CHAPITRE V
Les limites du poignet sont assez difficiles à déterminer. BUodio U donnait deux travers de doigt au<dessus et au-deî>sous de rarticolalioa radio-carpienne ; M. Yelpeau se conlente de dire qu*il comprend lootes les articulations des os du carpe, suit entre eux, soit avec Tavant-bras, MNt fivec la main, et qu*il a une longueur d'environ 5 centimètres et demi Pour moi, j'arrêterai le puigiiot en haut et en avant à une ride catanée transversale, située à peu près au niveau du bord supérieur de la téteda cubitus ; en bas et en arrière, à une autre ride trausverse qui a*est guère sensible que quand la main a été quelque temps fléchie eu arrière, et qm répond à Tarticuiation carpo-métacarpienne. Ainsi le poignet comprend les articulations radio-cubitale, radio-carpienne, et celle des deux rangées des os du carpe que j'ai nommée médio-earpienne. Nous étodieroos «I part les parties molles du poignet et ses articulations.
Si*'.» Béclon do poignet.
1<» Anatomie des plans.
Cette région se divise naturellement en deux régions secondaires, T-antérieure et la postérieure.
Région antérieure. — Ses couches successives sont :
1* La peau ;
2** La couche cellulo-graisseuse soqs-cutanée;
3^ L*aponévrose d'enveloppe, qui semble se condenser infériearemeBt pour former le ligament annulaire antérieur du carpe ;
k"" La terminaison des muscles antérieurs de l'avant- bras, disposés ainsi qu'il suit : en dehors, l'attache du grand supinaleur au radias ; m dedans, le cubital antérieur; au milieu, formant pour ainsi dire qoaiR couches superposées : i* le grand et le petit muscles palmaires ; 2* les tendons du fléchisseur superficiel ; 3 ' les te..doas du fléchisseur commaoft du fléchisseur propre du pouce; tous les tendons fléchisseurs passent sons le ligament annulaire, en rapport avec les bourses synoviales du carpe; k"" enfin, tout à fait en haut dans la région, les fibres les plus iaTérietiits du carré pronateur ;
5« Les articulations et les os.
Bégion postérieure. — Elle oOre succesMivemeni :
1" La peaa ;
2* La couche cellalo-graisseuse sous-catanée ;
3° L'apooévrose d'enveloppe, qai forme le ligament aDQoIaire postérieur da carpe ;
4*" Les tendons des muscles postérieurs de l'avaut-bras, glissant dans des gaînes osséo-fibreuses solides, savoir : de dehors en dedans, i"" les tendons du grand abducteur et du petit extenseur du pouce, enfermés dans une gaine commune obliquement creusée sur la face externe de Textrémité du radius ; 2 ' le tendou du grand extenseur du pouce, placé dans une gaine spéciale, parallèle à la précédente ; ces trois tendons croisent superficiellement les tendons des radiaux externes ; 3** les tendons des deux radiaux externes, réunis dans une gaine unique : 4* le tendou du muscle extenseur propre de l'index et ceux de Tcxtenseur commun des doigts, n'ayant pour eux tous qu'une seule gaine et une seule synoviale; 5° le tendon de Texteuscnr propre du petit doigt, logé dans une gatne fibreuse au niveau de Tarticulation radio-cubitale; ô"" enfin le tendon du cubital postérieur^ qui possède paiement une gaine qui lui est propre ;
5*" Les articulations et les os.
Les vaisseaux et les nerfs ne font pour la plupart que traverser ces deux régions. L'artère radiale descend en avant eu suivant sa direction jusqu'à l'articulation radio-carpienne ; là, elle se détourne en dehors, et $ enbnce sous les tenduMs des muscles extenseurs du pouce pour se placer dans l'intervalle des deux premiers os du métacarpe. Elle donne toutefois, en avant du poignet, deux branches : Tune, très petite et très pro- Cunde, se porte transversalement en dedans le long du bord inférieur du muscle carré pronateur, et s*ana^tomose avec une branche analogue de la cubitale : l'autre, qui porte le nom A'arière radio-palmaire^ descend obliquement au-devant du ligament annulaire antérieur, pour gagner la paume de la main.
L'artère cubitale suit également sa direction jusqu'à l'os pisiforme, où elle est presque aussi superficielle que la radiale; alors elle se courbe en dehors, passe sur le ligament annulaire antérieur, et va former dans la paume de la main l'arcade palmaire superficielle. Elle donne au niveau du poignet un petit rameau transverse, qui s'anastomose avec la petite brai:che signalée de l'artère radiale.
Virueros^euse antérieure passe derrière le carré pronateur, traverse le ligament interosseux près de l'articulation radio-cubitale, descend dans
la gouttiiTc qui loge les tendons de l'extenw^nr common des doigts, et va s*anastomoser avec Tarière dorsale du carpe et avec les derniers nmeaox de rinterosseuse postérîeore.
Les téguments reçoivent des filets insignifiants du nerf cutané inierm^ da cutané externe et dn radial. En ontre, les deoz branches profondes de ce dernier nerf traversent la région postérieure du poignet ; la antérieure se détourne en dehors, comme il a été dit, passe sous les dons des muscles grand supinateur et premier radial, et descend cfitre les téguments et les tendons des muscles grand abducteur et court eitesseur du pouce; l'autre branche est située plus profondément sar k ti^ ment interosseux.
■ Mais les deux troncs nerveux essentiels sont le médian et le cubital. Le nerf médian s'engage avec les tendons des fléchisseurs soperfidd et profond, au-dessous du ligament annulaire antérieur, entre les den bourses synoviales ; le cubital descend le long du bord externe do tendoa du cubital antérieur, puis au côté externe de Tos pisiforme, entre le ligament annulaire et les téguments, accolé d'ailleurs à l'artère cobitaie. La branche dorsale du même nerf traverse la région postérieure du pcngnec, entre le cubitus et le tendon du cubital antérieur, pour se porter ï b moitié interne et postérieure de la main.
2? Considératiom spéciales.
Les téguments du poignet présentent divers plis utiles à ooonaltre, soit pour la pratique des amputations, soit dans la recherche des symplôiiMi des fractures et des luxations. A la face antérieure, une ligne transversale, qui ne manque jamais, signale Ténarthrose de l'articolatloo médîo-carpienne. Au-dessous de cette ligne est le talon de la main divisé eu émînences thénar et hypothénar, et qui recouvre comme on voit toate k deuxième rangée des os du carpe ; au-dessus est ce qu'on appelle ordinairement le poignet. Il faut noter que quand la main est renversée en arrière, son talon est sur le même plan que l'avant-hras ; tandis qoe si elle est étendue en ligne droite, il fait en avant une saillie de qnelqaci lignes; cette circonstance n'est pas sans importance dans le traitenieiitd« fractures de l'extrémité inférieuro du radius. En général, on applique sur la face antérieure et sur la face postérieure de l'avant-bras des cooipreaKS et des attelles qui avancent au moins jusqu'au milieu du métacarpe; et de cette manière, bien évidemment l'attelle antérieure, appuyant davantage sur le taloo de la main que sur l'avant-bras, tend à repooner ea ar-
rière le fragment inféricar, qai n*a déjà que trop de propension à se déplacer de ce côté. C'est une erreur manifeste ; nons Terrons, en étudiant rarticulation radio-carpienne, jusqu'où il est permis de faire descendre Tattelle antérieure. M. Goyrand avait recommandé de placer nn coussinet sur la partie antérieure du poignet, mais en l'arrêtant à la saillie transversale du talon de la main. Je fis remarquer que ce coussinet antérieur ne pouvait ni ne devait agir sur le fragment supérieur, et qu'il pourrait aider à repousser Tinférieur en arrière ; et j'ai eu la satisfaction de voir cet habile praticien se ranger de mon avis.
Sur la même face se voient deux autres rides, mais moins fidèles : quelquefois la moyenne répond à l'articulation radio-carpienne, et la supérieure, que nous avons prise pour limite entre le poignet et l'avantbras, ) b crête transversale du radius; à la région postérieure, les rides aont moins marquées ; on ne distingue bien, encore en renversant la main, que celle qui marque l'interligne articulaire radio-carpien. Toutefois, quand on s'est longtemps appuyé sur le poignet fléchi, il se produit trois lignes ronges, qui, la main étendue, paraissent répondre assez bien aux articulations radio-carpienne, médio-carpienne et carpo-métacarpienne.
Sans doute le gonflement des parties on d'autres altérations pathologiques ne permettront pas toujours d'user de ces données ; cependant, pour la désarticulation du poignet , lorsque l'article est masqué à l'extérieur par diverses causes, et surtout lorsque le couteau a perdu son chemin et s'égare dans l'articulation médio-carpienne, le chirurgien est sûr de se retrouver, soit en faisant fléchir la main fortement en arrière, le pli de la peau indiquant l'articulation cherchée, soit en s'assurant du pli palmaire qui surmonte le talon de la main; l'article se trouve environ à 10 millimètres au-dessus.
Le tissu sous-cutané est dense, serré, diiBcile à détacher de la couche flons-jacentc, surtout au talon de la main, où il adhère même assez fortement au pisiforme. Aussi est -il très difficile de tailler un lambeau antérieur convenable, dans la désarticukition radio-carpienne à deux lambeaux; et c'est une des raisons qui rendent préférable la méthode drcnlaire.
Les tendons abondent à la face antérieure et à la face postérieure du poignet. En avant, et du côté externe, se voient le tendon du grand palmaire, qui se rend au deuxième os du métacarpien, celui du petit palmaire, quand il existe, aboutissant à l'aponévrose palmaire; en dedans, celai du cobiul antérieur, qui s'insère au pisiforme ; au centre, et pas-
sant soas le ligament antérieur du carpe, les tendons fléchissenrs da pouce et des auires doigts. Ces derniers sont enveloppés de gaîm s synovules, qui remontent à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament carpien, et descendent jusque dans la paume de la main ; j*y reviendrai en traitant de celte dernière région. Je veux ^eulcment remarquer ici qu'on poumit mettre le radius et le cubitus h découvert en avant, en sacriflant les tendons des grand et petit palmaires et du cubital antérieur, qui ne servent qu*à la flexion du poignet, et seraient suppléés au besoin par les fléchisseurs des doigts ; mais il ne faudrait pas intéresser ces derniers, tant à cause de leurs usages, que parce que la lésion des S}DOTiales qui les accompagnent menacerait d*une suppuration qui poorrait bm entraîner la perte du membre.
En arrière se trouve d*abord, au côté interne, le tendon du cobital postérieur, inséré au cinquième métacarpien, ayant pour usage aussi de mouvoir seulement le poignet, et (|ui, sacrifié au besoin, perntetiraît de découvrir en arrière Texirémité inférieure du cubitus. En dehors ei par-dessus le radius, les choses ne sont plus aussi simples. Je ne dis rien du tendon du long supinateur, qui s'insère au radius même ; mais dê^ la face externe de Tos est croisée par les tendons du grand abducteur da pouce« qui se rend au premier métacarpien, et du petit extenseur, qui descend jusqu'à la première phalange. Au-dessous d'eux passent les tendons des deux radiaux externes, aboutissant aux deuxième et troisième métacarpiens; enfm, plus en arrière, se présentent successivemeot de dehors en dedans, le long extenseur du pouce, avec une synoviale propre, l'extenseur propre de l'index, les quatre tendons de l'extenseur comoion. tous logés dans une gouttière creusée sur le radius et étroitement appliqués contre cet os; et l'extenseur propre du petit doigt, Glant à part dans une gouttière spéciale, qui répond à l'articulation radio-cubitale.
Au total, la résection du cubitus seul offre peu de difficultés; une simple incision met l'os à nu ; au besoin on diviserait ou le cubital ant^ rieur on le cubital postérieur, qui se rejoindraient suffisamment dans h cicatrice ; enfin ta désarticulation peut même s'opérer sans ouvrir Particulation radio-carpienne. Lorsque le cubitus a été luxé et projeté i travers les téguments, l'opération est aux trois quarts faite ; il ne §*aglt a quelque sorte que de scier l'os.
^]m la résection du radius est tout autrement grave; et tes cMnirgiens entretienneut i cet égard des illusions qu'il (iiut ramener ï h réalité. Tout d'abord, rien ne leur semble si simple que de réséquer Tœ luxé à travers la peau ; on répète, d'après Gooch, que Cooper dt Bdligay
DU POIGNBT. «6«
â fait cetlé opération, et que, malgré une horrible déchirure deê teniora du poignet , le sujet ne perdit que peu ou point de la forée et des iwotivemenfsde rarticuh^ion. Saint- Hilaîre dit aussi avoir obtenu on succè!& da même genre. Il faudrait une foi bien robuste pour croire k tous cet mouTements conservés; mais avant tout, la question est de savoir ce qai a été réellement réséqué. Les deux opérés étaient de jeunes sujets, et as lieu d'une luxation fort problématique, il est infiniment probable qo*il s'agissait d'une disjonction de Tépiphyse avec issue au dehors de la dîaphyse radiale ; le doute même est h peine permis dans le cas de Saint* Hilaire, qui raconte naïvement que Textrémité articulaire da radios était dépouillée de son cartilage (i).
Rayez donc de tos livres, jusqu'à nouvel ordre, les résections du radius luxé ; et voyons maintenant ce qu'on a obtenu par la résection do radius affecté de carie ou de nécrose. Champion se souvenait d'avoir assisté h une résection de ce genre pratiquée vers 179& par Moreaa (d6 Bar]; la mort en avait été la suite. Cela prouve seulement qu elle doit être placée au rang des opérations graves (2). Roux tenta en 1830 la résection du radius et du cubitus, pour une carie limitée a ces os ; il ménagea, dit-on, tous les tendons, excepté ceux do cubital postérieur, de l'abducteur et de l'extenseur du pouce. Mais pour les autres, avait-il ou n'avait-il pas ouvert les gaines synoviales? Quoi qu'il en soit, l'obser-* dation, publiée prématurément, semblait annoncer on beau succès; an an après, la main ne jouissait d'aucun mouvement, et de nombreuses fistules rendaient l'amputation inévitable (3). Un troisième cas a été po« blié par M. Uublier; cette fois, Topératiou avait été faite dans des circonstances exceptionnelles. C'était à la suite d'une fracture double da radius avec issue du cubitus à travers les téguments ; la réduction ne réussit pas ; le douzième jour, la carie des fragments obligea de tenter
(f ) SaiDt-Hilaire, ikèsê inaug., Montpellier, 1814.
(2) Velpeaa, Médecine opératoire^ t. II, p. 690.
(S) Journal hebdomadaire^ 1830, t. VIII, p. 214; — et Journal universel et hMttmadêlrêt 1831, t. U, p. 358. — L*ot»ervalioa incomplète avait aossi été ynbU^edaos la Gazette des hôpitaux, 1830, p. 230; M. V. Gerdy aropié celle-ci dans sa thèse sur les résections; et a^en sachant pas la suite, il ajoute ud peu & la légère que la guérison avait eu lieu plus tard. Il mentionne ensaite en quelques lignes une autre opération également pratiquée par Roux, et qui fut suirie de mort. J*ai trouvé, en effet, dans oa travail inédit de Roux sur tes résections, qQ*il avait fait deui fois celle des extrémités articulaires du radios et du cubitas; nais il ne disait rien du tésaltat.
66i DES MEMBRES SUPÈBIEURS.
la résection. On retrancha d*abord ]es extrémités do cubîtOB et de b diaphyse radiale; pois, avec de fortes pinces, on alla saialr I'od après l'antre les fragments articulaires du radias, qoe Ton sépara en tooniani do côté des os la pointe du bistouri. Sept semaines après, la malade était parfaitement guérie; mais cinq mois plus tard, dans un rapport à TAcadémie, après avoir uoté^ la conservation des mouvements de tous les doigts, sauf de l'auriculaire, ou ajoutait : « M. Bublier espère que cette fille pourra dans la suite reprendre ses travaux habituels (1). • Celait on triste aveu que jusque-là elle n'avait gardé qu'une main tnotite ; fant-il ajouter que l'Académie n*en a pas eo de nouvelles depuis ?
Jusque-là les résultais sont peu brillants ; j*ai toutefois à en citer on qui l'est davantage. M. Ricord a réséqué le tiers inférieur da radins frappé de carie, en prenant soin de l'isoler avec un bistoori coorbe sor le plat, et de disséquer en grattant sur Vos, de manière à ménager les muscles et leurs tendons. Il suffit pour cela d'une simple incîaoa sur le bord externe du radius ; six mois après, la cicatrisa Jon était con* plète ; et M. Ricord faisait constater à l'Académie que, malgré h peru inévitable des mouvements de pronation, de supination, d'extension et de flexion de la main, le sujet pouvait s'en servir, soit pour écrire, sok pour porter des poids assez lourds, comme un seau d'eau (2). VoiUi donc on succès jusqu'à présent unique; mais il est essentiel de remarquer I quelles conditions il a été obleuo, en décollant pour ainsi dire le périoste, de manière à respecter à la fois les tendons et leurs gaines fibro^yooviales ; et c'est ainsi seulement qu'on pourra espérer réussir de même.
Ne me reprocbera-t-on pas cependant d'omettre un succès plus com* plet encore, obtenu par Moreau fib à la suite d'une résection poor^rame de carie? « Je n'en ai pas fait Vobservatiofi, dit-il, mais il me sotsment que la malade conserva le mouvement des doigts et recouvra en partie ceux du poignet, » Je remarquerai seulement qu'en publiant plus taid un travail étendu sur la même matière, Moreao s'abstint d'y bire fignrer cette incomparable guérisou (3).
La face dorsale do poignet est assez souvent le siège de ces tomcnn désignées soos le nom de ganglions oo de kystes synoviaux^ et dooi rori» gine est encore onsojel de doute. J'ai dit quelques mots, t. I» p, tM«
(I) BvÀktm de Férussac, t. XYII, p. 398 et45S. (3; BuUeUndôV Académie de médecine, 1842, t. VIII, p. 90. (S) Moreau fila, (Hfservalions relatives à la rtftoction, etc. ; thèse ioang., Paris, 1803, p. 75; — et Essai sur la ràecliont Piris, 1816.
de la théorie émise pir M. Gosselin, qui les attribue k des foliiculea de de h syDoviale aiticnlaire, oblitérés k leur orifice et distendus ensuite par leur sécrétion Ticiée; comme il n'a guère eu en Tueque les ganglions dn poignet, et que toutes ses observations ont trait à ces ganglions, c'est M le lieu d'exposer les bases de sa théorie. Voici d'abord ce que lui ont montré ses dissections sur nn grand nombre de poignets encore sains, suivant toute apparence.
Immédiatement an-dessous de la synoviale articulaire* derrière le semi* lonaire et le scapboide, ou bien au niveau même du ligament inter* osseux qui les unit, se trouvent fréquemment de petits kystes blanchâtres on grisâtres, du volume d'un grain de millet, d'une tête d'épingle et même d'un pois, contenant une matière onctueuse, analogue â celle que renferment les ganglions, étroitement unis à la synoviale, mais ne commu* niquant point avec elle ; 51. Gosselin en a rencontré une fois au-dessous da ligament radioHUirpien postérieur. Voyons maintenant où siègent les ganglions. Une femme portait h la face dorsale du poignet, à |)eu près ao niveau de l'interligne radio-carpien, un ganglion saillant sous la peau ; â la dissection, on le trouva divisé en trois lobes : l'un situé entre la peao €t l'aponévrose, le second entre l'aponévrose et le ligament postérieur, le troisième, plus profond, reposait directement sur la synoviale. Sur un autre sujet, un ganglion tout pareil offrit les mêmes dispositions (1).
Suivant M. Gosselin, ces deux ganglions étaient nés â la face externe de la synoviale, là même où se rencontrent les petits kystes signalés plus haut ; ceux-ci seraient donc le rudiment des autres. D'une autre part, les fblUculesde la synoviale si^nt précisément à la partie postérieure de l'ar* liculation derrière le scapbolde et le semi-lunaire, et sur le ligament interossenx qui les unit, au même endroit que les petits kystes ; quoi de plus vraisemblable dès lors que les petits kystes succédant â l'oblitération du goofot de ces follicnles, comme les ganglions aux petits kystes euxmêmes? Par malbenr, pour mieux renforcer sa preuve, H. Gosselin avance que les pnglions ont habituellement leur orifice souê les ligen menis. C'est un peu hardi pour nn homme qui n'en a disséqué que deux, et ne possède même pas TobservatMU d'un troisième. La théorie le veut, sans doute ; ma» la conséquence d'une théorie ne passera jamais pour nue preuve, tant qu'elle n'aura pas été vérifiée par l'observation ; et il reste à démontrer par l'observation clinique celte origine habituelle des ganglions.
(I) Goifelia, Rêcher^et »ur leskyUea tynoviaux ée la mak^ ou âmpoipkH; jlémoém 4e V Académie de médechw, 1659, t. XVI, p. 367.
••i DES MEMBRES SUPÉRIEURS.
Déjà d'aillenre la théorie était ruinée par avance en ce qn'elle a de trif esclnsif ; Al. Yelpeaa, chez deux malades, avait fait rentrer le liquide daa Tarliculalion ; et dans deux autopsies il avait constaté la coramunkatioi du ganglion avec la synoviale. Jusque-là du moins la synoviale en serait toujoure le point de départ; mais M. Velpeau en a disséqué doux aotm dontia racine se perdait dans le tissu ligamenteux (1), et M. Jarjavay eaa ouvert un qui siégeait dans la synoviale des tendons des radiaux exleroei. M. Michon a signalé dans quelques synoviales tendineuses des follicoies analogues à ceux des synoviales articulaires ; et M. Yerneuil a disséqué de petits kystes synoviaux qui semblaient provenir de roblitératin du goulot de ces follicules (2). J'ai vu moi-même des ganglions siéger sur le trajet des tendons, sans aucun indice de communication avec II synoviale tendineuse ; et enfin j*ai signalé le premier une dispositioa spéciale de quelques ganglions, qui se composent de kystes nombreux réisii en une seule tumeur, sans communiquer les uns avec les autres* H qo*l Aut attaquer séparément (3).
On ne lie guère les artères au poignet, sur le vivant, que dans ks cas où elles ont été intéressées par une blessure ; c*est ainsi que tout récemment j'ai été obligé d'aller chercher au niveau du poignet les deax boon d'une artère, que j'avais cru d'abord être la radiale même, et qoi se portait tellement en dedans, qu'elle m'a paru être le rameau radio-palmairt hypertrophié. Dans les am; hilhéâtres, on fait assez habiluellemeot répéter aux élèves quelques procédés de ligature qui ont an ravantage de faire connaître exactement la position de ces Ainsi l'artère radiale, en passant à la face dorsale du carpe, fait ses battements entre les tendons des muscles grand abducteur et kag extenseur du pouce, dans une petite cavité qu'on produit en tractant ces deux muscles, et qui porte vulgairement le nom de ttère. Ije peuce écarté de l'indicateur, on fait dans la direction de tendons une incision de 3 centimètres: la peau et l'aponévrose divisées» on tombe sur l'artère, avoisinée par quelques rameaux velueox et nerveut de peu d'importance.
De même, pour la cubitale, on fait sur le bord radial do l'os pisifoms une incision longitudinale de 3 à (i centimètfes, qui intéresse
(1) Velpeau, Dictionnaire en ZO vol., t. XXV, p. 293.
(â) MiclioD, Des tunneurs synoviales du poignet et de Id main; thèse de cours, 1851, p. 24, 164 et 174.
(3) M»\gn\§atf Nouvelle m^hode pour <at kyUet êéreu» et fynovMWff; BuUttm de thérapeutique, 1840, t. X?II1, 9. 87.
DU POIGNET. Wt
ment h pesa, le tissa adi))eax, et vers la paome de la main, le muscle frimaire cotané; on trouve alors Tartère, ayant le nerf cubital I son côlé Inieine et une veine satellite de chaque côté.
S t. — Artlcolatlens en polgMet«
On compte an poignet quatre sortes d'articulation : 1* celle du radins avec le cubitus; 2** Tarticuiation radio-carpienne ; 3* Tarticulation de la prelniêre avec la seconde rangée du carpe, que j*ai nommée médio-carpienne ; et ebOn &• les articulations des os du carpe les uns avec leê antres.
!• Articulation radithcuhitale inférieure. — Cette articnlation est exclusivement destinée à la prouation et à la supination. G*est le radius, crensé par une cavité d'environ un quart de cercle, qui etécote un mocK vement de rotation sur l'extrémité du cubitus, offrant une surface arrofH die de la valeur d'nn demi-cercle. Les mouvements de pronation et de supiodiion de la main devraient donc être bornés à 90*, ou un quart de cercle; mais la laxité des ligaments et de la synoviale, qui s'étend un peu plus loin que les cartilages articulaires, porte ce mouvement k près d'un tiers de cercle, environ i'iO*. 11 paraît même plus grand encore au premier aspect: mais c'est qu'il s'y joint un mouvement assez étendu de rotation de l'humérus sur la cavité glénoîde, et même un léger mouvement de l'nmoplate ; et c'est ainsi que le mouvement de rotation complet de la main atteint â près de 270*, ou environ les trois quarts du cercle.
Hais la rotation des deux os de l'avant-bi^as est-elle opérée par le rsidins seul sur le cubitus immobile, ou celui-ci y a-t-il quelque part? Les ànatomisies français nient cette participation du cu!>itus; llonteggia prétend la pl-ouver par une expérience : « Si l'on appuie le codde sur une fable et si Ton tourne la main en pronation on en supination, on voit manifestement le cubitus tourner sur son axe, bien qu'il ne décrive pas un arc de cercle aussi grand que le radius ; et durant ces mouvements du cubitus, l'bomérus demeure immobile. » II est vrai que l'articulation cnbitohumérale est bien serrée pour permettre cette rotation; mais l'autenr demande seulement qu'on accorde à cette articulation supérieure un très léger monvement latéral : la longueur du levier rendra ce mouvement suffisatnment sensible à l'extrémité inférieure.
C'est une explication fausse d'un fait très réel dans certains cas, te monvement dn cubitus sur le radius. Placez l'avant-bras dans une situation moyenne entre b ptonatioû et la supination, et arrêtez là h rotation
66S DES MEMBRES 6UPÂBIEURS.
do radias. Cet os étant ainsi fixé, il est évident qo*en flédiissanl le ctHrn sar le bras vous obtiendrez la supination» et, en retendant, la prooalioa aussi complète qne possible. Il n*y a pas de rotation ni de OMiaveneM latéral dn cubitus; il y a mouvement en haut et en bas, qui. loi disait dépasser dans un sens ou dans l'autre le radius fixé en place, doaae nécessairement en résultat la pronation ou la supination. Quant à Texp^ rience de Monteggia, elle est fausse, et ne Ta séduit que par une aorte d'illusion d'optique.
Il suit de là que les luxations du cubitus sur le radius, dans leor Cttlation inférieure, peuvent très bien s'opérer par un double aoit par un mouvement forcé de pronation et de supination, aoil par oa choc sur l'un des deux os, qui le fasse mouvoir violemment sur raont fixé et immobile. La luxation du cubitus en arrière ne ae produit goère que par un mouvement de pronation forcée; mais pour la luxatioQca avant, tantôt on l'a vue déterminée par un mouvement direct de sopination, tantôt par un choc violent sur le radius placé en position aïoyeane, le cubitus appuyant sur un plan résistant ; une fois enfin, le sojec ayaal lait une chute sur Tavant-bras tourné en supination, il semble que kchac ait dû repousser directement le cubitus en avant du radius.
On sait d'ailleurs que cette articulation est généralement distincte de l'articulation radio- carpicnne; le cubitus en est séparé par un lîganeat triangulaire, dont le sommet, s'iosérant au centre du demi-cercle qne représente la tête cubitale, se trouve toujours, quels que soient les rapports des deux os, à ^ale dislance du radius, sans être jamais tiraillé ni relâché. La face supérieure de ce ligament est tapinée par la synoviale radio-cubitale ; l'iiiféneure par la synoviale radio-carpiennc. Le cuhitos peut donc se luxer, comme aussi il peut être désarticulé sans qoe Tarticulation radio-carpienne soit ouverte; mais à la condition que le ligament triangulaire demeure absolument intact. Or, il ne faut pas oublier que chez certains sujets il est perforé dans son centre, et fait ainsi conunn* niquer une articulation avec l'autre.
L'extrémité du cubitus offre divers aspects, selon les moovemenla da radius.
Ge qu'on appelle la petite tète cubitale, ou sa portion articulaire, fome une saillie épaisse, arrondie, dépassant de 6 à 8 millimètres le plan da corps de l'os, et située du côté opposé à son apophyse stylolde. Quand Tavant-bras est en pronation forcée, cette saillie regarde en arrière et soulève fortement la peau qui la recouvre; on dirait quasi un coouneucernent de luxation qui n'attend qu'une exagération du mouvetneut pour
DU POIGNBT. 66t
s*aoooaiplir ; Tapophyse tiyMde regarde oa peu en avant, la {ace antérieure de 1*08 est à peu près plane. Dans la sapination complote, la tête de 1*08 fait saillie en avant , l'apophyse styloMe est toarnée lont à dit en arrière; enfin, dans la position moyenne, l'apophyse stylolde est tournée en dedans, à l'extrémité do grand diamètre de l'articulation, lont k Uk ^is-à*vi8 l'apophyse stylolde dn radius.
Il résulle de là deux choses assez importances : d'abord ce qu'oft appelle malléole cubitale n'est point représenté par une saillie osseuse toujours la même, comme la malléole radiale ; secondement, le grand diamètre de Tarticnlation est sujet à de notables variations. Sur une feoune, l'articulation dépouillée des chairs m'a donné pour son grand diamètre :
En lupinatiOQ forcée 47 millimètres.
En pronalioa forcée. * 49 —
En pofitîon moyenne.... 53 «»
Chez rhomme, le diamètre est en général un peu plus grand, mais les variations de position sont les mêmes. On voit donc que pour ap* précier l'élargissement de ce diamètre, dans certains cas de fracture du ndius avec diastasis de Tarticulation radio-cubitale inférieure, il faut prendre soin de mettre les deux poignets dans une position exactement semblable, sans quoi on risquerait de constater un élargissement de 5 millimètres qui tiendrait uniquement à la différence de position ; et c*est tout au plus si le diastasis peut déterminer un élargissement anormal de cette étendue.
Le diamètre normal est particulièrement réduit dans la supination forcée ; en même temps la tête du cubitus ne fait aucune saillie en arrière ; à mesure qu'on ramèue Tavant-bras II la position moyenne, le diamètre augmente, et la saillie de la tête se prononce. J'ai tiré parti de cette circonstance pour maintenir la supination, malgré l'indocilité des malades, par un moyen fort simple dont j'ai déjà parlé, et qui consiste 4 appliquer au niveau des eitréuiités des deux os deux petites attelles transversales convenablement serrées. J'ai indiqué ce moyen d'abord pour un jeune enfant qui, par une sorte de contracture des muscles pronateurs, avait l'avant- bras dans une pronation permanente, sans paralysie des supiiiateurs; et M. Flcury Ta employé avec succès dans un cas de fracture rebelle du cubitus, pour Gxer le membre en supination jus* qu'à la dessiccation d'un appareil deztriaé (i).
(1) JmÊnaldsMrurgie. 1845, p. 314.
979 DES MEHBBBS SUPfiRIEUHS.
Je ne veu^ pas omettre ici uoe observation asses iotérepanta dwi M. 4liiot« Qoaod le diamètre de Tavant-bras vers le poigoei est pis ^nsidôrable que de coutame, sans qu*OD puisse accuser aocuoe aSecaiei morbide» TiateUigence est presque à coup sûr faible et obtuse. Cela ticiC probablement au développement prépondérant de tout le sysième oamo, plus facile à apprécier en ce point; quoiqu'il en soit, j'ai pu vèriAer celle obsenation plusieurs fois.
2** Ariicuiation radi(hcarpienne. — Le radins, singulièremeot éprân el élargi ^ son extrémité inférieure, constitue ici près des trois quarts de la surface articulaire supérieure. Â part quelques crêtes partielles poor limiter les gouttières tendineuses, son épiphyse reste en arrière à peu près sur le même plan que le corps de Tos, et ne fait pas de saillie lemarquable. En dehors, la saillie est de 5 à 6 millimètres, et se prolonge assez bas sous la forme d'une pyramide à quatre faces; c'est Tapopbyse styloîde, dont la place invariable est à l'extrémité du grand diamètre do poignet La face antérieure est plus remarquable. L'épiphyse, eu se reofiant, se porte tellement en avant, qu'elle forme là une crête traiis\ersale saillant de près d'un centimètre au-dessus du plan du corps de Tos ; audessous de cette crête est une surface rugueuse, inclinée en arrière, haotr tout au plus de 2 millimètres en dedans, étendue eu dehors d'enviroi 12 millimètres jusqu'au sommet de l'apophyse styloîde. A toute cette surface s'atuche le ligament capsulaire antérieur, ce qui peut donner une idée de son épaisseur et de sa force.
 la face inférieure de l'épiphyse est la cavité glénofde du radius, rétrécie en avant et en arrière par les surfaces d'implantation des ligaments, et offrant une forme irrégulièrement triangulaire, dont le sommet, dirupr en dehors, aboutit à la pointe de l'apophyse styloîde. Elle offre donc one assez forte obliquité de dehors en dedans, son extrémité externe descendant à près d'un centimètre plus bas que l'interne. Son rebord po^térienr descend aussi un peu plus bas que l'antérieur, ce qui op^:ose uu certain obstacle à la production des luxations du carpe en ariièa*. De tout ceci il résulte que, si l'on fait tomber perpendiculairement sur cette cavité Taxe du corps du radius, elle se trouvera partagée en deux uioitiés très inégales, l'une postérieure, formant à ()eine le quart de sa largeur; ( auCiv antérieure, formant les trois autres quarts, et qui, dans une chute perpendiculaire sur le radius, n'aura pour appui que la portion de répiphjae qui fait saillie au-devant du corps de l'os.
L'exploration des apophyses styloîdes des deux os fournit un signe d'une haute valeur pour distinguer les luxations du poignet des fraciure»
DU POiONBV. 671
de rmriinité inffrieare da radios ; dans les loiations, les apophyses slyloldes sont portées en avant ou en arrière avec les os auxquelles elles appartiennent, celle du radins k un niveau notableineat inférieur à Tantre ; dans les fractures; elles suivent le déplacement du fragment inférieur. Il faut se tenir pour averti, toutefois, qu'on a vu la luxation se produire avec arrachement de Tapophyse styloîde du cubitus, et, dans un autre CM, avec une fracture limitée au rebord postérieur du radius.
La direciion de Tapophyse styloide du radius est surtout importante à recoonattre dans la réduction des fractures de l'extrémité inférieure de cet os. Elle ne fait point suite directement à sa face externe, mais s'incline un peu en avant; il faut donc la repousser convenablement dans ce sens pour être bien sûr que la réduction est complète.
Trois os du carpe, le scaphoide, le semi-lunaire et le pyramidal, s'ar« Uculent avec le radius et le ligament interarticuiaire. Il est à remaixiuer que ces trois os sont unis solidement ensemble par des ligaments intraarticulaires, revêtus de deux côtés par des synoviales, et forment ainsi nue sorte de condyle unique et cependant mobile dans ses diverses parties, pour s'articuler avec le radius. La synoviale radio-carpienne revêt tout ce condyle sans interruption, et sans communiquer avec la synoviale beaucoup plus étendue qui upisse h la fois les articulations médio-carpiennes et carpométacarpiennes. La résection de l'extrémité articulaire du radins n'intéresse que la première ; mais si Ton réséquait même en partie la première rangée des os du carpe, on ouvrirait la seconde, et ce aérait un danger de plus.
La surlace articulaire du scaphoide et du semi-lunaire occupe presque deux faces, la postérieure et la supérieure ; comparée à celle du radius, elle offre au moins un tiers de plus en étendue. La surface articulaire du pyramidal est beaucoup plus étroite, autant d'ailleurs qu'est réirécie la aurface du ligament interarticulaire. On peut en déduire à l'avance que cette articulation ne sert qu'à la flexion en arrière, et que cette flexion a plus d'étendue du côté du radins que du côté du cubitus; or, c'est ce qui a lien en effet. Disséquez cette articulation avec ses ligaments; la face du radius et de la première rangée du carpe forme un plan uni, et la flexion des os du carpe en ce sens est à peu près nulle. Eu arrière, au contraire, le mouvement est si étendu, que le radius recouvre à peu près entièrement la première rangée, et touche presque aux os de la seconde. Enûn, et l'on peut s'en assurer sur soi-même, la flexion en arrière est beaucoup plus étendue du côté du pouce que vers le petit doigt. La disposition des muscles achève la preuve ; les extenseurs du carpe, du
67t DES MEMBRES SDPtBIEURS.
pooce et de l'iodes, oot ane marche oblique qui répond pfédstaoïk l'obliquité de h flexion ; ib attirent le côté radial de la main en arrièrt et an peu dedans. Le nombre et la force de ces moscles dimiaoeoik mesure qu'ils Toot do bord radial au bord cubital de la main : le poaee en a trois ; Tindicateur en a deux propres, le premier ndial et looeitenseur; le médius en a un propre, le second radial; rannolaire n'aqv sa part de Textenseur commun ; le petit doigt a bien un exteosenr propre mais très grêle, et le cubital postérieur, qui se rend à son métacvpies, sert autant à Tadduction qu'à l'extension.
Cette disposition des muscles doit attirer l'attention du cbinu^n lorsque, dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius» il i ^ remédier au déplacement du fragment inférieur en arrière. Un coonseï disposé 4 la face postérieure de ce fragment, contribuera d'abord eiocement ï le repousser en avant; mais afln de n'avoir pas à lutter oootit les muscles extenseurs, il imiwrte de les tenir en repos le plus pottiUt Or, la main dans le repos étant tonjcurs modérément fléchie en arrière, j'ai conseillé de lui laisser cette position, et pour cela de ne furedeicendre l'attelle postérieure qu'à 5 ou 6 millimètres au-dessous de l'otrémité du radius.
S* Ariicitlatiofi médiocarpienne. — Cette articulation a des ioosh» ments tout opposés à ceux de la précédente, par un raécanisaie reaiffquable. Les trois premiers os du carpe offrent à leur face Inférieure ne cavité fort profonde, qui représente les trois quarts internes de learsor face articulaire; le quart externe est une surface oblongue,^légèreiiKBt convexe, presque plane. La seconde rangée offre en dedans une lêie articulaire formée par le grand os et l'os crochu, en deliors unesorlacel peine concave. Quand la main est étendue en ligne droite avec ravanibras, cette seconde rangée est en rapport tel avec la première, qn'oo k peut les fléchir l'une sur l'autre en arrière; au contraire, on lesfl^ très bien en avant ; chacun peut s'assurer sur lui-même qoe la BeiioQ^ la main en avant s'opère dans cette articulation. Mais la flexion n'est poiK partout égale ; il est évident que l'arthrodie plane du côté exieroe u saurait avoir une étendue de tnouvcment égale à l'énarthrose ioterst Ainsi la flexion en avant est plus complète du côté du petit doigt, moiodie du côté du pouce; il y a là aussi un très fort muscle, le cubital aotérietf* qui s'attache à l'os crochu par l'intermédiaire du pisiforme, cooUDel^ triceps crural se sert de la rotule pour agir sur le tibia«
On voit par là combien sont inexacis ces mots de flexion etd'extt^* lion attribués à la main. Comparez les deux angles; la flexion efl airiire
est presque égale à la flexion en avant. Pour donner plus de vérité au bagage, il faut admettre la première rangée du carpe comme formant Qoe brisure particulière du membre, le poignet proprement dit ; la seconde rangée, unie au métacarpe, malgré quelque mobilité bien rétrécie» peut être considérée oomme une brisure unique, un seul levier appelé h main. Le poignet se fléchit en arrière et s*étend en droite ligne sur ra?ant-bras; la main se fléchit en avant sur le poignet et s*étend directement avec lui. On n'objecteia pas, sans doute, que la main se fléchit eu arrière par suite de la flexion du |K>ignct, et que cette circonstance est propre à introduire quelque confusion ; le même effet se retrouve pour d'autres articles, et sans sortir de notre sujet, la rotation de Tbamérus double l'étendue de la pronation ou de la supination à ravant-bras, sans qu'on ait jamais confondu Taciion de l'un et de l'autre.
Ainsi, flexion du ftoignet en arrière et un peu en dedans, flexion de la main en avant et un peu en dehors, voilà les mouvements précis de chaque article. Il faut y ajouter toutefois encore les mouvements d'abduction et d'adduction, qui ont aussi leur articulation préférée. Le premier paraît se faire plus spécialement au poignet, le second à la main : à moins d'un effort prémédité, on ne fléchit pas la main que la paume ne regarde un peu vers le radius, et que le ()elit doigt ne s'incline sur le cubitus; le contraire a lieu dans la flexion du poignet; m sorte que le mouvement propre à chacune de ces deux articulations est triple, mêlé de flexion, d'inclinaison, ou si l'on veut de rotation de la main, et cnfia d*adduction et d'abduction.
Ces données établies, étudions maintenant le mécanisme et les consé** quences des chutes sur la main. Ces chutes ont lieu, ou le poignet fléchi en arrière, ou la main fléchie eu avant ; en d'auti*es termes, on tombe sur la face dorsale ou sur la face palmaire.
Les chutes sur la face palmaire, beaucoup plus fréquentes, offrent trois variétés de position : ou bien le talon heurte tout entier contre le sol, ou la main en dcmi-pronation n'appuie que sur l'éminence hypotbénar ; ou bien, en pronation complète, c'est sur l'éminence thénar que porte le poids du corps : de là aussi des conséquences diverses.
Dans la chute sur le talon tout entier, le poignet est fléchi en arrière, en sorte que la main fait avec l'avant- bras un angle plus ou moins obtus, qui tend à se rapprocher de l'angle droit. Il semble qu'alors la première rangée du carpe fléchie en arritMe devrait laisser déborder le radius en avant, et prtagcr immédialement a\cc lui l'effort de lachulc; mais il n*cn est pas ainsi : cette brisure du poignet est si petite, que le radius 11, 43
en s*appayant sur Tune oa Taalre de ses faces, ne forme pas de ooode avec elle ; de même qu'an levier perpendiculaire à un sphéroïde ne fait jamais d'angle, quelle que soit la face du sphéroïde qui le sopporle. C'est donc la première rangée du carpe, avec les apophyses delà seconde rangée qui lui sont intimement unies, qui supporte Teffort de la dnite, et la transmet directement à Favant-bras. Alors il arrive de trois ciioses Tune : ou que le choc est ressenti par les os de Tavant-bras, qui se brisent plus ou moins loin de l'articulation radio-carpienne ; ou qu'il est transmis à l'articulation du coude, quand celle-ci est fléciiie, et y occasionne des luxations ou des fractures; ou enfin, quand le coode est étendu, que tout le mouvement se porte h l'extrémité supérieure du bras, celui-ci formant un levier continu avec l'avant-bras et le poignet : c'est ainsi que se produisent les luxations scapulo-humérales, on plus rarement les fractures du col de l'humérus.
Il est digne de remarque que la plupart des fractures de l'avant-^iras ainsi produites siègent à l'extrémité inférieure du radius. Pouteau faisail jouer ici à l'action du carré pronateur un rôle absolument hypothétique ; et le siège de la fracture paraît déterminé, d'abord par la courbure que l'os présente en cet endroit, surtout à sa face antérieure, puis parce qw c'est là que cesse le tissu compacte de la diaphyse, avant que l'épiphyse ait repris une plus grande épaisseur. J'ai mesuré exactement sur une de mes pièces la distance de la fracture au rebord articulaire : en dedans et en avant, elle s'en rapprochait à 1 centimètre de distance ; en dehon, elle s'élevait jusqu'à 3 centimètres au-dessus de la pointe de l'apophyia styloïde. Elle paraît donc occuper le point même où l'épiphyse s'onil àb diaphyse ; et chez les jeunes sujets, il serait fort diflScile de la distiogoer d'un décollement épiphysaire.
La manière dont elle se produit est assez importante à étudier. Quel* quefois, c'est par un renversement exagéré de la main, soit en atantt soit en arrière ; M. Bouchet, essayant de produire parce mécanisme des luxations du poignet, ne put obtenir que des fractures de l'extrémité inférieure du radius (1). Le plus souvent, c'est par une chute sur la main, et il y a un écrasement du lissu spongieux de l'os. M. Nélaton a fait à cet égard des expériences intéressantes. Il désarticule le coude sur m cadavre, résèque l'olécrâne, et appuyant la paume de la main sur un plan solide, l'avant-bras relevé verticalement, il frappe avec no corps pesant sur Texirémité supérieure des deux os; le poignet craque et m
(1) BoDCbet, tkèM inaug., Parii, 1834.;
déforme, et la dissection révèle une fracture de l'extrémité îuférleare du radius, avec déjetteroeut du fragment inférieur en arrière. Évidemment là l'action musculaire n'iuflue en rien ni sur le siège de la fracture, ni sur la production du déplacemenL Mais c*est ce déplacement surtout qui veut être considéré. Comme je Tai dit, il y a écrasement du tissu spongieux de l'os, et le fragment supérieur, muni de sa paroi compacte, 8*enfonce plus ou moins dans le fragment inférieur ; mais, chose remarquable, cet écrasement, cette pénétration n'ont lieu généralement qu'en arrière ; en avant, les deux fragments forment un angle, sans chevaucher Tan sur l'autre, et devant cet angle le périoste est déchiré. Ainsi, malgré les apparences, le choc direct à l'extrémité supérieure des os n'a pas produit une fracture directe par écrasement, mais une fracture indirecte par flexion de l'os, dont l'écrasement en arrière n*a été qu'une conséquence ; et pour obtenir la réduction, il n'est nul besoin d'exercer des tractions sur les fragments en sens inverse : il suffit de détruire l'angle qu'ils forment ensemble, en pressant dessus d'avant en arrière, tandis qu'on repousse directement d'arrière en avant le fragment inférieur. Je ne parle ici bien entendu que des cas ordinaires ; et le désordre porté plus loin engendre naturellement d'autres indications.
Pourquoi cependant la fracture bornée au radius, tandis que la chute sur la main oq la percussion directe par en haut parait agir sur les deux os à la fois? C'est que, comme je l'ai remarqué ailleurs, le radius descend plus bas que le cubitus, s'articule seul directement avec le carpe et supporte à peu près seul tout le choc ; aussi les fractures des deux os de l'avant-bras par une chute sur la main sont assez rares, et celles du cubitus seul bien plus rares encore.
D'autres fois, à la suite de la fracture de l'extrémité inférieure du radius, l'apophyse styloîde du cubitus est rompue et comme arrachée ; mais il est peut-être aussi commun de voir, même dans les cas plus graves, le cubitus échapper à la fracture en se luxant
D*autres fois, soit dans les chutes sur la main, soit dansle renversement forcé de la main en arrière, le radius résiste, et les deux articulations du carpe, soumises à une distension forte et soudaine, éprouveront tous les accidents de l'entorse. Je me suis assuré, par des expériences sur le cadavre, que la distension porte à ta fois sur toutes deux ; en rapprochant brusquement en arrière la main cl l'avant-bras, j'ai presque toujours obtenu un déchirement plus ou moins étendu des ligaments radio-car-^ pîens et médio-carpiens ; quelquefois même l'arliculalion carpo-métacar^ pienne y participe. Mais sur le vivant, cela est bien rare ; et je saisis
676 DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.
cette occasion de signaler Tezcessive rareté des entorses da poignet A plus forte raison, les fractures sont-elles infiniment plus commoncs ici que les luxations; et outre la résistance énorme des ligaments, surtout à la face palmaire, il faut en accuser aussi sans doute le ptrcige de la distension entre deux ou trois articulations. Quoi qa*il en soit, quand un renversement violent de la main en arrière de raTant-bras« de Tavant-bras en arrière de la main, amène une luxation da caqie arrière, il semble que ce soit le radius qui bascule sur le trapéiolde et le grand os, et qui est ainsi projeté en avant La luxation du carpe en trant est plus rare, et les causes en sont plus difficiles à déterminer. Dans tons les cas, je noterai encore que l'étendue des ligaments capsulaîres antérieur et postérieur ne permet qu'une luxation incomplète quand Taotérieur seul est déchiré ; pour la luxation complète, il est besoin qn'îb soient rompus Tun et l'autre.
Tels sont les effets possibles d'une chute sur le talon de la main, en les considérant seulement au voisinage du poignet : fractures des os de Tavant-bras à diverses hauteurs, entorse antérieure, fracture dn radis et luxation du cubitus, luxation des os de l'avant-bras en avant, complèle ou incomplète.
Les chutes sur l'éminence thénar ont d'autres résultats. Le choc frappe immédiatement l'apophyse du trapèze et celle du scaphoîde; de A elle est transmise directement au radius. Si l'entorse n*a pas lieu, et que la communication du mouvement s'arrête à cet os, il y aura fracture, le plus souvent près du poignet, si l'on tient compte de la disposition arqiée de l'extrémité radiale inférieure. De plus, la double inclinaison de la snrface articulaire en dehors et en arrière indique naturellement que l'effort sera plus grand dans ces deux sens ; ainsi le fiagment inférieur devra être chassé en arrière, et repoussé en haut et en dehors. Si les ligameats radio-cubitaux résistent, l'apophyse styloîde, seule écartée en deiiori, fera rapprocher du cubitus le bout supérieur du fragment dont elle bit partie ; si les ligaments cèdent, le radius porté en arrière, le cubitus intact et suivant l'impulsion donnée à l'avant-bras se portera en avant ; de B une luxation plus ou moins complète en avant du cubitus» oonipliquaat la fracture radiale.
Les chutes sur l'éminence hypothénar agissent plus directement sar le cubitus. A la vérité, cet os tient si peu au poignet, son articulatioa médiate et peu étendue semble le mettre si fort à l'abri des violences qn lui viendraient de ce côté, que beaucoup d'auteurs ont nié qu*ii pût se fracturer par reflet dn contre -coup de ces chutes* Hais Monteggia alKgot
Texpéneoce en faveur de l'opinion contraire ; et A. Cooper a rapporté rhistoire d'une fracture de l'apophyse coronoîde causée par une chute sur la main. Dès que le cubitus reçoit un choc assez violent pour le fracturer à son extrémité supérieure, comment ne pas admettre que la même cause pourra produire aussi bien la fracture du corps de l'os sans toucher aa radius ? Toutefois ces sortes de fractures sont excessivement rares, et jusqu'à présent, je n'en connais môme que l'unique exemple publié par M. Voisin (1).
Il reste à dire un mot des chutes sur le dos de la main, bien moins fréquentes que celles qui ont lieu sur ta paume, moins rares toutefois qn'on ne l'imaginerait au premier abord. Que le choc heurte l'une ou Tautre extrémité du métacarpe, il vient toujours en définitive agir sur la première rangée du carpe, et par elle en ligne directe sur le radius ; de là tous les résultats mentionnés dans les chutes sur le talon de la main, ^ part les luxations du poignet, qui semblent à peine possibles en pareille circonstance. En effet, pour rompre les ligaments, il faudrait que la chute déterminât un renversement exagéré de l'avant-bras ou de la main Ters la face palmaire, et le mouvement se passerait principalement dans l'articulation médio-carpienne; mais cette articulation est maintenue par des ligaments si solides, que, dans les deux seuls cas où elle ait subi un déplacement traumatique, il y avait plusieurs os du carpe fraaurés en même temps.
[^* Articulations des os du carpe entre eux. — A part l'articulation générale de la première rangée des os du carpe avec la seconde, et de la seconde avec les os du métacarpe, il existe entre ces petits os des arthrodies assujetties par des ligaments, et qu'il est essentiel de connaître lorsqu'une lésion physique ou une nécrose oblige à tenter l'extirpation de l'un d'entre eux ou de plusieurs.
Le pisiforme a d'abord avec le pyramidal une articulation distincte, assujettie par des trousseaux fibreux irréguliers; et cet os, formant la principale atuche du cubital antérieur, peut être arraché en partie ou même en totalité par une brusque contraction du muscle : on en a cité un exemple.
Le scaphoide, le semi-lunaire et le pyramidal sont unis les uns aux auti^, 1* par des ligaments dorsaux; 2<* par des ligaments palmaires; S* par des ligaments interosseux disposés comme il suit : ce sont deux couches très étroites d'une substance comme fibro-cartilagineuse, dense
(I) GaxsUs midieàlo, iSZZ, p. 24.
et serrée, qui se trouvent à la partie supérieure des interlignes articalaires do ces trois es, en contact par leur face supérieure avec la synoviale radio-carpienne, par lliiféneure avec la synoviale tDédio*carpienne.
Les quatre os de la deuxième rangée ont aussi des ligamenls dorsaux et palmaires; mais il n'existe de ligaments interosseux qu'entre le tnpézoïde et le grand os, et entre celui-ci et Tunciforme. D*ane rangée ï l'autre, il n'y a que des ligaments dorsaux et palmaires. Une synoviale commune tapisse donc les surfaces par lesquelles les deux rangées sont en contact, fournit en haut deux prolongements qui se portent entre le scaphoîde, le semi-lunaire et le pyramidal jusqu'aux ligaments ioterosseux, et plus bas en donne trois qui descendent entre les quatre os de la rangée métacarpienne pour aller revêtir encore les surfaces des articoktions des deuxième et troisième métacarpiens.
En conséquence, si l'on avait à tenter l'extirpation de ces os, le pbiforme serait de tous le plus aisé à enlever ; après lui, le trapèze, qni ne possède aucun ligament inlerosseux ; puis le scaphoîde, le pyramidal et l'os crochu, comme se trouvant sur les côtés de l'articulation ; et l'on voit d'un coup d'œil quelles seraient les synoviales intéressées. Il faut ajouter que le scaphoîde donne attache au muscle petit abducteur du pouce, le trapèze au muscle opposant et au court fléchisseur, le grand os égaiemeot à ce dernier muscle, l'unciforme au court fléchisseur et à l'opposant do petit doigt ; eufm, le trapèze est maintenu encore par le tendon du gnod palmaire, assujetti par une forte gatne fibreuse dans une coulisse de la face palmaire de cet os. Toutes ces insertions se font à la face palmaire; en sorte cju'il faudrait attaquer tous les os par la face dorsale, le pisiforox seul excepté.
§ 4. — Développement ûu poignet.
L'épiphyse inférieure du radius ne commence guère à s*ossifier qoe vers la fin de la seconde année; mais, même après son ossiGcation complète, elle ne se réunit à la diaphyse que fort lard, de dix-huit ï viogt ans, selon Béclard. La petite tête du cubitus ne commence ï devenir osseuse que vers la sixième ou la septième année, et ne se soude guèn avec la diaphyse qu'en même temps que l'cpi))hyse du radius. On voit donc que les décollements épiphysaires peuvent avoir lieu ici plus tanl que pour les autres os; celui de Tépiphysc radiale est peut-être d*aiQ<»»^ le plus commun de tous. 51. J. Cloquet l'a constaté à l'autopeie sor ou
en&Bt de douze ans, M. Johoston sur un sujet de dix-huit ans; enfin M. VoiUemierra produit sur le cadavre d*un homme de vingt -quatre ans, de constitution athlétique. Il faut se rappeler que Pépiphyse se joint à la diaphyse suivant une ligne presque transversale, avec une très légère courbe à concavité supérieure, et de telle sorte que la hauteur de l'épiphyse à son côté externe, vis4i-vîs l'apophyse siyloîde, est presque triple de son côté interne. Le siège et la direction de la fracture de l'extrémité inférieure n'en diffèrent pas essentiellement; le diagnostic différentiel sur le vivant en serait donc fort difficile; seulement on peut présumer le décollement plutôt que la fracture chez les sujets âgés de moins de vingt ans. Du reste, ce diagnostic importe assez peu, les indications étant les mêmes.
Les os do carpe s'ossifient très tard. Béclard fixe à an an le commencement de l'ossification du grand os et de l'os crochu, à trois ans celle do pyramidal, celle dn trapèze et du semi-lunaire à cinq ans, à huit et neuf ans celle du scapboide et du trapézoîde ; enfin il ajourne l'ossification do pisiforme jusqu'à l'âge de douze ans.
