AGES

2k A ans

5à10 10àl2 i2ài5

Diamètre iraosTerM.

Rayon postériear oblique.

Rayon postérieur direct.

Rayon aniériear direct.

A travers les différences qui se rencontrent dans ces deux tableaux, saisit cependant suflBsainment cette sorte de loi du développement de la prostate, qu'il se fait plutôt sur les côtés que selon Taxç antéro-posté* rieur. Elle s'accroîtrait également fort peu en longueur, si Ton s'en rapporte aux chiffres de Deschamps; il a trouvé pour la longueur de la portion prostatique de Turètre,

De 3 à 8 ans 20 à 22 millimètres.

De 8 à 16 ans 25 i 27 —

De 16 à 40 ans 29 4 34 —

l^lais il faut n'accepter ces chiffres qu'avec une certaine méfiance (1). J'ai dit, par exemple, en traitant de l'urètre, quelle longueur moyenne j'avais trouvée à sa portion prostatique.

La prostate dans le jeune âge n'est pas d'ailleurs beaucoup plus dilatable qu'à l'âge adulte. Sur un enfant de quatre ans. Deschamps a essayé de la dilater, sans incision préalable, avec le gorgeret et le petit doigt, puis avec le doigt indicateur et une petite tenette; quoiqu'il eût pris iouie$ les précautions imaginables, le col de la vessie était déchiré dans la longueur de 8 à 9 millimètres, et la pointe de la prostate également déchirée. Sur un sujet de sept à huit ans, on introduisit seulement le gorgeret dans toute l'étendue du col ; celui-ci fut fendu dans toute sa longueur, et la pointe de la prostate désorganisée. Chez un autre sujet du même âge, on essaya d'extraire une pierre de 18 millimètres d'épaisseur; la prostate avait encore souffert davantage. Ce que j*ai dit des procédés ordinaires de la taille périnéale serait donc tout aussi applicable aux enfants qu'aux adultes, si, par les raisons déjà alléguées et par d'autres considérations anatomiques qui regardent la disposition de la vessie, cette taille pour le premier âge ne me paraissait devoir être absolument rejeté^.

I) DfKhamps, t. I*', p. 39; — H. Oeil, Thèse inaug,^ Paris, 1834»

Noos avons ?ii quelles étaient les dimensions de la prostate dans l'âge adulte ; il reste à rechercher ce qu'elles deviennent dans la vieillesse.

Dans la grande majorité des cas, la prostate, chez les vieillards, a acquis un volume exceptionnel que Ton a généralement rapporté h l'hypertrophie. Tantôt l'hypertrophie paraît générale, d'autres fois elle porte particulièrement sur l'un des lobes latéraux ; mais cela est plus rare, et H. Mercier dit n'avoir jamais vu d'hypertrophie isolée du lobe gauche. Quand la portion transversale s'hypertrophie seule, tantôt elle ne fait qu'accroître la hauteur et l'épaisseur de la valvule pylorique, tantôt elle produit il la partie postérieure du col une tumeur qui, à l'état rudimentaire, constitue la iueUe vésicale de Lieutaud, mais qui peut atteindre le volume d'une noix, d'un œuf, se détacher même de la prostate à laquelle elle ne tient plus que par un pédicule, et alors obturer l'oriQce vésicalà la manière d'une soupape. M. Mercier dit y avoir rencontré quelquefois plusieurs tumeurs ensemble, dont le tissu ne différait pas de celui de la prosute ; je reviendrai sur ce point tout à l'heure.

Do reste, même quand l'hypertrophie paraît le plus générale, elle ne l'est pas en réalité. Déjà Deschamps avait remarqué que, tandis que l'épaisseur des parties latérales et la hauteur totale de la prostate augmentent de 5 et même 7 millimètres chez les vieillards, l'épaisseur de la partie antérieure et de la partie postérieure demeure stationnaire. Il assignait à la partie antérieure 6 millimètres d'épaisseur, à la partie postérieure, 7 millimètres ; et l'on voit que chez les vieillards il ne faudrait pas beaucoup compter sur l'agrandissement du rayon oblique postérieur. M. Mercier professe même que la portion postérieure s'amincit beaucoup plus qoc l'antérieore; il accorde à celle-ci de 9 à 16 millimètres, tandis qoe, même sur des prostates extrêmement volumineuses, il n'a jamais trouvé plus de 6 à 7 millimètres d'épaisseur à la paroi postérieure (1). Pour moi, j'ai eo de nombreoses occasions à Bicétre de disséquer des prosutesde vieillards, et j'ai troové tantôt Tune et tantôt l'autre dkposition ; il est d'autant plus difficile d'ailleurs d'étabUr ici une loi générale, qoe noos sommes en réalité sortis de l'état normal.

Un point sor lequel tout le monde est d'accord, c'est que l'hypertrophie de la prostate augmente à la fois la longueur et le calibre do canal qui la traverse. L'agrandissement du canal se fait presque exclusivement d'avant en arrière, et il peut acquérir en ce sens jusqu'à 2 centimètres et plus de

(1) Mercier, Reckerf^et anaUmiquet sur laprosUUe des vêêUlardi; BuU§iém dt la Soc. onolomigiM, 1836, p. IS.

iS« DU TRONC.

diamètre. Mais cet agrandissement vertical cesse subitement an col de b Tessie ; la ^alvulc pylorîque se relève jusqu'au contact de sa paroi supérieure, et c*est alors surtout que le b 'C de la soude lieurierail an desMias contre un cul-de-sac infranchissable, si Ton ne prenait soin de le relever très forteineui, mômç avec une sonde à forte courbure. Yuici, du reste, des mesures prises par M. Mercier sur une prostate qui pouvait |>asser, dit-il, pour un type de riiyperlro.thie uniforme, et qui donnera une idée a&sez juste des modifica lions qu'elle subit dans cet état :

Hautear des lobes latéraai 40 mllliuk

Diamètre transvenal 50 —

— aDtéro-puslérirur • 39 *—

Épaisseur de la portion atiK^rirure. Il —

— de la portion postérieure 5 •—

Diamètre antéro postérieur de Turètre 22 —

Épaisseur de la portion transversale 18 —

DisUinre de la valvule pylorique à la portion

membraneuse de Pure ire 43 — >

Quant au tissu prostatique même, M. Mercier Ta trouvé d*an blanc mat, quelquefois jaunâtre, dur, presuue lardacé, et néanmoins tK*s friable et très facile à pénétrer : ce qui impose au chirurgien, dans remploi de la sonde, une grande circonspeciiou. D'après les expériences de Desc'hamps, ta dilatabilité est h peu près la môme que dans Tàge adulte.

Ici mes recherches m'ont conduit à des résultats fort dilTêrents D'abord, en général, ce qu'on nomme le tissu prostatique a disparu en avant et en ai-rièrepour fuireplaceà un tissu (ibreuxou musculaire mou. dépressible, tout à fait analogue à celui qui recouvre le bord postérieur du col vésicat, lequel est aussi énoruiénient hypertro))hié. C'est ce tissa qu'il est facile de trouer avec lu sonde ; les fausses routes peuvent donc se faire avec une grande facilité à la paroi supérieure cl à la paroi inférieure de la prostate, comme aussi à travers la valvule pylorique ; mais il en est tout autrement sur los côtés.

Si l'on fend les masses laiéiales hypertrophiées, tnéme à l'œil nu, il semble que le tissu glandulaire a disparu; la piéiendue hypertrophie résulte du déveloj)pement de plusieurs tuuteurs dures, blanchâtres, fibreuses, quej*avais comparées aux lu ueurs fibreuses de la tnatr.çe. Elles sont particulièrement Ciitravées dans leur développement par la capsule fibreuse extérieure, qui, pour l'ordinaire, se distend uniformément; à la in cependant elle se laisse érailler, et au toucher rectal on reconnaît un«

OQ plusieurs bosselures qu*on serait tenté de rapporter à une dégénéresceDce squirrheuse. Mais du côté de Furètre , où il n*y a pas d'enveloppe aussi dense, les tumeurs se développent plus librement, n'étant gênées que par la résistance de celles de l'autre côté. Il est très commun de voir ainsi une bosselure du lobe droit, par exemple, faire saillie dans le canal, et se loger dans une dépression du lobe gauche, lequel, au-dessus on au-dessous, prendra sa revanche et offrira une ou deux bosselures qui déprimeront à leur tour le lobe opposé. L*urôtre. tout agrandi qu'il est en réalité, peut donc offrir ici un certain obstacle à la sonde, obligée de chercher son chemin à travers ces saillies et ces anfractuosiiés ; et lorsqu*après avoir porté dans la vessie une sonde à courte courbure, on la retire doucement sans gêner aucun de ses mouvements, pendant qu'elle traverse la prostate, on voit le pavillon s'incliner à droite ou à gauche, quelquefois alternativement des deux côtés, à mesure que le bec de Tinslrument est dévié en sens contraire par les bosselures des corps fibreux. Quelquefois aussi ils se développent davantage du côté de la vessie; de là deslumeurs siégeant sur les côtés du col, inclinées cepeniant Ters la ligne médiane, et que !^l. Mercier a rap|)ortées à la portion trans- Tersale. Sur la portion transversale proprement dite, je n'en ai jamais observé qu'une, formant la luette de Lieutaud, et constituée également par une tumeur fibreuse revêtue de tissu musculaire. On comprend que ces tumeurs fibreuses, comme celle de l'utérus, puissent être énuclées en quelque sorte par la rétraction des tissus voisins, refoulées dans la vessie où elles rencontrent moins de résistance, et ne plus tenir à la prostate que par un |)édicule. Les auteurs ont décrit et dessiné des tumeurs de ce genre ; mais elles doivent être d'une rareté exceptionnelle, puisque pendant trou ans de séjour à Bicêtre, malgré des recherches tontes spéciales, je n'ai pu en rencontrer une seule.

En résumé, les bosselures que la prostate présente parfois au touchet* rectal ne sont nullement l'indice d'un squirrhe de cet organe ; et sans nier l'existence de cette affection, je dirai aussi que je ne l'ai jamais rencontrée. Elles ne sont pas plus l'effet d'une hypertrophie de la prostate, mais bien du développement de corps fibreux dans son intérieur. A cet égard, j'ai été très satisfait de voir mes idées confirmées par le microscope; je tiens de M . Robin que dans ces prétendues hypertrophies, le microscope ne découvre que des iis>us fibreux ou musculaires, le tissu glandulaire ayant presque complètement ou même complètement disparu ; de telle sorte que, sous l'hypertrophie apparente, se cache une atrophie réelle de b prostate.

3° Développement dé la veme. — L*origine rie la vessie urinaire dans l'embryon est encore un sujet de discus^sion pour les anatomtstes. Quelquesuns la font venir de l*aIlantoîde, et celle-ci serait le réservoir de rurhue que Touraque y amènerait de la vessie ; mais Texistence constante de rallanloîde est déjà fort douteuse, et il n'est pas mieux démontré, lorsqu'elle existe, qu'elle communique avec l'ouraque. D'autres croient qu'il existe un long canal étendu de Tintérieur de Tabdomen jusque dans le cordon ombilical ; ce canal, d'abord uniformé*nent étroit, s'élargirait à sa partie inféi*ieure pour former la vessie, tandis que la partie supérieure* ne prenant pas le môme développement, constituerait l'ouraque. Slais cette théorie semble contredite par le vice de conformation le plus fré- , 'quent de la vessie, savoir, Vexstrophte^ dans lequel toute la région antérieure de cet organe manque ; ou du moins faudrait-il admettre, selon les idées de iM. Serres, que le canal d'origine se forme lui* même par la réunion de deux moitiés latérales, et que c*est l'absence de soudure à la partie antérieure de ces deux moitiés qui empêche la paroi abdominale de se réunir et qui produit l'exstrophie. Comme l'ouraque est soumis an même arrêt de développement et qu'il traverse l'ombilic, il en résulte que l'anneau ombilical et la cicatrice qui Tobture se trouvent compris en partie dans la«olution de continuité de la paroi ventrale; aussi est-ce en vain que chez la plupart des individus ainsi conformés on cherche sur l'abdomen la cicatrice ombilicale.

Lorsque le fœtus se développe naturellement, on trouve donc le som« met de la vessie continu avec un canal qu'on peut suivre jusque dans le cordon ombilical, et qui est d'autaut plus considérable que le sujet est plus jeune. A l'époque de la naissance, l'ouraque est déjà fort atrophié; cependant Meckel est parvenu îk y introduire par la vessie du mercure» qui s'étendait plus ou moins loin dans le cordon ombilical. D'après cette disposition, rien n'est plus simple que la formation d'une fistule urinaire par l'ombilic ; il sufiBt pour cela que l'ouraque ne se soit point oblitéré.

Je ne cacherai pas cependant que tons les anatouiistes ne pensent pas de même à cet égard. Sénac avait trouvé l'ouraque composé de quatre filaments dans le fœtus de 5 à 6 mois ; Portai a suivi ces filets jusqu'au col de la vessie ; ils se réunissent en un ligament qui n'aurait d'aou-e office que de suspendre la vessie. Ce ligament étant entouré par le tiara cellulaire sous-péritonéal, c'est dans ce tissu que s'amasseraient quelquefois des collections de liquide sans communication avec la tessiei comme Portai en a vu et disséqué, et la fistule urinaîro à rombilic i^pri^ h résultat d'une hernie de la muqueuse vésicale dads V

ligament T^ première théorie paraît au moins plus vraisemblable. Là vessie, dans les premiers temps de la vie, a une autre forme et d*autres rapports que dans Tâge adulte. Ainsi elle est cyliudroîdo, fort allongée de bas en haut ; elle n*est pas contenue dans le bassin, trop éiroit pour la recevoir ; mab elle se prolonge jusqu'à peu de distance de Poui* bUic Sa capacité est très grande, et lorsqu'elle est pleine d'urine elle fait une saillie très apparente vers la partie moyenne et inférieure du ventre. Portai a appelé l'attention des chirurgiens sur cette position de la vessie au-dessus des os pubis ; évidemment, pour extraire un calcul chez de jeunes sujets, la taille hypogastrique mériterait la préférence (1). Portai ajoute, comme une autre raison, que la vessie est chez eux très éloignée du périnée. Le col vésical n'en est pas beaucoup plus éloigné, proportionnellement, que chez les adultes; mais rétroilesse du bassin, jointe à la petitesse de la prosiate, fait que le bas-fond n'existe pas pour ainsi dire; le péritoine descend donc très bas, et l'on sait que Biomfeild le blessa en pratiquant la taille latérale chez un enfant de 6 à 7 ans (2).

S 9. — Région de Taons.

1" Limites.

Cette région est limitée en avant par le périnée, en arrière par le coccyx, sur les côtés par les tubérosités sciatiques; et entre ces tubérosités et le coccyx par les ligaments sacro-sciatiqucs, recouverts en partie par le bord inférieur du grand fessier.

2* Anatomie des plans.

L'anus, placé sur la partie moyenne et antérieure de la région, présente ^^tM son contour une structure spéciale qui sera étudiée à part; et la succession des couches que nous allons décrire ne concerne que les parties latérales et postérieure. Là, le scalpel déuche tour à tour :

i* La peau, doublée de son paiinicule adipeux ;

2* Le (ascia sous-cutané superficiel ;

y Le fascia sous- cutané profond ; mais en arrière sur la ligne médiane, et en avant tout autour de l'anus, ce fascia est remplacé par le sphincter anal externe ;

(t) Pttrtal , Mémoire sur plusieurs maladies, t. I, p. 13 et 1 U. IDInaMM» CMrurgiaalObservaiions^yoi. II, p. 264.

Ix^ Au-dessous du sphincter et du fascia profond est une couche de graisse, peu épaisse en arrière et sur la ligne médiane, mais qui Ta en augmentant sur les côtés, où elle remplit toute la profondeur de la fosse ischio-rcctale ;

5* L'aponévrose inférieure du releveur de Tanus, qui porte au périnée le nom à* aponévrose moyenne; nous avons vu que l'aponévrose superfi* cielle s'arrête en avant de l'anus et sur la ligne qui sépare les deux régions ;

6° Le releveur de l'anus, qui prend en arrière le nom d'ischio-coccygien, et s'entrelace autour du rectum avec les fibres du sphincter profond ;

7* L'aponévrose supérieure de ce muscle, ou fascia pelvia ;

8* Sur les côtés, le tissu cellulaire sous-périionéal et le péritoine; mais en arrière on trouve une couche épaisse de tissu adipeux placé entre le rectum et la concavité du sacrum et du coccyx, et qui remonte fort haut dans le petit bassin.

Les artères sont, 1** la honteuse interne^ dans le court trajet qu'elle fait entre les deux ligaments sacro-sciatiques, tout à fait à la limite externe de la région ; 2" Vhémorroïdate inférieure, tantôt unique, tantôt multiple , dont j'ai décrit les origines diverses à l'occasion du |>ériuée, et qui se dirige vers l'anus, en arrière des lui)érosités sciatiques; 3^ t'A^'morrhoïdale moyenne^ branche de Thypogaslrique ; 4" Vhémorrhoîdale supérieure, terminaison de la mésenlérique inférieure; ô'^enGu les dernières ramifications de la sacrée moyenne qui vient de l'aorte, et des sacrées latérales, petites branches de l'iliaque interne, qui descendent au-devant du sacrum et s'anastomosent par arcades vers le sommet du coccyx.

L*ts veines accompagnent leurs artères ; il y a cependant une exception pour les veines hémorrhoidales, qui entourent en forme de plexos l'extrémité du rectum et de l'anus, et qui se jettent dans la petite mésaralque, et par elle dans la veine-porte.

Les lymphatiques ont la même destination que ceux du périnée.

3^ Considérations spécitUes.

La peau de cette région est très fine près de l'anus, asscx loême pour laisser apercevoir la couleur bleuâtre du sang des veines qui se dilatent quelquefois en ce point; mais elle s'épaissit à mesure qu'elle s'eo éloigne, surtout en dehors, où elle prend peu à peu la densité et la

solidité qni tlistîngncnt la poau des Tesses. Il en résulte une conséquence asM*z intéressante ; quand un petit abcès s'ouvre tout près de Tanus et forme une fiNtule complète ou incomplète, il n*y a pas de décollement de la peau, rorifice extérieur conduit tout droit à la flstule ; mais pour peu que cet orifice s*écarte plus en dehors, il est rare de ne pas trouver audessus la peau plus ou moins largement décollée.

La couche de ti^su adij)eux qui iTmplit la fusse îschio-rectale, et cette autre couche qui occupe la concavité du sacrum au-dessus du muscle releveur de Tauus, sont fréquemment le siège d*abcès, tantôt idiopaihiques, tantôt symplon:atiques d*une carie des os voisins ou d*une crevasse de l'intestin rectum. A en croire les idées généralement répandues sur la résistance des aponévroses, il devrait y avoir de notables diiïé* rences entre ces abasd'a] rès leur siège; les uns siégeant el se développant dans les couches sous-cutanées, les autres ayant à franchir deux aponévroses et une couche inusculeuse pour se faire jour au dehors. Toutefois, c<*s derniers surmcuitent sans trop de didiculté ces obstacles; bien plus, on a vu quelquefois les premiers, a vaut de traverser la peau, perforer d'abord les couches plus profondes et passer dans le tissu adipeux supérieur. Ce sont là des caprices de l'inflammation qui les accompagne; rép<<isseur de la peau, à la circouférence de cette région, a pro- )l>ab)emeiit aussi quelque influence sur ces phénomènes.

(*ette résistance des téguments produit quelquefois un phénomène fort singulier, mais dont Tanatomie donne une explication fort naturelle. Le pus. arrêté du côté des aponévioses, tend à passer sous la peau; il est rare qu'il se porte en avant, tant k cause de la j)osiiion qu'à raison des adhérences du sphincter anal a\ec i'aponévruse périnéale su|)erficielle ; il descend donc en arrière, favorisé en ce sens et par la position déclive et par la continuité du tissu adipeux ; décolle la portion du sphincter qui se If nd au coccyx, et remonte dans l'autre fosse ischio-rectale; et cooime entre le sphincter cl l'aponévrose en arrière l'espace est fort étroit, il en résulte ce que l'un appelle un abcès en bissac^ c'est-à-dire une tumeur double do:ii la fliictuation se communique d'un côté à Tautre eo traversant une portion réiiécie (!].

Les al>f:ès qui siègent daus les fosses iscbio-rectales dissèquent rarement le rectum, ou plutôt ne produisent cet eiïet fâcheux que quand ils remontent à travers le muscle releveur et ses aponévroses. Les petites

(I) Daojrau, Des aMs à la marge de Vanus; Thèse de cooeoars, Paris, 1832, p. 27.

dénodatioos qui ont lieo au-dessoas du releTear n*aflecteat réellement que Taniis, et non pas l'iolestin. Les collections sîtaAes an-dessus sont sujettes, an contraire, à dénoder l'intestin ; et il faut en accuser bien moins les aponévroses que la laxilé du tissu cellulaire qui Tentoare. En effet, les aponévroses empêcheraient toot au plus Tabcès de se porter Ters les téguments ; mais elles lui laissent toute liberté de s*ouTrir dans rintestin même. Ces abcès peuvent remonter d'ailleurs dans les régions iliaque et lombaire, par la libre communication du tissu cellulo-adipenx de toutes ces parties; comme on a tu aussi des abcès déyeloppés dans ces deux régions glisser le long du sacrum , et se faire jour dans le rectum ou aux environs de l'anus. Cette facilité de transmission des liquides reçoit une déplorable démonstration dans les cas où une main inhabile, au lieu de diriger la canule de la seringue dans le rectum, l'en* fonce directement de bas en haut et traverse la paroi postérieure de l'intestin; le liquide, poussé vigoureusement, arrive jusqu'aux régions iliaque et lombaire. J'ai vu un cas où l'InGItration avait amené une vaste suppuration dans ces deux régions ; et depuis on en a observé d'antres. Quel que soit le siège de l'abcès, il semble au moins que, dès qa*jl est ouTert, on a un sûr moyen de reconnaître ceux qui communiquent avec l'intestin, par l'odeur que le pus doit acquérir au contact des matières fécales. Il s'en faut beaucoup cependant ; très souvent les abcès simplement contigus à l'intestin présentent une fétidité aussi considérable que les autres, comme s'il y avait une sorte d'endosmose, ou des liquides, ou des gaz intestinaux.

Enfin, quelquefois aussi la profondeur de l'abcès et la solidité de la peau qui le recouvre rendent la fluctuation douteuse ; le voisinage du rectum fournit une excellente ressource |)our le diagnostic : en enfonçant l'indicateur droit dans l'intestin, et appliquant le gauche sur la peau, on peut se renvoyer et saisir la sensation de fluctuation mieux que de toute autre manière.

Lors même que l'abcès est simple, la crainte de la dénudation du rectum ou d'une perforation de l'intestin qui se terminerait en fistule, a fait donner le sage précepte d'ouvrir la tumeur dès que la fluctuation est sensible ; Platner voulait même qu'on l'incisât avant la période de suppuration. Quand celle-ci est très abondante et très rapprochée de l'intestin, on lui a quelquefois donné issue par l'intérieur de cet organe ; mais la crainte d'une fistule a fait adopter plus généralement l'incision par la peau, à quelque profondeur qu'elle doive pénétrer. Les larges abcès développés dans cette région présentent cette droon-

sUDce défavorable, que leurs parois externes sont adossées ^ des os immobiles, et ne sauraient revenir surelles-m^mes et se mettre en contact avec les parois internes pour combler la cavité. C'est à celte cause que plusieurs chirurgiens ont attribué la fréquence des fistules qui succèdent à ces abcès; et dès lors, les uns ont conseillé de tamponner le rectum pour rapprocher la paroi interne de i*abcés de l'externe ; d'autres, afin de répaparer la perte de substance du tissu adipeux, prescrivent un régime succulent pour engraisser le malade; il en est enfin qui, accusant la dénudation du rectum, veulent que quand celte dénudalion existe, en même temps qu*on ouvre l'abcès, on fende largement rintestin dénudé. Sans nier l'influence de ces diverses causes, l'origine spontanée de bon nombre d'abcès étendus avec dénudation, et chez des sujets maigres aussi bien que chez des sujets gras, démontre qu'il y a parfois aussi une antre cause, probablement constitutionnelle, qui empêche les abcès de se tarir.

Mais iorgane le plus important de celte région est l'anus. Il se présente sous la forme d'une ouverture très étroite, arrondie, placée au sommet d'une dépression cutanée en forme d'entonnoir. En général, en écartant Wfesses le plus possible, on ne met & nu que les limites de la portion cutanée de l'anus; la muqueuse demeure cachée aux regards. Lorsque le contraire arrive, et que l'écartemcnt des téguments laisse voir la muqueuse lâche et déplissée à une profondeur d'un centimètre et plus, c'est ce qu'on nomme spécialement anus infwidibuli forme ; et cette disposition, sans fournir une démonstration absolue, est au moins une présomption très grave que l'individu se prête à la pédérastie.

La peau, à mesure qu'elle s'approche de l'anus, devient plus fine, pins adhérente au sphincter, et prend aussi une teinte plus foncée. Elle est criblée de follicules qui sécrètent une matière huileuse et odorante ; enfin, dans l'ouverture anale même, elle oiïre un plus ou moins grand nombre de plis longitudinaux. C'est au fond de ces plis que siègent C4>mmuuément les fissures à l'anus; aussi, pour les découvrir, est-il essentiel de déplisser successivement toute la circonférence de cet orifice.

Cette circonférence de l'anus a une épaisseur verticale variable suivant les sujets, et qui est en général de 8 à 10 millimètres. Elle est doublée» près de la peau, par le sphincter externe, muscle plutôt elliptique qu'orbiculaire, et qui, retenu d'ailleurs en arrière par le coccyx, ne peutguère agir sur rouverturc qu'à la façon d'une boutonnière. Ce muscle présente près de Tanus une épaisseur de ii à 5 millimètres. Les incisions, les pertes de substance qu'on lui fait subir, lèsent assez peu les fonctions de l'anus. Son muscle essentiel est le sphincter interne, anneau muscu-

494 bu TROîtC.

leux très fort qui semble faire suite aux fihres circulaires du rectum. Cet anneau a 8 à 9 millimètres de haut sur une épaisseur d.* 6 à 7 millimètres ; quelques anatomisles modernes lui doiiiienl une liauiour doutile, et lui surajoutent encore de nombreux faisceaux drcorés chacun d*un nom particulier; M. Velpeau, d'après Thomson, n*en comj)tait pas moins de sept, en sorte qu*avec le spbiucter exteine, le rectum aurait eu huit sphincters inférieurs. Je ne m'arrêterai pas sur ces subtilités aiiatomiques.

Toutefois, ces dissections minutieuses ont fait connaître une disposition assez intéressante du releveur de Ta.ms Au lieu d'être un muscle rayonné dont les fibres aboutissent toutes au ri-cium, on a trouvé que ces fibres contournent l'intestin, et vont pour la plupart s'entrelacer eu arrière sur la ligne médiani', pour s'insérer en définilncau cocc)x et au sacrum. Il en résulte que ce muscle, au lieu de dilater raiius, sert au contraire à le rétrécir; et l'on sait en effet que, pour resserrer plus fortement Tanus, on le retire en même temps en haut par une conlraciioa iustiuctive qui ne peut appartenir qu'au releveur.

S 8. — Du rectum.

Le rectnm, dernière portion de Pintostin, s'étend depuis le côté gauche de l'articulation sacro-vertébrale jusqu'à l'anus. Il est un peu inc.iné de gauche à droite dans sa partie supérieure, après quoi il se tient sur la ligne médiane. Béclard professait qu'il se déviait encore un peu à droite dans sa portion péiinéale; mais celte dé>iation n'existe en réalité que dans des cas exceptionnels. Il n*en mérite pas davantage le nom qui lui a été donné pour sa prétendue rectitude; mais c'est presque uniquement en avant ou en arrière que se dirigent ses sinuosités.

Le rectum, à partir de son orifice externe, afTixie trois directions principales: il se porte d'abord en avant vi en haut jus()u'à la pat tic tuférioure de la prostate, puis il se recourbe d'avant en arrière sous cette glande et sous la vessie; et enfin il dévie do la ligne médiane pour remonter un peu obliquement à gauche et rejoindre la terminaison de i'S iliaque. Nous allons étudier l'une après l'autre ces trois portions.

La première portion a emiron 3 centimètres de longueur. Sa direction est importante à préciser mieux qu'on ne l'a fait ; elle >uit h peu de chose près une ligne qui aboutirait en avant à l'ombilic. C'est dans cette direc> lion qu'il faut pousser dans le rectum le doigt explorateur; c'est aussi la marche qu'il faut imprimer d'abord à la cauule de la seringue dans fad-

bu BASSik. 496

ministratioii des clystères; et j*ai cité tout à Theare des exemples da danger de i*enfoncer directement en liaut.Souloraent lorsqu'elle estarrivée à 2 ou 3 centimètres de hauteur, il convient de Tincliner en arrière pour ne pas aller buter contre la face postérieure de la prostate.

Dans celte portion, le rectum est d'abord enveloppé par les deux sphincters et le releveur de l'anus; au dessus de ces muscles, en arrière et sur les côtés, il n*y a plus que du tissu adipeux ; en avant, la prostate est directement adossée au rectum. De là la tailie recto-vésicale à travers la prostate.

Le procédé de Yacca Berlinghieri, adopté par Sanson lui-même, consistait à diviser l'anus et le rectum en avant, sur la ligne médiane, dans une étendue de 18 millimètres pour ne pas atteindre le bulbe, et jusqu'à la hauteur de 18 millimètres. On arrive ainsi sur la portion musculeuse de l'urètre; on l'ouvre, le bistouri glissant sur le cathéter pénètre alors dans ia vessie, et en sortant divise la pi*ostate en bas et en arrière sur la ligne médiane, sans dépasser ses limites postérieures et sans retoucher à rincisiondu rectum. De cette façon, pas d'hémorrhagie à craindre ni du bulbe ni d'aucune artère; la section portant sur les deux sphincters, le releveur de l'anus, la portion musculaire de l'urètre et la prostate, ouvre au calcul une voie oblique de haut eu bas et d'avant en arrière ; l'intestin est ménagé autaut que possible, et à chaque effort de défécation, la muqueuse rectale abaissée sur la plaie la met à l'abri du contact des matières fécales qui auraient pu retarder la cicatrisation. Gomment donc se fait -il qu'avec tant d'avantages, ce procédé ait été à la Gn abandonné par Vacca lui-même 7

D'abord la prostate était entamée sur un rayon bien étroit; et c'est ici le lieu de revenir sur le degré d'épaisseur que cette glande présente en arrière. Nous avons vu, d'après les recherches de Deschainps et de M. H. Bell,son rayon postérieur estimé de 2'"",65 à 6"",60 jusque vers l'Âge de 10 ans; et de lu à IH ans atteignant tout au plus 7 millimètres. Ptiis, dans la vieillesse, elle revient à ce même degré de 7 millimètres, et descend môme quelquefois au dessous; voila pour les âges extrêmes. Chez l*adul(e, les proportions sont un peu plus favorables; M. Senn lui donnait de ik à Ib millimètres ; M. Caudmont de 10 à iU tnillimètres au centre de ia prostate et au niveau du coi vésical, mais 7 seulement près de la [Ntile; M. Jarjavay dit de 6 à 10. Prenez de toutes ces mesures la plus favorable, et voyez ce qu'elle vous donnera d'ouverture. Scarpa, tnieux avisé pour critiquer les procédés d'autrui que pour établir les siens, iyani essayé sur le cadavre d'eitraire par l'incision de Yacca un calcul de

496 DU TRONa

31 millimètres d'épaisseur, rencontra une résistance extraordinaire; encore ne dit-il pas s*il parvint i la vaincre (1).

Aussi rincision fat-elle portée plus loin par d'antres opérateurs, el si loin que Géri eat le malheur de blesser le péritoine. D'une antre part, lesconduitHéjaculateurs s'ouTrent bien séparément sur le verumonianum, mais tellement «rapprochés Tun de l'autre qu'il est i peu près impossible de les ménager tous les deux ; on coupe donc généralement celui dn o5lé gauche, et quelquefois le canal déférent et la vésicule même. Enfin, ce qui était surtout déplorable, c'était le nombre des fistules recto-arétrales persistant après la guérison ; Cittadini en avait en 1 sur 2 guérîsoos; Uccelli, 2 sur 3; Vacca lui-même, 6 sur 25. A quoi tenait cette fâcbense conséquence ? A un rapport anatomiquc qu*on avait trop négligé.

L'urètre vers la pointe de la prostate n'est éloigné du rectum qne de l'épaisseur de la glande, accrue de celle de la paroi intestinale, 8 à 10 millimètres. A la vérité, ils ne tardent fias à s'écarter, l'un descendant en arrière, l'autre en avant, sous un angle qne Lisfranc estimait de 20 degrés et qui peut hardiment être évalué à 50 ou 60 degrés ; mais à rendrait où l'urètre quitte la prostate, l'écartementn'apas encore commencé ; bien plus, la glande cessant tout à coup de les séparer, c'est justement l'endroit où ils sont le plus rapprochés l'un de l'autre. Quelle est aa juste l'épaisseur des parties intermédiaires, c'est ce qui n'a pas été suffisamment recherché. Sur les planches de M. Jaijavay, elle serait de 15 à 25 millimètres ; il y a certainement \h une erreur comparable Si celle qne j'ai relevée pour l'intenalle qui sépare l'urètre do bord inférieur de la symphyse pubienne. M. Mercier k son tour, prétend qu'on n'y trouvera jamais plus de6àS millimètres ; et il se fonde, dit-il, sur l'examen de plusieurs centaines de prostates hypertrophiées (2}. C'est précisément oe qui rend son évaluation fort douteuse, et bonne seulement pour les vidi- Iard5. D'après l'épaisseur de la prostate chez l'adulte, on peut porter cet intervalle en moyenne à 8 on 10 millimètres; et par la pression on le réduit à une minceur beau' oup plus grande. Ainsi, qu'on rapproche en ce |)oint le doigt porté dans le rectum d'une sonde introduite dans la vessie, on la sent pour ainsi dire ^ nu; si c'est un cathéter cannelé, on porte sans difficulté l'ongle dans la cannelure; et M. Maisonneuve, mettant à profit cette circonstance, a pu ouvrir l'urètre en ce point sans diviser l'anus, porter un lithotoine double dans la vessie, et tnstitoer ainsi

(t) Scarpa, Traité de la taille, trad. franc., p. 121. (S) Mercier, Gazette hebdomadaire, 1857, p. 216.

uoe taille bilatérale par le recium sans incision extérieure. Mais ce pro* cédé, si brillant d'ailleurs, a en les mêmes conséquences que celui de Vacca, et par les mômes causes ; sur deux sujets qui y avaient été soumis avec succès, l'un conservait encore une fistule trois mois après Topération (1). J'ai déjà parlé du procédé de taille prérectale de M. Nélaton ; l'urètre est également ouvert dans le même point, avec cette garantie pourtant que le rectum est respecte. Je ne puis cependant me défendre de quelque crainte que la dénudalion de Tinieslin ne devienne aussi une cause de fistule persistante chez les opérés.

C'est, du reste, par une dissection toute semblable que Lisfranc séparait le rectum dégénéré de tous les tissus ambiants jusqu'au niveau de la prostate pour en pratiquer l'excision, et arrivait, en le tiraillant un peu, à en enlever une hauteur de U centimètres eu avant (2).

La deuxième portion, ou portion moyenne, est longue de 8 centimètres; elle remonte en arrière en décrivant, comme il a été dit, une courbure à concavité antérieure. Elle répond constamment, en arrière, à la partie inférieure du sacrum, au coccyx et au plancher formé par les muscles ischio-coccygiens, séparée toutefois de ces divers organes par un tissu adipeux abondant qui l'entoure également sur les côtés ; en avant, elle répond d'abord à la prostate, puis au bas-fond de la vessie, dont elle est séparée par un tissu adipeux assez abondant, et sur les côtés par les vésicules séminales. On répète généralement qu'elle est limitée en haut par le repli du péritoine, et Lisfranc après Sanson a évalué la distance de l'anus jusqu'à ce repli à 11 centimètres. J'ai déjà remarqué ailleurs que ceci n'est exact que quand la vessie contient une certaine quantité d'urine ; peut-être même sa distension complète refoulerait le péritoine encore plus haut, et c'est ce qui fait alors la sécurité de la ponction par le rectum ; mais aussi il y aurait à craindre, dans l'état de vacuité, qu'il ne descendit beaucoup plus bas.

En vertu des rapports de la seconde portion du rectum avec la prostate, on peut, à l'aide du doigt introduit par l'anus, explorer l'état de cette glande et soulever, comme il a été dit, les calculs enfouis dans le bas-fond de la vcs&ie. Amussat avait même proposé d'appliquer des sangsues, au moyen d'un spéculum ani^ sur la muqueuse qui avoisine la face postérieure de la prostate.

Ou n'a pas encore songé à profiter des rapports du rectum avec les

(1) Malgajgoe, thèse cUée^ p.54.

(2) Lisfranc, Mémoire sur VexcUion du recium; GoMelle m^d.» 1830, p. 337,

Tèsicules séminales. Peat-{lre, dans les perles se poumît-on par cette voie agir efficacement sur el excitant directement, parviendrait-on i rendre l'é possibles à certains sujets que l'âge, ou les excès, oi \ on une affection morbide en ont privOs.

EnGn la troisième portion, formant plas de hk rittlestin, est constamment tapissée par le pèritoini pelvienne.

Considéré i l'intérieur, le rectum commence a on ëvascmcnt subit qui varie beaucoup scion l'ig dans l'âge adulte, sa portion périnéalc présente d< longitudinales dont l'épaisseur va en augmentant les nomme colonnrs du recliim ; elles sont formé la couche ccllulcusc sous-jaccnte ; et dans leai presque constamment des replis muqueux semi tnnsverses, dont le bord libre est dirigé en biut, espèces de godets fort propres à anfltcr des porli ou des corps étrangers qui descendraient avec ell< raissent chez tes vieillards et chez les individus largement dilaté par une constipation opiniStrc interne de l'anus, l>i où la peau cuninieiice, il rcsi tain nombre de godets qui résultent du rétrécisse brane moqueuse, et c'est dans ces godets que s niirement l'orifice interne des Gstnies â l'anus, alors facile b concevoir. Un corps étranger s'arrt flamme, pruduit un petit abcès qui finit par s'ouv a constaté que ces (isiulcs se finjent généralemi peau et le sphincter eutcrne, ou dans te tissu n elles remoniciii rarement â plus de 3 centimètres , Le rectum est composé d'une tunique muquei I rouge, plus vasculeusc que dans aucune autre po anssi est-elle plus sujette à devenir le siège de , variqueuses , appelées ici hémoiroldcs , et enfi I cancers. Elle est unie à la museuicuse par une C( lamelleui assez lâche; aussi, lorsque le rectum muscolcDsc rétractée, on voit fréquemment \i larges plis en travers, surtout k la partie sopérie miére prédisposition aux rétrécissements valvulai. décolle plus bas en un repli circubire qui desc

fcmie an dehon on prolapsasdoDl la longaear pent dépasser 3 et même

/ % centimètres. La largeur disproportionnée de l'anus, produite on du

[ DMMns accme par le prolapsus, eu favorise puissamment la récidive; de

là l'indication très naturelle de rétrécir Torifice dilaté. Hey et Dupuytren

excisaient quelques-uns des replis cutanés qui l'entourent ; M. Robert a

i étendu l'etcisiott jusque sur le «phincter ; on a enfin porté le fer rouge

sur tout son pourtour, ressource extrême qui montre bien ropiniâtreté

4e b maladie, et ne réussit même pas toujours à la guérir.

La tunique musculeose est plus épaisse que dans le reste du tube intestinal; dans ta portion périnéale do rectum, elle est presque entièrement composée de fibres circulaires. Chez les sujets avancés en ftge on hémorroldaires, on la trouve criblée, surtout en bas, d'une innombrable quantité de veines entrelacées en un plexus inextricable, qui envahissent également de la même manière et la muqueuse et les tissus ambiants, de manière à présenter l'aspect du tissu spongieux érectile. C'est de ce tissu que viennent les redoutables bémorrhagies qui suivent si fréquemment rexdslon des hémorroïdes, et contre lesquelles Dupuytren ne voyait de ressources que le fer rouge. Aussi est-41 remarquable que ces hémorragies ne se prononcent que quand on se borne à enlever les tumeurs de la moqueuse, en respectant les autres tuniques; quand Tablation porte sur toute l'épaisseur de l'intestin, comme lorsqu'il s'agit d'un caucer, il n'y a pas à proprement parler d^hémorragie ; l'artère hémorroTdale inférieure et les dernières ramifications des hémorroîdales moyennes et supérieures sont trop petites pour avoir même besoin d'être liées.

J'ai dit que quelques anatomistes modernes avaient créé une foule de -sphincters dans la portion périnéale du rectum, qui ne se distinguent réellement pas de la couche musculaire ; mais la physiologie et la médecine opératoire ont conduit, comme de concert, à la recherche d'un sphincter noarean dans la partie supérieure de cet intestin.

C'était une opinion généralement reçue, que les matières fécales pasvent librement et sans arrêt de l'S iliaque dans le rectum, où elles sont arrêtées par les sphincters de l'anus, jusqu'à ce que leur accumulation y détermine une sensation de malaise qui provoque leur expulsion. O'Beirne a émis une doctrine toute différente : il pense qu'à l'état normal le rectum est toujours vide ; dans Tintervalle des selles, l'accumulation des fèces se ferait dans l'S iliaque, où elles seraient retenues par la contraction de l'extrémité supérieure du rectum faisant ofiice de sphincter; et c'est anssi «n ce point que leur accumulation déterminerait le besoin de la défécation. Voici les faits principaux sur lesquels il s'appuie.

1* Si dans un but cbinirgical on explore riotestin avec le àxàgif nre^ ment on rencontre de la matière fécale solide oo liquide; et alors méaie elle est en quantité peu considérable, et n*occupe que la partie la plus inférieure de Tintestin. Rarement aussi la canule de la seringue est salie par les fèces.

2* Si Ton engage à plusieurs reprises, dans l'intenralle de deux selles, une sonde de gomme élastique dans le reclpm, à 5 centimètres de profondeur, on la promène librement dans un espace que l'on sent ouvert et vide, et d*où il ne sort ni gaz, ni matière fécale; c'est la poche du ree^ ium. Au delà de cette poche, à partir de 5 centimètres au-dessus de l'anus, le rectum est contracté dans une étendue de 20 centimètres, jusqu'à son abouchement avec TS iliaque. A mesure que la sonde avance dans cette portion contractée, la résistance augmente; il vient un point où Ton éprouve la sensation d'un anneau qui étreint fortement la sonde ; puis, immédiatement au-dessus, elle se dégage brusquement, on peut eo mouvoir librement Textrémité ; elle occupe alors la cavité de l'S iliaque, et pour la première fois transmet au dehors des gaz et des matières fécales. S'il ne sort rien, c'est qu'elle est engagée dans une masse solide de matières; en la retirant on la trouve enduite de fèces à son extrémité seulement ; quelquefois môme son calibre en est bouché ; bientôt après le sujet va à la selle.

S"" L'obstacle qu'on rencontre quelquefois dans l'administration d'oo lavement fait encore présumer que la portion supérieure du rectum est contractée et fermée dans l'intervalle .des selles. Ce fut une circonstance de ce genre qui mit l'auteur sur la voie de sa théorie. Il avait traité avec succès plusieurs cas de tétanos traumatique par le lavement de tabac, lorsque dans un nouvel essai, ce traitement ayant échoué, il remarqua que le dernier lavement n'avait été gardé que quelques secondes. Il fut conduit à penser qu'une contraction violente du rectum s'était opposée à l'ascension du liquide ; et il résolut dès lors» pour les cas à venir, de dilater toute la longueur du rectum au moyen d'une grosse sonde de gomme élastique. £n 1822, locaision lui fut offerte d'essayer ce procédé sur une vieille femme alTeclée de tétanos : en introduisant la sonde il sentit un obstacle causé par la conslriction des parois du rectum ; cette constriction augmeuuità 6 centimètres au-dessus de l'anus, et ilfaUoI forcer un peu pour faire pénétrer la sonde plus avant. Arrivé à une profondeur de 22 à 25 centimètres, il lui sembla que la sonde s'engageait dans un anneau très étroit, puis elle fit un saut brusque et se trouva ont à coup dégagée. Au même instant, par son extrémité inférieure il

s^éehappi des gaz et des matières fécales liquides, dont la sortie procura un soulagement immédiat. L'intestin vidé, Tinjection de tabac pénétra sans peine et produisit un heureux effet (1).

Il faut ici distinguer soigneusement la théorie et les faits. Que l'S iliaque serve de réservoir pendant un certain temps aux matières fécales, c'est on fait établi par 0*fieirne, et que l'on ne conteste plus aujourd'hui ; que les matières s'y accumulent jusqu'à ce que le besoin de la défé* cation se fasse sentir, cela est tout à fait en dehors des faits. L'expérience la plus vulgaire nous apprend qne nous n'éprouvons ce besoin que quand le rectum est plein, et qu'il cesse aussitôt que le rectum est vide. Au rectum seul appartient de transmettre cette sensation au cerceau; c'est là, à mon avis, sa fonction principale et sa principale utilité; autrement il ne servirait qu'à allonger très inutilement le passage. Ainsi, arrêt des matières dans l'S iliaque, évacuations à certains intervalles dans le rectum, qui aussitôt en sollicite l'expulsion dé6nitive : voilà la véritable théorie de la défécation. Remarquez que tout ce qui tend à distendre le rectum détermine le besoin plus ou moins impérieux d'aller ^à la selle; c'est là on des principaux symptômes des corps étrangers rolumineux arrêtés dans cet intestin « La partie la plus inférieure du rec- [om paraît jouir à cet égard d'un très haut degré de sensibilité ; on sait [ne quand la tête du fœtus, descendue dans le bassin, presse sur le périet l'anus à la fois, les femmes se figurent qu'elles ont à rendre des

itières fécales ; la même sensation illusoire se présente chez les sujets qii,à la suite d'une selle véritable, ont repoussé hors de l'anus ou un pli da l'intestin ou une petite tumeur hémorroîdale ; ils continuent de pousà vide, au risque d'accroître le prolapsus ou la sortie et le gonflement hémorroïdes ; et le cliirurgien doit prendre soin de les prémunir à égard«

Je maintiens donc, avec O'Beirne, que le rectum reste vide ou à peu près vide dans l'intervalle d'une selle à l'autre ; chez les femmes, plus sujettes à la constipation que les hommes, nous pratiquons le toucher vaginal souvent un jour, deux jours après la dernière selle, sans trouver le rectum rempli. M. Richet, qui lui attribue encore les fonctions de réservoir ultime^ prétend qu'alors il contient toujours des matières, et souvent même en est tellement distendu qu'il gêne l'application du spé* colom. C'est la première fois, je le confesse, que j'entends parler d'un pareil obstacle, qui devrait tout aussi bien s'opposer à Tintroduction du pénis. Sans doute le rectum peut être tellement gorgé de matières qu'il

(I) 0*Beiroe, Journal hebdomadaire, 1833, t. Xin, p. 126.

est Impuissant h 8*en débarrasser, et qu*il faut une véritable opératioii pour les extraire; mais cela sort de Tétat normal. Dans Texercice régnlier des fonctions, je le répète, les matières n'y séjournent point, hormis en très petite quantité; plus abondantes, elles déterminent aussitôt le besoin de la défécation.

Quel est cependant l'obstacle qui arrête les matières fécales dans TS iliaque? O'Beime accusait simplement la contraction de l'extrémité sap^ rieure du rectum ; Lisfranc avait parlé vaguement d'un sphincter supérieur ; M. Nélaton Ta démontré. C'est un anneau charnu, situé à il centimètres environ de l'anus, formé de fibres réunies en faisceaux, offrant nne hauteur de 12 à 15 millimètres en avant et de 3 centimètres enviroii en arrière. On observe un rapport Inverse dans son épaisseur, qui est beaucoup plus considérable en (avant, où les fibres semblent ramassées dans l'angle rentrant qui correspond à l'union de la première avec la seconde courbure de l'intestin, tandis qu'en arrière elles sont disséminées sur sa convexité (1).

De ces données découlent un certain nombre de conséquences qui, Men que ne pouvant être toutes admises sans réserve, n'en méritent pas moins l'attention des chirurgiens. Selon O'Beime, la cause principale des constipations opiniâtres est le rétrécissement spasmodique de la partie supérieure du rectum, et ce rétrécissement peut être porté assex loin pour déterminer tous les symptômes de l'obstruction intestinale. Avec moins d'intensité, mais une longue persistance, le rétrécissement spasmodique amène à la fin un rétrécissement organique; la muqueuse de la portion contractée s'irrite par le poids et le contact prolongé des fèces accumulées au-dessus d'elle, et si cet état survient chez dessojetsâgés et avec une prédisposition spéciale, il amènera une dégénérescence squirrbeuse. En conséquence, O'Beime professe que tous les rétrécissements oi^aniques du rectum commencent par son extrémité supérieure , et M. Nélaton regarde aussi les rétrécissements valvulaires comme résultant le plus souvent d'une hypertrophie de son sphincter, qui serait également le point de départ des invaginations si communes chez les jeuBes enfants. Nous avons déjà appris par de nombreux exemples à nous défier de ces déductions anatomiques, si souvent démenties par l'observation directe. C'est ainsi que, pour l'urètre, on avait placé la majeure partie des rétrécissements dans la portion musculeuse, étreinte par le spiiincter urétnl, tandis que l'anatomie pathologique a montré ([u'ils occupatem

(1) Velpeau, Anat, chirurg,^ 3* édii., inkvtf,, i». XXXiX.

le bolbe même, c'est-à-dire la partie la plus lai^e da caqal. Le rectum iembie soumis à la même loi; sur 43 observations de rétrécissem^tSf rassemblées par A. Bérard et M. Maslieurat-Lagémard, 30 siégeaient à la partie inférieure de Tintestin, 12 seulement à sa partie supérieure» hors de la portée du doigt, et, lorsqu'on a pu mieux préciser le siège à l'autopsie, au niveau de l'angle sacro-vertébral; le dernier occupait I4 totalité du rectum (1 ).

Je doute fort également de la réalité des rétrécissements spasmodiques ; et jusqu'à preuve contraire, j'incline à croire que le spasme permanent est ici l'effet de Firritation chronique de la muqueuse, comme nous l'avons vu pour l'urètre. Quoi qu'il en soit, l'indication est d'abord de dilater la portion rétrécie pour procurer une issue libre aux matières; ■nais aussi il est nécessaire de délayer ces matières devenues trop dures. O'Beime introduit au delà du rétrécissement une sonde oesophagienne tronquée à son extrémité, engage dans l'ouverture extérieure de la sonde une seringue chargée d'un liquide purgatif, et procure ainsi la sortie des gaz et des liquides. Il faut prendre garde que le tube ne se replie pas dans l'iniestij), ce que Ton recouuaiten voyant riujectiou s'échapper au dehors à mesure qu'on la pousse. Si le malade fait des efforts d'expqlsioo violents, ou s'arrête, et l'on saisit le moment d'une rémission pour engager le tube jusque dans l'S iliaque : arrivé là, on sent qu'il devient libre.

An totale l^ère ou opiniâtre, la constipation offre deux variétés qu'il est très important de ne pas confondre : tantôt les matières sont accumulées dans le rectum, tantôt elles sont arrêtées dans VS iliaque. Si la constipation est légère, dans l'un et l'autre cas elle cède à l'introduaion d'nn lavement; seulement, quand l'arrêt a lieu dans le rectum, à pein^ y a-t-on poussé le quart de la seringue que le besoin devient presque irrésistible; dans rs iliaque, au contraire, le lavement pénètre tout entier, et sonvent encore il en faut nu second pour faire rendre le premier. ]La constipation opiniâtre du rectum est assez rare; il est alors tellement distendu qu'il sembleavolr perdu tout ressort, et comme je l'ai dit, l'extraction des mattèitts devient une opération laborieuse, qui exige inême l'emploi des instruments; j'ai eu à la pratiquer cinq ou six fois. Mais la constipation iliaque est bien antremeot commune ; c'est celle que l'on rencontre prasqne constamment dans le rectocèle vaginal, où la poche formée par la dilatation du rectum, si volumineuse qu'elle soit, contient rarement

(1) GoMêUâ midicakf 1839, p. 146. '

soi DU TRONC.

des matières fécales (1) ; on la retrouve également dans d'antres circoastances, et chez la femme et chez Thomme, et les praticiens ont mis i profit la vacuité ordinaire de la poche rectale pour y porter des injections que le malade doit coiiserTcr, comme des injections anodines dans certaines affections douloureuses ou spasmodiques des organes génitoHirinaires et du rectum même. 0*fieirne veut que la quantité de Tinjection ne dépasse pas 60 grammes, de peur qu'elle ne pénètre dans VS iliaque et y détermine le besoin d'expulsion. Le précepte est bon, la théorie est fausse; c*est la distension du rectum qui provoquerait les efforts de défécation que Ton veut éviter.

L'existence d'un sphincter supérieur do rectum permet enfin d'ezpliquer d'autres faits pathologiques autrement inexplicables. Dans les prolapsus où les sphincters inférieurs sont très affaiblis, les selles ne sont \ pas involontaires. Mais c'est surtout après l'excision de toute l'extrémité inférieure du rectum que l'action du sphincter supérieur est incooies- / table. J'ai enlevé la demi-circonférence postérieure de cet intestin, dans ; un cas de cancer, jusqu'à la hauteur de 8 centimètres; les selles nV \ valent lieu que par intervalles et en grandes masses, comme dans 1 l'état naturel ; seulement l'opéré n'était pas maîtra de les retenir. Il par* I vint toutefois h les retarder de quelques secondes, lorsque la cicatrice fut en grande partie formée ; mais ceci était plutôt le fait du rectum i rétréci par la cicatrice que du sphincter supérieur.

S •. — Développement de Tapparell déffécatevr.

J'ai exposé d'une manière générale, en parlant du développement de l'embryon, la manière dont se forment le rectum et l'anus, et les anomalies qui peuvent être l'effet d'un arrêt ou d'un trouble dans leur formatioa primitive. Les principales sont : 1* l'obturation de l'anus par une membrane mince ou pr une couche de tissus qui ne dépasse pas l'épaiasear de quelques millimètres ; 2"* l'obturation de l'intestin même par lue cloison également mince ; cette cloison m'a paru siéger essentiellemeot au-dessus du sphincter,à 1 centimètre environ au-dessus derannsméme; 3* l'absence complète de la partie inférieure de l'intestin et de ranos ; li"^ l'absence d'une portion de l'intestin plus ou moins considérable, ranos existant et se terminant en cnl-de-sac ; 5* enfin, l'emboachure du rectom

(i) Malgaigne, ^/(f/notre sur le rectocèle vaginal; Mémoires de VAcad. de médecine^ t. Vil.

dans la vessie on dans Torèlrc. l/anatomîe normale fournit peu de lumières an chirurgien dans la plupart de ces cas; seulement, lorsque l'on se résont à aller chercher le rectum ï une grande profondeur, il faut di* riger son incision d'avant en arrière sur la ligne médiane, afin d'éviter les ?aisseaux, et quand on est airivé au-dessus de l'aponévrose pelvienne, il faut longer la face antérieure du sacrum pour s'éloigner du péritoine et de la vessie. Nous avons vu, en traitant de ce dernier viscère, queHe est sa disposition chez le fœtus, chose essentielle à savoir pour agir avec sécurité.

A ces préceptes, N. Roux (de Brignolles) en a ajouté un autre, c'est de ménager les fibres du sphincter anal. Il a rencontré ce muscle chez un nouveau-né dont le rectum aboutissait à l'urètre ; M . Goyrand l'a constaté de même dans un autre cas (1} ; d'autre part, Blandin dit Tavoir vainement cherché à la dissection. Je confesse qne j'attache infiniment peu d'importance à la présence ou à l'absence de ce muscle : le plus grand danger après ces sortes d'o|)ératiûns n'est pas quo Tissue des matières demeure trop facile ; loin de là, l'orifice arliriciei tend toujours à se rétrécir; et lorsque l'anus manque et qu'on est obligé de le créer de toutes pièces, à peine esl-il permis, h raison de ce rétrécissement inévitable, de compter sur un succès permanent.

Dans le premier âge, le rectum est plus étroit proportionnellement qn'il ne sera plus tard; il est aussi bien moins riche en vaisseaux veineux ; les hémorroïdes, comme le cancer, sont l'apanage de l'âge adulte et de la vieillesse. Si quelque opération devait intéresser cet intestin chez un très jeune sujet, il faudrait se rappeler que le péritoine descend jusqu'au niveau et quelquefois même au-dessous de la prostate. Le doigt de l'opérateur arrive alors facilement parle rectum jusqu'au niveau du bas fond de la vessie ; de là ce précepte, dans la taille de Oelse, de porter par cette voie le doigt sur h pierre pour la faire saillir au périnée.

Dans la vieillesse, les veines hémurroîdales prennent un grand développement La poche dn rectum s'élargit en déplissant sa muqueuse, et cette dilatation, ne pouvantsc faire directement en avant à cause de la prostate, s*étend en arrière et latéralement, d'où il arrive fréquemment que le rec- \ tum ainsi dilaté déi)orde de chaque côté de la prosute, enchâssée pour \ ainsi dire au centre de cette saillie de l'intestin. Alors surtout on aurait à craindre de la léser, dans la taille latérale comme dans la taille bilatérale, ai Ton ne portait le doigt dans le rectum avant toute incision, pour

(I) GazeUemédieaU, 1834, p. 4tl et 730.

Técartcr du traocbant du Uthotome. Cet agrandisseniieat do rectum est d'autant plus remarquable que, malgré la conatipatioa babitudle rai vieillards, il est rare d'y trouver des fèces accumulées ; on dirait qu'il se produit par une longue suite d'efforts, comme quelques cas de rectocèle vaginal chez la iemme. Scarpa a rencontré une sorte d'anévrisme recul chez rhonune qui se rapproche encore davantage du rectocèle ; chez an sujet atteint d'une hernie périnéale, il trouva, près du côté droit da sphincter de l'anus, une petite cavité dont les parois étaient très adhérentes avec le sac herniaire, mais sans aucune communication ; elle était formée par une dilatation latérale, ovoïde, des tuniques du rectum (i;.