II

S S. — Du aqneleUe de 1« audo.

A la maia appartiennent, comme il a été dit, k seconde rangée des et dn carpe, les oe métacarpîena et les phalanges. J'ai peu à dire de ces et considérés dans leur continuité ; toutefois il est bon de savoir qne si les métacarpiens brisés par une fracture directe sont pen sujets aux dépltcements, retenus en quelque façon par les os voisins comme entre des aueiles , dans les fractures psr cause indirecte il y a très soovent va ebe? auchement notable et surtout un angle saillant en arrière. Le fragment supérieur solidement ûxé dans ses articulations, ne bouge pas ; c'est Tisférieur qui remonte et qui 8*incline en avant. Des déplacements anakH gués s'observent dans les fractures indirectes des phalanges ; et TiDclinaison du fragment s'explique naturellement par la prédominance des muscles accumulés en avant.

Mais les articulations de la main ont pour la plupart une grande importance ; nous aurons à étudier successivement : 1* Varticulaiion carpo-métacarpienne commune : 2® Varticulaiion carpo-métacar/nerme du p&uee; â* Varticulaiion méiacarpo-pkaiangiefme du pouee; A* Les articulaiions métacarpO'phaiangienneê det autren doigté : 5" £nÛH les articulations phalangiennes,

V Articulation carpo-méiaearpienne commune. Cette articolation, dans laquelle le pouce n'entre poor rien, est constituée par les quatre derniers métacarpiens. C'est une arthrodie très serrée, dont on peot ï peine trouver la trace à rextérieur en féchissant fortement la mitB en arrière. Mais on arrive assez facilement à rencontrer ses extrémités, aboa» tissant en dehors au méucarpien de l'indicatevr, en dedans à oehii dn petit doigt. Pour la première, on palpe avec le doigt, à la face dorsale de la main, langle qui sépare le premier et le second mètacarpîeD, en remontant de sa base à son sommet ; et Ton arrive fecilement au point oè ces deux os, le pins rapprochés possible, ne sont séparés qae par me kngueile osseuse du trapèze. Là, on sent en dehors nue tnbérosité qui appartknt au métacarpien du pouce, en dedans une antre tubérosilé qui révèle l'extrémité articulaire an métacarpien de l'index, et an-deasos de bqneile se trottve l'artieuiation.

Poor en reconnaître l'extrémité interne, il suttt de soivre avec le doigt le bord interne du cinquième métacarpien, jnsqn'à ce que l'on rencontre ime émineiice qui se prolonge eu saillie à la face palmaire; c'est l'apophyse unciforme de l'os crochu, au-dessous de hquelle se trouve jouné-

diatement l'article. On peut aussi faire eiécnter an cinquième métacarpien quelques mouvements, et reconnaître à la face dorsale le point précis où ils aboutissent

La direction générale de Tarticnlatiod est à très peu près transversale. Le deutièmc métacarpien ^'a^Ucdle ) la fois avec le trapèze, le trapéxoide et le grand os; Finterligne figure un zigzag composé d'un angle droit saillant en arrière, d'un ahgle droit saillant en avant, et d*un second angle droit saillant en arrière. Le troisième métacarpien s'articule trans* versalement avec le grand os, le quatrième presque transversalement avec Fos crochu; enfin, le cinquième s'articule également avec l'os crodra, biais dans la direction d'une ligne obliquement dirigée de dedans en dehors, et qui viendrait aboutir \ la partie moyenne du second oada mè» tacarpe (Lisfranc).

La rangée des os du carpe est unie i la rangée métacarpienne» d'abord par des ligaments dorsaux et palmaires, puis par un ligament interosseux ^i, s'insérant d'une part au grand os et à l'os crochu, de l'autre au côté interne dn troisième métacarpien, sépare les articulations des deux der* niers métacarpiens de celles des deux autres. Il en résulte que la syno* viale médio-carpienne se prolonge seulement entre les os du carpe et les deuxième et troisième métacarpiens ; les deux derniers jouent sur l'os Crochu à l'aide d'une synoviale qui leur est propre. Aussi la désarticula* tion dn cinquième métacarpien, et même du quatrième, offre moins de dangers que la désarticulation dn second et du troisième, qui exposent à Fair et à l'inflammation la grande synoviale médio-carpienne. J*ai eu à traiter un sujet qui avait les trois derniers doigts et leurs métacarpiens broyés jusque près du carpe ; les articulations carpo-métacarpiennes étaient ouvertes ; la suppuration y pénétra, et la majeure partie des os du carpe se détachèrent Fnn après l'autre. Je ne veux pas dire pour cela que la désarticulation des quatre derniers métacarpiens doive être absolument rejetée, car il faudrait remonter plus haut et sacrifier le pouce; mais le chirurgien doit être averti des dangers qu'elle entraîne, pour ne s'y résoudre qu'à la dernière nécessité.

Quels sont les usages de cette articulation ? Celles du poignet ont largement pourvu aux mouvements généraux de flexion, d'extension, d'abduction et d'adduction ; elle est trop serrée d'ailleurs i)our y aider d'une manière bien utile. En y regardant de près, on voit qu'elle sert essentiellemenl à une petite flexion s]-.éciale des quatre métacarpiens, assez marquée pour le petit doigt, moindre déjà pour l'index, à peine sensible pour es autres; puis, moyennant cette flexion préalable, les muscles op[)osants

du petit doigt et du pouce rapprocheot leors métacarpiens vers b bœ palmaire, arrondissent la main en diminuant son diamètre transrerse ; et c*e8t ainsi par exemple qu*on peut plus aisément pénétrer dans rotéros pour y aller chercher Tenfant ou le délivre. C'est pourquoi, afin d*ei mieux fixer les fonctions dans la mémoire, j*ai appelé cette jointare Torticulatiùn des accoucheurs.

On a vu une fois le deuxième métacarpien luxé en avant, et denx fois le troisième luxé en arrière ; mais on n*a pas encore observé la loxatk» en masse des quatre métacarpiens.

2* Articulation carpo-métacarpienne du pouce. C'est une sotte de ginglyme artbrodial, formé par une surface spéciale et isolée du tiapèie, laquelle est légèrement concave de dedans en dehors, et par la sarboe articulaire du premier métacarpien, convexe dans le même sens ; il esl maintenu par une ciipsule assez lâche, et tapissé par une synoviale isolée. Malgré la légère courbe des surfaces, la laxité de la capsule permet d'y pénétrer à plein tranchant, pourvu qu'on fasse bien suivre au couteau k direction générale de l'article. Or, il est aisé de reconnaître le point oà 3 commence en dehors ; il suflSt pour cela de faire saillir la tète de l'os métacarpien en portant son extrémité inférieure en dedans et en arrière; l'extrémité interne se trouve par le moyen que nous avons indiqué pour l'articubtion précédente ; et euûn la direction de l'article est celle d'une ligne qui de son côté externe se porterait à la racine du petit doigt (Liifranc). Lorsqu'on attaque l'articulation par son côté interne, suivant k procédé de Lisfranc^ on a pour y arriver nue donnée qui n'est pas moins sûre; le bistouri, appliqué perpendiculairement, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure qui sépare le pouce de l'indicateur, divise hardiment à plein tranchant toutes les parties molles, en se rapprochant du premier métacarpien, jusqu'5 ce qu'il soit arrêté par le trapëie; alors il sutBt d'incliner le tranchant vers l'articulation dans h dîrectîou indiquée, pour y pénétrer ù pleine lame. Si |)ar mégarde, en s'appro* chant trop du second mélacar|>ien, le bistouri s'était engagé dans l'aiticulation de cet os avec le trapèze, il serait arrêté par le trapèze Ini-méoie, indice certain de l'erreur commise ; et en ramenant le trancbint k i millimètres plus en dehors, c'est-à-dire de l'autre côté de la languette de cet os, on retrouverait l'articulation désirée. Ce procédé est à peu prés abandonné aujourd'hui à cause de la double cicatrice dont il serait suiri, et l'on préfère ajuste titre la méthode ovalaire; mais les indications données pour la désarticulation peuvent trouver une utile applicatioa dans tous les procédés.

Les laxatioDS de celte articulation sont rares ; elles se font le pins souvent en arrière, sont généralement faciles à réduire, mais aussi promptes à récidiver ; et le repos est essentiel pour obtenir la cure radicale.

3* Articulation méiacarpo-pkalangienne du pouce, — L*os métacar* pien du pouce, à peu près triangulaire dans sa diaphyse, se renfle inférienrement pour constituer sa tète articulaire, avec laquelle s'articule la première phalange. Cette tète, beaucoup plus large et plus épaisse que te reste de l'os, présente d'abord cette particularité, que sa surface articulaire, convexe d'avant en arrière et très légèrement d'un côté à l'autre, regarde à la fois en avant et en bas, et que sa plus grande saillie est en avant, où elle déborde la diaphyse de 6 à 7 millimètres. La surface articidaire est quadrilatère, un peu rétrécie en arrière, et s'élargissant en avant, surtout du côté externe ; son angle externe et antérieur fait en effet une saillie aiguë très forte que j'ai déjà notée à l'occasion de la désarticulation du pouce, et qui joue aussi un certain rôle dans la production des taxations. Immédiatement an-dessus, on remarque en arrière et sur les côtés une gouttière qui en suit les contours, et que j'ai ap|)elée le col anatomique de l'os; ce col est surmonté latéralement par deux tnbérosites qui augmentent encore la largeur de la tête, et rendent plus marqué le rétrécissement subit de la diaphyse, qui représente ce que l'on peut nommer le col chirurgical. Le coi anatomique et le col chirurgical sont confondus à la face antérieure ; à peine sont-ils séparés en arrière par une très petite saillie transversale. Pour donner une idée exacte de l'ampliation subite de la tête osseuse au-dessous de la diaphyse, je mesure sur un adulte l'espace compris entre les deux tubérosités latérales , et je trouve 19 millimètres; immédiatement au-dessus, le diamètre transverse de l'os est réduit à 13 millimètres. D'autre part, le diamètre antéro-postérieur, mesuré au niveau de l'angle antérieur et externe, est de 15 millimètres, et immédiatement au-dessus, il ne va pas à il millimètres. Enfin, la circonférence de la tête, an niveau de ces trois saillies, qni sont è très peu près sur le même plan, monte à 56 millimètres, et cdte du côt chirurgical n'est que de &3 millimètres.

La partie antérieure de la surface articulaire n'est pas aussi lisse que te reste ; cda est dû à la présence de deux petits os sésamoldes qui jouent dessus et sont aussi revêtus par la synoviate. Outre le volume de la tête de l'os mise à nu dans la désarticulation, la présence de ces deux osselets, augmentant encore les surfaces osseuses, ne favoriseraitelle pas le développement de l'inflammation, si redoutable après cette opération ? Du reste, pour les détacher rapidement, il faudrait, te pouce

étant tenu horizontalement et sa face dorsale tournée en baot, porter h pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant eo bas et en avant, de manière à former à peu près avec l'os métacarpteo un angle de quarante-cinq d^rés.

L'extrémité supérieure ou la base de la phalange pré^ote une surface quadrilatère à angles arrondis, concave d*avant en arrière, et aussi na peu d'un côté à l'autre. Elle n'offre point eu avant ni eo arrière de saillie osseuse qui paisse arrêter les mouvements de flexion et d'extension; et Tos métacarpien n'en ayant pas non plus, la flexion et l'extension sont donc presque uniquement limitées par la résistance des ligaments.

f.es ligaments sont au nombre de trois : 1** le ligamefU antérieur, dans l'épaisseur duquel se développent les deux os sésamoîdes ; on peut j adjoindre, avec M. Jarjavay, les bandelettes fibreuses qui OQnstitseat latéralement la gaine fibreuse du tendon fléchisseur ; S"* les ligamenU latéraux , épais , arrondis , très solides , qui vont des enfonceoients latéraux de la tête métacarpienne aux deux côtés de l'extrémité sopé» rieure de la phalange. Il n'y a pas de ligament postérieur ; l'articulatiott est maintenue de ce côté par deux tendons, celui du court extenseur, qui s'attache en arrière et en haut de la phalange, et celui du long eitenseur, qui passe par-dessus pour aller s'insérer à la phalangelle.

C'est en avant surtout que les muscles abondent. Outre le tendon da long fléchisseur, déjà indiqué, nous y trouvons le petit a|Mliic|nur da pouce, qui se rend au côté externe de la phalange et du tepdpa de l'extenseur ; l'adducteur, qui a la même destination au côté ioleme» et le court fléchisseur, qui se bifurque pour embrasser la phalange en dehon et en dedans, en se confondant avec les précédents, et qui 8*îaièn M outre aux deux os sésamoides.

La plupart des luxations do pouce se font en arrière, c'esC-è-dire que la phalange est portée en arrière du méuicarpien dont la tête fait suîfe en avant ; et comme en général la phalange est relevée à angle droit» an premier abord, elle semble se continuer avec cette saillie antérieure; quelques-uns même la lui avaient rapportée, et regardaient ta Inxatioa en arrière comme une luxation en avant. Le diagnostic dilértntiei est des plus faciles; en longeant l'os métacarpien, on reconnait son enl et si tête ; et d'ailleurs, en agissant sur la phalange, on la fak moovoir sur H dos de cet os, et l'on peut môme la ramener k une direction pnraMk.

Le renversement de la phalange en arrière atteaie le mècanisiiif tmvaut lequel la luxation s'est faite ; en effet, sauf quelques cas de luxation incomplète, u>ujour8 fes si\jets accusent une chute sur la face anté-

mure du pouce qui tend à forcer son extensiou, ou d*auUiM violences qui ont agi de même. On la produit très facilement aur le cadavre, en embrassant le pouce à pleine main, et le renversant de vive force sur le dos de son métacarpien.

Le déplacement ne saurait avoir lieu sans rupture du ligament antérieur et au moins de Tun des ligaments laiéraui ; mais Tétat des muscles est surtout digne d'attention. Le court fléchisseur, tendu en avant de Tarticle, et distendu en même temps que le ligament antérieur, ue saurait échapper au moins à une rupture partielle ; mais, outre que sa bifur* cation permet à ses deux tendons de fuir de chaque cAté de rarticulatioa, la saillie anguleuse de Tangle antérieur et externe de la tête métacarpienne sépare nécessairement tontes les fibres qu'elle rencontre, et les cbasse à droite et à gauche. Ainsi le court abducteur est rejeté en dehors avec ce qui reste de la portion externe du court fléchiaBeur ; la portion interne de celui-ci est repoussée en dedans avec Tadducteur, et le tendon du long fléchisseur le suit généralement ; M. Oeville a cependant rencontré une ancienne luxation où ce tendon avait passé du côté externe. Au total, dans les luxations complètes, ces muscles sont repoussés jusqu'au niveau du col chirurgical de Tos métacarpien, qu'ils étreignent dans leur boutonnière contractile ; et Ton conçoit tous les obstacles qu'on éprouve à les faire repasser par-dessus la tête métacarpienne lorsqu'on tente la réduction par les tractions ordinaires, qui ont tout juste pour eOet d'accroître la tension et le resserrement de la boutonnière. La diflérence de la circonférence et des diamètres du col et de la tête rendent parfaitement raison de la difficulté.

|1 faut reconnaître cependant que la boutonnière musculaire n'est pas le seul obstacle k la réduction, s'il est vrai, comme l'a écrit Vidal (de Cassis), qu'on ait divisé les muscles du côté externe sans aucun proit ponr Ja ràluction. Hey pensait que la tète du métacarpien était étranglée par les ligaments latéraux ; mais dans les expériences sur le cadavre, en trouve toujours au moins un de ces ligaments déchirés, et sur le vivant, |a mobilité de la phalange luxée en dehors et en dedans atteste également leur rupture. Pailloux a signalé l'interposition du ligament antérieur déchiré entre les surfaces articulaires ; et cet obstacle a été constaté en effet sur le cadavre par plusieurs expérimentateurs et |Mr moi- même. Ce qui est certain, c'est que cette luxation, même récente, présente quelquefois des difficultés telles ï la réduction, que les chirurgiens les plus habiles ont été obligés d'y^reiioncer ; ii pins forte raison lorsqu'elle est déjà un peu ancienne.

(i* Afiiculatiemmétacarpo-pkalangiennes des quatre dernieridoigit. — Ce sont des énartbroses, constituées d'une part par la tête des os métacarpiens, de l'autre par la surface concave de la base des pha* langes. Jusqu'ici, l'analogie avec l'articulation du pouce est parfaite ; oo peut ajouter encore qu'il y a deux ligaments latéraux et un ligament antérieur; maïs les différences sont assez importantes pour être signalées.

La phalange du pouce se fléchit à peu près autant en arrière qu'en avant; dans les deux cas, elle ne dépasse guère le demi-angle droit, ou angle de /i5°. Les phalanges des autres doigts peuvent être fléchies jusqu'à l'angle droit en arrière ; et en avant, jusqu'à quelques degrés de plus, de manière à foriQer un angle aigu avec les os du métacarpe. Cela tient, d'une part, à l'étendue plus grande de la convexité articulaire de l'os métacarpien en arrière et surtout en avant; puis à l'absence d'os sésamoîdes qui arrêtent le mouvement dans ce dernier sens, et enfin à la pins grande laxité des ligaments. En tirant directement sur la phalange du pouce, on la sépare de l'os du métacarpe d'environ 2 millimètres» sans difficulté ni douleur; pour les autres os, l'écariement va à 4 milKmètres au moins, et se révèle à la face dorsale par une gouttière trans* versale profonde, surtont sur les côtés du tendon extenseur. On peut se servir de cette donnée pour s'assurer du siège précis de l'article ; il en résulte aussi que, pour peu qu'on exerce de traction sur ta phalange dans h désarticulation, le couteau traverse la jointure à plein tranchant d'un côté à l'autre, avec une facilité qu'on ne retrouve nulle part peut-être à un égal degré.

Lorsque les phalanges sont fléchies, il ne faut pas oublier que les fortes saillies qui forment le sommet de l'angle de flexion appartiennent uniquement aux têtes métacarpiennes, et que les phalanges, dans la phn forte flexion, reposent absolument sur leur face antérieure.

Chacune de ces articulations est longée en avant par les deux tendons des fléchisseurs ; en arrière par un tendon extenseur unique pour les deox doigts du milieu, double pour l'indicateur et l'annulaire.

Les autres muscles sont :

i* Pour l'indicateur, deux muscles interosseux, l'un adducteur, tlhnt au côté interne de la base de la phalange, l'autre abducteur, allant au côté externe; puis un lombrical, qui se porte aussi au côté externe.

2» Pour le médian et l'annulaire, même nombre de muscles et mêmes

dispositions;

3* Pour le petit doigt, l'adducteur, qui va au côté interne de la base de la phalange ; le court fléchisseur, sujet à manquer, et qui accompagne

d'ailleors le précédent, tandis que le mascle inlcrofiseox et le lombrical ▼ont au o5té externe.

Dans les laxations des phalanges en arrière, la tête métacarpienne se troa?e donc aussi étreinte dans une boutonnière musculaire, formée par les muscles abducteur et adducteur, et fortifiée du côté externe par le tendon du lombrical, tandis que les tendons des fléchisseurs se portent d'nn côté ou de Tautre, suivant leur obliquité en dedans ou en dehors; et ce qui a été dit des luxations du ponce s'applique ici atec une exactî* tade presque complète.

5^ Articulations des phalanges entre elle», — Les articulations des phalangettes avec les secondes phalanges et de celles-ci avec les premières sont des ginglymes parfaits, c'est-à-dire ne permettant que deux mouvements, la flexion et l'extension, et assujettis par deux ligaments latéraux qui font tonte la solidité de l'articulation. Les phalangettes portent le mouvement d'extension jusqu'à une légère flexion en arrière, ce qui n'a pas lieu pour les secondes phalanges ; celles-ci au contraire se fléchissent beaucoup plus en avant ; ainsi, la phalangette ne se plie sur la phalangine que jusqu'à l'angle droit, tandis que la phalangine forme un angle assez aigu dans sa plus grande flexion avec la première phalange.

Le pouce bit encore ici exception. Sa phalangette se porte en arrière comme celle des autres doigts, mais se fléchit en avant autant qu'une phalangine; en sorte qu'elle présente réellement les caractères réunis des deux dernières phalanges , phalangette complète par son extrémité inférieure, et presque complètement phalangine par son extrémité supé* rienre et son articulation avec la phalange.

Mais il est essentiel d'établir ici une distinction dont la discussion académique sur la section des tendons fléchisseurs a montré toute l'importance; c'est que, comme M. Bouvier l'ajustement remarqué, la flexion aclive et normale des deux dernières phalanges varie beaucoup suivant la position du doigt. L'extrême flexion que j'ai indiquée ne s'obtient que quand toutes les phalanges sont fléchies et repliées dans la paume de la main; quand la phalangine est étendue, la phalangette se fléchit tout au plus à 60 ou 65 degrés, selon 1^1. Bouvier ; sur quoi je remarquerai que cette flexion n'est pas la même pour tous les doigts : elle va en dnninuant du petit doigt à l'indicateur, et sur celui-ci elle dépasse rarement ZiS"*. Ainsi, quand la commission officieusement choisie par M. Guérin se contentait, pour apprécier le mouvement des phalanges, d'embrasser la phalange supérieure, elle risquait fort de s'abuser elle-même, en prenant pour type de la flexion la plus étendue la flexion restreinte dont je viens

744 DBS ME.UBRBS SUPÉRIEURS.

de parler (1). J'ajoaterai encore que quand la main esl fbrtenieBl Bèchk en avant en même temps que les premières phalaoge^, la Beiîaii i» autres est encore plus amoindrie que dans l'extenaîon des doigts.

Quant k la conformation des extrémités articubires, cbaqoe phabii|e supérieure présente deux condyles séparés par une gouttière, rar hHqnéb s'appliquent les deux cavités de la phalange inférieure séparées par ose saillie ; en conséquence, la direction transverse de Tinterligae eist aiw sinueuse, formée de deux courbes latérales à concavité sapérisope H d'une courbe médiane à concavité inférieure, en sorte que dans la rténr ttculation le bistouri ne saurait y pénétrer avant d'avoir divisé les ligiments latéraux. !\1ai8 il faut noter de plus que chacnne des phalaoïv présente, près de l'article, des saillies assez considérables, sartOQt à h lace dorsale et à la face palmaire. La phalangette en arrièrs offra «se saillie transverse de près de 2 millimètres de hauteur, k laquelle s'inèie .le tendon extenseur, et en avant des rugosités assez fortes; tandis qse l'extrémité correspondante de la phalangine oiïre en arrière ooe niBe assez légère, constituée par le rebord de la surface articulaire, et en avait une saillie beaucoup plus forte, formée par les condyles mêmes de l'oi A l'articulation pbalango-pbalanginienne, la saillie postérieure de la fÉtlangiue est très marquée, et fort sensible au toucher lonqu'on palpe de haut en bas la face dorsale du doigt étendu. Ces saillies soat lellMMSt disposées, d'ailleurs, qu'elles ne servent presque aucunement à limilcr b mouvements de l'articulation ; la flexion et l'extension sont bonnéas tar- .tout, comme dans les articulations précédentes, par la résistance des Iqh menis.

Gomme dans les articulations précédentes, la plupart des Inxaiàis se font en arrière, et le plus souvent aussi par une chute sur h bct primaire du doigt, ou une violence extérieure qui tend à renverser la philangette ou la phalangine. Les luxations qui portent sur une phalai^paf sont fort rares ; elle est alors étendue et même un peu ren? snés m arrière. Dans les luxations des phalangettes, celles-ci sont tanlftl ainyisment dans l'extension forcée, et' c'est même le cas k plus ^animon posr les luxations incomplètes ; uutôt la phalangette est renversée en mètê, de manière à former un angle plus ou moins rapproché de l'amas dnik M. Jarjavay pense môme qu'elle est toujours ainsi de prime atmd, tf ne revient à l'extension simple qne par suite d'efforts tanlés psnr !> réduction; mais cette opinion me paraît exagérée, et j'|i pfodWt iv

(1) BuMm de l'Académie de médecine, t. \ III, p. 491 tt 552.

le cadavre, par exemple, des luxations complètes sans renversements. Dans ces expériences, j*ai toujoars trouvé ie ligament antérieur rompu; mais le plus ordinairement les deux ligaments latéraux résistant; M. Jarjavay a constaté la même cboae sor une loxalkm récente de la phalangette du pouce. On comprend donc qu*ici les deux ligaments latéraux peuvent très bien retenir les os serrés Fun contre Tantre, et foire obstacle à la réduction. M. Jaijavay a vu sur sa pièce les fibres du ligament latéral externe tordues, et il pense que quand on ramène la phalangette luxée dans Textension, et plus encore dans la flexion, on accroît cette torsion des ligaments, et conséquemment lenr résistance. Je dois dire cependant que, sur sa pièce même, le ligament externe seul était ainsi tordu ; Finterne était resté adhérent au ligament antérieur, et se repliait en massé en arrière. Outre la résistance de ces ligaments, on a signalé également d'autres obstacles à la réduction , ainsi l'interposition do ligament anté* rieur déchiré entre les surfaces articulaires, comme dans les luxations dit pouce ; on dit même avoir vu le tendon du fléchisseur engagé entre les surfaces articulaires. Mais un obstacle sinon plus réel, du moins beaucoup plus fréquent, et que j'ai signalé le premier, c'est la rencontre des saillies de la phalange et de la phalangette, qui s'arrêtent Tune l'autre en forme de crochet. Sur la pièce de M. Jaijavay, cet obstacle, accru par la tension des ligaments latéraux, était tel que, malgré l'absence des ligaments et des tendons, la réduction était impossible, soit par l'exten* sion directe, soit par la flexion.

Ainsi, les résistances sont à peu près les mêmes que dans les luxations do pouce, et cependant j'ai toujours trouvé la réduction assez facile. Sans doute il y a moins de muscles à vaincre ici qu'au pouce, mais on vient à bout des muscles par les tractions. Je ne peux donc m'empêcher d'attribuer les principales difficultés que présente la luxation du pouce à la boutonnière musculaire, qui n'existe pas pour les phalangines et les phalangettes.

Da reste, les phalangettes des quatre derniers doigts n*ont pas les saiHies ossenses aussi prononcées que celles du pouce, et la réduction e& est plus facile encore.

Quant au développement de la main et des doigts, je tenverrai à ce qui en a été dit à l'article du développement embryonnaire.