II

ei6 DES MEMBRES SOPÊRIBURS.

Toutes ces veines, appelées mal à propos sous-cntanées, sont de la peau par le fascia super ficialis dans l'épaissear duquel eHes mnpent, et par la couche de graisse qui sépare ce fascia de ta peau ; et ainsi È*explique comment des vésicules de graisse viennent si souvent s*inter* poser entre la plaie des téguments et la piqûre de la veine. Il n*y a d'exception que pour la médiane basilique qui est accolée à la peau, aa ohnib chez un grand nombre de sujets.

Cette veine est une des plus constantes et celle qu'on piqne k plus ordinairement dans la saignée. Ses rapports rendent cependant cette opération assez périlleuse ; elle longe le bord interne du tendon du biceps ; tantôt placée parallèlement à Tartère humérale, et directement au-dessus, plus fréquemment elle la croise à angle très aigu, et dans tous les cas elle n'en est séparée que par l'aponévrose brachiale, légèrement renforcée au pli du coude par l'expansion du tendon du biceps, fille est d'ailleurs avoisinée par un filet du nerf cutané interne, en sorte qu'on a presque tous les accidents de la saignée à redouter à la fois.

Les autres veines sont éloignées de l'artère ; mais la plupart sont entourées de filets nerveux, et d'autant plus qu'elles se rapprochent davantage de l'épitrochiée. Lisfranc, à qui cette observation est due, indique es conséquence, comme la veine la plus avantageuse à saigner, la méditme céphalique à sa partie supérieure, où il n'a jamais trouvé de filaments nerveux, et même à sa partie inférieure, en mettant Tavant-bras en pio> nation ; alors, selon lui, si les muscles sont bien développés, le long snpînateur recouvre à la fois le tendon du biceps et le nerf cutané externe; et si les muscles sont minces, on arrive au même résultat en ajoutant à la pronation un léger mouvement de flexion. Je n'ai pas vérifié ces expériences; mais pour ce qui regarde la partie supérieure de cette veine, pour peu qu'elle s'abouche très près du pK du bras avec la céphaliqne, elle est au contraire très rapprochée du nerf cutané externe et de ses branches; la planche consacrée à cette région par M. Lebaudy en offre un frappant exemple (1). Lisfranc met eu seconde ligne la radiale^ phis éloignée réellement des nerfs que toutes les autres, surtout à sa partie supérieure, et qui pourrait donc occuper la première place. Vient ensoita la médiane commune; toutefois, outre qu'elle est avoisinée par les rameaux du nerf cutané externe, elle suit presque directement sor Tapo» névrose le trajet de l'artère radiale au-dessous ; et quand celle-ci est superficielle, comme chez les sujets maigres, elle court le risque d*êlit

(i) Jonmoi d#i oonfiaiiiafiCM mééM^Mrwtffioéktt t, I, p. ta9t*

bu COUDE. 627

entamée. Enfin, lorsqu'on ne peut faire autrement, il reste la cubitale et la médiane basilique ; et la première est tellement enveloppée par les filets da nerf cutané interne, que Lisfranc conseille encore de tenter plutôt la saignée de Tautre. Seulement il faut, autant que possible, la piquer en dedans ou en dehors du trajet de Fartère bumérale, et plutôt en bas qu'en haut, l'artère étant plus profonde à mesure qu'elle descend. On a d'ailleurs la ressource bien connue de mettre l'avant-bras dans une pronation forcée, pour faire passer le tendon du biceps par-dessus rartère, et l'éloigner ainsi de la veine (i).

Ces indications sont rationnelles; malheureusement, dans le plus grand nombre des cas, il n'est pas possible de les suivre. Ce n'est pas tout d'éviter l'artère et les nerfs ; il faut d'abord avoir une veine assez grosse ponr donner la quantité convenable de sang, assez superficielle pour être bien aperçue. Or, ces deux conditions ne sont guère remplies, surtout chez les femmes, que par la médiane basilique ; et je ne comprends pas comment M. Cmveilhier a écrit qu'elle est ordinairement plus petite que la médiane céphalique. Alors, le principal danger vient de Tartère, et il ne faut pas trop s'en fier à l'efficacité de la pronation ponr l'éloigner de la veine. Il m'est arrivé une fois, il y a vingt-cinq ans, de piquer l'artère ; et à c^tte occasion j'avais fait faire à mon usage une lancette à uo seul tranchant, la meilleure ressource à mon avis |)Our se prémunir contre un pareil malheur. La piqûre des nerfs est beaucoup moins grave, et surtout arrive beaucoup moins souvent Je ne dis rien de la piqûre du tendon du biceps ou de l'aponévrose, accidents jugés autrefois très graves, aujourd'hui regardés avec raison comme insignifiants.

L'artère bumérale, dans cette région, a sou trajet dessiné par une ligne qui, du milieu du pli cutané, remonterait obliquement en dedans vers le bord interne du biceps ; il est assez bien indiqué aussi par la veine médiane basilique. Après Tincision de la peau et des couches sous-cutanées, on met à nu cette veine qu'il faut rejeter en dehors, on divise l'aponévrose renforcée par l'expansion tendineuse du biceps, et l'on tombe sur l'artère, côtoyée à droite et à gauche par ses deux veines satellites* et avoisinée en dedans, à 6 ou 8 millimètres de distance, par le nerf médian. Nous avons dit ailleurs que ce nerf passe par-dessus l'artère à 5 ou 6 centimètres au-dessus de Tépitrochlée, pour se trouver plus bas à son côté Interne.

(I) Lisfranc, Considérations sur la saignée du bras^

Le pli du coude est au des points où la flexion des deux brisares oqqIî* guës du membre est assez forte pour que l'artère, pliée en deux, soit complètement comprimée ; ressource utile dans les plaies de ra¥ant-bnt et dans la piqûre de cette artère, lors d*une saignée malhenrease.

Je reviendrai sur les muscles de cette région à Toccasion des articula* lions mêmes. Lorsqu!on pratique la désarticulation du coude pr la méthode à lambeaux, le lambeau principal ou même unique est généralement pris sur cette région, à raison de la rareté des chairs dans la région olécrânienne ; et par contre, les incisions nécessaires pour b résection du coude se font essentiellement en arrière, pour ménager les muscles, les vaisseaux et les nerfs qui sont en avant.

S 9. — BégloB •lécrAnienae.

!• Anatomie des plans.

Cette région présente un aspect bien différent lorsqu'on rexamioe l'avant- bras étendu ou fléchi. Dans le premier cas, elle offre ao centre une saillie produite par l'olécrâne, et sur les côtés deux autres qui signalent les tubérosités Imniérales. Ces trois saillies sont séparées par des gouttières verticales ; de plus, au niveau de Tépicondyle, se voit, chexks sujets munis d*embonpoint, une petite fossette spéciale aa-dessoas de laquelle on sent la tête du radius : il est bon de se rappeler ces partîciH larités, et mieux encore de les comparer sur le bras sain et sur le bras malade, dans certaines luxations où Ton craint que la réduction ne soit pas complète. Dans la flexion, Tolécrâne s'abaisse beanconp et forme cette saillie pointue qu'on appelle spécialement le coude ; mais noos reviendrons sur ces rapports divers en parlant de l'articulation.

On trouve pour couches successives :

\o La peau;

2* La couche cellulaire sous-cutanée, légèrement chargée de graisse sur les côtés, mais non au centre, et présentant au contraire sur la face postérieure de l'olécrâne une bourse muqueuse sous-^utanée des plos

larges;

y La troisième couche est assez complexe. Au centre elle est formée, en haut par le tendon du triceiis, en bas par l'olécrâne et la partie supérieure du cubitus; en dedans, on trouve le muscle anconé, sorte de pro« longement du triceps qui recouvre une gouttière osseuse constituée par l'olécnlne et l'épîtrochlée, et dans laquelle passe le nerf cubital ; en dehors

DU COODE. 6S9

les Cbres les plus postérieures des radiaux, externes, et rarticulation haméro-radiale, qui aura sa description à part Je noterai seulement ici qae le triceps est séparé de Tos à sa partie inférieure par une assez grande quantité de tissu cellulaire lamelleux, qui facilite ses mouvements dans Tétat normal, et dont Tengorgement joue un assez grand rôle dans la symptomatologie des luxations.

Les vaisseaux sont de peu d'importance ; ce sont : V artère du nerf ctâbitci^ descendant dans la gouttière de ce nerf pour s*anastomoser avec la récurrente cubitale postérieure ; et la récurrente radiale postérieure oa olécrânienne, née de Tînterosseuse |X)slérieure de Tavant-bras, et remontant entre les muscles anconé et cubital postérieur jusque vers Tépicondyle, où elle se perd dans les tissus voisins. Il n'y a de veines que les satellites de ces deux artérioles, et de nerf que le nerf cubital, à part quelques filets cutanés insignifiants.

2* ùmsidéraHoM spéciales.

La présence du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne explique la douleur et Tengourdissement subits que cause un choc de la partie interne et postérieure du coude, et défend de pratiquer des incisions profondes au niveau de cette gouttière.

Le peu d'épaisseur des parties molles de cette région empêche, comme 3 a été dit, d'y tailler un lambeau dans la désarticulation du coude, mais en revanche offre plus de facilité pour mettre à nu l'article dans la résection. Parky faisait une incision longitudinale médiane qu'il transformait au besoin en incision cruciale, procédé abandonné à cause du peu de jour que donnent ces incisions su r les côtés pour attaquer les ligaments et les 06. Moreau atteignait bien mieux le but au moyen de deux incisions longitudinales latérales, réunies au-dessus de l'olécraue par une incision transversale qui divisait le tendon du triceps, et circonscrivant ainsi deux lambeaux quadrilatères qu'on rabatuit l'un en haut, l'autre en bas. Seulement les 06, sans soutien de trois côtés, ballottaient trop dans la plaie, obstacle sérieux à la cicatrisation. Roux a donc essayé d'abord de supprimer l'incision longitudinale interne; M. Maisonneuve, retournant ce procédé, a remplacé l'incision en dehors par l'incision en dedans, toujours néanmoins a?ec la section transversale, qui donnait ainsi deux lambeaux triangnbires. Enfin M. Nélaton a combiné l'incision en dehors descendant jusqu'au niveau du col du radius, avec une incision transver-

630 DES MEMBflES SUPÉRIEURS.

sale aboutissant au même point, de manière à n*a?oir qa*im lambeia unique.

Les lambeaux, quels qu*ils soient, étant disséqués, une précantioft essentielle est de ménager le uerf cubital, enfermé comme noas l'avoDS ti dans une gouttière osseuse où il est recouvert par le muscle anconé. Dnpuytren, qui suivait le procédé de Moreau, recommandait, après aToir disséquéetrelevélelambeausupérieur,d*ouvrirceite gouttière, d'en retirer doucement le nerf, et de le faire porter en dedans et en avant par un aide durant la section de rhumérus. L'incision en dedans de M. MaisonneoTe tombe directement sur la gouttière et permet aussi d'en dégager le nerf; l'incision en dehors de Roux est moins favorable à cet égard, aassi esl-fl arrivé une fois à Roux lui-même de couper le nerf cubital. ÂQ reste, h difficulté n'existe que quand on veut scier l'humérus le premier; en eflet, lorsque le nerf a quitté la gouttière formée en partie par cet os, il s*écarte notablement du cubitus en dedans, de telle sorte que celui-ci peut être dégagé des chairs et réséqué sans qu'on ait même besoin de découTrir le nerf. C'est donc ainsi que se comporte M. Nélaton : après ses iocisioiit extérieures, il ouvre l'articulation huméro-radialc, écarte le radios, le résèque avec la scie à chaîne on tout autre instrument ; plie alors l'avantbras sur son côté interne pour entr'ouvrir et détruire Tarticulatioo homéro-cubitale, fait saillir hors des chairs l'extrémité articulaire du cnbitni qui s'offre d'elle-même à la scie; et dès qu'il ne reste que l'huoiénis, k détache des chairs avec une égale facilité, en prenant soin d'oQ?rir si gouttière pour que le nerf en sorte de lui-même. Uoreau commençait par scier l'humérus, pour attaquer ensuite à leur face antérieure l'articohtion et les os de l'avant-bras ; Dupuytren sciait préalablement rotécrane pour désarticuler les os avant de procéder à leur résection ; le procédé de M. Nélaton est plus simple et plus sûr à la fois. Je ferai seulemeot ob* server que quelquefois le nerf a été détruit par le progrès de la lésion qui exige la résection du coude ; le chirurgien fera donc sagement de s'assorer avant l'opération si le petit doigt et l'annulaire ont encore leur sensibilité, afin d'une part d'éviter des recherches inutiles, et d'autre part de ae garantir du reproche d'avoir lui-même coupé le nerf.

Il faut également, autant que possible, ménager les insertions da Jka* chial antérieur et du biceps aux os de l'avant-bras ; la deroièrey dant à la lubérosité radiale, est plus facile à conserver que l'autre qm fait presque au sommet de l'apophyse corouoîde du cubitus. Je reviendrai sur les fractures de rolécrâne à l'article suîvanL

DU CODDE. 634

S S. — Artlcmlatloos dn eoode.

Ces articulations soutao nombre de trois: Vhuméro-€ubitale,Vhumér(h radiale^ et la radio -cubital e ; mais ces deux deniières, concourant au même but, seront étudiées ensemble sous le titre ii articulation supérieure du radius.

1° Articulation huméro-cubitale. L'humérus, près de son extrémité inférieure, s*aplaiit d'abord d'avant en arrière, en même temps qu'il 8*élargit transversalement ; l'angle antérieur s'efface donc, tandis que les bords latéraux se prononcent davantage et deviennent prescjne tranchants; enfin l'extrémité de l'os se recourbe d'arrière en avant, de telle sorte que la portion articulaire se trouve presque tout à fait en avant des deux tubérosités, et qu'au lieu de regarder directement en bas, elle est eu grande partie tournée eu avant. Telle est, au premier aspect, la conformation générale ; mais tous les détails ici sont importants.

Chacun des bords latéraux s'écarte de Taxe de l'os en figurant une courbe à concavité latérale et un peu supérieure ; mais cet écartement n'est pas ^1 des deux côtés : du côté externe, l'os n'acquiert qu'un accroissement de laideur égal à l'épaisseur de sa diaphyse, c'est-à-dire, sur un adulte bieu proportionné, environ 18 millimètres: l'épicondyle, avec le condyle qu'elle supporte en avant, ne fait donc qu'une saillie de 18 millimètres en dehors du bord externe de la diaphyse ; en dedans, au contraire, l'élargissement est de 25 millimètres, presque tout au profit de l'épitrochlée. Si l'on ajoute que le bord externe de Thumérus commence à s'élargir è 8 centimètres environ de l'épicondyle, taudis que le bord interne descend peri)endiculairement jusqu'à U centimètres et demi environ de l'épilrochlée, on aura la raison pour laquelle cette dernière tubérosité fait nne saillie en apparejice presque double de l'autre ; et pourquoi, lorsqu'on applique les lacs au-dessus du coude, ils sont solidement arrêtés du côté interne, tandis qu'ils tendent à glisser du côié externe sous une traction un peu énergique. Pour échapper à cet inconvénient, on serre fortement pu je lac ou la brassière ; mais alors, comme le tranchant du bord épitrocbléen spécialement n'est recouvert par aucun muscle, la peau s'y ^plique avec force, se contond, s'excorie ; c'est là l'inconvénient le plus sensible de l'extension appliquée au-dessus du coude avec l'appareil ordinaire et les poulies.

Les deux saillies de l'épitrochlée et de l'épicondyle se trouvent à très peu près sorte même plan horizontal, l'axe de Thumérus formant laper-

pendicolaire ; mais la direction transversale des surfaces articobires D*eA pas la même à beaucoup près. Sur un adulte bien coostîtaé, je troaTc que le bord interne de la poulie humérale, qui est la partie la i^os basK de rariiculationi est à 3 centimètres au-dessous du point le plus âeié de l'épitrochiée, tandis que le condyle humerai n*est qu*à 22 roillimètits au-dessous de la limite supérieure de l'épicondyle. Il résulte de là deux choses : premièrement, que l'interligne articulaire est fortement oblique de dehors en dedans et de haut eu bas ; deuxièmement, qu'il se trouve beaucoup au-dessous des tubcrosités humérales, lesquelles, en conséquence, lorsqu'on tente la désarticulation, seraient des guides très infidèles. En reconnaissant le point le plus inférieur de l'épicondyle, on n'ea est guère éloigné que de 6 à 7 millimètres ; mais du point le plus inférieur de répitrochlée, il y a 18 millimètres. Gela explique parfaitement pourquoi, dans le procédé de désarticulation de Dupuytren, lesosdemea* rent presque toujours h nu sous un lambeau trop court Pour tailler son lambeau extérieur, Dupuytren enfonçait le couteau transversalement au côté interne et antérieur de Tépitrochlée, pour aller sortir sur le bord antérieur de l'épicondyle ; il faut au contraire plonger le couteau obliquement à 25 millimètres, terme moyen, au-dessous de l'épitrochlée, pour le faire ressortir à 12 millimètres environ au-dessous de l'épicondyle. Mais le côté externe de l'interligne articulaire est plus facile à reconnaître encore par la saillie de la tête radiale, laissant, entre elle et le condyle humerai, un léger angle rentrant sensible à l'extérieur.

Voyons maintenant, sur cette largeur totale de 6 centimètres que présente l'humérus entre ses deux tubérosités, quelle est la place occupée par les surfaces articulaires. Le condyle humerai déborde en deiiors, de manière à se trouver dans ce sens sur le même niveau que l'épicondyle considérée en avant : il occupe 2 centimètres dans sa plus grande Ur* geur, ce qui est juste le tiers de la largeur totale. Dans le même sens, la trocblée humérale offre également 2 centimètres ; et enfin, en dedans, il reste encore 2 centimètres d'espace non articulaire, et occupé par k bord inférieur de l'épitrochlée. D'une autre part, la portion articulaire du cubitus, au-dessous de l'olécrane, n'a guère non plus que 2 centîniètres de largeur ; de telle sorte que le cubitus peut être complètement luxé en dedans sous l'épitrochlée, sans que le diamètre transversal da ooode soit augmenté.

Au-dessus des surfaces articulaires, se trouve, en avant, une petite cavité qui loge l'apophyse coronoîde du cubitus dans la flexion ; en arrière, une ravilé plus grande, dite olecrâniamc^ qui n'çx>it l'olécrâuc dans

Texteosion ; et toutes deaz sont sitaées k peu près à ^1e distance de répitrochlée et de i'épicondyle. Dans l'état normal, la partie moyenne de Tolécrâne, qni fait une notable saillie en arrière, est donc à égale dis^ tance de ces deux tubérosités ; maïs dans la luxation en arrière, Tapûphyse coronoide prenant dans la poulie humérale ou vis-à-vis la cavité olécrânienne la place de Tolécrâne, celle-ci, bien que fortement rejetée en arrière, garde toujours sa position centrale entre l'épitrochlée et I'épicondyle. De là un excellent signe pour distinguer les luxations directes en arrière, de celles qui se font en arrière et en dehors, ou en arrière et en dedans. Seulement le chirurgien doit être averti que, chez les sujets peu musculeux, et spécialement chez les femmes, l'épitrochlée un peu moins développée fait que la saillie olécrânienne est un peu plus rapprochée du bord interne de Thumérus que de Texteme. Il en est de même chez les enfants ; et cette circonstance doit être prise en considération pour le diagnostic.

Quant à la forme des surfaces articulaires de rhumérus, le condyle présente inféricnremeot une direction presque exactement transversale, ce qui permet, dans la désarticulation, d'entrer de ce côté à plein tranchant dans Tarticlc ; au contraire, la poulie s'incline fortement en bas et on dedans, de telle sorte que son bord externe est déjà à près de 2 millimètres au-dessous du condyle, et que son bord interne est à plus de 7 millimètres au-dessus de l'externe. La profondeur de la gorge est de 3 millimètres en avant, et de 6 millimètres environ en arrière ; la poulie est aussi un peu plus large et plus rapprochée de i'épicondyle dans ce dernier sens. Ënûn, et le condyle et la poulie représentent, dans leur portion cartilagineuse, environ un demi-cercle complet sur lequel tournent les os de l'avant-bras; or, cenx-u, occupant en toute position au moins moitié de cette surface, sembleraient donc au premier abord ne pouvoir rouler que sur l'autre moitié, et seraient rédoits à une étendue de mouvements d'un quart de cercle. Mais, d'une part, la surface articulaire du radius ne représente ps tout à fait un quart de cercle ; d'autre part, si celle du cubitus figure le demi-cercle entier, les cavités olécrânienne et coronoMienne de l'humérus agrandissent la surface de celui-ci presque jusqu'au cercle complet ; et en définitive, l'avant-bras présente sur le bras des mouvements de l'étendue d'un tiers de cercle.

Si l'on coupe par une ligne transversale les surfaces articulaires de rhumérus en deux moitiés égales, ou trouve que l'extrémité externe de cette ligne serait tournée directement en avant, et l'interne directement en ba& Le cubitus ne suit donc point la direction de rhumérus, et ne

lomue point sur lui dans un plaa parallèle ; mais il s'iudine en dehon dans Textension, de manière à former avec la diaphyse hamérale oa angle d*environ 15 degt-és ; dans la flexion, au contraire, Textréiuité infe* rieure du cubitus croise la direction de la diaphyse humérale, et se porte à son côté interne. Le radios en supination suit la direction du cabîtus ; il en résulte que Tavant-bras étendu et en supination forme avec le bras on levier d'abord légèrement coudé en arrière, où il n'arrive jamais sar le même pian perpendiculaire que Thumérus, mais bien plus fortemeni ooodé encore en dedans, et faisant en dehors avec le bras un angle rentrant de 165 degrés environ. Si Ton applique le lac à extension au-dessQs du poignet et qu'on tire sur Tavant-bras étendu et eu supinatiou, on agit donc sur une tige coudée dont la double obliquité dépense en pare perte «ne partie de la force employée. La pronation fait presque entièrement disparaître l'angle, et ramène le membre à la condition d'une tige à pea près droite ; et il est remarquable que celte positiou, évidemment plus âvorable que la supination, était déjà recommandée par Hippocrate. Si Tavant-bras est au contraire fléchi à angle droit sur le bras, comme on fût quelquefois pour réduire la luxation de Tavant-bras en arrière, la supination est préférable pour obtenir une traction égale et parallèle sur le cubitus et le radius à la fois.

L'extrémité articulaire du cubitus présente également une conibrmation remarquable. Renflée d'abord de manière à acquérir une épaisseur plus que double de celle du reste de l'os, elle est profondément creusée en avant par Véchancrure sigmoîde^ partagée, par une ligne saillante en dos d'âne, en deux moitiés latérales à peu près égales supérieurenieat, mais dont l'interne est plus large inférieurement que Texterne Cette échancrure représente, dans le lieu où elle est rétrécie par son dos d*âne, un demi-cercle de 18 millimètres environ de diamètre; elle est pins lai^e et plus profonde sur les côtés, qui répondent aux rebords de la poulie bumérale. Cette précision dans les rapports nous mène à une conchision assez importante en pathologie chirurgicale ; c'est que les luxatioos latérales du cubitus sont impossibles parle mécanisme auquel J.-L. Petit et Boyer les rapportaient, savoir, une double violence extérieure poussant latéralement le bras et l'avant-bras en sens inverse. Par exemple» lorsque l'avant-bras est à demi fléchi sur le bras, positiou lapins iavoraUe à la production de ces luxations, le dos d'âne de la cavité sigmoide embrasse étroitement la gouttière de la poulie bumérale, qui présente comme lui une portion de cercle de 18 millimètres de diamètre. Pour que le cabitns ttt chassé directement en dedans» il faudrait qu'il fruicblt le leboid

externe de la poulie, qui présente une portion de cercle de 22 millimètret de diamètre. En dedans, i*obstacle est bien pins grand encore, le bord interne de la poulie figurant une portion de cercle d'environ S centimètres de diamètre. J*ai vu quelques cas dans lesquels le bras et l'avant-bras avaient été poussés latéralement en sens opposés, et toujours le déplacement était compliqué de fractures intra-articulaires, ou bien le radiug seul avait été déplacé , le cubitus étant fracturé au-dessoos de l'artica* lation.

En bit, il est à remarquer que les luxations parement latérales sofil fort rares ; je n*ai pu réunir que cinq cas de luxation incomplète en dehors ; les luxations complètes coounençant par se faire en arrière et eu dehors à la fois, la luxation incomplète en dedans sans fracture est plu4 rare encore, du moins je n*en connais que quatre cas ; et enfin il n*y f pas d'exemple jusqu'à présent d'une luxation complète en ce sens. Maior tenant par quel mécanisme se produisent- elles ? A mon avis, pour la Inxa-* tion incomplète en dehors, il faut qu'un choc violent* soit sor le poignet, soit au côté interne du coude, tende à déjeter l'avant-bras ^ dehors, et k rompre le ligament latéral interne ; alors les surfaces articulaires ayant la liberté de s'écarter, les saillies osseuses ne se font pins obstacle, et Iq déplacement en dehors s'achève par la rupture du ligament latéral externe. Pour la luxation incomplète en dedans, M. Oenucé les a obtenues sur I» cadavre par un mécanisme analogue, en fixant fortement le bras dans na étau, le bord interne tourné en bas, et appuyant sur Tavant-bras de manière à le fléchir en dedans, et à rompre d'abord le ligament latéral externe. M. Triquet a produit également de ces luxations en fixant le bras solideoient, et imprimante l'avant-brasdemi-fléchi un mouvement de prot nation forcée brusque et très énergique ; malgré la diflfërence de l'actioa extérieure, le résultat doit être toujours la rupture dp ligament indiqué.. On voit donc que les luxations latérales peuvent se foire dans l'extension ou dans la flexion de l'avant-bras; et sur le vivant on a observé Toft et l'autre mécanisme. Ce4)endant, comme je l'ai dit, la demi^flexion est l'attitude qui les facilite le plus; en effet, dans la flexion forcée, outre k peu de prise offerte à l'extérieur à la cause luxante, l'apopbyae coronoide, enfoncée dans sa cavité bumérale» serait nn nouvel obstacle; et dans te pins grande extension, une résistance pins énergique encore serait eppnsée par l'olécrâoe niché dans la cavité olécrânienne.

I/olécrâne est une apophyse large et solide, élevée daps la directioft. même du corps de l'os, auquel elle est unie par un pédicule légèremenl rétréci ; c'est dans ce pédicule qu'ont lieu le plus souvent les finctaïaii

636 DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

Sa face antérieure fait partie de la cavité sigmolde , ses faces latérales se continuent avec celles du cubitus; sa face postérieure représente un triangle à base supérieure, sur lequel repose la bourse moqueuse oKcranienne ; enfin sa face supérieure, fort large, inégale, îrrégalièremeot rhoniboîdale, donne insertion au tendon du triceps. L'angle postérieur de cette surface constitue la saillie pointue do coude; et nous avons va déji que cette saillie est à mi-chemin entre Pépitrochlée et répicoodyle. II faut ajouter, pour le diagnostic des luxations huméro-cubitales, que, loisque Tavant-bras est fléchi ^ angle droit sur le bras, cette saillie se trouve sur un plan inférieur de 3 centimètres environ à Tépitrochlée , mais sur le même plan vertical que Tépitrocblée et l'épicondyle. Si donc on la trouve plus en arrière, il y a luxation ou fracture, clioses faciles à distinguer ; et enfin, en supposant la luxation directement en arrière, ou bien la luxation est incomplète, c'est-à-dire que le bec coronoîdien repose sur la partie inférieure et un peu postérieure de la poulie homérale ; et alors, Tavant-bras étant à peine au tiers de sa flexion, la saillie de Tolécraiie est à peu près à & centimètres en arrière de Tépitrochlée, mais sur un pta horizontal sensiblement inférieur; ou bien la luxation sera complète, l'apophyse coronolde plus ou moins remontée sur l'humérus en arrière, et Tolécrâne, presque autant éloigné de l'épitrochlée en arrière, se trouve sur un plan très sensiblement supérieur. J'ai le premier établi cette distinction entre les luxations complètes et incomplètes; celles-ci, d*aprés mon expérience, étant même plus communes que les autres. Gela a une haute importance, soit pour le pronostic, soit pour le traitement. J*ai réduit des luxations incomplètes à quatre-vingt-deux jours, et même I trois mois vingt et un jours, avec une force de traction de 210 et 150 ki* logrammes; à deux mois, il m'a fallu pousser les tractions au delà de 250 kilogrammes. Je sais qu'on raconte bien d'autres merveilles : on aurait réduit des luxations complètes à deux mois, trois mois, cinq mois, et avec bien moins d*eBbrts; mais je ferai observer que les chirni^ens qui ont obtenu ces réductions, n'imaginant même pas la possibilité de luxations incomplètes, n'ont porté à cet égard qu'un diagnostic grossier et sans valeur; et pour mon compte, j'aimerais mieux avoir affaire à une luxation incomplète de quatre mois qu'à une luxation complète de moitié moins vieille. Enfin la position de l'apophyse coronolde, dans les premières, m'a conduit à un procédé de réduction qui consiste, durant les extensions, à saisir à pleines mains le bras et Tavant-bras, et à repoos* ser avec le genou Tolécrâne en avant et légèrement en bas, ce qui serait absurde dans les luxations complètes.

Je 8oi3 bieo aise d'ajoaicr ici quelqaes mots touchant la positioD de l'apophyse coronoîde dans les luxations complètes. Ceux qui, sur la foi d'A. Paré, la logent dans la cavité olécrânienne, n*ont jamais essayé de produire cette luxation sur le cadavre. En prenant un cubitus isulé, il est facile d'arriver au rapport signalé ; mais quand le radius raccompagne, la tête radiale appuyant sur l'humérus empêche le bec coronoîdien de plonger dans la cavité, et la flexion plus ou moins marquée de Tavantbras y apporte un nouvel obstacle. Quand donc A. Cooper, décrivant une pièce anatomique, dit que l'apophyse coronoîde occupe la fosse olécrânienne, il montre seulement jusqu'à quel point une idée préconçue peut obscurcir les yeux des plus habiles observateurs. Jamais l'apophyse n'occupe la cavité» et les chirurgiens qui s'inquiètent de l'en retirer dans leurs manœuvres de réduction, peuvent s'épargner ce souci; elle est située vis-à-vis, ou plus bas, ou plus haut, selon le degré du déplacement

L'enfoncement de l'olécrâne dans cette cavité a donné naissance à deux théories: l'une touchant la production des luxations en arrière, l'autre concernant l'impossibilité des luxations en avant sans fracture de cette apophyse. Supposons, dit BIchat, une chute de côté, où la main appuie sur le sol, l'avant-bras étant fortement étendu sur le bras qui supporte alors tout le poids du corps. Dans ce cas, Thumérus représente évidemment un levier de la première espèce, dont la puissance est le poids du corps qui agit à son extrémité supérieure, le point d'appui est l'olécrâne solidement fixé, ainsi que l'avant-bras ; la résistance est la capsule et les tendons des muscles brachial antérieur et biceps (i). Bichat a oublié deux choses : la première est de nous dire ce qui fixe l'avant-bras ; la seconde, c'est que fréquemment la luxation en arrière se produit dans une demi-flexion du membre. « Dans cette attitude, dit Boyer à son tour, et dans l'effort impuissant d'extension qui l'accompagne, le poids du corps, augmenté par la vitesse de la chute, est transmis presque tout entier à la poulie articulaire de l'humérus, laquelle, n'étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articulaire et par la face supérieure de l'apophyse coronoîde qui forme un plan incliné, ne peut que glisser en devant, et déterminer ainsi le déplacement de l'avant-bras en arrière. • Boyer commet ici une énorme erreur ; loin de former un plan incliné qui permette à l'humérus de glisser en avant, l'apophyse coronoîde, dans la demi- flexion, forme au-devant de cet os une saillie de plus de 15 milii*

(t) Bicliat, €ffMvr«s cMrurg. ie Dtsault, 1. 1, p. 3M.

è9i t)ES MEMBRES SUPËRIBUKS.

mètres, qui devrait être brisée avant que la luxation s'effectuât par ot mécanisme.

Il est très vrai que quelques sujets affirment s*étre luxé le coude en at'rière par une chute sur la main, l'avant -bras complètement étendu, el particulièrement dans les cas où l'humérus a rompu les téguments et lait saillie par la plaie. Mais ce sont là des cas extrêmement rares ; le plus ordinairement, le déplacement est produit dans une flexion légère, suit que dans une chute sur la main l'humérus éprouve un mouvement de torsion sur l'avant-bras, qui ramène en arrière l'apophyse coronoîde dans le lieu où j'ai accusé la luxation incomplète; soit qu'un choc exténeor détermine le même résultat; et quand j'ai voulu obtenir cette luxation sur le cadavre, je n'ai pu y parvenir qu'en inclinai) l d'abord i'avaot-bras en dehors pour rompre le ligament latéral interne; puis en lui imprimant un mouvement de torsion en dedans, pour amener successivement l'apophyse coronoîde au-dessous et en arrière de la trochlée bumérale. C'était aussi par un mouvement de torsion de l'avant-bras que M. Colson avait réussi à produire des luxations en avant sans fracture, en faisant passer l'olécrâne d'abord au-dessous, puis en avant de la trochlée humérale. Mais j'ai fait remarquer que, lorsque l'avant-bras est entièrement fléchi, la saillie du bec olécrânien se trouve tout à fait au-dessous de la trochlée, en sorte qu'une chute sur l'olécrâne pourrait la projeter en avant sans rencontrer aucun obstacle de la part des saillies osseuses; et dans les cas de ce genre observés sur le vivant, la luxatiou paraît en effet avoir été généralement produite par une chute sur le coude dans la flexion de l'avani-bras.

L'articulation entre le cubitus et l'humérus étant un ginglyme anguhire parfait, il n'y a que deux ligaments latéraux : Vinteime, large et fort, s'insère en haut à Tépitrochlée , puis se divise en deux faisceaux, dont Pun se fixe à la saillie interne de l'apophyse coronoîde, et l'autre à la face interne de l'olécrâne ; V externe, plus court, s'attache eu haut à l'épicondyle, et se bifurque également en bas pour entourer le col du radius , 80US le nom de ligament annulaire. On décrit celui-ci comme s'inséranl au bord extérieur et au bord postérieur de la petite cavité sigmoîde do Cubitus ; cela n'est pas suffisamment exact, comme nous le dirons tout ï Pheure. Ces deux ligaments sont très solides, et il paraît impossible que Pun d'eux au moins ne soit pas déchiré dans toute luxatiou du cubitus. Si c'est le ligament externe, il peut se rompre au-dessus de sa bifurcation, et alors le ligament annulaire du radius reste intact, et cet os accompagne le cubitus dans ses déplacements; a la rupture a lieu plus bas.

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le tigament annolaire est détnift, le radios se hixe alors snr le cobitiis en même temps qae sor rhuméras. On cite toutefois des cas où le cobîtns s*est luxé sent, les deux autres os gardant leurs rapports natnreb.

Ce qu*on appelle ligaments antérieur et postérieur ne mérite pas, k proprement parler, ce nom. Ce sont denx membranes fibro-celiuleuses qui doublent la synoviale, et sont assez lâches pour recouvrir chacune toute la snrfoce articulaire de Thumérus que les deux os de Tavant-bras laissent k nu dans les mouvements extrêmes. Dans la luxation complète en arrière, le ligament antérieur est nécessairement rompu en totalité ; il peut ne Fêtre qu'en partie dans la luxation incomplète. De même le ligament postérieur cède et ne se rompt pas nécessairement, lorsqu'on hxe l'olécrâne en avant.

Les muscles essentiels de cette articulation sont le biceps pour le ra« dins, nous le retrouverons plus tard ; le brachial antérieur et le Iricepa pour le cubitus. Le premier s'attache à l'apophyse coronoftle, l'antre à l*olécrlne : lorsque ces apophyses sont fracturées en travers, ces rooscles tendent à les entraîner en haut Les fractures de l'apophyse coronoîde sont fort rares, et toujours le sommet de l'apophyse parait avoir été ea^ traîné è distance ; mais pour rolécrane, il n'en est pas de même, et le pins souvent au contraire, les fragments sont retenus en contact ou à peine écartés. A. Cooper a signalé deux trousseaux fibreux propres à retenir les fragments en place lorsque la fracture siège sur k pédicule de cette apophyse, et qui permettent tout au plus de mouvoir latéralement le fragment supérieur : l'un formé par les fibres les plus supérieures dn ligament annulaire qui, après avoir codtournéia tête du radius, remonte s'attacher an bord externe de l'olécrâne; l'autre est un faisceau isolé qm descend de l'olécrâne au côté interne de l'apophyse coronoîde. J'y avais ajouté le faisceau du ligament latéral interne qui va de répitrochiée à l'olécrâne ; et récemment M. Bardinet a voulu faire jouer un rôle ca|Ntal I ce petit faisceau, qu'il a décrit comme un ligament à part (1).

Dans les luxations incomplètes en arrière , l'apophyse coronctfde se trouvant au-dessous de son niveau habituel dans la flexion, le triceps tiraillé ramène de vive force l'avant^bras dans l'extension, laquelle est bornée sortout par la résistance du brachial antérieur. Mais il y a un casoô le triceps agit sans avoir d'anUgoniste à vaincre ; je veux parler de ces fractnres transversales de rhumérus au-dessus de ses tnbérosiiés ;

(i) JMUims de la Société dû chinirgie, %. VI, p. 151;— Richet, Ouor.eUé^ p. 8i8«i8il.

6i0 DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

le triceps entraîne l*olécrane et le fragment inférieur en arrière, et Ton a tous les signes d*une luxation. J*ai donné dès 1833 des oioyeai exacts de diagnostic fondés sur les rapports anatomiques (1)« Dans li fracture, quelle que soit la saillie de Tolécrâne en arrière» elle u'eit jamais plus éloignée des tubérosités huméralcs que dans l'état nainrpi; elle Test beaucoup dans la luxation. De même, dans le premier cas, h saillie osseuse antérieure est plus élevée et moins étendue en largeur; dans le second, elle est plus basse, elle a Tobliquité de Tinterligne articulaire, et la largeur de l'articulation elle-même. Ajoutez la position à différente du pli du coude dans l'une et l'autre lésion ; mais j'appelle particulièrement l'attention sur la saillie en avant et en dedans du bond interne de la trocblée bumérale ; ce rebord très tranchant se sent presque à nu sous les téguments, à 1 centimètre plus bas que le condyle, et il est pareillement aisé de distinguer l'épitrochlée à près de 2 centimètres aodessus. Jusqu'à présent je n'ai pas rencontré de gonflement qui m'empêchât de reconnaître cette saillie, avec un vide considérable au-dessooi

2^ Articulation du radius. Les éiémcnis osseux sont ici très simples, bien que l'articulation soit double ; le radius à sa partie supérieure se renfle circulairoment, de manière à préseiuer une sorte de disqae circalaire qui tourne dans la petite cavité sigmolde du cubitus. La portioa rétrécie qui supporte ce disque porte le nom de col du radius ; la sor* face supérieure offre une légère cavité circulaire en contact avec le co»» dyle de l'humérus. Un seul ligament enveloppe à la fois la tête de Tosct une partie de son col ; c'est le ligament annulaire^ qu'on peut considérer ' comme une dépendance du ligament latéral externe de rartîçuhiioa buméro-cubiale. La svnoviale est commune à toutes les articulations do coude.

On voit par là que si le radius était fracturé à la partie supérieure de son col, la tête formerait pour ainsi dire un corps étranger dans l'aniculation, et très probablement ne se réunirait pas ; la partie inférieure du col étant munie de périoste, la consolidation s'y ferait au contraire k l'ordinaire.

Le radius ne saurait se luxer isolément sur le cubitus, sans quitter également l'humérus ; mais il peut fort bien se luxer sur rhumérus es même temps que le cubitus, ou bien rester en place, le cubitus seul perdant ses rapports avec les deux os. Ce dernier cas est toutefois diflicile et rare, attendu que le ligament annulaire est nécessairement romps.

(I) GazsUsmédieals, 1833, p. 103.

et que le radias n*est retenu dès lors sur rbomérus que par les muscles et des liens celluleui très faibles.

Le ligament unique ne s*iiisérant point au radius même, n'exerce, après sa rupture, aucune influence sur la direction de l'os ; les muscles n'en ont qu'une bien faible, leur tiraillement étant généralement très léger ; en sorte que le radius pourrait se trouver presque indifféremment en pronation, en supination ou en position moyenne, quelle que soit la nature de la luiation ; cependant c'est la pronation qu*il affecte de préférence. On voit que la position du membre ne saurait servir en rien au diagnostic ; c'est la saillie de la téic radiale, dans un sens ou dans l'autre, qui seule peut fixer le chirurgien ; et comme ses déplacements sont parfois légers, il im|)ortc pour les recoimattrc d'avoir des notions bien exactes sur les rapports normaux de ces articulations.

la petite cavité sigmoMe du cubitus est tournée en dehors, mais aussi an peu en avant ; en d'autres termes, son bord postérieur fait eu dehors une saillie beaucoup plus forte que l'antérieur. Nous avons vu d'un autre côté que le condyle humerai regarde presque directement en avant, d'où Ton peut conclure que la tête du radius doit à peine faire saillie en arrière. £n effet, si l'on examine le coude dans l'extension complète, on reconnaîtra au centre la taillle de l'olécrâne ; en dehors, sous la petite fossette que j'ai signalée, on sent une saillie osseuse placée sur un plan bien plus antérieur, c'est l'épicondyle ; au-dessous est une dépression qui indique l'interligne articulaire, au-dessous de celte dépression vient nne nouvelle saillie encore plus antérieure que l'épicondyle: c'est la tête du radias, facile & distinguer du reste de l'os par le subit rétrécissement de sou GoL

Dans la demi-flexion, mais surtout dans la flexion forcée, la saillie de l'olécrâne, très fortement prononcée, est avoisinéc en dehors par une autre saillie, qui se trouve juste au sommet de l'angle formé par le bord externe du bras et le bord externe de l'avant-bras. Il faut bien se souvenir que cette saillie est formée, non plus par l'épicondyle , mais par la partie inférieure du condyle humerai , dont le radius occupe la face antérieure. La tête radiale est alors à 12 millimètres an moins en avant de cette saillie postérieure du condyle, et à 22 millimètres en avant de la pointe de l'olécrâne.

N'aorait-on pas réellement pris quelquefois cette saillie du condyle en

arrière pour une saillie anormale produite par une luxation du radius? Et

réciproqueooent, la dépression naturelle qui se trouve au-dessous n'au-

rait-eile pas fait croire indûment à un déplacement de la tête du radius