IM

— diamètre obliaue

— diamètre autéro-postérieur

Détroit inférieur : diamètre transverse

— diamètre antéro-postérieur.

Au reste, la plupart des accoucheurs ont donné des chiffres on peu différents pour chacune de ces dimensions, et il serait fastidieux de chercher à concilier des différences qui sont toutes dans la nature. Ajoutons seulement que le diamètre antéro-poslérieur du petit bassin peat s*a* grandir de 15 à 18 millimètres par la rétrocession du coccyx.

1* Symphyse sacro-iliaqve. — Elle est formée par la réunion des facettes ovalaires du sacrum et de Tos iliaque, recouvertes chacune d*une lame cartilagineuse mince, un peu plus épaisse du côté du sacrum. Ces lames ne se touchent point ; elles ont entre elles une substance molle, jaunâtre, disséminée par flocons isolés. Leur surface est rugueuse chei l'adulte seulement; chez les enfants, elle est lisse, et semble m6me recouverte d'une synoviale peu apparente (H. Cloquet). L'articulation est entièrement entourée de faisceaux ligamenteux très forts, ) arml lesqucb deux seulement ont reçu un nom particulier: le ligament sacnhiliague, qui occupe en arrière l'espace que laissent entre eux le sacrum et Tos

(1) Casette médicale, 1832, p. 684.

iliaque, et le ligament sacra épineux, étendu entre le sacrum et Tépine iliaque postéro-supérieure.

Le sacrum se trouve ainsi enclavé, comme un double coin, entre les os iliaques, de manière à ne pouvoir être déplacé, soit en bas, soit en arrière, sans écarter fortement les deux os et léser la symphyse pubienne; le déplacement en haut et en avant paraîtrait plus facile. Du reste, pour que ces luxations aient lieu, il faut une violence extérieure telle qu'elle se joue de toutes les résistances, et que l'anatomie ne permet pour ainsi dire de rien prévoir.

2* Symphyse sacro-coccygienne. — La base du coccyx est unie au sommet du sacrum par une lame fibro- cartilagineuse qui, selon jy. Yelpeau, dégénérerait au centre de l'article en un véritable cartilage diarthrodial, et par des ligaments en avant et en arrière. On a cru que dans Taccouchement le coccyx pouvait être repoussé assez loin en arrière pour se luxer, ce qui paraît fort difficile à raison de l'étendue du diamètre coccyx-pubien ; Lauvcrjal dit pourtant en avoir vu un exemple. Il parait pins exposé à être luxé en avant, par suite de chutes sur le siège ; j*en ai réuni six observations. C'est surtout alors par le rectum qu'on peut constater le déplacement et en opérer la réduction.

3* Symphyse pubienne. — Cette articulation est formée par deux surfaces ovalaires appartenant au pubis, et réunies par une lame fibro-cartilagineuse. Celle-ci est plus épaisse en avant qu'en arrière, mais beaucoup plus encore en bas et en haut ; d*où il résulte déjà qu'on l'attaquera plus sûrement dans ces deux sens que dans tout autre. Vers le centre, on rencontre chez les jeunes sujets, et même souvent dans l'âge adulte, une synoviale très fine, humectée par un liquide visqueux. Enfin, la symphyse est assujettie de tous côtés par des faisceaux fibreux allant d'un pubis à l'autre, et qui, plus marqués en avant et en bas, prennent le nom de ligament pubien antérieur et ligament sous^pubien.

J'ai dit, à l'occasion de l'urètre de l'homme, combien l'âge paraît influer sur la hauteur de cette symphyse. Chez la femme, elle semble conserver la même hauteur durant toute la période de fécondité, pour augmenter sensiblement après. Ainsi , M. Leroy (d'ÉtioUes) lui a trouvé :

A 12 et 14 ans S9 et 31 millimètras,

— 20, 28, 34aiis 36

— 45 ans 38

— 60 ao8 43

^ 70 et 80 ans 45

Il est bien démontré maintenant que, dans la plupart des cas, cette articulation se relâche vers la Cm de la grossesse, quelquefois au point que la démarche en devient vacillante, et les symphyses sacro iliaques participent à ce relâchement; de là l'idée de la diviser complétemeot lorsque le bassin est trop étroit On faisait une incision longitudinale sur le mont de Vénus, pour attaquer la symphyse en avant, procédé qui, ai désavantage d'une large plaie, et au danger d'enfoncer le bistouri jusqu'à la vessie, oiïrait encore cet autre inconvénient, que la symphyse est difficile à rencontrer en ce sens; ainsi Baudelocque a Gguré le d'une femme opérée par Alphonse Leroy, où la section avait porté sor le pubis gauche, el un autre sur lequel l'incision faite par Oemathiis avait divisé la branche descendante de cet os. Imbert a proposé un autre procédé : après avoir séparé le clitoris de l'arcade pubienne, et ()énétré ainsi au-dessous et en arrière de la symphyse, il passe dans cette première incision un fort bistouri boutonné, à tranchant convexe, le tranchant tourné en haut, pour diviser l'articulation de bas en haut et un peu d'arrière en av;mt. Ponr obtenir un écartement convenable, il est cependant à peu près indispensable découper une des racines du clitoris (1).

Mais il s'est élevé sur la valenr de l'opération de graves débats, qui ne pouvaient trouver leur solution que dans les expériences rigoureuses. Baudelocque, adversaire déclaré de la symphyséotomie, lui opposait les expériences suivantes.

Le sujet placé sur le bord d'une table, les cuisses médiocrement écartées et soutenues par des aides, la sectiop de la symphyse fit écarter les pubis immédiatement de 6 à 13 millimètres. Kt portant les cuisses en dehors le plus possible, on obtint ui| écartement de 7 centimètres; tou* jours alors les symphyses sacro -iliaques étaient déc|)irécs plus ou moins, selon la forme narticulière du bassin, et selon leur plus pu moins de souplesse.

Sur un bassin de 9 centimètres de diamètre antéro-postérieur. et 13 centimètres et demi de largeur transversale, les pubis étaient à peine écartés de 27 millimètres, qu'une des symphyses sacro-iliaques parut ouverte de 3 millimètres, pt, l'autre de 2 seulement, (^'écartement delà première alla jusqu'à 13 millimètres, et celui de la seconde jusqu'à 8; le périoste s*en était détaché assez au loin, et leurs ligaments antérieurs s'étaient déchirés bien avant que l'écariement des pubis fût de 7 centimètres.

( 1 , Faure-Picquet, Tkèse inaug. , Paris, 1831.

En répétant ces expériences sur un grand noqfibre de femmes, Baadelocque remarqua que Tun des pubis se déjetait en dehors d'ordinaire plus que l'autre ; et de là l'inégalité de l'écartement des symphyses sacroiliaques, qui variait depuis U jusqu'à 16 millimètres. La plaie extérieure, qui était de 7 centimètres, se déc|)irait dans tous les cas, tant du côté de son angle supérieur que de Tinférieur, et quelquefois dans l'étendue de plusieurs travers de doigts.

Hais du moins quel est l'agrandissement produit au prix de ces désor- 4res7 II varie selon la forme particulière du détroit supérieur, l'étendue respective de ses diamètres, et le chemin parcouru par chaque os pubis. Sur le bassin de 9 centimètres cité plus haut, 1^ distance de l'apgle du pubis droit au sacrum, par un écartement de 7 centimètres, s'était augmentée de 12 millimètres, celle du pubis gauche de h seulement; le diamètre transversal s'était élargi de 22 millimètres. Sur un ^utre de 12 centimètres et demi de diamètre sacro-pubien, l'angle de chaque |)ubis s'était éloigné de 11 millimètres du centre de la saillie du sacrum, le diamètre transversai étant augmenté de 22 millimètres. Toutes les expéri^qcey donnèrent à peu près les mêmes résultats. Le diamètre transversal di| détroit inférieur s'élargissait beaucoup plus que celui du détroit super rieur (1).

Ces essais sont curieux sans doute; mais ils ne sauraient emporte^ la coovictiou. Premièrement, Baudelocque ne fait état que de la distance qui existe entre le sacrum et l'angle sympbysien des pubis; mais, coifimjç l'observe Ansiaux, la première douleur, lorsque la tête est en txmne position, lait engager dans l'écartement Tune c|es bosses pariétales. Penxièmement, en expérimentant sur des bassins bien conformés, on ne saq^ nit conclure pour les bassins mal conformés ; et pous verrops en effet dans un instant que les résultats sur ces derniers paraissept plus avants* geux. Si Ton pousse ensuite l'écartement jusqu'à d^ufiir les syippbyses ncro*iliaqaes, le sacrum peut être repoussé en arrière par la tête de l'enfant, et Deventer, cité par Baudelocque, pensait mêmç que c'était de eeite rétrocession plutôt que de l'écartement des pubis, qu'on devait attendre l'ampliation du bassin. La déchirure djss syn^phyçfes est à [^ sérité un accident grave, mais, en définitive, elles ne sont pas dans un état diflérent de celui de toute articulation luxée; f^i ppurv» que T^r xi*y pénètre pas, nous savons assea qu'il est rare 4'y vpir sprvepir ifoe îollammalion bien vite.

(Ij Baodelocqoe, L'art de$ accoucl^pfn«nt$f 3*^ édit., t. II, p. 405.

Mais cette déchirure n'a pas même lieu aussi facilement sur le tiTant que sur le cadavre, et Ânsiaux a signalé cette nouvelle cause d*errear dans les expériences de ce genre ; c*est que, lorsqu'on ne tente pas la symphyséotomie immédiatement après la mort de l'accouchée, les parties contractent bientôt une raideur qui ne permet pas une ampliation considérable. Par exemple, l'expérience ayant été faite avec toutes les condi* tiens favorables, dans les trois cas suivants, voici ce qu'on obtint :

r La symphyse ayant été divisée sur un bassin qui avait 6 centimètres d'avant en arrière, 8 centimètres d'écartement donnèrent 22 miilîmècres de plus à ce diamètre

2"" Sur un bassin de 56 millimètres, on obtint :

A 3 Centimètres d*écarleinent. 3 millim.

A 5 et demi 16 —

A 8 centimètres 2t —

L'écartement porté plus loin, les symphyses sacro- iliaques se déchî* rèrent.

La contre-épreuve fut faite sur quatre antres femmes, mais «i on intervalle de trente-six à quarante-huit heures après la mort; les résaltau furent les suivants :

l"" Sur un bassin de 7 centimètres, on obtint une augmentation de 18 millimètres par un écartement de 7 centimètres et demi ; au delà de ce terme, les ligaments sacro-iliaques furent rompus;

2'' Sur les trois autres, l'écartement des pubis ne put être porté qu'à 35 ou UO millimètres, ce qui concorde avec les résultats obtenus par Baudelocque.

En conséquence, Ansiaux établit la proposition suivante : « Tontes les fois que le bassin présentera 2 pouces et quart (6 centimètres) de diamètre antéro-postérieur au détroit supérieur, on pourra pratiquer la section de la symphyse avec succès ; mais lorsque la dillbrmité sera pins considérable, il faudra faire l'opération césarienne (1). à

Cette proposition est en effet assez d'accord avec ce que l'on a observé sur le vivant ; toutefois je ne pense pas que le dernier mot ait encore été dit sur la symphyséotomie. Aux expériences d'Ansiaux, tout importantes qu'elles sont, il a manqué toujours cette condition si simple et si natn* reUe ; il fallait placer une tête de foetus dans chaque bassin, et voir oom* ment elle se serait accommodée pour en sortir. Nous avons vu en eflet

(1) Ansiaui, CUnique chirurgicale^ p. 69.

que, soit qoe la tête s'engage obliquement on transversalement dans le détroit snpériear, le diamètre bipariétal ne répond peut-être jamais exactement an diamètre sacro-pubien ; et, d'autre part, la compression réduit eoeore ce diamètre de quelques millimètres. Je crois aussi que les ressources offertes par l'accoucbement prématuré artificiel doivent donner une plus grande extension ï la section de la symphyse, puisqu'à sept mois le diamètre bipariétal n*est que de 7 à 8 centimètres.

J'aurai quelques mots à dire du développement des os iliaques en par-» lant de l'articulation coxo-fémorale ; pour le présent, il suffira de noter que dans Textrophie de la vessie, le bassin participe au défaut de développement, et les pubis ne sont point réunis sur la ligne médiane.