CHAPITRE PREMIER

DE LA HAUCHE.

La hanche répond à Tépaule, et comprend comme elle la première articoiation du membre qu'elle rattache au tronc Mais elle adhère davantage à celui-ci, et lui emprunte toute la face externe de Tos iliaque» dont la face interne est un des principaux éléments du bassin. Inférienrement elle comprend la tète et les deux tnbérosités du fémur, et s'arrête à h ligne de séparation de l'épipbyse et de la diaphyse. A l'extérieur, ses limites sont parfaitement marquées en arrière par le sillon transversal qui porte spécialement le nom de pli de la fesse; en ayant, il est nécessaire de créer une ligne artifidelle qui contourne le membre au même niveau que ce sillon, et sépare l'aioe de la cuisse proprement dite.

Ainsi délimitée, la hanche se divise naturellement, quant aux parties molles, en deux régions : la région de la fesse et celle de raine. Un troisième paragraphe devra être consacré à V articulation coxO'fémoralem

S I. — Bégloa é» ta feoM.

!• Limites. '

En bas le pli de la fesse, en haut la crête iliaque, en arrière le bord externe de la gouttière sacrée ; en dehors, une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-snpérieure jusqu'au sommet du trochanter, et à partir de ce point le bord externe du fémur.

2® Anatomie des plans.

Les couches successives sont :

1* La peau;

2* La couche adipeuse sous- cutanée, plus abondante ici qne partoot ailleurs, et qui forme particulièrement sous la partie antérieure de tubérosilé sciatique un coussin épais sur lequel repose le tronc dans la station assise; on y trouve quelques traces du fascia superficialis ;

3* L'aponévrose fessière, très mince en arrière et en bas» plus forte en avant oà elle se continue avec le fascia lata ;

li"* Le muscle grand fessier, quadrilaicre, inséré, d'une part, k tout le bord externe de la gouttière sacrée, jusque près du sommet du coccyx en bas, en haut jusque sur la portion la plus postérieure de la crête

TU DES liillBRES INFÈMEUftS.

iliaque; d'autre part, au grand trochanter et à la branche de ia ligne âpro qui rejoint la iNise de cette tubérosité. Il eii résulte qu*il n'occupe paa entîèreiiient la région, et que dans la partie externe et supérieure il laisse à nu le moyen fessier, ou plus exactement son aponévrose ;

5^ Une aponévrose assez forte, qui reooaTre le moyen fessier st ks nmscles de la couche suivante ;

6* La sixième couche est assez compliquée; elle présente en haut et en dehors : 1* le muscle moyen fessier, de ferme triangulaire, inséré par «a base aui trois quarts antérieurs de la crête iliaque et è la fice inteme de la portion du fascia lala qui descend de Tépine iliaqne anléro-«ipérienre , par son sommet an bord supérieur du grand trochanter ; 2* eu arrière et en bas le muscle pyramidal, dont le bord supérieur est ooniigo au moyen fessier, et qui, de ia face antérieure du sacrum et du grnid ligament sacro-sciatique, va se rendre dans la cavité digitale du grand trochanter; 8* au-dessous du pyramidal, les muscles jumeauz, insérés en arrière, le premier à Tépine sciatique, le second à la partie supérieure et postérieure de la tubérosité du même nom, et tous deui se rendant a la cavité du grand trochanter ; entre ces deux muscles apparaît la terminaison de Tobturateur interne, qui se confond avec leurs tendons et se fixe à la même atlacbe ; U'' au-dessous des jumeaux, le carré crural, fiié en arrière au rebord externe de la tubérosité sciatique, et se portant traibversalement à la partie inférieure du bord postérieur du grand trochanter; 5° enfin, en arrière du carré et des muscles jumeaux, le grand ligament sacro-sciatique;

V Au-dessous du moyen fessier se rencontre le petit fessier» occupant une bien moindre étendue, mais également triangulaire, inséré d'une part à la ligne courbe inférieure de Tos iliaque et à tout Tespare compris entre cette ligne et la cavité cotyloîde ; d'autre part, se fixant par un tendon fort et épais h la partie antérieure do grand trocbanler. Au-dessous de tous les autres muscles de ia couche précédente, on rencontre à nu l'os îiraque, la capsule coxo-fémorale, le grand trou sciatique. par lequel un instrument arriverait à une fort courte distance sur le rectum, le plexus sciatique et les vaisseaux hypogastriqoes; le petit lig^ ment sacro-sciatiqne, et enfin le tendon de l'obturateur externe, qui eomourne le col du fémur en arrière, sous le carré crural et le jumeao inférieur.

Les trois artères principales de cette région viennent toutes de riliaqoe interne, et sortent du bassin par le grand trou sciatique. Ce sont : i^Varièrt fèssière, l'one des plus grosses branches de l'Iliaque interne ; tm-

DB LA fiÂNCttfi. t49

tfiéâiatéiiient après son origine, elle descend en dehors et en arrière, sort

da bassin par la partie sapérieure du tron sciatique, entre le mnscle

moyen fessier et le pyramidal, et presque aussitôt se divise en deux

branches. Tune, superficielle, qui se porte en dehors entre les muscles

grand et moyen fessiers; l'autre profonde^ qui remonte en avant entre

le moyen et le petit fessier, et se divise à son tour en trois rameaux

secondaires de beaucoup moindre importance ; 2* Vartère Uehiatiqut^

on peu moins grosse que la précédente, de laquelle elle naît quelquefois;

elle descend terticaiemenl jusqu'au-dessous du muscle pyramidal, et

Sort par la partie inférieure du grand trou sciatique, entre le bord infé*

rieur de ce muscle et le petit ligament sacro-sciatique. Presque aussitôt

èDe se partage en trois branches : Tune qui se porte vers le sommet du

coccyx, oà elle se perd dans le muscle iscfaio-coccygien; la seconde, qui

se jette dans le tiers inférieur du grand fessier; la troisième, enfin, qui

•ccompagne le nerf sciatique et que nous retrouverons à la cuisse; toutes

trois, comme le tronc de Tartère même à sa sortie du bassin, sont re*

couvertes par le muscle grand fessier; 3* Vartère honteuse interne, en*

core un peu moins volumineuse que Tlschiatique, et très souvent pro*

duile par elle ; elle suit le même trajet dans le bassin, et en émerge par

le même point, séparée d'elle seulement par une couche de graisse. Ans-

dtôt après sa sortie, elle se porte en bas et en dedans, passe sur l'épine

sciatique, et rentre dans le bassin par le petit trou sciatique pour se

placer en dedans de la tubérosité sciatique, où nous l'avons étudiée dans

h région périnéale ; dans ce court trajet, elle ne donne aucun rameau

notable; W enfin il revient à la région fessière de nombreux rameaux

de la dernière artère lombaire, de l'ilio-iombaire, de l'obturatrice, des

musculaires superficielles de la cuisse, des deux circonflexes et des deux

premières perforantes, mais trop petits pour donner lieu à des hémor-

rbagies; ils n'offrent d'intérêt que comme moyens de communication

entre les artères du tronc et du membre inférieur, lorsqu'on a lié la cru^

raie ou l'iliaque externe.

Les veines suivent le même trajet que les artères. Les lymphatiques superficiels vont aux ganglions de l'aine; les profonds aux ganglions pelviens.

Les nerfs proviennent tous du plexus sacré ou sciatique, et sortent tous par le grand tron sciatique. Le plexus sacré, particulièrement formé par la branche antérieure du cinquième nerf lombaire et par celles des quatre premiers nerfs sacrés, descend d'abord dans le bassin, en avant do muscle pyramidal. Il ne forme pas de réseau comme les autres plexus»

7iQ DES HBMBRBS INPÉRIEUfiS.

mais se rédait presque imuiédiatemcnt en un seul gros nerf qui porte le nom de nerf sclatique ; toutefois, il donne auparavant plusieurs branches, dont quelques-unes appartiennent à ^ région fessière. On y rencontre donc : 1° le nerf fessier supérieur, qui accompagne Tarière fessière ; 2' le grand nerf sciatique, qui sort du bassin par la partie inférieure du grand trou sciatique, entre le muscle pyramidal et le jamcan supérieur, et descend sur les muscles jumeaux, obturateur interne et carré crural, sous le muscle grand fessier, entre le grand trochaoïer et la lubérosité sclatique, jusqu'à la limite inférieure de la r^on, su» y fournir que des rameaux insignifiants ; 3* le nerf fessier inférieur on petit sciatique, qui sort du bassin avec le précédent, mais presque aussitôt se divise en rameaux plus ou moins nombreux qui se perdent eo général dans les muscles fessiers. L*un d*cux cependant, dit rameau sciatique^ se porte vers le périuée et jusqu'à la verge ; un autre, scws le nom de rameau crural^ descend sous la peau de la cuisse et de la jambe jusque vers le talon ; U"" le nerf honteux, qui suit exactement dans cette région le trajet de l'artère honteuse interne.

. La peau des fesses est peut-être la plus épaisse que Ton trouve sor le corps humain. I^ densité du derme, l'abondance de la graisse dans ses aréoles, rendent compte de la prédilection des furoncles pour cette région, de même que la direction des lymphatiques superficiels explique très bien l'engorgement sympathique des ganglions de l'aine. Sur la faa externe du grand trochanter, comme sous la tubérosité sciatique, on rencontre fréquemment des bourses muqueuses sous-cutanées, dans lesquelles M. Yelpeau a trouvé plusieurs fois des épanchenients sangoios.

Des bourses synoviales mieux développées se rencontrent entre k tn>chanter et l'aponévrose d'attache du grand fessier, souvent aussi sons le petit fessier, et enfin sous l'obturateur interne, où la synoviale repose mène sur une sorte de cartilage qui tapisse la gouttière inter-sciatique. La pre mière de ces bourses paratt sujette à renfermer des concrétions cartilagi* neuses.

I^ région fessière présente à l'exiéricor quelques circonstances remarquables, surtout pour rintcUigcnce des déplacements dans les fincturei et les luxations; ce sont, parmi les saillies osseuses, le irodianter, Tépiiie iliaque antéro-supérieurc et la lubérosité sciatiquc; cotnme dépressions, une gouttière su|)erGcicUe longitudinale, qui se remarque cbcx les sujets

BE LA HANCHE. 7tl

pen diargés d'embonpoint derrière le grand trochanter, mais principaiement le pli de la fesse.

Les rapports des saillies osseuses seront examinés à l'occasion de l'ar* ticalation de la hanche; je dirai seulement ici qae dans la plupart des loxations, celle da grand trochanter disparait : dans les luxations en avant, la fesse est en outre aplatie ; dans les luxations en arrière, elle est ao oonuraire tuméfiée, et la gouttière post-trochantérienne est remplacée par une tumeur dure, plus ou moins élevée, fonnée par la tête fémorale. Le pli de la fesse n'est jamais détruit, mais sa direction et sa hauteur relative sont des indices extrêmement imporlants de l'état des choses : en effet, ce pli répond au bord inférieur du grand fessier, et le grand fessier, s'inséi-ant au grand trochanter et à une partie de la ligne Apre, monte ou descend avec le fémur, et fait descendre ou monter en même temps le pli cutané de la fesse.

Le tissu cellulaire sous-cutané correspond avec celui du périnée ; le tissa cellalaire profond communique d'une couche à l'autre, et par les interstices musculaires, et en suivant le trajet des vaisseaux ; il est en outre en rapport avec celui du petit bassin : aussi l'on a vu des collections purulentes passer du petit bassin dans la région fessîèrc par l'échancrure sciatique, et réciproquement.

Les muscles ont une haute importance dans les luxations et les fractures du fémur ; mais il sera mieux de rattacher ce sujet à l'articulation coxofémorale. Si un abcès venant du bassin faisait saillie à la fesse, mais I une grande profondeur, il siégerait presque toujours sous le muscle grand fessier ; et au lieu de traverser ce muscle pour lui donner issue, on pourrail diviser la peau le long du pli de la fesse, soulever le bord du muscle, et arriver jusqu'à l'abcès avec une sonde cannelée. En cas de hernie par le trou sciatique, s'il devenait nécessaire de la mettre à nu pour détruire un étranglement, chose inouïe jusqu'à présent, Blandin recommande encore de se borner à soulever le bord inférieur du grand fessier ; znab, à mon avis, cela ne suffirait point, ou bien Ton serait obligé de porter le bistouri à une trop grande profondeur ; et je préférerais diviser le muscle ltti*môme. Du reste, les artères et les nerfs sont placés alors en bas, en arrière et en haut du sac herniaire ; en sorte que le débridement en avant, recommandé par A, Gooper, serait naturellement

indiqué.

L'artère fessière, la plus grosse des artères de cette région, est quelquefois le siège d'anévrismes spontanés, pour lesquels les chirurgiens n'ont pas trouvé de meilleure ressource que de lier l'hypogastrique. M. Bouisson IL 4«

7Bt DES MEMBRES INFÉUBUKS.

perise que la lif^atnredè la fessière même offrirait moins de danger. Ce n'est pas le peu de longueur de l'artère qui s'y opposerait ; Dobmeil, qai l'a mesurée sur quarante six sujets des deux sexes, lui a troavé, depu» sa naissance ou celle de la première collatérale un peu volumineuse jusqu'à sa terminaison, une longueur moyenne de 37 mitllmètrest Tariant de 26 à 60. Mais la plus grande partie de l'artère est à rintérieor d« bassin ; et suivant M. Bouisson lui-même, ordinairement elle ne dépasse l'éehancrure que de 5 millimètres avant de se diviser en ses branches de terminaison (i). Qu'un anévrisme vienne donc à siéger sur le tronc, il est bien difficile qu'il ne se prolonge pas plus ou moins dans le et dans ce cas, tout essai de ligature à la partie supérienre da serait pour le moins inutile.

Mais on a dû quelquefois procéder à la ligature de l'artère fessière, soit pour une plaie récente avec hémorrhagie extérieure, soit ponr un tnè- Trisme consécutif. Lorsque le sang jaillit par la plaie* c'est k traven celle-ci qu'il faut aller à la recherche du vaisseau, et le jet de sang mène sert de guide ; ainsi ont fait Baroni et M. Bouisson.

Je ne veux pas dire par là qu'il soit inutile d'en connaître exactement la position et les rapports ; et cette connaissance est bien autrement nécessaire quand Tartère doit être mise à nu par une incision qui comprendra tonte l'épaisseur dn grand fessier, dans un anévrisme conaécnttf par exemple.

L'artère émerge du bassin immédiatement an-dessoos du rebord oasenx qui circonscrit en haut l'éehancrure sciatique, à peu près an milien de la courbe qu'il décrit. Pour plus de précision, M. Bouisson a mesuré, sur cinq bassins d'homme et quatre de femme, la dislance qui sépare rartère en ce point de trois saillies osseuses pouvant servir de points de repère, et il a trouvé :

De l'épine iliaque antéro-sopérieure 10 ceai. à 11,50

De répiue postéro-supérieure 6 à 7

Du point le plus élevé de la crCte iliaque. ... 0 à 10

D'une autre part, Lizars et Harrison conseillent de tirer une ligne de l'épine iliaque postéro-supérieure au milieu de l'i'space compris entre le grand trochanter et la tnbérosité sciatique; le point d'émergence devia se trouver à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de

(1) BooissoD, Mémoire twr ki Mons âMwièm /Smiàrsef iseMo^fut; GûstÊt mMoalê, 184».

OB LA lÀNCHE. tn

ligne (1). Enfin M. Diday, faisant coucher le sojetsur le ventre, tend nn 4il de la pointe dn coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque ; le milieu de ce fil indique pareillement le point d'émergence (3). En coin* Mrtant toutes ces données, on est certain de tomber sur Tartère, sinon toat juste, an moins aussi près que possible. J'ai dit quelle était h peu de longueur du vaisseau hors du bassin ; aussi faut-il éviter die prendre pour le tronc quelqu^me de ses branches : j'ai va commettre tette méprise dans une épreove de médecine opératoire. Quelquefois cependant elle se prolonge davantage ; M. Bouisson l'a vue deui fois dépasser l'échancrare sciatique de 2 centimètres, et Oubmeil avait rencontré quatre cas du même genre (3). 1^ veine fessière est généralement placée en arrière et en dedans, quelquefois divisée à ce niveau en plnriears branches secondaires. On trouve aussi au d^té interne et postérieur de l'artère le nerf fessier supérieur, d'ailleurs parfaitement insiipiiflant

Pt>ar mettre Tartère il nu, il faut diviser la pean, le grand fessier tt «on aponévrose profonde, par nne incision qui passe sur son point d'émergence ; mais cette condition remplie, la direction de l'incision est à peu près indifférente, et l'on peut créer des proc('*dés à bon marché. Cepen^ dant il en est qui ont pour objet de ménager les fibres du grand fessier^ «t qui dirigent l'incision dans le sens de ses fibres pour les séparer sans les diviser; aussi Harrison commence son incision à 25 millimètres an-dessous de l'épine Iliaque posiéro-supérieure, et à égale dislance dn bord eiterne du sacrum, pour la conduire dans une étendue de 7 centi^ mètres et demi environ, du côté du grand trochanter; M. Diday, pour plus de précision, tire sur sa première ligne une perpendiculaire qui la coupe par le milieu, et qui indique au bistouri le trajet à suivre. M. Bouls^ son préfère couper les fibres dn muscle, pour que leur rétraction permette de mieux voir an fond de la plaie ; et en conséquence il fait une incision transversale dont le milieu doit passer sur Tartère. Une incision verticale •Q oblique en bas et en arrière arriveraient aussi bien au but Dans un CM d'anévrisme consécutif, Garmichael appliqua le procédé de Harrison; seulement, k raison dn volume de la tnmenr, il fut obligé d'allonger son

(f) Lizarg, A Syslêtn of anat, PUiieSy vol. I, p. ISS; — Harrisen, The êurgîeia Atnaiomy ofth4 Artêrips^ 3' cdit., vol. II.

(3) Pétreqain, TraUé d'anat. médieù-chUwgieaU, 1844, p. 655 ; -^ Sédjiloi, Médêcme opératoire, 1853, t. I, p. 275.

(3) Dût anomaUis artérielles, Paris, 1847, p. 388.

iucisîon à 12 centimètres et demi, et de di?iser en partie le moyen letsier. Sur des sujets très gras ou très masculeux, la seclioa des fibro iDusculaires en travers devrait avoir la préférence.

L'artère ischiatique peut être également le siège de plaies od d'anévrismes. Elle sort, comme il a été dit, par la partie inférieure do grand trou sciatjque, à 3 centimètres environ au-dessous de la précédente; pour en mieux fixer la position, Lizars fait descendre de Tépine iliaque postéro-supérieure une ligne pareille à celle qui lui sert à reconnabR l'artère fessière, mais en la rapprochant davantage de la tubérasité scia» tique ; le point d'émergence du vaisseau répond au milieu de cette ligne. M. Bouisson la conduit directement de l'épine iliaque ï la tobérasité scia tique, et place de même l'artère au milieu. Le grand nerf sciatiqQe est en dedans de Tartère, ou plus exactement en arrière et en dedans. La veine est aassi en arrière et en dedans.

L'incision extérieure doit passer sur le point d'émergence de Tartère; sa direction est d'ailleurs aussi indifférente que pour la fessière. Harrisoa a proposé une incision oblique comme pour cette dernière, senlemeoià 37 millimètres plus bas; M. Bouisson une incision transversale ; enfin, dans le seul cas où l'artère ischiatique ait été liée sur le vivant, M. Sappej a fait une incision verticale de Mx centimètres (i).

L'artère honteuse interne est située à quelques millimètres en dedans de la précédente. Pour la reconnaître, Harrison fait coucher le sujet snr le ventre, les jambes étendues, les orteils tournés en dedans, et dam cette position il tire une ligne du sommet du trochanter à la base da coccyx ; Tartère honteuse et l'épine sciatique sur laquelle elle passe répondent à l'union du tiers moyeu de cette ligne avec le tiers interne, I 37 millimètres environ au-dessus de la partie la plus saillante de la tnbérosité sciatique, à 50 millimètres du bord externe du coccyx. Il serait beaucoup plus simple de s'assurer directement de la position de l'épine sciatique, ce qui est généralement facile; du reste Harriston faiimême rapporte que, dans uu cas où un ulcère gangreneux du gland donnait lieu à une hémorrhagie alarmante, Travers fit coucher le sujet sv on lit dur, avec un petit morceau de liège ou de bois placé derrière cha* cune des épines sciatiques, et cette compression réussit après que toos les moyens locaux avaient échoué. Je ne me rends pas garant de TelEcadté d'une compression ainsi faite ; seulement Je répète que l'épine sciatiqne est le guide le plus sûr pour arriver sur l'artère.

(i) Gtaettû d99 h&pUaux, 1850, p. 105.

DE LA HANGHB. * . ^ 7âS

C*est également à Faide de cette épine que l'on peut dirig;er la corn • pression sur le grand nerf sciatique, pour éteindre la sensibilité dans le membre inférieur. Moore, qui Ta appliquée le premier, en avait fixé le siège de la manière suivante : du sommet du trocbanter il conduisait une ligne directe à la tubérosité ; le point où le nerf se trouve plus directement en rapport avec le plan osseux sous-jacent était, selon lui, à 25 millimètres environ au-^lessous de la partie moyenne de cette ligne. J*ai essayé une fois de comprimer le nerf sciatique en suivant ces indications, sans pouvoir y réussir ; j*ai dû alors en demander d'antres an cadavre même, et voici celles que j'ai trouvées.

Le nerf sciatique émerge du bassin immédiatement au-dessus du bord inférieur de l'échancrure sciatique; et avant de passer sur les muscles jumeaux, il est appliqué sur l'os même, dans une gouttière spéciale sensible sur un squelette bien développé. Là il est très élargi ; son bord interne est distant de 9 millimètres environ du sommet de l'épine sciatique , l'externe en est éloigné d'environ 25 millimètres ; ainsi, en reconnaissant Fépine sciatique sur le vivant, ce qui est presque toujours possible, et comprimant à partir de cette épine jusqu'à la distance de 3 centimètres, on est sûr d'agir sur toute la largeur du nerf. Le nerf descend ensuite le long de la gouttière qui sépare la cavité cotyloîde de la tubérosité sciatique, et se trouve inférieurement fort en avant de celle-ci : si la cuisse est dans la rotation en dedans, le trocbanter en est très écarté ; il s'en rapproche beaucoup dans la rotation en debors, et plus encore si l'on y joint la flexion de la cuisse sur le bassin ; il s'en écarte le plus possible dans la rotation du membre en dedans, avec flexion et adduction. Le nerf est partout recouvert par le grand fessier ; mais au niveau de l'épine sciatique il repose sur l'os, comme il a été dit, et c'est là qu'on peut le comprimer avec le plus de facilité. A mesure qu'il descend en eOet, il en est séparé par des muscles, et d'autant plus qu'on l'examine plus inférieurement.

S'il devenait nécessaire de le diviser à cette hauteur, ces données suffiraient encore ; et l'on pourrait recourir aux procédés indiqués pour l'artère ischiatique. Il ne faut pas oublier que le petit nerf sciatique envoie aussi un rameau jusqu'au bas de la face postérieure de la jambe, qui serait sans doute compris dans la compression exercée sur le grand sciatique, mais qui échapperait à sa section, et pourrait, même après celle«ci, perpétuer des douleurs névralgiques étendues jusqu'au talon.

7S(r DES MEMBRES INFÉRIEURS.

4' Limites,

Les limites ioférieDres et externes de cette régioooDtdéjk étéindiqséei; ce sont, en dehors, une ligne tombant de Tépine iliaque antéro-mipèrieure sur le grand trocbanter, et se continuant le long du bord externe du fémur; en bas, une ligne transversale coupant la cuisse au nifeao du pli de la fesse. On peut aussi fixer la séparation de la région de Ymam et de la cuisse au lieu où le muscle couturier et le premier adducteur se rejoignent, c'est-i-dire au sommet du creux inguinal. EnfiQ, la limiie supérieure et interne est constituée par le pli de Taïue, incliné en bnseï en dedans ; en sorte que la région affecte une forme

2* Anatoimie des piam.

Les quatre premières couches se succèdent fort réguUèreoient ; en sont:

V La peau ;

2'' Le tissu adipeux sous-cutané ;

3* Le fascia super ficialis, offrant deux ieuilletsen haut, depuis le lîgaipeqt de Fallope jusqu'à l'ouverture aponévrotique de la saptiene ; il en 9 été traité à l'article du canal crural ;

4* L*aponévrose d'enveloppe de la cuisse, ou fascia lata.

S"" La cinquième couche, qui ^ voit lorsqu'on a enlevé l\ yrose, est assez compliquée. Çn dehors, elle est toute musculaire, stituée, entre le grand trochanter et l'épine iliaque, par le oiuade dn fiscia lata, et par le couturier au-dessous et en dedans de celte é|iioc^ En dedans, ou tombe également sur des musclest qui aoQt le premiar adducteur et le droit interne. Mais il reste au centre un espèce triangulaire, appelé le triangle inguinal^ où les muscles manquent* cl qui ^^ çonséq^euçe est seusibleoieot déprimé ; la base de ce triangle est fer* mée par le ligament de Fallope, son côté eiterue par le muscle cpoinn^r, 9on cftié interpe par le premier adducteur ; spa sommet pat la i:encontre de ces deux muscles à angle aigu à la partie ioCérieiMie de Ii r^iou. Ce triangle est occupé au centre par les vaisseaux fémoraux, son ^autle trajet d'une ligue tirée de son sommet au milieu de aa banat au-dessous de ces vaisseaux et sur les côtés, se voit le feuillet proionil dn fascia lata.

DÉ LA HÂNCHK. 7f7

. 6* La sinème eoucbe est toute muscalease. AuMtessoa» da muscle ûu tecia hta s'aperçoit le bord aotérieur da nuscle moyen fessier ; au-des* sons do cootorîer, le droit antérieur : voilà pour le côté externe. Ao côté faiteme, au-dessous du premier adducteur et du droit interne, on trouve l'origine du second et du troisième adducteur ; eo6n, au»dessous da triangle inguinal, se rencontrent le pectine en dedans, le psoas et Tiliaque es dehors ; ces deux derniers muscles s*insérant au petit trochanter, et le pectine immédiatement au-dessous à la branche de la ligne âpre qui refoint cette tubérosiié, représentent ensemble une surface triangulaire qui répond presque exactement au triangle Inguinal.

7* Une dernière couche musculaire existe au côté interne seulement , où elle est formée par le muscle obturateur externe. • 8* Enfin , on tombe sur le squelette ainsi disposé : en dehors se présente la face antérieure du grand trochanter et du col du fémur; au milieu, la capsule articulaire recouvrant la tète fémorale, et un peu plus lias, le petit trochanter ; en dedans, le fond de la région est constitué |nr la branche ascendante et le corps du pubis, et par le ligament obtu* nteur sur le trou du même nom.

Les artères de la région de l'aine viennent de deux troncs, Varière crurale et Vobiuratrice.

Varière crurale parcourt le triangle inguinal dans la direclioQ déjà indiquée et dans une étendue de il centimètres; et dans cet espace, die ioomit presque toutes ses branches. Aitisi il en sort successivement : Wartère iéyumenteuse abdominale, née immédiatement an-dessous de l'arcade crurale, et remontant aussitôt obliquement entre Taponévrase abdominale et les téguments du côté de l'ombilic ; 2* les deux artèreê honteuses externes^ nées un peu au-dessous de la précédente, et mar* chant transversalement vers les parties génitales ; elles sont toutes deni fort petites ; 8* plusieurs artérioles, dites musculaires superficieileSy qn*on ne décrit pas généralement à part ; Casamayor en mentionne spécialement une qui, née près de h fémorale profonde, souvent même de la cîrconteie externe, enverrait ses derniers rameaux rejoindre ceux de la fessière et de la circonflexe iliaque ; U* enfin ta musculaire ou fémorale profonde, née de la partie postérieure de l'artère crurale, à une distance iMt variable de l'arcade crurale, le plus généralement de 3 à 5 eenti* nètres ; elle a un volume presque égal à celui de la crurale même. EUe descend d'abord obKquerocnt en arrière, puis un peu en dedans, entre le fémur et les deux premiers adducteurs, jusqu'^ la partie moyenne de k ctiisiiy oà nous la reliH)uveronspl«B tard. Dans to région de Faine,\

elle fournit ks deax circonflexe; h première, circonflexe mtem^ naît de Torigine mêine de la musculaire profonde, sVnfonce anisitAt a arrière entre le pectine et Je tendon des muscles psoas et iliaque réunit, passederrière le col du fémur, envoie une grosse branche en dehors an muscles qui slnsèrent à la tubérosité sciatique, puis remonte sur le col fémoral au-devant du muscle carré crural, et plonge dans la cavité digitale du grand trochanter pour se distribuer aux muscles qui s'y attachent La seconde, circonflexe externe^ née un peu plus bas, se porte en dehors derrière les muscles couturier et droit anlérieur, envoie une grosse branche à la partie antérieure de la cuisse, et se contoame sur le haut du fémur pour gagner sa partie externe et postérieure, et se distribuer à la capsule articulaire et aux muscles fessiers.

L*aulre tronc artériel, artère obturotnce^ fort petite en comparaisM de la crurale, sort du bassin par la partie supérieure du trou oblorateor, au-dessus du muscle obturateur externe, et presque aussitôt se divise en deux branches : Tune qui descend sous le muscle, le long du boni externe du trou obturateur, jusque vers la tubérosité sciatique, et se perd dans les muscles voisins ; l'autre descend entre les muscles premier et second adducteurs, envoie une petite branche le kmg da bord interne du trou obturateur, de manière à entourer cette ouverture d*Bn cercle artériel complet, et finit en s'anastomosant avec la circonflexe interne.

Les veines profondes sont en même nombre que les artères, ei ks suivent en satellites. L'unique veine cutanée est la saphène ititemet qui remonte presque verticalement en dedans de la cuisse, au«devant des muscles adducteurs et droit interne, se porte ensuite en avant vers le milieu de l'arcade crurale, reçoit plusieurs t;etnes 80U8<utanie9 ùUo^ minales^ les t;etnes honteuses externes^ et se jette enfin dans la veine crurale par une ouverture spéciale de l'aponévrose, qui a été décrite à l'occasion du canal crural.

Il y a également deux troncs nerveux voisins des deux artères, le fierf crural et le nerf obturateur ^ tous deux branches du plexus lombaire. Le nerf crural sort de l'abdomen derrière l'arcade crurale, en debon et au-dessus de l'artère crurale dont il est séparé par le feuillet profond de l'aponévrose, et presque immédiatement se divise en nombreux rameaux; les uns, superficiels^ variant en nombre de deux ï six, rampent quelque temps sous l'aponévrose, puis b traversent pour devenir sous-cutauét, et se répandent dans les téguments de la cuisse et de la jambe ; les antm» profonds^ également variables en nombre, se distribnent ans

DE LA HANCHE. 7fl9

peetioé, iliaque, coatorier, fa$cia lata^ droit antériear et triceps craral s rond*ein accomp^ne Tartère cmrale jasqa*aa bas delà caisse; un dernier, le plus gros de tons, porte le nom de fierf saphènê interne ; il r^oindra aussi Tartère crurale, mais seulement à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyeu de la cuisse. Le nerf obturateur traverse le trou obturateur avecTartère du même nom, et se divise presque aussitôt en deux branches qui se distribuent aux deux muscles obturateurs, aux trois adducteurs et au droit interne. EnQu quelques autres filets nerveux, qui se répandent dans les téguments de cette région, viennent du nerf génit(hcrural et de ïinguinfHCutané.

Les lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux ; ceux de la partie iolerne vont aux ganglions hypogastriques par le trou obturateur, les antérieurs aux ganglions inguinaux profonds ; les superficiels de toute la région vont aux ganglions inguinaux superficiels.

S"" Qmsidérations spéciales.

Là peau de la région inguinale, principalement celle qui répond au pli de Faine, est mince et fine, comme cela a lien en général au côté de flexion des articulations; mais de plus elle est recouverte de follicules sébacés et de poils, circonstance dont l'aisselle seule présente un autre exemple dans l'économie. Dans la flexion ordinaire, mais surtout dans la flexion forcée, la peaa de la cuisse est en contact dans ce point avec la peau de l'abdomen ; de là chex les enfants des excoriations, et même aussi cbes les personnes adultes chait^ées d'embonpoint et sujettes à une transpiration abondante.

J'ai noté, en traitant des téguments en général, que la peau de la partie interne de la cuisse a ses fibres dirigées en bas et en dedans, suivant la direction du pli de l'aine, tandis qu'à la partie externe elles sont parallèles à l'axe du membro ; et j'ai dit par avance combien ceci était important pour la direction à donner à l'ouverture des abcès. J'ai ouvert par exemple, par une incision longitudinale an côté externe de la cuisse, un énorme abcès symptomatique d'une coxalgie ; les bords de l'incision se tenaient tellement rapprochés qu'ils tendaient à se réunir d'un pansement à l'autre, et il fallut interposer une mèche pour les tenir séparés; en conséquence, lorsqu'on aura intérêt à avoir nue ouverture béante, on devra faire une incision oblique ou même transversale. Au pii de l'aine au contraire, abcès ou bubons doivent être ouverts par une incision qui croise directement la direction de ce pIL J'ai vu faire et j'ai

fait moi-inéiDe bien des incisions parallèles, tonjoara avec oa réaollil fin» on moins mauvais ; quelque large que soit rincision, les bords de h plaie ne s'écartent point; au moindre mouvement de iexion de la cuisse, ils chevauchent l*un sur l'autre, ou bien encore la peau amincie s'enroule en dedans, et de là des obstacles à leur recollement et i b cicatrisation déûnitive, qui souvent exigent qu'on revienne an biscoen pour les fendre en croix, ou qu'on les détruise avec la potasse caustique. M. Richet, qui admet ces inconvénients, ajoute pourtant que la cîcalrioe se cache facilement dans le pli de l'aine. Je ne suppose pas qu'il ait soosentendu quand la cuisse est fléchie, auquel cas toutes les dcatriees sont cachées profondément Mais lorsque la cuisse est étendue, son assotion ^ absolument inexacte ; il n'y a pas de cicatrices plus difformes et plus yisibles que celles qui succèdent à l'incision parallèle. Avec l'iodsioa perpendiculaire au pli de l'aine, au contraire, immédiatement ans bonis s'écartent, ses extrémités se rapprochent ; cette incision, même de 3 à h centimètres, donne d'abord une plaie ovalaire, et le lendemain l'écartement des bords est tel qu'ils offrent la forme d'un carreau de carte ï jouer. Le fond de la plaie, mis à nu, ne réclame presque jamais d'ind* «ions complémentaires ; la cicatrisation rapide et régulière à la fcùs nt laisse qu'une cicatrice étroite, plane, à peine reconnaissable; il faut n'avoir jamais eu l'occasion de comparer les cicatrices obtenues par les deox procédés, pour dire que la première laisse moins de traces que l'autre.

Le tissu cellulaire sous-cutané de l'aine est fréquemment le siège ds bnbons sypbililiques, qu'il ne faut pas confondre avec ceux qui occupant les ganglions. On les distingue facilement par le peu d'induration qn'âk présentent à leur base, et par l'aspect plane du fond de l'abcès qoand on lésa ouverts; tandis que le bubon ganglionnaire le plus simple présente tDijyours à l'ouverture un ou plusieurs kystes Gbreux, dernier vestige des ganglions dont la suppuration a détruit la substance. J'ai répété nombre de fois ces observations à l'hôpital des Vénériens, lorsque j'y remplaçais GuUcrier.

La disposition des ganglions de l'aine mérite une mention spéciale. Ds sont divisés en deux couches séparées par l'aponévrose. Les ganglions superficiels, au nombre de 7 à 13 (Tbeile), sont placés entre les divers feuillets du fascia superficialis^ ou même entre le feuillet profond et l'uppnévrose. Les uns sont disposés sur une ligne parallèle au ligainenf de Fallope, et en général ils offrent une forme obloogue, avec leur gfa^d diamètre dans la direction de cette ligne; d'autres, situés beautmp plus bas, oblongs de méipe, ont leur plus grand diamètre, paralièls

ftni TâiflBeaox; la plapart sont an côté externe de la saphène ; enfiD, daii9 l'espace intermédiaire, on en trouve quelqueft-nns d'une forme arrondiOir Les plus élevés reçoivent, en dedans les lymphatiques des organes géni« taux, en dehors ceux des fesses et des lombes, en haut ceux des t^* ments de l'abdomen; les plus inférieurs sont spécialement destinés aux lymphatiques du membre inférieur. On peut donc, jusqu'à un certaio point, par le siège des ganglions engorgés, présumer le siège de l'affeclioa primitive : ceux du pli de l'aine, et notamment de sa partie interne, Répondent aux lésions des organes génitaux, et ainsi de suite. Mais il &at ie souvenir qu'ils communiquent tous ensemble par un réseau de lym-* phatiques très multipliés, et j'ai vu des bubons vénériens occuper kn ganglions les plus inférieurs. Il est bien plus fréquent encore d'avoir à ouvrir des bubons suppures an-dessus du ligament de Failope, soit qu^ les ganglions de l'aine développés par l'inflammation soient remontés au-dessus de leur place ordinaire, soit que les tissus voisins prennent •lors l'aspect des ganglions : hypothèse qui, tout étrange qu'elle soit aq premier abord, a dû venir plus d'une fois à l'esprit des chirurgiens qui ont observé beaucoup de ces affections.

Au-dessous de l'aponévrose, dans le canal crural même, siéent les gaiH glions profonds, au nombre de deux ou trois pour l'ordinaire, mais quel* quefois plus nombreux; Theile parait en avoir compté jusqu'à sept Soi* ¥ant M. J. Gloquet, presque toujours on en trouve deux de forma allongée, situés dans le sillon qui sépare l'artère de la veine iliaque externe, au moment où les vaisseaux plongent dans le canal crural; un autre occupe fréquemment une ouverture spéciale du se|Hum crural

Ces ganglions sous-aponévrotiques peuvent s'engorger et suppurer eomme les autres; cependant j'estime que la suppuration y est rare, et que les bubons suppures profonds siègent le plus souvent dans la couche profonde des ganglions superGciek M. Richet pense que l'in* iammation des ganglions sous l'aponévrose peut amener des accidenta d*étranglement analogues à ceux des hernies; il rapporte un cas dans lequel A. Bérard, croyant opérer une hernie étranglée» tomba sur un abcès ganglionnaire, dont i'ouver|ure fit cesser tous les accidents ; lui-même a été sur le point d'opérer une femme qui vomissait des matièraa Btercorales; mais il se souvint à propos que quelques semaines auparavant die avait éprouvé les mêmes accidents, qui s'étaient progressivement disr slpés en laissant dans l'aine une tumeur indolente, bienémdtnment far* mee, ei uniquemint formée par des ganglions; enfin, il cite deux caa analogues et plus merveilleux encore, dans lesquels M. P^;reqi)în aur|ii

733 DBS MEMBRES INFÉRIEURS.

constaté que h tomeur prise poor une hernie était formée par le pag^wi situé à l'emboachore do canal crural. Cette fois cependant le sceptidniie de M. Richet se réveille; il ne parait nnUement disposé k garantir le diagnostic de M. Pétrequin, et il en tire seulement occasion de remarquer combien il but être réservé dans le diagnostic des tumeurs de Taine. La leçon est bonne pour tout le monde; et j'ajouterai même à Tappoi quelques remarques. D'abord, qu'un engorgement ou un abcès ganglbii* naire détermine les symptômes de l'étranglement, tels que des vomiase» menut de matières stercorales, je ne le croirai que quand on me l'aura fait voir, et quand on me l'aura fait voir uniquement sur le vivant, je nV croirai pas encore; ensuite, quand les phénomènes de l'étran^emeat coïncideront avec une tumeur à l'aine, je rappellerai que ces pbéoomèDes sont généralement liés à la présence d'une hernie, et qne la hernie crurale occupe précisément le même siège que les ganglions profonds* J'ai observé pour mon compte plusieurs cas où une tumeur douhmrease à Taine avait déterminé des vomissements muqueux et bilieux, quelquefois même fécalofdes ; elle paraissait se prolonger dans le canal et au delà du ligament de Fallope, et des cataplasmes émollieots suflBsaient ï apaiser la douleur et les antres accidents. Je n'ai pas hésité à accuser un éfNpIocèle enflammé, plutôt que des pnglions, probablement fort innocents ; le doute ne serait même pas possible pour les ganglions superficiels, qui n'offriraient pas de prolongement remontant au delà de Taïuieau crural.

Les ganglions de l'aine sont pris quelquefois d'un engorgement chronique qui leur donne on volume extraordinaire, et les confond en ose masse énorme dont la résolution est impossible. J'ai essayé d'écraaer les tissus indurés à l'aide d'un cachet fortement appuyé; quand il y a nae ou plusieurs fistules extérieures, les tissus broyés s'échappent |iar ces ouvertures, sinon ils forment à l'intérieur des dépôts qu'il faut ouvrir ; et, opération pour opération, l'extirpation offre du moins la chance d'une guérison complète. Mais, d'une part, cette chance est bien loin d'être assurée ; nous savons trop qu'au cou, par exemple, où ces opératiaos sont plus souvent pratiquées, sous les ganglions enlevés semblent renaître d'autres ganglions, source presque intarissable de récidives. A Taîne, j'avais pensé du moins qu'à raison de la rareté et de la petitesse des 91K glions profonds, la tumeur ne s'étendrait pas au-dessous de raponévrose. C'est une grave erreur ; non-seulement elle gagne les ganglions du canal crural, elle envahit même les ganglions hypogastriques. Déjà donc on ne saurait se promettre de l'enlever tout entière ; mais de plus, l\

DE LA HANCHE. 73a

meot des gangUons situés entre Tartère et h veiae crurale dérange les rapports natureb de ces vaisseaui, et expose particulièrement la veine au uranchantdu bistouri. J*ai dit ailleurs (t. I« p. 3/i(i) comment j'avais blessé la veine crurale, et quel en fut le triste résultat

Noos nous sommes assez longuement occupé de la disposition des fascias aoQS-cntanésetde Taponévrose à l'occasion du canal crural ; il suffira d'ajou* ter que la gaine commune des muscles iliaque et psoas se trouve placée» au haut de cette région» en dehors des vaisseaux ; puis elle descend eq dedans jusqu'au petit trochanter, et se trouve alors au-dessous d'eux* Les abcès, quelle que soit leur origine, qui fusent dans cette gatne, se montrent donc d'abord dans la région de l'aine, cotre Tépine iliaque supérieure et les vaisseaux ; plus tard, ils soulèvent la veine et l'artère crurale ; et enGn ils viennent faire saillie à leur côté interne, en dilatant la gaine qui les contient. On peut alors en sentir isolément la fluctuation en trois points différents : 1* au-dessus du ligament de Fallope, dans la direction do muscle iliaque ou du psoas ; 2* au-dessous de ce ligament, en dehors des vaisseaux ; 3* en dedans des vaisseaux et au bas de la région inguinale. De même encore on peut, eu appliquant une main sur l'un de ces points et l'antre main sur un autre, se renvoyer, d'une manière très sensible, le choc du liquide.

Les muscles sont tellement disposés que leur masse va en augmentant à partir du grand trochanter jusqu'à la partie interne, et il en était de même à la région précédente. Ainsi le grand trochanter et la face externe du fémur qui y lait suite, ne sont revêtus que par la peau et le foscia lata^ ou tout au plus en haut par l'aponévrose d'insertion du muscle grand fessier ; aussi est-ce par là qu'on doit attaquer l'articulation pour réséquer la tête du fémur, ou une partie du grand trochanter. M. Seutia 8*est même contenté d'une incision longitudinale, étendue de la crête iliaque à 8 centimètres au-dessous du grand trochanter ; il est vrai que cette incision comprenait une plaie d'arme à feu qui avait été déjà débridée en dehors; mais, dans des circonstances ordinaires, évidemment one pareille incision ne suffirait pas ; et la face antérieure de l'article étant occupée par les vaisseaux, c'est en dehors ou en arrière qu'il faudrait pratiquer, soit une incision courbe à concavité inférieure et antérieure, longeant le contour de la cavité cotylolde, soit un lambeau an besoin. C'est par là aussi que dans le cas d'ankylose vicieuse, on mettrait le plus facilement à nu, soit le col de l'os pour passer au-dessous la scie à chatnCt soit, si la difficulté était trop grande, la diaphyse même immédîatemeot au-dessous du grand trochanter.

t3t DES M6HBRBS INFÉRIEURS.

Qaant à rampntation dans Tarticle, évidemtneDt, poor avoir devx beaux d'égale épaisseur, il faat les faire partir dn grand trocbanler posr aboutir en dedans à l*anlre extrémité da diamètre du membre, leion \m procédés de Guthrie, de .^J . Gornuau, oo suivant celai que j*ai propoté» La méthode circulaire, outre la diflBculté de détruire Tarticle, a encore cet inconvénient de laisser i la place qu'occupait le grand trochanter une cavité recouverte uniquement par la peau, et toute propice à Tac* cumulation du pus; il en est de même dans le procédé ovaiaire de Larrej» et dans les procédés à deux lambeaux de Béclard et de Lisfraoc. La méthode à un laibbeau unique et antérieur est à l'abri de ce reproche; et par sa rapidité d'exécution, jointe à l'avantage de recouvrir par le aed poïâs du lambeau la cavité articulaire, elle mérite la préférence sur toalci les autres.

L'artère crurale, an moment où elle reçoit ce nom, c'est-à-dire toi* i&édiatement au-dessous du ligament de Fallope, repose sur l'éminenct iiéo-pectinée où elle est facile à comprimer. Gette émioence s'incline en bas, à angle variable ; de là la nécessité, pour que la pression appnit ][)ërpendiculairement sur le plan osseux, de la faire tomber sur Tartère on peu obliquement en haut et en arrière, en formant avec l'honuo on angle d'environ U5 degrés. M. Richet dit avoir vu quelquefois la com<*> pression causer des douleurs telles que les sujets s'en plaignaient enoore plusieurs jours après, et il en accuse le voisinage du nerf crural. Il a donc cherché le moyen de placer ce nerf en dehors de la pression, et il ooo* seille à cet effet de porter le membre dans l'adduction et la rotation en dehors. Cette précaution aurait surtout son importance si la compression devait dorer on certain temps, comme dans le traitement dea Sinévrismcs.

Immédiatement au-dessous de l'éminence iléo-pectinée, l'artère appuie sur la tête dn fémur; mais plus bas, le col et le tiers supérieur du corpa 'du fémur s'écartant en dehors, il reste entre l'os et l'artère une dbtanoe qui va jusqu'à 3 centimètres et plus, et diminue graduellement par bas. La compression serait donc peu sûre en cet endroit; en vanche, cet éloignement du vaisseau est favorable au chiruiigien daoa plusieurs procédés de désarticulation, en permettant au couteau de contourner le col de l'os et de détacher la plus grande partie du lambeau antérieur sans léser l'artère, et à un aide de la comprimer dans le lambean avant de le séparer tout à fait. La fémorale profonde , suivant exacte» ment le trajet de la crurale jusqu'à U centimètres au moins an-desaons dn petit irochanter, est également à l'abri de toute lésion prématnréeb

m LA HilHCËB. 739

On pest égilemeiit lier Tartère ao -dessous dn ligameiit de tallope ; OQtre ses battements qui indiquent eiactement sa position, elle se troate à peo près à égale distance de l'épine iliaque antéro-snpérienre et de Tépine du pnbls, cependant pins près de 7 à 8 millimètres de celte dernière (i). On fait dans aa direction nne incision qui divise la pean» les oonches sous-cutanées, l'aponévrose, et l'on tombe sur l'artère placée en dehors de sa veine ; le nerf crural est plus en dehors, et séparé d'ailleurs des vaisseaux par la gaine aponévrotique du muscle psoas.

Mais ici se présente u&ë question grave : à quelle hauteur la ligature sera-t-elle placée avec le plus de sécuriié ? En supposant les dispositions réputées normales, si l'on se rapproche trop du ligament de Fallope, le voisinage des artères épigastrique, circonflexe iliaque, tégumenteuse abdominale, nuira à la formation du caillot supérieur ; si l'on s'en écarte trop, le voisinage de la fémorale profonde opposera le même obstacle à la formation du caillot inférieur. Heureux cependant si l'on n'avait en-» core que ces dangers à prévoir 1 Mais la fémorale profonde offre de telles variétés d'origine, que non-seulement on n'est jamais certain de placer h ligature à une distance convenable; on n'est pas même sûr si cette artère se trouvera au-dessus ou au-dessous. M. Bégin lia une fois l'artère embraie immédiatement au-dessous du ligament de Fallope ; le neuvième jour survint une hémorrhagie foudroyante, suivie de mort trente-six heurep après ; la fémorale profonde naissait au niveau du ligament même, et la ligature avait été placée immédiatement au-dessous, en sorte que le caillot n'avait pu se former. D'une autre part , Mortier (de Lyon) avait lié la crurale à la |)artie inférieure du triangle inguinal ; au dix-nenvièiii^ jour, hémorrhagie par le bout inférieur ; la ligature avait été placée à 5 millimètres au-dessus de la profonde, naissant plus bas qu'à l'ordinaire. Dobmeil,qui rapporte ces faits, a perdu lui-même un opéré sur lequel il avait lié l'artère crurale dans le même point, et par malheur à 5 millimètres au-dessos de la profonde. El afin qu'on juge mieux du péril d'un tel voisinage, Vignerie ayant lié la crurale à 15 millimètres au-dessous de l'arcade, la profonde naissait à 18 miUlmotres au-dessous de la ligature; où la ligature aurait-elle pu être plus heureusement placée ? Or le vingt et unième jour, une hémorrhagie se déclare, reparait à plusieurs reprises, bref, amène la mort au bout de trois jours ; l'autopsie constata une absence complète de caillot dans le bout inférieur.

(1) ComiMrei A. Cooper, On crwral Heniia, p. 3; — et J. Cloqnet, thèsê maug.^ f. 35.

Sans doute, le chinirgîen est toujours exposé à rencontrer des lies artérielles ; et lorsqu'elles sont rares et exceptionnelles, cela ne rail Tempêcher d'agir. Mais les anomalies d'origine de l'artère profonde sont-elles si rares? M. Ch« Yiguerie a examiné à ce point de vue 308 artères crurales ; la profonde en tirait son origine :

ImmédiatemeotsoQf Parcade, et Juiqa^àS ceo-

timètres au-dessous 28 fois.

De 2 à 4 centimètres 134

De 4 à6 136

De 6 à8 10

De telle sorte que 162 fois, plus de moitié, Vartèrc crurale n'atait que il centimètres et moins de longueur avant de fournir la profonde; bien plus, les mensurations ayant été prises, je ne sais trop pourquoi, à Péperon de cette dernière, son orifice devait bien remonter à 6 ou 7 millimètres au-dessus, et tout compte fait, 227 fois sur 308, l'artère crurale n'aurait fourni jusqu'à cet orifice que le court trajet de U^ 3, 2 cen« timètres et même moins ; la pro]K)rtion dépasse doue les deux tiers. Enfin, dans les cas où l'artère profonde natt beaucoup plus bas, M. Cb. Yiguerie estime, mais sans avoir un nombre suflisant de iails pour Taffirmer, que les circonflexes naissent aussi isolément, ce qui donne en» core deux collatérales à ménager (1).

R. Quain a publié depuis des recherches semblables poursuivies rar kli sujets ; et il a trouvé pour longueur h la fémorale, à partir du Ugamrat de Fallope jusqu'à l'origine de la profonde :

j^, , De 0 à 13 milltmèlres,* 15 fois.

Del3à25 146

De 25 à 37 183

De 37 à 50 109

De 50 à 62 19

De62 à 75 72

A 10 cenUmètres. • ... 1

Il a également recherché le point d'origine des circonflexes, comblant ainsi la lacune laissée par Ch. Yiguerie. La circonflexe interne, étudiée sur 391 sujets, naissait 297 fois de la fémorale profonde, 87 fois dn tronc fén.oral, mais au-dessous ou au niveau de la profonde méuie. U

(1) Ch. Yiguerie, thèse ifiaug., Paris, 1837.

circonflexe eiterne, sur 388 sujets, provenait de la profonde 255 fois ; 49 fois du tronc crural, mais au niveau ou an-dessous de ]a profonde, et 17 fois seulement au-dessus. Au total, il y a donc peu à craindre de ce côté, et les estimations de M. Yiguerie sont vaines. Mais pour la fémorale profonde, ZUU fois elle naissait à moins de U centimètres de Tarcade ; et les recherches de M. Yiguerie reçoivent ici une éclatante confirmation. Ajoutez que Oubrueil, à son tour, sur 108 sujets, paraît avoir obtenu des résultats analogues (i); et finalement M. Ricbet, mesurant l'artère crurale entre la naissance de l'épigastrique et la fémorale profonde, c*est-à-dire entre les deux plus grosses collatérales, sur 90 cas» lai a trouvé 58 fois U centimètres de longueur et au-dessous , 29 fois de ft à 5 centimètres ; 3 fois seulement elle dépassait 5 centimètres.

La conséquence de tous ces chiffres, c'est que la ligature de Tartère crurale au-dessous du ligament de Faliopc est une opération pleine d'incertitudes et de dangers. Tout considéré, M. Cb. Yiguerie pense qu'il faut laisser au moins 2 centimètres entre le ligament de Fallope et la ligature ; et il serait à désirer qu'on pût en mettre autant entre la ligature et la naissance de la fémorale profonde. Ce sont là des conditions très sages, mais que par malheur on n'est jamais certain d'obtenir ; aussi l'auteur, malgré Tétrangeté apparente d'une telle conclusion, laisse clairement entrevoir que la ligature de l'iliaque externe lui paraît préférable. Il faut ici savoir se dégager des mots pour voir nettement les choses ; si la portion de l'iliaque à lier se trouvait au-dessous du ligament de Fallope, tout le monde serait d'accord ; pourquoi donc craindre de la lier au-dessus? Certains procédés exposent, il est vrai, à une hernie; on n'aurait qu'à suivre ceux qui n'y exposent pas. La proposition de M. Cb. Yiguerie me paraît donc à tous égards digne d'une très sérieuse attention.

C'est un peu plus bas, vers le sommet du triangle inguinal, dans un point où il se croyait fort au-dessous de la fémorale profonde, que Scarpa avait marqué le lieu d'élection de la ligature de l'artère crurale pour les anévrismes poplités. J/artère se trouve là, pour ainsi dire, à nu

(i) Dubraeil, Det anomalies artérielles, p, 363 à 392. — Cet auteur est brouillé avec les chiffres à nn point qui dépasse toute vraisemblaoce. Ainsi, mesurant la distance de Tarière profonde au ligament de Fallope, il dit qu'il a trouvé pour 0itrèmes 9 et 20 millimètres envircm, et il donne pour moyenne 32 millimètnss. C'est à lui que J*ai dû emprunter les chiffres do Qnain, n'ayant pu me procurer Touvrage original : en additionnant tontes les varlélés indiquées, on n*arrive Jamais au chiffre exact des sujets eiaminés; et il m*a paru nécessaire d'en avertir le lecteur.