CHAPITRE VL

La main fait snile au poignet, et reconnaît conséquemment pour limites supérieures celles que nous avons assignées inférieu rement à cette dernière région. Elle se divise naturellement en deux sections, la paume et les doigts. Mais il est à remarquer que la ligne où commencent les doigts à l'extérieur est fort différente de leur origine sur le squelette ; aussi, bien qu'en général on donne pour squelette à la paume de la main les os du métacarpe, ses parties molles empiètent à la fois au-dessus dans la région du poignet, et au-dessous sur le squelette des doigts.

S !• — De la pawoM de to auda.

i« Anatomie des plans.

Bile offre deax régions secondaires : la re^ton palmaire ou antérieuire, et la région dorsale.

Région palmaire. — Cette région présente en dehors et en dedans

680 DBS MEMBRES SUPËRIBORS.

deux saillies connues sons les noms i'éminences thénar et kypoihénùr^ et circonscrivant une dépression centrale qu'on appelle Tolgairement k creux de la main. Les couches anatomiques sont fort différentes dans cet trois points.

i* Sur l'éminenee thénar, on trouve successivement: i* la peaa ; 2* im tissu cellulaire rare et dense, d'apparence fibreuse, contenant vers h partie supérieure quelques vésicules adipeuses; 3* une très mince apoaè» vrose recouvrant les muscles; &* la masse des muscles du pouce, savoir: en dehors, le petit abducteur, et au-dessous de lui, Fopposant; an cM interne de ces deux muscles, le court fléchisseur ; la portion interne de celui-ci est longée par le tendon du long fléchisseur qu'il reçoit comoM dans une sorte de gouttière; au-dessous du court fléchisseur» on tronve encore une portion de l'adducteur du pouce; 5* enfin, au-dessous des muscles, le premier os métacarpien, articulé en haut avec le trapèie» et en bas avec la première phalange.

2* Sur t'éminenee hypothénar, on rencontre: 1" la peau; 2* mie couche fibro--ceiluleusc, dense, analogue à celle de l'émineace théotr» dégénérant supérieurement eu tissu adipeux, et renfermant les trois m quatre faisceaux du muscle palmaire cutané; 3* une lame aponévrotiqoe très mince, recouvrant les muscles; U* les muscles du petit doigt, savoir, l'abducteur, et au-dessous de lui l'opposant ; 5* enfin le cinquième os du métacarpe.

3* Dans le a*eux de la main se trouvent : 1* la peau ; 2* un tissu cellulo-adipeux très dense, épais en haut et en bas, très mince à la partie moyenne, et qui réunit la peau à l'aponévrose palmaire; 3" Tapooévrose palmaire ; U* en haut, une partie du ligament annulaire extérieur du carpe ; au-dessous, une couche très complexe formée par les synoviales, les nerfs, les tendons des muscles fléchisseurs superficiel et profond, et les muscles lombricaux insérés aux tendons du dernier; 5* une lame apooé* vrotique mince, recouvrant les muscles interosseux palmaires; 6^eafia ces muscles eux-mêmes et les trois os métacarpiens du milieu.

Région dorsale. — Les rapports sont ici beaucoup plus simples; le scalpel détache en couches successives :

1"* La peau, fine et mobile ;

2* Le tissu cellulaire sous-cutané, lâche, peu chargé de graisse ;

S* L'aponévrose dorsale, et sur le même plan, les tendons extcttsean des doigts ;

Ur Une autre fine aponévrose recouvrant les mnsdes interosseux dorsaux, et confondue dans leurs intervalles avec le périoste ;

S* Eiifitt , les masdes interosseui dorsaux et les ciaq os da métacarpe

Les deax trancM artériels principaux de la main sont l'artère cubitali et la radiale. La cubitale^ après avoir dépassé l'os pisiformc, descend d*abord verticalement au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe* puis se courbe en dehors, forme sous l'aponévrose palmaire V arcade pal» tnaire ntperficielle^ dont la convexité est tournée en bas; et enCn» vers rextrémilé supérieure du second os métacarpien, s'enfonce pour com« maniquer avec l'artère radio-palmaire. La concavité de cette arcade ne donne que des rameaux insigniGants, mais sa convexité fournit les cinq artères collatérales des doigts, La première de celles*ci descend obliquement en dedans sur les muscles du petit doigt, dont elle croise la direction à angle aigu, et se place ensuite sur le bord interne de ce doigt ; les quatre autres descendent dans les espaces înlerosseux jusqu'aux têtes des os do métacarpe, où elles se divisent chacune en deux rameaux qui suivent les bonis correspondants des quatre doigts et le bord interne du pouce. La radta/e,en sortant de dessous les tendonsdes muscles extenseurs du pouce« se place dans l'intervalle des deux premiers os du métacarpe, descend entre le second de ces os et le muscle abducteur de l'index, arrive dans la paume de la maiu, eu avant du muscle adducteur du pouce, et de là se porte transversalement en dedans jusqu'auprès du doigt annulaire, où die se termine en s'anastonaosant avec une branche de la cubitale, audessous des muscles de l'éminence hypoibénar. Dans ce trajet transversal elle affecte une légère courbure à convexité inférieure; c'est ce qu'on appelle Yarcade palmaire profonde^ couchée sur les extrémités des os do métacarpe et les muscles interosseux, et recouverte avec eux par la lame aponévrotique profonde. Dans la région dorsale, l'artère radiale donne : 1* Vartére dorsale dupoace^ qui descend obliquement en dehors derrière le premier os méucarpien, et va s'anutomoser avec la collatérale externe du pouce ; 2** Vartère dorsale du carpe^ qui se porte transversa* leoient en dedans sur la face postérieure de la seconde rangée des os do carpe, sous les tendons des radiaux et des extenseurs, et se termine en a'anastomosant avec une branche insignifiante de la cubitale; 3« Vartère dorsale du métacarpe^ née au moment où la radiale va traverser le mnscie abducteur de l'index ; elle passe aussitôt sur le second os du métacarpe, le long duquel elle descend obliquement jusqu'au milieu do dos de la main. En entrant dans la région palmaire, la radiale envoie une gv«680 branche qui descend entre les muscles petit fléchisseur du pouce el abdocteur de l'index, et se divise en deux rameaux, dont l'un suit le

bord interae du ponce, et l'autre le bord externe de l'index. QiMBt à l'arcade palmaire profonde, elle fournit cinq petits rameanx infénears disstinés aux muscles interosseux, et trois petites artères perforantei qal traversent ces muscles et vont s'anastomoser au dos de la maio arec ki rameaux de l'artère dorsale du carpe.

Les derniers rameaux de Yinterossetite antérieure de riTant-bm viennent sur le dos de la main s'anastomoser avec l'artère dorsale di carpe. Enfin, la branche radio-palmaire de la radiale, après être descendue au-devant du ligament annulaire antérieur du carpe. Inverse l'extrémité supérieure du court abducteur du pouce, et s'aboncbe, comme il a été dit, avec l'arcade palmaire saperficklle.

Les veines sont en général isolées des artères (Blandin); il exîsie cependant deux grosses veines radiales qui forment une double arcade sor le trajet de l'arcade profonde ; mais sur le plan de l'arcade saperfideUe. on trouve à peine une petite veine rudimentaire. Les veines de la panoM de la main se rassemblent principalement sur son dos ; plusieurs d'entre elles se réunissent assez fréquemment en deux troncs principaux, l'u externe qui prend le nom de veine céphalique du poucCt et qui est l'origine de la radiale superficielle ; l'autre interne, appelé veine saltétdle^ qui se continue avec la veine cubitale postérieure.

Les lymphatiques superficiels sont nombreux; quelques-uns. pins {>rofondément situées, suivent le trajet des artères,

La main reçoit des filets nerveux des deux nerfs cutanés du bras, des rameaux interosseux et palmaire cutané dn nerf médian, du nerfra* dial postérieur, etc. ; mais les troncs de quelque importance août te médian, le cubital et sa branche dorsale, et enfin le radial antérieur, V Le médian, en sortant de dessous le Ugament carpien antérieur, s'élargit et prend quelquefois une apparence ganglionnaire, et presque aussitôt se divise en cinq rameaux appelés nerfs digitaux, dont les deux premiers vont au pouce et donnent des filets aux muscles de l'éuiineoce ihénar ; les autres vont à l'index, au médian, et au côté externe du doigt annulaire. 2"* Le cubital, arrivé au-dessous de l'os pisiiorme, détache na rameau profond qui plonge sous les muscles de l'émioence hypocbéuar, se recourbe ensuite en dehors à côté de l'arcade artérielle pitrfoade, figure de son côté une sorte d'arcade à convexité inférieure, doone da filets aux muscles de l'éminence hypothénar et aux interosseux, et enfin ae perd dans les muscles adducteur du pouce et abducteur de l'iodex. ▲près avoir fourni ce rameau, le cubital se divise en deux branches, dont l'externe se bifurque elle-même de manière à fournir trois nerfs colla*

téranx pour le petit doigt et le côté interne de l'annakire. Il donne d'ailleors des filets aux muscles du petit doigt, au quatrième mosde ioœbrical, et enfin eniroie un filet d'anastomose an dernier rameau digital da nerf médian. 3*" La branche dorsale du cubital se porte an dos de b main, et se distribue ^ la moitié interne de cette région, k"" Enfin, le ra* dial antérieur^ en se dégageant de dessous les tendons des muscles d« ponce, se divise, comme le précédent, en deux rameaux destinés à la moitié externe de h région dorsale.

2'' Considérations spéciales.

La main, sur un sujet sain et debout, pend le long do corps dans une position à peu près moyenne entre la prcmation et la supination, c'est^à-dirft le pouce en avant et un peu en dedans, en sorte que pour quelques ana* tomistes, la lace palmaire est dite interne; mais il est passé en usage de la considérer en supination, la paume regardant en arant Je ferai ob* serrer toutefois que la supination n'est pas seulement une position forcée pour les muscles de Tavant-bras et de la main ; elle l'est pour le membre tout entier, l'avant-bras faisant alors avec le bras un angle à sinus exté* rieur. Il faut un certain eflbrt pour maintenir cet angle; aussi dans les lésions traumatiques récentes, quand le blessé laisse pendre la main« il la rapproche de la pronation pour n'avoir pas à supporter cet effnt. Cela se remarque, par exemple, dans les fractures de la clavicule; M. Gront faisait alors intervenir le sous-scapulaire, opérant la rotation de rbumérvs en dedans pour relâcher les fibres du deltoïde et du grand pectoral ; mais je répèle qne ce phénomène se rencontre tontes les fois que le sujet a intérêt à laisser ses muscles en repos, et il est plus marqué encore quaad les muscles sont paralysés. Ainsi, dans les luxations du bras par paralysie^ le membre pend le long du corps comme une masse inerte; mais bien que la paralysie n'atteigne pas d'ordinaire l'avant-bras et la main, ils demeurent en pronatioo, à ce point que le dos de la main regarde en dedans et la paume en dehors.

La main, considérée à sa face dorsale, offre d'abord une pean mince, lâche, très mobile en général sur les coudies sons-jacenies, et qaehiiie* fois recouverte de poils. On pourrait donc emprunter un lambea« à la peau du dos de la main, notamment entre le pouce et l'index, pour lé* parer quelques pertes de substance à la face, surtout s'il s'agissait de remplacer une portion de téguments très mince, comme aux paupières, par exemple.

684 DES MKMDRES SUPÉRIEURS.

Les tendons extenseurs des doigts provenant pour la plu|iart des mèoief moscles, mis en jeu par le même nerf, il semble qu'on pourrait au besoin soppléer aux uns par les autres. Champion, après avoir enlevé le doigt annulaire et son métacarpien, eut l'idée de rattacher le tendon devem inutile à l'un des tendons voisins; il n'avait ainsi rien à gagner, et il ris* quait fort de compromettre le tendon demeuré intact ; l'opération est injustifiable. Mais M. Velpeau rapporte que Missa, dans un cas où il ne pouvait rapprocher bout à bout le tendon coupé du médius, réunit par sature le bout supérieur au tendon de l'index, et le bout intérieur au tendon de l'annulaire (1). Cette deuxième partie de l'opération avait do moins un véritable intérêt ; je regrette de n'avoir pu mettre la main sur l'observation pour en apprécier le résultat.

A la face palmaire, la peau est doublée |)ar l'aponévrose palmaire qui lui donne une densité considérable; elle est revêtue aussi d'un épidémie très épais, et offre une foule de plis sur lesquels la chiromancie prétendait lire l'avenir, et qui fournissent au chirurgien d'utiles renseignements sur les rapports des organes sous-jacents. Le premier pli, en allant de bas en haut, se porte du bord interne de l'index au bord interne de la paume de la main ; il sert à la flexion des phalanges des trois demieri doigts sur le métacarpe, et répond à la limite supérieure des tôles des trois derniers métacarpiens ; il est borné en dehors par la saillie do lombrical de l'index. Le second, un peu supérieur, également transverse, oorrespond en dehors à la partie supérieure de la tête du métacarpien de rindex, plus en dedans à l'attache supérieure des iombricaox, en sorte qne ce sont les corps charnus de ces muscles qui déterminent la saillie que l'on observe entre ces deux lignes; ce second pli apparaît moins dn oftté interne à cause des muscles du petit doigt. Le plus supérieur, qui complète l'M de la main, se confond en dehors avec le premier, et se termine en haut au milieu du poignet; il marque l'insertion de l'addncteor do pouce ; on trouve sous lui le nerf et l'artère collatérale externe de l'index, et un peu plus haut et plus en dedans le tronc cubital de l'arcade superficielle, recouvert par le palmaire cutané. H. Richet a noté que chez quelques sujets on peut distinguer à la vue, entre ce pli et le précédent, les battements de cette arcade ; et, dans tous les cas, c'est là qu'un instrument vulnérant est à peu près sûr de la blesser. Une quatrième ligne, très légère, fait avec la précédente un V dont le sommet est en haut et correspond au bord externe des muscles du petit doigt. Enfin»

(I) Velpean, Méd^oim opératoir0,u I, p. 51t.

une dernière coope les deox transversales les pins inféricnres à angle aigu, et remonte entre Tindex et le médins; elle lonçe le bord interne du lombrical de Tindex, plus superficiel et plus saillant que les autres.

Labat a proposé, pour restaurer la sous-cloison du nez, d'emprunter un petit lambeau de peau à Téminence ihénar de la main gauche; je ne sache pas que ce projet ait encore été mis à exécution (i).

L'aponévrose palmaire, extrêmement dense et forte, d'apparence na- I crée, semble uattre en haut de l'épanouissement du tendon du petit pal* maire; mais elle reçoit aussi des fibres du ligament annulaire antérieur du carpe et de l'aponévrose antibrachiale. Très i-étrécie en haut entre les éminences thénar et hypothénar, elle s'élargit en descendant, mab en même temps perd de sa force ; ses fibres, en divergeant, s'écartent et laissent des trous que traversent des vésicules adipeuses; enfin, vers le bas du métacarpe, elles ne forment plus que quatre languettes isolées, irrégulièrement unies par des fibres transversales, et bifurquées pour le passage des tendons fléchisseurs. Chacune des branches de leur bifurca* tien se contourne en arrière, et va se perdre dans le ligament métacarpien transverse et inférieur, en formant avec lui et les fibres transver* sales d'union des ouvertures que traversent les muscles lombricaux. Ses deux bords latéraux donnent attache k deux prolongements fibreux assez minces, qui recouvrent les muscles du pouce et ceux du petit doigt.

Telle est, à peu de chose près, la description donnée par H. Cloqnet de cette aponévrose, et je l'ai trouvée d'une remarquable exactitude. On n'y Toit aucuns prolongements qui, de la paume de la main, se rendent aux phalanges et puissent, par leur induration, expliquer ces brides vicieuses que Dopuytren et A. Cooper lui rapportent. A la vérité, M. Tessier a bit voir à la Société anatomique une préparation de cette aponé* vrose, dans laquelle on en voyait partir des languettes qui se terminaient dans la peau de la face antérieure et supérieure des doigts (2). Mais je n'ajoute pas grande foi à ces complaisances du scalpel; j'ai cherché moi-même, avec le plus grand désir de les trouver, ces rudiments des brides anormales, et il m'a fallu y renoncer. Les brides qui retiennent les doigts dans la flexion se développent spécialement dans le tissu ceU lulo-fibreox qui joint la peau à l'aponévrose; aussi en voit-on se rendre au pouce comme aux autres doigts ; et enfin j'ai montré que h peau elle*

(1) Labat, De la rhinoplaslk, 183i, p, 257.

(3) BulMms dô la Société anatofmque, 1S35, p. 1.

même peut participer à ce racornissement dans toute son épaisseiir, et offrir Taspect du tissu inodniaîre, bien qu'elle n'ait été le si^ d'aoenoe suppuration et d'aucune cicatrice (1).

L'aponéTrose palmaire forme avec l'aponéfrase profonde, a?ec laquelle elle a des connexions sur les côtés et en bas vers le ligament méticarpieu transTerse, une gaine fibreuse que j'appellerai gtdfte du creux de la main^ qui renferme l'arcade palmaire superficielle, le nerf médian et ses branches, les tendons des fléchisseurs superficiel et profond a?ec les muscles lombricaux ; enfin les deux grandes synoviales des tendons fléchisseurs, avec le tissu cellulaire lâche interposé entre elles, et le commencement des gaines fibreuses et synoviales des trois ou quatre derniers doigts. Tout se trouve donc réuni dans cet étroit espace pour prêter matière à des inflammations aiguës, douloureuses, sujettes aux phénomènes de l'étranglement, et enfin promptes à se propager jusqu'à l'^vant-bras, en passant sous le ligament antérieur du carj)e. Aussi est-ce une chose grave quand le panaris s'étend jusque-là ; et j'ai vu ainsi de& fasées purulentes remonter jusque vers le tiers supérieur de l'avant-bras* le long i des gatnes des tendons et des muscles fléchisseurs. Lorsqu'on ampute ou qu'on résèque dans sa continuité l'un des métacarpiens du milieu, et que Ton pénètre dans la gatne du creux de la main, on a souvent des aoci- \ dents assez graves pour produire la mort; M. Gama, dans ses leçons, I proscrivait même absolument ces sortes d'opérations à raison de leurs résultats funestes. C'était aller trop loin sans doute, mais du moins cela doit avertir le chirurgien de la nécessité de ne pas dépasser avec le bistouri la limite de l'aponévrose profonde; ce qui est toujours possible, les 06 se trouvant même éloignés de cette aponévrose par toute l'épaisseor des muscles inierosseux palmaires.

Le danger n'est plus le même pour le premier et le cinquième métacarpien, qui sont presque complètement entourés des chair. Les muscles des éminences thénar et liypothénar offrent de l'étoOe pour uiller un épais lambeau, soit à base supérieure comme le veut Lisfranc, soit à base antérieure selon d'autres procédés, ou enfin pour combler la perte de substance et réunir par première intention comme dans la méthode ovalaire. Seulement, la face palmaire de la main étant surtout destinée à la préhension, il faut autant que possible rejeter la cicatrice à la face dorsale, pour la mettre à l'abri de la pression des corps qu'on embrasse à pleine main.

(1) Yoyes GoMem méâioaXe^ 1833, p. IIS.

lû, prédsémeDt pour les deux amputations qui semblent de prime abord dans de meillenres conditions que les autres, l'anatomie a signaK un danger plus redoutable, Touferture des gaines synoviales des tendons fléchisseurs; et Tétude de ces gaines présente d'ailleurs aux chirurgien» vo assez grand intérêt Aussi, dans ces derniers temps, s'en est-on beaucoup occupé. M. Leguey, le premier, en a donné une description spéciale; M. Maslieurat-Lagémard, M. Gosselin, Al. Micfaon les ont étudiées à leur tour, et n*ont pas toujours rencontré les mêmes choses. M. Gosselin a disséqué, à ce point de vue, plus de soixante mains d'adultes et d'enfants de divers âges; et ce sont ses descriptions qui me paraissent le plus conformes à la réalité (1).

En résumé, il y a là deux synoviales distinctes, l'une externe et l'autre interne. La première,exclusivement destinée au long fléchisseur du pouce» commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du ligament antérieur du carpe, passe sous ce ligament, et descend jusqu'à la phalangette du pouce; elle forme d'abord une gaine extérieure, qui se replie sur le tendon pour loi fournir une gaine intérieure dont il est complètement enveloppé. La seconde, plus large, commence au même niveau que la première, passe de même sous le ligament carpien, mais, au côté interne, se réfléchit sur les tendons superficiels et profonds du petit doigt et de l'annulaire, en formant pour chacun d'eux un repli et comme une sorte de mésentère plus ou moins lâche, et enfin les enveloppe si intimement qu'il serait à peu près impossible de l'en séparer. £lle n'accompagne pas les tendons de l'annulaire au delà de la paume de la main ; mais, dans le plus grand nombre des cas, elle suit ceux du petit doigt jusqu'à l'extrémité inférieure, de la seconde plialange.

Que deviennent cependant les tendons de l'indicateur et du médius! Lorsqu'on ouvre la synoviale interne, on aperçoit ces tendons par transparence à sa face externe, et, à première vue, elle semble les envelopper comme les autres. Mais en examinant de plus près les choses, on voit qu'elle n'y adhère en aucune façon ; ils glissent entre les deux syno* viales dans un tissu cellulaire extrêmement lâche, qui renferme également le nerf médian ; et tout à fait en arrière, les deux synoviales sont adossées Tune à l'autre.

Il y a d'ailleurs plusieurs variétés. La plus fréquente, à mon avis, est celle où la synoviale interne ne se prolonge pas plus loin sur les tendons

(1) Leguey, thèse inaug,^ Paris, 1837; — MasUeurat-Lagémard, Gosett» mMeak, «S89, p* 173 ; — Gofielia, MémùincUé; — liicboo, iMmcM».

681 bES MEMBRES SUPÉRIEURS.

da petit doigt qoe sur ceux de l'anDulaire» et où les premiers ont

les autres une nouvelle synoviale en propre, occupant toute la longuev

de la gaîae fibreuse du doigt.

M. Sappey, au contraire, a vu deux fois la gaine propre do doigt annulaire communiquer arec la synoviale interne, et il dit que M. Pirogoff aurait réussi h insuffler par cette synoviale toutes les gaines des fléchisseurs. Quelquefois les deux synoviales communiquent ensemble, et M. Maslicurat-Lagémard avait même considéré cette disposition ccNnme normale; mais avec un procédé de dissection plus exact, M. Gosselin ne l'a rencontrée qu'une seule fois. Il est moins rare de trouver une tniH sième synoviale entre les deux autres ; et enfin quelquefois, derrière le ligament annulaire, se voient de petites gaines distinctes pour les tendons superficiels de l'index et du médius.

Le chirurgien a un grand intérêt à connaître toutes ces dispositioos, qui peuvent servir à expliquer un bon nombre de faits patbologiqDea» L'inflammation de la synoviale du pouce, par exemple, remonte sans dif* ficulté du pouce à la main et au poignet ; et s'il existe une commnuica* tion libre avec la synoviale du petit doigt, l'inflammation pourra s'y propager. AI. Maslieural-Lagémard a vu mie amputation du pouce suivie de fusées purulentes et de mort ^ l'autopsie montra une destruction com|ilèle du tendon fléchisseur du pouce et de ceux du petit doigt, sans lésion des antres; et il cite, d'après Blandin, un autre cas où une amputation semblable avait amené des abcès en avant du carpe, et consécutivement k gangrène du petit doigt. La propagation de Tinflammalion peut se bire en sens inverse, du petit doigt vers le pouce ; M. Jarjavay a vu un panaris fibro-séreux du pouce, engendré en quelque sorte par un panaris dn petit doigt (1). Lors même que les deux synoviales restent distinctes, l'étendue des synoviales propres du pouce et du petit doigt ajouie aux panaris de ces deux doigts un danger qui n'existe pas pour les trob dotgis intermédiaires ; et il faut ajouter ici que le danger est plus constant poor le pouce,' dont la synoviale est constamment libre dans toute son étendue» tandis que celle du petit doigt subit souvent une interruption entre h paume de la main et les phalanges.

Je ne doute pas que ceci n'entre pour une laiige part dans le danger qui suit les amputations du pouce. J'ai trouvé, par exemple, pour 9 amputations de ce genre pratiquées dans les hôpitaux de Paris, une pro*

(1) Mailieiiritrl.agémard, Archives générales dû niédeeinfi, ISIS, t, XiV» p. SI} — Jarjavay, AnaU chirurgicale, t. It, p. 339.

portion de 3 morts, ce qui est énorme (1). M. Maslieorat-Lagémard avait mis sur la mAme ligne Fampotation dn petit doigt, en s*appuyant d'ailleurs d*nne opinion répandue, dit-il, parmi les gens do monde, qui regardent cette opération comme extrêmement dangereuse. Les gens du monde ont peu d'autorité en pareille matière ; et quant à la disposition de la synoviale, qui avait suffi à M. Masiienrat pour adopter pleinement lewr manière de voir, déjà son interruption fréquente diminuerait le péril. Mais après tout, peu importe l'étendue d'une synoviale quelconque quand elle est exposée à de moindres chances d'inflammation, et les chances d'inflammation sont assurément moindres après l'amputation du petit doigt qu'après celle dn pouce. Dans mes relevés statistiques, je n'avais va aucune raison pour séparer le petit doigt des autres ; mais l'insistance de M. Masiienrat m'ayant engagé à faire ce départ, j'ai trouvé 7 amputations de ce doigt sans une seule mort, et de plus 5 amputations de ses phalanges inférieures, qui devraient oflrir les mêmes risques puisqu'on entame également sa synoviale, toutes les 5 suivies de guérison.

La disposition des synoviales au-dessus et au-dessous du ligament annulaire du carpe, rend parfaitement compte de la forme qu'elles affeetent quand elles sont distendues par un surcroît de sécrétion, ce qu'on appelle du nom assez impropre de kystes hydatiqnes du poignet. Ces prétendus kystes font deux saillies très distinctes au-dessus et au-dessous do poignet, étranglées eh quelque façon par le ligament annulaire; le liquide est facilement repoussé de l'une à l'autre, de même que les petits corps cartilagineux qui en occupent habituellement l'intérieur; enGn, la tamear peut se développer d'ahord soit au-dessus, soit au-dessous éa poignet, avant d'occuper les deux portions de la synoviale à la fois ; j'ai vu on malade qui, portant d'abord une tumeur de ce genre limitée au creux de la main, avait été fort surpris un jour, à la suite d'une pression exercée parle manche d'un outil, de voir remonter sa tumeur à la partie inférieure de l'avant-bras. Mais on a voulu pousser plus loin les dédnc^ tionsanatomiques; M.Mash'eurat Lagémard, par exemple, professant que les deux synoviales communiquent, estimait que les kystes hydatiqnes devaient se prolonger à la fols dans le pouce et dans le petit doigt ; et M. Jaijavay dit en eflet en avoir observé un de ce genre. M. Gosselin, qui regarde les deux synoviales comme indépendantes, ne permet au kyste que de se prolonger vers un seul doigt, selon la synoviale où il a pris

(1) Malgaigae, ÊMês statistiques sur les résuUats dM grandes opérations ; Areh. gin. de médecine, 1842, U Xtll et XIV,