CHAPITRE PREMIER

L'épaule, dans le langage ordinaire, n'a pas la même étendue que dans le langage anatomique. Pour nous, la clavicule et l'omoplate sont deux parties constituantes essentielles de l'épaule, et forment d'aboi^ deux régions à étudier. Quelques-uns y ont aussi rattaché la région soos-cla^icnlaire, à laquelle ils ont donné le nom d'axiiiaire ; je n'ai pas soivi cet exemple, pour plusieurs raisons. D'abord la région sous davicnlaire n^appartient pas plus à l'épaule que celle du trapèze et du grand dorsal, par exemple ; elle a au contraire avec la poitrine et avec la région mammaire des connexions intimes qu'il était peut-être utile de conserver. De plus, je ne saurais approuver cette extension insolite donnée à une dénomination dont le sens était nettement fixé jusqu'à nous; le cretix de faisselle constitue en anatomie comme en chirurgie la vraie région axillaire, et il n'y a nulle nécessité de l'agrandir aux dépens d'une autre. Après le creux de l'aisselle, se présente à étudier la région deltoidienne ; et enfin je consacrerai un paragraphe spécial à X articulation scapulo-kuméraU.

S !•*. --. Béglen de la elavleal«.

Jetée entre les régions du cou et de la poitrine, la clavicule constkae ponr ainsi dire à elle seule sa région : il n'est pas sans intérêt cependant de rappeler brièvement ses rapports avec les parties environnâmes.

En avants elle est recQUverte par la pean, le muscle peaucier enveloppé dans les deux lames du fascia sous-cutané, et le périoste. Aocon vaisseau notable, excepté dans quelques cas exceptionnels, lorsque la veine cépbalique passe par-dessus pour gagner la jugulaire externe. Les filets

Df L'ÉPAULE. 574

nerveut assez nombreux sont ceux qui descendent du plexus cervical superficiel jusque sur la poitrine.

En haut^ le tra|>èze s'y attache dans le tiers externe, iesterno-mastoldien dans le tiers interne : entre eux il n'y a que l'aponévrose cervicale, du tissu celiulo-adipeux, quelques veinules, des ganglions lymphatiques et à peine perceptibles dans l'état normal, mais qui pepvent à l'état pathologique prendre un volume énorme.

£n bn9, le grand pectoral s'y attache dans les deux tiers internes, le deltoïde occupe l'autre tiers. Plus profondément, on rencontre les insertiopsde Tapouévrose coraco-claviculaire et du muscle sous-dayier. Vers son quart externe, la clavicule est fixée par des ligaments sur lesquels non» reviendrons, à l'apophyse coracoîde dont elle n'est éloignée que de quelques millimètres. Il n'y a point encore de vaisseaux.

Mais en arrière, les dangers se multiplient sous le couteau qui voudrai^ raser la clavicule. Tout à fait en dedans, dans l'angle très aigu formé par la clavicule et ia dernière cote, passe la veine sous-clavière ; en dehors de la veine, l'artèpe, déjà un peu plus profonde ; en dehors de l'artère, le plexus brachial , plus profond encore et assez facile à éviter. Ce n^esi i)as tout ; Tartère scapulaire supérieure longe de dehors en dedans le bord postérieur de l'os ; et presque immédiatement au-dessus, on risquerait de léser la veine jugulaire externe qui se jette dans (a sousclavière.

Vextrémité interne de la clavicule, articulée avec le sternum, est encore avoisinée en arrière par des organes plus redoutables. Du côté droit, c*est le tronc brachio-céphalique ; dt] côié gauche, les artères sous-clavière et carotide primitive; des deux côtés, et plus superficiellement, la veine sous-clavière ; enfin le nerf pneumogastrique et 1^ plèvre sont tout près.

On voit donc combien de dangers présente l'extirpation de la clavicule ou de sa moitié interne ; cependant ces opérations ont été déjà pratiquées plusieurs fois avec succès.

Vextrémité externe, unie à l'acromion, n'est en rapport avec aucun vaisseau ni aucun nerf notable ; et sa résection, que j'ai pratiquée une fois, olfre peu de difficultés.

Les rapports de ia clavicule avec le plexus brachial et la première fAit ont ençpre ceci d'important, qu'ils permettent d'expliquer certaines para* lysies produites par une chute sur Tépaule, sans fracture ni luxation. J'avais pensé que la commotion du plexus brachial devait y jouer |e principal rôle ; cependant Roux avait signalé, dans ses cours d'anatomiQ cbi-

rurgicale, la possibilité de la compression directe des nerfs et de l'artère axiliaire par la clavicule contre la première côte ; et M. Nélaton s*est assuré par des expériences directes qu'un choc violent, un mouvement brusque, peuvent rapprocher la clavicule de la côte au point de comprimer les nerfs surpris entre les deux os (1).

Nous avons maintenant à étudier, d'abord la clavicule elle-même, et ensuite ses deux articulations.

La clavicule est un os d'environ 16 centimètres de longueur, figuré en S italique, de telle sorte que, dans sa position normale, la convexité qui avoisine le sternum regarde à peu près directement en avant, celle qui touche à l'épaule à peu près directement en arrière. On dirait que la première a eu pour objet de permettre à la clavicule de contourner la première côte, dont elle croise obliquement la direction. Au commencement de la seconde courbure, le bord antérieur de l'os présente des aspérités qui pourraient faire croire à une ancienne fracture consolidée, si Ton n'était en garde contre cette cause d'erreur.

Épaisse, et affectant la forme d'un prisme triangnlairç dans ses deux tiers internes, elle s'amincit et s'aplatit de haut en bas dans son tiers externe, circonstance qui a paru expliquer la fréquence des fractures de l'os à l'union du tiers externe avec le tiers moyeu. Elle est formée à l'intérieur uniquement de tissu spongieux à vastes aréoles ; et cette strticture» qui rend fort bien compte de la facilité avec laquelle elle se brise, explique également la rapidité de sa consolidation. Flajani ne gardait ces fractures à l'hôpital que quinze à seize jours, mais il est prudent d'attendre le trentième jour avant de permettre les mouvements du membre supérieur ; et Delpech laissait même l'appareil jusqu'au soixantième jour, ce qui est une autre espèce d'exagération.

Il y a de notables dilTérences dans la conformation de la clavicule selon les sexes, les âges, les individus. En général, elle est bien moins courbée et proportionnellement plus courte chez la femme que chez l'homme, chez l'enfant que chez l'adulte ; ce qui dépend surtout de ce que, chez l'homme adulte, sa moitié externe s'incline d'abord fortement en arrière, puis en devant. La clavicule de la fetnme est aussi plus arrondie; cepeodant on trouve des clavicules de femme qtd ressemblent parfaitement à celles d'hommes, et vice versa ; il arrive même quelquefois que Tune des clavicules est construite sur le type masculin, et l'autre sur le type

(!) Voir Beullac, Thèteinaug,^ Paris, 1319; — et mon Traité des Iwoatwu, p. 552.

DE L'ÉPAULE. 57a

féminin (Meckel); il n'est pas rare non plas de rencontrer une des clavicules un peu plus longue que Tautre. Enfin £v. Home ayant mesuré comparativement les clavicules chez des Françaises et des Anglaises, les a trouvées chez les premières longues en moyenne de 15 centimètres, tandis que chez les autres elles ne dépassaient pas 12 centimètres et demi (1). Le fait est curieux, et mériterait d'être vérifié.

Sa direction n'est pas non plus la même chez tous les sujets. On la décrit généralement comme oblique en dehors et en haut, c'est-à-dire avec son extrémité externe plus élevée que l'interne ; aussi, pour réduire ses fractures, Boyer veut qu'on relève l'épaule au-dessus du niveau de l'extrémité supérieure du sternum, afin de rendre à l'os sa direction natu* relie. Le précepte est bon, mais afin de une raison tonte différente. Gerdy a noté que sur le vivant, la clavicule est inclinée en dehors et un peu en bas , surtout chez les femmes, ou tout au moins dirigée horizontalement; il n'a vu son extrémité externe plus élevée que l'autre que chez des sujets athlétiques ayant les muscles trapèzes vigoureusement dessinés.

L'extrémité slernale ou antérieure, qui porte aussi le nom de tête^ plus épaisse que le reste de l'os, présente une surface triangulaire, inégale, légèrement convexe de haut en bas, concave d'avant en arrière, qui s'articule avec une fossette sigmoîde, inclinée en dehors et en arrière, et comme elle convexe et concave en sens opposés, creusée sur le côté de l'extrémité supérieure du sternum. Ces deux surfaces ne sont point égales en dimensions ; c'est-à-dire que la tête claviculaire dépasse en tous sens, mais surtout en haut et en avant, la circonférence de la cavité du sternum. Toutes deux sont revêtues d'une épaisse couche de cartilage» surtout la facette de la clavicule ; elles sont en outre séparées par un fibro-cartilage interarticulaire, en sorte qu'ici, comme pour le condyle maxillaire, il y a deux synoviales et deux articulations.

Les ligaments, forts et nombreux, offrent une disposition qui mérite d*ôtre notée. 11 en est deux propres à l'articulation, les stemo-ciavicu" laires ; V antérieur est un faisceau large, épais, à fibres divergentes, dont la plus large extrémité s'attache au sternum, et complète en avant la cavité où joue la tête claviculaire ; \e postérieur est plus faible et plus étroit. Les deux autres peuvent être dits surajoutés. Le premier, ligament in- (erclaviculaire^ est un faisceau très distinct, aplati, à fibres parallèles, étendu transversalement au-dessus du sternum, entre les têtes des deux

(I) Buttetif^ de Férussac, t. XX, p. 324.

S7i DES MEMBRES SUPÉRIEURS.

claviciilips ; son aspect varie beaucoup selon les individus : tantôt simple, tantôt formé de plusieurs faisceaux séparés, tantôt épais, tantôt mince : souvent enfin il n'a, avec le sternum, que de légères adliérences, quelquefois an contraire il se fixe fortement â son périoste et k ses ligameob». te second, ligament costo-claviculaire, est un faisceau court, aplati, très fort, à fibres obliques, denses et serrées, qui, de la partie interne et supérieure du cartilage de la pt*emière côle, monte obliquement en arrière et en dehors pour s'implabter à une saillie qu'Offre eu dedans la face in— ftrieure de la clavicule.

M. Grout a essayé de faire jouer un rôle au ligament înterclavicttiaire dans les fractures de la clavicule. En cassant cet os sur un cadavre, dit-il, après l'avoir isolé de tout autre organe, les ligaments întercla«îculaires, cessant d'être tendus par le poids de l'épaule et du membre supérieur, se rétractent et relèvent le fragment sternal. Je ne veux pas nier cette petite action ; seulement elle est bien faible à côté de cd.e du muscle sterno-masioulien, qui s'insère presque perpendiculairement sur ce fragment, et j'ai vu des cas où ce muscle le retenait eu haut avec Une force extraordinaire.

1^'autre articulation offre à la fois de singulières analogies et de grandes dissemblances avec la première. Les surfaces articulaires sont très petites et tout à fait planes ; voilà pour les dissemblances. Les analogies sont plus nombreuses : ainsi la surface articulaire de la cla\icuie est tainée eu biseau aux dépens de sa face inférieure, de manière à appuyer sur 1 omoplate, cotnme l'autre appuie sur le sternum : ordinairement l'articulation est double, au moyen d'un fibro-cartilage inlerarticulaire, qui cependant manque quelqucfbis. Elle a deux ligaments propres: Vmi supérieur^ Fauirc inférieur^ allant de la clavicule à i'acromion , tous deux très forts, le supérieur cependant toujours plus fort que l'autre ; et un ligament surajouté, dont l'imporiance exige une description plus étendue.

Ce ligament, étendu de la clavicule à l'apophyse coracolde, est très gros et très fort, et constitué par deux faisceaux manifesieaieni séparés en avant par un espace anguleux rempli de tissu cellulaire. Le faisceau postérieur et interne, ligament conuïde de Bojer, ù fiures courtes et très serrées, a en effet la tigure d'un cône renversé, dont le soiuuiet sinsère à la partie la plus large de l'apophyse coracuîde, et \à base à une tuberosité que présente en arrière la face inférieure de la clavicule. Le faisceau antérieur et externe, nonmié par fioyer ligament traptzoide, à cause de sa forme quadrilatère, est plus long, plus large, moins serré que le précédent : il s'attache d'une part en dedans et en arrière de la lace

t)Ë L'iÈPAitLË. ' in

!$Upériëore de l'apophyse coracoTde , d'antre part à une ligne oblique qui fait suite eu dehors à la tubérosité signalée de la ciavikule, et se prolonge Jiisqu*à reitréfflité de l'os.

Toutes ces insertions occupent chez Tadulte une étendue de près de 5 centimètres et demi, c'est-à-dire 9 peu près tout le tiers externe de la ctaticule. Il résulte de là, d'abord, qu'il ne saurait y avoir de fractures en dehors des ligaments coraco-claviculaires, comme l'avait dit Bichat, et ensuite, que les fractures du tiers externe de l'os se trouvent sur les lignes de leurs attaches , en sorte que les deux fragments seront généralement retenus en place par ces ligaments. C'est à tort toutefois que les chirurgiens ont donné cette disposition comme constante ; la direction de la fracture d'une part, de Tautre la violence du choc extérieur, se jouent de la résistance des ligaments. M. Guérétin a vu une Ibis le fragment externe faire une saillie en haut de h millimètres ; j'ai f u deux fois, au contraire, le fragment inierne s'élever de près de 3 centimètres au-dessus de l'autre, et simuler une luxation acromiaie.

Quelles sont les fonctions de la clavicule? Question qui ne manque pas d'iitportaiice ; car, pour l'avoir examinée trop négligemment, les chirurgiens ont commis de singulières erreurs dans l'appréciation des signes et des conséquences des fractures de cet os.

J.-L. Petit se borne à dire qu'elle sert d'arc-boutant et tient le bras éloigné de la poitrine. Pour fiichat, l'un de ses usages est de soutenir l'épaule, et de là la chute de l'épaule quand elle est fracturée ; d'autre part, il la compare aussi à une espèce d'arc-boutant placé entre la poitrine et l'épaule, centre mobile et solide des mouvements en tous sens de l'extrémité supérieure, dont une partie ne peut plus s'exercer dès qu'elle est rompue; alors aussi, selon Bichat, les mouvements de circumduction sont impossibles , ceux d'avant en arrière restent encore, mais difficiles et douloureux, et le blessé rentre pour ainsi dire dans la classe des animaux non clavicules. Boyer ajoute qu'il est surtout gêné pour le mouvement de circumduction par lequel il porterait la main au front ou sur ré|)aule saine. Kiilin Gerdy, tout en combattant les idées de Bichat, et rappelant à bon droit que les animaux sans clavicules, les chats par exemple, passent facilement leurs pattes de devant sur la tôle, doime comme une chose universellement reconnue que le bras peut se porter en avant et en arrière ; il n'y a que l'abduciiou et Télévation forcées qui soieut empêchées, encore l'empêchement provient uniquement de la douleur. Aussi, tandis que le chœur des chirurgiens, y compris M. NélatoD, va répétant que la consolidation vicieuse de la fracture n'altère nul-^

lement le libre exercice de tous les mouvements du membre^ Cerdf ajoute qu'en cas même de non-consolidation, si les fragments taillés en pointe ne viennent pas déchirer les parties molles, le malade ne tarde pas à recouvrer V intégrité presque parfaite de ses mouvements (I).

Or, tout cela est inexact et témérairement avancé. En 1831, j'ai po étudier les conséquences d'une fracture des deux clavicules non conso-

i lidées , et tout incomplète qu'elle soit, l'observation montre déjà combieo les mouvements étaient limités (2) ; du reste, il y a vingt ans que j'ai insisté sur les véritables fonctions de cet os, et défendu en quelque sorte la Providence du reproche d'avoir pourvu la race humaine de davicnles inutiles. Gerdy accumule en triomphant les cas de fractures qui oot permis aux blesses de porter la main à la tête ; belle découverte, quand il vient de nous dire que les chats en font autant ! Ce ne sont pas les mouvements auxquels la clavicule est étrangère qu'il fallait étudier; ce sont ceux qui cxigentet sa présence et son intégrité. I^ clavicule, comme le disait J.-L. Petit, a essentiellement pour objet d'écarter l'épaule da tronc; ajoutons, ce qu'il ne disait pas, qu'elle sert ainsi à fixer la cavité glénoîde presque directement en dehors, en sorte que l'huméms peut jouer librement en dehors et assez librement en arrière. Otez la claviciile, la cavité glénoîde regardera en avant; les mouvements en dehors et ea arrière deviendront impossibles. Le chien, par exemple, nage ea battant l'eau en avant; il ne saurait décrire l'arc de cercle que parcourt ea dehors la main de l'homme. Il ne saurait ouvrir largement les bras, ni

/ les étendre en croix, ni les élever en arrière et en dehors, ni porter lo pattes derrière le cou, ni les croiser derrière le dos; ce sont là les mou* vements que permet la clavicule. Quand elle est raccourcie par une fricture vicieusement consolidée ou non consolidée, l'étendue de ces mouvements diminue en proportion du raccourcissement ; avec ua certaia degré de chevauchement, Gobert eût renoncé à son rôle de Napoléon, faute de pouvoir croiser convenablement les bras en arrière de la redin* gole grise.

Revenons maintenant sur quelques phénomènes de ces fractura. Lorsque les fragments se sont abandonnés, l'épaule tombe, non parceqoe la clavicule ne la soutient plus, mais parce que, n'ayant plus cet aro4xMitant qui la rejetait en dehors, elle tend par son propre poids à se rap-

(1) Gerdy, Obsorv, sur les fractures delà clavicule^ Archives générâtes éi mé* éMns, 1834, t. VI, p. 356.

(2) Voir mon Traité des fractures, p. 499*

procher de la perpendiculaire ; elle est de plus attirée en dedans par le3 œiiscles adducteurs, et enûii les deux pectoraux tendent aussi à la ramener on peu en avant. Le fragment externe chevauche donc plus ou moins sur Taotre, et se trouve en même temps porté en bas et un pea en avant, triple déplacement qui caractérise cette sorte de fracture. Si les fragments tiennent encore l'un à l'autre, l'épaule descend par le même mécanisme en se rapprochant du tronc ; mais le fragment externe est simplement incliné sur l'autre, avec lequel il fait un angle saillant en haut. Quelquefois enfin, le périoste étant demeuré intact, il n'y a de déplacement d'aucune sorte. Il peut bien aussi ji ces déplacements généraux, s'en ajouter d'autres petits exceptionnels, mais qui sont le fait de la violence extérieure et de la direction de la fracture ; ainsi j'ai vu une fois le fragment externe placé par-dessus l'autre, et déjà cette rare exception avait été notée par Hippocrate.

J'ajouterai, au sujet de l'abaissement de l'épaule, quelques mots sur une circonstance qui porterait à le juger plus considérable qu'il n'est en réalité ; je veux parler de l'attitude choisie par les malades. Desault reconnaissait souvent, dit-on, une fracture de la clavicule à voir marcher le ble^, la tête et tout le tronc penchés du côté affecté. Bichat attribue cette attitude aux tiraillements produits |)ar le poids du bras et au désir de s'y soustraire; selon lui, elle fait cesser ordinairement les douleurs, le bro» te trouvant appuyé. Il est trop évident que le bras trouve, an contraire, moins d'appui à mesure que le corps s'en éloigne ; mais voici la véritable raison du bien-être prodoit par cette posture. Les muscles pectoraux n'attirent jamais l'épaule en dedans avec plus de puissance que qoand elle est plus éloignée de la perpendiculaire, attendu que le poids do membre s'ajoute à leur effort ; et c'est ce déplacement en dedans qui, faisant chevaucher les fragments et pénétrer les pointes d'os dans les chairs, détermine presque toutes les douleurs de la fracture. En inclinant la tête et tout le tronc de ce côté, on rapproche l'épaule de la perpendiculaire, tout en l'éloignant du sternum; et le poids du membre, qui venait eu aide aux muscles pectoraux, leur fait au coutraire obstacle.

La clavicule se meut sur le sternum à peu près dans tous les sens, et jouit même de mouvements de circumduction comme une énarthrose. A la vérité ces mouvements sont fort limités ; ils aident cependant à agrandir encore les mouvements déjà si étendus du bras sur la clavité glénoîde. A un certain point de vue, on pourrait considérer la clavicule comme représentant le col du fémur, séparé du reste de l'os; et la comparaison est bien antrement frappante quand l'articulation scapuio-bumérale est IL 37

i'ÏB DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

ankykwée. Alors tous les mouvements du bras se passent, nnpai l'articulation acromio-clavicolaire, principalement dans celle de h cbn- €ule sar le sternum ; celle-ci finit même par se relâcher poar prêter davantage, et par snite la tête de la clavicule subit une luxation incomplète en avant J'ai vu quelques médecins trompés par ces moa?eiiieoii« qu'ils attribuaient à l'articulation scapnlo-humérale; la moindre atteoiioo suffit |)our éviter une pareille erreur.

Les luxations de cette articulation sont rares ; on en a vn cependant s*opérer en avant, en arrière et en haut. Les autopsies manquent; tootefois, autant qu'il est permis d'affirmer d'après l'observation cliniqne et les données de l'anatomie normale, dans la luxation en avant, la tête de l'os est uniquement recouverte par les téguments ; en arrière, elle s*enfonce sous le sternum, derrière les muscles sterno-hyoidietts et stcrno-thyroîdiens; enfin, en haut, elle se loge entre le stemo-mastoidieii et le sterno-hyoîdien. Ces trois positions sont donc séparées par des doisons musculaires, ce qui rendra désormais toute méprise impossible.

L'articulation de la clavicule avec t'acromion est sujette aussi Ji se relâcher, et l'on voit assez souvent, chez les hommes dont le métier exige de forts mouvements des bras, la clavicule dépasser sensiblement en haut le niveau de Tacromion. Les luxations traumatiqnes y sont plus communes qu'à la précédente; elles se font principalement en haut, an-deasos de l'acromion; quelquefois au-dessous et en arrière de cette apophyse; enfin on dit avoir vu la clavicule abaissée en avant jusqu'au-dessoos de Tapophyse coracoîde, mais peut-être les faits rapportés à l'appai ont>ils besoin de confirmation. J'ai dit que les fractures voisines de cette arti* Gulation simulent quelquefois la luxation en haut. Outre rirréguiarité du fragment saillant, et sa longueur moindre que celle de la clavicole saine, un excellent moyen de diagnostic consiste à s'assurer que l'extra mité articulaire n'a pas quitté l'acromion. Chez les sujets où cette articulation ne se révélerait pas de prime abord, M. Grout a indiqué no point de repère fort simple : en tirant une ligne longitudinale sur le milieu de la face antérieure du bras, l'articulation acromio-clavicolaire se trouve toujours à l'extrémité supérieure de cette ligne.

S 9. — Béflon d« romoplatc,

1° Limites,

Cette région, bien que mobile sur le tronc, est une des ploa fixes éa corps humain quant à ses limites» coostitiiêes par les trois bords de

DB L'ÉPAULB. 579

Temophte. Le bofd postérieur et le bord externe mnt assex faciles à sentir sons la peaa : il en est de même de l'angle supérieur et de Tangle Inférieur; mais le bord supérieur étant profondément caché chez beauamp de sujets, nous établirons pour limite supérieure la ligne factice qui nous a serri à circonscrire la région postérieure du cou, et qui est supposée s'étendre de la septième épine cenricale à Tinsertion du bord antérieur du trapèze sur la clavicule. De même, l'angle antérieur se confondint avec l'articttlation scapulo-humérale, nous serons obligés de lui substituer une ligne qui, de l'angle inférieur de l'acromiou, descendrait verticalenient au bord postérieur de l'aisselle.

La région scapulaire est partagée naturellement en deux régions se* condaires par l'épine de l'omoplate, qui la traverse dans toute sa largeur. La région supérieure répond à la fo9$e ms^épineuse^ l'autre à la fcêse êCÊ»-épineuMe ; je ne leur donnerai pas d'autres noms.

2'' Anatomie des plans.

Fone ius-épineuêe. *- On y trouve successivement :

i» La peau;

2* Une couche cellulo-adipeuse dense, de laquelle ou peut détacher, •i l'on veut, le feuillet celluleux du fascia super fidalis ;

y Le muscle trapèze ;

k* Un pebton adipeux spécial, qui occupe dans la fosse sus-épineuse tout l'espace qu'y laisse libre le muscle sus- épineux; c'est comme une sorte de coussin destiné à supporter les fardeaux qu'on met sur l'épaule, lesquels, sans cet intermédiaire, comprimeraient la peau sur les saillies osseuses de la clavicule et de l'épine de Tomoplate : il est eu conséquence plus épais du côté de Tacromion que partout ailleurs ;

S"* L'aponévrose sus-épineuse ;

6* Le muscle sus-épineux, et enfin l'os.

Fosse sous-épineuse > — Les couches successives sont :

1« La peau ;

2* La couche cellulo-adipeuse, avec le fascia superficialis ;

y Une couche musculaire fort incomplète, formée : 1* en haut et en arrière, par le tendon triangulaire du trapèze et les fibres qui s'y rattachent; 2* en haut et en avant, par le bord postérieur du deltoïde; 3" au ■ivean de l'angle inférieur, par le bord supérieur du grand dorsal ;

ft* L'aponévrose sous-épineuse;

fiHt DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

2*" La coaehe cellulo-graisseusefioas^cutanée, dans laquelle on retromre des traces du fascia superficialis ;

' y Uoe lame aponévrotique fori mince, qui se OMitmoe par eo fais avec la forte aponévrose brachiale, et qui envoie des prokmgmienu œftiuleux entre les faisceaux du deltoïde ;

4* Le deltoïde, muscle très fort et très épais, presque toat oomposé de fitures charnues ;

5** Une couche de tissu cellulaire assez lâche, formant le feoiilel postérieur de la gaine du deltoïde ;

6° Au-dessous, les objets sont plus variés ; ainsi Ton trouve, à k partie postérieure de la région, les couches déjà signalées dans la scapulaire, et plus bas les tendons réunis du grand rond et du dorsal, formant le bord postérieur de l'aisselle ;

En avant, et de haut en bas, les ligamentB corBOO-daviculaîrei, Tapophyse coracoîde, l'origine du coraco-brachial et de la courte pMlioB dhi biceps, descendant verticalement du sommet de cette apophyse, maishientôt cachés par le tendon du grand pectoral ; et enfin ce teodan Ini-aiêffle.

Enfin, le centre de la région est occupé par l'articulation scapafohuinérale, dont les rapports extérieurs sont les suivants : la tête hamérale apparaît d'abord, tournant en dehors ses deux tubérosirés, savoir : le trochiter en haut et en arrière, auquel viennent s'insérer trois muscles, le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond ; le trochin eo avant, auquel s'insère le muscle sous- scapulaire. Ces deux tubérosités sont séparées par la gouttière bicipitale, convertie en canal par une bande fibreuse, et traversée par le tendon de la longue portion du biceps, qui monte verticalement et pénètre dans l'articulation même.

Les quatre muscles insérés aux tubérosités humérales recouvrent ea grande partie la capsule articulaire, et forment comme une calotte musculo-tendineuse à Tarticulation. Cette calotte est surmontée par ta voûle acnimio-coracoldienne, formée par l'apophyse coracoîde, l'acromion el le ligament spécial qui les unit. Entre l'articulation et la voûte, est uo espace de quelques millimètres, rempli en partie par le tendon du sus* épineux, et au-dessus de lui par une bourse muqueuse spéciale et du tissu cellulaire séreux. Il faut y ajouter toutefois le ligament coraco-haméral, qui se rend de Tapophyse coracoîde au trochiter; et un autre ligament accessoire que j'ai signalé le premier (1), et qui, du bord et de la foce inférieure de l'acrooifon, descend awâ vers la irocbiier, et sépare

(I) Journal àes Progrès^ 1830, t. lll, p. 167.

les tendons des muscles sas et sous-épineux. Eafiu, au-dessus de la voûte même, se Toit, quand on a enlevé le deltoïde, un espace triangulaire borné en dedans par le bord externe de Tapophyse coracolde, en dehors et en arrière, par la clavicule et le sommet de racromion, sans autre limite en avant que le ligament acromio-coracoîdien ; ce triangle a reçu le nom de coraco-claviculaire.

An-dessous de la tête et des tubérosités humérales, commence ce qu'on appelle le col chirurgical de Thumérus, qui s'étend inférieurement jusqu'aux insertions du grand pectoral et du grand dorsal. L*o$, dans toute celte étendue, n*est recouvert en avant que par le périoste, le long tendon du biceps enfermé dans sa gouttière, et un tissu cellulaire fort lâche qui le sépare de la face postérieure du deltoïde.

Les artères de cette région sont : l*" Vacroiniale, née de Taxillaire au niveau du bord supérieur du petit pectoral ; elle descend obliquement eu dehors, et, parvenue à Tinterstice celluleux qui sépare le grand pec* loral du deltoïde, elle se divise en deux branches : Tune supérieure, qui remonte dans cet interstice jusqu'à la clavicule, et se distribue à la peau du moignon de l'épaule et à la capsule scapulo-humérale ; l'autre qui descend entre les deux muscles, et se distribue finalement à tous les deux; 2*" la circonflexe postérieure, née de l'axiUaire au-dessus de la tête humérale ; elle se porte horizontalement en arrière, contourne l'humérus, passe entre les muscles sous-scapulaire et grand rond, entre l'os et la longue portion du triceps, remonte en dehors sous le deltoïde, et se distribue è ce muscle, au petit rond, au sous-épineux, et enfin à la capsule ; S"" la circonflexe antérieure, très petite branche de l'axillaire, souvent même fournie |>ar la précédente ; elle se |)orte borizoniav lement en avant et en dehors sous le muscle coraco-brachial et la courte portion du biceps, et côtoyant le bord supérieur des tendons des muscles grand dorsal et grand rond, passe au-devant de Thumérus, par-dessous le long tendon du biceps, envoie des rameaux au muscle sous-scapulaire ei à la capsule, et enfin se perd dans l'épaisseur du deltoïde.

Les veines suivent la direction des artères, à l'exception de la veine céphaliquet qui monte dans l'interstice cellulaire qui sépare le grand pectoral du deltoïde, et dont nous avons noté la terminaison dans la région Uioradque.

Les ner/s sont fournis presque exclusivement par le nerf axillaire ou circonflexe. Né de la partie interne et postérieure du plexus brachial, 11 se contourne en arrière et en dehors entre le col humerai et la longue portion du triceps, donne quelques filets auj( mn^cles sous-scapulaire,

petit rond et sons-épineax, et gagne enfin le bord postérieur de la bot interne du deltoïde» dans lequel il achève de sedistriboer.

y CùnsidératioM spéciales.

Le muscle deltoïde est Torgane capital de cette région ; il recoorre et protège Tarticulation scapulo-humérale, et tous les procédés d'amputation ou de résection dans cette articulation ont pour condition csseatielle de diviser le deltoïde.

Pour Tamputation, par exemple, on peut rallier ces procédés à quatre méthodes. Tantôt on comprend presque tout le deltoïde dans on vaste lambeau carré ou demi-circulaire, adhérant par son côté supérieur. On divise ainsi les deux artères circonflexes près de leur origine, ce qui est peu de chose : on risque, si Ton avance trop en dedans, d'atteindre la veine cèphalique à une assez grande hauteur et l'artère acromiale, ce qui n'est pas bien grave encore ; mais on coupe en arrière le tronc du nerf circonflexe, et Ton en sépare complètement la masse du deltoïde, qui ne reçoit l'influx nerveux que par cette source. Chez deux vétérans amputés par cette méthode, après longues années on observait une cicatrice transversale, adhérant au centre de la côte de l'omoplate ; cette cicatrice était surmontée d'un bourrelet charnu, épais, indolent, et frappé d'un sentiment de froid presque habituel; c'était là le lambeau qui recouvrait la cavité glénolde (1).

La méthode circulaire évite ces inconvénients; mais le deltûlde n*écaflt j>as dèuchè si haut, la diflSculté de déraciner la tète humérale est beaucoup plus grande, et elle augmente à mesure que la section des chairs s'éloigne davantage de la voûte acromio-coracoldienne.

La méthode ovalaire, faisant descendre ses incisions du sommel de l'acromion, sépare bien à la vérité la portion antérieure du deltcMe de tous ses filets nerveux, mais là ils sont déjà très ténus et très multipliét, et conséquemment plus disposés à reprendre de nombreuses commoni* cations par la cicatrice. Les artères circonflexes sont lésées encore, plus loin de leur origine ; toutefois, comme je l'ai dit, cet avantage rite à peine d'être mis en ligne de compte, et il faut toujours ou lier les artères, ou faire appliquer dessus le doigt d'un aide pour arrêter le sang pendant qu'on achève l'opération. Si l'on fait remonter le sommet du /\ décrit par les deux premières incisions, jusqu'au sommet de l'acromion,

(1) Larrey, Cftnlgtto chmurfficaU, t. V, p. 205.

OR s*expo8e à an danger infiniment plus grave ; la portion da deltoïde qui répond directement à la cavité glénoide, est ainsi retranchée; les deux portions latérales se rétractent et laissent à nu cette cavité, qni doit alors se déponiller de son cartilage et se recouvrir de boni^eons charnus pour concourir à la cicatrice; j'ai été témoin d'une opération suivie de celte fâcheuse conséquence. Le procédé de Larrey y échappe en ne faisant remonter & Tacromion qu'une incision simple, et en commençant son A seulemrat à 3 centimètres plus bas.

Ce procédé est à la fois sâr, facile et rapide; Lisfranc en a imaginé un qui se rattache à la méthode à deux lambeaux, et qui, sous le rapport de la célérité, peut passer pour le prodige de la médecine opératoire. Il est fondé sur les données suivantes : lorsque le muscle delttide est coupé en travers, et qu'on a détruit les ligaments accessoires qui rattachent la capsule à l'acromion, la télé homérale, en raison de la kxité de la capsule, peut, au moins sur le cadavre, s'éloigner de l'acromion d'environ 3 centimètres; mais si l'on coupe de dedans en dehors les tendons du muscle sa»-épineux, de la longue portion du biceps, une partie du sousépineux et la portion correspondante de la capsule, les fibres musculaires et tendineuses qui restent se trouvent disposées obliquement, et n'ayant plus d'adhérence avec l'acromion, permettent à la tête humérale de s'en éloigner de 5 centimètres et demi (i).

Or, une voie toute naturelle s'offrait pour porter le couteau du pre« mier coup sur toutes ces parties. L'acromion et l'extrémité de la clavicuie qui y est jointe offrent une légère inclinaison de bas en haut et d'arrière en avant, inclinaison d'autant plus marquée que l'on relève davantage le moignon de l'épaule ; d'autre part, entre le bord supérieu/ de la cavité glénoide et le point où l'acromion se détache de l'omoplate, il y a un intervalle d'environ 13 millimètres, occupé par le col de cet os; et entre le bord postérieur de cette cavité et l'angle postérieur de l'acromion, il n'y a pas moins de 3 centimètres; dispositions heureuses pour faire pénétrer le couteau d'arrière en avant et de bas en haut entre l'acromion et la tétc humérale revêtue de la capsule, et couper du même coup cette capsule avec ses tendons près de ses attaches à l'omoplate. La pointe du couteau se dégage d'ailleurs sans obstacle au côté externe du triangle coraco-claviculaire, à la seule condition de diviser en desc^idant le ligament acromioH^racoidien. Quant an manuel opératoire, pour le

(1) Uffranc, MéauÀrt 9nr dfs procédés nouveaux pour VawpulaUon teapuUh kumérak; Archives générales de médecine^ 1823, t. II, p. t8.

6S6 DES MEMBRES SOPÉRIEURS.

bras gauche, par exemple, on tient sa partie supérteore ébignée da treac de 8 à iO centimètres ; le chirurgien plonge le couteau au côté extcne du bord postérieur de l'aisselle, au-devant des tendons du grand doml et du grand rond, et lui fait longer la foce postérieure et externe de Thsmérus. La lame de l'instrument, dans ce premier temps, doit être disposée de manière que son plat forme avec Taxe de Tépaule on ansle de ftS"*, le tranchant supérieur un peu porté en avant, l'inférieur dirigé ci arrière ; lorsque la pointe est arrivée sous Tacromion, on TahaisM par oa mouvement de bascule, de manière à suivre l'inclinaison de cette ^m>physe et à venir sortir au point indiqué. On taille sans nulle diflkolté va hmbeau supérieur et postérieur; la capsule et ses tendons laigenseat dn visés permettent d'entrer à plein tranchant dans l'article, et de pratiquer d'un seul coup le lambeau antérieur.

C'est à ce procédé que j'avais donné la préférence pour la résedioB de la tête humérale, en l'arrêtant au lambeau postérieur; je pensais que la désarticulation serait trop diflBcileavec une simple incision pratiquée sor le deltoïde. Si, en effet, on fait cette incision verticale sous racrQoiîoii> les difficultés sont énormes; mais en avant, on peut diviser plus haut le deltoïde, et la portion antérieure de la voûte acromioH»raooldienne est beaucoup moins éloignée de la cavité glénoîde, Baudeus a fondé sur donnée un procédé fort simple : il pratique son incision verticale au-dessous de l'apophyse coracoîde, fait une petite incision transversale à chacun des bords de la plaie du deltoïde sans toucher à celle de la peao; et par cette espèce dedébridement, parvient très facilement sur la capaok ^'il divise sans rencontrer aucun obstacle. J'ai simplifié enoore ce pto^ cédé en reportant l'incision plus en dehors, vis*à"vis le sommet da triangle coraco-daviculaire, et la faisant remonter jusqu'à ce sommet : il n'est plus besoin alors de diviser en travers le deltoïde; l'articulation est mise à nu non-seulement en avant, mais en haut, jusque près 4e la cavité gléiiolde; les bords de la plaie s'écartent d'eux-mêmes, et k pbce libre à toutes les manœuvres du couteau.

Le dêltmde est le muscle abducteur et élévateur du bras; k est-il aidé dans cette action par le sus-épineux. Aussi, lorsqu'il est lysé, le bras ne peut plus être écarté du tronc, bien moins encore relaté» On a attribué cette paralysie, dans les cas de luxation, è la compression du nerf axiUaire ; nous verrons, en faisant l'histoire de raisseUe. jusqu'à quel point cette opinion est fondée.

Lorsque Tacromiou est fracturé, le deltoïde, qui s*y insère perpendî* culairement, devrait entraîner en bas le fragment externe. 11 en est

DE LÉPAULE. 687

en effet, lorsque le périoste est rompu ; autrement l'action da muscle est impnissanie, et les fragments demeurent en place.

Pour la fracture de Tapophyse coracdide, Boyer enseignait pareillement que le fragment détaché serait entraîné en bas et en avant par les innscles petit pectoral, coraco-brachial, et la longue portion dn biceps. Il faudrait, a?ant tout, que le périoste fût déchiré; encore y aurait-il une grande différence, selon que la fracture siégerait en avant on en arrière des ligaments ooraco-claTiculaires. Eu avant, rien ne s'opposerait I l'ac* tioD des muscles; en arrière, les ligaments retiendraient les fragments eo contact.

Lisfranc s'était demandé si, en cas de nécessité, aucune veine n*étaiiC apparente, on ne pourrait pas découvrir la céphalique qui rampe coa* Mamment entre le deltoïde et le grand pectoral : il s'agirait de laire dans cette direction une incision de 3 centimètres jusqu'aux muscles. Personne, que je sache, n'a eu le courage de le tenter.

1° Limites,

Vm$9elte, creux de l'aiiseile^ comté oxMaire, etit une cavité aifée entre la partie interne et supérieure du bras et les côtes, révélée à l'exté^ rieur par une dépression bien marquée de la peau, et par deux bords saillants qu'on appelle bord antérieur et bord potiéneur de Vaisselle. L'aisselle est singulièrement extensible : tantôt elle s'aplatit quand le bras se colle contre le tronc, et l'on n*y peut pas même gKsser le doigt, tantôt l'écartement dn bras lui donne une largeur extraordinaire; de telle sorte que, dans certains procédés de réductiou pour les luxations scapulo» buméfiles, on y enfonce le poing, le talon, etc. Pour s'accommoder I la lois à cette grande dilatation et i cet aAissement alternatifs, l'aîaseHe est principalement remplie de tissu cellulaire adipeux, lamelleux, très lâche et très compressible ; mais dans ce tissu sont plongés des organes dont les rapports sont de la plus haute importance.

Nos anatomistes attribuent à la cavité axiUaire la forme d'une pyramide CTHise triangubire, ayant «ne paroi interne, représentée par le muscle grand dentelé appliqué sur les côtes, une paroi antérieure constituée par les muselés grand et petit pectoral, et une postérieure formée par les tendons du grand dorsal et du grand rond, et plus haut par l'omoplate et le muscle sous'iscapulaire ; de plus, ils font monter cette pyramide jusque la davkule, C4>nfondant avec l'aisselle la régfon sous^hvieuUre.

L'aisselle est poor noas beaucoup plus rétrécie. Comme elle n* Tordre anatomîque et physiologique que la face interne de rarticoialioB scapulo-bnmérale, elle ne remonte pas plus haut que cette articobtion; ainsi, elle est limitée en haut et en dehors par l'apophyse coracoide, ea haut et en dedans par le petit pectoral. En médecine opératoire, cette limite est également naturelle ; car le petit pectoral et le plexus brachiil qu'il recouvre séparent l'artère azillaire en deux portions bien distinctes, l'une qu'on lie sous la clavicule, l'autre qu'on attaque par Taisselle.

Or Taisselle, ainsi considérée, n'est pas une cavité à trois parois seulement, elle en a quatre; et il est bien étrange que l'on ait oublié piédsément la plus essentielle et la plus importante, la paroi externe, qui est ea rapport avec les nerfs, les vaisseaux et l'articulation, et- qui fait suite k b face interne du bras.

2"* Anatomie des plans.

Si Ton relève fortement le bras, de telle sorte que cette parai exieroe devienne en même temps supérieure, et si l'on dissèque les couches de Taisselle de bas en haut et de dedans en dehors, on trouve saccessi* vement :

1* La peau ;

2* La couche celluleuse sous-cutanée, mêlée de cellules fibreuses qai contiennent de la graisse ;

3* L'aponévrose ;

4" Une couche de tissu adipeux, contenant les ganglions lymphatiques profonds, et se prolongeant en haut vers la région claviculaire ;

5* Une couche spéciale, formée par les vaisseaux et les nerls de Faisselle enfermés dans leur gaîne celluleuse, et dont les rapports seroai spécialement étudiés plus loin ;

ù"* Enfin, la paroi externe, exactement limitée en avant par les tendons du grand pectoral, en arrière par les tendons du grand rond et du grand doisal ; elle présente d'avant en amère : 1* la courte portion du biceps, accolée au coraco-brachial, montant ensemble vers le bec coracoidies» où se iait leur insertion ; c'est à leur côté postérieur que se trouve k faisceau nerveux et vasculaire ; 2* l'extrémité humérale du muscle sousscapulaire, qui, croisant presque transversalement la direction des précédents, lorsque le bras est pendant près du tronc, leur est au conirure presque parallèle dans la position donnée : ce muscle est alors fortemem

DE L'ËPADLe. 589

temla, et recoayre h face interne de Tarticulation et de la tête bamiraie ; 3"* le triceps, tendu sur la partie inférieure de Tarticuiation et de ta tête hamérale, mais caché en partie par la saillie du grand rond et do grand dorsal. Entre ces deux muscles qui passent dans cette portion pardessus Tarticulation en bas et en arrière, et le sous-scapulaire qui la recouvre en dedans, il reste un espace étroit, en forme de boutonnière, dans lequel apparaît à nu la capsule scapulo-humérale qu'aucun muscle ne reconvre en ce point, et qui forme, avec le col de l'omoptate en haut et le col Chirurgical de rhumérus en bas, la dernière couche de l'aisselle.

Outre les gros troncs nerveux et vasculaires qui doivent être décrits à part, il est diverses branches de petit calibre qui parcourent Faisselle ou du moins ses parois. V artère acromiale et la thoracique supérieure appartiennent à la paroi antérieure, et ont été décrites avec la région thoracique. La tkoracique inférieure, mammaire longue ou mammaire externe^ décrite également alors, descend le long de la paroi interne, entre le grand dentelé et les muscles pectoraux» pour se rendre à la mamelle, mais fort en avant de la cavité axillaire.

La scofndaire commune ou sous-scapulaire est plus importante; elle naît de l'axillaire, vis-à-vis le bord inférieur du tendon du sous-scapulaire, derrière le plexus brachial ; envoie aussitôt quelques rameaux asseï considérables aux ganglions de Taisselle et au muscle sous-scapulaire; après quoi elle descend obliquement le long du bord inférieur de ce muscle, et se divise bientôt en deux branches, dont Tune continue sa route jusqu'au tiers inférieur du bord antérieur de l'omoplate, et se distribue alors au grand dentelé et au grand dorsal ; l'autre, plus considérable, se recourbe sur le bord antérieur de l'omoplate, et se perd dans la fosse sous-épineuse, en donnant des rameaux à tous les muscles voisins. Enfin viennent les artères circonflexes^ dont nous avons vu la terminaison dans la région précédente. Toutes deux naissent de la partie postérieure de l'axillaire, au-dessous de la tête humérale. La postérieure contourne l'humérus en passant entre le muscle sous-scapulaire et le grand rond, puis entre l'os et le triceps; l'antérieure se porte en avant et en dehors sous le coraco-brachial et la courte portion du biceps, en rasant l'os jusque sous le deltoïde, où elle rejoint la précédente. Les veines accompagnent les artères.

Les nerfs^ à part les gros troncs du plexus brachial, sont encore asses nombreux ; ainsi, du plexus même sortent en avant les rameaux thoret^ tiques antérieurs, en arrière les sous-scapulaires, en dedans le thora^ cique postérieur ou respirateur extcfyte. De la paroi interne, émergent

«9Q DES MEMBRBS SUPfiRIEURS.

•Il outre les rameaux externes de$ trois premiers nerfs éwrsmsx^ qm traTeraeot Taistelle poar se porter aa bras ; enfin, on y a poorBuiti qpfàqnes filets sous*«laviculaires da plexas cervical superficiel

3* Considérations spéciales.

L'aisselle est révolue par une peau fine, colorée, couverte de poSi, criblée de follicules qui sécrètent une matière huileuse odorante, aoaveot Scre et irritante, et enfin d'une sensibilité telle à la titillation, que les chirurgiens du moyen âge lui donnaient le nom de chatouiUoir. Toutes ces propriétés font que la peau de l'aisselle ne peut pas dtre sooume pendant longtemps à une compression un peu forte, ni même cbei quelques individus à la compression la pins modérée. Il en résulte laotftt un prurit insupportable, tantôt de vives douleurs avec rougeur et mène ulcération de peau ; aussi faut-il se garder d'y appuyer le coussin de Pesault, quand on juge à propos d'y recourir.

À la face profonde des téguments s'épanouit une sorte de tracins ceUukH fibreux qui va se rattacher à l'apophyse coraoolde, et maintient k peau relevée au fond du creux axillaire; Gerdy, qui Ta indiqué le premier, Ta nommé ligament suspenseur de l'aisselle.

Le tissu celluleux sous-cutané est le siège d'abcès superficieb qai soulèvent la peau, ce qui permet de les traverser d'ouure en outre à lear base avec le bistouri, de haut en bas, de telle sorte que le trAochaot tourné en dehors soit absolument éloigné de tous les organes. Comme ces abcès succèdent souvent à des inflammations plus éloignées, on avait pensé qu'ils occupaient des ganglions lymphatiques, comme i l'aine ; et Blandin avait décrit entre la peau et l'aponévrose des ganglions superficiels. Depuis, M. Sappey, M. Richet ont vainement cherché ces ganglions ; et il est de fait que quand un cancer du sein ou une lumesr maligne du membre supérieur détermine l'engorgement des gangUoos ixillaires, il faut les chercher assez profondément dans la cavité. Cepeih dant Theile a signalé un ou plusieurs ganglions superficiels vers le bord inférieur du grand pectoral, qui traversent les lymphatiques des tégumenii de la poiurine et de l'abdomen, avant de gagner ceux de l'aisselle (i).

L'aisselle est aussi le siège d'abcès plus profonds, et qui sont proba* blemenl situés au-dessus de l'aponévrose. Les uns occupent les gainions, ^et, suivant M. Velpeau, ils peuvent se porter du côté de la peau et de*

(1) KneycUnpédks onotomiçiM, t. III, p. 663.

DB L'ËPAULB. 6»4

▼«olr floperiideb, ou bien w miinteDir à rintérieur (1); les aatres se / défeioppeot dans le tissa cellulaire, et paraissent se comporter tout à bit ( de même. On a fait grand bruit cependant de la résistance que deirait / leur opposer raponé?rose ; ainsi, repoussés du côté de la peau, ils allaient, disait-on, se propager dans la région sous-claviculaire, et déterminer ' la fonte de tout le tissu adipeux de ces régions. On fait ici une confusion entre des choses tout k fait dissemblables. Il est des abcès énormes, qui envahissent de prime abord une grande masse de tissu cellulaire, et occasionnent ainsi une grave perte de substance, mais en vertu de leur étendue primitive, et non à cause de la résistance d*une aponévrose très faible en réalité ; il en est d'autres tout à fait circonscrits, qui ne produisent jamais de pareils dégâts, et traversent paisiblement Taponévrose pour se traduire à l'extérieur; les al)cès ganglionnaires même, comme on vient de le voir, suivent assez souvent cette marche. Du reste, pour ouvrir les abcès profonds de l'aisselle, il faut se souvenir que le faisceau nerveux et vascolairc longe la paroi externe, et porter le bistouri de préférence du côté interne, la pointe eu bas, pour achever l'incision de dedans en dehors.

Les muscles des parois axillaires ont été examinés dans les diverses régions auxquelles ils appartiennent; mais la disposition do sous-scapulaire et des tendons réunis du grand rond et du grand dorsal mérite une sérieuse attention. Dans l'élévation forcée du bras, attitude la plus propre ft la production des luxations scapolo-huméraies sous-coracoidiennes, ces muscles sont fortement tendus, et l'espèce de boutonnière qu'ils laissent entre eux n'a pas plus de quelques millimètres de largeur. Ils forment donc là on nouvel obstacle ù la sortie de la tête hninérale, après que la capsule est rompue : il faut qu'ils cèdent ou qu'ils se déchirent Le grand dorsal, à raison de sa longueur, peut encore fuir sur le côté ; mais le grand rond et le sous-scapulaire ont presque inévitableiueut quelques-unes de leurs fibres rompues; c'est là un résultat à peu près constant des luxations pratiquées sur le cadavre, et je l'ai retrouvé sur un individu qui avait succombé peu après la réduction d'une luxation sous-coracofdienne récente.

/ L'artère axillaire, dans la région qui nous occupe, monte le long de la paroi interne de l'aisselle, le long du col et de la tôte de l'humérus, et phis rigoureusement encore le long du bord interne ou postérieur do muscle coraco-bracbial : elle continue donc exactement le trajet de l'ar-

(!) Yalpeau, Dktionn. m 30 vol.^ i. H, p. 94.

5dS DES MEMBllBS SUPÉRIEURS.

tère humérale; ce n'est qu'au-dessas de l'arlicubtion scapoIo^lNiménle qu'elle s'incline en dedans poar se rapprocher du tiers întenie de U clavicule. On peut sans diflBcuké la sentir battre dans le creax de Taîiselle, la comprimer sur la tdte de rbumérus, et enfin ia lier. Void pour pour cette opération les rapports essentiels à connaître.

Le trajet de l'artère est indiqué, à part ses battements, par ooe ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur du tiers moyen de l'aîsselie, par la saillie du nerf médian quand le membre est étendu, et enfio par le rebord du muscle coraco-brachial. Quelques-uns font leur inciaon entre le tiers antérieur et le tiers moyen ; M. Nanec la pratique i 15 on 18 millimètres du bord axillaire antérieur. I^ peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose ainsi divisés, on tombe sur le faisœau nerveux et vasciH laire; la veine axiliaire, unique, placée en dedans et un peu en arrière, se présente d'abord ; on l'écarté en arrière de préférence. Âo-desBoos d'elle viennent les six nerfs du plexus brachial, savoir : en dehors et tout contre le muscle coraco-bracbial, le nerf médian, le plus gros de tous; en dedans de lui, ou plutôt en arrière, le cutané interne, qui en est le ph» petit; plus postérieurement, le cubital et le radiai; ce dernier ^^ presque en volume le nerf médian, et quelquefois même il le surpaie. Des deux autres nerfs, le cutané externe ou musculo-cutané est pbcé plus en dehors et en avant que le médian lui-même ; mais il desoead d'abord obliquement en dehors, derrière le muscle coraco-brachial, et bientôt même s'enfonce dans ce muscle qu'il traverse; il est donc toaci fait écarté du théâtre de l'opération. Le dernier, ou le nerf circonflexe t naît de la partie interne et postérieure du plexus, et presque anssilôt après sa naissance, il s'enfonce entre les deux muscles ronds, pois entre le col de l'humérus et le triceps, très près de l'articulation» de maaièic à s'éloigner plus encore de l'artère que le musculo-cutané.

Il ne reste donc en réalité que quatre cordons nerveux qui en?eloppeot l'artère , vt celle-ci se trouve placée presque directement derrière le nerf médian, ou plutôt entre celui-ci et le cutané interne. L'essentiel, pour tomber jusque sur le vaisseau, est de s'assurer de la position de ceux<i, et de ne pas les confondre avec les deux autres. Pour cela, Lisfranc, après avoir |K>us8é son incision jusqu'aux nerCs, faisait relever le bord antè* rieur de la plaie, reconnaissait le muscle coraco-brachial, en dedans de lui les nerfs médian et cutané interne, plus loin le cubital et le radial, et il écartait les deux premiers pour trouver l'artère.

Ces procédés sont trop artificiels, si j'ose ainsi dire ; et le meilleur point de repère est le bord interne du coraco-bracblal. C'est donc le kmg de

DE LÉPÂULE. 593

ce bord înlernequ'S faut faire la première incision ; les antres indications ne seraient utiles qu'au cas où l'embonpoint ou un gonflement quelconque ne permettrait pas de reconnaître le muscle; encore faut-il aller à sa recherche dès que l'incision est assez profonde pour le permettre, et. dans tous les cas, aussitôt qu'on est arrivé sur l'aponévrose. Le muscle mis è no, le premier nerf qui se montre à son côté interne est le médian, en dedans et au-dessous duquel se rencontre sûrement l'artère. De cette façon, on n'a pas à s'occuper ni de la veine ni des autres nerfs; on n'a pas à les explorer, à les séparer, à fouiller toute la région, au risque de s'égarer ; il est remarquable qu'après ces recherches périlleuses, I Jsfranc était encore obligé d'en revenir, comme point de ralliement, au coraco* brachial ; mieux vaut sans contredit y arriver tout de suite.

Je noterai une anomalie que j'ai rencontrée dans un de mes cours de médecine o))ératoire, et qui m'avait d'abord égaré dans ma recherche. Au-dessous de l'aponévrose, je tombai sur un faisceau musculaire rouge, épais, que je pris pour le coraco-brachial ; en conséquence, je découvris son bord interne , et je fus fort surpris de ne trouver en dedans ni nerfs ni artère. C'était un faisceau anormal qui, détaché du bord externe du grand dorsal, venait croiser obliquement l'aisselle pour se réunir an tendon du grand pectoral. L'obliquité de sa direction me remit dans la voie ; je le divisai en travers, et au-dessous de lui tous les rapports étaient Ik l'état normal.

J'ai peu de choses à dire des veines de l'aisselle. Chez quelques sujets, Taspiration du sang s'y fait sentir assez pour que l'introduction de l'air soit à craindre au moment où on les ouvre. Roux a perdu de cette manière un malade auquel il désarticulait l'épaule, et chez lequel cependant il n'y avait eu que de très petites veines intéressées.

Les ganglions de l'aisselle, recevant les lymphatiques de tout le membre supérieur et de la poitrine, sont fréquemment le siège d'indurations de diverse nature, et qui ont une haute gravité quand elles sont symptomatiqnes du cancer de la mamelle. Il faut se méfier de ces ganglions indurés qui paraissent quelquefois tout extérieurs ; trop souvent ils ne sont que l'extrémité d'un chapelet qui remonte sous la clavicule, et qu'il faut aller déraciner avec les doigts et les ongles, leur profondeur et le voisinage des vaisseaux et des nerfs ne permettant pas l'emploi des instruments tranchants; j'ai été obligé une fois de vider Taisselle et la région supérieure jusqu*à quelques millimètres de rarllculation sterno-claviculaire.

Dans ces grandes dévastations, comme après les vastes abcès, il reste dans la profondeur de l'aisselle une excavation que la nature devra corn-* U. 38

894 DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

bler. Fréquemment le décollement des parois subsiste, principalement chez les sujets maigres ; on accuse alors le défaut de tissu cellulaire « les mouvements de l'omoplate, et même le léger balancement des côtes dans la respiration. Toutes ces causes sont réelles ; mais, parmi celles auxquelles! le chirurgien peut s'opposer le plus efficacement, il faut mettre au pre-\ mier rang les mouv ements du membre supétieur ; ils suffisent même quel- 1 quefois pour empêcher la cicatrisation d'abcès très circonscrits. J*ai été consulté pour une ûstule de ce genre qui résistait depuis près d'une année ; le médecin pensait avoir paré à tout en mettant le bras en écbarpe, mais il avait compté sans le malade, qui ôlait son bras de l'écliarpe pour manger, pour s'habiller, etc. J'insistai sur un repos absolu, et la fistule / fut fermée en huit jours. Mais il faut bien reconnaître que nous nef sommes pas toujours aussi heureux ; ici, comme partout ailleurs, la suppuration peut être entretenue par une disposition constitutionnelle, et spécialement une altération chronique des viscères; et le traitement local a besoin d'être secondé par un traitement général.

Le voisinage des troncs nerveux et de la tête humérale avait paru aux chirurgiens une raison suffisante de croire qu'ils étaient comprimés dans la luxation de l'humérus dans l'aisselle ; et le nerf circonflexe était surtout celui qu'on supposait le plus lésé par la compression. Avant tout, il importe de distinguer les divers déplacements confondus sous la dénomination de luxation dans l'aisselle. Lorsque la tête humérale a dépassé l'apophyse coracoide et s'est portée sous la clavicule, luxation sous-clavi" eulaire, on peut présumer qu'elle a heurté le plexus brachial ; et Tengourdissemeut du bras, les fourmillements de la main, raflaiblissemeot des muscles, sont aussi plus communs dans cette luxation que dans toute autre. Cependant, même alors, les nerfs, rejetés en dedans et en arrière, paraissent être à l'abri d'une compression permanente.

Dans la luxation intra-coracoïdienne^ la paralysie est fort rare ; elle n'existait pas chez les sujets dont j'ai fait l'autopsie ; et lorsqu'elle existe, il faut donc accuser des causes exceptionnelles. J'ai réussi par hasard à obtenir une luxation de ce genre sur le cadavre d'un vieillard; le trocbi* ter fracturé laissait entre lui et la tête de l'os une profonde échancrure dans laquelle, comme en une mortaise, était engagé le rebord giénoîdieu antérieur. La tête était contiguê au côté interne du col de l'omoplate ; le nerf axillaire descendait d'abord entre la tête osseuse et le bord inférieur du muscle sous-scapulaire ; puis, entre cette tête et le col scapulaice, il était évidemment comprimé ; et je ne fais nul doute que» sur le vivant» cette compression n'eût amené la paralysie au moins momeo-

bB L'ÊPÂULB. (S95

tanée da deltoïde. Mais ce cas doit être fort rare, car je n'ai pu le reproduire dans aucune de mes autres expériences.

Reste la luxation sous^coracondienne, la seule où la tête humérale fasse une saillie notable dans l'aisselle. Or, dans toutes mes expériences, j'ai constamment trouvé le plex4]s brachial en dedans et en avant, entre le sous-scapulaire et le grand pectoral, conséquemment à Tabri de toute compression, et le nerf circonflexe passant librement dans une sorte de cadre triangulaire formé par le grand dorsal, le sous-scapulaire et la tête humérale ; il n'était même pas tiraillé. Il offrait les mêmes rapports dans Tautopsie déjà citée, après que j'eus pris soin de reproduire la luxation ; et je regarde comme impossible, dans les luxations de ce genre , qo'il soit jamais comprimé entre les os.

D'où proviennent donc alors les paralysies ? Peut-être de la commotion des nerfis, peut-être de la compression entre la clavicule et la première côte. Je ferai remarquer d'ailleurs qu'elles sont beaucoup plus communes après des tentatives de réduction mal dirigées, et alors le tiraOlement des nerfs y joue sans contredit le rôle principal.

Il y a trente ans sonnés, grande tnortaliiœvi spatium^ qne j'ai oommencé l'étude de cette articulation au point de vue chirurgical, et partienlièrement aûn d'éclaircir la question alors si obscure de ses luxations (1). J'étais pauvre d'expérience clinique, obligé le plus souvent de m'en fier à l'anatomie et à l'expérimentation sur le cadavre; aussi plasieors de mes conclusions d'alors se sont évanouies à la lumière des faits. Mais la plupart ont résisté, et il ne sera peut-être pas sans intérêt de voir ce qu'une expérience de trente années a dû y apporter de rectifications.

Une caTÎté, protégée par nne voûte osséo-fibreuse, une tête reçue dans cette cavité, une capsule qui les maintient en rapport, et des muscles qni les meuvent, tels sont les éléments de cette articulation.

La cavité glénoîde est une surface articulaire concave, assez réguliêranent ovalaîre, ayant sa base en bas, son grand diamètre vertical, et supportée par le col de l'omoplate. A l'état frais, elle est incrustée supé-

(ï) Ifalgaigue, Mémoire sur les luxations de Vart. scapulo-huméralt ; Journal an Progrès des sciences médicales , 1830, t. III, p. 158.

rîcurcmcDt d*un simple cartilage articulaire, lequel dégêoère inférieo* remeut en un fîbro «cartilage dense et épais, confondu avec le boorrelet glénoïdien.

Examinée sur un sujet entier et Tépanle abaissée, la caTÎté gléiMMe regarde principalement en dehors ; de plus elle slncline un peu en aTaot et en haut, et plus Tépaule s'élève, plus cette dernière inclinaison augmente. Mesurée sur onze individus adultes et bien conformés (tous étaient des soldats morts au Yal-de-Grâce de maladies internes}, elle m*a oOeit de 36 à 38 millimètres de hauteur, une fois seulement 34 millimètresL Sa plus grande largeur est généralement de 27 millimètres, et peut varier de 25 à 30. Sa profondeur, selon son diamètre vertical, est de 7 à 8 millimètres ; selon le diamètre transversal, de 2 à 3 millimètres seulement. C'est en bas surtout que cette profondeur est accrue, à raison du fibnH cartilage qui a U millimètres et même plus d'épaisseur ; vers le sommet, le rebord cartilagineux n'a que 3 millimètres, et 2 au plus sur les côtés.

Le grand diamètre de celte cavité n'est point tout à fait vertical ; il incline un peu en devant dans sa partie supérieure. Cette inclinaison est extrêmement variable : en le prolongeant en idée jusqu'à la voûte acromocoracoîdienne, je l'ai vu deux fois répondre au milieu du ligaaieot qui unit les deux apophyses, deux fois vers son tiers postérieur, deux fois i Sou 6 millimètres de l'acromion, une fois enfin il louchait racromioo même. L'axe de la cavité ne varie pas moins : prolongé en arrière ven le bord spinal, le plus souvent il tombe au milieu de la facette triangolaire qui termine l'épine de l'omoplate, rarement au-dessus, fréquemment plusieurs millimètres au-dessous.

AH, 13 ou 15 millimètres au-dessus de la cavité glénoîde, se trouve le sommet de la voûte acromio-coracoïdienne^ dont le premier j'ai signalé l'importance. Cette voûte s'avance d'abord comme un toit par-dessus la tête humérale, à 3 centimètres environ au-devant de la cavité glénoîde. Sa hauteur totale varie de 20 à 34 millimètres, et le plus souvent elle est de 27 à 30. Elle forme donc autour de la cavité glénoîde une demi-ceinture qui la protège plus ou moins en haut, en avant et en arrière. Quand la voûte a ZU millimètres de haut, plus de la moitié supérieure de li cavité s'en trouve entourée ; le quart seulement, quand la voûte a le moii» de hauteur; et dans les cas ordinaires, environ le tiers. Ou voit par là combien il était inexact de dire, avec Desault, que la tête humérale sort par le plan antérieur ou le plan postérieur de la cavité glénoîde; mais je reviendrai plus loin sur ce sujet.

Une chose également essentielle à noter, c*est que la voûte descend (dus bas en arriére qu'en avant Généralement, la différence est de 7 millimètres ; je l'ai trouvée une fois du double. Si vous ajoutez que le bord inférieur de l'acromion est beaucoup plus éloigné de la cavité articulaire que Tapophifse coracoîde, cette disposition vous fera déjà pressentir à priori que la luxation doit étra plus fréquente en avant qu*en arrière. En effet, la largeur de la voûte étant presque uniformément de 68 millimètres à sa base, l'angle inférieur de l'acromion se trouve généralement à 38 millimètres du grand diamètre glénofdîen , et le bec coracoîdien seulement à 30 millimètres.

La portion articulaire de l'humérus comprend, non>seulement la tétc et le cdanatomique de cet os que revêt le cartilage articulaire, mais encore on espace de 5 à 6 millimètres de hauteur, situé au-dessous de la tête, entre le trochiter et le trochin, et qui n'est tapissé que parla synoviale.

La tête de l'humérus semble au premier aspect hémisphérique; néan* moins elle est un peu ovalaire. Son grand diamètre n*est pas tout à fait vertical, mais un peu oblique en haut et en arrière, en sorte qu'il croise en forme d'X le grand diamètre glénoldien : il répond supérieurement an sommet du trochiter, et a rarement plus de 5 centimètres ; le diamètre transversal a pour l'ordinaire U millimètres de moins. Si par un trait de scie on sépare avec soin la tête du corps de l'os, on lui trouve pour épaisseur un rayon de 22 millimètres environ ; elle fait donc saillie à peu près comme une demi-sphère, dont le col humerai est réellement la plus grande circonférence. En conséquence, j'avais conclu (y eut-il jamais conclusion plus plausible) que le col ne pouvait se trouver resserré dans une déchirure trop étroite de la capsule, et former ainsi un obstacle à la rédaction. Déjà pourtant Monteggia avait rapporté qu'à l'autopsie d'un homme mort peu de jours après des tentatives de réduction inutiles, lui-même avait trouvé l'ouverture de la capsule si étroite, que la tête de Vos ny powHÙt absdument pas rentrer sans tme dilatation préalable; par malheur, il ne donne pas d'autres détails. Lisfranc a vu aussi la capsoie revenue sur elle-même défendre absolument la rentrée à la tête bomérale ; mais c'était sur une luxation intra-coraco!dienne et déjà vieille de quatre mois. Enfin, moi-même, sur une luxation du même genre, mais toute récente, et avec arrachement du trochiter, j*ai vu la tête assez étroitement serrée dans l'ouverture capsulaire, qui se composait d'une déchirure verticale de 3 centimètres, réunie en bas à une déchirure transversale de même longueur. Dans les tractions soit verticales, soit horizontales, la capsule s'interposait entre la tête et sa cavité; mais l'obs*

198 DES MBMBHE8 SUPÉRIEURS.

tacle avait cédé sur le viTani et cédait également sur le cadavre ft un mouvement de bascule (i).

La demi-circonférence de la tête hamérale^ prise selon le plus grand diamètre, est quelquefois égale à la demi-circonférence transverse, mênie quand les deux diamètres diffèrent; mais le plus souvent die remporte un peu. Ainsi elle varie de 7 à 8 centimètres; la demi-circonférence transversale a pour l'ordinaire un demi-centimètre de moinSb II suit de U qot la surface articulaire de l'humérus est à peu près triple de celle de Toaio* plate ; en d'autres termes, que toujours les deux tiers de la tête bamé* raie se trouvent hors de la cavité glénoîde.

L'axe de cette tête regarde en haut, en dedans et un peu en arrière. Dans le repos normal, le bras pendant à c6té du tronc, la cavité glénoide reçoit toute la moitié inférieure de la circonférence verticale, la partie la plus élevée du col buméral se trouve de niveau avec le soDunet de cette cavité; et le sommet de la tête elle-même, proéminant ao-deMOS de 6 à 8 millimètres, reste séparé de la voûte par un espace qui varie » selon les sujets et qui est généralement de 4 à 6 millimètres. Cet espace est occupé par la capsule, par le tendon du sus-épiaeux, par nne bonne muqueuse fort lâche et enfin par du tissu cellulaire ; lorsque la luxation a duré un certain temps, l'irritation a engorgé toutes ces parties; la tête, reportée dans sa cavité, ne peut pas de prime abord se rapprocher de l'acromion autant que dans l'état naturel ; le bras reste donc allongé, et le moignon de l'épaule un peu déformé, malgré la réduction accomplie. J'ai signalé le premier ces phénomènes consécutifs, qui avaient embarrassé Dupuytren lui-même; lorsque la luxation n'est pas très ancienne, un moyen efficace pour dissiper l'engorgement consiste à relever fortement l'humérus contre l'acromion à l'aide d'une écharpe ; mais quand cinq ou six mois se sont écoulés, un autre obstacle est survenu : «les brides fibreuses se sont organisées, qu'il est à peu près impossible de détruire.

Les moyens d'union sont la capsule, plus les deux ligameols aeoessoires déjà indiqués dans la région deltoidienne, et sur lesqueb je ne m'arrêterai pas.

Si l'on examine la capsule accrue par ces deux ligamenis, mais isolée des muscles qui l'entourent, c'est en bas qu'on lui trouvera le pins d'épaisseur. Dans les autres points, die est plus faible par elle-mênie; mais les tendons des muscles environnants la fortifient singolièrenent,

(1) Voir non Traité dn luxatùms^ p. 43 atSiS.

Ses attaches sont importantes à décrire. En haat, elle est fixée d'une manière assez faible, non point an rebord glénoîdien, mais à 3 ou ^ millimètres en arrière sur le col de Tomopiate; sur rhumérus, au contraire, outre qu'elle est intimement unie aux tendons, le trocbiter et le trochin loi fournissent une insertion très solide. C'est l'inverse inférieureroent ; car elle se continue avec le ûbro -cartilage glénoîdien, et est soutenue en ce point par le triceps, en sorte que ses attaches à l'omoplate sont très fortes; tandis qoe vers l'humérus, dans l'intervalle qui sépare le trocbiter du trochin, elle s'amincit, prend une teiture plus lâche, et^ dépourvue de tendons qui la fortifient, de saillies osseuses où elle puisse solidement adhérer, se continue insensiblement avec le périoste ; on trouve même en ce point du tissu cellulaire interposé entre elle et la synoviale. J'avais donc présumé que, si une violence extérieure venait à rompre ses attaches, en haut elle se décollerait de l'omoplate, en bas elle quitterait Thumérus. Je l'ai vue en effet, dans la plupart des luxations sous-coraco!diennes produites sur le cadavre, décollée de l'humérus par en bas, ayant même arraché de la face interne de l'os uu assez long lambeau du périoste. Mais dans mes autopsies de luxations récentes, tantôt je l'ai vue arrachée de ses insertions humérales en avant, depuis le tendon du sous-scapulaire jusqu'au delà de celui du triceps, tantôt arrachée du rebord glénoîdien, tantôt simplement déchirée dans sa largeur, ou enfin offrant ces diverses lésions irrégulièrement combinées.

Nulle autre capsule n'est aussi lâche ; cependant sa laxité est limitée. Je l'ai mesurée un grand nombre de fois, en haut, en bas, en avant, en arrière, et toujours j'ai trouvé des rapports qu'exprime très bien la pro* position suivante : En quelque point quon C examine^ elle a tout juste assez d'étendue pour recouvrir toute la portion de la tête humérale que la cavité glénoide ne peut loger. Ainsi, on la trouve de même longueur en haut qu'en bas, en avant qu'en arrière, mais plus courte dans les deux premiers sens que dans les autres. La demi-circonférence verticale de la tête étant de 77 millimètres en moyenne, la capsule en haut et en bas a 36 à 38 millimètres de longueur; la demi-circonférence transversc étant de 72 millimètres, la capsule en a sur les côtés de ^2 à 65. Elle est d'ailleurs, comme tous les ligaments, fort peu extensible, excepté sous une traction lente et longtemps prolongée ; en la tiraillant brusquement, on ne l'allonge guère que de 2 millimètres.

Il suit de la que, quand la capsule est entière, le col de rhumérus peut s'écarter de la cavité glénoîde de 36 millimètres environ en haut et en bas, de 65 sur les côtés ; le sommet de la tête s'en éloigne de 22 à

25 millimètres. Pour arriver à ce résultat, auquel les muscles s*oppGfient sur le vi?ant et même en partie sur le cadavre, il faut que h capsule mt partout également tendue, Thumérus dans Tabduction et formant à peu près un angle droit avec le bord axillaire de Tomopiate.

La synoviale adhère peu à la capsule ; aussi les efforts de luxation sur le cadavre y déterminent assez fréquemment un léger emphysème soossynovial.

Voici maintenant les principaux corollaires que j*avais déduits de ces premières investigations.

!• Toutes choses égales d'ailleurs, la luxation sous l'apophyse corth coide paraît la plus facile de toutes; puis vient celle gui se fait stntt Vacromion, et en troisième lieu la luxation en bas.

En effet, l'apophyse coracoîde descendant moins bas et s'élo^aot moins que l'acromion du rebord glénoîdien, la tête humérale a moins de chemin à faire pour se luxer de ce côté. Ajoutez la légère inclinaison en avant de la cavité glénoîde, sa largeur moindre que sa hauteur, et qui laisse une plus grande partie de la tête hors de cette cavité sur les côtés qu'en bas; enfin, le rebord glénoîdien faisant inférieurenienl plus de saillie. Aussi Tobservation a confirmé ma conclusion, tant qu'il ne s*cst ^gi que de comparer la luxation sous-coracoîdiennc aux deux autres; mais en revanche, la luxation intra-coracoîdienne, que j'avais à (x:ine pu produire une ou deux fois par hasard sur le cadavre, est celle que j'ai le plus souvent rencontrée sur le vivant.

2* // est possible que la tête se luxe sous Vopophyse coracoîde^ sans que la capsule soit rompue ; impossible en tout autre sens.

Cela résulte de la longueur de la capsule, comparée à l'intervalle qui sépare le bec coracoîdien de la cavité articulaire. Les expériences directes mènent d'ailleurs au même résultat. Soit qu'on enlève tous les muscles hors le sous-épineux, soit qu'on les respecte tous à l'exception du deltoïde, si l'on tire la tête humérale en bas et en avant, elle sort de sa cavité et va se placer sous l'apophyse coracoîde. Elle n'est cependant point sortie tout entière, c'est-à-dire qu'elle appuie sur le rebord glé* noîdien antérieur par une portion de sa convexité, la moitié ou les deox tiers saillant en avant de ce rebord, le reste regardant encore la cavité glénoîde ; c'est là ce que j'ai appelé luxation sous-coracoïdienne incom^ plète. Toutefois, sur le vivant, le mécanisme suivant lequel elle se produit n'étant pas le même, la capsule est habituellement déchirée, du moins a-t-cllc été trouvée ainsi dans trois autopsies; mais, chose curieuse, la déchirure était toujours trop étroite pour laisser échapper la tête humé-

raie. H y a une sorte de luxation qui représente beaucoup mieux celle que noas obtenons sur le cadavre par la section de tous les muscles, c'est h luxation par paralysie, qui se fait toujoui*s sous l'apophyse coracolde, et dépasse rarement le degré de la subluxatîon.

3* Ce seul cas excepté, nulle luxation ne peut se faire sans rupture de la capsule.

Eu effet, pour permettre toute autre luxation sans se rompre, la capsule n*a ni assez de longueur, ni assez d'extensibilité. J'ai essayé de porter la tête de l'humérus sous l'acromion, comme je la portais sous l'apophyse coracoTde ; l'éloignement de l'acromion a rendu vaines toutes mes tentatives. J'ai rapporté cependant des exemples de luxation sous l'acromion, et même sous la clavicule, déterminées par des paralysies partielles ou par rhydarthrose , mais alors la capsule avait été distendue au delà de ses limites normales; et, à l'état normal, ma conclusion est demeurée inattaquable.

4* Il est impossible que la tête kumêrale se place sur la côte de r omoplate^ ou dans la fosse sous scapulaire^ ou dans la fosse souS" épineuse^ sans que la capsule souffre une extension considérable, ou sans qu^elle soit déchirée dans tout son contour.

C'est ce que semblait démontrer la longueur limitée de la capsule, et je m'appuyais encore de nombreuses expériences. Ainsi, après avoir dé* truit tous les muscles, en divisant la moitié ou les deux tiers inférieurs de la capsule, jamais on ne parvient à faire passer la tête dans la fosse sons-scapulaire, bien moins encore dans la fosse sous-épineuse. Quant à la luxation sous-glénoîdienne, il semble au premier coup d'œil que la capsule, dans sa partie supérieure, ayant autant de longueur que la cavité glénoîde, devrait permettre à la tête de glisser au-dessous. Cela serait en effet, si la capsule s'insérait au sommet de la tête; mais ses attaches se font à un niveau plus bas de 6 millimètres, et daus un point éloigné de 22 millimètres en dehors de la surface glénoïdienne; en sorte que cette obliquité en dehors lui fait perdre beaucoup de sa hauteur perpendiculaire. Au total, toutes les fois qu'après avoir détruit les muscles et même les ligaments accessoires, je divisais les deux tiers inférieurs de la capsule, tout ce que je pouvais obtenir en ramenant l'humérus près du corps, et encore dans une légère abduction, c'est que la tête reposât par sa partie moyenne sur le rebord glénoîdien inférieur. Une fois pourtant je m'avisai sur un sujet entier d'inciser tous les muscles et les tendons, à Vexception du sous-épineux et du petit rond, et d'enlever la capsule en bas, en avant et eu haut. Je réussis alors h placer la tête sur le bord

axillaire de l'omoplate, maïs )e bras était dans une abduction plus rapprochée de la position horizontale que de la verticale.

Voyons maintenant ce qu'a révélé Texpérience clinique.

Il est bien remarquable d'abord que, dans toutes les observations aujourd'hui connues de luxation sous-glénoîdienne, quoique la tête ne fût pas toujours logée au même endroit, l'abduction a été considérable. On a vu le bras écarté du tronc sous un angle de 35, (xO, 45 degrés et plus; d'autres, mesurant seulement l'intervalle qui séparait le coude do tronc, Font trouvé de 20 à 23 centimètres ; sur un sujet qui s*est présenté dans mon service, le bras formait un angle droit avec Taxe du corp& Dans quelques cas, les symptômes paraissaient accuser une déchîrore complète de la capsule; sur trois autopsies, une fois elle était déchirée sur toute la longueur du côté interne de la cavité glénoîde ; une autre fois, presque entièrement rompue, avec le irochiter arraché; enfin, sur le dernier sujet, elle offrait à sa partie supérieure une déchirure en traven de k centimètres, plus en bas une autre déchirure de 6 centimètres et demi, allant du tendon du sous-scapulaire k celui du petit rond, et eo6a les tendons des sus et sous-épineux étaient arrachés du trochiter. Si œ ne sont pas tout à fait les conditions de ma dernière expérience, da moins elles s'en rapprochent beaucoup.

D*une autre part, je ne connais que deux exemples de luxation dans la fosse sous-épineuse : dans l'un de ces cas, je pus faire l'autopsie; le grand et le petit rond étaient déchirés ou broyés, la capsule presque entièrement déchirée.

Enfin, pour la luxation dite sous-scapulaire^ que j'ai préféré nommer souS'Claviculaire, suc trois autopsies, deux fois la capsule fut trouvée entièrement rompue, une fois largement déchirée en haut et en avant, couservant sa partie inférieure intacte.

En conséquence, ma conclusion s'est trouvée confirmée par Tanatomie pathologique dans le plus grand nombre des cas ; là où elle a péché, c'est que la déchirure s'était faite sur le vivant ailleurs que dans la plupart de mes expériences; et, par exemple, dans la dernière autopsie que je viens de citer, très évidemment la capsule rompue partout, excepté par en bas, ne pouvait plus arrêter la tête humérale.

11 reste cette autre luxation, que j'ai trouvée depuis la plus commune de toutes, et où la tête humérale, sans aller si loin que dans les précédentes, se porte au-dessous et un peu en dedans de l'apophyse coracoîde. Alors il y a quelquefois des déchirures insolites de la capsule, mais le plus souvent fracture ou arrachement du trochiter.

5* Tùuii luxation rend le brasplui long quand on le mesure rajh proche du trotw.

Celte conséquence semblait de prime abord inattaquable; en eOet, soit que la tête se loge sous le bec coracoîdien ou sous l'acromion, elle est toujours descendue sous Tun des piliers de la voûte qui la recevait auparavant; et les fosses sous-scapuiaire et sous-épineuse sont aussi à un niveau inférieur de lacromion, qui est, comme son nom l'indique, te point le plus élevé de l'omoplate. Je signalais seulement une cause d'erreur ; si Ton mesure le bras très écarté du tronc, alors, en effet, l'acromion étant moins éloigné du coude que la tête humérale, le bras doit paraître raccourci, et à plus forte raison si on le relève dans la position horizontale. Il en est même ainsi sur une articulation saine : mesurez le bras pendant près du tronc, l'acromion sera plus éloigné du coude que la léte humérale de l'intervalle qui les sépare, environ 6 millimètres; à mesure que vous levez le bras, tout change, et dans la position horizontale, l'acromion est plus près du coude d'environ ZU millimètres que la tête de l'humérus.

Aussi ma proposition avait d'abord été reçue sans contestation, mais bientôt arrivèrent des faits contraires. M. Maisonneuve, l'un des premiers, cita dans sa thèse deux cas de luxation en bas et en avant, où il avait trouvé le bras raccourci une fois de 18 millimètres, une fois d'environ 3 centimètres, il ajoutait que sur vingt luxations en bas, produites siu- le cadavre, il avait toujours rencontré un raccourcissement plus on moins prononcé, jamais d'allongement, et il expliquait ce phénomène par l'abduction constante du coude, en vertu de laquelle l'iniervalle compris entre l'acromion et l'épitrochlée ne devait subir presque aucun changement dans sa longueur, ou même pouvait se raccourcir.

Surpris de résultats si différents des miens, je voulus répéter ces expériences avec M. Maisonneuve. Nous fîmes plusieurs luxations sous-coracoidiennes sur le cadavre; alors, rapprochant le coude du tronc, et mesurant toor à tour le bras luxé et le bras réduit de l'acromion à l'épicondyle, M. Maisonneuve trouva un raccourcissement de 2 à 4 millimètres : an contraire, prenant la mesure à mon tour, je trouvai un allongement d'égale longueur. Il y avait dans ces résultats divers la preuve, ou bien que les expériences étaient dirigées par une idée préconçue, ou bien que le moyen de mensuration était mauvais. Nous recommençâmes à mesurer en prenant les deux points Qxes que j'ai indiqués comme les meilleurs, savoir, l'épicondyle dune part, et de l'autre l'angle inférieur de l'acromion. Pour éviter toute cause d'erreur, nous fîmes sur ces deux

points une incision jusqu'à l*os, et traçant dans les os mêmes une forte rainure transversale , nous eûmes ainsi deux limites invariables. Alon nous obtînmes un allongement constant, mais qui ne dépassait pas 8 i 9 millimètres. Le même procédé, appliqué sur un cadavre qui portait une luxation sous-coracoîdienne ancienne, donna pareillement an allongement de 9 millimètres ; et M. Maisonneuve reconnut, après ces diverses épreuves, que probablement il avait été induit en erreur par le procédé qu'il avait suivi, et que l'allongement du bras devait être constant, sar une articulation normale, dans la luxation sous-coracofdienne (1). Depuis lors, cela est passé à peu près à l'état de chose jugée; seulement on D*est pas fixé sur l'étendue de l'allongement. M. Nélaton le limite à 5 oa 6 millimètres; N. Goyrand le porte de 8 à 15; M. Velpeau dit même qu'il peut atteindre 27 millimètres. Pour mon compte, après trente ans écoulés depuis mes premières expériences, je dois déclarer que j*ai toujours trouvé le bras allongé, mais jamais au delà de 15 à 16 millimètres.

De telles discordances s'expliquent en partie par la longueur TariaUe de l'apophyse coracoîde, qui, chez l'homme adulte, descend de 12 à 15 millimètres au-dessous du sommet de la tête humérale, quelquefois à 20, d'autres fois seulement à 8 ou 9, et qui est plus courte encore chez les femmes et les enfants. Mais je crains surtout qu'il n'y ait quelque erreur dans les procédés de mensuration, et voici les règles que j'ai posées ï cet égard.

Le sujet vu par derrière, on fixe les coudes à égale distance dn corps, en en rapprochant le bras luxé le plus possible, les deux acromioDS à la même hauteur, l'angle inférieur et l'angle spinal de l'omoplate également éloignés du rachis. On cherche alors l'ongle postérieur de l'acromion, sous lequel on assure le ruban avec l'ongle, et l'autre bout du niban doit être également arrêté avec l'ongle, soit au-dessous de l'épitrocblée, soit au-dessous de l'épicondyle.

Il ne faut pas encore s'attendre, même avec ces précautions, à avoir l'exact allongement du bras levé, car le ruban n'est pas parallèle à b direction de l'humérus ; et celui-ci étant porté en avant, c'est en avant que la mensuration donnerait tout ce qu'elle peut donner. Aussi ai-je indiqué un autre procédé, qui consiste à mener un ruban du bord intè^

(1) Maisonneuve, Thèse inaug., Paris, 1335; — Malgaigoe, Lettre mr mOi question : Si te bras peut être raccourci dans quelques variétés i$ luxation teapuMhuméralâ; Cas. méd,^ f 835, p. 655.

DE LÉPÂULE. 605

riear de la claTÎcuIe au bord antériear da creax aiîllaîre ; Tallongemeot

que Ton mesure ainsi va quelquefois au double de Tautre.

Comment expliquer cependant une telle diiïérence ? Certes, ce ne saurait être par Tinclinaison de Thumérus en dedans ; quand on rapproche le bras du tronc, Tinfluence de cette inclinaison est absolument insignifiante. Il faut qu'il y ait quelque puissance qui rapproche Tacromion du coude ; or, nous n'en avons pas une seulement, nous en avons deux. D'abord la portion supérieure de la capsule est assez fortement tendue, aussi bien sur le cadavre que sur le vivant, pour maintenir l'humérus dans l'abduction ; et quand on cherche à rapprocher le coude du tronc, on voit Tomoplate basculer sur la tête humérale, de telle sorte que son angle postérieur s'élève et que l'acromion s'abaisse. Sur le vivant, le deltoïde tiraillé vient en aide à la capsule : j'entends la partie postérieure du muscle, sa partie antérieure étant maintenue dans son état de distension par l'humérus même arc-boufant contre le bec coracoîdien. Déjà» dans les luxations récentes, il est difficile de mettre les deux omoplates dans une position semblable, ce qui est pourtant la première condition d'une mensuration exacte, quand c'est l'omoplate qui en fournit le point de départ ; l'angle postérieur de l'omoplate est remonté , l'acromion abaissé, l'angle inférieur porté en arrière; quand la luxation est ancienne, muscles et ligaments se sont accoutumés à leur nouvelle position, et le retour à une position normale, telle qu'on peut la donner à l'omoplate sain, est absolument impossible. La mensuration en arrière, de l'acromion à Fépitrochlée ou à Tépicondyle, n'est donc jamais qu'approximative, et c'est la mensuration en avant qui se rapproche le plus de la réalité.

S*ii en est ainsi des luxations sous-coracoîdiennes, où l'humérus est écarté de sa cavité le moins possible, on peut juger qu'à mesure qu'il s'en éloignera davantage, la bascule de l'omoplate augmentera plus ou moins, ce qui est d'ailleurs indiqué par la plus grande abduction du coude. Cela varie d'ailleursselon la hauteur de l'apophyse coracoîde, selon la tension de la capsule (et naturellement elle n'agit plus quand elle est entièrement déchirée), selon le tiraillement des muscles. Dans la luxation intra-coracoîdienne, j'ai trouvé le bras allonge de 15 et 20 millimètres ; je l'ai trouvé une fois raccourci de 2 millimètres ; dans ce cas, l'acromion était forte* ment abaissé sur le bras. Dans la luxation sous-claviculaire, le bras paraît tantôt allongé, tantôt raccourci ; et de même dans la luxation sous-glé* noîdienne. Ici le raccourcissement est forcé quand le bras est rapproché de la position horizontale ; chez mou blessé, il dépassait 3 centimètres.

Cependant je dois avertir que, môme dans celte position, d'habiles

606 DES MEMBRES SUPÊRIEUTlS.

observateurs ont constaté un allongement Ii la mensuration ; ainsi, dans dm luxation sous-coracoîdienne, M. Velpeau a trouve le bras pendant près en tronc allongé de 2 centimètres ; relevé horizontalement, il était encore plus long d*un centimètre. J'ai vérifié moi-même ce résultat fort inattendu ; mais en mtoe temps je pense en avoir saisi la cause. Oa peut bien, assez souvent, écarter le bras luxé en dehors sans que Tomoplate bouge ; mais ce mouvement est très limité, et dès qu'on va plus loin, Tépaule s'élève en même temps que le bras, et les rapports entre Tacromion et l'humérus restent les mêmes. Dans les luxations anciennes, c'est à peine si dans l'abduction le bras se meut sur l'épaule ; celle-ci s'élève tout d'une pièce, et le mouvement se passe presque entièrement dans l'articulation stemo-claviculaire.

6' Enfin, les luxations seront plus aisées à produire et plus aisées à réduire chez certains individus que chez d'autres, et les signes mêmes pourront légèrement varier.

Il est évident que si la voûte acromio-coracoldienne a 38 millimètres de hauteur, la tête descendra plus bas, la capsule et les muscles seroot plus tiraillés que quand la voûte n*aura que 25 millimètres ; et dans a dernier cas, la tête placée sous l'apophyse coracoîde, par exemple, jKMim s'incliner un peu plus en avant que dans l'autre, à raison de la moindre tension de la capsule. Je m'étais, dans le principe, arrêté à ces causes purement anatomiques ; l'expérience m'a appris encore à leur en ajouter quelques autres qui ne se rencontrent que sur le vivant. Tandis qae sur le cadavre la tête touche presque immédiatement l'apophyse coracoide, dont elle n'est séparée que |)ar une mince calotte musculeuse que lai for* ment les fibres tendues du muscle sous-scapulaire ; pendant la TÎe, la contraction des muscles, l'épanchementdes liquides, l'engorgement inflammatoire, font quelquefois que la tête demeure séparée du bec coracoidien par un plus grand espace, sans pourtant que son col abandonne le rebord glénoîdien. Ce sont des variétés individuelles, qui établissent en quelque sorte le passage d'une espèce de luxation à l'autre ; et cehii-b aurait grand tort qui, sur la foi des classifications, croirait trouver toujours la tête luxée dans des rapports identiques. Cela s'applique bien mieux encore aux luxations qui s'accompagnent d'un plus grand délabrement; ainsi, pour les luxations sous-gléiioîdienne et sous-claviculaire, je ne sais si l'on trouverait deux cas exactement semblables.

Il est superflu aujourd'hui de remarquer que la luxation incomplète telle que Ta décrite A. Cooper, où la tête serait ^)oriée en avant contre l'apophyse coracoïde^ est absolument impossible, le bec coraooidîea

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n^étant éloigné du rebord glénoidieii antérieur que de 13 à ib milliluètres. Ce qui aura trompé cet émineut observateur, c'est que dans certaines scapuialgies, la tète est en eOet attirée en avant contre le bord externe de cette apophyse, et que ces scapulalgies ont quelquefois une origine traumatique.

On connaît les muscles et leurs attaches. Je remarquerai seulement : 1® que la portion moyenne du deltoïde, qui est spécialement élévatrice, s'insère au bord externe de Tacromion, en arrière et en dehors de l'articulation, et attire conséquemment l'humérus en arrière ; 2"* que le biceps ne s'insère pas directement au sommet de la cavité glénoîde, mais QD peu en arrière, à une tubérosité très prononcée qui termine le bord externe de l'apophyse coracoîde; 3* enfin que le triceps s'attache, nonseaiement au bord axillaire de l'omoplate, mais encore au contour inférieur de la cavité glénoîde, et même à la capsule articulaire qu'il concourt à fortifier. Ainsi celte capsule a un muscle tenseur eu bas, comme elle en a sur les côtés ; et de plus, lorsque la luxation s'effectue, le bras étant élevé, ce muscle s'oppose absolument par sa position à ce que la tôte humérale sorte directement en bas, comme aussi à ce qu'elle repose en aucun cas immédiatement au-dessous de la cavité glénoîde.

On a cherché à expliquer par l'anatomie le mécanisme suivant lequel se produisent les luxations scapulo-humérales ; et le problème était assez simple alors qu'on les croyait toutes produites par une chute sur le coude ou le poignet écartés du corps. Or, j'ai vu des luxations sous-coraco!diennes produites par un choc direct sur le moignon de l'épaule; et c'est ainsi que se produisent même le plus souvent les luxations intra-coracoîdiennes. C'est alors une force brute qui chasse la tête de l'humérus en avant; mais quand la luxation arrive par une abduction forcée, on peut l'imiter sur le cadavre, et conséquemment en étudier le mécanisme avec plus de se* Gurité.

Dans l'état de repos, quand le bras pend à côté du tronc, la moitié inférieure de la tête humérale répond à la ca\ité glénoîde; le col en est également éloigné sur les côtés, et le tendon du biceps, dirigé directe-* ment en haut, semble séparer la têle de l'os eu deux parties. Tune antérieure, à laquelle appartient le trochin , l'autre postérieure, grossie par le trochiter. Si le bras s'élève en dehors, la gouttière principale vient toucher à peu près le sommet de la cavité glénoîde , mais ce n'est pas encore là Télévation au plus haut degré; pour que celle-ci ait lieu, il faut que l'humérus fasse un léger mouvement de rotation en avant, que le trochiter s'abaisse et vienne heurter le rebord glénoidieu ; c'est la rencontre de

CCS saillies osseuses qui borne l'élévation de rhuméros. La direclkm da grand diamètre de la tête humérale, celle du deltoïde et du long tendot du biceps, la disposition de toute Farticulation montrent par aTance qu'il doit en être ainsi ; l'expérioàce directe le prouve mieux encore. Prenez une articulation dépouillée de tous ses muscles, élevez rhaméms en telle direction qu'il vous plaira par un mouvement prompt et brusque; la tête prendra d'elle-même dans la cavité glénoîde les rapports que j ai indiqués, et le trochiter sera le premier obstacle qui empêchera d'élever le bras plus haut.

C'est donc à tort que Fabrc, comparant les articulations de la cuisse et du bras, avançait que dans la première on ne rencontre point, comme dans l'autre, de rebord saillant sur lequel le col de l'os puisse basculer ; et qu'ainsi, par sa disposition anatomique, l'articulation scapulo-hnmérale offre moins de facilité aux luxations que celle du fémur. L'expérience parlait trop haut contre celte conclusion ; l'anatomie, exactement étudiée, est d'accord cette fois avec l'expérience.

Dans cette attitude, toute la portion de la tête qui n'est point reçue dans la cavité glénoîde fait saillie en avant et en bas, précisément entit le bec coracoïdien et l'insertion du triceps ; la capsule est extrêmement tendue, et concourt avec le trochiter à borner l'élévation ; la face externe de l'humérus avoisinc le bord externe de l'acromion : il reste entre ces deux points un intervalle de 5 à 6 millimètres.

On pense généralement qu'alors l'axe de l'humérus tombe obliquemeot sur celui de la cavité glénoîde : loin de là ; l'élévation forcée est la seule position où les deux axes se répondent parfaitement, et se confondent eo une seule ligne.

La théorie de Fabre, adoptée par Boyer qui l'a copié' sans le citer, tombe devant cette simple exposition des faits. Il enseigne que, le bns éuint ainsi élevé par une violence extérieure, les muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral, se contractent pour le retenir, et, agissant sur lui comme sur un levier du troisième genre, entraînent la tête ea bas à travers la capsule déchirée. Mais pour produire un tel effet* il leur faudrait îi la fois rompre la capsule, et vaincre la résistance du trochiter: cette apophyse ou le rebord glénoîdien seraient inévitablement brisésL

Supposez qu'un homme tombe sur le coude, le bras écarté du tronc Quelle que soit la position de la tétc humérale, l'élévation forcée ramène le trochiter contre le bord de la cavité glénoîde. Si le poids du corps tend à élever l'humérus au delà de ses limites, l'os se transfonnc en levier da premier genre ; le trochiter, arc-boutant contre le rebord glénoîdien, sert

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de point d*appui : tout le corps de Fos, appuyé par sou autre extrémité contre le sol, forme le levier de la puissance ; et le sommet de la tôte fait eiïort pour rompre la capsule, seule résistnnce qui rcmpôche de basculer. Si la capsule cède, la bascule se fait, la face externe de Thumérus touche Tacromion qui devient un point d^appui nouveau sur lequel la bascule continue ; alors le trochiter soulevé glisse par-dessus le rebord qui l'arrêtait, et la tôte, en partie chassée par Fimpulsion extérieure, eu partie attirée par les muscles, se précipite en bas et eu avant. Il n*y a de bornes à ce mouvement que celui qu*y met la résistance de la partie supérieure de la capsule : si cette portion cède et se déchire à son tour, chose rare et difficile, on ne peut dire où s'arrêtera la tête humérale ; c'est alors qu'aura lieu la luxation sous-glénoîdîeone ou encore la luxation sousscapulaire : I^arrey a vu dans le cabinet de Prodiaska un cas où la tète luxée avait écarté deux côtes, brisé les muscles intercostaux, et pénétré jusque daus la poitrine.

Une conséquence inévitable do cette théorie, c'est que les chutes sur le coude écarté du troue tendent toujours à faire sortir la tête humérale en avant et en bas. Les luxations en arrière se produisent par un tout autre mécanisme, le plus souvent par un mouvement exagéré de rotation du bras en dedans; et c'est uniquement par une rotation de ce genre que j'ai pu les obtenir sur le cadavre. J'ai trouvé alors la capsule déchirée en arrière, et, chose remarquable, le tendon du sous-scapulaire décollé de la petite tubérosité, sans doute par sa rencontre avec le rebord glénoldien ; pareil décollement a déjà été constaté dans deux autopsies. Du reste, la luxation en arrière est quelquefois aussi déterminée pr d'autres causes, dont la plus fréquente est une chute sur la partie antérieure de l'épaule ; mais alors la tête humérale est chassée par un choc direct, et il n'y a rien à en dire de plus.

Ici, la tête humérale se trouvant descendue sous l'acromion, l'allongement du bras devrait être plus considérable que dans la luxation souscoracoldiennc ; mais, outre la difficulté de la mensuration, puisque nous ne pouvons plus prendre pour point de départ l'angle postérieur de l'acremioD, la bascule de l'omoplate peut faire varier beaucoup les résultats. Dans trois luxations de ce genre que j'ai observées sur le vivant, j'ai trouvé deux fois le bras de même longueur, une fois seulement allongé de 13 millimètres. La paroi antérieure de l'aisselle, au lieu de s'allonger, tcod plutôt à se raccourcir ; deux fois je l'ai trouvée diminuée eu hauteur de lU et 15 millimètres.

Les fractures du col chirurgical do rbumérus appartiennent encore k 11. 39

cette région; mais je préfère en traiter en même temps qne de ceHesdn reste du bras, pour en faire saisir d'un coup d'œil les rapports et les déférences.

§ 6. — DéTeloppemeHt de l'épanle.

Je ne reviendrai pas sur le développement embryonnaire de Tépaole, dont j'ai traité avec le développement de Tembryon lui-même. Mais celui do squelette mérite une mention à part.

La clavicule, l'un des premiers os qui paraissent, se forme tout d^one pièce, à l'exception d'un très mince noyau osseux qui s'ajoute vers quinze ou dix- huit ans sur la face antérieure de son extrémité stemale ; ma» son extrémité scapulaire reste cartilagineuse, dans une petite étendue, jusque vers l'âge de quatorze à quinze ans.

L'omoplate présente six ou sept points d'ossification, savoir : trois pour le bord postérieur de l'os, sou angle inférieur et le bord de son épine; un pour le corps de l'os, un pour la cavité glénoîde , un pour le sommet de l'apophyse coracoide, et un pour la face supérienre et le sommet de Tacromion. Ces deux derniers sont les plus importants pour le chirorgien ; en général, l'apophyse coracoîde commence à s'ossifier par sa partie moyenne vers le milieu de la seconde année, et se soude au corps de Vos vers quinze ou seize ans; tandis quel'acromion, cartilagineux jnsqtie-U, commence seulement à présenter un germe osseux, et ne se soude que beaucoup plus tard; on peut déduire de là jusqu'à quelle époque la séparation de ces apophyses pourrait tenir à un décollement épiphysaire; toutefois, jusqu'à présent, ou n'en connaît pas d'exemple. Lisfratic avait proposé de profiler de l'état cartilagineux de l'acromiou et de la clavicule chez les jeunes sujets, pour faciliter la désarticulation scapolo-haméraie; il eut appliqué le talon du couteau au côté externe de l'apophyse coracoîde, pour le diriger en bas et eu arrière de manière à diviser ces denx cartilages, et à mettre à nu la partie supérieure de l'articulation : idée malheureuse, car on diminuerait ainsi la saillie de l'épaule et l'on ajouterait à la difformité ; de plus, le deltoïde, inséré aux parties enlevées, serait emporté lui-même dans une très grande largeur, et laisserait une brèche difficile à combler. Aussi ce procédé n'a jamais été appliqué.

L'extrémité supérieure de l'humérus se développe par trois points d^ossiûcation : un pour la tête, un pour le trochiter, et un pour le trochin. Quelques mois après la naissance, la tête commence à s'ossifier; à un an, le trochiter présente un germe osseux ; le trochin, à deux ans et demi ; de huit à neuf ans, ces divers points se soudent ensemble; mais

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ee n*68C que de dix-4ait k f ingt ans que ieor onioo avec la diaphyse s'achève, et jasque-Ià le déroliement de Tépiphyse poarrait avoir lieu. Ces décoilemeiils sont du reste fort rares, et d'autant plus difficiles que l'enfant est pins âgé ; je n'en connais en tout que quatre exemples, deux opérés dans les manœuvres de l'accouchement, un troisième sur un enfant dont l'âge n'est pas indiqué ; enfin Champion a observé le quatrième sur un jeune garçon de onze ans.

Lisfranc a noté que chez les enfants la tète de l'humérus déborde plus que chez les adultes la voûte acromio-coracoïdienne, tandis qu'elle conserve toujours les mêmes proportions relativement à k cavité glénoide ; cette circonstance peut offrir quelque intérêt dans l'étude des luxations chez les enfantSw