CHAPITRE m

Le coude est une partie du membre supérieur assez difficile k bien délimiter. Sur le squelette, et principalement sur un sujet jeune, on distingue nettement les épiphyses articulaires des os du bras et de TavanCbras de leurs diaphyses, et ces épiphyses sont les parties constituantes du coude. Quand leur soudure est achevée, cet indice s^eflace; il faut recourir à des données artificielles. Supérieurement, on peut faire commeocer le coude à Torigine des tubérosités humérales, inférieurement à an travers de doigt au-dessous de Tinterligne articulaire ; mais la difficulté renaît quand du squelette ou passe au cadavre revêtu de ses chairs. Pour Véluder, Blandin a proposé de faire commencer le coude à un travers de doigt au-dessus de l'épitrochlée, et finir à deux travers de doigt au-dessous ; et bien que Ton empiète ainsi un peu sur le bras et sur Tavantbras, je m'en tiendrai à cette circonscription, qui ne présente d'aillenn aucun inconvénient.

Les parties molles du coude se divisent en deux régions : l'aue aniérienre, appelée généralement pli du bras ou pli du coude, et à laquelle nous conserverons cette dénomination ; l'autre postérieure on o/^manienne. Les articulations seront ensuite décrites à part

§ t. — Région du pli du conde.

1° Anatomie des plans.

Séparée de la région olécrânienne par les saillies osseuses de fépieoodyle et de l'épitrochlée, cette région présente à l'extérieur une dépressioo angulaire en forme de V, dont les deux branches sont la terminaison des deux rainures latérales du biceps, dont le sommot se prolonge en me gouttière médiane jusque sur la partie supérieure de l'avant-bras ; et irais saillies musculaires séparées par ces rainures. La saillie externe est formée par le faisceau des muscles épicondyliens, Tinterne par les muscles épitrochléens, la moyenne enfin par le tendon du muscle biceps.

DO COUBB. «iS

La dissection y lait voir saccessiveinent :

1* La peau ;

2^ La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

S"" Le fascia superficiel renfermant dans ses mailles des veines nombreuses et importantes;

&* L'aponévrose d'enveloppe, renforcée en bas et en dedans par une expansion do tendon du biceps ;

5* Les muscles, séparés en trois masses par du tissu cellulaire adipeux, et disposés ainsi qu'il suit : la masse musculaire externe appartient aux muscles épicondyliens divisés en deux couches, l'une superficielle, comprenant le grand supinateur et les radiaux externes; l'autre, profonde, appliquée sur les os et Particulation huméro-radiale et constituée par le petit supinateur. La masse musculaire interne est formée des épitrochléens, savoir, le grand pronateur, le grand et le petit palmaire, et le fléchisseur superficiel des doigts. Enfin la saillie médiane présente pour première couche le tendon du biceps, pour seconde couche la terminaison du brachial antérieur, limitée cependant en dedans et en dehors par les insertions des muscles de l'épitrochlée et de Tépicondyle;

6* Enfin les os et les articulations du coude.

Les artères sont nombreuses au pli du coude. Le tronc principal est Varlère kumérale, toujours placée au côté interne du tendon du biceps; elle se bifurque à quelques millimètres au-dessous du pli du coude» et donne naissance à la radiale et à la cubitale. Celles-ci descendent en divergeant, et en s'enfonçant sous les muscles de l'avant-bras dans des directions qui seront précisées plus tard. La radiale, au moment de son origine, fournit la récurrente radiale qui, dirigée d'abord transversalement vers le grand supinateur, se recourbe bientôt entre lui, le petit supinateur et le brachial antérieur, jusqu'au voisinage de l'olécrane, où elle s'anastomose avec Thumérale profonde. La cubitale, également près de son origine, donne naissance à deux branches analogues, appelées récurrente cubitale antérieure et récurrente cubitale postérieure. Celleci, plus volumineuse, descend derrière les muscles épitrochléens pour remonter derrière l epitrochlée : nous la retrouverons dans la région olécrânienne ; l'autre, d'un petit calibre* née du côté interne de la cubitale, descend d'abord un peu en dehors entre le brachial antérieur et les muscles grand pronateur et grand palmaire, puis remonte vers la partie antérieure de l'épitrochlée, où elle s'anastomose avec la collatérale interne.

Les veines pfv fondée sont dooirfes pour chaque artère, qu'ellei sniveat

624 DES BfEMBKBS SUPÉRIEURS.

en satellites. Les veines superficielles^ fort irrégulières, se voient à n sous la peau, surtout quand on y arrête le sang par une ligatnre; nov étudierons leurs rapports-plus loin d*uue manière spéciale.

Tous les nerfs du bras traversent cette région, à l'exception do nerf cubital.

Le cutané interne, près de Tépitrochlée, se divise en deoz branches: la branche externe perce presque sur-le-champ raponévrose brachiale pour devenir sous-cutanée, et se dirige obliquement en bas et en avant, placée au-dessus du nerf médian qu'elle accompagne jusqu'à la partie inférieure du muscle biceps; la branche interne plus grosse descend sur le brachial antérieur, en accompagnant le tronc de la veine basilique, et envoie de nombreux fllets sur la branche médiane de cette veine et sar la cubitale. Le cutané externe, en approchant du pli du coude, $e dégage de dessous le muscle biceps, apparaît en dehors de son tendon, tiaveise le milieu de cette région sous la veine médiane ccphaliquc, et descend entre l'aponévrose et la peau, le long de la partie inférieure et externe de l'avant-bras. Le nerf médian traverse le pli du coude dans sa ptftie moyenne, en dedans du tendon du biceps, en dedans également de l'artère humérale et sous la veine médiane; puis il s'enfonce entre les mns* clés brachial antérieur et rond pronatcur, en envoyant ses premiers filets aux muscles épitrochléens. Enfin, le nerf radial descend entre les mosclés brachial antérieur et long supinateur, et, arrivé sur l'articnlaliM huméro-cubitale, se divise en deux branches ; de ces deux branches» l'une, postérieure, descend obliquement sous les muscles long supinateur et radiaux externes, et entre les fibres charnues du petit supinatenr, poor gagner la face postérieure de l'avant-bras; rantérieure, plus petite, ooo* tinue le trajet du tronc entre les deux muscles supinateurs, en dcfaon de l'artère radiale.

Les lymphatiques montenlaux ganglions du bras et à ceux de Taisacile; j'ai parlé, au chapitre précédent, de ceux qui siègent près de l'épi* trocblée.

Î2» Considérations spéciales.

Ce que la peau présente ici de plus remarquable, c'est le pli dn coude proprement dit, sorte de ride transversale, à légère concavité supérleore quand le bras est étendu, et répondant par ses extrémités aux somoiels de Tépicondyle et de l'épitrochlée. Il est donc notablement plus életé que l'interligne articulaire, et n'y répond en aucune manière; aussi, dans les luxations du coude en arrière , rcxtrémilé humérale descend à prés

de 3 œotimètrcs aa-dessous de ce pli cutané. De là nn signe pailiognomoniqae très simple, que j'ai indiqué pour distinguer ces luxations des fractures de rextrémité inférieure de Thumérus; dans la luxation, le pli du coude est toujours au-dessus de la saillie formée par l'humérus en avant; dans la fracture, il est an niveau ou même au-dessous de cette flaillie.

Dans la flexion de Tafant-bras, le pli du coude change notablement de rapports et de formes ; il remonte à plus de 5 centimètres au-dessus des tubcrosités, et présente alors une très forte concavité inférieure.

La couche sous -cutanée et les veines qui la parcourent appellent spécialement ici l'attention du chirurgien.

Toutes les veines superficielles sont concentrées an coude dans la région antérieure. Dans l'état donné comme le plus régulier, leur disposition est la suivante : i^'en dehors se voit la partie supérieure de la radiale oa des radiales ; 2* e» dedans la partie supérieure de la cubitale ou des ciéitales^ qui se porte au-devant de l'épitrochlée ; entre ces deux veines remonte la médiane commune^ qui se divise en deux branches, savoir : la médiane céphalique, qui va s'unir à la radiale pour constituer la veine céphalique, et la médiane basilique^ ordinairement plus grosse et plus superGcielle, qui se rend à la cubitale pour constituer la veine basilique; enfin, du point d'origine de ces deux veines sort un rameau de communication très volumineux qui va s'ouvrir dans l'artère humérale.

De nombreuses variétés s'observent dans le nombre et la disposition de ces veines. Quelquefois la médiane commune manque ; alors ses deux divisions sont fournies par la radiale, et presque toujours la céphalique est à l'état de vestige. D'antres fois on ne trouve que deux veines, la radiale et la cubitale, qui se continuent sans démarcation avec la céphalique et la basilique. M. Cruveilhier a vu dans un cas la médiane commune remplacée par la veine radiale antérieure et par une veine profonde émanée de la cubitale.

Les branches de communication ne varient pas moins ; quelquefois on ▼oit la radiale superficielle se continuer avec la radiale profonde : souvent les cubitales superficielles communiquent avec les profondes sous l'épais faisceau des muscles épitrochléens. M. Cruveilhier a vu aussi, dans un cas où la médiane manquait, les veines cubitales profondes, interosseuses et radiales profondes, former un plexus d'où partaient deux veines. Tune externe qui allait à la céphalique, l'autre interne qui constituait la veine humérale (1).

(i) Croveilhtar, Ànatmi» dmripHos, I. UI, p. 898 et suiv.