AGE

10 ans.

16àl9 20 à 29 30 à 40

DUKÈTRB ANTÉRO-rOSTBRUUR.

Minim.

Maiim.

Moyenne

DUMÀTRB TIARSTBMB.

Minim.

ogmai

Maiim.

MoyeniM

On voit par ce tableau que le col utérin peut rester stationnaire de l'ûge de 10 ans jusqu'à l'âge adulte; mais qu'en général il augmente notablement jusqu'à 20 ans, et dès lors ne reçoit plus qu'un accroissement presque insensible. Les accouchements ont une tout autre influence, ainsi

(1) Lemarchaod, De l'exploration des organes génitaux chez la femme; thè$e inaug»9 Paris, 18.^4. — Huschke, Traité de splanchnologie, t. V de rEocycIo* pédie anaiomtqae; Paris, 1845, p. 443.

qu'on en jugera par le tableau suivant, comprenant 3& femmes de 19 I &0 ans, les unes sans enfants, les autres en ayant eu d'un âi quatre.

tannwf»

d*enfiinti»

DIAMtTBB AHTilO-FOSTÉItBDl.

Minim.

Maxim.

Mojeooe

DUMftT» nAmvBtta.

Minin.

Maxim.

Moyeone

De la comparaison de ces chiffres il résulte que le volume du col utérin n'est pas moins variable que le volume du gland et de la verge chei rhomme. Le diamètre transverse l'emporte fort peu sur l'antéro-postérieur, et souvent même ils sont tout à fait égaux ; sur les U6 femmes qui font le sujet des tableaux précédents, 21 présentaient cette égalité des deux diamètres. Il est regrettable d'ailleurs qu'on ait aussi omis d'indiquer k quelle époque la mensuration a été faite ; pendant les r^les, et un peu avant comme un peu après, le col est plus mou et plus volumineux que de coutume ; selon Lisfranc, il donne la même sensation qu'à deux mois de grossesse ; M. Judée, qui a eu l'occasion d'ouvrir plusieurs femmes à cette époque, sans nier l'augmentation de volume du col et du corps, a signalé au sommet de la portion vaginale, sur les deux lèvres du musean de tanche, une congestion spéciale qui leur donne un aspect €r>ngoeux, et qui serait même, selon lui, la source unique de l'écoulement menstruel (1).

2* De la cavité utérine. — Nous aurons à considérer successivement ici l'orifice vaginal, la cavité du col, l'isthme ou l'orifice utérin, et enfin k cavité du corps.

L'orifice vaginal occupe l'extrémité inférieure du col ; il a généralement la forme d'une fente transversale, bordée par une lèvre antérieure et une lèvre postérieure, et a reçu le nom de tmueau de tanche. La lèvre antérieure est généralement un peu plus épaisse et descend un peu plus

(1) Judée, D0$ modificatiotu subies par l'utérus à Vépoque mei^lruelle; Revue méiic<hcMrurgical€f U XYII, p. 239*

ban que la postérieure ; mais il n'est pas rare de les trouver au même niveau, et quelquefois même la postérieure est laplosdéclm. La largeur de la fente mesurée chez les vierges a donné de ^ à 7 millimètres à Huschke, 6 à 8 à iM. Guyon ; chez les femmes multipares. M» Guyon a trouvé de 10 à 15 millimètres, Ruschke de 15 à 18. Quelquefois, cbei les vierges, elle se rapproche de la forme circulaire; mais cela n*atTive, selon M. Guyon, que quand il Mt largement ouvert, ou au contnire affacté d*«ii rétrécissement pathologique. Il est généralement «a pea béant à Tépoque des règles ; chez les femmes qui ont eu des enfants, I admet facilement l'extrémité du doigt ; parfois ses lèvres présentent des échancrures aSsez nombreuses ; mais il y a un point sur lequel jinsiste depuis bien longtemps, c*c6tque, chez la plupart de Ces femmes, l'exploration au spéculum y fait voir de légères excoriations de l'épi tbélium, que nombre de praticiens se hâtent de combattre par les cautérisations i^pétées; et c'est surtout à cette occasion que je me suis élevé contre l'abus du spéculum, la source la plus féconde peut-être d'erreurs de diagnostic (1)» Enfin diez les vieilles femmes, l'orifice vaginal revient sur lui-même, et offre même assez souvent un rétrécissement très marqué.

Au delà de cet orifice, on pénètre dans la cavité du col, offrant, aeloo Huschke» 6 à 8 millimètres de largeur chez les vierges, 8 à 9 chez les feftimes multipares, tandis que sa paroi antérieure est presque immédiatement appliquée contre la postérieure. Sur chacune de ces paroia, eo apervoit une saillie verticale^ de laquelle partent de chaque côté d'autres petites saillies qui montent en s'écartant comme les branches d'un arbre, ce qui a fait donner k l'ensemble le nom ridicule d'ar6re di vie» Lorsqu'on perte dans la cavité du col une sonde de femme, et qu'on lui imprime on HMiuvemcnt de rotation' sur son axe, comme je l'ai fait dans quelques cas de névralgie des annexes, le bout de la sonde, en passant par^deîaua ces saillies, oommUnique à la main de légers soubresauts^

La cavité du col est limitée supérieurement par rts^Ame de Vutérut, espèce de rétrécissement naturel qui, d'après les recherches de M* Guyon, offrirait en moyenne, avant la grossesse, 5 à 6 millimètres de longueur, h de large, et % dans le sens antéro-postérteur. Chea les femmes qui ont eu des enfants, sa longueur diminue jusqu'à k miUimètres et même audessous, tandis que son calibre garde ses dimeiisiona ou même auguienie ;

(1) Voir mon discours Sur It diaffnosiic et le traitement rfes âffeclkm Acad. de médecine, 1 1 Juillet 1854 ; — Heow méâho^himrgkah^ t. XVI, p^ ts.

DU BASSIN. ftli

H. Goyon hri • troiiTé jasqn'k 8 millimètres en largeor et 6 d'atant en arrière. Il confient de rappeler que risihine est compris dans la mensnratkm dn col en général ; de telle sorte que la cavité dn col proprement dile, en défalquant la haalenr de Tisthme, n'offre que 20 on 2U milliaèlres de hanteor toat an pins avant la grossesse, 17 à 2& chez les mnlt^res, 10 II 20 après la ménopause.

Cet Isthme a évidemment pour fonction de séparer la cavité dn eôl de celle dn corps, et d'intercepter entre elles tonte communication, sanf à s'ouvrir dans certaines circonstances ; il a reçu assez justement le nom d'ori/fee ttiérin ou ûri/tee interne. A l'état normal, on Introduit taseï CKlIement une sonde de femme dans la cavité dn col, jamais dans faotre s cft pour y pénétrer, il faut employer des instruments en rapport avec le calibre de son orifice. Encore n'a-t-on pas seulement à lutter contre 800 étroitesse naturelle ; il est sujet à se contracter spasmodiquement ; et Tûtt retrouve même sur le cadavre une sorte de constriction pareille k eeHe que nous avons signalée dans la portion mnsculeuse de Turètre, et due probablement aussi h la ri^dité cadavérique. M. Richet a expérimenté <|ue, même sur un utérus détaché du cadavre, la sonde est quelquefois arrêtée 1 3 ou 4 centimètres ; puis, si l'on presse un peu, on pénètre tout k coup avec la sensation d'une résistance vaincue; et dès lors tout obstacle a disparu, et le cathétérisme est renouvelé sans aucune difficulté. Sur la tfvaot, la contraction dans certains cas acquiert une singulière puissance. ■• Richet raconte qn*il lui est souvent arrivé, après avoir assez facilement pénétré dans la cavité utérine pour y porter un caustique, d'être arrêté au retour par des contractions énergiques de son orifice. Sans arriver > ce degré, Torificc se révolte toujours plus ou moins contre le passage des fondes ; M. Bennet, après avoir pratiqué le cathétérisme sur près de QM femmes, déclare qu'il a presque toujours rencontré en ce point un nfcsiade qu*on ne peut franchir avec une sonde moyenne sans employer ira certain degré de pression. De A de fréquentes erreurs commises par des praticiens {nexpérhnentés, qtii s'imaginent être dans l'utérus lorsqu'ils aont encore dans le col; selon M. Bennet, ce n'est pas assez de pousser la sonde à 38 et même hh mîtfimètrcs de profondeur, il faut tédolument qu'elle ait pénétré au delà de 50. Ceci pourrait sembler peu en rapport avec la hauteur réelle du col et de son isthme ; mais 3 faut se souvenir qu'on ne sonde guère l'utérus à l'état normal, et que la sonde butant contre l'orifice utérin te refoule toujours qudque peu, ce qui allonge d'autant la portion du col qu*ene a déjè parcourue»

Ce qui précède uous peruieitra d'apprécier à sa joste valeur one doc* trioe pathologique qui a eu un grand retentissement en Angleterre et qui t'est même propagée en France^ touchant les rétrécissements de rorifiœ utérin. Je ne veux point nier ces rétrécissements, M. Gnyon en a 000staté sur le cadavre ; mais il n'est pas facile de les diagnostiquer sur le vivant. Simpson admettait un rétrécissement chaque fois que sa sonde ne pénétrait pas librement ; M. Bennet s'est justement élevé contre une telle exagération, mais il a oublié de nous dire comment il les reconnaît lui-même.

Notons d'abord que l'on ignore absolument à queb accidents ils donnent lieu. Après la ménopause, non-seulement l'orifice utérin se rétrécit, mais il s'oblitère même tout à fait, comme nous le dirons tout à l'heure, sans que jusqu'à présent on se soit aperçu que cela portât atteinte à la santé des femmes. Avant la ménopause, les rétrécissements de ce genre pourraient faire obstacle à l'écoulement des règles, et filakin* tosh (d'Edimbourg), selon M. Bennet, avait ^/a6/t en effet qu'ib sont une cause de dysménorrhée. Cela est fort bien pour ceux qui pensent que le sang menstruel est fourni par la cavité utérine ; mais j'ai cité plus haut les autopsies de M. Judée, qui mènent à une conclusion toute contraire. M. Bennet, partisan de l'opinion de Makintosh, rapporte à cette occasion une observation qui vaut la peine d'être méditée. Une jeune femme de vingt-deux ans éprouvait depuis l'apparition de sei règles, c'est-à-dire depuis l'âge de dix-huit ans, les douleurs les pins atroces à chaque époque menstruelle; après les règles, les douleurs allaient en diminuant jusqu'à disparaître tout à fait. La, ccooUé du col était évidemment rétrécie ; on ne pouvait y faire pénétrer la bougie la plus fine. Pendant trois semaines, M. Bennet pratiqua la dilatation à l'aide de petites tentes en éponge ; il n'était pas cependant parvenu à dilater l'orifice intenie et à pénétrer dans la cavité utérine, quand les règles arrivèrent Elles arrivèrent abondantes, et .surtout sans douleur, au grand étonnement du chirurgien ; et comme le mois suivant il en iîit de même, il cessa tout traitement, bien qu'il pût à peine insinuer dans l'orifice interne la petite extrémité d'ime bougie de cire. Cela ne l'em* pêche pas de citer ce cas en exemple d'une dysménorrhée par contrae^ tion congéniale de la cavité du col et de l'orifice interne.

Une conséquence beaucoup plus naturelle du rétrécissement de l'ori* fice interne semblait devoir être la stérilité. Pénétré de cette idée, Simpson essaya la dilatation de cet orifice et au besoin le débridement avec un instrument dit métrotome, « J'embrassai ses opinions avec enthousiasme.

dit M. Bemiet, et ii*ai perda depuis aocone occasion de vérifier leur ezactîtade. » Une de ses malades devint enceinte dix-huit mois après remploi de h dilatation, une antre six mois après le débridement ; mais cranme il y avait en même temps inflammation, cette fois i*éminent observatear hésite à conclnre, et se demande si la cessation de i'inflammatioD n'est pas la cause de la cessation de la stérilité. Il a vu d'autres femmes devenir enceintes après un traitement dirigé contre Tinflammation, et sans dilatation de l'orifice interne, bien que cet orifice fftt asseï rétréci D'un autre côté, il a pratiqué dix ou douze fois au moins la dilatation du col et la division de V orifice interne chez des femmes guéries de l'inflammation; la stérilité a persisté; aussi se dédare-t-il découragé, et peu disposé à recommencer ces expériences (1).

J'ai déjà dit quelques mots de l'oblitération de l'orifice utérin chez les femmes qui ont passé Tâge critique ; sur vingt utérus pris sur des femmes de cinquante-cinq à soixante et dix ans, M. Guyon l'a rencontrée treize fois ; sept fois l'orifice était rétréci, deux fois seulement complètement libre. Cette ohiitération coïncide assez souvent avec le rétrécissement de Torifice externe; M. Guyon a observé 6 rétrécissements de ce genre chez des vieilles femmes, et toujours l'orifice interne était oblitéré en même temps*

J'aurai maintenant fort peu de chose à dire de la cavité utérine même. EUe est triangulaire; à ses deux angles supérieurs et latéraux correspondent les orifices des trompes, par lesquelles elle communique avec le péritoine. De là un danger réel lorsqu'on pousse une injection dans cette cavité ; si le liquide est trop abondant, si l'orifice interne est contracté sor la sonde, quelques gouttes de l'injection peuvent pénétrer par les trompes dans le péritoine ; c'est ainsi du moins que s'expliquent le plus naturellement quelques cas de péritonite grave et même mortelle, éclatant immédiatement à la suite de pareilles injections. Aussi Vidal, qui les préconisait, recommandait-il de pousser légèrement, et ayant mesuré la capacité de la cavité utérine, qu'il avait trouvée d'environ /i5 centigrammes, il avait réduit à ce chiffre la quantité du liquide injecté (2). M. Goyon, réunissant la cavité du col et celle du corps, estime que chez les vierges elles contiendraient de 3 à 5 centimètres cubes, et de 5 à 8

(i) Bennel, TraiUdeVmfUmmation âe Vutérus, trad. franc., 1850, p. 199 à SiO, et p. 408.

(S) Voir Amaki de la Mrwrgie, 1. 1", p. 206 et 218.

•14 PU TBOIfC.

cb«z les femmes mukiparefli ce qui dépaaeerail de batacoup le chiBre douné par Yidak Maig M. Guyon nous Qferlit lui-même que les ptroie des cavités utérines soot partout eo coolact, aussi bieo pour le corps que pour le coi ; il a constaté ce contact parfait par des coupes pratiquées sur deux utérus appartenant à des sujets de seize et de trente ans i dm» on utérus congelé, une couche de mucus de quelque» millimètres sèpftraîl les parois du corps, mais il note lui-même que ce fait est asseï rare i en sorte qu*il dirait volontiers, avec M. Cazeaux, qu'il n'eiiste pas à propre* ment parler de cavité. Comment donc à cette cavité absente accorde-t*il «ne capacité de 3, 5 et 8 grammes? C'est qu'il l'a distendue avec une injection solidiûable, laquelle lui a servi ensuite à déplacer une oertaÎM quantité d'eau dans une éprouvette ; et il n'a pas remarqué qu'il rait ainsi la cavité en état de distension, non la cavité normale. La suration de Vidal me parait h la fois la plus rapprochée de la viritô» ai la plus sûre pour la pratique.

Comment toutefois a-t*on compté si peu d'accidents, sur dea mtUiefs d'injections faites sans les précautions qu'indiquait Vidal? M. Beonei me parait avoir donné le mol de Ténigme. D'abord, beaucoup de naéda» eins ne savent pas distinguer, quant k rinflamroalion, la cavité du col de la cavité du corps, et ne les distinguent pas mieui quant aux injections. Plusieurs aussi n'entendaient introduire la canule que dans la pr^ mière cavité; pour les autres, ToriBce utérin devait le plus souvent faire obstacle au passage de ces canules, renOées en oliva à leor extrétnilf. Aujourd'hui les injections ont perdu beaucoup de leur togoe, ei pour mon compte, je n'ai jamais trouvé nécessaire d'y avoir recours ; ceqx qui voudraient en user cependant feront bien de mMitar les coneidé» rations précédentes.

M. Guyon a mesuré la hauteur de la cavité du corps sur six Tieilles femmes, et l'a trouvée de 30 à 68 millimètres, de telle sorte qn^eito gagnerait quelques millimètres par le progrès de l'ftge; el en moyenne, elle l'emporterait sur celle du col de f 0 à i2 millimètres. Mais an point qui mérite surtout de fixer l'attention des observateurs, est la transformation de cette cavité en un kyste clos par l'oblitération de son orifice. Cela doit- il passer pour un état normal ou pathologique ; et ce kyste fût^O d'abord inoiïensif, ne pourrait-il pas être distendu par des liquides? Ce sont des questions auxquelles il est impossible de répondre pour le moment.

S"" De la directim de l utérus, — Il n'y a pas longtemps encort que l'on décrivait l'utérus odumm suivant dans sa direetian l'an dtt déifoit

DU aASSlN. SS5

sapMeor, formant iinii on angle obtoa avec le vagin, angle plus on moins ouvert selon l'état de distension ou de vacuité de la vessie. Déjà cepen* daot la ebinirgie aurait pu aider k rectifier cette description ; en effet, quand on applique le apéculnro, on trouve généralement le col au centra et presque dans Taie du vagin» ce qui implique une différence dans la direction du col et du corps ; d'une autre part, on savait qu'il est toujours plus facile d'explorer la face antérieure de l'organe, inclinée en avant et en bas, que sa face postérieure tournée en haut et en arrière \ et enfin les rapports de l'utérus avec la vessie indiquaient atsez que la direction de l'un devait varier, selon que l'autre était plein ou vide. Cependant Buscbke fut le premier I signaler une légère eoneavité de la faoe antérieure de l'organe, pour s'accommodet* à la face postérieure de la vessie; et l'attention ne fut bien éveillée sur ce iioiut que lors de la discussion académique de 1849, lorsque M. Yelpeau vint déclarer que les inflexions de l'utérus étaient extrêmement communes à tous les Ages, bien plus, qu'elles étaient fort souvent inoffensives, et qu'une foule de femmes en portaient sans s'en douter. A cette occasion, il avait chargé 1\1. Boulard de lui en trouver quelques exemples sur le cadavre ; M. Boulard les trouva plus fréquentes que ne l'avait cru M. Yelpeau lui-même. Deux choses cependant éuient à noter; d'abord presque toujours c'était l'antéflexion qu'il rencontrait, puis l'antéflexion sa présentait particulièrs-i ment chei des femmes jeunes et n'ayant pas eu d'enlants. A quoi cela tenait-il? M. Boulard observa l'état de l'utérus chez le iœtus, chas l'en» faut, chez la jeune fille ; l'utérus éuit presque conslanment antéfléehi i sur h fœtus avant terme, 57 fœtus à terme, 10 jeunes filles de dew à treize ans, et 27 femmes adultes n'ayant pas en d*en(ants, en tout 107 obr servations, Tantéflexlon fut rencontrée k un degré très marqué Oë km. peu marquée 7 fois ; 2 fœtus seulemeiit présentèrent une rétroflesiao. L'antéflexion devenait donc ainsi l'état normal de l'utérus i sa forme était «Ne d'une cornue dont le ventre serait dirigé en haut et eu avauu L'axe du corps, disait M. Boulard, est presque liorizonul ; la lace antér rieure, inclinée en bas, n'est pas seulement concave pour s'adapitf à la convexité de la vessie ; elle fait avec le col un angle avec un pli partutenient marqué ; et le corps est fléchi sur le col à tel point que, chez raduhe, y n'est pas possible de le redresser sans quil revienne è sa p(ttilion aussitôt qu'on l'abandonne à lui-mémc. £nGii, chose remarquable, la grossesse change tout à fait cet état de choses; après l'accouchement, k matrice n'a plus de position fixe, mats s'incline indifféremQient en avant ou en arritffc^ i'antéiezioo est devenue très rare ; encore alors M. Bon-

lard Ta trouvée presque constamment déterminée par des brides oo adhérences anormales (1).

Une telle doctrine, comme on le pense bien, a excité une ?i?e émoiîoo parmi les anatomistes, et surtout parmi les chirurgiens. MM. Yemenil et Follin ont rapporté des faits conformes, particulièrement chez le faetns; d'antres ont cité des faits contraires, et M. Lala, par exemple» a écril: « Presque tous les enfants nouveau-més que nous avons ouverts nota ont présenté Vutérus en rétroversion (2). » Mais c'est surtout après l'âge de puberté que l'état de cet organe nous offre un grand intérêt ; et pour cet âge aussi, les contradictions n'ont pas manqué.

M. Richet d'abord a examiné à l'autopsie 68 femmes ; et Tdci ce qa'il a trouvé:

Courbures légères et uniformes en avant .... 40

Antéflexions 12

AntévenioDS. • 7

Rétrofleiions 3

Rétroversions 2

Latéroversions 3

Latéroflexioos 3

Dans toutes les déviations réelles, versions ou flexions, le tissu de l'utérus était plus ou moins gorgé de sang, l'oriGce offrait des ulcéntioiis, et les diamètres de l'organe étai^t en général considérablement agrandis ; enfin, souvent des adhérences périlonéales retenaient la aiatrice dans sa position vicieuse et s'opposaient ^ toute réduction ; M. Richet en conclut que les déviations entraînent tm état maladif ou au moins en sont fréquemment accompagnées, et sont loin de constituer un état nor^ mal. Notez aussi que sur les 28 femmes ainsi affectées, 26 avaient eu des enfants (3) ; en sorte que c'est après la grossesse que les antéflexions auraient été le plus communes.

Ghei les 60 femmes qui offraient seulement une incurvation légère, l'utérus au contraire paraissait être entièrement à l'état normal ; ce sont les mômes qui avaient servi à déterminer le volume de l'utérus, et nous avons vu que 30 aussi étaient multipares. M. Richet conclut que, chez les femmes adultes et nullipares, l'utérus à l'état normal est légèrement et régulièrement incurvé en avants et son axe senMe

(1) Doulard, thèse inaug. ; — ei Revue médicO'Chirurg.f 185S, t. XIU, p. 341.

(2) Lala, Essai $ur les déplacements de Vutéi-ui, thèse inaug., Paris, 1857.

(3) On remarquera que, selon le tableau précédent, le nombre des femmes malades monterait à 30 ; il y a une erreur de chUDres que M. Ricbet devra corriger.

mmre la direction du canal pelvien, ^e ne sais pourquoi il n'a pas étenda cette conclusion aux multipares, auxquelles, d'après ses chiffres, elle s'appliquerait même beaucoup mieux.

Les rémltats obtenus par M. Lala sont encore plus contraires aux assertions de M. Bouhrd :

« Sor 13 fiUes pobères, mais imparcs, nous aTOos trooTé raténis 3 fois Tertieal, 6 fois légèrement incliné en avant, 4 fois on pen incliné en arrière.

» 43 multipares nous ont présenté Totéras, il fois droit on à pen près droit, 8 fois en antéversion, 23 fois en rétroyersion. »

Malheureusement l'auteur n'a pas tenu compte de l'état de l'utérus ; et, par exemple, ses 31 cas d'antéyersion et de rétroversion chez des multipares auraient été rangés par M. Richet dans l'ordre pathologique.

Je crains aussi que le même reproche ne puisse être adressé i M. Aran. Il a disséqué liO femmes dont les antécédents, dit-il, étaient parfaite^ ment connus, et qui, en particulier, n avaient jamais été affectées de maladies utérines; or, sans parler des antéversions et des rétroversions, il est obligé lui-même d'en éliminer 6, chez lesquelles l'utérus était retenu en divers sens par des adhérences. Quoi qu'il en soit, sur les 36 restantes, il y avait :

6 viflftss, de 17 à 10 ans au moins ; — tontes olllraient une antéfleiion ou antéeourbure très prononcée, 1 fois avec inclinaison latérale à droite, 1 fois avec inclinaison k gauche;

10 femmes sans enfants; — 6, âgées de moins de 24 ans, offraient une antéfleiion très prononcée, arec ou sans antéversion ; — 2, âgées de 48 et 49 ans, une antéversion; — 2, de 18 et 55 ans, avaient Tutérus presque droit, Tune avec une incllnaiion latérale â droite ;

20 fenmies ayant eu un ou plusieurs enfants ; — 7 offraient une antéfleiion ou antécourbnre plus ou moins prononcée, avec ou sans antéversion, et 2 avec une latéroversion droite ; — 3 une antéversion ; — 1 une rétrofleiion ; — 5 une rétroversion très prononcée ; — 4 enfin avaient Puléms presque dans rose du grand bassin.

En résumé, l'antéflexion ou antécourbnre aurait existé 19 fois sur 36; et, en dehors de toute grossesse, la proportion serait de 12 sur 16, si l'anieur n'avait eu la malheureuse idée d'y adjoindre les cas d'antéversion.

Il y a deux causes, en effet, qui contribuent à entretenir unt d'obscurité et sor la question analomique et sur la question pathologique; la

première est cette confusion de toufes les dériations de l'otértis, oormales et anormales; la seconde, le dirai-je, est l'oubli où Ton a hiné, dans toutes ces recherches, ce fait si connu de Tinfluence de la veMe nr la déviation de l'utéms. Que la vessie soit distendue, elle Ta repooaer Tutérus en haut et en arrière, Tantéflexion fera place à une simple courbure; la courbure même pourra disparaître quasi tout à fait. Au contraire videz la vessie, la matrice, tout à Theure droite, va corooieDcer par se courber en avant, pour arriver à une antéflexion très prononcée. Par là pèchent plus ou moins toutes les recherches faites jusqu'à présent, et elles ont besoin d*êlre reprises, en notant expressément le degré de distension de la vessie. Cependant, et toutes réserves faites à cet égard, en comparant tout ce qui a été publié sur ce sujet à ce que j*ai observé moi-même, et sur le vivant et sur le cadavre, je regarde comme un fait acquis et démontré que, de Penfance à la première ffwsesse, la disposition la plus commune de Tutérus est une autécourbuv ou une antéflexion ; et chez les femmes qui ont eu des enfants, c'e&t encore Tantéflexion qui domine. J'admets néanmoins qu'à tous les âges, l'utérus peut se montrer en rétroflexioa sans s'écarter de l'état normal; il ne faut pour cela, comme je le ferai voir, qu'un déplacement des anitf intestinales placées entre l'utérus et le rectum. Mais ce que je tiens ï établir, c'est que l'antéflexion et la rétroflexion, pour demeurernorniales, ne doivent pas dépasser ce que le simple poids de l'utérus perowt sur k cadavre après l'évacuation de la vessie et le retrait des intestins; et dam ces limites j'adopte pleinement l'opinion de M. Yelpeao, qui les déclare inofTeusives. Mais si la flexion est portée plus loin, si le col et le corps de l'utérus sont plies l'un sur l'autre jusqu'à se toucher comme le feuillets d'un livre, alors c'est une déviation anormale et pathologique, qui existe rarement sans déterminer des accidents; pour l'antéversiûo et la rétroversion qui renversent à la fois le col et le corps, très évidemmeni elles sont tout à fait en dehors de l'état normaL Je n'eoteuds pas dire par là qu'elles donuent toujours lieu à des phéoomèoes morbides, j'ai vu des exemples contraires ; et il n'en va pas autrement des dépbcemenls de l'utérus que des déplacements de l'intestin dans les bemies, qui quelquefois ne gênent aucuneiucnt les malades. 5Jais le plus Ofdinairement il y a de la douleur, douleur bien moins occasionnée encore par le déplacement de la matrice que par la pressiou des intestins qui tead à l'accroître; aussi disparaît-elle complètement dans le décubitns, pour reparaître dans la station et la marche, et telle est la base sur laquelle j'ai établi le diagnostic différentiel de ces douleurs, autqueUes, d'après leur

DU l&SSm. B3f

origiiie« j'ai dooaé la nom de dùidewrn méeaniquu. Sans doate il peat fl'y joindre des doaleors d*one antre nature, névralgiques ou inflamtnatoim, que je distingne aoos le nom de douleurs dynamiques, et Ton ne saurait inslitaer une thérapeutique ralionnelie uns faire le dépail de ces divers éléments. Mais elles sont tontes indépendantes les unes des autres; les déplacements utérins, autant qu'il m*a été permis d*en juger d'après l'observation clinique, peuvent parfaitement exister sans aucune lésion organique, et je regarde comme infmiment exagéré ce qu'a dit M. Richet è cet égard. Je le répète, les deux états se compliquent assex souvent, et il sera tombé assurément sur quelques cas de cette nature; maii que la complication soit aussi constante qu'il l'affirme, je le nie à mon tour de la manière la plus formelle.

L'indication principale dans les déplacements de l'utérus est donc d'alléger la pression des viscères, et c'est probablement ainsi qu'agissent les ceintures bypogastriqoes. Quelques cas plus difficiles réclament les peslaires, moyen extrême et presque aussi fkcheux que le mal lui-même. On avait cru pouvoir obtenir une cnre définitive par l'emploi du redresseur utérin: y en parlerai \ l'article suivant

&* Des rapports et des moyens d'attache de l'utérus, — L'utérus est eu rapport en bas avec le vagin, en avant avec la vessie, en haut et en arrière avec le péritoine, sur les côtés enfin avec les ligaments larges qui renferment ses annexes.

Le vagin remonte généralement plus haut en arrière qu'en avant; mais au total, il embrasse le col de l'utéras on peu au-dessous de la moitié de sa hauteur. Cette insertion se fait snr une assex grande largeur ; ainsi la muqueuse vaginale se replie en bas sur le col, tandis que la tunique dar- UMde remonte sur l'utérus, pour se confondre avec ses fibres extérieures. U en résulte qu'on peut au besoin poursuivre assez haut le décollement do vagin snr l'utérus ; déjà Lisfranc avait insisté snr cette déduction pratique (1).

£a avant, nous avons vu que le vagin est adhérent à la vessie ; ces adhérinoei se prolongent entre la vessie et l'utérus, dans une étendue que M. Jobert a fixée à 3 centimètres. Ou a donc là un large espace où le Gooteau peut agir pour décoller l'utérus de la vessie ; c'est à l'aide de ce déoolleneot, qui permet de ramener la vessie en bas, que M. Jobert a rénasi à aflrooter et I réunir les bords des fistules vésico-vaginales es

(1) Lliftiine, Mémoire iurVamputafion du col de l'utérus; GaxeUs médicale^

iuM, p. ma.

ftiO DU TRONC.

pins larges et jusqu'alors les pins rebelles. Plus haut les deux oigtDes sont encore en conuct, mais séparés par un repli dn péritoine. J'ai déjli dit quelle influence exerce ce voisini^e sur le degré d'antéflexion de rotérus, selon Tétat de plénitude ou de vacuité de la vessie.

L'utérus est donc revêtu du péritoine dans la majeure partie de sa bce antérieure, sur tout son bord supérieur; il l'est enfin dans toute l'étendue de sa face postérieure, et le péritoine descend même, comme il a été dit, sur une assez grande portion du vagin, ce qui doit tenir l'opérateur sur ses gardes quand il veut décoller en arrière le vagin de l'utérus. Le culde-sac recto-vaginal est occupé, dans l'état normal, par des anses iotes^ tinales qui tiennent ainsi la matrice à distance dn rectum.

Enfin, sur les côtés, l'utérus est en rapport avec le tissu cellulaire que nous avons déjà signalé au voisinage du vagin, puis avec ses ligamenU larges, constitués par un repli transversal du péritoine, qui, après avoir tapissé les deux faces et le bord supérieur de l'organe, va rejoindre ks côtés de l'excavation pelvienne. Entre les deux feuillets séreux de ces replis sont logés, en haut la trompe de Fallope, au-dessous et en avant le ligament rond, en arrière l'ovaire ; et enfin dans la couche de tisso oelklaire intermédiaire, le plexus veineux utéro^ùvarien^ sur lequel je revien* drai plus tard. La trompe soulève le bord libre de ces replis; le ligament rond et l'ovaire soulèvent angulairement chacune de leurs bces, et ferment ainsi deux replis plus petits qu'on appelle aileron». Je ferai remarquer qu'en vertu de cette position latérale, le doigt porté profondément dans le vagin peut atteindre, en s'inclinant à droite ou à gauche, l'ensemble des ligaments larges; et que si avec l'autre main on déprime fortement l'abdomen sur les côtés de i'bypogastre, on sent facilement entre les doigts une tumeur qui s'y serait développée, eu bien les doigts se rejoignant à travers une mince épaisseur de tissus attestent l'absence de toute tumeur ; mode d'exploration précieux pour reconnaître ou les tameurs ou la névralgie des annexes.

Quel est le niveau de l'utérus au milieu de toutes ces parties, et oà faut-il le chercher pour l'explorer par le toucher? Ce que nous avons dit de h hauteur du vagin suffit pour juger du niveau du col utérin dans l'état nonnal ; et l'inclinaison de l'utérus en avant explique de même comment le doigt porté dans le vagin peut explorer en partie sa face antérieure. Quant à son bord supérieur, on a dit tour à tour qu'il dépassait à peine le plan du détroit supérieur du bassin, ou qu'il l'atteignait k peine et ne le dépassait jamais. Tout cela est inexact, parce qu'on oublie toujours l'obliquité énorme de ce détroit supérieur. M. Legendre

deniiié Tolénis en place dans le baasin, après coogélafioa, sor one jenoe fiUe de dix-boit ans qni n'avait pas d*hymen, et sur une femme de trente ans qni avait en des enfants. Chez la première, la vessie était assez distendne ; rnléms presque droit se trouvait à 25 miUiraèties au-dessous du plan dn détroit supérieur ; chez la seconde, la vessie à peu près vide avait entraîné l'utérus dans une antéflezion assez prononcée; la distance était de 2 centimètres (1). Mais si l'on examine l'utérus en rapport avec le niveau horizontal du bord supérieur de la symphyse, toujours l'utérus s*élève de beaucoup au-dessus ; et c'est ainsi que, chez les feounes maigres et à tissus flasques, on parvient facilement à déprimer la paroi abdominale, et k atteindre l'utérus, non pas derrière les pubis, comme le dit M. Richet, mais fort au-dessus des pubis. 11 ne faut pas oublier, quand on veut se livrer k cette exploration, que l'utérus s'écarte beaucoup de la paroi abdominale quand la vessie est pleine, et s'en rapproche de même quand la vessie est vide; de lài la nécessité de commencer par évacuer celle-ci.

Maintenant comment l'utérus oonserve-t-il ce niveau, et en général la position qu'il aflecte le plus généralement? Quelques auteurs ont écrit qu'il était supporté par le vagin ; et c'est en partie sur la foi de cette belle idée que quelques chirurgiens ont imaginé, dans les cas de prolapsus de la matrice, de détruire une portion de la muqueuse vaginale par l'excision, la cautérisation, la ligature, ou encore de la plisser à l'aide de grosses serres-fines, pour rendre le vagin plus étroit et plus stable. Or, que l'on parvienne ainsi à rétrécir le vagin, et à Tempècher pour un temps de livrer à l'utérus un libre passage, cela ne saurait faire l'objet d'un doute ; mais le vagin demeurât- il rétréci, il aurait encore besoin d'être soutenu lui-même pour ne pas être repoussé au dehors ; aussi ne saurait-on compter sur des guérisons durables. A. Bérard avait présenté à l'Académie de médecine une fenune qui, depuis trois mois déjà, paraissait guérie d'une chute de matrice ; deux mois plus tard, le prolapsus avait reparu.

Virchow a transporté à la vessie le rôle qu'on avait attribué au vagin, et il la regarde comme le principal soutien de l'utérus. On pourrait ici demander conmie pour le vagin ce qui soutient la vessie ; et cela rappelle l'heureuse imagination des Hindous qui font reposer la terre sur le dos d'un âéphant, l'éléphant sur une tortue, la tortue sur rien. Quand on considère que la vessie se déplace quelquefois dans le cystocèle vaginal sans entrdner l'utérus, et que l'utérus ne saurait se précipiter sans en*

(i) Ugendie, inol. cMrurgkaU homalographiqtit, pi. XYU et XYUL

54ft DU TltONC.

miner la vessie, H serait peut-être plos juste de dire qne c'est h qoi est sopportée par i'otérus.

Les ligaments larges, simples replis péritonéanx analogues an mésentère, ne sauraient être mis en ligne de compte ; d*abord il» ne sont jamûs tendus , et lorsqu'on essaye d'attirer l'utérus en bas Si l'aide d*érignes Implantées sur son col, on ne réussit même pas à les tendre. On attachât plus d'tmporuince aux ligaments ronds ; j'ai déjà dit ce qu'il fallaît en penser (voir ci-devant, p. 508). Dans des expériences directes, il ro^avait paru que la résistance était due à l'aponévrose pelvienne, et principale-ment à ses parties latérales et un peu postérieures qui semblaient se tendre eemme des cordes à mesure qu'on tirait sur le col de Tutérus. C'était ime erreur que je n'ai pas tardé à rectiGer. Ces deux cordes résistantes n'appartieiinent point à l'aponévrose, mais à deux ligaments spéciaux, ligaments postérieurs ou utéro-sacrés, qui après avoir élé plnsiears fns décrits, avaient été mis en oubli par nos anatomistes. Jb naissent do parties latérales et postérieures du corps de l'utérus, selon A. Petit; de h région médiane et postérieure du col, selon madame Boivin ; et enfin, selon M. Âran, du point de réunion du col et du corps. De là ils descendent d'abord sous le péritoine, remontent ensuite en arrière en soulevant on repli de cette membrane, et passent sur les côtés du rectum pour aller s'insérer par des Glaments très déliés aux parties latérales do sacrum, depuis le milieu de sa concavité jusqu'à sa partie supérieure ; M. àm les a même suivis jusqucs aux corps de la 5* et de la h* vertèbre lombaire. Suivant M. Ricfaet, ils seraient composés de tissu dartolde : scloi Kteltiker, de fibres musculaires lisses. J'ai appelé le premier rattentioo sur h résistance qu'ils opposent aux tractions qui tendent à abaisser l'utérus; Us se tendent alors comme deux cordes qui circonscrivent de chaque côté le cul-de-sac recto-vaginal. Du reste, bien qu'existant chez tous les sujets, ils sont en général plus saillants chez les femmes qui n*ont point en d'enfants, ou qui en ont eu peu et qui ont eu des couches toojoun faciles.

Ces ligaments retiennent donc le col utérin en haut et en arrière; U chute de l'utérus ne peut se faire qtie par leur rel9cbement, mais on voit aussi combien est vaine la prétention de guérir radicalement ce prolapsus en enlevant un lambeau de la muqueuse vaginale, lisse laissent ordinairement distendre par une traction lente et prutongée, et c'est ainsi qu'on amène le col utérin à la vulve pour l'amputer ; lorsqu*ils ré&îstent an contraire, l'opération est impraticable. Leur allongement ne se fait pas sans douleur; loin de ta, les malades sont unanimes potir dire que c'est le

temps le plus pénible de ropération. k» Petit présome que les dooleors de reins dont les femmes se plsignent souvent dans les derniers temps de leur grossesse, reconnaissent ponr cause le tirsiUement de ces ligsmenis postérienn \ il explique de môme les douleurs de reins qui ont lieu dans le triTaii de raoconchement, priocipelement dans les cas d'obliquité de roteras (i).

Enfin qods sont les agents qui finnt l'otén» li pen près en travers dn bnssio, et s'opposent ainsi aui sntéflexiotts comme sut rétroflexioiis ? Id reviennent et les ligaments larges et les ligaments ronds ; et nous avons vn qM M. Aran avait eu l'idée de raccourcir ces derniers pour guérir les réiroilexioiis et les rétroversions de l'utérus. Il n'y a rien de moins Jo^ tiAét cfaei la fcinme adulte du moins, sur laquelle ont porté plus parti'calièrement mes expériences, j'ai trouvé que l'utérus est tout sirapiement softenn en avant par la vessie, en «rrière par les intestins qui se logent entre loi et le rectum. Ouvrez largement l'abdomen ; vous verrex la mairios soutenue en avant ei en arrière comme je viens de le dire, toutefois pins ou moins inclinée sur la vessie, selon l'état de réplétion de celle-ci. Ketfreft doucement les intestins qui sont en arrière, la matrice s'inclinera immédiatement du o5té dn rectum, son col seul demeurant li pen près k sa place ; c'est ainsi une antéflexion qui se transformera sons vos yeux en rétroOexion. Saisisses la matrice avec des pinces, elle se laisse ramener en avant ; laisses glisser les intestine entre elle et le rectum; la voilà maintenue. Que fent-il donc sur le vivant ponr redresser une rétroflexion Simple et sans adliérences? Que la femme vienne ii se coucher sur le ventre, qu'une anse d'intestin se glisse entre Tnléms et le rectum, que des fèces s*actomu1ent dans l'S iliaque. J*ai rapporté le premier des exemplesde rétroflexion redressées spontanément; M. OepanI, M. ftlamioiren ont oboervé d'antres ; et s'il y a qnelqoe chose d'étonnant c'est que l'on ait pn s'en étonner.

L'emploi du redresseur ntériu, qui eut quelque temps la vogue, est jngé par ces expériences. Qu'on l'insinoe dans l'utérus, on redresse l'orfjUie à Tinstant, sans eObrt, à la condition cfu'il n'y ait ni induration ni ndhérenoes, aoqud cas il aurait fort peu de cbanoe de réussir. Le redressement opéré, rinstroment a fait tout ce qu'il pouvait faire ; et c'était sans nulle raison que Simpson et Yalleîx le laissaient à demeure des jours, des semaines et des mois entiers, au risque des accidents les pins graves. Qu'espéraienl^ils en effet de ce s^ur prolongé? Rendre du ton aox li-

{i) Méntoires de V Académie des sàenceSf 1760, p. 387.

54é DU TRONC.

gaments ? Ce ne soDt pas les ligaments qni maiiitieiioent la maCrioe ; d puisque ce sont les intestins, comme il n'y a pas de vide dans le venlre, comme la matrice ne peut être reportée en avant que sa place ne sok occupée en arrière, le redresseur, en tant qu'agent mécanique, ne devait pas être laissé dans l'utérus au delà de quelques instants, et tout aa ptni de quelques minutes. Il est vrai que le redressement n'est pas très anoié, que la matrice qui a chassé une première fois les intestins pourra les diasser encore ; mais le redresseur n'y peut absolument rien, et les prétendues guérisons qu'on croyait avoir obtenues par son séjour prolongé se sont rapidement démenties. Si elles se soutiennent quelquefois plus longtemps, c'est un pur hasard sur lequel on ne saurait compter, et la réddive demeure toujours à craindre. C'était là, en outre des dangers qa'efle fusait courir, le côté faible de la méthode ; et c'est pourquoi, depuis la discussion académique de 185/i, elle est tombée dans un oubli mérité (1).

De la structure de Vutérus. — L'utérus est essentiellement composé d'un tissu propre, de consistance et d'aspect presque fibro-cartilagÎDeiix, plus serré et plus pâle au col, plus rougeâtre au corps, d'une épaisseor de 10 à 12 millimètres. Dans l'état de vacuité, il est presque impossibie de démêler la direction de ses fibres; madame Boivin et d'autres les ont étudiées sur l'ulérus un peu tuméfié par la menstruation, et surtout à l'eut de développement qu'il acquiert à la fin de la grossesse ; jusqu'à présent ces recherches sont restées sans application pratique.

L'utérus est tapissé à l'extérieur, dans la plus grande partie de sm étendue, par le péritoine qui y adhère d'une manière intime ; sa boe interne est occupée par une muqueuse d'un aspea tout particulier, ■ bien que pendant longtemps on a douté de son existence, qol n*a été enfin démontrée que par les travaux de M. Coste. Selon M. Robin, qui l'a étudiée en partie sur les pièces de ce savant, vers le milieu de la cavité du corps, elle offre une épaisseur de 3 à 5 millimètres, diminue assa brusquement au niveau de l'orifice utérin ainsi qu'aux orifices da trompes, et dans la cavité du col elle a tout au plus 1 millimètre. EBe adhère d'ailleurs si fortement an tissu utérin qu'elle ne peut en être détachée ; d'où la difficulté de la reconnaître.

Cette muqueuse contient des follicules de deux sortes; les uns, qui ne

(1) Voir mon disooun sur oe si^jet, Aaoïie tnédicoHsMnir^Jccile, t. XVI» p. it : — et même volome, p. iSl, une Obs. d$ rétroll9gDi<m ndre$$ée tpçmtamémmlt par II. Th. Mannoir.

se rcDCODtrcni qoe daus la caviié du corps, sont (énas, profonds, étendus de la face adhérente de la muqueuse à sa face libre, où Ton peut distinguer leurs oriGces à la loupe; ils se développent surtout dans les coro* mencciucuts de la grossesse, et demeurent comme atrophiés dans l'état de tacuilé ; aussi jusqu'à présent ne les a-t-on jamais vus dilatés de manière à former des kystes; les autres, qu'on ne voit aussi que dans la cavité du col, sont plus volumineux, et leurs oriGces se révèlent à l'œil nn, quand on a enlevé le mucus très tenace et transparent qu'ils sécrètent. C'est donc à tort qu'on a décrit dans la matrice des follicules clos ou sans oriiices ; seulement il n'est pas rare de voir les oriGces de ceux du col rétrécis ou oblitérés; le mucus s'accumule alors dans la petite glande qui soulève la muqueuse, et ce sont de pciiles tumeurs de ce genre, réparties spécialement dans les plis de l'arbre de vie, que Naboth avait pris pour des œuf:;. Mais on n'eu voit pas seulement à riulérieur du col ; il s'en développe également à l'extérieur, notamuient sur les deux lèvres du museau de tanche, et AJ. Huguier les a vus acquérir le volume d'une noisette, et môme d'une noix (1).

Les artères de Tutérus sont : les utéro-ovariennes^ analogues des sper* matiques, qui lui arrivent par les ligaments larges, et les artères utérines^ branches de l'hypogastrique, qui remontent du vagin sur les côtés du col et jusque vers le milieu du corps de l'utérus. Elles sont généralement petites, en sorte que Sauter ne jugeait pas nécessaire de s'en occuper, en pratiquant l'extirpation de l'utérus ; Récamier, au contraire, préférait s'en assurer, et comme elles occupent le tiers inférieur des ligaments larges» après avoir séparé la matrice de la vessie, il divisait les deux tiers supérieurs de ces ligaments, et portait sur le reste une ligature à l'aide d'une aiguille courbe montée sur un manche. Il est probable que l'artère utérine, qui remonte verticalement sur l'utérus, envoie au col un rameau descendant également vertical ; car, dans les incisions que je pratique sur le col pour cause de névralgie, je n'ai eu que deux bémorrbagtes» et dans les deux cas c'était à la suite d'une incision transversale ('2).

Les veines, plus nombreuses et plus amples que les artères, d'ailleurs 1res flexueuses, offrent dans les parois utérines de petites dilatations qui

(1) Robin, Mémoire pour servir à V histoire de la muqueuse utérine; Archives gén. de médecine, 18i8, t. XVII cl XVIII; — Huguier, Mémoire sur tes kystes de /a matrice et du vagin ; Mémoires de la Société de chirurgie, t. I.

(2) Malgaigoe, &'ur les névralgies du col utérin; Revue médicO'Chirttrgtcalet i%W^U IV, p.333«

deviennent fort amples dans la grossesse, et qn'on appdle sinus uiérint, Blandin attribuait les polypes fibreux à Torganisation d'un caillot de sang arrêté dans ces cavités ; noas avons va ailleurs ce qa*il fallait penser de cette prétendue organisation du sang. Dans le ligament large, ces veines s'anastomosent avec d'autres qui reviennent du vagin et des annexes, et forment un plexus h mailles allongées qui rappelle le plexus pampiniforme de Thomme. Elles ne repi^sentent que de rares valvules, ce dont on peut s'assurer en y faisant refluer par pression le sang de la veine cave inférieure; on voit alors le plexus se gonfler, et quelquefois d'ane manière assez notable pour que les lames du ligament large se soulèvent et s'écartent visiblement. 1^1. Ricliei, àqui sont dues ces observations. Ta trouvé aussi dilaté, variqueux, formant sur les côtés de l'utérus une sorte de varicocèle, et il pense même qu'un bon nombre des tumeurs décrites sous le nom d'hématocèle péri-utérine ou rétro-utérine, ne sont autre chose que des dilatations variqueuses du plexus utéro-ov arien. On comprend que, sous l'influence d'un elTort ou de quelque cause analogue, ces bosselures variqueuses puissent se crever et donner lieu à nu épanchemcnt sanguin dans le tissu cellulaire des ligaments larges; M. Ricbet a vu un cas où l'épanchemcnt prit issue longtemps après par une ouverture spontanée dans le vagin. Je ferai remarquer cependant que rhématocèle rétro-ulérine siège en arrière de l'utérus, là où le péritoine est presque impossible à décoller de l'organe, et que tout ce qoe nous savons de celle affection tend à démontrer qu'il s'agit d'un épanchement de sang intrapéritonéal, dans Je cul-de-sac qui sépare la matrice du rectum. Quelques-uns ont pensé qoe Tépanchement pouvait se faire audessous de la séreuse, dans le tissu cellulaire interposé entre le rectum, le péritoine et le vagin ; je ne sais si le cas a été observé, mais alors ta tumeur devrait prendre un autre nom, et s'appeler rétro-vaginala

Les lymphatiques de rulérussont nombreux, et acquièrent des dimen* sions considérables pendant la grossesse ; aussi, dans la métrite puerpérale, les troove-t-on envahis par la suppuration, aussi bien qoe les veines.

On a beaucoup discuté sur les nerfs de l'utérus, et particulièrement sur la présence des nerfs dans le col utérin. Dans un concours récent à la Faculté, où j'étais juge, de nombreuses pièces anatomiques ont mis l'exislence de ces nerfs hors de doute, et il eût été diflicile autrement d'expliquer les névralgies si fréquentes du col utérin. Du reste, la sensibilité du col est singulièrement variable; dans l'immense majorité des cas, la cautérisation au fer rouge n'y éveille aucune sensation, et c'est à peina

bV BASSIN. 647

si j*ai to denx on trois femmes faire exception à cette règle et accuser nne assez forte douleur.

6» Des modi/ications que subit futérus pendant la grossesse. — La matrice augmente énormément de poids et de volume pendant la grossesse ; du poids de 60 grammes environ qu'elle oiïrait à Tétat de vacuité, elle s'élève au poids de 750, 1000 et même 1500 grammes. Les parois s'étendent, mais elles s'amincissent aussi beaucoup ; à la fm de la conception, elles offrent, selon madame Boivin, 7 à 9 millimètres pour le corps, 1 millimètre peut-être pour le col, et 13 millimètres à Tinserlion du placenta. Meckcl a trouvé l'épaisseur des parois utérines de 13 millimètres trois semaines après la conception, de 11 au commencement du troisième mois, de 9 au commencement du quatrième; à la fin de ce mois, de 9 dans deux cas, de 7 à la partie supérieure et de 9 à rinfcrieure dans un troisième, et de 11 dans un quatrième. Avant d'aller plus loin, ohscryez quelle est déjà la minceur de la matrice, surtout dans sa partie supérieure, è une époque aussi Toisine de la conception^ et jugez par là du danger anquel s'exposent de malheureuses femmes qui ne craignent pas, pour se faire avorter, de se soumettre à l'introduction d'instruments plus plus ou moins aigus, dirigés par des mains grossières et ignorantes. A cinq mois, RJeckel a trouvé l'épaisseur de la matrice de 7 millimètres dans un cas, de & supérieurement et de 9 inférieuremenldans un autre ; entre six et sept mois, d'un peu moins de 7 millimètres; à huit mois, de Zi à 7 millimètres dans un cas, dans un autre, de 7 millimètres à la partie supérieure et de plus de 9 à l'inférieure; enfin les parois lui ont paru encore plus minces au neuvième mois. Al. Stoltz a trouvé la matrice épaisse de il millimètres sur une femme qu'il a opérée avant 1 écoulement des eaux. An contraire, M. Putégnat, n'ayant pu opérer qu'après la rupture de h poche, tomba sur des parois qui avaient , dit-il y 2 pouces environ (5ù millimètres) d'épaisseur (1).

Je crains toutefois que cette évaluation ne soit un {.eu exagérée. iM. Legendre a dessiné l'utérus d*unc femme morte immédiatement après l'accouchement; dans leur plus grande épaisseur, les parois ne \ont pas au delà de *2 centimètres. Peut-être aussi est-ce trop peu celte fois. Dans la seule opération césarienne que j'aie pratiquée, la grossesse ne datant que de six mois et demi, les eaux écoulées depuis plus de trente heures, j'ai trouvé la paroi utérine épaisse de plus de k centimètres !!].

(1) Voyez Gazette médicale, 1835, p. 7 47 et 750.

(2) 11. Thibault qui a publié l'ubservation, Archiv. gca. do médecine, 1814, I. V, p. t7t, réduit celte épaisseur à 18 on 20 millimètrea. C'est uae erreur, et

Une question qui a été soulevée par M. Belio, est celle de savoir s*U faut attendre, pour opérer^ que les eaux se soient écoulées. Il opine pour raffirmative, dans Tespérance que les contractions utérines, plus intenaes alors, empêcheront mieux Thémorrhagie. L'bémorrhagie est fort peu k craindre dans tous les cas; et soit pour i'enfaut, soit |jour la mère, il en préférable d*agir le plus tôt possible, pourvu seulement que le travail soit commencé. J'ajouterai qu'il y a même avantage au point de voe de l'opération; la matrice distendant l'abdomen, ou n'aura pas à lutter contre la sortie en masse de 1 intestin, et l'incision faite à l'utérus se réduira immédiatement de moitié et plus. Dans un cas où Coutouly avait fait une incision de près de 15 centimètres, la malade étant morte quatre joncs et demi après l'opération, on trouva la plaie utérine réduite à 58 millimètres d'étendue extérieurement, beaucoup moins grande à rîntérienr; et ses bords, qui se touchaient, avaient, l'un 29 et l'autre 36 millimètres d'épaisseur (1).

Je ne m'arrêterai pas sur le développement des fibres de rutéms, qui prennent tout à fait alors l'aspect musculaire ; mais celui de la moqueuse mérite de nous arrêter un instant. M. Coste a fait voir, à l'aide de pièces prises sur des finîmes suicidées, qu'il n'y a pas, comme on le pensait, d'exsudation plastique dans la cavité utérine; que les trois orifices des trompes et du roi demeurent ouverts, ce dernier étant seulement oblitéré par un bouchon gélatiniforme sécrété dans la cavité do coL Gomment donc l'œuf se trouve-t-il enveloppé d'une membrane codwpie réfléchie^ continue avec la caduque utérine? C'est la muqueuse qui s'bypertrophie circulai rement autour de l'œuf et le retient dans ses replis ; c'est elle qui lui fournil le placenta maternel; après quoi, vers le quatrième mois de la grossesse, la vitalité énergique qu'elle avait montrée jusque-là commence à décroître ; elle s'amincit, s'atrophie, devient anhyste, et alors

non la seule, il dit que rinteslia, sorti en masse, put èire réduit après l*évacnalion par l'anus de gaz et de malicros li'iuidcs. Le fait vaut la peine d*ètrf eiposé avec quelques détails. Celte ëvacualion avait à peine diminué le volunia des intestins, et la réduction paraissait impossible; je m'avisai que la dirOcolté ne venait pas des intestins, mais de la cavité abdominale devenue trop étroite pour les recevoir. Dès lors il fallait agrandir la cavité; de la main gauche Je soulevai fortement le bord droit de ma plaie , et dans Tespace libre ainsi niéoafé par-dessous, Je fis rentrer une large portion d'intestins que je donnai « mainteoir ft deux aides ; puis le bord gauche soulevé à son tour permit de réduire le reste.

(1) Voyez Tobs. de M. Bello dans les Tramaciions médicakf^ sept. 1835» et celle de Coutouly dans le Journal gén^ de mcd., u XXXIV.

DU BÂSSIM. 549

commence à apparaître entre elle et la paroi musculaire une membrane très mince, molle, feutrée, homogène, premier ¥estige de la muqueuse nouvelle. Celle-ci s*épaîs$it peu à peu ; et quand l'ancienne muqueuse, devenue caduque, tombe entraînée par le chorion de l'œuf, elle est déjà remplacée, en sorte que le tissu musculaire ne reste jamais à découvert. Ceci est important à savoir, parce que nombre d'auteurs ont considéré ce rudiment de la nouvelle muqueuse comme une couche sanieuse on pseudo-membraneuse, produit de la métrite puerpérale, tandis que c'est un organe normal, existant après toute délivrance. Du vingtième au tren« tième jour après l'accouchement, elle commence à offrir l'aspect de la muqueuse normale, et en a repris tous les caractères vers le soixantième ou soixante et dixième jour.

Quant à la muqueuse du col, elle ne tombe pas; elle ne fait que se toméûer; et un bord déchiqueté, qui se voit à la jonction des deux ca« vités, atteste l'arrachement de la muqueuse du corps (i).

Un point qui intéresserait le chirurgien pour l'opération césarienne, serait la notion précise de la position du placenta, afln que le bistouri pût l'éviter. Le stéthoscope transmet bien le bruit de souffle des vaisseaux de cet organe; mais ce phénomène ne garantit pas sûrement de toute erreur. Millot donne, comme chose reconnue, qu'il se trouve toujours du côté de la déviation de l'utérus, et il recommande en conséquence de faire l'incision du côté opposé (2); j'ignore sur quoi il appuyait cette assertion. M. Velpeau a eiamîné sous ce rapport trente-quatre femmes mortes enceintes ou récemment accouchées, et il a vu que le centre du placenta devait corres|)ondre vingt fois à l'oriGce de l'une des trompes, trois fois en avant, deux fois en arrière, trois fois au-dessous, et six fois seulement vers le fond de l'utérus (3). Ne serait-il pas possible cependant que le poids de ce nouvel organe fût une des causes de l'obliquité de la matrice du côté où il s'insère, et que l'idée de AllUot se trouvât juste, du moins dans la généralité des cas?

Cette obliquité de la matrice a lieu presque constamment à la fin de la grossesse, et huit fois sur dix elle est à droite. On a expliqué cette singularité par la réplétion du rectum, par la présence de l'S iliaque à gancbe, par un excès de force du ligament rond du côté droit, ce qui ne saurait se concilier avec la torsion de l'utérus dont nous parlerons dans

(1) BobîD, MémoincUé; — Caieaui, Ouvr. eUé, p. 174. (3) Millot, Obierv. sur Vopér. dite césarienne; Paris, an VII. (3) Velpean, TraUé d*aceouchemenis, 1. 1, p. 268.

un instant; par Thabitude des femmes de se coucher à droite plot6t qu"^ gauche. Il y a une cause sans doute plus puissante que toutes celles-là» c*est la position du fœtus ; comme sa tête est plus souvent inclinée en bas et à gauche, Tautrc extrémité de Tovoïde doit naturellement pencher à droite. iMais Tobliquité n'est pas directement latérale, et il y a on moovement de torsion de la matrice qui demeure ineipliqué.

Ce mouvement consiste en ceci : qu'en môme tem|)8 que le fond de l'utérus incline à droite, sa face antérieure se tourne aussi un peu de ce côté, et le bord gauche devient antérieur ; c'est le contraire quand Tobliquité est à gauche. Quelle qu'en soit la cause, il en résulte que, dans Topéralion césarienne, si Ton fait une incision longitudinale du côté de la délation, par le retour de la matrice à de moindres dimensions, elle devient à la fois oblique et antérieure. Millot, à qui cette observation est due, craint que ce:ic nouvelle direction de la plaie ne l'expose ï recevoir une portion d intestin qui s'y étranglerait, comme il en cite ui/exempk; il fait donc un premier précepte de pratiquer l'incision le pins latéralement possible ; mais de plus, pour bannir toute crainte, il opère do côté opposé à. la déviation, d'une part afin d'éviter le placenta, d'autre part afin que le retour de la matrice à sa direction naturelle ()orte la plaie vers la colon ue vertébrale et presque sur le muscle psoas. Ce procédé paraît en eiïet d'autant plus avantageux, lorsque les eaux sont encore dans I amnios, que la rétraction de l'utérus, rétrécùisanl beaucoup la plaie, empêchera les lochies de la traverser, et qu'on la soustrait d*un autre côté au contact de l'air et de la plaie extérieure. Mais quand les eaux sont écoulées, la plaie demeurant fort grande et plus large d'ailleurs en de« hors qu'en dedans, lécoulement des lochies serait un accident des plus graves, ce qui rend peut-être nécessaire de maintenir le |:araUélismc de la plaie utérine et de la plaie des téguments. Je dois lyouter cependant que Millot a appliqué son procédé avec succès sur une femme dont les eaux étaient évacuées depuis vingt-quatre heures»

Au reste, si l'on cherchait à mainteuir le parallélisme des deux plaies» il faudrait faire état de deux choses: premièrement, que la matrice s'aiMÎsse beaucoup après l'ei^traction du fœtus, et l'incisiou des téguments doit doue être faite plus bas que l'autre ; secondement, que la plaie utérine se portera un peu eu avaI^ ou en arrière, selon le côté sur lequel on opère, et qu'il faudrait la faire ou un peu en dedans ou un peu en dehors de celle des téguments.

DU BASSIN. Ml

4® Développement.

Nous avons déjà dit, en parlant des organes génitaux de Tbomme, que dans l'origine rien oe les distingue de ceux de la femme, et que tous les embryons paraissent être du sexe féminin ; c*est ici le lieu d'ajouter qu*un arrêt de développement quelconque semble réagir sur ces organes, et les empêcher de passer à la structure propre au sexe supérieur ; et Ton ex* plique ainsi pourquoi il se rencontre plus de monstres femelles que de monstres mâles. 3Iais dos la fin du second mois, les diflerences se prononcent et le sexe s'individualise.

A trois mois, les grandes lèvres sont de petits lx)urrelets arrondis, peu saillants, séparés en avant par le clitoris, qui les dépasse de beaucoup. Cet oigane est d'autant plus volumineux que Pembryon est plus jeune; au commencement du troisième mois, quand l'embryon a encore tout au plus 5 centimètres et demi de long, le clitoris est épais d'un millimètre et long de deux. A la vérité, il ne tarde pas à perdre ces grandes proportions, mais il reste toujours très considérable pendant toute la vie intrautérine ; en sorte qu'à la naissance, quand on se borne à un examen superficiel, on peut aisément se tromper de sexe, et prendre le clitoris pour une verge ou la verge pour un clitoris. Walter a signalé ce caractère dliïérentiel, que le clitoris est toujours incliné en bas, et ne se redresse jamais vers l'ombilic.

Le vagin e.st toujours plus long proportionnellement chez le fœtus que dans les périodes avancées de la \ie exlra-utérinc : ainsi, sur un enfant à terme de k% centimètres et demi de longueur, le vagin a constamment plus de 5 centimètres et demi de long. Il est lisse dès son apparition dans l'embryon ; au cinquième mois, apparaît, sur ses faces antérieure et postérieure, une élévation longitudinale qui croît jusque vers le septième mois, puis commence dès lors à se rapetisser. Il est difficile de penser que ce seraient ces élévations qui, en s'bypertropfaiant outre mesure, finiraient par se réunir et constituer le vagin double que l'on rencontre quelqvtçfois ; cette duplicité de l'organe s'explique bien mieux par la théorie de son double développement embryonnaire, que nous avons exposée, d'après M. Serres, dans nos généralités. Il y a donc réellement arrêt de développement quand le vagin est double ; au contraire, quand il est complètement oblitéré par l'hymen, c'est un excès de développement L'hymen en eiïet n'existe pas avant le milieu de la grossesse; il se montre alors sous la forme d'une saillie mince et étroite, laissant au milieu

une fente longitudinale, qui se rétrécit à mesure que l*on s*approcbe do ternie de la grossesse.

Ce n*est guère d'ailleurs que vers la puberté que le vagin acquiert l'ampleur nécessaire pour recevoir la verge ; de là cette conséquence importante en médecine légale, que chez les enfants de deux à douze ans les tentatives de viol se })oruent à des eiïorts extérieurs, sins pénétration; et ce n*est guère qu'à partir de treize à quatorze ans que la pénétration peut se faire, et que le viol est consommé (1).

La matrice, dès son origine et jusqu'à la fin du troisième mois, est bifurquée à sa partie supérieure, et les cornes sont d*autant plus longues et jointes à augle d'autant plus aigu que Tcmbr^on est plus jeune; elles s'effacent vers la fin du quatrième mois, et la cavité devient unique. Ce» pendant on retrouve des traces sensibles de celte bifurcation sur l'utérus des femmes qui n*ont point eu d*enfants ; les moules dessinés par M. Guyon ne laissent aucun doute à cet égard. D'ailleurs le corps de l'utérus est fort peu développe dans le principe à côté du col ; M. Guyon, qui a le mieux précisé le rapport des cavités, est arrivé à ces résultats : que chez le fœtus, celle du col l'emporte sur l'autre de 16 millimètres; à la puberté, ou plus tard chez la fille vierge, de 3 millimètres ; le coït les égalise; les accouchements allongent de U millimètres la cavité du corps au-dessus de celle du cul, et la vieillesse enfin de 10 à 12 millimètres ; en sorte qu'aux deux extrémités de la vie, le rap|)ort est complètement renversé.

Enfin, un point qui demande une attention spéciale est l'existence chez le fœtus, et même après la naissance, du diverticulum péritonéal qui accompagne le ligament rond jusqu'au delà du canal inguinal, et qui porte le nom de canal de Nuck. Nuck plaçait avec juste raison dans ce canal les hernies inguinales congénitales; mais il n'avait pas su le distinguer des vrais sacs herniaires développés plus tard, et croyait conséquemment qu'il persistait toute la vie. Camper corrigea cette erreur; l'ayant d'abord recherché sur 1^ petites filles nouvellement nées, 11 fois il n'en trouva aucun vestige ; une fois il s'étendait jusqu'au pubis du côté droit, une fois jusqu'au pubis du côté gauche ; et enfin, sur la dernière, on n'en voyait qu'un vestige à gauche. Sur une autre série de 20 dissections du même genre, il trouva le canal fermé 15 fois, ouvert du côté gauche 2 fois ; dans les 3 derniers cas, il en restait au côté droit quelques ves* tiges. \¥risberg à son tour a examiné à cet égard plus de 200 cadavres; sur 19, il a trouvé le canal ouvert, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre,

(t) Toulmoucbe, Des atle^ttalt à la pudeur, elc,;Ann, d'hygiène^ {896^ t. VI, p. 100.

le plusfloa?eiit des deux côtés, et se prolongeant tantôt jusqu'à Taine seuiement, tantôt profondément dans b grande lèvre. Sa cavité est quelquefois étroite à n'admettre qu'un stylet ; d'autres fois elle peut recevoir nne grosse pluine, et euGn toute Fépaisseur du doigt. M. J. Cloquet a confirmé ces faits; de plus il a trouvé ce canal non-seulement chez des jennes filles, mais chez des femmes de tout âge , et en a dessiné un de k centimètreset demi de longueur sur une fille de 20 ans; mais surtout il a signalé ses adhérences toujours très Intimes au ligament rond, ce qui permet de le distinguer des sacs herniaires accidentels (1).

Au total, la fréquente oblitération de ce canal doit rendre les hernies inguinales congénitales beaucoup plus rares chez la femme que chez rhomme, et c'est aussi ce qui a lieu ; dans les quatre premières années de la vie, il ne se présente pas au service des hernies du Bureau central 1 fille pour k garçons. C'est à peu près vers cette époque, de 3 à 4 ans, qae paraît cesser pour les filles la série des hernies de l'enfance, qui très probablement se font pour la plupart dans le canal de Nuck; puis corn* roence nne autre série, où le chifl'rc des hernies va croissant d'année eu année; et il est probable qu'aloi^s les hernies se créent nu sac de nouvelle formation, en refoulant devant elles le péritoine. J*ai montré du reste, contre tout ce qui avait été professé jusqu'à moi, que les hernies inguinales, même à l'âge adulte» môme dans la vieillesse, sont plus fréquentes chez la femme que les bernies crurales (2}.

S t. — il|i|Mrell wlnalre.

Cet appareil comprend l'urètre et la vessie.

1* De l'urètre»

L'nrètre de la femme ne répond, pour ainsi dire, qu'aux portions pros^ tatique et musculeuse de l'urètre de l'homme. Sa longueur est de 27 à 33 millimètres; Larcher l'a vu une fois arrivera 5 centimètres. Sa largeur augmente légèrement à partir du méat urinaire jusqu'à 5 ou 6 millimètres de son orifice vésical, où elle diminue un peu ; elle est d'ailleurs plus forte et Turèire est beaucoup plus dilatable que chez l'homme;

(I) Kack, Adenographia curiosa, cap. X; — Campe, cité par Roogemoat, Traiiéd0t hernies de Richler, t. H, p. 136; — Wri»bfrg, 06s. anat. deteUicU' lùfum deseemu, toc. cil,, p. 234; — J.Cloqnei, rAèsotnau^», p. 41.

(3) Voir mon àtémoire sur tes hernies crurales ; Revue médkO'Chirurg. , I. VI.

aussi, dès le xvi* sièclet avait-on cherché à profiter de cette circoDStinoe pour extraire sans incision les calculs même les plus Toluminenv ; et de nos jours, c'était encore à la dilatation que Â. Cooper donnait la préférence. L'histoire de l'art nous appn nd toutefois que, sauf le cas d'une pierre très petite, la dilatation est presque constamment suivie d*noe incon* tinence d'urine ; elle ne parait guère applicable sans danger qu*à des calculs de 10 à 12 millimètres.

Le méat urinaire, ou orifice externe de l'urètre, se trouve tout à fait au bas du vestibule et sur la ligne médiane, immédiatement an-dessosda tubercule formé par la crête longitudinale antérieure du vagin. Larcher a particulièrement insisté sur Futilité de ce tubercule, comme point de repère dans le cathétérisme sans le secours des yeux. On peut le rechercher eu glissant le doigt de haut en bas le long du vestibule ; mais le plus sûr est d'aller droit à la paroi antérieure du vagin. M. Gazeaux introduit le doigt dans l'orifice vaginal, en appuyant la fdce palmaire sur sa paroi antérieure; fait glisser la sonde sur ce doigt jusqu'à ce qu'elle heurte contre le tubercule, abaisse alors le pavillon de manière à relever le bec de la sonde de 2 à 6 millimètres, et pénètre ainsi généralement dans le canal (1).

L'urètre se porte de bas en haut et d*avant en arrière vers le col de la vessie, en décrivant toutefois une légère courbure à concavité antérieure. Dans ses variations de distension, la vessie entraîne la partie supérieore de l'urètre ; le plus souvent c'est en haut, et la courbure peut être considérablement accrue; d'autres fois, c'est en bas, et la courbure disparait complètement ou même se prononce en sens inverse, comme dans le cystocèle vaginal simple ou compliquant une chute de matrice. Le changement de courbure a lieu aussi quand, après les premiers mois de gestation, le vagin entraîné en haut par l'utérus entraîne lui-même en arrière le méat urinaire, qui cesse alors d'être sur le même plan que le vestibule. J'ai vu celte transposition du méat portée au plus haut degré dans un cas de squirrhe du vagin ; l'urètre s'ouvrait pour ainsi dire dans ce conduit à 10 ou 12 millimètres de son orifice. On est averti de cette disposition anormale par l'absence absolue du tubercule urétral.

Mais, à part même ces anomalies, il ne suffit pas pour le cathélérisme de dire, comme la plupart des auteurs, que la sonde doit être dirigée en haut et en arrière. Souvent ainsi on pousse dans une direction qui n*est

(1) Larcher • Recherches sur le calhétérime che» la femme; thèee teoi^M Paris, i83i; -r-Gaieaux, Ottvr.cit^, p. 38.

pas celle de Turètre ; chez les personnes à chairs molles spécialement, la paroi supérieure du canal déprimée coiiïe pour ainsi dire le bec de Finstrament, et on aurait beau presser, tourner, on risquerait de faire fausse roule, et Ton n'arriverait pas dans la vessie. Le doigt, porté dans le vagin* indique exactement la direction à suivre ; si un obstacle arrête la soude. Il 9*avance et en apprécie la nature ; ainsi, dans certaines directions latérales de Turètre qui peuvent lui faire former avec la ligne médiane ua angle de 35* k /^5*et plus, le doigt reconnaît rinclinaison de la crête longitudinale antérieure du vagin, qui révèle presque à coup sûr celle de Turètre.

L*nrëtre est formé d'une tunique muqueuse et d'une tunique externe fibreuse. La muqueuse est la continuation de celle de la vulve ; autour de son orifice, et notamment sur le tubercule du vagin, elle présente des follicules accumulés en plus grand nombre que partout ailleurs^ qui ont parfois jusqu'à 8 et 10 millimètres de profondeur, et se dirigent parallèlement au canal II n*est pas rare de les trouver ruuges, enflatnmés, suppurants ; l'urine en les touchant y détermine une sensation de brû^ lure com^iaralle à celle de la chaudepisse, et comme à la pression on en exprime du pus qui semble sortir de l'urètre, j'ai vu plus d'une foistette affection prise pour une urétrite blennorrhagique. C'est eu vain d'ailleurs qu'on essaie de la guérir par des topiques qui ne vont |>as au fond» encore luoins |)ar des médicaments internes ; il faut avant tout ouvrir lea follicules altérés dans toute leur étendue, en fendant d'un coup de ciseaux la mince barrière qui les sépare de l'urètre; c'est un moyen qui m'a toujours réussi

Dans l'intérieur du canal la muqueuse est rougeâtre, très vasculaire, et elle offre ceci de particulier qu'elle adhère fort peu à sa tuuiqtie ex* terne, et qu'elle peut s'en décoller et faire hernie par le méat urinaire, particulièrement chez les jeunes sujets. Morgagni , dit-on , avait déjà vérifié celte sorte de prolapsus à l'autopsie ; M. Guersant, après avoir pratiqué l'excision de la tumeur chez une jeune fille de dix ans, qui succomba quinze jours après à la phthisie, a pu vérifier que le canal était dépouillé de sa muqueuse dans ses trois quarts antérieurs; les bords de la section offraient encore une netteté parfaite (1). M. Guersant dit n'a« voir jamais vu de rétrécissement suivre cette petite opération; pour croire à une innocuité pareille, il faudrait avoir revu les opérées assea longtemps après.

(I) Bmfne médico-chirurgicalê de Paris, I853, I. XII, p. 857; — et fitOMni delà Sue. anatomiquef t. XVI, p. 171.

La tunique externe» généralement considérée comme fibreuse, réputée musculeusc par KoUiker; en tout cas, elle ne paraît pas douée d'une rétractilité et d*une coniractilité bien grandes, vu la fréquence des incontinences d'urine après la dilatation du canal. Quelquefois cependant, et par une exception fort rare, elle paraît susceptible de se contracter spasmodiquement. Larcher a vu une femme chez laquelle Gostallat , après avoir excisé un polype de l'urètre, essayait de dêtniire les restes du pédicule par la cautérisation ; aussitôt le porte-caustique extrait , H y substituait une sonde pour pousser des injections, et cette sonde, qui auparavant jouait librement, était alors serrée comme dans un étau, en sorte qu'on n'avait pas besoin de la maintenir pendant qu'on poussait les injections. Larcher cite également deux femmes qu'il avait sondées pour un rétrécissement spasmodique de Furètre ; je dois faire à cet égard une rectification essentielle. C'était une seule et même malade, qu'il avait vue dans deux circonstances différentes, et qui, dans quatre attaques de rétention d'urine, survenues à plusieurs années de distance, n'avait pu être sondée de prime-abord ni par son médecin ordinaire, ni par Amussat , ni enfin par Roux. Une cinquième attaque la ramena en 1839 à la Charité, où je faisais un service temporaire; son médecin avait encore échoué; l'interne réussit du premier coup, et les jours suivants, j'explorai l'urètre à diverses reprises sans rencontrer la moindre diflScuité.

L'urètre est en rapport en arrière avec le vagin, dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire dense, parcourue par un lacis veineux très développé, et d'autant plus épaisse qu'on s'approche plus de h vessie. Une section faite d'avant en arrière présente cette couche sous la forme d'une sorte de coin, dont le plus grand écartement, correspondant Si rorifice vésical, a 12 millimètres environ, et dont le sommet est situé un pen en arrière du méat urinaire.

En avant, au-dessous de l'arcade pubienne, l'urètre est en rapport avec le ligament sous-pubien, dont il est séparé seulement de 6 à 8 millimètres par un tissu cellulaire élastique extrêmement fin et serré ; mais Lisfranc a constaté qu'à raison même de l'élasticité de ce tissu, unesonde courbe, introduite dans le canal, peut le déprimer en arrière et l'éloigner de 3 centimètres au moins de la symphyse (1). Plus haut, l'urètre traverse l'aponévrose périnéale moyenne, les muscles de "Wilson, les ligi-

(1) Lisfranc, Nauvètte méthode de pratiquer Vopér. de la taiUe chex la femme ; Paris, 1834.

mcDts antérieurs de la vessie ; et enOo, tout à fait supérieurement, il est en rapport avec uu tissu a^lluiaire très lâciie, occupant un espace iriangniaire limité par le pubis, la vessie et iui-n)ême ; dans ce tissu rampent des veines nombreuses et susceptibles d'une grande distension. Sur cette iemme qui avait Turètre long de â centimètres, l^rcher a vu deux veines flexueoses qui, côtoyant Turètre, allaient sur le col et le commencement de la vessie s'anastomoser entre elles et former un véritable plexus ; elles offraient un calibre d'au moins h millimètres, qui ne diminuait pas par leurs divisions auastomotiques.

Si nous étudions maintenant les parties qui avoisinent l'urètre sur les côtés, nous trouverons au-dessous de la muqueuse du vestibule : 1' du tissu cellulaire ; 2" le muscle constricteur du vaj^in qui s'étend jusqu'aux racines du clitoris, et tout à fait en dehors, ces racines mêmes avec les muscles ischio-cliloridicns ; 3** une couche de tissu spongieux faisant suite an bulbe du vagin ; U* l'aponévrose périnéale ; 5*" les muscles de Wilson et rcleveur de l'anus ; 6" raj)onévrose pelvienne ; 7*" du tissu cellulaire ; 8" et enCn la vessie. L'artère honteuse interne chez la femme se divise eu deux branches : la branche superficielle s'enfonce dans l'épaisseur de la grande lèvre, et va se perdre à la partie supérieure du clitoris et du moût de Vénus ; la branche profonde, plus importante, se porte obliquement en dedans, en haut et en avant, appliquée d'abord contre la partie iuteine de la branche de l'ischion, puis rapprochée du bord interne de la branche du pubis, au-devant de laquelle elle se place lorsqu'elle est arrivée à 3 centimètres de la symphyse.

Nous pouvons maintenant nous rendre compte des divers procédés de taille qui intéressent l'urètre ou les environs de l'urètre. Je ne parlerai que pour mémoire de la taille latérale des anciens, qui ne touchait pas au canal, l'incision extérieure se faisant d'ailleurs ou en dedans ou en dehors de la grande lèvre. Dans ce dernier cas particulièrement, outre les vaisseaux de la grande lèvre même, on risquait d'atteindre l'artère superficielle et le bulbe; aussi, suivant Âlbucasi$,rhémorrhagie était quelquefois telle qu'il fallait avant tout la réprimer, sauf à renvoyer la fin de l'opération à quelques heures ou mcMne quelques jours après.

Lisfranc avait proposé une incision semi-lunaire à concavité inférieure, divisant le vestibule en travers au-dessus de l'urètre, qu'on cherchait à écarter de la symphyse comme il a été dit. Outre le voisinage des vaisseaux, le rapprochement des branches du pubis eût laissé bien peu d'espace pour l'extraction des calculs ; du reste, ce procédé n'a jamais été appliqué sur le vivant.

kftS DiJ tttOMC.

Les tailles orëtrales ont eu plus de partisans. On a pratiqué Tincisiofi obliquement h gauche, on a fait Tincision l)ilatérale, on l'a dirigée verticalenient jusqu'à la symphyse; de tous les côtés les vaisseaut menacent Dans la taille verticale même, on peut rencontrer la branche profoude de l'artère honteuse interne et le plexus veineui du cul vésical, dilaté comme dans le cas de Larcher ; j*ai été appelé, par exemple, par F. d'Arcel qui, après une inci>ion de ce genre, avait eu affaire à une hémorrhigie assez rebelle ; le tamponnement en fit d'ailleurs justice.

Mais ce n'est pas là le plus grave inconvénient de ces tailles. Gomme aucune ne permet de bien larges incisions, il faut y suppléer par la dilatation, et la dilatation portant sur l'urètre tend à en détruire la rétraclilité. L'incontinence d'urine, voilà l'infirmité qui est surtout à redouter; c*est elle qui avait fait renoncer F. Cômc à la taille latérale ; sur deux tailles bilatérales pratiquées par Louis, une fut suivie de mort, l'autre d'incontinence d'urine; et en 1828, Souberbielle écrivait à l'Académie que, sur six femmes soumises par un chirurgien à la taille verticale, deux étaient mortes, quatre souiïraient d'une incontinence. Des opérations qui, k part le danger de mort, font payer aussi chèrement la guérison, sont iirénH cablement condamnées (1).

2^ De la vessie.

La vessie de la femtne est en général plus large et plus arrondie que celle de l'homme : elle est aussi plus élevée au-dessus du niveau du périnée, dont elle est absolument séparée par le vagin. Elle n'a donc pas de bas-fond proprement dit ; le col, comme chez l'enfant, en est la partie la plus déclive; le trigone vésical, au lieu de s'incliner en bas, se relève en haut le long de la paroi antérieure du \^gin. La minceur de la pam qui sépare ces deux organes fait qu'on peut parfaitement explorer la vessie par le vagin, et quelquefois le vagin ou l'utérus par la vessie ; ainsi, dans le cas de doute sur la nature d'une tumeur pédiculée sortant do col utérin, j'ai indiqué de porter par la vesMO le bout d'une sonde recourbée sur le fond de la matrice ; si au lieu de la saillie de ce fond on trouve une dépression, on aura alTaire à un renversement de l'organe; dans le cas contraire, la tumeur sera à coup sûr un polyite (2).

J'ai observé d'ailleurs, dans mes opérations sur le vivant, que la paroi

(i) Voir ma thèse sur te Parallèle des tailles^ p. 62 et luiv* (2) Malgaigne, Des polypes utérins; Thèse de concours^ 1838*

Dtl BASSIN. (59

tésieo-^taginale acquiert une assez grande épaisseur quand la vessie est vide et revenue sur elle-même : circonstance éminemment favorable pour raOrontement cl la réunion dos plaies de cet organe.

On a attaqué la vessie par le vagin pour extraire la pierre. Tout semble inviter h cette opération : il y a peu de parties à diviser ; sur le trajet du bistouri, aucun vaisseau, aucun organe à blesser, et les fortes adhérences du vagin à la ves&ie font obstacle à toute infiltration d'urine; aussi, sur TÎngt-cinq ou trente opérations connues, on ne compte pas un cas de mort. Â la vérité, te peu d'épaisseur mémo des parties expose à une fistule consécutive ; (Ilémot en avait observé un cas ; trois femmes opérées par FlaubiTt en étaient aiïcclées, et M. Vcipeau affirme que cet accident se rencontre au moins une fois sur quatre. J'avoue cependcnt que ce danger m'elTraierait assez peu. Si les femmes ont guéri le plus souvent sans suture, la suture ajouterait encore aux chances de guérison ; et une fistule sans perte de substance ne résisterait pas au procédé de M. Joberl.

La plupart des fistules, succédant h un accouchement laborieux, ulTrent en effet une perte de substance et un écartement plus ou moins considérables; delà une difficulté à affronter les bords, qui a longtemps paru insurmontable. M. Jobertafait voir qu'on pouvait détruire la tension de ces bords par des incisions longitudinales pratiquées sur les côtés du vagin, ou même au besoin une incision en travers sur la paroi urétrovaginale; mais surtout en séparant le \agin de l'utérus en avant par une incision semi-lunaire, et décollant la vessie qui peut ainsi être attirée facilement en bas. il faut se rappeler que le cul-de-sac du péritoine est à 3 centimètres environ de l'insertion du vagin à l'utérus, ce qui permet un décollement aussi étendu qu'il est nécessaire.

3" Développement,

Le développement de la vessie et de l'urètre se fait chez l'embryon de la même manière pour un sexe que pour l'autre ; la femme est donc sujette aussi aux Gstulesurinaires ombilicales et à rexslro;>liiedela vessie. Dans ce dernier cas, on remarque c etle disposition singulière, tout à fait analogue d'ailleurs à ce qui se |)asse chez l'homme, que la gouttière qui représente l'urètre se trouve située au-dessus du clitoris.

S 3. ^Appareil de la défécatloa.

Nous aurons peu de chose à dire à ce sujet. Les rapports de l'anus et du reciuiD sont les mêmes en arrière et sur les côtés que chez l'hoiuiDe;

en avant, ils ont été exposés 2i l'occasion da périnée et da vagin. SeuMbest le rectum, au lieu de se porter en avant, a sa poche ou son cul- de-sac creusé surtout en arrière, et il faut une accumulation énorme de matières fécales pour faire saillie du côté du vagin.

Lorsqu'on veut tenter l'excision du rectum chez la femme, on est arrêté eu avant par la minceur de cette cloison, à moins qu'on ne se décide à la sacrifier et à réunir Tanus et le vagin en un seal doaqœ. C'est chez les femmes surtout que Ton peut apprécier la justesse de la théorie d'O'Beirne ; j'ai déjà mentionné la vacuité du rectum dans le rectocèle vaginal ; mais il y a surtout certains vices de conformation qui semblent des expériences toutes faites par la nature pour démontrer l'existence d'un sphincter supérieur du rectum. M. Ricorda publié l'observation d'une dame âgée de vingt-deux ans chez qui le rectum s'ouvrait dans le vagin; les gaz s'échappaient souvent involontairement, mab les selles étaient entièrement soumises à la volonté. Voici ce qui se passait : lorsque les matières fécales arrivaient contre l'anneau vulvaire un peu plus fort qu'à l'ordinaire, le besoin se faisait sentir; mais quand la femme avait satisfait à ce besoin, le doigt, introduit aussi loin que possible, ne rencontrait plus rien, et la femme cohabitait depuis trois ans avec un homme qui ne s'était jamais aperçu de ce vice de coufonoation (1).