissent suffisamment l'intestin en arrière ; et d'ailleurs si le chirurgien avait quelque crainte de ce côté, il aurait la ressource de porter le doigt dans le rectum pour l'écarter de l'instrument. Il n*en est pas tout à fait ainsi pour les hémorrhagies ; dès les premières incisions, on entame presque nécessairement le bulbe, et l'instrument doit se tenir à juste distance de l'artère transverse en avant, des hémorrfaoîdales inférieures en arrière, latéralement de l'artère superficielle du périnée; il est cerné en quelque façon par un cercle artériel. Plus haut, dans l'incision de la prostate, il divise le plexus veineux qui entoure cette glande, et pent craindre encore ou l'artère superficielle du périnée ou même la honteuse Interne. On voit combien de portes sont ouvertes à l'hémorrhagie ; et malgré une exagération quelque peu intéressée, on comprend que Dnpuytren, faisant le procès à la taille latérale, ait porté au compte des hémorrbagîes la quatrième partie de ses morUL C'est pourquoi il ne sera pas tnolile de revenir avec de nouveaux détails sur ce que j'ai déjà dit des artères du périnée.

166 m TRONC

Toutes ces artères sont fournies par la hontevise înierne, et celle-ci même a été pendant un temps le plus grand effroi des opérateurs. Aujourd'hui ces craintes sont Tort apaisées ; Béclard d'abord, et Blandin après lui, se sont convaincus par de nombreuses expériences qu*ilest très difficile d'atteindre cette artère, même en cherchant expressément à la blesser. Ils la décrivent comme cachée entre le bord falciforme du grand ligament sacro-sciatique et la tubérosité de l'ischion ; suivant M. Sappey, elle remonte beaucoup pins haut : du bord antérieur de Tépine sciatique elle se porte vers le milievi de la branche ischio -pubienne, e\\ décrivant une légère courbure à concavité supérieure, le long du bord supérieur du muscle releveur de l'anus, séparée de l'ischion par toute l'épaisseur de Tobturateur interne (1). A cette hauteur, il parait presque impossible qu*elle soit atteinte par le lithotome, et dans les cas où on l'a blessée, il y avait très probablement erreur ou anomalie. Dubrueil a signalé une anomalie où Tartére se rapprochait de la ligne médiaqe près de la prostate; M. Richet en a vu une au ire où, à son entrée dans la région périnéale, elle venait se placer au-dessous de l'aponévrose moyenne dans l'aire du triangle ischio-bulbaire, se rapprochant du cul-de-sac du bulbe et suivant presque la direction du muscle transverse ; il l'avait même blessée, heureusement sur le cadavre, en essayant la taille latérale.

Il ne faut pas oublier non plus que la honteuse interne envoie uoe petite branche vers le sommet de la prostate ; cette branche peut s'hypertrophler sous l'influence de l'irritation des organes voisins ; on l'a vue même, par une dangereuse anomalie, fournir la dorsale de la verge; et un vieillard taillé par J. Shaw périt de la blessure de cette artère ainsi développée (2).

Mais lorsqu'on porte un peu trop loin les incisions en dehors, on est bien plus exposée rencontrer V artère superficielle du périnée. Celle-ci, d'après la description de iM. Sappey, naît de la honteuse interne à un centimètre en arrière de la branche ischio- pubienne, descend d'abord dans l'épaisseur de l'aponévrose de l'obturateur interne, s'engage dans le bord inférieur de l'aponévrose périnéale moyenne , contourne l'origine du muscle transverse ou passe dans son épaisseur, et après s'être portée en bas et en dedans, remonte parallèlement à la branche ischio-pubienne, entre l'aponévrose inférieure et le fascia sous-cutané profond, pour gagner le scrotum et le dartos. Dans plusieurs essais de taille latérale sur

(i) Sappey, Ouvr. cité, p. 72.

(2) Dubrueil, Des anomalies artérielles, p. 31 1 .

DU, BiSSIN. 467

le cadavre, en poussant nne injection d*eau dans Tiliaque interne, Dubrueil a vu constamment divisées les branches internes de Tartère superficielle qui établissent des anastomoses avec celle du côté opposé; et assez sonveut le tronc lui-même est atteint quand on dirige Tincision trop en dehors.

V artère ou les artères hémorrhoïdales inférieures naissent de 1 J ^i^ntense interne, soit au niveau de la tubérosilé sciatique, soit vers la branche ascendante de rischioo (Meckel), ou enfin elles sont fournies par Tartère périnéale superficielle (H. Gloquet). On voit combien ces variétés peuvent les rapprocher ou les éloigner de Tinstrument

Mais nulle autre artère n'est anssi exposée peut-être que Tartère transverse. Née tantôt de la honteuse même, tantôt de la superficielle du périnée, elle se dirige vers le bulbe, tantôt transversalement, d'au(res fois en se portant en dedans et en avant; très souvent, selon M. Sappey, elle se dirige d'al)ord en dedans et en arrière, pour remonter ensuite vers le bulbe. On a cherché à fixer le |>oint où elle pénètre (\m$ cet organe ; quelques-uns ont dit || Textrémité du bulbe, ce qui ne sauraitse soutenir : Dupnytren, à 18 ou 22 milljmètres e|i avant de cet^e extrémité; M. Sappey, seulement à 15 millimètres. Dupuytren prufes^it aussi qu*elle est constamment placée à 27 ou 33 millimètres de l'anus; c*est une petite erreur, en rapport avec cette autre qu'il professait également, qu'une incision transversale à 13 millimètres de l'anus intéresse inévitablement le bulbe. On a vu en effet le bulbe prolongé en arrière jusqu'à |3 et même 10 millimètres de l'anus chez les vieillards; mais chez l'adulte, il en est éloigné de 16, 18 et jusqu'à 22 millimètres. Chez certains sujets toutefois, l'artère transverse est inévitablement comprise dans une incision qui commence à 27 millimètres de l'anus ; dans trois essais de taille latérale sar le cadavre, Dubrueil l'a blessée deux foi» (1).

N'y aurait-il pas cependant un moyen d'arriver à la portion musculense de l'urètre, en éviuqt à la fois le bulbe et son artère 7 £t puisque le bulbe commence à 10, 12, 18, 22 millimètres de l'anus, pourquoi donc commencer l'incision à 27 millimètjrey, avec la presque certitude de le blesser 7 Castéra avait déjà fait la remarque que plusieurs lithotonûstes la commençaient à 18 ou 20 millimètres seulement de l'anus (2)^ en la reportant à quelques millimètres plus en arrière, tout danger serait

(1) Dobraeil, Des anomal%e$ artériéilss^ p. S}?. — Le te^te porte toiito &>(a(éroUtéè; le sens me parait être celui que J'ai suivi.

(%) Castéra, lAès0 inaug., Paris, thèse iii-8, n* 67, p. 11.

|)aré de ce côté. Dupuytren à la vérité s*est élefé contre celte idée. Si |)Our ménager l'artère transverse et le bulbe, dit-il, on commence Tiacision à 18 ou 20 millimètres de Tanus, on est obligé oii de lui donner une direction presque transversale, et alors elle atteint fréquemment les artères superficielles et l'artère honteuse interne ; ou bien ou la dirige en arrière, et assez souvent le rectum est entamé. J'ai déjà dit comment on prot^rait au besoin le rectum. L'artère honteuse interne est hors de cause; la périnéale superficielle serait plus exposée sans doute ; encore courrail-elie peu de danger en se tenant à distance de la tubérosité sciatique.

Au reste, c'était à très peu près le même chemin que suivait Onpuytren dans sa taille bilatérale, hormis que l'incision étendue des deux côtés avait beaucoup moins besoin de se prolonger en dehors. Il n'était pas poor cela à l'abri des hémorrhagies ; outre la section du bulbe, outre les artères anormales, il affrontait là presque directement les hémorrhoîdales In* férieures ; et, chose curieuse, ce fut même la fréquence deshémorrh^ies qui fit renoncer A. Cooper à la taille bilatérale. La première incision de Dupuytren se faisait à 13 millimètres de l'anus; il n'osait s'en rapprocher davantage, de peur de tomber sur la dilatation du rectum qui existe au-dessus des sphincters. Il semble cependant qu'il s'était ravisé plus tard, et qu'il ne laissait plus entre son incision et l'anus qu'environ 10 millimètres (1).

Tout récemment, M. Nélatona adopté cette incision, mais en modifiant d'ailleurs d'une manière bien simple et bien inattendue le procédé de Dupuytren. Au lieu de considérer le rectum comme une sorte d'époa- Tantail dont il faut s'éloigner autant que possible, il s'en sert comme d'un guide pour diriger son bistouri, en y portant d'abord l'indicateur gauche ; puis, après les premières incisions, en attirant en arrière la paroi antérieure de l'intestin entre l'index et le pouce. On arrive ainsi facilement à la pointe de la prostate, sans avoir entamé ni le bulbe ni même la portion musculeuse de l'urètre ; M. Nélaton a donné à ce procédé ingénieox le nom de taille prérectale (2).

Nous voici maintenant arrivés à la prostate ; il est temps de recherclier dans quels sens et dans quelles limites on l'a divisée pour livrer passage au calcul

( I ) Dupoytren, Mémoire sur une manière nouvelle de pratiquer l'opéruUon es la pierre, 1837, in-folio; le comùieDeeroent de ce Mémoire a été écrit en 1833; -* et Médecine opératoire de Sabalier^ 1332, t. IV, p. 329.

(2) Richet, AnaL médico-chirurgicale, p. 659.

J 'ai exposé, dans inon Parallèle des diverses espèces de taille (1 }, com* ment depuis les temps les plus reculés jusqu'à dos joun», les cliirurgieos s'étaient trouvés presque conMamuient divisés en deux camps, les uns, par crainte d'une fistule consécutive, ne faisant qu'une petite incision qu'il fallait dilater pour livrer passage au calcul ; les autres redoutant les déchirures du col, et préférant en conséquence une grande incision. Dans le grand appareil , on n'étendait pas même l'incision extérieure jusqu'à la prostate, et l'on attendait tout de la dilatation de l'urètre. Tolet, Blarécbal, Lapeyronie, portaient le lithotome jusqu'à la pointe de la prostate, mais en se gardant bien de toucher au col de la vessie. Ce procédé a eu du succès ; et comme de notre temps même certains opérateurs ont tenté de le remettre en honneur, au moins faut-il savoir comment il agit sur les organes qu'il prétend ménager.

Ledran expérimenta sur le cadavre le grand appareil par ; après i'in* cision de l'urètre, il introduisit et ouvrit le dilatatoire, sans aller plus loin. L'nrètre et le col vésical avaient été divisés selon leur longueuri et le col était détaché du corps de la prostate demeurée intacte.

An lieu du dilatatoire, il essaya de porter le doigt le long du conducteur jusque dans la vessie, ce qu'il ne fit qu'avec une difficulté étonnante. A l'examen, tout l'urètre, depuis l'incision jusqu'au col, offrait un délabrement qui ne permettait presque d'y rien reconnaître ; le col vésical était fendu, la prostate séparée en deux. Toutefois, dans une autre expérience, en procédant avec lenteur, le col de la vessie était bien fendu jusqu'à un demi-travers de doigt par delà l'orifice, mais le corps de la prostate avait résisté.

Deschamps a ré|iété ces expériences. Dans aucun cas il ne lui fut possible d'introduire le doigt seul dans la portion prostatique, avant d'avoir dilaté son extrémité antérieure ; et nous savons ce que signifie cette dilatation prétendue. Sur un vieillard cependant, le petit doigt, puis l'indicateur ayant pénétré non sans difficulté, on passa ensuite une médiocre tenette, et l'on trouva le col fendu dans la longueur de 10 à 11 millimètres.

Chez un adulte, la pointe de la prostate ayant été dilatée d'abord avec on gorgeret étroit, et l'indicateur introduit ensuite avec ménagement. Il en r^^sulta une déchirure du col de 8 à 9 millimètres, outre une déchirure de la pointe de la prostate. L'expérience répétée chez un autre adulte et deux vieillards à peu près septuagénaires, donna les mêmes résultats.

(I ) Thèse du concours de médecine opératoire, i 850.

C'était déjà quelque chose ; mais les déchirures ne pouTaient-elles s*trrêler là, et suffire à Textraction de la pierre ? Ledran, ayant introduit les tenettes, mit entre leurs mors un calcul de il millimètres d'épaisseur sur &0 de large, mesurant 117 millimètres de circonférence, et le tira avec toutes les précautions qu'il put. La déchirure avait prolongé Tinci^on joisqu*au col vésical, et là s'était bifurqnée en T sur la vessie même dans une étendue de 27 millimètres ; à l'une de ses extrémités apparaissait le rectum, là prostate était à demi tendue. Sur un autre cadavre, l'extraction du même calcul, précédée d'une dilatation ménagée avecle doigt, fut un peu moins fâcheuse : la déchirure se prolongeait fokt peu au dedans de h Vessie, la prostate était restée intacte ; seulement la portion du col qui la recouvrait dû côté droit en était entièrement séparée et comme disséquée.

Deschâmps eut des résultats plus mauvais encore, chez un adulte» b dilatation faite, il chargea un calcul de ^5 millimètres de diamètre ; le col fui fendu dans toute sa longueur, et la pointe de la prostate désorga^ nisée. (ibez un adulte et deux vieillards septuagénaires, il pratiqua l'extraction d'un calcul dé 3& millimètres ; la prostate fut trouvée ï peu près complètement désorganisée.

On ne pouvait guère espérer que l'incision de la pointe de la prostate* le coup de maître de i\laréchal et de Lapeyronie, prêtât beaucoup mieux à la dilatation* Après une incision de ce genre, Ledran, ayant introduit le Aol^l doucement et avec précaution, n'en trouva pas moins le col delà vessie fendu jusqu'à un demi-travers de doigt par delà l'orifice, et détacbé du corps de la prostate qui se trouvait à nu et comme disséqué. Deschamps divisa la pointe de la prostate dans la longueur de 12 à 13 millimètres, après quoi il teilta la dilatation. L'emploi du gorgeret donna les mêmes résultats que lorsqu'on Tavait appliqué sans cette incision ; la dilatatioa tentée lentement avec le doigt et ensuite avec la tenette produisit eo* core un déchiretnent, mais qui s'étendait bien moins loin (1).

Mais si une légère incision garantit si mal contre les déchirures, une incision plus étendue réussira-t-elle mieux ? Ledran divisa la prostate sur un cadavre par Te procédé de Cheselden, de manière que l'incision avançait dans la vessie de 10 à 11 millimètres, et essaya d'extraire à l'aide de tenettes Te calcul déjà noté tout à l'heure, qui avait 117 millimètres de cir* cohférerence. Malgré toutes ses précautions pour éviter le dëlabremeut,

(1) Iwedran, Parallèle det différentes manières de tirer iapierrct Parii^ ITM; ^ Deschampf, Traité de la taiUe, (, 1)1^ p, 1^5 et »uiv.

on BASSIN. 471

il trouva rîncisîon allongée dans la vessie au côté gauche jusque tout aufirh de l'ouverture de Vuretere. Je l'ai vue, ajoute-t-it, sur d'autres cadavres t s'allonger jusqu'à un travers de doigt par delà.

Deschamps n*a pas aussi nettement abordé cette partie de la question ; il a détaché la prostate du cadavre pour la souinctlre à de petites expériences dont les conséquences mêmes Tépouvantâient. En divisant le col et opérant la dilatation avec ménageaient, il a pu écarter les bords de la plaie de 9 à 13 centimètres, sans les décoller de la prostate; mais cela lie nous apprend pas ce que le diamètre du col avait pu gagner. En incisant la prostate môme, chez un adulte, à la profondeur de 2 millimètres, il a obtenu par la distension tout au plus 6 millimètres de surface, mais cela ne s*oblient que pour les incisions superficielles; au delà de 5 k é millimètres, la prostate se déchire dès qti*on veut ta dilater.

Deschamps se trouva ainsi acculé à celte conséquence, que, si la prostate n*était pas plus dilatable sur le vivant que sur le cadavre, on ne pourrait sans la désorganiser extraire un calcul de 27 à 33 millimètres. Et pour démontrer que la dilatatioti est en effet plus grande pendant la Vie, il eu appelle à ses observations cliniques, où jamais, botez-le bien, il n*a vérifié i i*autopsie Télat de la prostate, et il arrive ainsi péniblement à ces conclusions :

1® Que, chez un adulte, une incision de 1 i iDillimkl'es suffira pout un calcul de 32 à 3^ millimètres;

2* Qu'un calcul de 60 à t\5 millimètres jx)urra, à la rigueur, et sans un grand déchirement, être extrait par une incision de 18 millimètres, qui n'intéresse i)as toute l'épaisseur de la partie supérieure de la prostate;

3'' Enfin, qu'avec un diamètre dépassant lïfi millimètres, le calcul exigera nécessairement l'incision de toute l'épaisseur de la prostate; mais il regarde comme inutile d'aller plus loin, attendu que cette glande seule oppose de la résistance.

C*était bien la peine, en vérité, de multiplier les expériences, pour les démentir â*une aussi déplorable façon I La prostate prête davantage sur le Tivant? Je ne demande pas mieux que de le croire ; mais au moins en faudrait-il quelque petit commencement de preuve. Car il ne s'agit pas ici de ces dilatations obtenues à la longue, soit sur l'urètre par le cathétérisme répété tous les jours, soit sur le col utérin et la vulve par le travail spécial de l^enfantement Une fois la vessie ouverte, c'est une grande loi en médecine opératoire de ne pas trop y prolonger les manœuvres, et la lithotritie, où l'organe est intact, a fait voir tout le danger des séances prolongéeâ. Je ne teux pas dire qu'il ftille brusquer Textrac-

47Î DU ïnONX.

tioii ; procédez lentement, avec ménagement, vous ferez céder les parties qn'une violence intem{}es(ive aurait rompues; mais nous Tenons de voir Ledran obtenir sur le cadavre des résultats tout semblables. Quant aux incisions de 18 millimètres qui n'intéresseront pas toute l'épaisseur de la prostate , quant à cette recommandation de diviser au besoin toute cette épaisseur, sans la dépasser^ nous allons voir ce qu'il faut en penser. Deschamps, du moins, ne reculait pas au besoin devant la section cx>mplète de la prostate ; Scarpa fut le premier qui formula le précepte absolu des incisions intra-prostatiques. J'ai déjà eu plus d'une fois l'occasion de mettre en lumière le génie tout cartésien de Scarpa ; mais jamais peutêtre il ne lui avait donné si libre carrière. D'abord il limite l'incision du corps et de la base de la prostate à 9 ou 11 millimètres de profondeur au plus; à 18 millimètres, la limite de Deschamps, on entamerait le corps de la vessie. Mais que faire avec une incision de 9 à 11 millimètres? Ajoutez-y 11 millimètres qui résultent de la dilatation naturelle du col vésical, vous aurez une ouverture de 22 h 27 millimètres. Ceci commence déjà à choquer à la fois l'arithmétique et le bon sens ; attendez. Ajoutez encore une dilatation graduelle et modérée, vous augmenterez votre ouverture de 18 millimètres, et vous pourrez extraire ainsi un calcul ordinaire, de forme ovale, mesurant 36 millimètres dans soa plus petit diamètre, et augmenté encore de l'épaisseur des tenettes (1). Je me suis amusé autrefois à supputer le périmètre de l'ouverture de Scarpa, puis le périmètre de sa pierre, pour démontrer toute la vanité de celte arithmétique frelatée ; mais en vérité, ce serait faire trop d'honneur à d'aussi fri\oles imaginations que de s'y anêler plus longtemps; qu'il me suffise de dire que Scarpa s'était bien gardé de faire aucune expérience , et que ses assertions étaient démenties à l'avance par les expériences de Ledran et de Deschamps.

Le précepte posé par Scarpa a prévalu pourtant dans l'école française, et prévalu, chose curieuse, eu même temps qu'on rejetait les idées sur lesquelles Scarpa l'avait fondé. Ainsi Dupuytren faisait sonner, pour soo procédé de taille bilatérale, ce double avantage, de ne jamais diviser la prostate jusqu'à ses bords, et de donner une ouverture suffisante pour extraire, sans distension, des calculs de tout volume. C'était porter Texagéraliou au delà des bornes; et cependant, pour justifier son assertion» Dupuytren avait élargi la prostate bien au delà de ce qu'on avait bit avant lui. Il lui décernait, chez l'adulte, une largeur à la base de 45 à

(1) Si'irpa, Mémoire iur la UiiUe ktlérale, etc., Irad. franc., p. S»

5ft millimètres; en sorte qn'en la divisant à droite et à gauche, ou avait &5 à Sa millimètres d'ouverture. Galcol déjà tant soit peu hypothétique ; car entre une incision de Sk millimètres de longueur, et une ouverture de SU millimètres de diamètre, il y a une petite différence. M. Seon a voulu rectifier les choses ; voyons comment il y est parvenu.

D'abord, la portion prostatique de l'urètre peut se dilater jusqu*à acquérir 9 millimètres de diamètre, 27 de circonférence : en ajoutant à cette quantité constante le double de l'étendue de l'incision pratiquée, qui représente une boutonnière donl les bords peuvent être écartés, on déterminera d'une manière précise le pourtour de l'ouverture obtenue. Après quoi M. Senn, ramenant à des dimensions un peu plus raisonnables les prostates gigantesques de Oupuytren, en a fixé le rayon transversal, de l'urètre à la circonférence de la glande, à 20 millimètres» Ceci posé, faites les deux incisions de Dupuytren, de 18 à 20 millimètres chacune, vous aurez un périmètre de 80 millimètres. Ajoutez la circonférence de l'urètre, 27 millimètres, cela fera une ouverture de 107 millimètres de circonférence, bonne tout au plus à laisser passer un sphéroïde de 36 millimètresL

Aussi M. Senn a pris pitié des chirurgiens réduits à de si médiocres ressources ; et ayant examiné la prostate de plus près, il a trouvé qu'un rayon oblique, partant de l'urètre pour se diriger en bas et en dehors, aurait une étendne de 22 à 25 millimètres. On ne saurait cependant inciser sur ce rayon des deux côtés, de peur d'avoir au centre un lambeau triangulaire qui ferait obstacle au développement de l'ouverture. Mais on peut faire une incision transversale à droite de 18 à 20 millimètres, et une oblique à gauche de 22 à 25 ; avec les 27 millimètres que fournil l'urètre dilaté, on aura une boutonnière facile à ouvrir et de 117 millimètres de circonférence (1).

Il y a eu un temps où ces estimations arithmétiques étaient accueillies sans réserve ; elles paraissaient si modérées, si raisonnables, après les exagérations de Scarpa et de Dupuytren I Et cependant, que d'objections auxquelles l'auteur n'avait pas songé ! D'abord, il compte que l'urètre fournira à son ouverture un pourtour de 27 millimètres ; mais quand l'urètre s'élargit à ce point, est-ce que la prostate s'élargit de même? M. Senn donne 43 millimètres de largeur à cette glande vers sa partie moyenne ; dilatez l'urètre tant qu'il vous plaira, la prostate n'aura pas augflienlé de laiigeur. Ce que vous gagnez donc par la dilatation de l'urètre.

Scan, Hêchârekmiwrâivênês êtpècês de ImUêm; thèie inaug., Piarif, 18SS.

c*est aax dépens de l*épats»&ar do tiâèu prbstari()tië ; et mus les calcèb da monde ne feront pus (}ii'ane incision comprise dans Utte largear d« U^ millimètres ait pluii de 63 millimètres. Ce qni poorra être gagné au delà sera dû à ia dilatation de l'enveloppe fibredSe extërieare, qui paraît plus disposée à se déchirer qtt*à se distendre ; or, i ce compte, le périmètre de la double incision transversale serait réduit à 86 millimètres au lieu de 107, 6t la double incision de M. Senti né dépasserait pas 90. Ce n'est pas tobt. Qui a dit à M. Senn que ses incbions allafeot s'étaler en cercle, au lieu de s*écarter simplement un peu au centré, comme une boutonnière? Pour bien comprendre ma pensée, faites ad milieu d*une feuille de papier une incision de même forme, et essayel d'en écarter les bords. Maintenant, répétez l'expérience sur la prostate même ; vous pourrez bien écarter les bords de llncision de manière 1 transformer ses deux extrémités en angles plus ou moins ouverts ; mais cherchez à effacer ces angles et à obtenir une odverttire cfrcnlaire stits déchirure, il est plus que douteux qtie vous y parveniez jamais

Ajoutez que M. Senn élablK ses comptes sur les plus grandes épate* seurs de la prostate, et qu'il suppose ces épaisseurs traversées par le bi§* touri jusqu'à leurs extrêmes limites. £h bieh! mêlne avec ces conditions véritablement illusoires, faême en hll accordant la dbbUe dilatatldti dé l'urètre et des incisions prostatiques qu'il ne saurait obtenir, il n'arriverait pas encore à ouvrir une vote suffisante à la majeure partie des calculs, qui chez l'adulte, d'après les recherches de Deschamps, oB^nt une épaisseur moyenne de i!iO miliihiètres. Dirai-je après cela qu'il a encore un peu forcé les dinrensions de la prostate, pont* l'utilit!^ de sa cause? M. Sappey en à lii&duit le rayon transver^l à 15 millimètres; M. Caudmont, qui lui donne 18 millfrhètres à la partie moyenne, a titft justement remarqué qu'il est moindre à la pôihte et â 1â base ; et M. Jarjavay fixe la longueur du rayon transversal à la base à 15 ou 16 tnilli» mètres. Quant au rayon oblique inférieur, M. Sappey l'évalue \ Si, MM. Caudmont et Jarjavay à 'iS et 26 millimètres (1).

Enfin la pratique oppose à toute cette doctrine une objectioh bien ji^hil grave encore. On ne veut pas dépasser les limites de la prostate, et bn la coupe des deux côtés, en enjoignant à l'opérateur de tester dans ses limites; comment fera-t-il? voilà la question. On comprend ï toute force qu'en ouvrant le lithotome caché dans la l^ôrtion prostatitiue, ieitoB Ût

(1) Sappey, Ouvr. cU€» p. 28 ; — Jaijava j* p. 178 ; — Caudmont, thèm iiMitttf., Paria, 1847.

riostrament appayé d*an côté ne permette pas à la lame de couper de Taiitre côté au delà de Técartement qu'on lui a donné: mais quand on fait agir à la fois les deux lames, à une profondeur où Toeil ne pénètre pas, où la main même n*est plus sûre de ce qu*elie fait, prétendre qu'on respectera les Fimites de la prostate est tout simplement un rêve que 1« hasard seul est maître de réaliser.

Et pourquoi, d'ailleurs, ces préceptes vains, ces mensurations, cei supputations qui finissent par devenir puériles ? C'est que, dit Scaq[Nii l'incision prolongée jusque sur le corps de la vessie cause une infU-^ tration de Vurine dans le tissu cellulaire intermédiaire au rectum et à la vessie^ qui donne lieu consécutivement aux abcès ^angréneuXy aux fistules et à d'autres accidents graves. Je l'ai dit ailleur», et je le répètei l'histoire tout entière de la litbotomle se soulève contre une pareiHe assef^ don. Ce sont les obstacles mis au libre écoulement de l'urine qui sont la cause la plus fréquente des infiltrations ; la doctrine des incisions sufl^ santés et aussi larges que le calcul le requiert, restée en vigueur en Angleterre, tend cbaque jour à prévaloir parmi nous; et il est aujourd'hui bien peu de chirurgiens, je le présume, qui, trouvant des diflBcultes sérieuses à extraire le calcul par une voie trop étroite, ne préfèrent agrandir la plaie par une incision nouvelle que de la livrer à tons les hasards des déchirures, et en quelque façon dn broiement des tissus. Cependant M . Lenoir a signalé un nouveau motif de respecter 4es Hnaites de la prostate : c'est la disposition du plexus veineux qui enidure cette glande.

Les veines du bassin en général, mais particulièrement celles qui entourent la prostate et le col de la vessie, placées entre les différents plans aponévrotiques du périnée, traversent ceux-ci un plus on moins grand nombre de fois, suivant la profondeur k laquelle elles se trouvent; rampent souvent dans leur épaisseur ou dans des dédoublements de leurs lames, et dans leur trajet adhèrent toujours intimement an pourtour des ouvertures aponévrotiques q^ui leur livrent passage. Il en résulte que ces veines ne s'affaissent pas lorsqu'elles sont divisées ; elles demeurent béantes, en contact avec l'urine et avec le pus qui les enflammeront nécessairement, et disposées à se laisser pénétrer par «es liquides, sinon même à exercer sur eux l'aspiration veineuse.

M. lenoir, qui le premier a signalé celte disposition, pense qu'elle suflSt à expliquer les résultats différents que fournit la taille périnéale aux diverws époques de la vie : son innocuité presque constante chez les enfants, qui ont les veines du bassin peu nombreuses et peu dévelop-

pces, sa graviié chez les adultes et les vieillards qui sool dans des roodit ions opposées ; et attcndo qoe ces reioes sont principalemenl piaoérs auioordela prostate, c'est | onr loi, comme je l'ai dit, one nourefle nisoo de ne pas porter les incisions josqu'aox limites de cette ^ande (t).

Je remarquerai d*abord qu'en restant dans ces limites, oo n'eo dîrâe pas moins une grande partie des veines ramassées aatoor de la pointe de l'orgaoe, laquelle est toujours complètement difîsée ; il y a à la vériié moins de booches ouvertes, mais il y en a asseï pour recevoir la phléinle, et b commimiqner rapidement d'ailleurs è tout le reste. Ce n*cst donc pas un coup de bistouri on peo plus étendu qui aogmeotera de beaucoup le danger; si l'inflammation s'empare des veines, le danger sera grand dans tous les cas ; et c'est à prévenir cette inflammation qu'il fnit surtout s'attacher. Or après la taille, les causes les plus poiasanles de l'inflammation sont le tiraillement, la déchirure, le broiement des tissus; préféroos donc le procédé qui y expoae le moins.

La vessie est nne poche membraneuse, de forme conoide chei l'homme, située au-dessus de l'aponévrose pelvienne, derrière les pubis. Sa direction n'est jamais absolument verticale ; mais elle est légèrement oblique de haut en bas et de devant en arrière, et cette obliquité est d'autant pins marquée qu'elle est plus distendue par l'urine. On a dit que son sommet est aussi quelquefois im peu incliné à gauche ; Portai aremarqué cependant qoe les hernies de la vessie par le canal inguinal se font plus tMvcat à droite.

Les rapports de la vessie sont fort importants : on peut lui considérer quatre régions, une base et un sommet.

La région antérieure s'étend du sommet de la vessie jusque l'orifice de l'urètre, i 27 millimètres en arrière de la symphyse ; elle peut donc être ainsi attaquée par le périnée. C'est i sa partie la plus inférieure, en avant du col vésical, qoe Thomson et Dupaytren prolongeaient leur incision dans la taille médiane antérieure, procédé peu digne de ceux qui l'avaient imaginé, et tombé depob longtemps en oubli. Les rapports de cette région varient beaucoup, d'ailleurs, selon que la vessie est vide oo pleine; dans le premier cas, die se cache derrière les pobb, dont elle est séparée par une asseï grande quantité de tissu cellulo-adipeoi ;

(f ) L&ÊÊÊt^ nèmimÊmgmmk, Paris, 1833, p. Td t.

dans le second cas, elle remonte beaucoup au-dessus de h symphyse, et s'applique contre la paroi antérieure de Tabdomen en refoulant en haut le péritoine, circonstance essentielle sur laquelle sont fondées la ponction et la taille hypogastriques. Mais ce qui u*est pas moins essentiel à dire, c'est qu'à mesure que la vessie remonte, son sommet s*écarte de la paroi abdominale, et entre les deux descend un repli du péritoine qu'il faut éviter de blesser. Beaucoup de chirurgiens, trompés par l'idée gêné* raleroent admise que le péritoine ne descend jamais sur la face antérieure de la vessie, se figurent qu'il suflBt de tendre cette paroi sur la sonde à dard on la sonde ordinaire, pour la diviser sans péril. Rien n'est plus imprudent que cette façon de faire; et dans un concours assez récent oà il s'agissait de pratiquer sur le cadavre la taille hypogastrique, la plupart des concurrents, en se fiant à la sonde, tombèrent dans le péritoine. F. Gôme et Souberbielle, grands amateurs.de la sonde, y ajoutaient cependant une précaution infiniment plus eflBcace, et dont je tiens pour mon compte le succès assuré ; elle consiste à porter le doigt sur la face antérieure de la vessie, et, en le recourbant, à ramener en haut le repli péritonéal, qui n'est uni à la vessie que par un tissu cellulaire très lâche et très facile à déchirer. J'ai eu à pratiquer la taille hypogastrique sur on sujet dont la vessie était tellement malade, fongueuse, rétractée sur le calcul, qu'aucune sonde ne pouvait y pénétrer ; je refoulai le péritoine comme je viens de le dire, et j'ouvris la vessie avec une entière sécurité. Seulement je voudrais avertir le jeune chirurgien de ne pas détruire le tissu cellulaire péri-vésical dans une trop grande étendue ; il s'exposerait ainsi à des infiltrations urineuses, contre lesquelles d'ailleurs le meilleur moyen est, comme je l'ai déjà dit, de tenir largement béante la plaie extérieure.

La région pestérieure est entièrement revêtue par le péritoine. Elle est fortement inclinée en bas et en arrière, bornée inférieurement par le repli que forme le péritoine en se portant sur le rectum, et qui la sépare du bas-fond proprement dit. Mais nous verrons, en parlant du bas-fond, combien cette limite est sujette à varier.

I..es régions latérales, eu rapport supérieurement avec le péritoine, reposent en bas sur une couche de tissu cellulo-adipeaz qui les sépare de l'aponévrose pelvienne, et peuvent être attaquées en dehors de la prostate, soit par le trocart, comme dans la paracentèse périnéale, soit par le bistouri* comme dans la taille de Foubert et de Thomas, aujourd'hui abandonnée. Dans leur partie moyenne, elles sont côtoyées par les canaux déférents et les artères ombilicales.

La base de la vessie^ plus communément appelée son bas-fond^ se trouve donc limitée en avant par l'orifice vésical de Turètre, en deiiors parles faces latérales de la vessie, en arrière enfin par le repli du yentoine. Si on l'examine à Tintérieur dePorgane, on voit qu*il représente une sorte de fosse transversale, dont la moitié postérieure de la prostate forme le revers antérieur ; cette fosse est d'autant plus profonde que la prostate est plus volumineuse, et c'est là que se logent presque constamment les calculs vésicaux. Amussat a même noté que lorsque le calcul est unique, en s'aceroissant dans cette fosse, il en prend généralement la forme; aussi les calculs un peu volumineux sont ordinairement allongés, elliptiques, et aplatis sur deux faces qui répondent à la paroi antérieure et à la paroi postérieure du bas-fond vésical. Ceci n'est pas indifférent pour le lithotomiste ; on sait de quelle importance il est d'embrasser le calcul avec les tenettes selon son plus petit diamètre ; il faut donc, si Ton a affaire à une pierre elliptique, porter l'une des cuiilef9 en avant, Tautre en arrière, et la pierre étant ainsi saisie dans le sens de sa moindre épaisseur, lui faire exécuter avec le doigt ou avec un instrument un mouvement de demi-cercle qui, de la direction transversale qu'elle affecte, la ramène à la longitudinale.

Cette position des calculs, lorsque la prostate est hypertrophiée, explique aussi la difficulté qu'on éprouve à les reconnaître avec la sonde courbe ordinaire, dont l'extrémité se porte vers le sommet de la vessie, et même avec les sondes droites, qui remontent toujours un peu en arrière audessus de la fosse vésicale. Il faut ici des instruments à courte courbure, dont le bec puisse être porté en bas et en arrière, comme les litbotriteurs courbes ou la sonde exploratrice de M. Mercier; encore ne faut-il pas »'y fier d'une manière absolue, et les rapports de la prostate avec le rectum fournissent un excellent moyen de faciliter le diagnostic Loiscleur-Deslongchamps portait une grosse pierre ainsi logée dans le bas-loud de la vessie ; il en offrait tous les symptômes, et rependant un spécialiste célèbre l'avait cherchée plusieurs fois sans la trouver. A . Bérard fut appelé ; après avoir inutilement parcouru la vessie avec la sonde, il eut l'idée de porter le doigt dans le rectum pour soulever la prostate et le bas-fond de la vessie ; le calcul vint de lui-même au-devant de la sonde, et une fois reconnu, il fut heureusement lithotritié.

A l'extérieur, le bas-fond de la vessie est uni par un tissu cellulaire lâche en arrière et serré en avant, aux vésicules séminales et à la fin dea conduits déférents qui, le parcourant obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans, le divisent ainsi en trois surfaces. l.es deux sur*

hoa htérales» placées eu dehors des vésicoles, correspoodeot %n tissu celiulo-adipeux qui recouvre l'aponévrose pelvienne; la surface moyenne, comprise entre les deux vésicules, représeuie un triangle dont la base supérieure répond au repli péritonéal, el le sommet tourné en bas et en avant répond à la prostate. Cette portion moyenne constitue le revers postérieur de la fosse vésicale, et est immédiatement appliquée sur la partie moyenne du rectum, rapport qui avait suggéré à Sanson Tidée de Si taille recto-vésicale supérieure.

Mais il faut bien savoir que ces rapports soqt singulièrement sujets à Yirier, selon Téut de réplétion ou de vacuité de la vesaio. Sanson, par temple, avait fixé le point où descend le repli du péritoine à 11 centimètres environ au-dessus de Tanus, mais en omettant d'indiquer l'état de la vessie. Tou( naturellement, quand elle e§t fortement distendue, elle rpfoule en haut le péritoine aussi bien à sa face postérieure qu'à sa face aotérieijrç ; 1^ repli doit fluoc s'élever d'au^jiMt ; jusqu'à quelle hauteur, ç^ett ce qui n'a pas encore été suffi$<|piment examiné. A mesure que la f essie se vide, le péritoine descend avec elle ; à l'état de vacuité complète, ll^Sappey l'a vu recouvrir la totalité du bas-fond jusqu^au bord inférieur ^e la base de la prostate, d*où il se réfléchissait sur le rectum. C'est là une observation importante, et qui montre tout le péril de la taille piir le bas-fond de la vessie, d'ailleurs abandonnée après quelques essais par son auteur même. Seulement j'aurais désiré que M. Sappey eAt indiqué, au moins approximativement, l'âge des sept ou huit sujets sur lesquels il a vu le péritoine descendre aussi bas; dsQS le jeune âge, en effet, la vessie n'a pas de bas-fond à proprement parier ; celui^i ne se forme que plus tard, à mesure que la prostate se développe; alors aussi, on la vessie ne se vide qu'incomplètement, comme chez les vieillards, ou p^ot-étre ne se vide-t-elle pas de la même manière que daus l'enfance, at le péritoine ne descend pas aussi bas. Déjà du reste Huschke avait noté que le péritoine descend assez souvent] usque sur les vésicules séminales, ^t même jusqu'à la prostate, mais sans dire non plus ni à quel âge ni dans

\quel état de la messie (1). I| y 91 là uu ^jet de fiscberpbes que je recom- \ mande aux jeunes anatomistes. ^

Le sommet de la vessie est constitué par la réunion des régions antérieure, latérales et postérieure. De son centre s'élève Vouraqite, cordon fibreux qui remonte entre le péritoine et la ligne blanche jusqu'à l'ombilic, oà il se termine à la cicatrice ombilicale ; sur les côtés on rencontre

(I) Hoidike, i?ficycl. analoiiNQiM, I. V, p. 308; ^ Sappey, Ouor. cUé^ p. 30,

les cordoDt IbrcDX de* irtères omfailictles, <|iii n il la même destiiixioii.

La vessie esi fomjée, k pan u luniqae périioiK |>ar une tunique celluleuse, uoe musculeuse el n pr^Dte, dans l'état de vacuité de l'organe, des ri gulières qui disparaissent par la disic^nsion ï l'éU irritation longtemps prolongée rend pemiancnte le nom de veisie à coiontui; et entre ces saillies céments où se logent et s' eticha tonnent les calcul colonnes se prolonger jusque dans le bas-fond d contre un espace triangulaire, tisse, où les paroû ne fomtent jamais de rides à l'état normal ; c'est les cAtésont enfiron 3 centimètres, et dnut les ar rieur an col de la Tessie, les postérieurs i l'em

Je dirai un mot de la manière dont les uretère sie. Arrivés ï S centimfctres environ du trigone, tunique mnscnleuse et la tuaique muqueuse, e elles, en le rétrécissaat un peu, dauH l'étendue de s'ontrir i l'inlérieur. Cette circonstance met descente des calcula rénaux dans la vessie ; sonvi les uretères et tout i fait cachés aux instruments ( quelqu^ois ils font saillie en prtie dans ce réserv retenu dans l'uretère : c'est une variété spécia Dans tous les cas, celle disposition, dont on ne [ pendant l'opérai ion de la lithotomte ou de la lii chirurgien très réservé sur la question de la eut comme aussi sur cette autre question très grave opérateur aurait laissé dans la vessie des calculs i culs. Il se peut très bien qu'après avoir élé pari calculs, la vessie eu reçoive de nouveaux, déjï d JDsqn'ï on volume asseï considérable ; cela s'es bien qu'après la lilbotritie, et quel que Rit le pr

se — Vé*cl*ppe«BCBt de Tappar^l |

Nous avons consacré un article spécial au dével il ne sera question ici que de relui de la verge, <i de la vessie.

1» Pfoeloppemfnt de la vrrge el de l'urkre.

DtJ BASSIN. 481

rhomme apparaissent dans le courant du second mois. Elles paraissent formées, dans le principe, de deux moitiés latérales qui marchent k la rencontre Tune de Tantre. Il est rare qn*on puisse saisir ce premier terme de développement pour la Terge, mais les ?ices de conformation en four* Hissent d'assez éclatants témoignages ; ainsi, quelquefois on a tu la vei^ divisée complètement en deux moitiés latérales ; d'autres fois la division persiste seulement dans la partie supérieure, et les corps caverneux écartés constituent les bords d'une gouttière dont l'urètre forme le fond ; c'est ce qu'on appelle Vépisptidias^ vice de conformation assez commun lorsqu'il est joint à rexstrophie de la vessie, excessivement rare au contraire lorsqu'il est limité à la verge et h l'nrètrc ; cependant j'en ai observé un cas, et M. Nélalon en a vu deux autres, pour lesquels il a môme institué un procédé ingénieux d'autoplastie (1). Mais il est beaucoup plus commun de trouver l'urètre fermé complètement à sa partie inférieure; et c'est aussi b conformation que Ton retrouve le plus aisément à une époque peu avancée de la vie intra utérine.

Ainsi, dans les commencements, la partie inférieure de la verge, le scrotum et une partie du périnée sont divisés par une fissure médiane qui représente une espèce de vulve, ce qui a fait dire que tout cmbryoa était originairement femelle, et même que le sexe féminin n'était qu'un arrCt de développement. C'était assurément aller trop loin, cardans l'arrêt de développement qui simule le mieux l'hermaphrodisme, on retrouve les deux testicules dans les deux moitiés séparées do scrotum ; la prétendue volve se termine en cul-de-sac à peu de distance du périnée; et loin d'avoir les deux sexes, l'individu n'en a qu'un incomplet. Tel est an moins le cas à beaucoup près le plus ordinaire.

A trois mois de vie intra-utérine, on trouve le gland à nu, non encore couvert par le prépuce et imperforé ; seulement on aperçoit une tache blanchâtre à l'endroit où le méat urinaire doit se trouver plus tard. Il reste encore à cette époque une scissure longitudinale, qui règne quelquefois en arrière sur une petite portion de la face inférieure du gland, et qui occupe constamment l'extrémité antérieure et la portion inférieure de la verge située immédiatement après. L'urètre n'est encore complet qu'en arrière; le périnée et le scrotum sont parfaitement réunis sur la ligne médiane.

A quatre mois, le gland commence li être recouvert par le prépuce ; Turètre se complète d'arrière en avant, et son orifice antérieur se forme. A partir de cet instant, le prépuce prend un grand accroissement,

(1 Atfvue midicthchiTwgiealt^ 1854. t. XVI, p. 104.

couvre le glaod tout entier, et se resserre même fort en avant de cet or* gane, de manière à offrir uu orifice étroit ei à ne pouvoir plus être retiré en arrière. Ainsi, Turètre passe à peu près par ces quatre degrés de développement : 1" il s*ouvre dans une fissure en forme de vulve; 2* il s*ouvre k la racine du scrotum ; 3 il s'ouvre à la base du gland qui D*eit point encore revêtu du prépuce, et il y a là un hypospadias avec parapbimosis naturel ; U^ enfin il traverse le gland, et est^ recouvert par on prépuce tellement long et à ouverture si étroite, que le parapliimosîs est changé en phimosis. Le développement peut s'arrêter à ces divers de* grés, et la science en possède de nombreux exemples.

M. Jarjavay a étudié la longueur de Turèlre cliez les nouveau-nés. Chez quinze enfants morts de 1 à 6 jours après la naissance» Tnrètre loi a offert :

6 ceolimètres 5 foii.

La moyenne serait donc de 50 à 55 millimètres. Plus tard» il a trouvé pour la longueur moyenne du canal :

De 2 à 5 ans, 10 sujets 7 à 8 centimètres 1 /2.

DelOàlS, 12 — .... lOà il 1/2.

A 17 ans, 2 — .... 1 3 ceotimètres (1).

Tous les nouveau-nés ont le prépuce long ; à la puberté il se fait de nouveau un travail en sens inverse, qui dilate son ouverture et fait passer le gland au travers, en sorte que chez beaucoup de sujets la verge reprend Taspect du paraphimosis naturel. Ce fait est loin cependant d'être coqsunt, souvent le phimosis persiste toute la vie ; d'autres fois le travail de la nature s'arrête à mi-chemin ; dans l'érection, le prépuce laisse à découvert la moitié du gland, sans pouvoir reculer davantage; le frein de la verge est alors tiraillé péniblement, surtout durant le coït , et il devient Bécessaire de le couper.

2"* Développement du périnée. — Dans les premiers temps de la vie intra-ulérine, le périnée de l'homme participe à la fissure qui sépare le scrotum et la partie inférieure de la verge, et qui reste permanente par l'effet d'un arrêt de développement ; la réunion s'en fait d'arriiTeen avant; aussi la fissure permanente est bornée presque toujours à la partie la plos antérieure de cette région.

(1) Jarjavay, Ouvr. cUé, p. 200, 217 et 319.

A la naissance et dans le premier â^e, le bassin étant très étroit, le périnée Test également, ce qui ap|)orte ati premier obstacle à Tappllcation de la taille périnéale ; Saucerotle n laillé cependant des enfants de deux ans. et même d'u:i an. I.e bulbe urétral, comme il a été dit, est alors rudimeulaire et fort éloigné deTanus;' il n*y a pas encore de bas-fond à b vessie; celle-ci s*élevant très haut dans Tabdomen, son col, qui représente sa partie la plus déclive, remonte aussi beaucoup derrière la sym* physe pubienne ; enfin le péritoine descend beaumup plus bus que chez l'adulte entre la vessie et le rectum, et sMnsinuu meute quelquefois jusqu'au-dessous de la prosiaie. Celle disposition, qui pe siste à un plus ou moins haut degré jusqu'à la puberté, est uuj auire coutre -indication à la taille périnéale.

On ne s*est pas beaucoup occupé de prendre la hauteur et la largeur précises du périnée chez les enfants de divers âges. Deschamps a tmuvé, chez les enfants de cinq ans, res;)ace compris entre le pubis et le coccyx de 5U à 67 millimètres ; le diamètre bi-sciatique est probablement moins considérable. Chez les enfants de cinq h dix ans» il a trouvé Tespace da périnée à Toriûce vésical, d'en\iron UQ à ^7 millimètres (1). Mais on a recherché avec plus de soin les dimensions de la prostate.

Ifoici les résultats obtenus par Deschamps sur des sujets pris dans la première et la seconde enfance :

3 à 8 ans.

Épaitseor aniérieare de la prostate 4"*

^- postérieure 3''*,40

— laiérale 8"*

Diamètre de i'urètre à l*ori(ice \éslcal 7**

^ à la pointe de lo protitte | 2 à 3"", 10

8 à 16 aoi.

Nous avons indiqué ces dimensions pour l'âge adulte ; dans la vieillesse, répaissenr totale augmente de 5 à 6 millimètres, mais les p jrtions antéricnre et postérieure ne paraissent pas prendre part à cet accroissement.

M. H. Bell a repris ces recherches, et sur plus de quarante sujets de Atux à quinze ans, divisés en quatre catégories d'âges, il a trouvé à la prostate les dimensions suivantes :

(i) OaNhampi, Traité de la taUle, t UI, p. 285.