CHAPITRE IV
DE l'avant-bras.
!• Limites.
L'avant-bras se mesure ordinairement du pli du bras en avant à m autre pli cutané qui limite supérieurement la paume de la main ; nuis ca anatomie chirurgicale, ses limites sont déterminées par celles des diaphyseï des deux os qui le composent; il s'arrête conséquemment, en hant, à pea près à la ligne ariiGcielle où nous avons fait finir la région du pli da coude; en bas, à un pli cuuiié qui se voit d'ordinaire à 2 ou 3 centîmètra au-dessus de la paume de la main.
L'avant-bras présente d'abord à considérer : une région aniérteurtim palmaire, et une région dorsale, séparées par le bord interne do cabii» et le bord externe du radius; mais la première se subdivise eUe-méme ea deux autres, séparées en haut par la gouttière médiane qui fait suite au creux triangulaire du pli du coude, et en bas par une gouttière loogitndtaale creusée au côté externe du tendon du grand palmaire ; l'interne garde le nom de r^^ion palmaire, et l'externe prend celui de région radiale.
2* Anatomie de$ plarut.
On trouve d'abord dans toote Fétendoe de Tavant-bras quatre cooches mperOcielles Dniforines, savoir : 1* la peau; 2" le tissu cellulo*adipeux souscutaué; 3* )e fascia superficialis ; 4'' Taponéfrose d'enveloppe ou antibrachiale. Les couches profondes ou uiusculaires diffèrent au con* traire essentiellement dans les trois régions.
/légion palmaire. — Les muscles forment ici quatre plans assez distincts:
i* Le premier plan est constitué, de dehors en dedans, par le rond pronatenr, le grand palmaire, le palmaire grêle et le cubital antérieur. Chacun de ces muscles est enveloppé dans une gaîne fibreuse spéciale ; et la couche entière est en outre séparée de la suivante [lar le feuillet profond de l'aponévrose antibrachiale.
2* Au-dessous du plan précédent et du feuillet aponévrotique profond, 86 trouve le muscle fléchisseur superficiel.
3* Au-dessous de ce muscle, dont elle est séparée par une lame celluleusc, la troisième couche musculaire est formée par le fléchisseur profond et le long fléchisseur propre du pouce.
à* Enfin, dans les trois quarts supérieurs de l'avant-bras, on arrive directement sur le ligament imerosseux et sur le cubitus; mais le quart inférieur est occupé par le carré prouateur, séparé de la couche précédente par une très fine aponévrose qui le recouvre, et couché lui-même sur le ligament interosseux.
Région radiale. — Elle ne présente que deux couches musculaires. La première est formée de dedans eu dehors par les muscles long supinateur, premier radial et second radial externe : elle occupe toute la longueur de la région, mais ne consiste plus inférieurement qu'en trois tendons. La seconde n'occupe guère que le tiers supérieur de la région, et elle est formée uniquement par le petit supinateur.
Région dorsale. — Elle n'a également que deux couches muscubires: la première formée, de dehors en dedans, par les muscles extenseur commun des doigts, extenseur propre du petit doigt, cubital postérieur et anconé; la seconde présentant dans le même sens les muscles grand abducteur, petit extenseur et grand extenseur du pouce, et enfin l'extenseur propre de l'indicateur. Il est à remarquer que tous les muscles de la couche superficielle prennent leur origine, au moins en partie, i l'épicondyle, et affectent h direction de haut en bas et de dehors en dedans;
tandis que ceux de la couche profonde naissent spécialement du cohitus, et se dirigent en sens contraire, de haut en bas et de dedans ea dehors.
Quatre artères principales parcourent Pavant-bras: hradiale, la cubitale, el les deux interosseyses, 1® La radiale suit îi peu près le trajet d*nne ligne tirée du milieu du pli du coude au milieu de rinterralie compris entre l'apophyse styluîde du radius et le tendon du grand palmaire, placée supéiieurement entre le grand et le petit supinateur, an milieu, entre le grand supinateuret le rond pronateur; en bas, entre le tendon du grand supinateur et celui du gnmd palmaire, dans la gouttière qui sépare la région palmaire de la région radiale; c'est dans cette goot* tière que Ton applique les doigts pour explorer les battements du pools. Elle ne donne dans tout son trajet que des branches insignifiantes. 2* U cubitale, aussitôt après son origine, s'engage entre les deux premières couches musculaires de la région palmaire, au-dessous du feuillet profond de raponé\rose, et se dirige d'abord obliquement en bas et en dedans; mais à partir du tiers supérieur du cubitus, elle suit le trajet d'une ligne qui s'étendrait de Pépiirochiée au bord externe de l'os pis forme. Elle ne donne à l'avanl-bras aucun rameau de quelque importance, à l'exception du tronc commun aux deux artères interosseuses, lequel naît de la partie postérieure de la cubitale, un peu au-dessous de la tubérosîié bien pitalc du radius, se porte horizontalement en arrière, et se divise presque aussitôt en dfeux branches, dites interosseuses antérieure et postérieurt. 3* Vinterosseuse antérieure descend verticalement au-devant du U19mertt interosseux, d'abord entre les muscles grand fléchisseur du ponce et fléchisseur profond des doigts qui la cachent par leur rapprochement, plus bas sous le carré pronateur : elle ne donne que de très petits ramusculcs. h'^ Vinterosseuse postérieure^ aussitôt après son origine, passe au-dessus du ligament interosscux pour arriver dans la région dorsale; au dessous du muscle ancoiié, fournit la récurrn}te radiale postérieure qui remonte dans la région du coude, après quoi elle descend verticalement jus(|u'au poignet, d'abord entre les muscles court supinateur et long abducteur du pouce, et ensuite entre les deux couches musculalits de la région dorsale.
Les veines profondes sont doubles et accompagnent les artères en satellites; les veines superficielles sont la radiale, la cubitale fXfStérieure, la cubitale antérieure et la médiane comniune, très variables dans leor disposition comme dans leur nombre, et subdivisées surtout en nombreuses branches à la partie inférieure de i'avant-bras.
Les lymphatiques profonds suivent les vaisseaux profonds ; les superficiels^ bien qu'accompagnant en partie les veînes à la face palmaire de Tavant-bras, se rassemblent toutefois particulièrement à sa face dorsale, et ne se contournent en avant pour se réunir aux autres que près de Tarticnlalion hiiméro-cubiiale.
Les ganglions lymphatiques de l'avant-bras ont fort peu attiré Tattenlion jusqu'ici. Meckel se borne à dire qu'on en trouve quelquefois plusieurs, mais très petits et peu nombreux, sur le trajet des vaisseaux radiaux et cubitaux. Dans un cas où ils étaient tumcfiés, probablement sons Fin* fluence d'une carie du poignet, M. J. Dubois en a trouvé trois s!ir le trajet de lartère cubitale, et un seul à la partie moyenne de i'avant-bras, sur la veine satellite interne de l'artère radiale (1).
Les nerfs de l'avant-bras sont en assez grand nombre; les voici dans Tordre de leur importance.
1* Le médian descend à la face palmaire de l'avant bras entre le fléchisseur superficiel et le fléchisseur profond, entre les tendons desquels il devient apparent en bas, et en suivant presque exactement la ligne médiane du membre. Dans ce trajet il envoie des rameaux à tous les muscles épilrochléens, rond pronateur, grand et petit palmaires, cubital antérieur, fléchisseurs superficiel et profond, long fléchisseur du pouce. 11 donne aussi assez souvent un filet qui suit le trajet de l'artère cubitale jusqu'à ce qu'elle ait rejoint le nerf cubital, avec lequel il s'anastomose; et constamment, à la partie inférieure de l'avantbras, le rameau pulmaire cutané, qui sort entre les tendons du muscle fléchisseur superficiel, et se rend à la paume de la main. Mais la principale branche du nerf médian est le nerf interosseux ^ qui naît à peu près au niveau de l'artère inlerosseuse antérieure qu'il accompagne, donne des filets aux fléchisseurs superficiel et profond des doigts, au long fléchisseur du pouce et au carré pronateur, puis s'enfonce au-dessous de ce muscle, où nous le retrouverons dans la région du poignet
2" Le cubital, i sa sortie de la gouttière épitrochléenne, après avoir traversé l'extrémité supérieure du muscle cubital antérieur, se dirige obliquement en bas et en avant entre le cubital antérieur et le fléchisseur profond des doigts, le long de la partie antérieure et interne de l'avantbras« et dans la direction exacte d'une ligne étendue de l'épitrochlée à l'os pisiforme. Dans la partie supérieure delà région, il est fort éloigné de Tartère cubitale, qu'il rejoint bientôt en se plaçant à son côté interne.
(1) BuUelms de la Société anatomiqnê, 1850, p. 348.
Il donne quelques filets aux muscles voisins, spécialement au cubiut »térieor et au fléchisseur profond ; ?ers la partie inférieure de ravint-bras, il s*en détache aussi une branche dorsale qui passe entre le cabitus et le tendon du cubital antérieur, pour gagner le dos de la main.
3* La branche antérieure du nerf radial ne fait, pour ainsi dire, que traverser l'avant-bras; elle descend le long des régions antérieure ce externe, entre les deux muscles supinateurs,en dehors de Tarière radiale ; et vers le tiers inférieur, elle se détourne un peu en dehors, passe soos les tendons des muscles long supinaleur et premier radial externe, et se divise en deux rameaux que nous retrouverons au poigneL
4<* I^ branche postérieure du même nerf, plus volumineuse que Tantérieure, se détourne obliquement en dehors, traverse le petit supinateor suivant sa longueur, contourne obliquement de haut en bas rextréiiiité supérieure du radius, et arrivée à la face postérieure de Tavant-bras, se divise en plusieurs rameaux, variables pour le iiombre et ruriginc, qui vont à tous les muscles de la région radiale cl de la rëgiou doniale : l'un d*eux descend le long du ligament interosscux jusque sur le dos de la main.
5° Enfin, les branches du cutané externe et du cutané interne se ramifient dans les téguments de Tavant-bras, sans suivre de direclioa exacte, et échappent d'ailleurs au chirurgien par leur petit volume.
3<* Considérations spéciales.
La disposition des chairs à i'avant-bras est telle, que nulle autre poitioB des membres ne paraît, au premier abord, se prêter aussi bien à TaoïpQ* talion à deux lambeaux. Un lambeau antérieur et un lambeau postérieur comprennent en effet tous les muscles; et aux angles de réunion, la peao seule subit une déperdition de substance. Mais c'est là précisément ce qui me parait condamner celle méthode ; en dedans et en dehors, les os ne sonl vérilablement recouveru» que par la peau et faponévrose; si Toa enlève la peau qui est là plus nécessaire que partout ailleurs, les os demeureront à nu et seront exposés à la nécrose. Aussi, sauf les indicatiom particulières, Tincision circulaire doit être adoptée |X)ur l'avant-bcas comme méthode générale.
L'incision des muscles est assez difficile, d'une part à cause des nombreux tendons qui remontent fort haut dans les fibres musculaires; d'autre part, parce que ces muscles s'enfoncent dans l'espace inlerosseux oà ils sont protégés par les os. J'avais adopté d'abord, du moins ponr les
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ampautioiis à la partie sapérieare de l'aTant-bras, où les roasdes sont en abondaoce, la double incision musculaire, puis leur décollement des os avec la pointe du couteau Si une hauteur suffisante. Je me suis con?aincu» depuis lors, qu*on arrive bien plus aisément au même résultat en plongeant le couteau sous les muscles, d*un côté de l'avant-bras à Tautre, rasant les os et le ligament interosseux autant que possible, et terminant ces lambeaux musculaires à 3 centimètres au-dessous du niveau où Ton a relevé la peau; deux petites incisions au ligament interosseux, pour le détaclicr des os, permettent alors de relever les chairs aussi haut que possible avec la compresse fendue; en un mot, c*est une combinaison de la méthode circulaire qu'on applique à FinciMion cutanée, et de la méthode à deux lambeaux pour les muscles : et tel est, en dernière analyse, le procédé auquel je me suis arrêté. À la partie inférieure de Tavaut-bras, il est même absolument de rigueur, à raison des nombreux tendons qui sont fort difficilement divisés par Tincision de dehors en dedans; seulement Guthrie a fait observer que la position superficielle des deux artères, et surtout de la radiale, expose à les blesser au-dessus du point où elles sont coupées avec le reste des chairs, accident qui obligerait à porter la ligature beaucoup plus haut que de coutume. La présence de ces iiombreox tendons et de leurs gaines avait paru à Larrey une raison suffisante de proscrire l'amputation de la partie inférieure de Tavanl-bras, et de ne pas la faire plus bas que le tiers supérieur; mais cette idée n'a pas prévalu, et il est de règle de garder de Tavant-bras toute la longueur possible.
Pour diviser les chairs ainsi qu'il a été dit, on met successivement l'avant-bras en pronalion et en supination : pour scier les os, j'ai conseillé la position moyenne. C'est dans cette position, en effet, que le membre sera tenu jusqu*à la cicatrisation ; et il importe, pour ne pas la retarder, que l'un des os ne déborde pas les chairs plus que l'autre , ce qui arriverait infailliblement si on les sciait en pronation ou en supination parfaite. Quant à la manière de faire agir la scie, le cubitus étant le mieux fixé par eu haut, c'est sur lui qu*on recommande de tracer la foie d'abord, pour scier ensuite le radius en entier, et revenir enfin an cubitus même. Ces préceptes sont de fort peu d'importance, et il est beaucoup plus simple de scier les os comme ils se présentent, les aides les tenant bien assujettis.
Si l'on avait à découvrir les os, soit pour extraire des esquilles, mettre k nu un séquestre, ou enfin opérer une résection, la disposition des muscles indique naturellement que l'incision devrait être faite sor le
CDbitus, le long de son bord interne ; sur le radius, le long de son bord postérieur, en dehors des muscles de Tépicondyle. Dans l'extirfvaiioD complè e de l'un ou de Pautre os, il faudrait prendre garde de léser le nerf cubital vers la partie supérieure du cubitus; et vers la |);irtic so(iérieure du radius, le radial postérieur, nerf de la plus haute imporUnce. puisqu'il préside seul au inouvenienl de supination et d'exieasloii de b noain. En bas du môme os, il y aurait également à ménager la branche antérieure, à la vérité bien moins essentielle que Tautre.
L'aponévrose d'enveloppe de Pavant bras Tournit des gaines spéciales ï presque tous les muscles; mais ces gaines pariiculi(''res sont faibles, et se rallient à des gaînes générales ainsi disposées. D'abord raponévrose sépare complètement les muscles postérieurs de t( us les autres, en se Giaot snr le bord interne du cubitus et sur le bord postérieur du radius : k ligament interosseux n*est, pour ainsi dire, que le complément de celte cloison. De plus, une lame transversale s'étend entre la couche mnscQlaire superficielle et la couche pntfonde, et constitue ainsi deux gaines générales à la région dorsale. Les muscles su|)erficiels ont ensuite chacao une gatne fibreuse assez distincte, tandis que pour la couche profonde oo ne trouve que des cloisons purement celluleuses.
Une troisième gaîne générale enveloppe tous les muscles de la région externe. Le nerf radial antérieur s'y trouve compris d'ordinaire, tandis que l'artère radiale ne Test pas, ce qu'il est bon de se rappeler pour b ligature de cette artère. Enfin, les muscles de la région palmaire soot répartis en deux gaînes par un feuillet fibreux transversal, qui passe pardessus le fléchisseur superficiel ; la première renferme les muscles rond pronateur, grand et petit palmaires, et cubital antérieur ; dans la seconde sont compris tous les autres, à l'exception du carré pronateur qui a poor lui seul une enveloppe fibreuse spéciale. Du reste, ici comme à la région dorsale, les gatnes particulières des muscles superficiels sont beaucoup plus prononcées que celles des muscles profonds.
À la partie inférieure de l'avant-bras, où la plupart des muscles dégénèrent en longs tendons, les gatnes se transforment à leur tour, smt en tissu cellulaire simple, soit en bourses synoviales, comme celles qui enveloppent la plupart des tendons fléchisseurs; soit enfin en gaines fibreuses plus solides et upissées à l'intérieur par unesyno\iale. Cesgatoa fibro-synoviales ne remontent un pou sur Tavant-bras qu'aux régtoos externe et postérieure, où l'on en trouve pour les deux radiaux externes et pour tous les extenseurs; les plus remarquables appartiennent, l'une ao grand abducteur et au petit extenseur du pouce, k qui elle est comoimie,
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Tautre au grand extenseur dn même doigt. Files passent obliquement de haut en bas et de dedans en dehors su» la face postérieure et externe du radius, et quelquefois sont le siège d*un gonflement et d*une crépitation que M. Tcipeau dit avoir rencontrés dans presque toutes les autres coulisses fibro- synoviales, mais qui ne se voient nulle part si fréquemment.
Nous avons indiqué d'une manière générale le trajet des artères. Après nne amputation, Tavant bras étant en position moyenne, elles sont disposées de haut en bas, dans Tordre suivant : 1° la radiale, située en avant du radius, etitre le long snpinaieur, le grand palmaire et le fléchisseur du |M)uce ; le nerf en est très éloigné, excepté à la partie moyenne ; 2* Vinferossettse antérieure y couchée à peu près sur le milieu de la face palmaire du ligament interosseux : elle est côtoyée par le rameau interosseux du médian qu'il est bon d'éviter; 3" Vinierosseuse postérieure , située en arrière de ce ligament, est aussi à peu près sur la ligne moyenne» mais au dessons dn milieu de Tavant-bras elle est divisée en ramuscules qui n'exigent plus la ligature ; 4* la cubitale^ placée en avant du cubitus, entre le cubital antérieur et les deux flécliisseurs communs des doigts.
Pour les lier dans la continuité du membre, d'autres indications sont nécessaires. L'artère radiale suit à peu près, comme il a été dit, le trajet d'une ligne tirée du milieu du pli du coude jusqu'au milieu de l'espace compris entre l'apophyse styloîde du radius et le tendon du grand palmaire; dans sa moitié inférieure, où on la sent battre presque sons la i)eaa, rien de plus facile que de la mettre à nu par une incision pratiquée entre le tendon du grand palmaire et celui dn grand supinateur : on divise la peau, l'aponévrose, et on trouve l'artère côtoyée par ses deux veines satellites, le nerf radial s'écartant beaucoup plus en dehors» Mais dans sa moitié supérieure, elle se courbe un peu en dehors de cette ligne, et s'enfonce dans l'interstice qui sépare le grand supinateur da grand pronateur et du grand palmaire, recouverte par le bord interne du premier de ces muscles, qu'il est indispensable de soulever pour h mettre à nu ; en sorte que les incisions extérieures doivent avoir pour but, bien moins d'arriver directement sur l'artère que de découvrir le bord interne du grand supinateur, de manière à se réserver toute facilité de le relever en dehors. Roux conseille une incision pratiquée dans la direction de l'artère même, selon la ligne indiquée ; mais il tombe alors trop en dedans du grand supinateur, et l'opération ne s'acliève pas sans titounements ; de plus, il s'expose ë blesser la veine médiane, qui affecte
généralement sous la peau la même direction que Tarière. MaijolÎD Tartère de bas en haut avec les doigts, faisait contracter le long teur et incisait le long de son bord interne : ce procédé est très boa cfao les sujets maigres et à saillies musculaires bien prononcées ; mais in embonpoint un peu notable empêche de suivi*e ainsi soit rartèrc, soit le long supinateur. Lisfranc reconnaît le milieu du pli du bras; ^ 12 oo 13 millimètres en dehors, il marque le point de départ d'une ligne fictÎTe qui va tomber à 8 centimètres plus bas sur le bord externe de l'afiat* bras; il incise dans la direction de cette ligne, cl va chercher Tinteritioe musculaire en dedans. A son tour, ce procédé expose à tomber trop es dehors du bord inteiiie du muscle.
On évite tous ces inconvénients par un procédé très simple et que j*ai adopté dans mes démonstrations : il consiste à faire rincision sur le trajet d*one ligne qui, du point de départ supérieur noté par Li.sfranc, se rend inférieurement au milieu de Fespace qui sépare Tapophyse styloide radiale du tendon du grand palmaire. 11 faut inciser la peau avec précaution, de peur d'une déviation de la veine médiane : si cette veine se présente, on la rejette en dedans ; on incise l'aponévrose d'enveloppe sur le long supinateur même; ce muscle mis à nu, rien n'est facile comme de relever en dehors son bord externe avec la soude cannelée, et à Invers la transparence de son feuillet aponévrotique postérieur, on aperçoit l'artère au-dessous avec ses deux veines satellites. Quand ce feuillet est fort épais, un opérateur novice n'aperçoit pas le vaisseau ; il relève alors le muscle plus en dehors, et va chercher à une plus grande profoodair. C'est une grave erreur, de laquelle il est deux moyens de sortir. Le premier consiste à se retracer la ligne de direction du vaisseau ; le second est la rencontre du nerf radial antérieur qui ne manque jamais, et qui est plus eu dehors et plus profondément que l'artère ; dès qu'on Fa re** connu, on doit chercher l'artère un peu pins en dedans et en avant
La cubitale ne saurait être liée à sa partie supérieure, où elle est recouverte et croisée dans son trajet par le rond pronateur^ le grand et le petit palmaires, et le fléchisseur superficiel. Mais à partir du tiers supérieur de l'avant-bras, elle rejoint le nerf cubital, et suit alors comme loi la direction d'une ligne étendue de l'épitrochléc au côté externe de l'os pisiforme, recouverte par le bord externe du cubital antérieur, et, ce qu'il ne faut pas oublier, par le feuillet profond de l'aponévrose. La chose essentielle est donc d'aller à la recherche du bord externe du masde signalé : pour cela, si l'on opère au tiers moyen de l'avant-bras, on fut une incision dans la direction indiquée, et l'aponévrose d'eovdoppedivi-
sée, d'ordinaire on rencontre le muscle. Mais quelques diflBcultés peu* Tent se présenter ici« Fréquemment le bord externe du cubital est réuni au fléchisseur superficiel par une ligne aponévrotique qu*il faut détruire; et pour peu que Tincision ait porté plus en dehors que la ligne oflBcidle, on peot tomber sur les interstices musculaires voisins. Il est deux moyens de sortir d'embarras : le premier est de s'assurer qu'on est dans la direction juste ; le second, recommandé par Lisfranc, consiste à porter en dedans la lèvre interne de la plaie des téguments jusqu'au bord externe du cubitus ; en partant ensuite de l'os et se dirigeant en dehors, le premier interstice musculaire qu'on rencontre, cellulenx on aponévrotique, est celui qu*il faut diviser. On arrive ainsi sur le feuillet profond de l'aponévrose, très mince en ce point, et laissant apercevoir au-dessous de lui l'artère cubitale couchée sur le fléchisseur profond, côtoyée par ses deux veines satellites, ayant le nerf cubital à son côté interne.
Au tiers inférieur, il suflBt d'inciser le long du tendon du cubital antérieur, et à son côté externe. Là peau et l'aponévrose divisées, le tendon est à nu ; on le rejette un peu en dedans, et Ton aperçoit l'artère sous le feuillet profond de l'aponévrose qu'il reste encore à traverser.
Cependant cette ligature ne laisse pas d'offrir parfois quelques difficultés sur le vivant On ne s'est pas occupé de la position à donner au membre ; Lisfranc seul veut que Ton fasse contracter d'abord les muscles fléchisseurs, sans doute pour accroître la saillie indicatrice du tendon du cubital. Mais en faisant S3illir ce tendon en avant, on augmente d'autant la profondeur de la gouttière où se cache l'artère ; et si ensuite, selon un autre conseil de Lisfranc, on cherche à soulever ce tendon, le vaisseau s'enfonce encore davantage. J'ai donc recommandé de l'écarter en deilans, chose facile sur le cadavre ; mais sur le vivant il faut pour cela relâcher le muscle, ramener en conséquence la main dans la flexion, reporter ainsi en avant l'os pisiforme auquel le tendon s'insère ; et ce que l'on gagne par le relâchement du tendon, on le reperd par la projection de son insertion en avant J'ai eu plusieurs fois à lier la cubitale pour des lésions de cette artère ; quand le tissu cellulaire est gorgé de sang épanché et qu'il faut aller chercher le vaisseau à une profondeur con- ^dérable, je n'hésite pas à dire que c'est une opération fort laborieuse. J'ai signalé un moyen bien simple d'en éluder la principale difliculté.
Si Ton renverse fortement les doigts et la main en arrière, les rapports de l'artère changent d'une manière surprenante. Les muscles profonds sur lesquels elle repose sont fortement soulevés et font une saillie sensous h peau ; le tendon dn cubital fuit au contraire en dedans et
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en arrière ; Tarière qu*ii cachait en partie se trouve maintenant repoilée à ^ ou 5 millimètres en dehors, et sur un plan fort antérieur ; sur u bon nombre île sujeis, et sur moi même par exemple, elle devient beancoup plus su|)erficielle que la radiale, et on la voit battre distiociement \ fleur de peau. Lorsqu'il en est ainsi, rien ne serait plus facile que et passer sous i*artère ou une épingle pour l'étreindre par la suture eator* tillée, ou une aiguille courbe armée d'un fil pour la lier sans iudaÎQB des téguments; et si Tiiicision est nécessaire, an moins b reclierche dei bouts de Tarière ou de Tarière elle-même en est très simplifiée (i).
Le même moyeu en faciliterail aussi la compression. J*ai déjà dit d'ailleurs qu'une forte flexion de Tavaiu-bras sur le bras arrête le cours dn sang dans Tarière humérale, et conséqucmnient dans les anèro de Tavaut-bras ; chose assez curieuse, M, VerneuU m*a fait voir fout réœament que Texiension forcée produit un elTet tout semblable. San» doste on arrivera rarement à arrêter ainsi définitivement une héiDorrhagie ; mais c'est déjà beaucoup que de s'en rendre maître provisoiremem à ai peu de frais.
L'étude raisonnée du squelette de Tavant bras est d'une haate inpor* tance pour le traitement de ses fractures. Les deux os qui le coiAipoaeot sont coutournés d'une manière bizarre. Le cubitus, par exemple, ï fiaràr de son extrémité supérieure, s'incline à la fois en dehors et en pour se reporter eu dedans et en avant vers son tiers inférii'tir.pQis à extrémité carpienne encore un peu en dehors et en arrière, de maiiièrc à représenter une S italique très allongée, le radius, k partir de aa lélc jusqu'à la tubéroMté qui donne attache au muscle biceps, est à peu prti cylindrique et dirigé verticalement en bas : mais k partir de ce poim. il décrit une courbe à convexité externe, qui ne se termine qu'à ami estiémité inférieure. Ces deux os sont dans uue sorte d'autagonisme quant à l'épaisseur, de telle sorte que la partie la plus épaisse de l'un cépond direciemt'Ut à la portion la plus mince de l'autre, et que le squelette de Tavant-bras garde à peu près partout le même volume. Le cubitus déborde le radius en haut; celui-ci le défiasse un peu en bas : toutefois il y a ton* jours à Tavauiage du cubitus une différence de longueur telle, que sur dei sujets de choix, le radius ayant 26 centimètres un tiers (9 pouces 9 lignes). Salvage a trouvé au cubitus prèsde 28cettlimèlres (un peu plus de 10 pouces 3 lignes). Sur uu squelette de femme, je trouve au radius ^i centiuièlics et demi de longueur, au cubitus seulement 1 centimètre de plus. Mais
(i) Revue médico'Chirurgicale, 1847, t. U, p. 159.
homme bien constitué, le radius avant 23 centimètres et demi, le cubitus a 2 ceniimètres de plus ; diiïérence double de celle qu*o(Traient les os de b femme. Ceci est fort important pour l'examen des luxations huméroradiales anciennes, où il s*agit de déterminer jusqu'à quel poiut le radius s'est allongé ou le cubitus s*est raccourci. J'ai parlé ailleurs de ce phénomène bizarre.
€e que les deux os ont de commun toutefois, c'est que tous deux affectent une forme triangulaire, avec un angle ou bord postérieur plus saillant que l'aniérieur; mais les angles qui se regardent, ccstà-dire le bord interne pour le radius et Texterne pour le cubitus, sont extrêmement aigus et saillants. Entre ces deux bords est compris l'espace interosseux, qu'il De faut pas se figurer comme formé par Técariement des diaphyses : d'après ce que je viens de dire, on voit que le cubitus se fléchit en dehors pour aller à la rencontre du radius, et le radius se courbe au contraire en dehors pour s'en éloigner davantage. En un noot, considéré dans la supination complète, le squelette de Tavaut-bras présente une concavité à son côté interne, et une convexité à son côté externe. Quant aux deux faces, le radius déborde sensiblement le cubitus en avant, de môme qu'il eu est débordé en arrière; et enfin l'iulervalle interosseux, for( étroit en haut, s'élargit surtout vers la jonction du tiers moyen au tiers inférieur.
On voit combien il est difficile, lorsque les deux os sont rompus et Tespace interosseux détruit, de disposer un appareil qui maintienne exactement les quatre fragments en rapport Vous entassez des compresses dans l'espace interosseux; mais si vos compresses régnent dans toute la longueur de l'avant-brasavec une épaisseur ()artout égale, elles repousseront en arrière le fragment supérieur du radius, en avant celui du cubitus. Ce n'est pas là leur unique inconvénient.
Iji plupart dos praticiens leur foutdépabser en bas la réunion des deux os; en sorte qu'elles ne sauraient pénéirer dans l'espace interosseux comme il serait désirable. Mais ce n'est pas assez même de les réduire juste à la longueur exacte de l'espace interosseux, car c«t espace est fort étroit en haut et en bas ; et dès iurs, ou bien les compresses écarteront les os dans ces deux sens, et pour une fracture de la partie moyenne, récartemenl sera trop considéi able ; ou bien elles ne les écarteront pas, et alors, demeurant au-dessus, leur portion moyenne ne s'enfoncera pas davantage. Par tous ces motifs, lorsqu'une fracture du radius ou des deux os a rétréci l'espace iuterosseux, je n'applique de compresses graduées qu'au lieu même de la fracture; ainsi, en leur donnant la largeur
convenable, je réduis leur longueur à & ou 6 cenlimètresau plus. Ùu reste, j'ai eu la satisfaction de voir mes idées à cet égard adoptées par M. Nébloii, qui seulement a remplacé les compresses graduées par deux longs bon* cbons appliqués en avant et en arriére sur Tespace interosseux.
Ceci nous mène à examiner quelle largeur il faut donner aux compresses graduées. Beaucoup de chirurgiens, s'en fiant à la largeur apparente de l'avani-bras, les font aussi larges en haut qu'en bas, siooa davantage. C'est encore une erreur à réformer ; et il y a une sorte d'aotagonisme entre le diamètre apparent grossi par les muscles et le diamètre du squelette. Je prends les dimensions obtenues par Mascagni sur Tavaotbras de sujets choisis pour les artistes ; et je trouve pour le diamètre transverse :
A rarUculatioQ du coude 83 millim.
A la partie moyenne de Tavant-bras (il faut lire sans
doale vers son tiers supérieur) 92 —
A sa partie inférieure, à l'endroit du pouls 65 —
Loin de là, le diamètre transversai du squelette est le plus large possible à rarliculaiion du coude, entre répilrochléc et l'épicondyle, le plus étroit vers le tiers supérieur de l'avant-bras ; et an total, les com* presses devant pénétrer dans l'espace interosseux pour tenir les fragmeuu écartés, elles ne doivent pas avoir plus de largeur que cet espace même ; les bouchons de M. Nélaton pourraient en quelque façon servir de type à cet égard.
Mais j'ai surtout une dernière critique à adresser aux appareils ordinaires. On les applique dans la supination parfaite, ce qui est fort bien, l'espace interosseux étant alors le plus large possible. Mais aussitôt oo met l'avant-bras en échar|)c dans une position moyenne, le radius croi* saut le cubitus, tous les rapports des deux os changés, l'espace interosaeiix rétréci ; que peut faire daus celte position l'appareil appliqué pour une autre ? Et faut-il s'étonner de voir les fractures, même d'un seul os de l'avant-bras, ii plus forte raison les fractures des deux os, si fréquemment accuser le chirurgien par les vices de leur consolidation ?
Pour obtenir une consolidation parfaite, je dis donc de tenir l'avant-bras en supination. Lonsdale, qui m'a devancé dans cette idée, voudrait même appliquer la hupination à toutes les fractures, alléguant que le fragment supérieur du radius demeure fréquemment eu supination, d'où la uéces> site pour la coaptation exacte d'y ramener le fragment inférieur. Cela ne me paraît pas suffisamment démontré ; du i^este, si |)areille
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rencootnit sor le vinnt, et qa*OD ne pûl pas b eorriger aatrement, force serait bien de suivre le précepte de Lonsdale. Mais d'une façon générale, je n'admets h nécessité de la supination que h seulement où Fespace iuterosseux est fortement compromis; partout ailleurs la pronatioQ offre autant d'avantages avec moins d'inconvénients.
Je dois dire cependant que la supination a trouvé peu de faveur parmi nos chirurgiens. M. Nélaton« qui la déclare indispensable dans les frac* lures do tiers supérieur de l'avaut-bras, la rojctte dans les autres; H. Ri* cbet» bien autrement radical, déclare que la supination tend à rapprocher ht fragmentz en diminuant l'espace qui les sépare et sollicitant l*ae* iion des pronateurs. Quant au dernier point, quand les fragments des deux os se rapprochent vers le centre, il ne s'agit pas de ménager les pronateurs, il faut lutter contre ; c'est une véritable extension permanente à exercer; aussi ne \oudrais-je pas répondre qu'on réussisse toujours. Mais quand M. Richet a écrit que la supination diminue l'espace qui sépare les fragments, très assurément il n'avait pas le squelette de l'avant-bras sous les yeux.
Je ne comprends pas bien non plus l'objection banale tirée de l'incommodité de la position. Apparemment il sera plus commode pour le malade de perdre les mouvements de pronation et de supination, c'est-à-dire de rester irrémédiablement estropié. La chirurgie ne recherche pas la cornmodité présente du malade, quand cela présente des dangers pour l'avenir, elle s'occupe a?ant tout de la commodité future. Du reste, l'iaconunodité est moindre qu'on ne le suppose, et la question a été jugée par ks faits.
Mais il faut ajouter que si la supination est facile ï obtenir sur le mo* ment, elle n'est pas aussi aisée à maintenir contre l'indocilité de certains malades, et particulièrement des enfants; le moindre mouvement incline les attelles et ramène le membre dans to pronation. J'ai indiqué depuis plus de vingt ans un moyen très simple de fixer le membre ; il s'agit simplement d'appliquer un peu au-dessus du poignet deux petites attelles ea travers suffisamment serrées ; la différence d'étendue du diamètre transvrersal du iwignet dans h supination et la demi-pronation explique aaseï leur manière d'agir ; j'y reviendrai du reste en traitant des articulations do poignet
