CHAPITRE II

1* Limites.

Limité en haut par l'aisselle, en bas par la saillie des deux tubérosîtés homérales et le pli du coude marqué sur la peau en avant, le bras présente une forme cylindrique chez les enfants et les femmes ; mais chez l'homme adulte et musculeux, il est un peu aplati sur ses faces latérales et postérieure, et figure un prisme triangulaire â angles très arrondis. L'angle antérieur est formé par la saillie du biceps, obliquement coupée en haut par la rainure delloidienne interne, interrompue en bas par le creux triangulaire du pli du coude ; on le désigne communément sous le nom de face antérieure. Les angles latéraux représentent les bords du muscle triceps, et plus bas, les attaches des muscles épitrochléens etépicondviiens. La face interne est creusée, dans toule son étendue, d'une

rainure qui indique le bord interne du coraco-brachial en haut, du biceps en bas, et le trajet de l'artère brachiale. La face externe présente Ters son milieu une dépression formée par la rencontre des deux rainures deltddiennes ; lâi, au-dessous de l'insertion du deltoïde, il n'y a pour ainsi dire pas de fibres mnsculeuses pour recouvrir l'os ; c'est le lieu d'électioii pour l'application du cautère, qui ne gêne aucun mouvement.

On trouve partout trois premières couches, savoir : i* la peau, pli^s mince en dedans qu'en dehors ; 2° la couche graisseuse sous-cutanée,

sous laquelle on parvient à trouver des traces du fascia snperⅆ 3° l'aponévrose d*enveloppe.

Au-dessous de Tapon^vrose viennent les couches musculaires. La bce postérieure est tout entiëreoccupée par le muscle triceps. La face externe, remplie en haut par la terminaison du deltoïde, en bas par la saillie de musclesépicondyliens, offre, dans le reste de son étendue, le bord externe du triceps et la moitié externe du biceps ; et plus profondément, quelques fibres du brachial antérieur. La face interne présente en arrière k bord interne du triceps ; en avant et en haut, le coraco-brachial ; es avant et en bas, la moitié interne du biceps, et plus profondément, b plus grande partie du brachial antérieur.

Pour être plus exact, il n*y a au bras que deux régions moscolaires : la postérieure, formée par le triceps seul ; Tantérieure, par le deltoïde en haut, et au-dessous de lui, à la partie interne, par les tendons du biceps et le corps charnu du coraco-brachial. A partir de la rainure deltoîdienne interne, la région antérieure est formée de deux couches ; le biceps constitue la première, le brachial antérieur la seconde. Les origines des muscles épitrocliléens et épicondyliens s'ajoutent en bas ^ la région musculaire antérieure, qu'ils élargissent de chaque côté.

Les artères sont : 1" Vartère brachiale^ dont le trajet déjà indiqué plus haut le sera plus exactement tout à l'heure : c'est elle qui fournit les trois autres; 2* Vartère humérale profonde^ ou collatérale externe ; née vers le tiers supérieur du bras, elle passe en arrière entre rhumérns et le triceps, au-dessous du nerf radial dont elle suit exactement le trajet, et se termine en deux branches, dont l'une se perd dans le triceps, l'antre se porte en dehors entre le brachial antérieur et les téguments ; Z* l'ortère collatérale interne, née très près de l'épi irochlée, et dirigée transver* salement en dedans au-devant du brachial antérieur et derrière le nerf médian, dont elle croise la direction; elle se termine par deux rameaux, dont l'un suit le bord de l'humérus jusqu'à l'épitrochlée, où il commanique avec la récurrente cubitale antérieure ; l'autre se porte en arrière dans la cavité olécranienne et s'anastomose avec la récurrente cubitale postérieure ; U' Vartère du nerf cubital ^ fort petite, qui suit ce nerf et s'anastomose avec la collatérale interne.

Les veines sont divisées en profondes et superficielles. Les veines pn>fondes sont satellites des artères, et toutes doubles pour chacune de celles-ci. Les superficielles forment généralement deux troncs : la céphalique, qui remonte verticalement ù la partie externe du bras, le long du bord externe du biceps, d'abord au -dessous de la |)eau, puis dansTinier*

Talle celloleos des maacles grand pectoral et deltoïde ; et la boêilique. qai monte à la face interne da bras, an-de^ant do nerf cubital, 8*enfonce de bonne heure sons TaponéTrose, et dans le creux de Taisselle se jette dans la veine axillaire. La basilique et la céphalique se subdivisent chacune vers le pli du bras ; mais nous y reviendrons dans cette région spéciale.

Les lymphatiques sont également divisés en profonds et superficiels. Les premiers suivent le trajet des artères; les autres se rencontrent spécialement à la face antérieure et interne du bras ; ils rencontrent sur leur passage quelques ganglions lymphatiques sur lesquels nous reviendrons; après quoi ils vont se jeter dans les ganglions de Faisselle.

Cinq troncs nerveux parcourent le bras, réunis d*abord en faisceau vers le creux de Talsselle où ils naissent tous du plexus brachial, et divergeant à mesure qu'ils s'en éloignent ; ce sont : 1* le nerf cutané interne^ le plus petit de tous, descendant verticalement sous TaponévrQse à la face interne du bras, près de la veine basilique, qui est placée tantôt devant, tantôt derrière, et quelquefois sur ses côtés ; il n'envoie de filets qu'à la peau, et se divise près de Tépitrochlée en deux branches que nous retrouverons à Tavant-bras ; 2' le nerf cutané externe^ qui, du creux de Taisselle, se porte obliquement en dehors en traversant le muscle coracobrachial, et descend le long de la partie interne et antérieure du bras entre les muscles biceps et brachial antérieur ; il donne un rameau 9i chacun de ces trois muscles, et envoie un filet d'anastomose au nerf médian vers la partie inférieure du bras; 3** le nerf médian^ le plus gros de tous, descendant à la face interne du bras, derrière le bord interne do biceps, d'abord en dehors, puis, tout à fait inférieurement, en dedans de l'artère humérale; je reviendrai sur ces rapports importants; ce nerf arrive au pli du coude sans fournir une seule ramification ; 4* le nerf cubital, descendant directement selon le trajet d'une ligne qui, du milieu do creox de l'aisselle, viendrait aboutir à la gouttière qui sépare l'épitrochlée de l'olécrâne ; il longe ainsi le bord interne du muscle triceps, auquel il est uni assez intimement par du tissu cellulaire, et auquel il fournit quelques filets ; 5* enfin le nerf radial^ presque aussi gros que le médian ; il descend obliquement d'avant en arrière, entre le triceps et l'humérus, se contourne en dehors et en bas dans la gouttière creusée à la face interne de cet os, et enfin marche entre les muscles brachial antérieur et long sopinateur jusqu'au niveau du pli du coude, où il se bifurque. Il envoie plusieurs rameaux au triceps, et un filet au brachial antérieur.

5° Considérationi spéciales.

La peau du bras est plus dense et moins sensible à la partie externe qu'à la partie interne, où elle participe de la finesse et de la sensibilité de Faisselle. Cette circonstance, jointe au voisinage des netfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, fait qu'une compression an pea forte et longtemps continuée n*y saurait être suj^rtée. Cbaussier accusait le coussin de Desault pour la fracture de la clavicule, de pro* duire fréquemment de Tinsomnie pendant plusieurs jours, et d'amener à la longue des excoriations, des ulcérations, quelquefois même des gangrènes de la face interne du bras, suivies d'un suintement continuel de lympbe, qui retarde indéûniment la cicatrisation. M. Lœiliardd'Avrigny dit avoir vu un ou deux exemples d'atrophie du membre thoracique, par l'application trop exacte du bandage (1). J'ai été témoin d'un cas du même genre ; mais j'attribue surtout cette atrophie à i'inaotion prolongée du membre, et elle disparaît rapidement par le seul effet de l'exercice.

C'est à la partie antérieure et interne du bras qu'on emprunte un lambeau de peau dans la rbinoplastie par la méthode italienne. Attendu la minceur et la flexibilité de cette peau, Tagliacozti détachait d'abord le lambeau par deux côtés, et par sa face interne qu'il faisait suppurer; lorsque la suppuration l'avait rétracté et durci sufiQsamment, il le séparait du bras par un troisième côté, et l'appliquait sur la brèche des narines. Graefe a tenté de l'appliquer du premier coup et sans le faire passer par la suppuration préalable, ce qu'il appelle méthode allemande ; mais il confesse que cela réussit mal chez les individus à peau vulnérable^ c'est-à-dire sensible et disposée à s'enflammer ; d'après ce que j'ai pu voir, je redouterais surtout la gangrène; et le procédé de Tagliacoxzi, qui laisse d'abord le lambeau largement attaché au reste de la peau, mérite évidemment la préférence. Dans tous les cas, la rétraction inévitable oblige à le tailler d'une étendue considérable ; Graefe ne lui donnait pas moins de 16 centimètres de long sur 11 de large.

L'aponévrose brachiale, mince en haut et en avant, très épaisse es arrière et en bas, forme d'abord une enveloppe complète au membre; mais de plus, de sa face interne elle envoie vers chacun des bords latéraux de l'humérus une forte cloison, tandis que d'autre part elle se fixe

(1) Groai, Sur la fracture de la clavicule; thèse citée, p. 39.

sor le tendon du deltoïde. De cette disposition résultent trois gatoes distinctes : Tune externe et supérieure, presque cellulaire, renferme 1« deltoïde ; la seconde, postérieure, appartient presque exclusivement au triceps ; toutefois, elle est également occupée en bas par le nerf cubital et son artère satellite ; la troisième, autérieure, contient à la fois réunis les muscles biceps, coraco-bracbial, brachial antérieur, Tartère humérale et le nerf médian. Telle est la description générale de Blandin ; elle n'est pas suffisamment complète. Dans la gaine antérieure se trouvent d'autres cloisons qui séparent le coraco-brachial du biceps, le biceps du brachial antérieur ; mais ce qui est plus important, l'artère et les veines huméraies, avec le nerf médian, sont renfermés dans une gaîne propre et parfaitement distincte. Ainsi, dans le procédé que j'ai adopté pour la ligature de Tarière humérale, et qui parait avoir été suivi avant moi par Blandin dans ses cours, on incise la peau et l'aponévrose de manière à mettre à nu le bord interne du biceps ou du coraco-brachial. Cela fait, il suffit, dit Blandin, de renverser en dedans la partie interne de la gaîne antérieure du bras pour trouver l'artère brachiale accolée au nerf médian. Chez les sujets jeunes ou peu développés, chez les femmes, il en est ainsi à la rigueur, toutes les gaines intérieures des membres étant très ténues et presque purement cellulaires ; mais sur des sujets robustes, lorsqu'on soulève le bord interne du biceps pour trouver les vaisseaux, on ne rencontre d'abord que la lame aponévrotique qui enveloppe immédiatement le muscle, et il faut la déchirer avec la sonde cannelée pour arriver sur l'artère.

L'artère humérale suit le trajet d'une ligne qui, du tiers antérieur de l'aisselle, se rendrait à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude. Sabaiier la fait partir du milieu du creux de l'aisselle, ce qui la rejette trop en arrière; Blandin, de la partie interne du moignon de l'épaule, ce qui la reporte beaucoup trop eu avant : en incisant supérieurement sur cette ligne, on risquerait de tomber dans Tlnterstlce celluleux qui séj)are le biceps du coraco-brachial. Or, il ne faut pas oublier que l'artère humérale, dans son tiers supérieur, est au côté interne de ce dernier muscle. On peut donc trouver encore le trajet de l'artère en faisant contracter le biceps et le coraco-brachial, dont elle longe tour à tour le bord interne. Lisfranc a trouvé une troisième donnée, résultat des rapports de l'artère avec le nerf médian : il place sur le trajet de ce nerf les quatre derniers doigts de la main gauche, etincise à son côté interne. Je dois dire qu'il ne m'a |)oint paru toujours facile de sentir le nerf médian sous la peau, soit sur le vivant, soit sur le cadavre; et que l'indication

tl< DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

qu'on en tire n*e8t bonne tout au plus que pour la partie moyenne dn bras. Près de l'aisselle, on risquerait de confondre le nerf médian afec un autre ; près du pli du coude, l'artère n'est plus en dedans de ce nerf, elle est en dehors. Pour rechercher le nerf médian sur le vivant, il faudrait avant tout que Tabsence d'infiltration et de gonflement permît aox doigts d'arriver jusque sur la gaîne vasculo-nerveuse; mais alors il est beaucoup plus simple de s'en rapporter aux battements de l'artère, qui est partout aussi superficielle que le nerf. C'est ainsi qu'on trouve ce vaisseau lorsqu'on veut le comprimer contre la face interne de l'homénis; et la précaution d'explorer l'artère elle-même est d'autant plus essentielle, quand on veut la lier pour une hémorrhagie ou un anévrisme, que quelquefois il y a deux artères huméralcs, et que si l'on ne s*assure pas par une compression momentanée quelle est celle qui fournit le sang au vaisseau ouvert ou à la tumeur auévrismale, ou s'expose à faire une opération en pure perle.

Mais les rapports du nerf médian avec l'artère deviennent de la phn liante importance, après les premières incisions faites, pour se diriger sûrement sur le vaisseau. A la partie supérieure et moyenne du bras, le nerf médian longe le côté externe et antérieur de l'artère ; lorsqu'on a mis h nu le bord interne du coraco- brachial ou du biceps, c'est le premier organe qui frappe l'œil par sa blancheur, ou que Ton reconnaît à sa tension rectiligne, surtout quand l'avant-bras est étendu sur le hrasL Ce nerf mis h nu, en l'écartant en dehors, on tronve l'artère au-dessous et en dedans de lui : elle est côtoyée par ses deux veines satellites; de plus, en dedans par le nerf cutané interne, et à 10 ou 12 millimètres en arrière par le nerf cubital ; mais celui-ci, bien qu*il ait aussi sa gatne propre, est renfermé, comme il a été dit, dans la grande gatne posté* rieure.

A la partie inférieure du bras les rapports changent A 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'épitrochlée, le nerf médian passe par-dessus Tar» tère, de manière à se trouver inférieuremcnt h son côté interne. Dans les cas ordinaires, c'est toujours au-dessus de ce point qu'on lie l'artère ; mais il peut aussi arriver qu'on soil forcé de la chercher plus bas, comme dans l'opération d'un anévrisme variqueux au pli du bras par exemple. Nous y reviendrons en faisant l'histoire de cette dernière région.

La réunion des vaisseaux et des nerfs principaux h la face interne du bras défend manifestement de choisir cette face pour les incisions un pea profondes; de même, li la face postérieure, on aurait à craindre de ren* contrer le nerf radial, qui la contourne pour venir se placer inférieure-

ment à la 6oe externe. S*il fallait mettre Vas à na par de larges incisions, pour enlever des esquilles, pour réséquer les fragments d'anc fracture mal consolidée, on pour extraire un séquestre, la disposition des muscles nous indique une voie très sûre et très bcile : on peut recon* naf tre à la simple vue la gouttière cutanée qui sépare le biceps du triceps, ou sentir au toucher l'interstice de ces deux muscles, et inciser hardiment jusqu'à l'os; k peine intéressera- t-on quelques fibres du brachial antérieur. S'il fallait prolonger l'incision par en bas, on suivrait la gouttière qui sépare le biceps des muscles épicondyliens, en prenant soin toutefois de ménager le nerf radial qui se trouve au fond, et de le rejeter en arrière : en haut, on pénétrerait par celle qui sépare le bord antérieur du deltoïde do bord externe do biceps.

Je n'ai rien à ajouter à la description des veines du bras ; mais les ganglions lymphatiques ont acquis une certaine importance, depuis que Sigmund a voulu leur faire jouer un rôle dans le diagnostic de la syphilis constitutionnelle. Ce n*est pas qu'ils aient plus de tendance à s'engorger que d'autres; tous les ganglions y sont également sujets; mais tandis que ceux de l'aine et de la région occipito-ccrvicale, auxquels on borne communément l'exploration en pareil cas, sont souvent gonflés et engorgés par des affections étrangères à la syphilis, cela est plus rare pour les ganglions du bras, qu'il est impossible de reconnaître au toucher dans l'état normal. C'est vers la cinquième ou sixième semaine après llnfeotion qu'ils commencent à s'engorger ; d'abord il y en a un qui se prend, puis deux, rarement davantage; cependant deux fois Sigmund a observé une rangée de ganglions engorgés s'étendant de l'épitrochlée au creux de l'aisselle (1). Voyons donc les points où il faudrait les rechercher. Ils sont superficiels ou profonds.

Les superficieis occupent la partie interne du bras, en se rapprochant du trajet de la veine basilique. On en décrit généralement un au-devant de répitrochlée, M. Kichet dit à 2 ou 3 centimètres au-dessus; mais souvent il y en a deux, trois, Meckcl va jusqu'à quatre. Theile en a rencontré parfois deux autres à 8 centimètres environ an -dessus du pli du coude. M. Aubry de Rennes dit aussi en avoir vu trois sur le trajet de la veine céphalique, au niveau du sillon deltoïdien, que M. Sappcy n'a pas retrouvée Quant aux profonds, ils suivent le trajet de l'artère; Theile en compte deux à cinq à partir du pli du coude jusqu'à 5 renlimètres et demi au-dessus ou même plus haut ; Mcckel en met cinq à sept, du pli

(1) Hevue miàko-ehirur^alc de Paris^ t XIV, p. 176.

du coude jusqu'à Taîsselle ; iriais ce nombre est loin d'être oonsUnt, et quelquefois on n'en rencontre que deux ou trois. Dans tous les cas, oi voit qu'il faut les chercher à la partie interne du bras, en dedans de Tartère, le long de la veine basilique, ou sur ie trajet de Tartère elle-même^

C'est au bras surtout que le fameux précepte, de couper à des DÎfeaax différents les couches superûcieiies et les couches profondes des muscles, est parfaitement inexécutable. Il n'y a en réalité qu'un seul muscle superficiel, le l)fceps : aussi S. Cooper veut que la première incisioD soit bornée à ce muscle et à l'aponévrose. Mais le triceps ne saurait être rangé exclusivement dans la catégorie des muscles profonds, qui ont leur insertion à l'os même : car il a son faisceau principal qui passe pap-dessus deux articulations sans toucher à l'humérus, et qui se rétractera au ommos autant que le biceps. Il faut donc, comme je l'ai dit en parlant des muacks en général, sans se soucier des muscles et de leurs diverses couches, faire attention seulement aux divers degrés de rétraction des fibres prises en masse : ainsi, pour l'amputation du bras, après la division et la dissection de la peau, une seconde incision circulaire divisera tous iei muscles jusqu'à l'os ; et d'après la rétraction des fibres superûcieiies, ï quelques muscles qu'elles appartiennent, on fait la troisième incisioD sur les fibres profondes. Celles-ci, dans le lieu même où elles sont le ploi nombreuses, c'est-à-dire à la partie inférieure du bras, s'insèrent de trop près à l'os pour se rétracter beaucoup; et l'on n'obtiendrait point la section en cône creux, justement recommandée, si l'on ne les détachait de l'os lui-même pour le diviser plus haut, ce que j'ai appelé la quadruple incision. Avant d'appliquer la scie, il faut s'assurer que le nerf radial, logé dans la gouttière postérieure de l'os, a été complétemeit coupé.

A la partie moyenne du bras, et plus encore en s'approchant de Taisselle, les fibres musculaires adhérentes à l'os sont en si petit nombre qu'on peut les négliger ; après la première incision des muscles, on les détache de l'os sans pratiquer une troisième incision. J'ai parlé aîilenn de l'amputation pratiquée dans la région deltoîdienne.

Quelques chirurgiens conseillent la méthode à deux lambeaux; la disjonction des muscles invite alors à eu faire un antérieur et un postérieur. Mais Texpérience m'a conduit à préférer à toutes ces méthodes le lambeau unique antérieur, qui recouvre l'os en retombant par son propre poids.

Les artères à lier après l'amputation du bras sont l'humérale. qu'oo trouve au côté interne entre le biceps et le triceps, la grande collatérale

et rartère dn nerf cubitaL La petite odlatérate n'euate àtùs le moigûon que lorsque ramputation a été faite très près du coude.

Les muscles du bras ont un autre intérêt, à raison du rôle qu'on leur a fait jouer dans les fractures de rhnmérus. Lorsque la fracture a béa au col cbirurgical de Tos, par exemple, les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, insérés au fragment inférieur, doivent, dit-on« l'attirer en dedans, après quoi le deltoïde, le biceps, le triceps et le coraco-bracbial le font inévitablement remonter dans Taisselle ; le fragment supérieur au contraire serait retenu eu place par les muscles sous* épineux et sous-scapulaire, qui s'opposeraient à l'action du sus-épineux» si celui-ci avait assez de force pour agir. Or, tout cela est de pure hypothèse. Il faut d'abord, pour que les fragments s'abandonnent, que le périoste soit rompu ; et cette rupture n'a lieu que par le fait de la violence extérieure. Lors donc que la violence extérieure n'a pas été assez forte pour rompre le périoste et déplacer les fragments, les muscles n'y peuvent nen, et j'ai fait voir que c'est là le cas le plus commun ; sur pins de vingt fractures du col humerai, je n'avais vu en iSUl que deux exemples de déplacement reconnaissable sur le vivant. Il y a plus ; si le déplacement est incomplet, c'est-à-dire si les fragments sont encore en contact par la moitié ou le tiers seulement de leur épaisseur, les muscles n'agissent pas davantage ; et ils n'exercent leur action que lorsque les fragments se sont complètement abandonnés. Enfin, alors même, le sens du déplacement est forcé, soit par la violence extérieure, soit par l'obliquité variable de la fracture ; si le fragment inférieur est généralement porté dans l'aisselle, c'est que le choc a porté sur le côté externe de Fos; mais on l'a vu projeté aussi bien en arrière, ou en dehors, ou en avant. Seulement le chirurgien doit être averti que la mobilité de la tête humérale peut donner le change sur le sens véritable du déplacement Dans un cas observé par M. Gély, la fracture était oblique en bas et en dedans, suivant la direction du col anatomique ; le fragment inférieur aurait donc dû faire saillie en dehors ; mais la tête humérale ayant subi par l'effet du choc un mouvement de rotation d'avant en arrière, le fragment inférieur, tout en restant externe par rapport à la tête, avait été entraîné par le mouvement de rotation en avant et s'était engagé dans le deltoïde, tout près de l'interstice qui sépare ce muscle du grand pectoraL Au total, le seul déplacement qui dépende uniquement de l'action musculaire, du moins pour le fragment inférieur, c'est le chevauchement ; et quelquefois ce chevauchement est porté assez loin pour que le raccourcissement du bras qui s'ensuit suffise à faire recounaiure la firacr

6Î0 DES MEMBRES SDPËRIBDRS.

ture. Mais le fragment supérieur obéit aussi dans ces cas k Tielion mos* culaire, el, ctiose assez curieuse, il subit un déphcement auquel noi théoriciens n'avaient pas songé. Je l*ai constaté sur un vieillard de aoixante et dix-sept ans, mort an vingt-sixième jour de sa fracture; le fragment supérieur avait été entraîné par le sus -épineux d'abord, et maintenu ensuite par le sous-épineux et le scus-scapulaire, dans une telle rotation es haut et en dehors, que le trochiter était caché sous l'acromion ; la surface fracturée regardait en dehors et même un peu en haut, et pour opérer la coaptation, il eût fallu commencer par relever le fragment sopMeor fort au-dessus de la position horizontale.

Les mêmes considérations s'appliquent aux fractures du corps de l'humérus. La fracture siégeant au-dessus du deltoïde, le fragment supérieur, disait Blandin, peut se maintenir immobile entre les puissances opposées du deltoïde et des muscles grand dorsal et grand pectoral ; mab le phs souvent il se porte en dehors, obéissant à l'action prépondérante du premier. D'autres, dans le cas supposé d'une fracture entre Tinaertion des muscles grand dorsal et grand pectoral et celle du deltoïde, ont écrit pareillement que celui-ci entraînerait en haut et en dehors le fragment inférieur. Enfin, si l'os était brisé au niveau des attaches du brachial antérieur et du triceps, ces deux muscles s'insérant à la fois sur les deux fragments, le déplacement serait à peine sensible; et toutefois, comoiele triceps a plus d'énergie que le brachial antérieur, le plus souvent il pousserait les fragments en avant. M. Velpeau pense au contraire que, dans toutes les fractures au-dessous de l'insertion deltoïdicnue, le triceps et le brachial antérieur tendent toujours à maintenir les fragments eu contact, et M. Richet le répète pieusement après lui.

Je ne saurais donc trop le redire; tout cela a été imaginé en dehon des faits réels, et le plus souvent contre les faits mêmes. Quand le périoste n'est pas rompu, ce qui chez les enfants est le cas ordinaire, il n*y a de déplacement d'aucune espèce, et le seul signe pathognomooiqoe de la fracture est la possibilité de plier l'humérus au lieu fracturé. Quand le périoste est rompu et les fragments séparés, les muscles se bornent à la faire chevaucher dans le sens où les a jetés la violence extérieure, oa bien encore dans le sens qui est commandé par l'obliquité de la fracture; et ce n'est guère que dans les cas excessivement rares od, la fractore étant oomminutive, le délabrement des parties molles a détruit presque toute connexion entre les fragments, que ceux-ci peuvent obéir aux muscles sans résistance, et que le deltoïde, par exemple, tend à relever en dehors le fragment auquel il s'insère, su|>érieor ou inférieur.

La diapbysc hamérale représente un prisme trianguhire torda sor lai-même, de telle sorte que sa face inleme en bas devient un pea an(éricare en haut, et ainsi des autres. Pour réduire parfaitement ses fractures, il faut que ces trois faces se cori*espondent exactement sur les deux fragments ; et les auteurs ont recommandé dans ce but de s*assurer que la forme du bras, après la réduction, est bien régulière. Cela est difficile et même quelquefois impossible à constater lorsqu'il existe du gonflement, et il est bon d*avoir des données plus certaines. Blandin a fait remarquer que quand le membre pend à côté du tronc, la paume de la main tournée en dedans, Vacromion, Vépicondyle et V apophyse styloïde du radius sont sur la même ligne en dehors ; en dedans il y a également trois émineuces, la tête humérde^ Yépitrochlée et l'apophyse styloïde du cubitus ; mais au lieu d*âtre placée sur le même plan vertical, l'épitrochlée déborde en dedans le plan des deux autres. Ces données, dont plusieurs ne peuvent être saisies que sur le squelette même, ne sont pas d'ailleurs applicables à la position imprimée au membre lorsqu'on eu tente la réduction, savoir, l'avant-bras plus ou moin s fléchi, et entraînant le bras dans une légère rotation en dedans par son application sur la poitrine.

Sur un humérus sec, il y a en dehors trois points qui se trouvent sur la même ligne verticale, le sommet du trochiter, V empreinte deltoîdienne et Vépicondyle; en dedans, une ligne tirée verticalement de Tépitrochlée couperait en deux moitiés à peu près égales la tête humérale ; et ces deux ligues sont op[)o$ées Tune à l'autre comme les extrémités d'un diamètre transversai de l'os. Dans les fractures, il est toujours facile de saisir le rapport de l'insertion du deltoïde avec Tépicondyle ; l'avant-bras fléchi et ap|diqué sur la poitrine, ces deux points regardent directement en avant Les autres indications pourraient servir, dans le diagnostic des luxations scapolo*humérales, à reconnaître au juste le degré de rotation du bras et l'exacte position de la tête luxée. Tirez de l'épicondyle une ligne verticale qni suive le trajet de l'os : à Textrémité de cette ligne répondra sûrement le trochiter, et la tête est au côté opposé; tirez une ligne semblable de l'épitrocblée, vous aurez à son extrémité la tête humérale, et du côté opposé le trochiter. En combinant ces données avec celles que l'on peut tirer des rapports de l'acromion et de l'apophyse coracoide avec la cavité glénolde, on arriverait dans la plupart des cas à pouvoir juger, à très peu près, à quelle distance la tête luxée est de sa cavité, à quelle profondeur elle est enfoncée, quelle face elle présente aux diverses parties de l'omoplate : en un mot» à se représenter la luxation sur le vivant, comme

t%t t)BS MEMfiRâS SUPÉRIEURS.

flî elle était disséquée sur le vivant ; et c'est \\, certes, un des plus beaux résultats que i'anatomie chirurgicale puisse donner.