DBS PAETIBS MOLLES DU BASSIN CHEZ LÀ FEMME

La disposition des parties molles du bassin chez la femme nécessite une autre division que celle que nous avons suivie chez l'homme. Les trois appareils, génital, urinaire et défécateur, sont mieux isolés, et n'ont pour ainsi dire de commun que leur voisinage; nous en ferons donc trois paragraphes séparés.

S f'.-^Apf^mréÊi géaltel 4e Mm Himm9.

Toute l'histoire de cet appareil peut être distribuée sous quatre cheis, savoir : 1* la vtdve; 2* le vagin; 3** ïutérus et ses annexes ; k"* dévelcppement de tout l'appareiL

1® De la vulve.

On comprend sous le nom général de vulve^ l'ensemble des parties extérieures de la génération, le mont de Vénus, les grandes lèvres, lepé^ rinée\ et la vulve proprement dite.

1* Le Mont de Vénus est plus saillant, mais descend moins bas que ches rhomme ; il est formé d'ailleurs des mêmes éléments, le ligament suspenseur du clitoris occupant la place de celui de la verge. On y trouve de plus quelques fibrilles provenant de l'épanouissement du ligament rond de l'utérus.

2"* Grandes lèvres, — On désigne généralement sous ce nom deux replis tégumentaires, revêtus par la peau à l'extérieur, par la muqueuse Si V'm*

(1) Svpplémmt au TraUé des k^rniês, tnd. fianç., p. flSS.

DU BASSIN. l^J

térieor, plofl amples en haot qa^en bas, et qni, commençant an mont de Téni», se réunissent au bas de la vulve par une mince commissure appelée la fourchette. An point de vne anatomique, c'est une idée complètement inexacte. Au premier cx)up d'œil, les grandes lèvres sont évidemment l'analogue du scrotum ; c*est un renflement ou mieux une sorte de poche vide, comme le scrotum avant la descente des testicules ; la peau en est recouverte de poils et offre d'ailleurs un aspect spécial ; elles sont séparées des cuisses par le pli g^nito-cmral ; mais surtout elles ne descendent pas jusqu'à la fourchette, et s'arrêtent à peu près au niveau du centre de l'oriGce vaginal. La dissection confirme ces premières données; elle montre qne les grandes lèvres proprement dites sont appliquées, comme le scrotum, sur l'aponévrose superficieUe du périnée, qui les sépare de la muqueuse, laquelle appartient uniquement à la vulve.

Ceci posé, si Ton recherche de quelles couches sont formées les grandes lèvres, on trouve, de dehors en dedans : l"" la peau ; 2" le fascia superficîalis, continu avec celui de l'abdomen ; 3* une deuxième lame cdhileuse, prise autrefois pour le feuillet profond du fascia superficiel, et dont iM. Broca a établi l'analogie avec le dartos ; k* une couche de graisse qoi paraît occuper l'intérieur du dartos, même chez les sujets les pins maires ; S"* la paroi postérieure du dartos ; ô*" enfin laponévrose superficîdle du périnée et la muqueuse vulvaire.

Le ligament rond de Tutérus, au sortir de l'anneau inguinal inférieur, après avoir jeté quelques-unes de ses fibres sur le mont de Vénus et le pubis, s'engage dans l'intérieur du dartos où il se divise en plusieurs faisceaux, et descend ainsi dans la grande lèvre, où il devient bientôt impos* sible de le suivre. Quelquefois, mais plus particulièrement chez les jeunes sujets, il est accompagné par un diverticulum du péritoine qu'on appelle le canal de Nuck,

Les vaisseaux et les nerfs viennent des mêmes sources que ceux du scrotum.

Les grandes lèvres remplissent une fonction spéciale dans l'acoonche* ment : elles se déplissent, s'effacent, et contribuent ainsi à l'ampliation de l'orifice externe du vagin. Lisfranc professe qu'elles doivent prêter de même lorsqu'un corps volumineux est introduit dans le vagin au lien d'en sortir; il veut, en conséquence, que l'nide chargé d^écarter les grandes lèvres lorsqu'on présente à la vulve le spéculum, les abandonne aussitôt l'introduction commencée ; sans quoi il y aurait des tiraillemeats» et k vagin, privé de ce secours pour se dilater, offrirait à l'instrument im moins libre passage. Mais il est besoin de revenir snr qoelques-ont de lears éléments.

D'abord la peau et la muqueuse sont riches en follicules pileux , {^indes sébacées et mucipares, dont Tinflammation et Thypertrophie, bien étudiées par M. Huguier, doivent être soigneusement distinguées des accîdeiits syphilitiques (1).

Le dartos, tel que M. Gazeaux Ta décrit d'après une préparation de M. Bix)ca, offre à peu près en haut les mêmes insertions que chez rhomme, forme également un canal à goulot étroit d*abord, qui va en s'élargissant dans toute l'étendue de la grande lèvre, et enfin en bas semble se continuer avec le fascia superficiel du périnée. Par sa face antérieure, il est libre de toute adhérence et se laisse décoller avec le manche do scalpel ; mais en dedans et en arrière, lu partir du niveau du méat urinaire, il adhère à l'aponévrose superficielle du périnée, et à la muqueuse qu^eJle recouvre. Nous avons dit qu'il renferme de la graisse, le ligament rond, le canal de Nuck quand ii existe; il fournit une enveloppe presque conaplète aux hernies inguinales de la femme. Toutefois il ne faut pas oublier que celles-ci sont revêtues d*abord par le prolongement do fascia tranâversalis, et cet autre prolongement qui descend du pourtour de ranneau inguinal inférieur; ce sont les mêmes enveloppes que chez l'homme, à l'exception du crémaster. M. Gazeaux estime aussi que les kystes séreux qui constituent Vhydrocèle de la femme doivent se développer dans l'intérieur du dartos, de même que les thrombus de la grande lèvre (2). Tout cela est fort possible, mais demande à être vérifié ; et peut-être faudrait-il tout d'abord faire une réserve pour les hydrocèles développés dans le canal de Nuck.

Les ligaments ronds de l'utérus ne sont autre chose qu'un prolongement des fibres de cet organe. Leurs fonctions sont fort obscures, bien que les anatomistes et les accoucheurs répètent encore à l'etiTi qu'ils servent à maintenir la matrice en place ; c'était même à leur tension et ï leur résistance qu'on attribuait la difficulté qu'on éprouve parfois à abaisser l'utérus pour les opérations à pratiquer au fond du vagin ; et en suivant celte idée, M. Alquié de Montpellier avait songé sérieusement à les raccoar* cir pour remédier aux chutes de matrice (3). Déjà toutefois, il y a plus de vingt ans, Tauchon avait fait voir, et j'avais constaté après lui, par des expé« riences directes, que ces ligaments ne sont jamais tendus, quel que soit

(1) Huguier, Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes ffé-^ nUaux externes de la femme; Mémoires de l'Académie de médecinot U XV.

(2) Cazeaui, Traité des accouchements^ 1856, p. 25.

(3) Alqaié, Chirurgie conservatrice^ 1850, p. 330.

rabûssement qu'on fait sobir à la matrice, et conséqaemment qu'ils ue sauraient senir à la fixer. M. Âran a réclamé contre celte conclusion comme trop absolue. Si l'on tire sur Tun des ligamente rond» à Textérieur, on voit bientôt, dit-îl, la fossette inguinale se creuser, puis l'angle correspondant de l'utérus s'abaisser vers l'anneau inguinal supérieur, et l'utérus même se porter en avant de ce côté, tandis que son bord opposé se porte en arrière ; en tirant sur les deux ligaments à la fois, le fond de l'utérus est attiré eu avant et eu haut, et peut être amené à l'autéversiou la plus prononcée. M. Aran concède donc qu'ils ne suspendent certainement pas la matrice dans le bassin ; mais il croit qu'ils contribuent à maintenir en avant le fond de l'organe, et surtout à borner ses mouvements dans le sens antéro-postérieur ; et l'opération proposée par M. Alquié, inutile contre le prolapsus utérin, lui semble beaucoup mieux applicable à la rétroversion ou à la rélroflexion (1). Je ne doute nullement qu'en tirant une partie quelconque en rapport avec la matrice, on n'attire la matrice dans le môme sens, et l'on en obtiendrait tout autant en eierçant de pa* reilles tractions sur VS iliaque. Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet à Toccasion de l'utérus même.

Les grandes lèvres sont assez souvent le siège de collections purulentes, remarquables surtout par leur tendance à la récidive ; mais M. Huguier a démontré que ces abcès occupent pour l'ordinaire le conduit excréteur de la glande vulvo-vagiuale ; il en sera question tout à l'heure.

Quelquefois aussi il s'y développe des tumeurs, dont les unes sont dues encore à la dégénérescence de la glande vulvo*vaginale , mais les autres ont pris naissance dans l'épaisseur de la grande lèvre même ; et leur extirpation n'est pas toujours sans diCBculté ni même sans danger, à raison de rhémorrbagie. Les anatomiste; disent à peine quelques mots fort v^es et fort insignifiants sur les vaisseaux des grandes lèvres ; et pourtant, sans parler des thrombus qui surviennent dans les efforts de l'accouchement, nombre de fois, hors de l'état de grossesse, un choc violent sur une des grandes lèvres y a déterminé un épancbement de sang énorme. D'où peut provenir tout ce sang? M. J. Cloquet a vu, dans un âge avancé, le ligament rond devenir variqueux, et acquérir assez de volume pour simuler une hernie (2). Voilà déjà une cause d'bémorrhagie; il y en a certainement d'autres.

(t) Aran, ÈtudM tur la italique de l'utérus; Archives générales de médecine^ février 1858.

(2) J« Qoqaet, Hecherches sur les cawes et VanaUmie des henUesabdommaies^ p. It9.

Mo DU TRONC.

J'ai été appelé une fois par im confrère qui, après TettirpatioD d*iiiie petite tumeur de la grande lèvre, avait vu ie sang couler en telle abondance qu'il avait craint pour la vie de sa malade. Ici Tincision avait été faite en dedans, peut-être un peu trop près du bulbe du vagin ; du reste rhémorrhagie fut arrêtée par un tamponnement énergique. Mais j'ai eu à enlever moi-même, sur une femme enceinte de 7 mois, une tumeur fibreuse du volume du poing, qui avait amené l'ulcération de la nmqueuse, et déjà mis la femme en danger par deux graves hénaorrfaagies. le fis l'incision à la face externe; j'énucléai la tumeur sans rencontrer de vaisseaux, quand tout à coup un torrent de sang veineux fit irruption par toute la surface de la plaie, sans être arrêté même un instant ni par le tamponnement, ni.par le perchlorure de fer. Immédiatement, j'étreignis tonte la base de la grande lèvre entre deux points de suture enchevillée fortement serrés. Le sang fut partout arrêté, sauf à la partie supérieure restée en dehors de la suture ; j'embrassai celte partie dans une anse de fil passée à la base et serrée sur un tampon de charpie qui appuyait sur les téguments sains. Tout fut fini, la plaie marcha régulièrement à cica* trisation ; et deux mois après l'opération, jour pour jour, la femme ac* ODUcba heureusement. Dans ces deux cas, le sang ne venait d'ancone artère, ni même, dans le mien, d'aucun tronc veineux appréciable; tout donnait à la fois, comme si j'eusse divisé un tissu érectile ; il y a donc là une disposition spéciale du système vasculaire qui a échappé aux anaiotnistes, mais qui ne saurait sans péril être méconnue par les chirurgiens.

i^ Du périnée. — Il est peu de régions aussi complexes et aussi ciles à expliquer que le périnée de la femme, à raiison tout à la fob de ressemblances et de ses dissemblances avec celui de l'homme. On déagoe d'abord sons ce nom l'espace compris entre la fourchette et l'anus, espace d'environ 3 centimètres d'étendue, et dont la moitié postérienre répond à ce que nous avons appelé chez l'homme la région anale. Bans cette portion postérieure on trouve donc, sous la peau, le sphincter de l'anus, reposant en avant sur ra|)onévrosc périnéale moyenne, en rapport snr les côtés avec les fosses ischio-rectales. Si maintenant nous reprenons la portion antérieure, à partir de la ligne transversale bi-sciatique, la grande ouverture de la vulve occupe tellement d'espace, qu*à peine s'il en reste quelque peu pour le périnée en arrière et sur les oètéa. Feruies cependant la volve par le rapprocbemeot des grandes lèvres ; disséquez avec soin, et vous trouverez d'abord, cmxme cbes

4<» La peau;

DO bASSm. SM

T LesliMcias sons-cutanés, entremêlés de tisra adipeux, et dont le fenillet le plus profond va , comme il a été dit , se confondre en partie avec le dartos ;

3* L*aponévrose superficielle insérée en arrière, comme chez l*homme, à Taponéfrose moyenne, et sur les côtés, an bord antérieor des branches îschio-pubiennes ; mais snr la ligne mécUane elle est ou?ene dans presque tonte son étendue, et cette ouverture constitue la majeure partie de la vulve. De là aussi une étrange variation dans ses rapports ; en arrière, elle est bien appliquée à Tordinaire sur les mnscles trans* ▼erses, sur Vorigine du bulbo-cavemeux et de l'ischio-cavemeux; mais en avant elle est séparée de ces deux derniers par un donUe feuillet de ht muqueuse, qui d'une part s'étale sur sa face supérieure et recouvre avec elle la face interne des grandes lèvres, pour se replier d'autre part snr la terminaison des muscles indiqués.

&* Directement sous l'aponéyrose, en arrière, se voient donc les masclés transverses; sur les côtés, Torigine des ischio-cayerneux ou ischioditoridieDs; sur la ligne médiane, Forigine des bulbo-cavemenx, bientôt séparés pour embrasser l'orifice du vagin. Ces muscles sont en rapport, par lenrs faces supérieure et interne, avec un plexus spongieux formait nue couche de pins de 2 centimètres de largeur sur 5 à 6 miHimètres d'épaisseur, analogue au bulbe de Turètre, si ce n*est qu'il n'offre point d'enveloppe fibreuse, et qu'on nomme bulbe du vagin ; enfin, ao côté interne de ce plexus, entre le vagin et les muscles transverses, se troo*^ vent les deux grandes vulvo-vaginales ;

5* L'aponévrose moyenne, bifurqnée comme la superficielle, mais beaucoup plus profondément, et venant adhérer au pourtour du vagii, an-dessus de l'hymen et des caroncules myrtiformes;

6* Le releveur de l'anus, embrassant de même le vagin ;

T Enfin l'aponévrose supérieure.

Du reste, bien qu'une dissection délicate parvienne à démMer toutes ces couches, il s'en faut bien qu'elles aient le même développement et h même importance que chez l'homme ; les aponévroses sont réduites II peu près partout à des lames celluleuses, les mnscles à quelques )>âleB faisceaux, hormis chez quelques femmes le censtrictor cunni ; le vagin, qui occupe presque tout le centre de la région, s'adosse au rectum en arrière, de manière à ne laisser an périnée sur la ligne oiédiatte que 3 centimètres environ dans sa plus grande épaisseur.

Tel qu'il est cependant, ce petit isthme du périnée entre le vagin et l'anus se dilate quelquefois dans l'accouchement au pomt qu'on a vh

la tête du fœtus et le fcetus tout eu lier passer au travers d'une déchirure

centrale, qui nulle part n'entamait ses bords. Il est inCniment plus commun de le voir se déchirer en avant ; pour l'ordinaire, la déchirure est limitée à la fourchette, mais quelquefois aussi elle se prolonge plus loin et va même jusqu'à confondre le vagin et l'anus. On y remédie par la suture ; mais la peau tendue sur les tubérosités sciatiques ne prête pas toujours assez, et peut-être les parties les plus profondes de la division sont-elles aussi tenues écartées par l'action des muscles; les incisions semi-lunaires latérales de DielTeabacb, étendues en avant à 13 millimètres du bord postérieur de la grande lèvre, en arrière à 10 millimètres de l'anus, font cesser la tension soit des muscles, soit des téguments.

Il convient d'ajouter quelques mots sur les glandes vulvo-vaginales^ ainsi nommées par M. Huguier, qui en a fait i'anatomie et créé eu quelque façon la pathologie (1). Ces glandes, analogues ii celles de Cowper chez rhomme, logées comme elles entre les aponévroses superficielle et moyenne du périnée, ont le volume d'une amande d'abricot; elles sont placées à la partie latérale et antérieure du périnée, sur le trajet d'une ligne transversale qui le séparerait de la vulve, à 1 centimètre du fond du pli génito-crural, et remontant d'ailleurs sur les parties latérales et postérieure du vagin jusqu'à 1 centimètre au-dessus de l'hymen ou des caroncules myrtiformes. Quand une de ces glandes vient à s'engorger, elle soulève donc le périnée d'abord, puis la partie la plus inférieure de la grande lèvre ; et si elle est masquée par l'épaisseur des parties, on peut la sentir entre l'indicateur porté dans le vagin et le pouce appliqué au bas de la grande lèvre, ou plus exactement à la partie inférieure et interne du pli génito-crural. A mesure que la tumeur prend pltis de volume, gênée dans son développement en haut par l'aponévrose moyenne, en arrière par les plans musculo-ûbreux du |)érinée, elle se porte dans la grande lèvre, où elle est facile à apercevoir.

De la face interne de la glande naît, par deux ou trois rameaux prin* cipaux, un conduit excréteur long en général de 15 à 18 millimètres, da calibre de 1 à 3 millimètres, mais à parois très minces et extrêmement dilatables. Il remonte obliquement en avant et en dedans pour venir s'oo* vrir au bas de la vulve, où nous retrouverons tout à l'heure son orifice.

La glande et son conduit sont pris fréquemmentd'uneinflammation aiga£ qui donne lieu à un écoulement muco- purulent; mais si l'orifice vient

(I) Haguler, Mémoire cité; et Mémoire sur let appareils sécréteurs des orgmus génitaux externes; Annales des sciences nalurelics, 1850, t. Xllt.

DU DASSIN. 543

à s^oUhérer, le pas b'accumulc dans le conduit excréteur, qui se distend josqu*à acquérir le volume d'une noisette ou même d'une noix; la tumeur, comme celles de la glande, se porte du côté de la grande lèvre, et soulève surtout la muqueuse , en sorte que la petite lèvre en est comme déplissée et effacée. L*abcès peut se vider ou par l'orifice naturel, ou par une ulcération de la paroi muqueuse, ou enfin à l'aide du bistouri ; dans tous les cas, comme il est entretenu par l'état pathologique de la muqueuse du conduit, il est souvent fort long à se fermer. Après la cicatrisation même, la muqueuse revient rarement à son état normal, et elle est toujours exposée à une recrudescence de l'inflammation qui ramènera une nouvelle collection purulente ; de là ces abcès à répétition, si fréquents chez certaines femmes; j'en ai vu une qui en était atteinte pour la dix-huitième fois. Avant que M. Huguier en eût révélé l'origine, on attribuait l'opiniâtreté de ces abcès au contact des liquides vaginaux, quand l'ouverture avait eu lieu en dedans, et l'on avait proposé de les ouvrir par la face externe de la grande lèvre; on cherchait aussi à faire boui*geouner le fond de l'abcès eu le cautérisant avec le nitrate d'argent. Les véritables indications découlent du si^e et de la nature de la maladie : combattre l'inflammation chronique du conduit excréteur, et éviter les causes qui en ramèneraient le retour. Ce conduit.peut être aussi le siège de kystes muqueux, qui d'autres fois se développent dans les granulations de la glaude même. La guérison en est aussi bien difficile, et peut-être même n'est-elle sûrement obtenue que par l'extirpation.

Ces affections sont plus fréquentes à gauche qu'à droite; sur 50 malades, M. Huguier en a compté 21 atteintes à gauche, 12 à droite, 17 des deux côtés ; et il incline à en accuser la pression de l'S iliaque sur la veine iliaque gauche, qui amènerait une hypérémie passive des tissus. La cause déterminante la plus commune est le coït; dans le coït, comme dans tout autre effort, les droitiers appuient davantage adroite, etconséqueniment frottent davantage contre le côté gauche de la vulve ; voilà, à mon avis, la véritable explication.

A* La vulve proprement dite est une fente verticale commençant sur la symphyse pubienne, où elle ne dépasse pas l'épaisseur des couches cutanées, et se prolongeant vers le périnée en divisant son aponévrose superficielle. On s'en ferait une assez juste idée en divisant la peau et cette aponévrose chez l'homme, les disséquant latéralement des tissus sous-jacents, et supposant une muqueuse étalée sur toutes les parties ainsi mises à découvert; après quoi le vagin représente une fente beau-

coup plus profonde, qui divise h la fois le bulbe-caverneux, le bulbe, les deux aponévroses supérieures et le rcleveur de l'anus.

Ceci posé, en étudiant la vulve de haut en bas, on rencontre successi* veulent :

1* Le clitoris, petite verge împerforée, entourée d*un replî muqueui t|ui représente un prépuce, et se continue en bas et sur les côtés avec les petites lèvres ou nymphes ;

Î2" Le vestibule, espace triangulaire compris entre le clitoris et les peiites lèvres d*une part, d*autre part Turètre et ToriGce du vagîn ;

3*^ L*orifice de Turôtre ;

4* L*oriBce du vagin, rétréci par Thymen ou les caroncules myrtiformes, et séparé de la muqueuse des grandes lèvres par une gouttière ou rainure latérale, Vers la partie inférieure de laquelle s'aperçoit Tonlice du conduit de la glande vulvo-vaginale ;

5° Enfin la fosse naviculaire, comprise entre le vagin et la fourchette, iet formée par la réunion sur la ligne médiane des deux gouttières laté* raies.

Je reviendrai sur )a disposition des couches profondes de Turètre et du vagin ; quelques mots seulement sur l'orifice du conduit de la glande vulvo-vaginale. Il s'ouvre exactement au fond de la gouttière latérale, dans l'angle rentrant d'où naît la base de l'hymen ou des caroncules myrtiformes, à Tunion du tiers inférieur de Forifice vaginal avec le tiers moyen. Quand on ne l'aperçoit pas de prime abord, une légère pression sur la glande en exprime un peu de mucus ; quelquefois même il suffit de faire faire à la femme des elTorts d'expulsion pour en voir sortir spontanément; on peut alors introduire dans le canal un stylet d'Anel porté obliquement en bas, en arriére et en dehors. On pourrait même y porter la canule d'une fine seringue, et agir ainsi directement par des injections sur la muqueuse du conduit.

n est assez important de se bien rendre compte des rappoils de la vulve lorsqu^on est appelé à pratiquer le toucher sans voir. Lorsque h femme est debout, le mont de Vénus semble regarder directement en avant, et la partie la plus supérieure de la vulve paraît tournée dans ta même direction, ou au moins très obliquement en avant et en bas. Les élèves, jugeant d'après celte donnée infidèle, dirigent le doigt indicateur dans ce sens ; ils arrivent donc sur la vulve à peu près à sa partie moyenne, sinon plus haut , et de là deux inconvénients : le doigt, en effet, s'embarrasse souvent dans les poils nombreux qui garnissent les grandes lèvns à cette hauteur, et dans les mouvements de va-et-vient nécessaires pour

les écarter, il va litiller ou même heurter douloureusement le clitoris. C'est en arrière que se trouve Torifice du vagin, en arrière que les grandes lèvres sont le moins larges et le moins garnies de poils ; c'est donc par te partie postérieure qu'il faut chercher à entr*ouvrir. la vulve. Or, celle partie |)ostérieurc est au périnée, à 3 centimètres environ en arant de Tanns, et à peu près sur le même plan horizontal. I.a meilleure manière d*y arriver consiste à porter le doigt indicateur horizontalement 8005 te périnée, le bord radial tourné en haut ; on écarte ainsi facilement Teitrémité correspondante des grandes lèvres, et ramenant le doigt doucement an bord antérieur do périnée, on le faft pénétrer sûrement et sans Tiolence dans Torifice vaginal.

^* Du vagin.

Le vagin est uu canal ouveri à la {lartie posl«riciire de te voke» el renmitant de là entre h vesfîe et le reaiim jusqu'aa col de rméroi, qu'il embrasse par son extrémité sapérieure. J'eKaiaiiierai suecensi* vement : i°fia direciion^ 2" sa longueur, Z"* aoti calibrt^ k* sa stmo imrt^ S' H enfin ses rapports avec les |itariies voisiner

i* Le vagin est nn {leu oUi^neoieni dirigé de bas en teuii el d'avenl en arrière« très rapproché teulefois de te Mgne veriicaie; il oine tMsî une légère courbure à concavité antérieure, qui tieMi amrUMk te courhe décrite par «a pai^i peslérieure. Nons avons va en effet que le périnée, «■ nifenn des Juments, met un inicrvaiie de 3 oeminiètras environ ilm k foiiiicbetie et l'anns, maïs va en déciieissani Mipérienranenl^ de sorte qu'à une hauteur de 34 miUifnèti^, k nectom et le tngîo toat inmééiateinent eu contaa. U teatt ee eeuvenir de cette droNMlanee lorsqn'on âtménit le epécnlnm. ^ T^Miprésentede prime jtewd l'inumiaïf dteoi te direction géeéreie dn vagin, on se tmuve arrâté à te fois et par h ionrchette et par le vestibnk ; on freisse te muqneiiee et l'en ne rfiiswf pM^ LteCranc reoomoundait en cooséqnence de peésenier le epécolnni «• vagin, centre panr ceniie, et de le dirifer d'nboid sur iMe ligne ^antdn centre de l'orifice vaginal à te poin4e dn coccyx; pnit« nimé4 a centîMètret environ de pndandeur, delni i«piimer «n naaavepent de liaarnk ponr le «amener dans la diroûéen de ran^ie eaero-vertéJHBd. il €8t pins teoile et aussi sftr de pnéseiier rinetrunaent à te vnlro, d'n* teoid dans te dirooéMi dn «aginnûiae, de te teiee eînai manriMr des- «aroeoft en amère pour rrfenlor te finiudMitie et tepéiinée, elqnHid te bsfd snpéiMMT de snn orifice adépassé te nnstilnlê» de l'înoliner

516 DU TRONa

fortement eu arrière pour franchir Torigine vaginal; après quoi on le ramène dans la direciion du vagin.

Chez quelques femmes, Tinclinaison plus forte du bassin en avanl a [)our elTet d'abaisser la symphyse et de reporter l'oriGce du vagin plus en arrière, ce qui apporte une petite difficulté de plus à rintroduction du spéculum. M. Richet recommande en pareil cas d'élever le bassin sur une véritable pyramide de coussins; il m'a toujours suffi de le faire avaacer un peu au delà du bord du lit^ et d'incliner davantage les cuisses sar l'abdomen.

Les divers degrés d'inclinaison du bassin, eu égard à la concavité de b paroi postérieure du bassin, peuvent avoir une grande influence sur le mode et l'étendue de la rupture du périnée dans l'accouchement» surtout chez les primipares. La matrice ayant son axe dirigé en bas et en arrière, pousse dans ce sens la tête du fœtus ; et bien que la concavité du sacrum atténue cette impulsion et tende à la réfléchir en avant, la tête presse encore presque perpendiculairement sur le périnée. Si la symphyse est fortement abaissée en arrière, l'orifice vaginal, reporté en arrière, se présente de lui-même à la tête de l'enfant; c'est alors qu'il pourra n'y avoir aucune déchirure, ou du moins qu'elle sera limitée à la fourchette. Plus la symphyse est relevée et entraîne en avant l'orifice vaginal, plus le périnée fait obstacle; de là des ruptures partielles ou complètes, ou enfin des ruptures centrales.

Il va sans dire qu'après la rupture de la portion antérieure du péri* née, l'obliquité de la paroi postérieure du vagin diminue ou même disparait complètement ; et l'orifice en même temps élargi permet d'introduire directement et sans difficulté le spéculum.

2* On n'est pas bien d'accord sur la longueur réelle du vagin. M. Yelpeau, qui lui donnait de 8 à 11 centimètre, l'a réduit depuis à 6 ou 7 ; Madame Boivin s'en tient à 11 ; Blandin allait de 11 à 13 et demi, œ qui est encore le chiffre adopté par M. Gazeaux. Il fiaut noter d'abord qu'il y a de nombreuses variétés individuelles : Ghomel avait remarqué que le vagin était plus long chez les négresses, et M. Gazeaux dit avoir vérifié le fait. D'une autre part, il est toujours beaucoup plus court en avant qu'en arrière ; Madame Boivin évaluait la différence à deux cinquièmes, ce qui est assurément exagéré ; mais on sait très bien qu'alors que l'indicateur arrive facilement à son cul-de-sac antérieur, pour le postérieur, il est souvent nécessaire d'étendre les trois derniers doigts de la main sous le périnée pour le soulever fortement et raccourcir d'autant la paroi postérieure. Toutefois, ceux qui l'allongent jusqu'à 13 cenli-

mètres n'ont probablement pas songé à considérer la longueur de leurs doigts; c'est tout au plus si la paroi postérieure, mesurée sur le cadavre, arrive à une pareille dimension, tandis que la paroi antérieure ne va pas an delà de 6 à 11 centimètres.

J*ai dit sur le cadavre, et on aurait à peu près le même résultat en touchant une femme couchée sur le dos; mais il y a de notables différences lorsqu'on la touche debout, et surtout accroupie. Debout, le poids des viscères déprime toujours un peu la matrice, et raccourcit déjà le vagin ; mais dans la position accroupie, la pression abdominale est telle, qae souvent la matrice descend à 3 centimètres de l'oriûce vaginal, et même plus bas quand ses ligaments sont relâchés ; et si l'on prescrit à la femme de faire des efforts, et qu'en même temps on soulève le périnée, le vagin est alors le plus court possible.

De ces premières données résultent des conséquences assez importantes. Ainsi d'abord , quand la longueur excessive du vagin rend le toucher difficile, il vaut mieux le pratiquer sur la femme debout que couchée, accroupie que debout, et au besoin en lui recommandant de pousser. Les chirurgiens n'avaient pas compris l'influence de la position accroupie ; ils recommandaient bien, pourtoucher la femme couchée sur le dos, de faire fléchir et écarter les cuisses et d'élever en même temps le bassin, mais ils n'avaient vu là qu'un moyen de faciliter l'accès de la main; tandis qu'évidemment cette posture, en augmentant la pression abdominale, abaisse la matrice et raccourcit d'autant le vagin.

Il est surtout essentiel de se rappeler ces changements de longueur pour l'apidication des pessaires. Même dans le cas où la matrice est à sa (riace ordinaire, comme dans le cystocèle ouïe rectocèle vaginal simple, il ne faut guère donner aux pessaires en entonnoir ou en sablier plus de Ii5 à 55 millimètres de hauteur. Si on les fait plus élevés, ils se placent à merveille lorsque la femme est debout ou couchée ; mais lorsqu'elle s'accroupit pour satisfaire aux besoins naturels, le pessaire repoussé en bas écarte l'orifice du vagin et même les grandes lèvres, et y cause un froissement ou une pression pénible ; j'ai signalé le premier cette circonstance, qui, dans la pratique, n'est pas d'un médiocre intérêt.

Enfin* la différence de longueur des deux parois doit être prise en grande considération lorsqu'on veut appliquer une ligature sur les polypes utérins descendus dans le vagin. D'abord, il faut porter le milieu de l'anse en arrière pour en ramener les extrémités en avant, et avoir ainsi à maoœovrer dans le lien le moins profond pour exécuter ce mouve menc« qui constitue le temps le plus diflBcile de l'opération. Après quoi

su

DD TBONC

le serre iKeiiil, Uisi« ii ^eiueuic, doit enct)r>^ aiiiùrieui'u, et j CituM- do u nioimlie L-lciidtie. raleiiiiMl et miiIuiU en aiTièiv, Ij cuurbui'o < imprime au vai^iii ne {h.- nue lirait pDs toujours à aans douleur et uns iiiconvéaieiit.

i' Le ulibi'G du vngiii e^t irù* variable, M p miner. Madame lluivin lui accorde U ceubmè état de distcniûtiii luoUéréc; nuis ou sait qi laisse passer uue lâic d'eufaul de 11 ceotimèlri c'est Û uu tiat eurôme, et que la nature piépa ■péciale qui lo lubrifie; voyons doac, dans l'Élal < ae préseutc le lagiii vide, ei à quel degré ds di

L'orifice externe, occupe par L'iijuieii ou p formes, a|>parait coiDiue une ouverture irr^ul we. A son extrémité supérieure, le vagin, eut également arrondi ; uuis il n'eu va pas aiusi da rieuremeut lurtout, il est aplati d'avant en ar appliquée sur la paroi postérieure ; les paroi demeareut légèrement écartées. Ceci explique doit dans l'iutroduction du S])éculu[ii bivalve, latéralement, k mesure qu'où les écarte, la pi postérieure du vagin fuiit saillie dans l'inlcrvi sinon même i cm|H^clier l'exploration ; il faut et l'autre eu arrière; en les écartant, les pai tendent sur les intervalles, et l'œil pénètre fac vagin. A mesure qu'on se rapproche du col u forme plus arrondie ; aussi, lorsqu'on se ser ses parois, coiitractéus au-devaot de l'instrum fice interoe une rosace ayant une ouverture c< conférence lur la muqueuse, qui se déroule ait yeux du chirurgien.

Lorsqu'on essaye de dilater ce canal, on s'ap chose : c'est qu'apr^-s sou orifice extérieur fian ainsi dire plus de bornes. Les femmes élroit soulTrent jamais qu'à cet orifice, par l'introdu même, dans l'application des pessaires, l'uuiqu cette barriùi'c; une fois dedans, le pessaire : volonté. On peut ainsi introduire dausle vagin i infundibnliforoies eu cawiuhouc, de 5 A 7 c

même davantage; k la Yérité rextréuûté supérieure, attachée au col utérin, ne saurait se dibler ; mais les parois se tendent comme une sorte de plafond au-dessus de l'instrument, et les femmes ne s*eu plaignent que quand la distension est trop forte près de l'orifice externe; en «orte que le vagin, ï l'état de forte distension, semble pouvoir être comparé à un entonnoir, et se prête d'aiitaiit mieux à loger des pessaires de la mêm^ forme. Nous savons d'ailleurs que le fœtus, venant par la tête, ne rencontre aucun obstacle depuis qu'il i franchi le col utérin jusqu'^ l'oriQce vagi-* nal externe ; mais là de nouvelles douleurs reowunenciMit, ^ un nouYoan travail de dilatation. J'ai remarqué dans ces cas, chez le# primipares, un phénomène tout à fait digne d'attention. Pour dilater le çol utérin, la nature ne s'en est point fiée i la tête du fœtus, trop dqi'e malgré n oooUesse; elle entr'ouvret elle élargi^ le passage à l'aide de la poche doi eaux; et de li le sage précepte de ne rompre cette poche que quan4 b dilatation est parfaite. Cette ressource n'existant plus pour l'orifice vaginal, elle en crée une antre; l'occiput du fœ(us, qui se présente le plva souvent, devient le siège d'une tumeur pAtense qui se glisse daoi c^t orifice, comme ferait une poche pleine de liquide, et aide certainement k l'élargir; et telle est l'origine de ht tumeur qu'on roniarquf} Ma tête dw nonveau-nés, et spécialement des premiers nés,

&° Le vagin eH constitué par nue membrane muqueuse el une tuniqw^ cellttleuse,

La muqueuse fait suite à celle de la vulve. Au moment oA elle pénèU? dans le vagin, elle (orme un repli plus ou moins marqué, de forme très variable, semi*lunaire, parabolique ou circulaire ; c'est Vhymen^ qu'on regarde comme un des signes les plus concluants de la virginité, bien qu'il puisse manquer dès la naissance, et qu'on l'ait vu demeurer in<tact même après un accouchement. En général, l'hymen est brisé dan^ le premier coU, et il en reste comme débris de petits tubercules rmk» geâtres, arrondis ou aplatis, qu'on appelle caroncules myrtiftfrme$* Les replis de ces caroncules sont éminemment propres k conserver quelques parcelles de virus, même après des lotions répétées ; c'est un des lieux d'élection des chancres syphilitiques.

£n remontant dans le vagin, la muqueuse, d'abord rouge et vermeillet devient peu à peu blanchâtre ou grisâtre, et son épaisseur diminue éga<lement. Elle offre des replis assez imporUnts à étudier. A la paroi antérieure du vagin, elle forme une sorte de crête médiane, longitudinale, plus prononcée du cOlé de la vulve que vers l'uléius; dans }e premier sens, elle forme même souvent un tubercule ass^ saiiUnt aurdenous du

méat urinaire, et dont la connaissance n'est pas inutile pour le calhétérisme. Sur la paroi postérieure on remarque une crête semblable, mais moins apparente. Ces deux crêtes coupent à angle droit des rides nombreuses et transversales, formées également par la muqueuse, lesquelles 8*eSacent sur les côtés, et sont aussi beaucoup plus saillantes et plus maltipliées au iroisinage de la vulve que près de l'utérus, où elles suivent toutes sortes de directions. Ces rides servent à distinguer la rosace formée par la muqueuse vaginale au fond du spéculum, si quelque explorateur novice inclinait à la confondre avecTle col utérin.

La muqueuse vaginale présente deux ordres de follicules, les uns so* perficiels occupant plus particulièrement la partie inférieure du vagin ; les autres profonds, situés dans la tunique externe, au niveau des deux tiers supérieurs du vagin, et qui selon M. Hugnier n'auraient point de conduit excréteur. Ils peuvent tous devenir le siège de kystes muqueux, qui se distinguent surtout par leur siège et leur volume. Les kystes des follicules superficiels siègent à Torifice du vagin ou à 15 millimètres au* dessus, et plus particulièrement sur les parois antérieure et latérales ; ils atteignent rarement le volume d'une noisette ; les kystes des follicoles profonds peuvent acquérir le volume d'un œuf de poule ; ils sont situés plus haut, le plus souvent dans la moitié supérieure du vagin, et de préférence à la paroi antérieure. Sur 10 cas rassemblés par M. Huguier, il y en avait 7 dans cette paroi, 2 dans les parois latérales, 1 à la paroi postérieure (1). J'en ai opéré un qui occupait aussi la paroi antérieure.

La tunique celluleuse est composée, selon M. Cruveilhier, de tissu dartolde ; Kœlliker ajoute même, entre elle et la muqueuse, une tuniqne moyenne, muscnteuse» parcourue d'ailleurs comme la tunique externe par un réseau veineux assez abondant. C'est ce réseau qui a été pris par quelques anatomistes pour une couche de tissu spongieux et érectile qui envelopperait le vagin jusqu'à l'utérus ; ici la chirui^gie vient à proix» rectifier ces exagérations anatoroiques , et les incisions pratiquées sur le vagin ne donnent pas plus de sang que sur une muqueuse ordinaire.

Enfin l'orifice inférieur est entouré en arrière et sur les côtés par le constricteur du vagin, qui concourt avec le bulbe à resserrer l'orifice vaginal pendant le coft. M. lUchet y ajoute un anneau vulvaire formé principalement par un épaississement de la couche dartoîque ; ce serait cet anneau qui s'opposerait à la première introduction du pénis, et non

(1) Huguier, Mémoire tur les kysies de la matrice et du vagin; Uémoiret de la SùeiOé d» cMrwrffiê, 1. 1*% p. 241«

rhymen, comme on le croit généralement. A cet égard, l'opinion générale me paratt fondée sur une assez longue expérience pour prévaloir encore, jusqu'à nouvel ordre, contre Topinion un peu fantastique de M. Richet.

Le vagin reçoit une artériole de l'hypogastrique, fort insigniCante en temps ordinaire ; mais à la fin de la grossesse, quelquefois cette artère et ses ramifications se développent tellement qu*on peut sentir leurs batte- •ments à l'intérieur du vagin : c*est ce que l'on a nommé le pouls vagi^ nal. Les veines se dilatent davantage encore ; et si par malheur elles viennent à se rompre, il en résulte un thrombus du vagin, plus redoutable m£me que celui de la grande lèvre, parce qu'il n'est pas aussi bien limité.

5* Le vagin est en rapport en avant avec l'urètre et une partie de la vessie, avec lesquels il a des connexions tellement intimes, qu'il ne peut pas se déplacer sans entraîner avec lui l'un ou l'autre, ou bien tous les deux à la fois. En arrière il est tapissé supérieurement par le péritoine, dans une étendue qui varie de 3 à 5 centimètres, ou, comme le dit dmdame Boivin, dans le quart ou le cinquième de sa hauteur; plus bas il est réuni au rectum par un tissu cellulaire dense et serré qui leur permet difficilement de se séparer; c'est ainsi qu'ils se déplacent ensemble dans ce singulier prolapsus que j'ai nommé rectocèle vaginal ^ et le prolapsus simple du vagin, tel que Sabatier l'a décrit, n'a jamais été observé. Cependant les adhérences sont ici beaucoup moins fortes qu'avec la vessie ; les chutes du rectum ne sont pas rares ; de même, quand l'utérus se précipite au delà de la vulve, il entraine le vagin en laissant le rectum en place ; et j'ai eu même l'occasion de disséquer un double prolapsus, de l'utérus et du vagin en avant, du rectum en arrière, le péritoine entraîné avec eux et arrêté seulement par la mince épaisseur du périnée. Enfin, sur les côtés, le vagin est en rapport avec un tissu cellulo-adipeux lâche et abondant, qui communique en haut avec le tissu cellulaire souspéritonéal. C'est là que les abcès se développent de préférence, et que s'épanche d'abord le thrombus du vagin ; après quoi, grâce aux libres communications du tissu cellulaire, il peut remonter fort haut dans le bassin, dans la fosse iliaque, et jusqu'audiaphragme. En général, le thrombus de la grande lèvre et le thrombus vaginal demeurent isolés, à raison des aponévroses ; mais cet obstacle peut être rompu, et M. Depanl a vu un thrombus de la grande lèvre gauche, remontant le long du vagin jusque dans l'abdomen (1).

(t) Blot, Dei tumeurs umguines de îa vulve et du vagin; thèse de concourt, iS53, p. 109.

Quant à la manièi*e dont le vagin s'insère sur la mairice, j'en pirlerai h Tarticie suivant.

3° De Vuiérus,

L*utérus est uu organe creux, piriforme, aplati d'avant en arrière, placé entre la vessie et le rectum, au-dessous des circonvolutions inférieures de rintestin grêle. II est d'ailleurs naturellement divisé en deux portions : le corps, presque entièrement revêtu par le péritoine; le col, qui fait en grande partie saillie dans le vagin ; et bien que la ligue de démarcation se trouve située plus haut, la langue chirurgicale s'écarte ici de la précision anatomique, et donne aussi bien le nom de col à la portion intra^vaginale.

Nous étudierons successivement dans l'utérus : 1* ses dimensions; 2* sa cavité; 3** sa direction; 6° ses rapports et ses moyens d'attache; 5" sa sti^cture ; 6° les modifications que la grossesse lui fait subir,

1* Des dimensions de l'utérus, ■ — Pendant longtemps nous en avons été réduits h cet égard à des évaluations très hypothétiques. On avait reconnu cependant, d'une manière générale, que le col et le corps de l'utérus acquièrent plus de volume aux approches de la menstruation, et que certaines affections lui en donnent davantage encore ; Lisfranc, et bien d'autres après lui, avaient même fait une maladie spéciale des engorgements utérins. Assurément, à un certain degré de développement, on peut affirmer que la matrice a dépassé ses dimensions ordinaires ; mais au début, comment oser le dire quand ces dimensions n'étaient pas exactement connues?

La détermination du volume de l'utérus n'est pas d'ailleurs une chose facile, et exige des précautions assez multipliées. La première est de constater que l'organe n'est pas malade ; l'âge, la virginité, les grossesses antérieures, ont une influence qui ne saurait être négligée ; je ne parle pas de l'état de grossesse même; cufin il faut tenir compte de l'époque des règles.

Huschke, le premier, a soumis l'utértis sur le cadavre à des mensurations assez nombreuses, en établissant deux catégories, Tune pour les vierges, l'autre pour les femmes qui avaient eu plusieurs enfants ; et il a trouvé les dimensions suivantes :

Viergei. FamaM nmllSfBrM.

LoDgaeur de l'utérus 54 à 81 millim. 88 h 95 niilliiD.

Largeur du corps 36 à 45 — - 56 à 63 ->

Largeur de la cavité. ••..... 22 — 27 —

DU BASSIN. 5i3

Mais ces chiffres sont tellement au-dessus de tous ceux qu'on a trou* Tés depuis, qu*i!s ont été pris très probablement sur des cas pathologiques, à moins d'admettre une supériorité hy|)erbolique des matrices allemandes sur les matrices françaises.

M. Ricbet a repris ces recherches, et d'abord ii s*cst attaché à ne prendre que des utérus sans altération morbide. Il en a ainsi réuni kO^ dont 1 appartenant à une vierge âgée de 20 ans ; 9 à des femmes de 18 à A5 ans, ayant eu des rap|}oris sexuels, mais pas d'enfants; 30 enfin à des femmes de 20 à 50 ans, ayant eu un ou plusieurs enfants. Quant au procédé suivi, il commençait par mesurer, à l'aide du cathétérisme, la ca? ité de l'utérus intact et en place; puis l'ayant extrait du bassin, il le fendait de haut en bas sur la ligne médiane pour le mesurer de nouveau, du coi au fond de la cavité d'abord, puis du col à son bord supérieur. Le diamètre transverse était pris à l'intérieur, entre les orifices des trompes; il Textérieur, dans la pins grande largeur du bord supérieur. Voici maintenant ce qu'il a trouvé :

Vierges.

Diaoïèire vertical de Tutéras. , • • . t 55 roilllm.

— — de la cavité. #••• 45 —

— transvertal de Tuléros.,. 30 —

— — de la ravité. . • 15 —

La disproportion de ces chiffres avec ceux de Huschke est frappante ; mais ils offrent aussi entre eux des différences trop importantes pour ne pas exciter l'attention. Le diamètre transversal varie de 5 à 10 millimètres, c'est peu; le vertical au contraire, chez des femmes de la même catégorie, allant de 55 à 72, de 55 à 82 millimètres, présente un accroissement de moitié et pins. M. Richet remarque que les utérus les plus grands provenaient tous, sans exception, de femtnes qui, au moment de la mort, avaient ou venaient d'avoir leurs règles; les plus petits de femmes mortes dans la condition opposée. Il eût donc été convenable d'étudier è part les uns et les autres; et, en amalgamant tous ses chiffres pour en extraire des moyennes, l'auteur lui-même reconnaît combien ces moyennes laisseront à désirer. Quoi qu'il en soit, voici celles qu'il établit pour les deux dernières catégories :

Femme*.

Mèrei.

Ftnunei.

Hèm.

Diamètre vertical de l*ulérus

63 millim.

28 millim.

'^ ^ de la cavitë

— transversal de Futérus. . .

w .. de la cavité. . . .

Si

Comme d'ailleors il en pourrait résulter quelques erreurs dans la pratique, afin de les atténuer, il propose la règle suivante : Dans les cinq ou six jours qui précèdent ou suivent r apparition des règles^ les diamètres utérins dépasseront généralement les moyennes indiquées^ tandis que^ dans la période intermédiaire^ ils s'abaisseront un peu audessous.

On remarquera que M. Richet a laissé tout à fait en dehors de ses recherches les femmes qui ont passé Tâge critique. Or, à en croire quel* ques chiffres de M. Aran, même chez les femmes nullipares, Tâge accroîtrait les dimensions de l'utérus au delà de ce que font les grossesses répétées avant I*âge de 50 ans. Voici un extrait de son tableau, qui n'indique d'ailleurs que les moyennes :

Viorgm Hulllptrt*

de 17 à 27 aoa. d« 11 à 17 ans. da 45 à SBau.

Diamètre vertical de rutérus 50 millim. 64 millim. 77 miUin .

— — de la cavité. 45 — 47 — 65 -->

Diamètre iransvenal de raténu... 30 — 30 — 48 —

Ces chiffres paraissent concluants; cependant on aimerait à savoir sur combien de faits ils reposent, et s'il s'agissait toujours d'utérus parbitement sains. M. Aran ne le dit pas précisément ; mais dans une antre partie de son travail, il expose qu'il a fait 6 autopsies de filles vierges, iO de femmes qui n'avaient pas eu d'enfants ; et parmi celles-ci, 3 seulement étaient âgées de US à 55 ans. Or, sur ces 3 femmes, 2 portaient une anté* version, et l'antéversion est déjà un eut pathologique (1). Peut-on admettre cependant qu'un simple renversement de l'organe accroisse ses dimensions d'une manière si notable? Nous n'en savons rien, mais le doute seul suflSt pour qu'on ne puisse faire servir les utérus déviés à la détermination des conditions de l'état normal; et déjà M. Guyon, ayant rencontré chez une vierge de 27 ans l'utérus maintenu en rétroQexion par des adhérences, a tronvé sa cavité haute de 70 millimètres, ce qui tendrait à prouver que l'âge a moins d'influence ici que la déviation. Du reste, M. Guyon pense que la cavité du corps s'accroît de quelques millimètres dans la vieillesse, mais avec un décroissement du col à peu près correspondant (2).

En écartant donc, comme douteuses, les dimensions assignées par

( I ) Aran , Éludes sur la tlaiiqus d$ l'utérus ; ArcMo. génér. de mélaciiie, 1 858» t. l«',p. 139 et 310.

(2) Guyon, Études sur Iss cavités de l'utérus; théie loang., Paris, 1 848, p. 48.

DU BASSIN. 5i6

M. Âran à Totérus des vieilles femmes nullipares, pour les autres âges, h plapari de ses chiffres concordent avec ceux de M. Richet L'exception porte uniquement sur le diamètre transversal, mais elle est capitale; car tandis que M. Richet Tavait trouvé notablement accru par i*usage du ooft, selon M. Aran, le coït n'y exercerait aucune influence. M. Guyon est arrivé à peu près au même résultat ; ayant mesuré le diamètre transversal de la cavité sur 17 femmes, partagées en trois catégories, il lui a trouvé :

Sur 3 Tierget de 17 à 18 ans 23 à 24 milliin.

Sur 3 femmes nullipares SO —

Sur 11 multipares. 30 à 33 —

Déjà les chiffres de M. Richet faisaient voir que le diamètre transversal est loin de suivre dans ses allongements extrêmes le diamètre vertical; diose facile à comprendre, puisque ce dernier tire son accroissement du corps et du col à la fois, tandis que l'autre n'est influencé que par l'ampUation du corps. Mais M. Richet, s'en tenant à ses moyennes, en avait déduit que le diamètre transversal de la cavité était à peu près la moitié du diamètre vertical; ce rapport est absolument infirmé par les recherches de M. Aran et de M. Guyon.

Ce dernier a étudié le diamètre vertical de la cavité sur 22 femmes, saToir, 5 vierges de 17 à 18 ans, 8 femmes sans enfants de 20 à 50 ans, et 11 femmes multipares, dont l'âge n'est pas indiqué. Mais, seul jusqu'à présent, il a pris soin de séparer celles qui étaient hors de l'époque menstrueUe et celles qui avaient ou venaient d'avoir leurs règles; de celles-ci il y en avait li seulement, 2 parmi les femmes sans enfants, 2 parmi les multipares, peut-être aussi 1 parmi les vierges, mais on ne 8*en est pas assuré. Les résultats ont été les suivants :

Yivget. FemiBM. MaltIparM.

Hors de ta menstruation 46 à 50"*" 48 à 55"" 55 à 60"*

Dorant ta menstruation 55 60 64 à 70

Pour ce dtamètre du moins, la loi posée par M. Richet reçoit une pleine confirmation, et nous offre en conséquence pour la pratique un pomt de départ suffisamment assuré. Il en a établi une auti*e qui demande au contraire à être rectifiée, savoir : Que toutes les fois qu'en dehors de la période menstruelle^ le diamètre vertical de la cavité uié^ ine dépasse 70 millimètres^ il existe un état anatomique anormal de

5t« DU TRONC.

Vvtirm; ei toujours^ ajoate-ii, j'oi vu cet état t*aeœmpagnÊr de symptômes morbides pltis ou moins graves. D'après let résaluis de M. Guyon, la liniiie de l'état sain déviait être abaissée à 60 mMlimètres.

Voilà donc les dimensions de Tutéros à pea près assurées sur le ca* davre; mais le plus imporiant était de les déterminer sur le vivant. M. RIcbet a proposé poar y arriver le procédé que voici : il porte ane sonde droite jusqu'au fond de rutéras, marque le point qui répond à Torifice, et obtient ainsi exactement la hauteur de la cavité. La pêm du fond varie en épaisseur de 5 à 10 millimèlreSf moyenne 10 millimètres ; ajoutez ces 10 millimètres, et vous aurez le diamèlre vertical de Torgane. Maintenant le diamètre transversal de la cavité étant supposé la moitié de Tautre, il suflSra d'y ajouter la double épaisseur des parois à droite et à gauche, et c*est ainsi qu'un simple catbétérisme suffira à donner les deuK diamètres de l'utérus.

Ce procédé est assurément très ingénieux ; mais il exige on luxe de calculs à dérouter la mémoire des chii^urgiens, et, ce qui est plus grate, tous ces calculs ne tendent qu'à fausser les résultats. Que serveal ces moyennes chiiuéiiques pour l'épaisseur des parois, si elles riaquetti de Tévaiuer au double ? Le rapport du diamètre transversal au diainèlAi; vertical est reconnu inexact; de là une autre cause d'erreur. En définitive, le cathétérisme nous donne sûrement h hauteur de la cavité, et, grâce au ciel, ce reBseigfOement est de beaucoup le plus important ; c'est donc à la simple mesure de ce diamètre que je voudrais borner Je aouveau moyen de dis^gnostic. Il nous a offert au plus haut, en dehors de l'époque menstruelle, 50 millimètres chez le& vierges, ai chez lus feniiMs uullipares, 60 ciiez les multipares, avec 5 à 10 millimètres de pkis à ïépoque des r^les ; tout ce qui dépassera m4aUeiueol oes limites |MMirra être à bon droit réputé pathologique.

Mais les afTections qui attaquent l'utérus tout entier sont rares, en comparaison decelfes qui occupent le col ; recherchons donc quelles sont les dimensions de cehiici. le rappellerai d'abord que le €ol est séparé du corps par une portion réirccie, au-dessous de faqueffe î! se renlïe un peu, pour se rétrécir de nouveau dans sa portion vaginale.

Suivant Huschke, le col a à peu pii^s les4euK ciaquièmes de ia longueur de l'utérus tout ««tier : 30 à 5^ OMllimètres chez les vîeiiis, S8 à 40 chez les fenunes multipares. M. Aiian, mesurant sa cavité, ce qui «st à la fois plus facile et plus ex>act, lui denne au osalraiitt 28 Mili' iBètres chez les vienges, 25 à 2<i diez les femaesqui 4Mit usédn cok ; m •orteque k cavité du«oi «•nitd'ahoMl àceUeduoorps CÊUmeê m\à 2,

et finirait par arrîTcr au rapport interse, 2^3. M. Gnyot a poussé plus loin ses recherclies; il a trouvé que la cavité du col offre en hauteur chez le fœtus 19 k 22 millimètres ; à Page de pnberté, 26 à 29 ; après plusieurs grossesses, 21 b 28, pour redescendre entre ih et 2/i après la ménopause. ÂQ total, le col, extrêmement développé chez le fœtus, augmente ïi peine ï Tftge pubère, et tend à diminuer par Peffet du coft, des accouchements et de rSge, tandis que le corps ne fait que s*accrottre. Cette diminution du col s*opère surtout aux dépens de la portion vaginale; et M. Cazeaux établit tju'en générai cette portion est d*auunt plus courte, que h femme à lait plus d*enfants. « J'ai vu, dit-il, deux femmes dont l*Vme avait eu dix-sept, et Taulredix-neUf enfants. Chez toutes les deux, h portion vaginale existait % peine ; on ne trouvait pins aucune saillie à la partie supérieure du vagin; seulement le doigt rencontrait deux petits tubercules, gros comme une lentille, que séparait un orifice assez évasé et qui seul pouvait faire reconnaître le col. » Déjà Madame Boivin avait >ru chez certaines femmes, après des couches réitérées, Torifice utérin ireculé au fond du vagin en forme d*entonnoir.

Dans Tétat le plus ordinaire , le col fait dans le vagin une saillie de 6 à 12 millimètres, la plus grande moitié demeurant ainsi au-dessus. Le col vaginal varie singulièrement de forme ; tantôt il est tout à fait conique, sortoot chez les vierges, tantôt aplati, quelquefois taillé obliquement au sommet et relevé sur les bords, ayaiH quelque ressemblance avec le groiu d'an porc ou d'iu U^^ ce que M. Aicord a aooinié col tapiraide, La longueur n*est pas moins variable ; Lisfranc en a rencontré de k centimètres; il arrive même quelquefois au niveau de la vulve, et j'ai vu unefenune chez laquelle le vagki éunt ainsi fermé, le mari avait pénétré par le col et déterminé la grossesse. Davs cet état, il a été pris quelquefois pour un polype; Ségard rapporte un cas où, contre son avis, on médecin appliqua sur le prétendu polype une ligature qui fut suivie d*accidents mortels (1).

Du reste, la portion sus-vaginale est pareillement sujette à une hypertrophie qui a été étudiée par M. fiuguier. Elle refoule alors le cul-de-sac du vagin en bas, de manière à simuler une descente de Tutérns ; la (ong;ueur extraordinaire de la cavité utérine, et surtout la présence de la matrice à sa place ordinaire, assurent le diagnostic. M. Iluguiera institué contre cette hypertrophie une opération ingénieuse qu'il a déjà appliquée avec succès une douzaine de fois, et qui consiste à cerner ï sa base le

(t) Voir ma tbète sur lei Polypes utérins^ 1S32, p. 7.

col hypertrophié par deai iocisions semi-circalaires, et à le séparer avec le bistouri da reste de l'utérus.

Quel est maintenant le volume du col ? Au niveau de ristbme qui le sépare du corps, Huschke Ta trouvé large de 18 à 22 millimèlres chez les vierges, avec une épaisseur de 13 à 18 ; M. Àran, chez des femmes ayant usé du coït sans devenir enceintes, indique 25 et 29 millimètres de largeur, sans s'occuper de l'épaisseur. C'est en ce point que se foot habituellement, sinon toujours, les flexions pathologiques de l'utérus. Immédiatement au-dessous, le col se renfle peu à peu ; dans sa portion la plus renflée, Huschke lui a trouvé chez les vierges 20 à 25 millimètres de largeur, 16 à 20 d'épaisseur; chez les femmes multipares, 27 k 31 millimètres de largeur et 20 à 25 d'épaisseur. La portion vaginale mesurée sur le vivant a fourni de bien plus grandes dimensions, soit qu'en appliquant les instruments à sa base, on y comprenne la muqueuse du vagin, soit par quelque imperfection du procédé suivi. M. Rlcord a fait prendre à l'hôpital des Vénériens, sans qu'on dise par quel procédé, la mesure des deux diamètres horizontaux du col vaginal, chez 40 femmes de Tâ^e de dix à quarante ans ; voici quels furent les résultats (1).

MOMBRK de

femmes.