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690 DES MÇMBAES SUf ÉRIEURS.

iiaj«sance. Il est probable que ceb sera observé un jour; mtb .pour montrer, par un nouvel exemple, combien ces rapports d*aiiaioaiie normale sont troublés par Tinvasion d*un élément pathoiogique, M. Goa- 9elin coufessait que, dam la plupart de$ ca$f le liquide ne reflue ni ?eis Je pouce, ni vers le petit doigt; encore mélait-il un pen d'imaginatioa à li réalité, car, è l'époque où il écrivait, ce reflux n'avait été consuté par personne, et je n*en connais aujourd'hui même que l'exeoiple cité ptr M. Jarjavay. Autre déduction aventureuse : la synoviale interne n'ente* loppant que les tendons de l'annulaire et du petit doigt« ses inflammations chroniques, suivant Al. Gosselio, amèneront plus facilement b réiractioB de ces deux doigts. De la possibilité, je n'ai rien à dire ; mais dn bit affirmé comme réel, je crains bien que nous n'en soyons encore redetabies à b libérale Imagination de l'auteur.

Ce qui est malheureusement mieux constaté, c'est le danger des opérations pratiquées pour la cure de ces kystes. L'inflammation des ffno* rôles et du tissu lâche qui les sépare se propageant aux tendons» menMe déjà de réunir le tout en une masse indurée qui fera obstacle aux monvements des doigts ; quand la suppuration vient à s'y joindre, an péril de b perte des mouvements s'en ajoute un plus grave encore. J'ai peido ;un malade è qui j'avais ouvert son kyste par ponction d'abord, et ptas tard par une incision devenue nécessaire. L'autopsie montra les quatie tendons superficieb interrompus, réduits en putribge au point de leur divbion, et complètement anéantis dans une étendue de plusieurs ceoti' mètres; les tendons profonds, portant déjà quelques traces de désumon de leurs fibres, étaient réunis entre eux et avec les muscles lomhricaux de manière à former un gros cordon compacte, baigné par le pus sw toutes ses faces (1). Dupuytren prétendait cependant avoir obtenu de gnérisons parfaites en faisant suppurer Tiniérieur du kysie. Le jogemeot le plus doux que je puisse porter à cet égard, c'est qn'il s'ainisait laimême. Il ne faudrait pas d'ailleurs s'en laisser imposer par un semblant de flexion incomplète; et nous verrons qu'en outre des fléchiaseuis proprement dits, qui vont aux deuxièmes et troisièmes phalanges, le premières ont aussi leurs fléchisseurs.

La disposition des arcades artérielles peut faire prévoir, à b simple inspection d'une plaie à la paume de la main, quel sera k tronc lésé. Une pbie peu profonde ouvrira l'arcade superficielle, formée par la cnbiiak; une plaie qui entame l'espace intermétacarpien du pouce et de l'ii

(i) Bêvue médkixhirurgicah, U IV, p. 315,

«Ueiodra la radiile à rorigine de l'arcade profonde. Mai» les anastomoses sigoalées mitre ces deux arcades sout quelquefois assez volumineuses pour que la circulation se fasse librement de l'une à l'autre; et il est essentiel, avant de rien tenter pour arrêter l'hémorrhagie, de s'assurer par la Coflipreeaîoft momentanée quelle est l'artère qui donne, et si elles ne doDoaot pas toutes les deux. On a proposé dans ce dernier cas de com^ primer les ? aisseaux ou d'aller les lier dans la plaie même. Pour la compreasion, mieui vaudrait l'établir sur la radiale et la cubitale au-dessus eu poignet, et au besoin sur l'humérale elle-même. La ligature au-dessus de la plaie réussirait mieux encore si elle était faite immédiatement; plus tard» eik ne garantirait pas suffisamment contre le retour de l'hémorrbagîe* et la ligature des deux bouts dans la plaie même est le seul myen sur lequel ou aurait droit de compter.

Les quatre derniers doigts de la niain se ressemblent beaucoup par la itnicture ; le pouce seul offre des différences notables que nous aurons •un de signaler.

Lee doigts sont légèrement aplatis d'avant eu arrière; conséquemment leur plus grande largeur est en travers, ce qui tient principalement à la eooformation de leur squelette; en conséquence, lorsqu'on les ampute, les lambeaux doiveut être taillés en avant ou en arrière, et si l'on emploie la méthode circulaire, la plaie doit être réunie transversalement. Ob peut leur considérer quatre faces.

i* La face antérieure ou palmaire présente surtout k étudier les plia ou sillons cutanés qui indiquent le point de flexion des phalanges. Ces plia sont an nombre de trois. Les premiers séparent les doigts de la paume de la main ; ils sont à peu près simples pour l'indicateur et le petit doigt» doubles au contraire pour le médius et l'annulaire; et dans la désartirulation des doigts, soit par la méthode à lambeaux, soit par la méthode ovalaire, ils marquent le niveau auquel doivent descendre les kmbeaux latéraux, et le point précis où doit passer )e couteau pour compléter l'incision ovalaire. Suivant Blaudiu, ils dépasseraient Tarticulation métacarpo-phalaugienne de 12 à 13 millimètres. Cela n'est pas suffisamment exact, et rien n'est plus facile que de s'en assurer sur soi^môme; en tirant fortement le doigt en bas, on écarte les surfaces de cette artieuiatiou» et on reconnaît parfaitement Tinterligne articulaire; de là au pieniier pU des doigts, il y a généralement de 20 à 25 nûUimètres. Uiqi

r,<n DES MEMBRES SUPÉRIEURS.

de l'indicateur à son extrémité externe , celui da petit doigt è son exti^ mité interne, se rapprochent davantage de rarticulation;aQ98i est-il nécessaire de faire descendre un peu plus bas Hncision de ce côté, soit dam la méthode à lambeaux, soit dans la méthode ovalaire.

Les plis du milieu sont doubles, écaités sur la ligne médiane, réonk sur les côtés ; mais qnand le do^gt se fléchit, il ne reste qu'une plicaiore unique. Sur une main saine, les extrémités de ces plis gardent on rapport constant avec l'articulation, soit dans l'extension, soit dans la flexioa ; elles indiquent toujours d'une manière certaine Tinterligne articaUire. En conséquence, lorsqu'on attaque l'articulation par la face dorsale, Tio* cision de la peau doit se faire transversalement sur la phalangine fléchie, de Tune des extrémités de ce pli è l'autre ; et de même, quand on Uitk d'abord un lambeau palmaire, le doigt étant étendu, les deux extrémités du pli marquent les points où il faut faire entrer et sortir le bistoorL Mais cet indice n'i^t sûr que dans l'état tout à fait normal ; pour peu que la peau des doigts soit dure et calleuse, j'ai fait voir que les rapports changent et qu'il ne faut pas s'y Ger.

Les derniers plis sont généralement simples, et sont situés 4 nn mils» mètre au-dessus de l'interligne articulaire correspondant; lors doac qu'on attaque l'articulation par la face dorsale, l'incision doit se faire transversalement sur la phalangette fléchie à un millimètre au-dessous des extrémités de ce pli ; si l'on commence par le lambeau palmaire, la phalangette étant étendue, le bistouri doit pénétrer et sortir à la même distance.

Le pouce présente également trois plis cutanés palmaires, bien qa*il n'ait que deux phalanges. Le pli le pins inférieur est simple, el répond directement à l'interligne articulaire; en conséquence, on suit poor l'ablation de la dernière phalange du pouce le même procédé qne pov Tablation de la phalangine des autres doigts. Le pli moyen est un peo au-dessous de Tarticulation mélacarpn phalangienne, le pli sufiénear répond presque directement h cette articulation ; ils se rapprochent beaecoup dans la flexion, mais dans l'extension ils sont séparés par un inter* talle d'environ 12 k 15 millimètres, qui semble destiné à loger les os sésamoides. Au total, si l'on voulait enlever le pouce par la méthode ovalaire, on voit déjà qu'il ne serait pas sûr de s'arrêter au pli inférieur ; les téguments n'auraient pas assez d étendue pour recouvrir la tête de l'os du métacarpe. Il en serait de même dans le procédé à lambeaux latéran ; mais celui-ci offre de plus un inconvénient fort grave : c'est de laisser k la face palmaire une cicatrice qui, venant à frotter contre les objets que

DE LA MAIN. an

le malade veut saisir, lui caa»e des douleurs assez vi?es, d'autant plus que la tête métacarpienne offre en avant et en dehors un rebord anguleux très saillant qui ajoute encore à l'effet produit par la pression extérieure ; j'ai TU un officier amputé par ce procédé, et qui n'avait pas assez de malédictions contre le chirurgien qui l'avait opéré. Au total, le plus sage est de reporter la cicatrice en artière autant que possible; et la méthode elliptique m*a paru la plus propre ^ atteindie ce but. Je fais donc une incision dorsale à r4>nvexité supérieure, dont la partie moyenne passe à 2 ou 3 millimètres au-dessous de l'interligne articulaire et dont les extrémités ab(»utissent au pli palmaire moyen ; je la complète à la face palmaire par une autre incision à convexité inférieure, laquelle descend h mi-cbeniin du pli moyen et du pli inférieur qui accuse l'articulation des denz phalanges.

I a face palmaire des doigts présente à la dissection, en couches successites, 1* la peau; 2" une couche cellulo-adipeuse spéciale; 3" au niveau de b phalangette, l'insertion du tendon du fléchisseur profond et le périoste; mais au niveau des deux premières phalanges, on trouve d'abord la gaine fibreuse et synoviale des tendons, puis, vis-à-vis la première phalange, le tendon du fléchisseur superficiel d'abord, et celui du fléchisseur profond au-dessous; \is-a-vis la phalangine, le tendon du fléchisseur profond d'abord, et au-dessous de lui les languettes réunies du tendon superficiel, traversé par le précédent au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne; h"* enfin, au dessous de ces tendons, la portion postérieure de leur synoviale et de la gaine fibreuse, laquelle se confond presque partout avec le périoste et les ligaments antérieurs des articulations.

Les artères collatérales longent les côtés de la face palmaire des doigts, accompagnées par les nerfs collatéraux palmaires; les veines sont nombreuses, mais fort petites, arrangées en réseau dont les mailles représentent en général des figures quadrangulaires; elles ne suivent point les artères, et se jettent dans les rameaux de la face dorsale (Blandîn).

La peau de la face palmaire des doigts ressemble beaucoup à celle de la paume de la main, par les nombreux sillons qui la parcourent en divers sens, et surtout par l'épaisseur de l'épiderme. Celui ci, formé de plusieurs couches, est tellement dense que pourouvrir les ampoules la compression ne suffit pas, et il faut recourir à l'instrument tranchant; il est même assez souvent nécessaire d'en retrancher une partie pour laisser à la matière un libre écoulement. Le derme, aussi très dense, muni de vaisseaux et de nerfs nombreux, réunit la double sensibilité du tact et du toucher; cette organisation explique suffisamment les douleurs qu'occasionnent

6d4 DES MEMBRES SUPÉRIEURS.

les inflammations de sa couche cellulo-adipense, sans qaH soit be^o de recourir à un prétendu étranglement. Roax a fait voir que les incisioiii pratiquées à titre de débridement, n'avaient pas le résultat utile que la tliéorie en faisait espérer ; et il les a justement réservées uniquement pour donner issue à la suppuration (1).

La couche cellulo-adipeuse se compose de très étroites cellules, I parw serrées et presque fibreuses, dans lesquelles se logent des vésicules adipeuses aussi très petites, de manière à former un coussin élastique et résistant. Sur la dernière phalange, là où cette couche prend le nom de pulpe des doigts, les vaisseaux et les nerfs affectent des dispositions spéciales. Les artères collatérales, devenues tout à fait antérieures, s'anastomosent par des arcades de la convexité desquelles partent des arcades plus unes, et ainsi de suite. Le réseau veineux y est plus abondant et se rapproche d'un tissu érectile, tant les anastomoses y sont multipliées. Enfin les nerfs collatéraux palmaires s'épanouissent dans la pulpe, eo s'anastomosant aussi par arcades, mais offrant sur leur trajet, comme des baies attachées par un pédicule, de petits corps du volume d'un grain de millet, qui sont eux-mêmes de nature nerveuse, et qu*on nomme tcr^ puscules de Pactni; au reste, cette disposition est commune ï tous les nerfs de la paume de la main.

La gaine fibreuse des tendons commence à peu près au niveau du pli inférieur de la paume de la main, au-dessous du ligament métacarpien inférieur dont plusieurs fibres se détachent pour s'unir à elle, et se termine à la phalangette en s'entrelaçant avec l'épanouissement du tendon du fléchisseur profond. Considérées à leur face antérieure, elles paraissent formées de fibres très denses, entre-croisées transversalement et de couleur nacrée, fort épaisses au niveau des phalanges mêmes, mais qui disparaissent absolument vis-à-vis des articulations phalangiennes et laissent voir à nu la synoviale. Sur les côiés, on les représente ordinairement comme s'insérant aux bords des deux premières phalanges; en arrière enfin, comme se confondant avec le périoste, excepté pourtant an niveau des articulations, où elles passent par-dessus les ligaments antérieurs. M. Jarjavay a signalé une tout autre disposition à la première phalange du pouce: au lieu d'a\oir sa face antérieure tapissée du haut en bas par la gatne du tendon, elle n en est guère revêtue que dans sa moitié ou même son tiers supérieur; à ce ni\eau, des crêtes latérales de la phalange partent deux bandelettes fibreuses, une de chaque côté, qui

' (1) Roux, Dkiiofmaire m ZOvoUy art. Pakaris,!. XXIII.

êè rendent directement à rettrébaité sopérieim de la pfialaiigettë, lai»* sant entre elles et l'os an petit espace rempli de tiasa adipeax. EHes aoot réunies en avant par les fibres croisées qui forment la paroi antérieore delà gaîne fibreuse; elles- mêmes-en constituent les parois latératei ttaii en arrière, là oà elles s'écartent de l'os, la synoviale tendineuse ne repose que sur le tiseu adipeux Intermédiaire. 51. Jaijavay regarde ces bandelettes comme faisant office de ligaments, et serrant à limiter Tex*tension de la phalangette; en sorte que ceUe*d ne peut pas se luxer eà arrière, dam une extension forcée, que les bandelettes ne sment rom*> pues. Sur les phalanges des autres doigts, on retrouve une dispositioB andogue, mais beaucoup moins prononcée (1).

La synoviale se porte de la paroi des gaines sur les tendons, en fer*mant en haut et en bas des cols-de^sac fort apparents» et en fixant oos tendons en arrière par des replis triangulaires fermés de deux feuillets adossés, sur lesquels je reviendrai tout à Theure. Je rappellerai ici que Pindex, le médius et l'annulabe ont des synoviales tendineuses propres, •sans eemmunioatlon avec les grandes synoviales du carpe ; et les panaris profonds de ces trois do^ offrent ainsi un danger de moins que ceux des autres. On a vu ces synoviales distendues par un liquide mêlé de pains bydatiformes, et se prolongeant alors jusque près du carpe ; mais jamais la tumeur ne remonte au-dessus.

Les tendons fléchisseurs des doigts offrent des partieolarités digues d'une sérieuse attention. Avant de pénétrer dans leurs gaines propras, ila sont situés dans le creux de la main, sous l'aponévrose palmaire, Itfs quatre tendons superficiels en avant des profonds , avoisînés par les rameaux du nerf médian. Il semble tout d'abord aaseï dangereux de les attaquer en ce point dans le cas de rétraction des doigts, à raison du voiainage des nerfs et de l'arcade palmaire superficielle; et de plus, à peine parait-il possible de couper te tendons superficiels en rtepectast Ms profonds. Cependant il ne faut pas oublier qu'ils sont séparés par une couche celluleose assex épaisse ; sur le cadavre même, et à l'état normal, un chirurgien on peu expérimenté arrive le plus souvent à diviser Its -«■a iiiM toucher aux autres. La chose est bien plus facile eneore quand les ^igls sont rétractés par le fait de leurs muscles, les tendons formant des cordes roides qui soulèvent les tégumenu, et dont on aceroHencofe h tendon en cherchant t étendre les doigtai On a aœsi noina à craindre

(I) Jarjavay, Étud9$ sur Vari. phaUmgimne du poiic0, ele.; ÀrMou gMrakt n^i^ai9PM#, ivS^^ (•'juuy ^ ^wu»

alors de léser les raroeaax nerveux cpii ne sont pas soulevés nrtc eue Qaani i l'arcade palmaire, nous savons qu'elle occupe l'intervalle du pi supérieur au pli moyen ; le ténotomc peut donc être introdoit sansctiiole entre le pli moyen et le pli inférieur.

Une fois entrés dans leurs gaines, le tendon superficiel est étroitement appliqné sur le profond ; mais vers la partie moyenne de la première phalange, ou même un peu au-dessous, il se divise en deux langaettes latérales qui s'écartent d'abord, puis se contournent sur les côtés da tesdon profond, se réunissent en arrière pour lui former une gonttière complète, et enfin s'écartent de nouveau pour s'insérer sur les côtés de la phalangine, un peu au-dessous de sa partie moyenne. Au niveau de feu* première séparation, ces languettes sont attachées à la face antérieore de la phalange par un ou deux replis de la synoviale. Il suit de là que Fm peut à la rigueur diviser le tendon superficiel au-dessus du profond dans la moitié supérieure de la phalange, surtout si l'on a pris le soin de relâcher ce dernier en le divisant au niveau de la phalangine, l'aotre ee présentant alors seul tendu sous le couteau. C'est ainsi que ropératîon a été faite sur le vivant, et M. Richet Ta répétée sur le cadavre avec «i succès constant.

Le fléchisseur profond est d'abord libre sur la phalangine ; vers sa moitié inférieure seulement, il y est rattaché par un repli de la synoviale, et enfin il va se fixer en s'aplatissant et s'épaoouissant à Ja partie supérieure de la phalangette. On peut donc aussi, et même asseï facilement, le diviser sur la phalangine. M. Doobovitzki a émis l'idée que le boni supérieur pourrait être tellement entraîné en haut par l'actâoo muacnlaire, qu'il remonterait au-dessus de l'anneau du fléchisseur soperfieid. et se trouverait ainsi irrévocablement éloigné do bout inférieur (i). Je ne sais si la chose serait possible dans les rétractions extrêmes des doigta» lorsqu'on voudrait les ramener immédiatement à l'extension complète ; mais à l'état normal, l'anneau est trop loin du lieu de la section pour que le bout du tendon puisse remonter au-dessus. D'ailleurs» pour peu que la section soit pratiquée au-dessous de la partie moyenne de la pbalaiK gine, le tendon serait retenu par sa bride synoviale, circonstance rnsoe tielle, dont on a à peine tenu compte, et que nous verrons joner on grand rôle dans le résultat de ces opérations. Mais avant d*aborder cette question délicate, il faut d'abord achever ce qui concerne les agents de la flexion des doigts.

(1) Doabovitaki, Annalm de la eMrurgi» ftimçoiie, Paris» f Ml , |. I, p, |«S.

Naguère encore, bon nombre d'anatomistes et de chirurgiens se figunîentqne la première phalange n'a pas de fléchisseurs propres; Lisfranc même, craignant qu'elle ne pût se fléchir après l'ampuiaiion des deux aotres, avait proposé de pratiquer sur sa face palmaire une ou deux incisioDS longitudinales, pour y fixer par adhérence les tendons fléchisseurs, et d'attendre la formation de ces adhérences pour procéder à i'ampulation en toute sécurité. Idée étrange assurément; car tout tendon coupé contracte naturellement des adhérences à l'extrémité du moignon, et d'ailleurs le repli synovial unit déjà le tendon à la phalange par des adhérences naturelles; mais ce que Lisfranc ignorait surtout, c'est que ces premières ph^danges, mieux pourvues que les auu^s, ont chacune trois muscles pour la flexion, et celle du petit doigt en a même quelque* ibis quatre.

Si nous considérons en effet les quatre derniers doigts, nous trouvons d'tbord les muscles lombricaux, qui, nés dans la paume de la main des tendons du fléchisseur profond, vont rejoindre plus bas le tendon extennear en arrière de la première phalange, et doivent conséqucmment, outre km s autres usages, attirer cette phalange plus avant, (chaque doigt est muni ensuite de deux muscles interosseux ( l'adducteur du petit doigt en jouant le rôle ) qui vont aussi se rattacher au bord interne et au bord externe du tendon extenseur derrière la phalange. Ajoutoiis que les tendons terminaux de tous ces muscles se prolongent le long de l'ex* tenseur jusqu'aux phalangettes, de manière à déterminer à la fois la flexion de la première phalange et l'extension des deux autres, double Jdoctioa entrevue déjà par divers anatumistes , mais qui a reçu sa démonstration définitive des belles expériences de M. Duchenne ( de Bout igue). Le même rôle est rempli pour le pouce par trois des muscles de l*éminence thénar, le court abducteur, l'adducteur et le court fléchisjeor. La pathologie est venue d'ailleurs confirmer ces vues physiologiques ; M. Duclienne a rapporté l'observation d'un homme qui avait les deux fléchisseurs propres de l'index et du médius tellement paralysés qu'ils restaient même insensibles à l'excitation électrique ; en conséquence, les deux dernières phalanges étaient immobilisées dans l'exteo* sioD forcée ; les premières au contraire pouvaient se fléchir, et serrer même entre elles et le pouce la main de l'observateur ; la faradisatiun coo* slitait d'ailleurs que ce mouvement était uniquement produit par les lombricaux et les interosseox (1).

<i) Dudieone, D$ V^kctrisaiion localUce, etc.; p. 185 à 206 ; et p. 247 ei luif.

En résatné, la flexion des doigts est opérée par trois sortes de pwsances : les muscles interosseux et lombricaux pour la première phahnge ; le fléchisseur superficiel, agissant directement sar la seoonde, inais aussi indirectement sur la première ; le fléchisseur profond, fléchis^ sant directement la phalangette, et indirectement les deax antres pihalanges à la fois. Il ne faudrait donc pas, comme faisait Dnpuytren, se figurer que quand la suppuration a aboli les fonctions des tendons fléchisseurs dans la paume de la main, la flexion des doigts tout entiers, ea pins exactement de la première phalange, atteste nn retour des monTemeots abolis ; et lorsque ces tendons ont été coupés, il serait poéril, pour savoir s'ils sont réunis, de ?érlfier, comme avait fait Blandin, les mouvements de Tarticuiation métacarpo-phalangienne (1).

Tout ceci établi, nous pouvons aborder la question des sections ttùSh neuses à la main et aux doigts, question si longuement controversée ï TAcadémie de médecine en 18/i2, et qui, jusqu'à présent même, n*t pa recevoir de solution assurée. Nous avons vu qu'on peut les pratiquer! ia paume de la main et au-devant des phalanges et des pbalangines ; oi corrige ainsi, au point de vue de la difformité et même de certaines fonctions de la main, les rétractions musculaires rebelles aux moyens médnlques ; mais la question est de savoir si Ton n'abolit pas en même temps les mouvements auxquels président les tendons divisés.

Quand on coupe les tendons dans la paume de la main, ils sont lion des synoviales, entourés de tissu cellulaire, conséqnemment dans d'exedlentes conditions pour se réunir. Mais ici se présente une autre cnjnte: ne se réuniront-ils pas confusément entre eux d'abord et avec les parties voisines, en sorte que les mouvements en seront tout au moins fortemeat compromis? M. H. Larrey, dans un cas de forte rétraction, a dirisé es ce point les huit tendons à la fois ; tous les mouvements des denx éer^ nières phalanges sont restés abolis. Les doigts ayant été redressés* peutêtre la réunion avait-elle été empêchée par Técartement trop considérable des bouts divisés ; mais M. Bouvier ayant pratiqué la même sectioa sur un animal , sans rétraction préalable et conséqnemment sans na écartement si considérable, il s'opéra une réunion confuse de tons Ici tendons, non-seulement entre eux, mais avec les os voisins, et les fenetions furent à peu près perdues (2). Ici riucisioo semble avoir été portée Jusqu'aux os : c'était donc une expérience mal faite. Mais k ne Avtar

(1) Bulletin de V Académie de médacme, t. VUI, p. 491 . •'(2) iM0m, p. 117 et ItS.

même qne les tendons, ce sera toujours une méchante opération de réunir huit bouts de tendons dans une plaie commune, attendu que la réunion commune sera à peu près inévitable, et personne ne l'a tentée depuis. Je dis même que si l'on avait à diviser seulement les quatre tendons superficiels, il faudrait y procéder par autant de sections séparées, et glisser le ténotome an-dessous de chaque tendon pour le couper de dedans en dehors, afin de ménager le plus possible la couche celluleuse qui les sépare des profonds. Dans un cas où le fléchisseur superficiel était seul rétracté, M. J. Guérin a coupé ses quatre tendons dans la paumé de la main, en faisant marcher le ténotome des parties superficielles vers les parties profondes ; et malgré toutes ses précautions, il n'a pu éviter de diviser du même coup les deux tendons de Tindex. Les trois antres teih* dons furent coupés isolément ; mais il semble que la couche celluleuse avait été aussi un peu trop entamée , d'où des adhérences qui entravaient même les fonctions du fléchisseur profond. Pour le doigt indica-* teur qui avait eu ses deux tendons coupés, le mouvement de la phalan*gette était à peu près perdu; cela n*a rien d'extraordinaire. Mais M. Bouvier avait trouvé aussi la flexion diminuée pout les trois autres phalangettes ; et une sorte de commission oflScieuse, choisie par M. J. Gué* rin, constata cette diminution, du moins pour les deux derniers doigts (!)• La formation d'adhérences avec les tendons profonds semble donc à peu près hors de doute. Mais ce qui n*a pas été sufiisamment remarqué, c'est qne, malgré la section de leurs tendons, la flexion des phalangines était entière ; h mon avis, elle était produite par le fléchisseur profond, qui avait ici suppléé Tautre ; et ai pnreil cas se présentait, je n'hésiterais pis i sacrifier complètement le fléchisseur superficiel, en écartant le plus pofr« sible ses bouts divisés, pour éviter et leur réunion et leurs adhérences dans le lieu de la section.

Pour les tendons enclos dans les gaines synoviales des doigts, la ques" tion est tout autre ; à peu près isolés de toutes parts « revêtus d'une membrane synoviale si mince qa*on ne peut l'isoler et que son existence même est un problème, leur réunion doit être pour le moins bien difficile, et la plupart des chirurgiens la regardent comme impossible. Stromcyer, Dieflonbach, M. Phillips, M. Bonnet en avaient pratiqué la section sur l'homme ; les doigts avaient été redressés, mais les mouvements de flexion abolis. Peut-être cependant, en procédant trop tôt au redressement des doigts, avaient-ils écarté les bouts divisés outre mesure ;

tl) IMletên d$ rAeadémU ds médeeme, u VllI, p. 166, tU «C SSB.

M. Bouvier a demandé de nouvelles lumières à rexp^riineotarioa. n coupa sur un chien les fléchisseurs profonds des deuxième et quatrième doigts, vis-à-vis la phalangiae ; deux mois après, il n*y avait aacon tra* vail de réunion. Au deuxième doigt, les bouts des tendons étaient écartés et libres dans leur gaine ; au quatrième, le bout supérieur était libre, l'inférieur avait contracté des adhérences avec le fléchisseur superficiel, à son attache à la deuxième phalange. G*est bien peu que deux expériences, et de plus, Tauteur ne disait pas qu*il eût pris aucune précaution pour tenir les bouts divisés en contact ; M, J, Gnérin insista sur cette objection, et maintint avec toute raison la nécessité de maintenir rapprochées, du moins pendant un certain temps, les pariies qn*oa voulait réunir. Parla se trouvaient sinon anéanties, du moins écartées du débat, toutes les opérations, toutes les expériences qui n^avaient pas aai»- Dût à cette indication impérieuse ; il ne restait à discuter que les laits de M. Guérin lui-même. Ces faits d'ailleurs étaient assez nombreux ; il avait opéré, disait-il, quatre fois la section des tendons superGciels an niveau de la phalange ; onze fois celle des tendons profonds sur la phalangine; tn»is fois celle du long fléchisseur du pouce sur la phalange; total, dix-huit opérations, sur lesquelles il avait obtenu dix fois la réunion. Je laisserai de côté les sections des tendons superGciels au niveau des phalanges, parce qu'il est fort diflicile de savoir si une ombre de monyement conservée dans les phalangines est due à ces tendons on aux antres; mais les sections des tendons profonds au-devant des phalanfpnei ne sont pas sujettes à cette objection. M. J. Guérin présenta donc k l'Académie, comme exemple de ses succès, une jeune fille âgée de quatorze ans, à qui il avait coupé les fléchisseurs superficiels dans la paume de la main et les profonds au-devant des phalangines. Or en laissant de côté l'indicateur privé antérieurement de sa phalangette, il a no!içait que sur les itutres doigts, à ^exception du mouvement dfs phalangettes rtUé un pni plus difficile, tous les outres mouvements étaient très bien omserves. M. Bouvier, après avoir trouvé d*abord un très faible mouvement dans les phalangettes du médius et de l'annulaire, finit par déclarer que les trois phalangettes étaient absolument immobiles ; mais la commission officieuse dont j'ai d(^jà parlé retrouva la flexion sur les trois phalangettes, seulement, pour le médius, difficile et bornée; pour Tannulaire, un peu difficile t mais manifeste , et arrivant presque au degré normal; ponr l'annulaire, très obscure et très bornée. L'opérateur essaya d'expUqner ces divergences. Si l'on veut constater ces mouvements pendant le redressement des doigts et de la main, dit-il, les phalangettes bridées par

les flécbiaseors trop coarts demearent an pea fléchies; et ce degré permanent de flexion étani à peu près celui qu'elles |ieu?ent atteindre, lï fCy a donc pas de mouvement trèa appréciable \ mais ki l'on incline an peo la main sar le poignet, les phalangettes peafent se redresser, et par saite les flcH;hisseurs peavent les fléchir (1).

Enfin» la section da fléchisseur du pooce ao-devant de la phalange lai atait donné deux sucrer compieis^ et il les exhiba tons les deux. Dans l'un de ces cas, M. Boulier trouva la phalangette entièrement immobile \ la commission reconnut du moins qu'elle ne jouissait que d'un inonTement trè9 borné. Dans l'autre cas, chose étrange, tout le monde fut d'ac« tord pour reconnaître la mobilité entière de la dernière phalange. Seoleroent, M. Gnérin avait annoncé un succès rigoureusement complet^ M. Bouvier n'avait pas contredit; la commission seole remarqua qoe le iDooveroent de flexion de la phalange était très borné. Mais enfin, dans tous ces dissentiments, un point restait hors de contestation, la conser^ vation des mouvements de la phalangette du pouce; et ce seul fait senH Mait donner gain de cause à ceux qui soutenaient la possibilité de la réunion.

Or, ce fait n'a pas plus de portée que la minime flexion des autres phalangettes, qu'il me paraît impossible de nier Quoi, le tendon fléchissear do pooce aurait agi sur la dernière phalange, et n'aurait pas agi sur la première? C'est lli un contre-sens physiologique qui ne s'explique que par la très faible action du tendon ; et après des examens si multipliés, on s'étonne de tmu%er si peu de chose en vérité sur l'étendue des mouvements, et rien absolument sur leur degré de force. Mais enfin, si faibles qu'ils fussent, n'exigeaient-ils pas que les tendons eussent réparé leor solution de continuité? Pas le moins du monde, et une simple répétitioii des procédés opératoires sur le cadavre en eût dit pins que tons les raisonnements.

J'ai coupé eu travers, au niveau de la moitié inférieure de la phabngine, le tendon fléchisseur et sa gatne jusqu'à l'os. Les tractions exercées alors sur le bout supérieur du tendon, dans le creux de la main, ont été impuissantes à agir sur la phalangette, mais déterminaient la flexion de la phalangine et de la phalange. A quoi cela tenait-il? Au repli synovial qui rattache le tendon à la phalangine, et qui, à cette hautear, accompagnait encore le bout suftérieur.

J'ai divisé le tendon au même niveau, avec plus de précaution, en

(i) d^ÊXM^deVAcBâém^de méAtdtit, t. Vin, p. 167, 948,353, 383 et 406.

9Ù% DES ItBMWEg SUPÉRIEURS.

enUfflant le meios postiblo son repli eyDOf lai ; les tractioM eiertéct nr le boot supérieur fléchissaient la phalangeUe, mats I un médiocre degré, et surtout avec très peu de force. En incisant le repli synovial dam le tiers de son épaisseur, la fleiion diminuait déjà ; aux deux tiers, elle existait à peine ; dans toute Tépaisseuri elle était abolie.

J*ai eoopé le même tendon au-dessus de Tinserlion do repli synovial; il n'agissait plus ni sur la phalangette, ni sur la phalanga

Enfin, les mêmes expériences, pratiquées sur le tendon fléchisseor ds pouce, donnèrent absolument les mêmes résultats.

Ceci éclaire beaucoup de choses. Si, sur le vivant, vous coopei le tendon au«»dessus de son repli synovial* les moovements de la pbahn^e seront abolis; si vous le coupez brutalement au niveau, mais en divisait les tissus jusqu'à Tos, ils seront abolis de même. M. J. Gnérin, n'sppsysit le tranchant que jusqu'à cessation de résistance» ménageait ce rcpii, et ttMDservait par suite quelques mooYements, qu'il attribuait sans praave à la réunion des bouts divisés.

Dans l'opération pratiquée sur M. Dooboviliki, il avait allégué qne trois et huit jours après la section des tendons fléchisseurs proioods et superficiels, le mouvement des doigts et des phalanges étaù rétaUiy et invoqué le témoignage de plusieurs médecins, entre autres d'AmuanL Le mouvement des doigts n'était pas en cause, les interosseox et }m lombricaux n'ayant pas été coupés ; et la conservation du repli synsviil des fléchisseurs profonds aurait encore pu y suffire. Mais que, trois jours après leur section, ces tendons fussent assez fortement réunis pour exercer à» mouvements, c'est ce qui exigerait une démonstration que je ssb disposé, pour mon compte, à regarder comme impossible ; les mouvements u'éuient donc pas rétablis^ ils étaient conservés; et quand ou venait à les abolir par des efforts de redressement trop brusques et trpi* considérables, c'est qu'on achevait ainsi la rupture des derniers fii^«*— ^ des replis synoviaux.

En résumé, la section du fléchisseur su|)erficiel n'entraine point par elle-même la perte des mouvements de la phalangine; ces mouvements résistent même à la section du fléchisseor profond» lorsqu'on a ménafe son repli synovial ; et en usant de la même précaution, on sauve aussi m faible mouvement de la |)halangette. Mais avec la destruction du repli synovial, les mouvements de la phalaogine et de la phalangette sont égale ment abolis, sauf la formation possible d'adhérences des tendons dans leurs gaines; et la réunion bout à bout des tendons dans les gaines synovialos des doigts^ non-seulement reste encore à démontrer» mais on peut

^HmlBr ctn'tlk vt tout à fail improbable. Eafio, l«$ fanctiw» d«t defn tendons fasseot-elles afasolooieQt abolies, la fleiion de la phalange, oii, comuie 00 dit» du doigt tout entier, est soumise à d'autres agents, et B*anrait nnllemeot à en souffrir.

Les ancres collatérales do doigt n*ont pas, en général, besoin d*être liées. Cependant il faut se méfier du jet de sang qu'elles donnent immédiatement après leur division, surtout quand le doigt est tuméfié par une maladie déjà ancienne ; dans les désarticulations des phalanges, le chirurgien, placé direaement devant les bouches artérielles, reçoit presque toiyours ce jet de sang à la figure.

Les nerfs collatéraux palmaires sont ceux qui président au sens du toucher. 11 faut se railler que le cubital fournit ceux du petit doigt et le nerf collatéral interne do doigt annulaire ; le médian donne tous les antres» La paralysie du cubital ôte donc le sentiment à la face antérieure do petit doigt et à la moitié seulement du doigt voisin, sans toucher av aatres; le contraire a lien dans celle du médian*

J'ajouterai ici une remarque touchant la distribution de ces nerCi; en natale temps qu'ils président au toucher, ils fournissent des filets moteurs aux muscles fléchisseurs et pronateurs de la main et des doigts, c'est-àdire aux muscles dont les mouvements sont presque indispensables à la plénitude do toucher.

3* La face poUérieure ou dorsale offre un aspect tout différent de la boe palmaire. L'épiderme, plus fin, ressemble à celui de la face dorsale de la région métacarpienne i et la peau y est principalement sillonnée par de nombreuses rides transversales au voisinage des articulations. Ainsi, fers l'articolation phalango-phalanginienne, on trouve généralement de trois à cinq plis dans l'extension, qui se révèlent dans la flexion la plus forte par une teinte particulière de la peau. L'articulation phalanginopbalangettienne n'en porte guère qu'un seul bien marqué et subsistant dans la flexion ; il répond presque exactement au pli de la face palmaire, et au-dessous de lui, conséquemment, on rencontre Tiaterligne arlicalaire à un millimètre de distance. Plus bas encore que ce pli, la peau devient lisse, fine, et se termine en croissant sur la racine de l'ongle.

Sur le pouce, on ne trouve que la première espèce de plis.

Les couches des parties molles sont plus minces que sur la face palmaire ; ainsi, l'on trouve successivement : !'' la peau ; 2* un tissu cellulaire lâche, rarement chargé de graisse ; y l'apoiiévrose formée par les tendons des muscles extenseurs, lonibricaux et interosseux ; 4** enfin les os et les articulations. Il fint noter cependant que cette dcseriptioa ne

704 DBS MEMBRES SUPÉRIEURS.

s'applique qu'à la partie des doigts qai répond aov deox premièrei piolaiigat ; le reste est occupé par la matrice de Tongle.

La structure du tendon dorsal montre assez que les muscles eitenaem proprement dits ne sont pas uniquement chargés de l'extensÎGD des dcMgH. J'ai déjà dit que M. Duchenne (de Boulogne) rapportait aux lombricaax et aux interosseux l'extension des deux dernières phalanges; et c'est à peine en effet si les longs extenseurs ont ici quelque action. Ches une femme où les interosseux et les lombricaux étaient en grande partie détruits par l'atrophie musculaire progressive, les phalanges seules s'étea* daieut sur le métacarpe, et tous les efforts de 1^ malade pour étendre les autres n'aboutissaient qu'à les fléchir (1).

Les vaisseaux et les nerfs parcourent le tissu cellulaire sous-oitaDé. Les artères sont capillaires et n'ont pas même reçu de nom ; les vdoo forment un plexus peu compliqué, auquel aboutissent les radicules %é* ncuses de la Tare palmaire, par trois branches principales placées in deux côtés des articulations digitales. Les nerfs vie«menl en partie des nerfs collatéraux, en partie du nerf radial et de la branche p4i8iéneve dm cubital ; il est à remarquer que le premier en fournit à la moitié extene des doigts, savoir, au pouce, à l'index et à la moitié du médias ; et raulie à la moitié interne.

L'ongle et sa matrice méritent une attention spéciale. On distingue à l'ongle on corpi et une racine. Le corps de longle est une plaque conée, transparente, tout à fait libre à son extrémité inférieure et dans une partie de ses bords, extrêmement adhérente au contraire par sa face proibnde. Cette face est séparée de la phalangette par un tissu dermolde mince, dense, très vasculaire et surtout très sensible. La racine de roogie rentre sous la peau qui s'applique dessus et y adhère. Si l'on dissèque me soit le repli cuiané qui la recouvre, on trouve qu'elle ne conserve ces adhé* rences que dans une étendue de 2 à 3 millimètres ; au delà, dans na espace égal, elle est libre et comme flottante dans une sorte de petite cavité séreuse qu'on appelle sa matrice. 1^ racine est pâle, molle et beaucoup plus mince que le reste de l'ongle ; en général même, l'épaisBeor de l'ongle va en diminuant assez régulièrement de haut en bas, de tdk sorte qu'on ne saurait attribuer uniquement sa sécrétion à sa matrice, mail que le derme qu*il recouvre inférieurement paraît y ajouter quelques couches ; et je professe sur ce point une opinion toute dîfléreoie de l'opi* nion générale.

(1) Duchenne, De VéUdrisaHon heêUsée, p. 20S.

Qnoi qa*il en soit, du moins la matrice joue le rôle principal dans b formatioD de Tongle ; et même quand il en a été arraché par une violeoce extérieure, en vain tiendrait<-il encore au reste du derme, sa vitalilé est perdue ; il ne joue plus que le r61e d*un corps étranger dont le contact même est nuisible aux parties sous-jacentes, et j'ai fait un précepte formel d'en achever Tablation.

Quand Tongie est, comme on dit, entré dans les chaii-s, il est quelque* fois nécessaire de Tenlever en partie ou en totalité, et même d'attaquer sa matrice. Mais comme cette affection se rencontre presque exclusivement sur le gros orteil, ce que j'ai à en dire sera mieux placé dans l'étude des orteils.

L'inflammation et la suppuration de la matrice entraînent une viciation qui se manifeste par la minceur, la gracilité, la sécheresse, In fragilité et certaines inégalités de l'ongle ; mais c'est à tort qu'on attribue à ces causes la chute de l'ongle et toutes ses difformités. L'ongle n'adhère pas à sa matrice ; comment l'altération de sa matrice détruirait-elle des adhérences qui ont lieu ailleurs ? Quand la suppuration se fait dans la couche dermolde que l'ongle recouvre comme un épiderme, il s'en détache et tombe, absolument comme une ampoule ou une pustule détache l'épiderme. J'attribue également à une altération de cette couche et de ses fonctions sécrétoircs certains vices de conformation de l'ongle, spécialement ceux qui consistent dans une hypertrophie partielle ou générale ; dans ces cas en effet la racine m'a paru aussi pâle et mince qu'à l'ordinaire ; il faut donc que le surcroît de sécrétion se fasse ailleurs.

Enfin, il est une dernière affection de l'ongle qui siège évidemment dans cette couche ; l'onglo se dessèche et se décolle dans une grande partie de son étendue, sans suppuration et sans douleur, comme l'épiderme s'écaille dans certains lichens, comme les cheveux tombent dans quelques variétés d'alopécie. J'ai été consulté dans un cas où tous les ongles des deux mains étaient ainsi décollés jusqu'à une ligne de leur racine. Nous ne connaissons aucun moyen d'y remédier.

3* Les faces latérales participent, quant à l'aspect extérieur, de h face dorsale et de la face palmaire, dont les plis y aboutissent également. La peau n'y est séparée des os et des articulations que par un tissu cellulaire lâche, dans lequel rampent des artérioles et des veinules sans nom comme sans importance ; mais il ne faut pas oublier que les artères collatérales sont fort voisines de cette face en avant.