II

9â8 DES MEMBRES INFÉRIEURS.

sous Taponévrose, entre le couturier et le premier adducteur; on la sent battre sous le doigt, indice certain pour diriger le bistouri ; et sauf h ▼eine saphène qn*ii faut éviter dans Tincision des couches sous-cutanées, on arrive droit dans la gaine aponévrotique qu'occupe l'artère au côté externe de sa veine, croisée en avant par un mince filet nerveai provenant du nerf crural. Ainsi, opération facile, plaie moins étendue et moins profonde, chances beaucoup plus grandes de lier le vaisseau dans un point non altéré ; que d'avantages, qui ne paraissaient pas même achetés par le sacrifice d'aucun rameau anastomotique notable ! Je ne dirai rien du danger de rencontrer la fémorale profonde, cela doit être bien rare ; mais nous avons vu que cette opération, si favorisée en apparence, est plus souvent suivie de la gangrène du membre que la ligatt>re même de l'iliaque externe (Voir t. I, p. 516.). M. Broca en a donné la raison : c'est que, par l'oblitération du tronc artériel en deux points si éloignés, la ligature et la tumeur anévrismale, toutes les collatérales intermédiaires sont perdues, et la circulation fortement compromise. On en jugera par le tableau suivant, où j'ai réuni, d'après Casamayor, les anastomoses qu'on peut appeler normales, plus quelques autres rencontrées par A. Cooper sur deux sujets qui avaient subi la ligature de l'iliaque externe.

• Supposez une ligature placée sur cette artère, par exemple ; voici les collatérales qui communiqueront ensemble :

1* V artère mammaire interne avec Tépigastrique et la téguraenieuse abdominale ; 2* L'artère iliaque interne avec une branche nouvelle de la circonflexe interne

(A. Cooper) ; 3* La ^essièrtf avecla musculaire superflcielle, la musculaire profonde, Qoelqoei

petites branches postérieures de la crurale, les perforantes supérieure et

moyenne, les deux circonflexes; 4<> Vischiatique avec la circonflexe interne, la musculaire protonde et les troil

perforantes ; 5" La sacrée latérale avec une branche surnuméraire de la fémorale (A. Cooper); 6* La honteuse interne avec les honteuses externes superficielle et profonde,

les trois circonflexes et la perforante supérieure ; 7* Vobturatrice avec trois ou quatre rameaux internes et postérieurs de la

crurale, la honteuse externe profonde, les deux circonflexes et la muscntaiit

profonde ; 8* Les honteuses eœternes superficielle et profonde du côté opposé avec les hoo-

teuses externes.

Lorsqu'on a lié l'artère fémorale au-dessus de la musculaire profonde, on a d'abord la plupart des anastomoses que je viens d'énumérer, et de plus les suivantes :

1* La circonflexe iUaqtie avec la nnucniaireBaperlIdelle et la muscalaire profonde;

2* La honteuse externe profonde avec la circonfleie ioteroe.

Enfin, quand la ligature est placée au-dessous de la musculaire profonde, on trouve communiquant ensemble :

V La circonflexe externe et la fémorale profonde par les trois perforantes, avec la grande anastomotique et les artères articalaires du genou.

Mais il faut remarquer que nous supposons, dans tous ces cas, une ligature unique, ou, si Ton veut, deux ligatures sur les deux bouts d une artère blessée, toutes les anastomoses conservant leur utilité. Qu'on lie même l'iliaque externe pour un anévrisme du pli de l'aine, ou la fémorale immédiatement au-dessus d'un anévrisme de la fémorale, à peine y en aura-t-il quelques-unes de perdues. Mais si vous liez la fémorale au lieu d*éIection de Scarpa pour un anévrisme de la poplitée, toutes les anastomoses qui reviennent au tronc par les branches situées au-dessus de la ligature sont perdues, puisque ce sont ces branches mêmes qui doivent fournir le sang aux artères inférieures; il ne reste donc plus que les anastomoses de la circonflexe externe et des perforantes avec la grande anastomotiqoe et les articulaires du genou, et elles sont encore rendues inutiles par l'oblitération du tronc artériel dans la région poplitée; de telle sorte que la nourriture du membre va dépendre des communications de plus en plus rares des artères articulaires supérieures avec les inférieures, et avec les arlérioles des muscles jumeaux. Ce serait presque à désespérer, si l'on ne savait que, dans les circonstances les plus favorables, la nature n'emploie qu'une partie des voies de communication normales, et même qu'elle semble préférer la création de voies nouvelles. C'est pourquoi, après tout, la gangrène du Incmbre est si rare; mais le chirurgien n'en est pas moins tenu de ménager le plus possible les efforts imposés à la nature, et de ne pas ajouter aux chances existantes de sphacèle d'autres chauces qu'il est en son pouvoir d'éviter.

J'ai parlé suffisamment des plaies de la veine crurale en traitant du système veineux (\oir t. I, p. 309 et 3i!i3) ; il faut seulement que je rectiGe un des faits rapportés en faveur de la ligature de ia veine crurale

au-dessus (le la saphùne : c*est celui de Larrcy. Larrey, écrivant de souvenir, avait quelque peu embrouillé les choses ; j'ai retrouvé son observation originale. La véritable date est 1820 ; la plaie, dit d'abord Larrey, avait intéressé la veine crurale; mais cinq lignes plus bas, il écrit : ^La veine saplwne s'est trouvée coupée immédiatement au-dessous de $a jonction dans sa veine crurale; » et il ajoute qu'il appliqua une ligature aux deux bouts de la veine coupée. Il présenta son blessé on an après à l'Académie ; on lit au compte rendu de la séance : • // paroi/, d'après la situation de la plaie et celle des vaisseaux, que c^est le tronc de la grande veine saphène qui a été divisé près de son insertion dans la veine crurale; les deux bouts de la veine ont été liés. » La gnérisofi sans accidents n'a rien dès lors qui puisse surprendre ; seulement la dernière rédaction de Larrey est fausse , nouvel exemple à proposer an chirurgiens qui s'en fient trop à leur mémoire (1).

La sapbène est quelquefois le siège de dilatations variqueuses considérables. Hérapath a présumé que ces varices pouvaient être dues à Téuanglement de la veine par ForiGce aponévrotique qu'elle traverse pour se jeter dans la crurale ; et une fois il a débridé cet orifice, avec un saccà complet, c'est>à-dire guérison sans récidive. Notez qu'il écrivait un mois seulement après son opération ; et les varices, dues à une altération chronique des veines, ne sont pas de nature à disparaître pour si peu. Mais il est plus que probable que si rorifice est fort étroit et la veine très dilatée, il apportera au cours du sang un obstacle réel, et tendra ainsi i accroître la dilatation variqueuse ; en pareil cas l'opération est indiqoée, non pour guérir sans doute, mais pour arrêter les progrès de raffection. Je l'ai pratiquée une fois ; la saphène près de son orifice reçoit une assex grande quantité de veines secondaires qui exigent quelque attention pour ne pas les blesser. J'y réussis pour mou compte; Hérapath en dirâ une, probablement l'épigastrique ; mais une simple compression suiEtà arrêter rhémorrhagie(2).

(i) Nouveau journal de médecine , 1821, t. X(, p. 25 et 328. — J'ijoaleni A ce propos une autre rectiOcatiou da mèroe genre, reUiive à une opératiM pratiquée aussi sur les veines, el spécialement sur la jugulaire interae; sivoir, la ligature laiérale. Je ne comprenais pas qu'elle pût réussir; cet>eQdant M. Ollier cltaitd*ouï dire un succès obtenu par M. Bégin (voy. 1. 1, p. 346). M. BégtnD*éUit pas à Paris quand s*imprimaii ce chapitre, mais je Tai revu depuis ; Jamait il a*a fait la ligature latérale d'une veine ; une fois , ayant blessé la Jugulaire tôlerie, il arrêta tout simplement rbémorrbagie par la compression.

(2) Hérapath, Revue médico-chirurgicale ^ t. IV, p. 106; — llalgai|oe» r«ctiH(, t. Vin, p. 310.

DE LA HÂNCHB. 744

J*ai peu de chose à dire des nerfs. Comme le nerf obturateur envoie ses derniers filets jusqu'au genou, on a essayé d'expliquer par une afleotion de ce nerf la douleur sympathique qui se ressent au genou dans la coxalgie. M. Richet combat ajuste titre celte explication, mais tout aussitôt il en propose nue autre. Toujours Thistoire de la dent d*or ; on s'efforce de donner la raison d'un fait qui n'existe pas. La coxalgie simple, qui est de beaucoup la plus commune, ne réagit jamais sur le genou ; quand le genou souffre, il y a deux jointures prises à la fois, et Toilà tont

S s. — ArtlcnlatloB easo-fltaiorttlc.

Nous aurons à examiner ici : 1* la eaviié coty laide et ses rapports avec les surfaces osseuses ambiantes ; 2° V extrémité supérieure du fémur ; S* la capsule articulaire; U"* la synoviale et ses dépendances; 5*" et enfin les muscles de r articulation,

1* De la cavité cotylotde. — On nomme ainsi une cavité assez régulièrement arrondie, dont l'orifice, sur un homme adulte et bien constitué, présente à peu près 5 centimètres et demi de diamètre en tous sens, avec une profondeur qui varie, selon l'exhaussement ou la dépression de ses bords, de 25 à ZU millimètres, creusée à la face externe de l'os iliaque, et regardant principalement en dehors, mais aussi un peu en bas et en avant Elle est éloignée de la symphyse pubienne d'environ 7 centimètres et demi ; de l'épine iliaque antéro-supérieure de 7 centimètres ; de réchancmre sciatiqne de 3/i millimètres ; du sommet de la tubérosité sciatique de 5 centimètres et demi. Toutes ces dimensions, toutes ces distances se réduisent naturellement sur des bassins plus petits, sans parler des différences individuelles ; les femmes, malgré l'ampleur générale de leur bassin, ont les cavités cotyloides plus petites, de même que les fémurs; sur trois femmes de vingt à vingt<sept ans, le diamètre de la cavité variait de 38 à &3 millimètres, et sa profondeur de 20 à 25.

J'ai dit que sa profondeur varie suivant l'inégalité de ses Iwrds. Un simple coup d'oeil jeté sur son contour fait voir que celui-ci s'élève dans trois points bien distincts, et laisse entre ces points trois échancrures non moins marquées. La première saillie est supérieure, et répond à 18 millimètres en dehoi*s et en arrière de l'épine iliaque antérieure et inférieure. La seconde, inférieure, est située à peu près directement au-dessus du sommet de la tubérosité, et presque diamétralement opposée à la première. La troisième enfin est antérieure, et formée par l'émincnce itéo-

pectinéc. Â l'exception de celle-ci qui appartient en comnino & rîUom et au pubis, les deux autres appanieunent spécialement, la supérieure k niium, Tinférieure à rischion ; de telle sorte que les échancrures qu'elles séparent marquent à peu près les points oi) les trois os primitifs se soal réunis pour constituer définitivement Tiliaque. En conséquence, je donnerai à Téchancrure postérieure le nom àHlio-hchintique \ l'anlérieure et supérieure s'appellera ilio-pubienne , et l'antérieure et inférieure ischio^pubienne,

L'échancrure iscbio-pubienne, fermée dans l'état frais par le bourrelet cotyloîdien, présente à l'état sec une largeur de 3^ millimètres avec une profondeur de moitié, et répond en dedans au trou ovale, qui n'en est séparé tout au plus, vers son milieu, que par un espace de 2 millimétrés. L'échancrure ilio-pubienne a aussi ^k millimètres environ de largeur sur une profondeur de 6 à 7 millimètres; elle fait suite à la gouttière dans laquelle glissent les tendons réunis des muscles psoas et iliaque. La postérieure est la plus large de toutes; elle a presque l'étendue du diamètre •de la cavité, 5 centimètres et demi, avec une profondeur de 11 millimètres. Telle est donc à l'état sec la profondeur de la cavité coiyloide; entre la saillie supérieure et l'inférieure, au centre d'une ligne qui serait à peu près le diamètre de la cavité, et qu'en raison de ses rapports avec l'épine iliaque supérieure et avec la tubérosité sciatique on pourrait nommer diamètre ilio-sciatique, elle a 3/i millimètres ; suivant un antre diamètre qui irait du centre de l'échancrure iléo-peetinée à l'échancnire postérieure, 25 à 27 millimètres.

Le rebord osseux de la cavité est soutenu en haut, en arrière et en bas sur une base très large, et offre à l'eitérieur un talus très prononcé garni de rugosités très sensibles, excepté en bas où il se confond avec h gouttière de l'obturateur interne. En bas et en avant, ce rebord manque, comme il a été dit ; en haut et en avant il est fort mince. C'est qu'en général, dans la station, la progression, le saut, ce sont les parties supérieures et un peu postérieures de ce rebord qui supportent tout le poids du corps ; aussi, malgré son épaisseur, on l'a vu quelquefois fracturé et détaché dans ces deux points, circonstance qui jette de grandes difficoliés dans le diagnostic des lésions concomitantes, et spécialement de la luxation du fémur.

. Dans l'état frais, la capacité de la cavité cotyloïde est diminuée, d'aboid par le cartilage articulaire qui en tapisse les parois, à l'exception du fond et de l'échancrure ischio-pubienne ; puis par un paquet adipeux qui occupe le fond de cette cavité, et par le ligament rond couché sur celte

graisse. Mais elle est beaucoup plus accrue par le bourrelet cotyloîdieu, espèce d'anneau fibro-cartiiagineux qui s'attache au contour de la cavité par une base large de 6 à 7 millimètres, et se termine au dehors par un bord libre et tranchant, un peu incliné en dedans. Il est plus large et aussi plus élevé au niveau des deux échancrures postérieure et iliopubienne; d'autre part, il passe par-dessus Téchancrure ischio-pubienne de manière à la convertir en véritable trou, et au total à régulariser le rebord cotyloîdieu, en lui donnant partout une hauteur égale.

Mais malgré cette apparente égalité, il est trop évident que le bourrelet n'oppose jamais une résistance aussi puissante que les saillies osseuses qui le soutiennent, et que, toutes choses égales d'ailleurs, la tête du fémur aura plus de faciliié à s'échapper par les trois échancrures que par tout autre point de sa cavité. Ne croyez pas, en effet, ce qu'avancent Boyer et d'autres, que dans la luxation en haut et en dehors, la tête fémorale s'échappe par-dessus le point le plus saillant du rebord osseux de la cavité cotyloîde; c'est toujours l'échaucrure postérieure qui lui livre pas* sage. Les deux échancrures antérieures, assez rétrécies, embrassent étroitement la convexité de la tête fémorale, quand celle*<i s'échappe de leur côté, et la dirigent dans un sens qui est à peu près toujours le même: la postérieure, au contraire, peut laisser sortir la tête luxée par sa partie supérieure ou par l'inférieure, la diriger conséquemment dans deux directions différentes, savoir en haut et en arrière, ou en arrière et en bas ; et dans ces deux sens principaux lui permettre ou de descendre ou de monter à divers degrés, de manière que les luxations postérieures auront une foule de variétés, et que dans une certaine limite il sera impossible de les distinguer l'une de l'autre. Une autre conséquence non moins importante, et qui se trouve aussi conGrmée par les faits cliniques, c'est qu'il est presque impossible, même avec des tractions immodérées, de transformer les deux luxations antérieures l'une dans l'autre, et jusqu'ici l'on n'en a pas vu d'exemple ; tandis que cette transformation ne rencontre dans la conformation des os aucun obstacle pour les luxations postéfieqres. Aussi a-t-on vu la luxation eu arrière et en bas se trans- Cdrmer eu luxation en arrière et en haut, et réciproquement celle-ci revenir à la condition de luxation en arrière et en bas ; bien plus, j'ai TU, sur un sujet où je dirigeais la réduction, la tête placée en arrière revenir en bas sous la cavité cotyluide ; et enfin, A. Cooper a fait passer une fois la tête luxée de l'échancrure ischio-pubienoe en arrière, du c6té de l'échancrure sciatique.

La plupart de ces luxations sont dès l'abord complètes ou incomplètes ;

et daus les deux cas, il importe de rechercher les points où la tête féOMH raie va se loger.

Je n*ai pas trouvé jusqu'ici un seul exemple de luxatioo primitife complète en avant; il semble que cette luxation, essentielleoient îocomplète à son origine, ne devienne complète qu'à la longue par reflet de la marche et du poids du tronc glissant sur la tête du fémur. On professait généralement avant moi que la tête luxée reposait sur le pabis; de là les dénominations de luxation sur le pubis (A. Cooper) ou luxation sus-pubienne (Gerdy). C'est une erreur que j'ai rectifiée ; en étudiant avec un peu de soin ces luxations sur le vivant, en en reproduisant mr le cadavre qui offrent exactement les mêmes phénomènes, on trouve que la tête, incomplètement sortie de sa cavité, appuie sur l'échancrare Uiopubienne, tantôt plus près de l'épine iiiaqnc inférieure, tantôt plus près de l'éminence iléo-pectinée; et c'est pourquoi je l'ai nommée luxati<m iliù-pubienne. À l'état complet, la tôle glisse au-dessus du rebord du bassin, et le col du fémur appuie sur l'échaucrure indiquée.

La luxation en bas et en avant est généralement incomplète ; la tète repose alors sur l'échaucrure ischio-pubienne ; de là le nom que je lui ai donné de luxation ischio-pubienne. Il se peut cependant que la téie aoît jetée entièrement hors de sa cavité ; elle occupe alors la fosse ovale, et le col seul repose sur l'échaucrure; une violence excessive peut même la porter plus loin dans le même sens et jusqu'au périnée ; la luxatioo prend alors le nom de périnéale.

C'est surtout à l'occasion de la luxation en arrière et en haut, que l'imagination des chirui^iens s'est donné libre carrière ; Boyer place la tête du fémur plus ou moins haut et plus ou moins en arrière entre la fosse iliaque externe et le muscle petit fessier; A. Cooper la met «tir te dos de tilium^ eu sorte que le grand trochanter même serait appliqué contre la fosse iliaque. Quand on produit cette luxation sur le cadavre, en divisant la capsule en arrière, elle est incomplète, et la tête repocie sur la partie supérieure de l'échaucrure ilio-ischiatique ; c'est pourquoi je l'ai nommée luxation iliaque. J'en ai disséqué une complète, où la tête était éloignée de 15 millimètres en arrière et en haut du rebord ootyloîdien ; enfin, dans un cas où une violence excessive avait rompu enti^ rement la capsule, A. Hunter a trouvé la tête fixée par les muscles contre l'échaucrure sciatique. Sur une vieille luxation incomplète, probablement d'origine traumatique, déposée par M. Barth au musée Oupuytreo» la cavité nouvelle, creusée en grande partie sur le rebord cotyloldien, a son sommet à 2 centimètres au-dessous du niveau du sommet de réchaB-

cmre sciatiqae; dans les luxations complètes invétérées que possède le même musée, la tête luxée ou la cavité qui la reçoit s'arrêtent le plus aonvent an niveau du sommet de Téchancrure, et dans les déplacements les plus prononcés, ne dépassent pas ce niveau de plus de 15 à 20 millimètres. D'où il suit que dans ses ascensions les plus fortes, la tête fémorale répond encore en majeure partie à l'écbancrure sciatique, et que la luxation sur l'ilium d'A. Coopcr est une pure hypothèse, aussi bien que le dessin qu'il en donne. En bas, la cavité nouvelle descend bien jusqu'au point de jonction de l'ilium et de l'ischion, jamais plus bas, ce qui justifie encore la dénomination de luxation iliaque.

Quant à la luxation en arrière et en bas, déjà décrite par Hippocrate, niée mal à propos par Boyer, A. Cooper en fait une luxation en arrière et un peu en haut, dans laquelle la tête serait placée entre le rebord gui forme la partie supérieure de Véclumcrure sciatique et les ligaments sacro-seiatiques. C'est Ih tout juste qu'elle avait été projetée, dans le cas d'A. Hunter, la luxation iliaque primitive la plus complète qui ait été observée. Je n'invoquerai pas ici les luxations produites sur le cadavre; nous possédons douze autopsies, c'est-à-dirc plus que pour aucune autre luxation du fémur. Trois ou quatre fois pour le moins la luxation était incomplète, la tête appuyant sur le segment inférieur et postérieur du rebord cotyloîdien, dans la portion inférieure de l'écbancrure ilio-ischia-* tique. Mais dans les cas mêmes de luxation complète, la tête se trouvait le plus oi*dinairement au niveau de l'épine sciatique, moitié au-dessus, moitié au-dessous; et on l'a vue située encore un peu plus bas et jusqu'au niveau de la partie supérieure de la tubérosité sciatique. Elle repose donc, soit sur la portion du rebord cotyloîdien qui appartient à l'iscbion, soit sur l'ischion lui-même, et c'est pourquoi je l'ai nommée luxation ischiatique.

Il y a bien aussi quelques déplacements plus rares, qui se font direoment au-dessus et au-dessous de la cavité, luxations sus et sous-coty^ loidiennes. J'ai dit déjà que des tractions mal dirigées peuvent transformer la luxation ischiatique en sous-cotyloîdenne, et j'ajoute qu'il n'est pas rare de voir la tête du fémur s'échapper d'abord en dessous de sa cavité, avant de se porter en arrière soit sur l'ischion, soit même sur rilinm.

Quant à la question de savoir si les luxations sont en arrière et en haut, ou simplement en arrière, ou en arrière et en bas, ce qui n'est pas d'ailleurs sans importance pour apprécier le raccourcissement ou rallonge* ment réel du membre, on n'eu saurait juger sur le bassin détaché, encore

bien moins sur le squelette, si Ton ne se rappelle riaclioaison do baos, telle qu'elle a été fixée par les recherches de Naegelé et des frères 'Weber. Ainsi, pour donner au bassin sa position normale, il tautqueTangle sacrovertébral soit plus élevé de 10 centimètres environ que le bordsapériear de la symphyse pubienne, la pointe du coccyx dépassant de près de 2 centimètres le bord inférieur de cette symphyse ; alors évidecDOient Féchancrurc sciatique est plus élevée que la cavité cotyloîde. J*ai fait voir qu'une ligne horizontale, parlant du sommet de cette échancrure, aboutit à l'épine iliaque antéro-supérieure, et passe à 3 ou 4 centimètres audessus de la cavité; une autre, tirée de l'épine iliaque antéro-inférieure, aboutit au point de jonction de Tilium et de l'ischion ; une troisième, partant de l'éminence iléo-pectinée, arrive à très peu près au sommet de l'épine sciatique. La luxation iliaque est donc bien véritablement en arrière et en haut à la fois ; la luxation ischiatique est à la fois en arrière et en bas.

2° De V extrémité supérieure du fémur. — Cette extrémité présente à étudier successivement la tête^ le col et les deux trochanters.

La tête du fémur est une portion d'un sphéroïde de 5 centimètres et demi environ de diamètre chez l'homme, qui peut descendre juaqu") 38 millimètres chez la femme ; elle comprend un peu plus de la moitié de la sphère, et regarde obliquement en haut, en dedans et en avant Elle s'éteud davantage, du côté du col en avant et en arrière qu'en haut et en bas ; si, par exemple, un fil mené par-dessus son sommet dans le pre^ mier sens circonscrit un arc de cercle de plus de 9 centimètres, de haut en bas l'arc de cercle ne va pas à 8 centimètres. C'est cet arc de cercle qui sert à l'adduction et à l'abduction, tandis que l'autre est aOècté aux mouvements de flexion et d'extension, qui sont aussi plus étendus que les autres.

La tête est encroûtée d'un cartilage d'autant plus épais qu'on l'examine plus près du centre. Ce cartilage en augmente notablement l'épaisseur ; en effet, à l'état sec elle ne remplit qu'imparfaitement la cavité Gotylolde, et n'offre guère qu'un diamètre de 5 centimètres. Le cartilage est interrompu par une dépression inégale et raboteuse qui donne attache au ligament rond du fémur. Cette dépression n'est pas à la partie moyenne de la tête, comme le disent plusieurs anatomistes ; elle est plus voisine du bord postérieur de la tête que de l'antérieur, mais surtout elle se rapproche beaucoup plus du bord inférieur que du supérieur. En partageant l'arc de cercle étendu entre ces deux points en (rois portions égales, l'attache du ligament tombe tout entière dans le tiers interne et inférienr.

DE LA HÂNCHE« 747

La tête est soutenue par le col^ espèce de pédicule allongé, aplati d'à- Tant en arrière, et formant avec la diaphyse un angle plus ou moins obtus dont le grand trochanter figure à peu près le sommet 11 se rétrécit presque subitement à quelque distance de la tète, en sorte que, la circon* férence de celte dernière étant de 16 centimètres, celle du col, au point où il est le plus rétréci, n^atleint pas tout à fait 11 centimètres. Il s'élargit de nouveau en se réunissant au corps de Tos ; entre le grand et le petit trochanter, sa circonférence est déjà de près de 13 centimètres et demi ; en y comprenant le grand trochanter, elle va à 16 centimètres, Mais les diamètres varient beaucoup en épaisseur. D'avant en arrière, dans le point le plus rétréci, le col du fémur n'a que 27 millimètres de diamètre ; et dans le lieu le plus large, là où il emprunte l'épaisseur du grand trochanter, il n'arrive encore qu'à 36 millimètres. Le diamètre op{)osé, qui se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. a 36 millimètres dans le point le plus rétréci ; entre les deux trochanters, environ 5 centimètres; et en y comprenant le grand trochanter, 6 centimètres. EnCn, sur le même sujet, la longueur du col fémoral, mesurée en arrière jusqu'à la ligne qui réunit les deux truchanters, était de k^ millimètres; en haut, entre la tête et le grand trochanter, 27 milli-* mètres ; en bas et en dedans, entre la tête et le petit trochanter, 5 centimètres; en avant enfin, il s'étend jusqu'à la ligne rugueuse qui descend obliquement du grand au petit trochanter, et cette ligne est le siège de prédilection des fractures extra-capsulaires.

Quant à sa configuration, en haut et en dehors, il forme, entre la tête fémorale et le grand trochanter, une concavité assez régulière, de 12 à 13 millimètres de flèche ; en bas et en dedans, entre la tête et le petit trochanter, une autre concavité de même profondeur; en avant, au contraire, un angle obtus saillant en avant, comme en dos d'âne, le sépare du grand trochanter ; enfin en arrière, il présente, entre la tête et la ligne d'union des deux trochanters, une goatiière laige et profonde de plus de 11 millimètres.

J'ai besoin de redire que toutes ces mensurations ont été prises sur an homme adulte, bien constitué, ayant une tête fémorale de 5 ceatimètres et demi de diamètre, et qu'elles varieront nécessairemeot selon l'âge, le sexe et le développement des individus. M. Rodet a essayé de déterminer les difTérences d'épaisseur du col dans les deux sexes ; et il Ta mesuré sur dix hommes et huit femmes, tous dans i'àgc adulte. Ses moyennes pour l'homme s'écartent à peine de celles que j'ai données plus haut; chez les femmes, selon lui, le col décroîtrait à peu près dans

h proportion de la taille même ; seulemeut le diamètre vertical da Gol, tontes choses égales d'ailleurs, serait moindre que chez rhoaune, le diamètre antéro-postérieur au contraire un peu plus grand ; en sorte que le col d'un fémur féminin serait plus arrondi, et le col masculin plus aplati d'avant en arrière. M. Rodet en avait même déjà tiré cette conclusion, que le col fémoral chez la femme serait moins propre à résister à des violences verticales (1). La conséquence est toat au moins prématurée. J'avais fait prendre dès 1838 des mensurations exactes de l'articulation coxo-fémorale par mon malheureux ami et élève F. d'Àrcet ; elles avaient porté sur trois femmes et un homme. Chez les trois femmes, le diamètre transversal s'était trouvé deux fois moindre d'un quart que le diamètre vertical, une fois même moindre d*nn tiers ; chez l'homme, la diiïérence n'était que d'un cinquième. J'ajouterai que si la taille influe sur le volume du col fémoral, cette influence est singolièrement contre-balancée par la constitution individuelle. L'une des femmes examinées par F. d'Ârcet avait l",i!i39 de taille : les deux diamètres du col fémoral ne dépassaient pas 27 et 18 millimètres; une autre, avec 9 millimètres de taille en plus, avait le col épais de Zk et ^6 millimètres; et enfm l'homme, d'une stature de 1">,635, avait à très peu près le col fémoral du même volume, 34 et 27 millimètres.

S'il est si difficile de tirer des déductions générales de mensaratioas pratiquées sur un petit nombre de sujets, que dirons-nous des lob formulées par des chirurgiens qui n'avaient rien mesuré du tout? Dnpajtren, par exemple, professait que le col du fémur est plus long chez h femme que chez l'homme, d'où une prédisposition plus grande aux £nctures. M. Rodet, comparant les moyennes obtenues sur huit hommes et six femmes, a trouvé précisément tout le contraire. La longueur du col chez les vieillards a été pareillement invoquée comme cause prédisposante ; mais tandis que Dupuytren le déclare plus long, M. Nélaton enseigne que, passé quarante ou cinquante ans, il présente une tendasoe légère au raccourcissement (2). Ici les autorités se valent, et les deux ensemble ne valent rien. M. Rodet a examiné à ce point de vue dix vieillards, hommes et femmes, et sept jeunes sujets; il n'a pu saisir que des variétés individuelles.

Dupuytren, à en croire ses élèves, aurait émis des idées bien pins

(1) Rodet, thète inaug,, Paris, 1844.

(2) Dupuytren, Leçons orales, 1. 1, p. 224 cl 22»; — Nélaton, Pathoiogm dUrurgicakf 1. 1, p. 763.

étranges aa sujet de la directioa du col fémoral. Je lis dans ses Leçom orales que le col, à peine développé dans le jeune âge, se rapproche de la directioa de Taxe du fémur, et échappe ainsi aux violences extérieures, toutes dirigées sur la tête ; que, dans l'âge adulte, il est à la fois beaucoup plus long et plus incliné sur le corps de Tos ; chez les vieillards, plus long encore et incliné presque à angle droit, conséquemment plus exposé aux fractures. D'abord il est faux que le col fémoral dans le jeune âge soit proportion* nellement plus court et moins incliné que dans l'âge adulte ; sur les belles figures données par Albinus d'un fémur de fœtus à terme, l'angle ne va qu'à 1 20 degrés. M. Rodet a mesuré cet angle sur 22 sujets dont il, âgés de dix jours à quarante-huit ans, représentaient l'enfance et Tâge adulte, et 11 avaient de cinquante-deux à quatre-vingt-dix-sept ans. L'angle était en moyenne, chez les premiers, de 131° 9/28; chez les autres, de 128" 5/7; la différence dépassait à peine 2 degrés et demi.

D'un autre côté, A. Cooper avait signalé la direction plus horizontale du col du fémur chez les femmes, comme l'une des causes probables qui chez elles rendent plus fréquentes les fractures de cette portion de l'os. M. Rodet a mesuré comparativement l'inclinaison du col sur 7 hommes âgés de plus de soixante ans et sur 5 femmes âgées de plus de cinquante ans. L'angle était pour les premiers, de 130" 5/7, pour les secondes, de 126'' 1/2. Il semble que le col s'incline plus particulièrement chez les femmes par le progrès de l'âge ; en effet, sur 5 hommes et 7 femmes audessous de l'âge de cinquante ans, la différence était réduite à moins d'un demi-degré. Les différences individuelles sont beaucoup plus grandes ; M. Rodet a trouvé pour extrêmes 1 21 et 1 Uk degrés ; F. d'Arcet, sur trois femmes de vingt à vingt-sept ans, avait noté 160 et 152 degrés, puis sur un homme de cinquante-huit ans 127 degrés; quanta moi, je n'ai pas trouvé d'angle au-dessous de 120 ni au-dessus de 160 degrés. De tous ces chiffres on peut inférer deux choses : premièrement, qu'il n'est pas si facile de mesurer exactement cet angle, et en vérité j'admire M. Rodet d'avoir pu apprécier jusqu'à un tiers de degré; secondement, quel que soit le procédé suivi, Touverture de l'angle ne varie pas au delà de 20 à 25 degrés ; ce qui est loin des 90 degrés admis par M. Chassaiguac, probablement sur la foi de Dupuytren (1).

Est-il permis de tirer de ces données quelques lumières pour l'histoire des fractures du col ? Les essais aventureux que nous avons déjà notés

(1) Cbafliigoac, thèsê tnaug.^ Paris, 1835.

nons montrent au moins avec quelle réserve il faut procéder. En général, les fractures intra-capsulaires occupent Tendroit le plus rétréci do col, c'est à-dire fort près de la tête; mais les fractures extra -capsulaires se font de préférence à sa base, là où il est le plus fort et le plus épais, à sa jonction avec le trochanter. Les chirurgiens ont cherché dans les degrés divers de raccourcissement un signe propre à distinguer ces deux es^)èces de fractures ; tentative de tout point illusoire, comme je l'ai fait voir ailleurs. Mais surtout ils n'avaient pas songé à la différence que l'inclinaison variable du col peut apporter au raccourcissement Quand l'angle est très ouvert, la tête du fémur dépasse notablement le niveau du grand trochanter ; en tenant le fémur vertical, je Tai vue s'élever de 2 centimètres au-dessus ; avec un angle moins ouvert, j'ai vu la différence de niveau rester au-dessous d'un centimètre. Et comme dans les fractures extra-capsulaires, le col détaché de l'os est généralement arrêté à un point fixe par le tissu compacte de la diaphyse, il s'ensuit que, selon la variation de l'angle, le même déplacement, entraînant le col et la tête à une égale dislance au-dessous du sommet du trochanter, déterminerait chez certains sujets un raccourcissement moindre ou plus grand d*uu centimètre que chez d'autres.

De l'inégale obliquité du col, on avait aussi déduit des corollaires à perte de vue touchant le mécanisme des fractures : ainsi une chute verticale devait agir plus puissamment pour fracturer un col fémoral incliné à 90 degrés, et une chute sur le grand trochanter sur un col relevé à angle très ouvert. M. Chassaignac, allant plus loin encore, assignait aux fibres osseuses l'ordre dans lequel elles devaient se rompre; ainsi dans tes chocs verticaux les fibres supérieures se brisaient les premières, et les inférieures ou internes dans les pressions latérales. Théorie d'autant plus spécieuse, qu'il semblait impossible de la vérifier directement ; et toutetefois la vérification s'est faite ; on a observe deux cas de fractures iutracapsulaires incomplètes : dans l'une, la lame corticale postérieure aiait seule résisté, dans l'autre, c'était en haut et en avant qu'elle était demeurée intacte. M. Tourne! a aussi constaté à l'autopsie une fracture extra-capsu* laire incomplète chez un vieillard tombé sur les fesses; précisément c'était la paroi inférieure du col qui avait résisté ; et moi-même j'ai rencontré un fait analogue. Du reste, même pour les fractures cooiplèleb, l'observation clinique, l'anatomie pathologique et l'expérimentation sur le cadavre se réunissent pour protester contre ces théories ; mais avant de décrire ces expériences, il convient d'ajouter quelques mots sur te deux Irochanters.

Le petit trochanter fait à la face intet-ne du féinbr ane saillie de 10 à 12 millimètres, qui pourrait arrêter le couteau lorsqu*on taille les lam-^ beaux dans certains procédés de désarticulation coxo- fémorale; dans les fractures intra-capsulaires, la tête fémorale va fréquemment heurter contre cette saillie, et arrête ainsi pour sa part l'ascension du fragment inférieur.

Le grand trochanter est une apophyse verticale, quadrilatère, surajoutée à la partie supérieure et externe du fémur. Sa base est assez notablement écartée en dehors du plan de la diaphyse ; en sorte que chez les sujets peu chargés d'emboni)oit)t, l'ongle peut s'arrêter au - dessous de cette saillie, et trouver là un nouveau point de repère pour apprécier le raccourcissement du fémur dans les fractures situées au-dessous. Sa face externe ne regarde pas directement en dehors, mais aussi un peu en arrière; sa face antérieure ne se continue pas avec celle du col, mais forme avec elle un angle obtus, saillant en avant, au sommet duquel se Toit la ligne rugueuse qui limite le col de ce côté, et qui descend du grand au petit trochanter; en arrière au contraire, il dépaiise le col d'environ 11 millimètres, de manière à en être séparé par une large échancrure. Il en résulte que l'axe du col prolongé ne tombe pas sur le milieu de sa face externe , mais sur un point très rapproché de sa face antérieure. M. Robert, qui a décrit le premier cette disposition, en déduit des conséquences intéressantes. D'abord, dans une chute sur la face externe du trochanter, le col est pressé entre deux forces opposées , le poids du corps appliqué sur la tête du fémur, et qui se transmet au col suivant son axe, et le choc extérieur appliqué sur la face externe du trochanter, dans une direction qui croise en avant la première. Ces deux forces tendront donc à courber le col et à le fracturer dans le lieu de leur intersection, c'est-à-dire à sa jonction avec le trochanter. Du même coup, l'angle qu'ils formaient ensemble doit diminuer; les fragments s'écartent donc en avant, tandis que le bord postérieur du trochanter se rapproche de la tête de l'os, et de là la rotation du pied en dehors (1). C'est eu effet ce qui arrive dans un bon nombre de fractures lextra-capsulaires, et la théorie, quoique incomplète, est au moms a'accord cette fois avec ta réalité.

Enfin, le sotnmetdu trochanter dépasse le niveau du col de 11 à 43 millimètres, ce qui l'expose naturellement à en être détaché par la

(1 ) Robert, Mémoire sur les fractures du col du fémurs etc. ; Mémoires de VAeth dénie de médecine, I. XIII, p. 492.

même violence extérieure. J'ai établi le premier que le trochanter est fracturé à peu près constamment dans les fractures extra-capsulaires; je ne connais môme qu'un seul cas qui fasse exception, encore le trochanter offrait-il une fissure. On comprend combien ceci est important pour le diagnostic différentiel , d'autant que la fracture intra-capsulaire n'oRre pour ainsi dire jamais de complication semblable. La fracture do trochanter se reconnaît d'abord à une douleur vive sur un point de sa face externe, puis à son raccourcissement, son sommet étant géoéralemeat renversé en dedans. Ainsi, de /i à 5 centimètres qu'il présente en liaoteur du sommet à la base, il peut être réduit au tiers, à la moitié, et même moins. Quand en même temps se rencontrent les signes de la fraaare du col fémoral, presque à coup sûr on peut la déclarer extra -capsulaire.

De tout ce qui précède, il suit que la cause au moins la plus commune des fractures extra-capsulaires doit être une chute ou un clioc sor le grand trochanter, et c'est en effet ce qui a lieu. Boycr avait imaginé qu'alors l'angle du col et du corps tend à se redresser ; de là l'idée de M. Ghassaignac sur la rupture primitive des fibres osseuses inférieDre& M. Bonnet (de Lyon) et ses élèves, MM. Brun et Rodet, ont opéré de nombreuses fractures par un choc violent sur la face externe du grand trochanter ; toujours alors la fracture est en dehors de la capsule, et le col, détaché à sa base, pénètre plus ou moins profondément dans le tisso spongieux de la partie supérieure de la diaphysc (1). Fréquemment la pénétration est plus forte en arrière qu'en avant, M. Robert en a donné la raison; mais, plus souvent encore, c'est la paroi inférieure du col qui s'enfonce le plus profondément, preuve manifeste que la violence extérieure tend à rapprocher les côtés de l'angle plutôt qu'à les redresser. De là une inclinaison de la tôte fémorale, cause essentielle du raccourcissement, limitée toutefois d'al)ord par le degré de la pénétration même, et ensuite parce que la face inférieure du col rencontre la paroi iotenie de la diaphysc, qui lui offre un point d'appui*

N'y a-t-il pas cependant d'autres causes, et particulièrement comment se produisent les fractures intra-capsulaires? J.-L. Petit a raconté l'histoire d'un homme qui, descendant d'une fenêtre un peu haute, tomba sur la plante du pied droit et se cassa le col fémoral de ce côté. A. Cooper a attribué les fractures intra-capsulaires à un faux pas sur le bord d'on trottoir, le pied portant sur le pavé inférieur; et tout le monde a admit

(1) Bonnet, Gazette médicale, 1839, p. 595; — Bran, <àèfe maug.f Péris, 1841 ; -* Rodet, thèse citée.

aprvs eux Tinfluence des chutes verticales. M. Brun a voulu la vérifier par l'expérimentalion ; il a donc, sur des cadavres de vieillards, purté des cbocs très intense^ sur rextrémité inférieure du fémur, sans obtenir autre chose que des fractures de la rotule ou des condyles fémoraux; fl a ensuite appuyé les condyles sur un plan résistant et frappé sur la tête avec une intensité croissante : il a toujours brisé la tête, jamais le col.

M. Rodet a repris ces expériences ; et d'abord, en se servant de fémurs en plâtre moulés sur un fémur normal, et frappant verticalement sur le sommet de la tête, il n*a pmdoit que des fractures du corps de Tos. Il frappa sur la tête dans une direction oblique en bas et en dehors, relativement h Taxe du fémur : la tête fut brisée en éclats ; il dirigea ses chocs parallèlement h Taxe de Tos, la tête se brisa encore avant le col ; enfin, en faisant agir le choc dans une direction oblique en bas et en dedans, relativement à Taxe de Tos, le col céda h un assez faible effort.

Sur des fémurs naturels, les chocs verticaux échouèrent de même; les chocs agissant dans une direction parallèle à Taxe de Tos, échouèrent le plus souvent; une fois seulement le col se fractura, mais sur une femme de quatre-vingt-sept ans, où l'altération sénile du tissu spongieux était portée au plus haut degré. Enfin, à l'aide de chocs agissant obliquement en bas et en dedans, on obtint des fractures du col, mais seulement sur des sujets âgés de plus de cinquante ans; et encore ces fractures, obliques en bas et en dedans, commençant en haut près de la tête pour finir en bas près de la base du col, auraient été à la fois intra et eztra-capsulaires.

Ainsi, chose étrange, les chocs verticaux seraient incapables de prodgh*e les deux fractures classiques, en dedans et eu dehors de la capsule; et M. Rodet n'a obtenu de véritables fractures intra-capsulaires qu'fc l'aide de violences agissant sur le grand trochanter, soit d'avant en arrière, soit d'arrière eu avant; alors le col est brisé en travers, soit dans son milieu, soit dans un point un peu rapproché de sa base.

M. Rodet conclut qu'on pourrait distinguer quatre espèces de fractures du col, en rapport avec quatre espèces de causes déterminantes, commo le montre le tableau suivant :

lotra aYtfculaire oblique.

EUra-articulaire.

i Verticale.

Aoiéro-latérale.

i'ottéro-latérale.

Transvenale.

Peut-être y aurait- il lieu de remarquer que ce cadre ne répond pas H. 48

754 DES MEMBRES IKFÉBIEURS.

exactement aux résultats annoncés, par exemple, pour les fractures mixtes attribuées à des violences posiéro- latérales. Mais surtout il faut proidre garde de juger trop exclusivement, d*après des expériences toujours limitées, rinnombrable variété des positions dans lesquelles le fémor peut s'offrir sur le vivant aux violences extérieures. En général, la fracture extra-capsulaire parait bien être Teffet d'une cbute ou d'un cboc sur le grand trocbanter; cependant Powel en a trouvé une à Tautopsie chez uoe vieille femme qui, ayant perdu l'équilibre, avait été retenue à temps, et s'était ainsi brisé l'os sans faire de chute. M. Brun, M. Rodet n'ont pn produire de fractures par un choc vertical ; chez le sujet de J.-L. Petit, la chute verticale est cependant nettement accusée. Je sais bien qu'il ne faut pas ajouter une fois trop aveugle aux dires des malades, surtout lorsqu'il s'agit de cas rares et exceptionnels ; pour mon compte même, j'incline k croire que dans les chutes sur le pied, la fracture se produit le plus souvent par un mouvement forcé de l'article, adduction, abduction, rotation en dehors ou en dedans; et dans les chutes sur la haocbe, lorsque le col se brise en dedans de la capsule, ce serait encore par on mécanisme semblable. Mais je n'oserais donner ce sentiment autremenl que comme probable, et ayant besoin de vériGcation.

Il nous reste maintenant à étudier certains rapports de l'articulatioOt et les saillies osseuses de l'os iliaque qui peuvent aider le chirurgien à reconnaître, le cas échéant, les altérations de longueur du membre. M. Mélaton a fait voir qu'une ligne étendue de l'épine iliaque antériH supérieure à la partie la plus saillante en bas et en avant de la tubérasité sciatique, coupe le cotyle en deux parties égales ; et quand le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction, le sommet du trochaoter répond à cette ligne. Le fémur éunt donc placé dans la position indiquée, si l'on tend un ruban ou mieux une bandelette de diachylon entre les denx saillies de l'os iliaque, on pourra reconnaître si la tête du fémor est à sa place, ou si elle est déplacée en arrière ; et apprécier même l'étendue du déplacement par l'iuiervalle dont le trochanier dépassera la bandelette appliquée. Dans ces termes, le procédé ne mériterait qu'une médiocre confiance ; en effet, la position du trochanter, relativement à l'articulation, doit varier selon rindinaison plus ou moins grande du col et de la tête de l'os, et nous avons vu que la différence peut dépasser 1 centimètre. Cette difficulté est éludée par le précepte très sage qu'a donné M. Nélaton lui-même, de comparer la projection du trochanter du côté sain et du côté malade; seulement il faudra preadre grand soin de placer les deux cuisses dans la même position, attendu

Î)E LA HÂNGBB. 756

qo*un assez faible degré d'adduction en plus on moins suffirait pour faire avancer ou reculer le trochanter de i centimètre.

Le trochanter, dans la station debout, est à une distance fixe de la crête iliaque qui doit naturellement diminuer toutes les fois que le fémur est remonté, soit par l'effet d*unje luxation, soit dans les fractures du coL Mais sur le vivant, l'épaisseur et quelquefois le gonflement des parties molles empêchent de constater ce phénomène d'une manière précise ; et Bl. Nélaion va même jusqu'à dire que le plus souvent il n'existe pas. D'après lui, le trochanter se portant à la fois en haut et en arrière, se trouverait en rapport avec une portion plus élevée de l'épine iliaque, en sorte que l'espace compris entre les deux pourrait très bien se trouver non-seulement égal, mais agrandi. Ceci est une erreur que j'ai relevée ailleurs. Dans tous les cas où le raccourcissement du membre dépend d'une fracture du col par exemple, le sommet du trochanter est plutôt ramené un peu en avant. Mais, je le répète, la difficulté de trouver des points précis de repère a fait renoncer à ce mode de mensuration.

La saillie la plus facile à reconnaître est Tépine iliaque aatéro-supérieure; et c'est aussi de ce point qu'on fait partir le ruban destiné à mesurer le membre, pour le conduire soit au-dessous du condyle externe do fémur, soit à l'une des malléoles. Sur quoi je ferai une première remarque. Il n'est pas sûr d'appliquer le ruban sur l'épine même, où la peau est très mobile, la moindre traction faisant glisser à la fois le ruban et la peau; j'ai vu M. N. Martin, notre habile mécanicien, armé d'un instrument de précision qui reposait par deux cupules bur l'épine iliaque de Tun et l'autre côté, trouver successivement 25, 20 et 15 millimètres de raccourcissement chez une femme qu'on supposait atteinte de fracture du coi du fémur, et qui en réalité n'avait ni fracture ni raccourcissement. Mais l'épine iliaque fait une assez forte saillie pour que l'on puisse arrêter le ruban immédiatement au-dessous avec l'ongle, et avoir ainsi un point de repère fixe et assuré. J'ajouterai que par en bas j'arrête de même le ruban avec l'ongle immédiatement au-dessous de la malléole externe.

Maintenant il est essentiel de remarquer que le ruban conduit de l'épine iliaque à la malléole ne donne pas la mesure du membre , mais la mesure prise entre deux points dont l'un, l'épine iliaque, n'appartient pas au membre et n'est même pas dans sa direction, mais se trouve à & centimètres en\iron en dehois du centre de l'articula lion; de telle sorte qu'une ligue tirée de l'articulation à cette épine forme avec l'axe du membre un angle ouvert en dehors. Que les deux épines iliaques

756 DES MEMBRES INFËBIEURS.

soient icnucs au môme niveau, sur une ligue horizontale croisant ^ an^ droits Taxe du corps ; que les membres inférieurs soient étendus parallèlement l'un à Tautre, ou, en d'autres termes, parallèlement k cet axe, la position sera la même des deux côtés, et les mesures ainsi prises diront assez exactement si la longueur est égale, ou de combien elle a varié. i\Iais pour peu que le bassin s'incline d'on côté. Tangle se ferme à proportion ; la mesure donnera donc un raccourcissement qui n*aara rien de réel, et comme le bassin ne saurait s'incliner d'un côté sans s'élever de l'autre, il y aura ainsi d'un côté on raccourcissement apparent, coïncidant avec un allongement apparent de l'autre côté. Enfin comme, lorsque le bassin s'abaisse, il fait descendre le membre corresp .ndant, et que de même en s'élevant il élève l'autre, à première voe cehii-d paraîtra raccourci, l'autre allongé, tandis qu'à la mensuration ils donnent, comme 11 vient d'être dit, des résultats inverses. Delà cette consé* quence bizarre et néanmoins très juste et ti^ réelle : c'est qu'avec une inclinaison latérale du bassin, il n'y a pas seulement une longueur apparente du membre, il y en a deux tout aussi trompeuses l'une que l'autre. Abaissez le bassin d'un côté, le talon correspondant dépassera Taotre talon, le membre paraîtra donc allongé. Mesurez-le maintenant ; sa» changer de position, il vous paraîtra raccourci, et ne sera en réalité ni l'un ni l'autre.

Cela du reste |)eut se vérifier à chaque instant sur soi-même. Vous êtes debout sur les deux pieds ; élevez le bassin d'un côté, le pied s'élève, et vous avez pour l'observateur inexpérimenté deux jambes inégales. H va sans dire que si, au lieu d'élever ou d'abaisser le bassin, c'est-à-dire de faire mouvoir le côté supérieur de l'angle, vous faites mouvoir lecôté inférieur, c'est-à-dire le membre, vous fermerez on vous ouvrirez également l'angle à volonté ; portez le membre gauche dans Tabdnction, puis rapprochez-en le membre droit, celui-ci paraîtra raccourci, l'aolre allongé ; tandis que la mensuration donnera un résultat tout contraire. L'abaissement d'un côté du bassin répond ainsi à l'abduction, l'élévatioo de l'autre côté à l'adduction ; les phénomènes apparents d'allongement ou de raccourcissement sont toujours les mêmes.

J'ai le premier établi clairement ces faits essentiels, à peine entrevus auparavant d'une manière obscure; je lésai surtout fait entrer dans les intelligences les plus rebelles, à l'aide d'exiiériences telles que ceiles-cL Sur un cadavre entier, les épines iliaques complètement de niveau, les membres étendus parallèlement à l'axe du corps, je les mesurai de l'épine iliaque à la malléole, en taillant avec le scalpel des rainures dai»

les os pour plus de sécurité; ils étaient égaux. Je fis élever une hanche et abaisser l'autre ; du premier côté, le membre avait gagné 9 à 10 millimètres, de Tantre, il en avait perdu autant : la différence deTun à l'autre allait de 18 à 20 millimètres (1).

Mais le bassin ne s'incline pas seulement de côté sur le fémur ; il peut aussi s'incliner en avant et en arrière, ce qui équivaut à la flexion et à l'extension forcée de la cuisse ; et dans ces deux mouvements , l'épine iliaque se rapprochera ou s'éloignera des malléoles. Déjà, quand le sujet est debout, cette épine u'est pas seulement en dehors du centre de l'articulation coxo- fémorale; elle est aussi en avant; en sorte qu'une ligue tirée entre ces deux points forme avec l'axe du membre un angle ouvert k la fois en dehors et en avauL Nous venons d'étudier l'influence de l'angle plus ou moins ouvert en dehors sur la longueur apparente du membre; celle de l'angle plus ou moins ouvert en avant n'est pas moins digne d'une attention sérieuse. Il est inutile de démontrer, je pense, que pour avoir une mensuration exacte, il faut que les deux membres soient étendus, et également étendus. Pour obtenir ce résultat, quand le membre jouit de toute s^ mobilité, il suffit de faire coucher le malade sur le dos, en prenant soin que les épines iliaques soient sur le même plan horizontal, c'est-à-dire pas plus portées en arrière l'une que l'autre, et que le tronc se trouve dans la même direction que les membres inférieurs. En ajoutant ces précautions à celh's que j'ai déjà indiquées pour prévenir l'inclinaison latérale, la mensuration de l'épine iliaque à la maFéole externe indiquera aussi exactement que possible la réalité et le degré du raccourcissement; tout autre procédé est incapable d'arriver à la même précision, et c'&st ainsi qu'on peut déterminer le raccourcissement dans les fractures récentes du col du fémur.

Mais, dans la plupart des affections qui réclament l'emploi de ce moyen de diagnostic, les choses ne se passent pas d'une manière aussi simple : dans la coxalgie, dans les luxations, et même dans les fractures anciennes du col, la cuisse est plus ou moins écartée de la direction verticale par les muscles, par les portions demeurées intactes de la capsule, et enfin par la formation de tissus fibreux accidentels. Dans la coxalgie, par exemple, j'ai démontré le premier que les mouvements du fémur ne se passent pas dans sa jointure, mais que la cuisse et le bassin se meuvent en masse sur le rachis (2). Chose étrange, que les chirurgiens, déjà induits

(t) Voir GazetUdes hôpitaux, 1838, p. 74 et 99.

(2) Vicberat, Eswi $ur quelques points de la coxalgie; thèse inaug,, Paris,

en erreur par un allongement ou un raccourcissement apparent, s^ea laissaient encore jm|K)ser par des mouvements apparents ! Ainsi Boyer, pour mesurer le membre, recommande de mettre les épines iliaques sur la môme ligne, puis de comparer les deux membres placés parallèlement Tun à côté de Tautre. A. Bérard, plus scrupuleux encore, veut que les deux membres soient parallèles à l'axe du corps ; y a>til rien de plus sage ? Par malheur, cela est le plus souvent impossible ; et, si après que vous avez mis les épines iliaques au même niveau, vous ramenez les membres au parallélisme commandé, vous détruisez le niveau des épines; de là les erreurs qui ont si longtemps obscurci le diagnostic de la coxalgie.

Aussi ai-je commencé par donner le conseil, dans cette afTectîoD, de ne pas rechercher ce parallélisme impossible, mais de mettre le membre sain dans la môme position, relalivement à l'axe du corps, que le membre malade. Cela est facile quant à Tadduction et l'abduction, l'axe du coq» pouvant toujours être déterminé par une ligne qui croise à angles droits la ligne bis-iliaque, et tout le monde a adopté mes préceptes à cet égard; mais pour la flexion, comment déterminer la juste direction do tronc et des cuisses, pour juger k quel point celles-ci s'en écartent? Beancoop de chirurgiens se figurent que quand le membre inférieur repose borizon* talement sur le lit, l'extension est parfaite ; c'est une erreur qu'il est facile de reconnaître en examinant la région des lombes; on volt alors que le bassin est reporté en arrière, le rachis fortement courbé en avant dans sa portion lombaire, de telle sorte que le tronc n'appuie sur le lit que par le dos et le sacrum ; on a donné à ce phénomène le nom d*eiisellure ou cambrure, M. Parise avance que celte cambrure est un sym* ptôme constant de la coxalgie arrivée à un certain degré ; il suftit, |)Oor la faire disparaître, de maintenir la cuisse fléchie en avant; alors le rachis redevient plat et appuie sur le lit dans toute sa longueur; et c'est ainsi, en plaçant les deux membres dans une position semblable, qu'on arrivera encore à une mensuration régulière. Seulement, que le chirurgien prenne soin de ne pas fléchir la cuisse outre mesure, parce qu'il inclinerait cette fois le bassin en avant, et substituerait une cause d'erreur à une autre. Le signe caractéristique de rinclinaison forcée do bassin en avant, est la convexité plus ou moins prononcée en arrière de la portion lombaire du rachis.

1840, p. 19; — Parise, Archives générales de fnédecme, 1843, t. Il, p. 431. M. Parise était iDieroe du service dont J*avais la direction temporaire 4 TtiOpItai dei Eafanti, en 1838; M. Vicberat y était externe.

Je répéterai encore que tous ces mouvements se passent dans le rachis, et non, comme plusieurs Tavaient cru, dans les articulations sacro-iliaques ; et j'ajouterai que, dans certains cas. eu vertu de la rotation des vertèbres, le bassin n*est pas seulement incliné latéralement ou dans le sens antéro-postérieur ; mais il peut aussi subir un mouvement de rotation sur son axe, qui porte Tune des épines iliaques plus en avant que l'autre, ce qui coïncide avec un mouvement de rotation du fémur, et apporte à la mensuration une difiBcuIté de plus.

Dans la plupart des luxations du fémur, il faut faire état, pour comparer les deux membres, de la déviation de Tos luxé et de la déviation correspondante du bassin. Je ne veux citer ici qu'un exemple des erreurs qu*a entraîné l'oubli d'un précepte aussi simple. Hip|X)crate avait parfaitement vu et parfaitement décrit la luxation en arrière, dans laquelle la cuisse était fléchie et ne pouvait s'étendre; cette luxation a été niée par la plupart des modernes, parce que les sujets, soit dans le lit, soit dans la station debout, semblaient avoir la cuisse étendue. Cette extension apparente ne se produit que moyennant l'inclinaison du bassin en arrière et la cambrure exagérée de la région lombaire ; et cette cambrure a même été signalée par Syme comme un signe caractéristique, qui suffirait à établir te diagnostic. Certes je ne voudrais pas aller aussi loin ; mais le fait de la cambrure est réel, je l'ai observé moi-même; et si ce n'est pas un signe pathognomonique, il donne au moins de très fortes présomptions de l'existence de la luxation ischiatique.

S' De la capsule. — La capsule coxo-fémorale est la plus forte de toutes celles du corps humain. Klle s'attache, d'une part, à tout le contour de la cavité cotylolde, en prolongeant ses fibres sur les rugosités osseuses environnantes, et se confondant, au niveau de l'échancrure ischiopubienne, avec le bourrelet cotyloldien; d'autre part, elle est étroitement fixée autour du col du fémur. Elle présente donc une forme conique, comme celle de l'articulation scapulo-bumérale; mais tandis que celle-ci s'attache à la tête humérale par sa base, en sorte qu'une déchirure en ce point ouvrirait à l'os une issue suffisante, l'autre étrcint le col du fémur par son sommet, et pourrait en être entièrement arrachée sans permettre ï la tête fémorale de sortir. Aussi, dans les luxations, la déchirure estelle généralement du côté de la cavité cotyloïde, ou m elle avoisiue le col, elle est agrandie par une deuxième déchirure dans un autre sens. Cette disposition doit être également pré&cnte à l'esprit du chiiurgien dans la désarticulation coxo fémorale; et Lisfranc a justement noté qnt la tête do iémur resterait comme étranglée dans sa capsoie, «

761 DBS MEMBRES INFÉRIEURS.

celle-d n'était coopée en travers assez près du rebord cotyloldien (1).

La capsole ne se prolonge |K>int également de tous les côtés sar le ool fémoral Kn haut, elle s'étfod à peu près jusqu'au grand trochanter, mais c'est là aussi que le col est le moins long ; en arrière, elle s'arrête fers le milieu du col. En avant, au contraire, elle recouvre le col tout entier, et va s'insérer à la ligne oblique qui le sépare du grand trochanter; en bas, elle descend jusqu'à l'union du tiers moyen do cul avec son tiers inférieur ; et nous avons vu que le bord inférieur du col est de moitié plus étendu que le supérieur. Au total, de quelque côté qu'on l'eiamine, elle est toujours trop courte pour permettre à la tête fémorale de se luxer complètement, fût-clle divisée aux deux tiers et aux trois quarts, quand la tête sort directement par la déchirure ; mais alors même il y a des degrés dans le déplacement , et comme la capsule est plus courte on haut et en arrière, c*est aussi en avant et en dedans que la tête peut le moins s'écarter de sa cavité ; au contraire, la capsule étant plus longue en bas et eu avant, c'est en haut et en arrière que la tête s'éloigne le plus, et c'est aussi de ce côté que se font le plus souvent les luxations complètes.

La capsule est d'une épaisseur médiocre en arrière et en avant, bien que dans ce dernier sens elle soit fortifiée par quelques fibres détachées du haut du trou sous-pubieu. Elle est plus faible aussi en général vers ses attaches au col du fémur, où elle est percée, surtout en devant, d'un grand nombre d'ouvertures livrant passage à des vaisseaux. Mais c'est en haut et eu avant qu'elle offre le plus de résistance ; il y a un faisceau fibreux qui s'étend de l'épine iliaque antérieure et inférieure au grand trochanter, ligament de Berlin^ qui, selon les frères AVeher, serait le plus épais des ligaments du corps humain ; ils lui ont trouvé, chez un homme, une épaisseur de 8 millimètres. Ils distinguent aussi dans la capsule un iigament annulaire qui, né au-dessous de l'épine iliaque aatéro-inférieure, ne s'insère pas au fémur, mais tourne autour de la tête de cet 08 comme un anneau et revient à son origine.

Le peu d'étendue de la capsule limiterait beaucoup les mouvements du fémur, s'il représentait un levier droit, exécutant uniquement des mouvements de rayon ; le mouvement de rotation, par exemple, eu k col joue ainsi sur la cavité, bridé par les deux portions les plus courtes de la capsule, ne dépasse pas 51 degrés; l'abduction et l'adduction, favo-

(I) LUfrane, Mémoire sur un nouveau procédé pour l'amputation coxO'f^tmh rate; Arçhwes générales de médecine, 1823, t. II, p. 137.

risées par ane longueur de la capsule un peu plus grande, n'iraient pas beaucoup plus loin, si elles ne se combinaient avec un certain degré de flexion. Mais c'est la flexion et l'extension, pour lesquelles la léte roule comme une noix dans sa cavité, qui offrent l'étendue la plus considérable ; les frères Weber l'ont trouvée de 75 et 96 degrés sur deux sujets fivants; sur le cadavre, tous les muscles enlevés» elle allait ft 139 degrés (1).

Il est à remarquer que, dans ces deux derniers mouvements, la tête n'est arrêtée ni par la rencontre d'aucune saillie osseuse, ni même par la tension de la portion de capsule qui l'enveloppe; le seul point où la capsule trop tendue menacerait de se rompre, est à son insertion autour du col; en sorte qu'à la rigueur, la flexion et l'extension pourraient dépasser toutes limites sans que la tête de l'os s'échappât de sa cavité. Tous les autres mouvements, au contraire, sont limités d'abord par la tension de la capsule, et en outre par la rencontre du rebord cotyloîdicn. Si cependant la violence extérieure force le mouvement, le col du fémur bascule sur le rebord colyloïdien comme un levier du premier genre ; et s'il résiste à la fracture, la bascule aura pour effet de rompre la capsule et de luxer l'os. Tel est le mécanisme peut-être unique des luxations du fémur; autant qu'il est permis d'en juger, d'après les dires des malades, la luxation iliaque serait produite par un mouvement forcé d'adduction et de rotation en dedans, le plus souvent combiné avec la flexion ; la luxation ischiatique, par le uiémc mouvement combiné avec la flexion forcée; les luxations ischio-pubiennes exigent une abduction forcée, soit dans la flexion, suit dans l'extension; enfin, les luxations ilio-pubiennes s'opèrent par un double mécanisme, que j'ai pu cette fois imiter sur le cadavre, ou bien en plaçant la fesse sur le rebord d'une table et portant brusquement le genou en arrière pour forcer l'extension de la cuisse ; on bien, la cuisse portée d'abord dans l'abduction, en agissant sur la jambe demi-flécbie pour forcer la rotation en dehors.

On remarquera que, dans la première expérience, Textension forcée parait suffire à produire la luxation; et de même certaines luxations isdiiatiques semblent produites par la flexion forcée, la tête s'échappant directement en bas. J'expose les faits comme je les ai vus et compris tout d'abord; mats le fémur est si mobile qu'il est bien difficile, à moins d'une attention sf)éclale, d'assurer que, dans un mouvement brusr|ue, il n'a pas dévié dans un sens ou dans Tautre; et je regarde comme très

(I) Encyclopédie analomique, t. U, p- 305 et 329.

76« DBS MEMBRES INFÉRIEUKS.

celle-d n'était coopée en travers assez près do rebord cotyloldien (1).

La capsole ne se prolonge |)oittl paiement de ions les côtés sur le col f6flM>raL En haut, elle s'étend à peu près jusqu'au grand truchanter, mais c'est U aussi que le col est le moins long ; en arrière, elle s'arréle fers le milieu du col. En avant, au contraire, elle recouvre le col tout entier, et va s'insérer à la ligne oblique qui le sépare du grand trochanter ; en bas, elle descend jusqu'à l'union du tiers moyen du col avec soo tiers inférieur ; et nous avons vu que le bord inférieur du col est de nMtitié plus étendu que le supérieur. Au total, de quelque côté qu'on l'eiamine, elle est toujours trop courte pour permettre à la tête fémorale de se luier complètement, fût-elle divisée aux deux tiers et aux trois quarts, quand la tête sort directement par la déchirure ; nuis alors même il y a des degrés dans le déplacement , et comme la capsule est plus courte en haut et en arrière, c*est aussi en avant et en dedans que la tête peut le moins s'écarter de sa cavité ; au contraire, h capsule étant plus longue en bas et eu avant, c'est en haut et en arrière que la tête s'éloigne le plus, et c'est aussi de ce côté que se font le plus souvent les luxations complètes.

La capsule est d'une épaisseur médiocre en arrière et eo avant, bien que dans ce dernier sens elle soit fortifiée par quelques fibres détachées du haut du trou sous-pubieu. Elle est plus faible aussi en général vers ses attaches au col du fémur, où elle est percée, surtout en devant, d'un grand nombre d'ouvertures livrant passage li des vaisseaux. Mais c'est en haut et eu avant qu'elle offre le plus de résistance ; il y a an faisceau fibreux qui s'étend de l'épine iliaque antérieure et inférieure au grand trochanter, ligament de Bertin, qui, selon les frères >Yeber, serait le ph» épais des ligaments du corps humain ; ils lui ont trouvé, chex un homme, une épaisseur de 8 millimètres. Ils distinguent aussi dans la capsule un ligament annulaire qui, né au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, ne s'insère pas au fémur, mais tourne autour de h tête de cet 06 comme un anneau et revient à son origine.

Le peu d'étendue de la capsule limiterait beaucoup les UMUivcments du fémur, s'il représentait un levier droit, exécutant uniquement des mouvements de rayon ; le mouvement de rotation, par exemple, où le col joue ainsi sur la cavité, bridé par les deux portions les plus coortes de la capsule, ne dépasse pas 51 degrés; l'abduction et l'adduction, favo-

(1) Liffranc, Mémoire sur un nouveau procédé pour VampuUUion coxo-fi raia; Archieei généralet âemédecinêf 1823, t. Il, p. 137.

risées par nue longueur de la capsule un peu plus grande, n'Iraient pas beaucoup plus loin, si elles ne se combinaient avec un certain dtgcé de flexion. Mais c'est la flexion et l'extension, pour lesquelles la léte roule comme une noix dans sa cavité, qui ofirenl l'étendue la plus considé* rable; les frères Weber l'onf trouvée de 75 et 96 degrés sur deux sujets fivants; sur le cadavre, tous les muscles enlevés, elle allait à i 39 degrés (1).

Il est à remarquer que, dans ces deux derniers mouvements, la tête n'est arrêtée ni par la rencontre d'aucune saillie osseuse, ni même par la tension de la portion de capsule qui l'enveloppe; le seul point où la capsule trop tendue menacerait de se rompre, est à sou insertion autour du col; en sorte qu'à la rigueur, la flexion et l'extension pourraient dé* passer toutes limites sans que la tête de l'os s'échappât de sa cavité. Tous les autres mouvements, au contraire, sont limités d'abord par la tension de la capsule, et en outre par la rencontre du rebord cotyloîdien. Si cependant la violence extérieure force le mouvement, le col du fémur bascule sur le rebord cotyloîdien comme un levier du premier genre ; et s'il résiste à la fracture, la bascule aura pour effet de rompre la capsule et de luxer l'os. Tel est le mécanisme peut-être unique des luxations du fémur; autant qu'il est permis d'en juger, d'après les dires des malades, la luxation iliaque serait produite par un mouvement forcé d'adduction et de rotation en dedans, le plus souvent combiné avec la flexion ; la luxation ischiatique, par le même mouvement combiné avec la flexion forcée; les luxations ischio-pubiennes exigent une abduction forcée, soit dans la flexion, suit dans l'extension; enCn, les luxations iliopubiennes s'opèrent par un double mécanisme, que j'ai pu cette fois imiter sur le cadavre, ou bien en plaçant la fesse sur le rebord d'une table et portant brusquement le genou en arrière pour forcer l'extension de la cuisse; on bien, la cuisse portée d'abord dans l'abduction, en agissant sur la jambe deoii-flécbie pour forcer la rotation en dehors.

On remarquera que, dans la première expérience, Textension forcée parait suffire à produire la luxation ; et de même certaines luxations îschiatiques semblent produites par la flexion forcée, la tête s'échappant directement en bas. J'expose les faits comme je les ai vus et compris tout d'abord; mais le fémur est si mobile qu'il est bien diflicile, à moins d'une attention spéciale, d'assurer que, dans un mouvement brusque, il n'a pas dévié dans un sens ou dans l'autre; et je regarde comme très

(I) Efècyclopëdie anatomiquCt 1. 11, p. 305 et 329.

760 DBS MEMBRES INFÉRIEURS.

celle-ci n'était coupée en travers assez près da rebord colyloîdiea (I).

La capsale ue se prolonge |)oinl également de tous les côtés sur le ool fémoral En haut, elle s'étend à peu près jusqu'au grand trocbaoler, mais c'est là aussi que le col est le moins long ; en arrière, elle s'arrête vers le milieu du col. En avant, au contraire, elle recouvre le col tool entier, et va s'insérer à la ligne oblique qui le sépare du grand trochanter ; en bas, elle descend jusqu'à l'union du tiers moyen du col avec soo tiers inférieur ; et nous avons vu que le bord inférieur du col est de OMMtié plus étendu que le supérieur. Au total, de quelque côté qu'on l'enmine, elle est toujours trop courte pour permettre à la tête fémorale de se luxer complètement, fût-elle divisée aux deux tiers et aux trois quarts, quand la tête sort directement par la déchirure ; mais alors même il y a des degrés dans le déplacement , et comme la capsule est plus courie on haut et en arrière, c'est aussi en avant et en dedans que la tête peut le moins s'écarter de sa cavité ; au contraire, h capsule étant plus longue en bas et eu avant, c'est en haut et en arrière que la tête s'éloigne le plus, et c'est aussi de ce côté que se font le plus souvent les luxations cono* plètes.

La capsule est d'une épaisseur médiocre en arrière et eo avant, bieii que dans ce dernier sens elle soit fortifiée par quelques fibres détachées du haut du trou sous-pubieu. Elle est plus faible aussi en général vcn ses attaches au col du fémur, où elle est percée, surtout eo devant, d'oo grand nombre d'ouvertures livrant passage à des vaisseaux. Mais c'est es haut et en avant qu'elle offre le plus de résistance ; il y a on faisceiB fibreux qui s'étend de l'épine iliaque antérieure et inférieure au grand trochanter, ligametU de Berlin, qui, selon les frères "M^'eber, serait le pios épais des ligaments du corps humain ; Ils lui ont trouvé, chez un hocnoie, une épaisseur de 8 millimètres, lis distinguent aussi dans la capsule lu ligament annulaire qui, né au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure, ne s'insère pas au fémur, mais tourne autour de h tète de oet os comme un anneau et revient à son origine.

Le peu d'étendue de la capsule limiterait beaucoup les mouvemeou du fémur, s'il représentait un levier droit, exécutant uniquemeot des mouvements de rayon ; le mouvement de rotation, par exemple, eu le col joue ainsi sur la cavité, bridé par les deux portions les plus courtes de la capsule, ne dépasse pas 51 degrés; l'abduction et l'adduction, fave-

(i) Liifranc, Mémoire sur un nouveau procédé pour VampuUUion cojDO-ftm»^ raie; Archivet générales demédecinef 1823, t. II, p. 137.

risées par ane longoear de la capsule un peu plus grande, n'iraient pas beaucoup plus loin, si elles ne se combinaient avec un certain degré de flexion. Mais c'est la flexion et l'extension, pour lesquelles la lôte roule comme une noix dans sa cavité, qui offrent l'étendue la plus considé* rable; les frères Weber l'ont trouvée de 75 et 96 degrés sur deux sujets vivants; sur le cadavre, tous les muscles enlevés, elle allait à 139 degrés (1).

Il est à remarquer que, dans ces deux derniers mouvements, la tête D*est arrêtée ni par la rencontre d'aucune saillie osseuse, ni même par la tension de la portion de capsule qui l'enveloppe; le seul point où la capsule trop tendue menacerait de se n)mpre, est h son insertion autour du col; en sorte qu'à la rigueur, la flexion et l'extension pourraient dépasser toutes limites sans que la tête de l'os s'échappât de sa cavité. Tous les autres mouvements, au contraire, sont limités d'abord |>ar la tension de la capsule, et en outre par la rencontre du rebord cotyloîdien. Si cependant la violence extérieure force le mouvement, le col du fémur bascule sur le rebord cx>tyloîdien comme un levier du premier genre ; et s'il résiste à la fracture, la bascule aura pour effet de rompre la capsule et de luxer l'os. Tel est le mécanisme peut-être unique des luxations du fémur; autant qu'il est permis d'en juger, d'après les dires des malades, la luxation iliaque serait produite par un mouvement forcé d'adduction et de rotation en dedans, le plus souvent combiné avec la flexion ; la luxation iscbiatique, par le même mouvement combiné avec la flexion forcée; les luxations iscbio-pobiennes exigent une abduction forcée, soit dans la flexion, suit dans l'extension; enGn, les luxations iliopubiennes s'opèrent par un double mécanisme, que j'ai pu cette fois imiter sur le cadavre, ou bien en plaçant la fesse sur le rebord d'une table et portant brusquement le genou en arrière pour forcer Textension de la cuisse ; on bien, la cuisse portée d'abord dans l'abduction, en agissant sur la jambe deoû-fléchie pour forcer la rotation en dehors.

On remarquera que, dans la première expérience, l'extension forcée parait suffire à produire la luxation ; et de même certaines luxations ischiatiques semblent produites par la flexion forcée, la tête s'échappant directement en bas. J'eipose les faits comme je les ai vus et compris tout d'abord; mais le fémur est si mobile qu'il est bien difficile, à moins d'une attention spéciale, d'assurer que, dans un mouvement brusque, il n'a pas dévié dans un sens ou dans Tautre; et je regarde comme très

(I) Encyclopédie antitomique, l. II, p. 305 et 329.

probable que la prétendue flexion forcée s*acconipagnait pour le d'uoe légère rotation en dedans, comme l'extension forcée se couibioah probablement anssi avec un léger mouvement, soit d'abdaciion, soit de rotation en dehors. Ceci reste d'ailleurs à vérifier.

Ce n'est pas la capsule qui retient le fémur dans sa cavité, elle est beaocoup trop étendue; mais ailleurs, à l'épaule par exemple, rhuméros, avec une capsule plus lâche encore, est retenu par les muscles placés aatour de l'articulation. Ici, rien de semblable, du moins à Tétat normal ; G. et £. Weber ont fait à cet égard des expériences concluantes. Si l'on coocbe un cadavre sur le veuire, de manière à laisser pendre librement le membre inférieur, et que Ton coupe tous les muscles qui l'attacheot au tronc, le fémur reste aussi étroitement collé à sa cavité qu'auparavant; si on coupe circulairement la capsule, il ne tombe pas davantage. Mas si, la capsule demeurée intacte, on fait au fond de la cavité cotyloide no petit trou qui permette l'introduction de l'air, le fémur tombe jusqu'à ce qu*il soit arrêté par sa capsule ; la capsule détruite, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par le ligament rond. C'est donc la pression atmosphérique qui relient le fémur dans sa cavité ; et de fait, dans la désarticulatîoo, on éprouve une certaine difficulté à l'extraire quand ou le retire directement; il faut le luxer, et pour cela faire basculer le col sur le rebord osseux de la cavité cotyloîde.

On peut d'ailleurs enlever le fémur, puis le remettre; il sera aosâ solidement appliqué contre sa cavité qu'auparavant. Ceci nous aide ï expliquer certains cas extraordinaires, où les sujets se luxent et se réduisent le fémur à volonté, indice manifeste d'un relâchement des ligameots, qui cependant ne nuit point aux fonctions du membre. Eu revanche, nous possédons quelques exemples de luxation du fémur par paraljfie, deux entre autres où le poids du membre avait entraîné la tête de l'os an* dessous de la cavité cotyloîde. Comment le poids du membre avait il produit sur le vivant ce qu'il ne produit pas sur le cadavre? Peut-étre y avait-il eu quelque épanchement de liquide dans l'article, et alors h luxation se rap})rocherait de celles qui surviennent par hydarlhrose et à la suite des coxalgies. En eiïet, qu'un excès de liquide soit sécrété dan le fond de la cavité cotyloîde, les surfaces articulaires cesseront d'être es contact; et le fémur n'étant plus soutenu par la pression atmosphétiqne, il pourra être écarté de sa cavité soit par l'action musculaire, soit par soi propre poids.

Dans l'intérieur de la jointure se voit le ligament rond, qui s*atlacbe, d'une part, à la fossette creusée sur le milieu de la léte îéniorate; et

DE LÀ HiNCHB. m

Taotre, par ane double insertion, aux bords de l'échancnire ischiopubienne. G. et E. 'Weber ont fait voir qu*il a une direction verticale sur un sujet debout et qu'il est logé dans la fossette cotyloïdienne, d^ manière à ne s'interposer jamais entre les surfaces cartilagineuses de la télé et de sa cavité. Ses fonctions sont fort obscures; il paraît limiter Tadduction, mais la capsule ferait aussi bien cet office. Gerdy lui attribuait un rôle bizarre dans la production des luxations iliaques; le fémur étant porté fortement eu dedans, le ligament rond, tendu outre mesure* repousserait la tête fémorale comme une corde tendue d'un bord à l'autre de la cavité cotyloîde (!}. La comparaison cloche en ceci, que la corde tendue soulèverait en eiïet le fémur, tandis que c'est le fémur même qui soulèverait le ligament, en supposant que celui-ci pût être soulevé; c'est d'ailleurs une idée de pure imagination, et qui, sans le nom de l'auteur» n'aurait |>a8 mérité de nous arrêter un instant.

&* De la synoviale. — La synoviale, à partir du cartilage de la têto fémorale, descend sur le col dont elle tapisse le périoste, de h se replie sur la capsule, puis sur les deux faces du bourrelet cotyloîdieOt enveloppe le ligament rond, et enfin descend au fond de la cavité cotyloîde où elle recouvre un petit paquet adipeux qui, avec le ligament rond, emplit la fossette cotyloîdienne. Â peine est-il besoin de dire que sur les cartilages elle n'existe pas comme membrane, et se trouve réduite à l'état de surface séreuse. Alais il y a quelques points qui réclament une attention spéciale. *

D'abord la synoviale ne saurait se prolonger sur le col qu'autant que k capsule fibreuse s'y prolonge elle-même ; et en conséquence elle est plus longue en bas qu'en haut et en avant qu'en arrière. Biais elle ne se prolonge même pas jusqu'aux insertions de la capsule, surtout en avant et en bas ; de telle sorte qu'il y a dans ce sens une portion du col revêtue dans un espace de 2 centimètres parla capsule fibreuse qui y adhère, tout eu demeurant en dehors de la synoviale. Et comme la capsule elle-même, en arrière et en bas, narrive pas jusqu'à la base du col, il y a donc trois sortes de fractures : celles du la base, en dehors à la fois de la capsule et de la synoviale ; celles qui sont le plus rapprochées de la tête, et qui sont à l'intérieur de la synoviale ; puis des fraciures mixtes qui, en haut par exemple, seront dans la synoviale, et à proprement parler intra-articulaires, tandis qu'en arrière, en avant et en bas, elles seront extra* articulaires. Enfin ces fraciures mixtes offrent elles-mêmes

(I) denlft Archhm générales da médecine^ oct. iS34, p. 157.

deux variétés; ou bieu, dans leur portion extra -articulaire* elles se trooveront en dehors de la capsule Gbreuse, notamment en arriêreet en Ims; on bien elles seront en dedans des limites de la capsule, et c*est & peine si elles pourraient les dépasser à la face antérieure du col. D*où il soit que les dénominations de fractures intra et extra-^apnJaires^ intnh duites par Â. Cooper, sont véritablement inexactes, et, ainsi qoe M, Bnu Ta déjà remarqué, mieux vaudraient celles d*in/ra eiexira-^wticulaires: mais jusqu'à présent Tusage Ta emporté.

On connaît d'ailleurs, au point de vue pratique, l'importance de cette distinction. Quand la fracture est extra-articulaire, les deux fragments reçoivent par le périoste tous les vaisseaux nécessaires à lenr outritioo ; la consolidation se fait aussi promplcment que dans les autres fractoro. Si au contraire elle est intra-arliculaire, les deux fragments compté» tement séparés et baignés par la synovie, déjà cette interp^ikm ds liquide est peu favorable à la consolidation osseuse; mais sortont le fragment interne, ne recevant plus que les très rares vaisseaux qoe loi amène le ligament rond, est absolument incapable de fournir aox pbéoomènesde réparation ; non-seulement il n'y a de réunion d'ancuoe espèce, mais à la longue ce fragment se réduit dans sa longueur, comme s'il avait subi une usure mécanique. Il est assez rare cependant quft la synoviale et le périoste sous-jacent soient entièrement divisés ; alors quelques vaisseaux se portent encore d'un fragment à Pautre, suffisants poor amener une réunion fibreuse qui varie beaucoup et pour Téteudoe ec pour la force. Enfin on a rencontré à l'autopsie des fractures qui répondaient bien par leur siège à l'intérieur de la jointure, et auraient mériié le nom spécial d^intra^capsulûire ; mais ni la synoviale ni le périoste n*étaient rompus ; en fait, la fracture demeurait extra-articolaire, et c'est probablement dans les cas de ce genre qu'elle a pu se réanir par une consolidation osseuse. Les fractures mixtes, pour la plupart, se rèo* nissent de même.

C'est l'inflammation de la synoviale qui constitue l'élément casemid de la coxalgie, bien que les ligaments, les cartilages et les os onêcv finissent à la longue par y prendre part. Le gonflement du paqoet adi* peux cotyloTdien a été considéré comme une des causes de l'ailongemeat du membre et de la luxation du fémur ; il |)eot aider sans doute à refoo- 1er la tête hors de sa cavité, et faire aussi quelque obstacle 4 son reloor: quant à l'allongement du membre, il n'y prend qu'une part très indirecte; et d'ailleurs, comme il n'arrive qu'Di la suite de l'arthrite, l'accanHilation des liquides joue ici le rôle principal. Mais cette question de raihn»

gement da membre dans la coxalgie mérite bien de nous arrêter an instant

Lorsque je publiai la première édition de ce livre, il y avait peu d'affections en pathologie chirurgicale dont Thistoire fût aussi obscure que celle de la coxalgie. Boyer accusait le gonflement des cartilages, de la synoviale et du ligament rond de repousser la tête fémorale en bas, ce qui procurait naturellement rallongement du membre, et il démontrait cet allongement par le procédé vicieux de mensuration dont j*ai parlé, Rust attribuait rallongement au gonflement de la tête du fémur. Brodle, caractérisant la maladie par Tulcération des cartilages, déclarait que railongemenl n*avait rien de réel, et apportait à Tappui des expériences mal faites avec un procédé de mensuration aussi mauvais que celui de Boyer. Aussi Dzondi, quinze ans plus tard, attestait de nouveau que rallongement ne manque jamais; il l'appréciait celte fois par la saillie différente des genoux, en faisant asseoir le malade, procédé peut-être plus perfide encore que les précédents. Enfin, comme pour compléter la confusion, Fricke venait dVtablir nue distinction fantastique entre li cûxaiyie et la cûxarihrocace, attribuant h la première un allongement constant de 3 à 11 centimètres (1 à /i pouces), et à la seconde un raccourcissement non moins constant; il rapportait d'ailleurs, à Tappui de ses opinions, des expériences incompréhensibles (1). C'est alors que je résolus d'étudier la question à fond. Mon premier soin fut de chercher un procédé correct pour la mensuration du membre; j'ai dit plus haut h quel résultat j'étais arrivé. Après quoi, ayant eu occasion de l'appliquer dans un service riche en coxalgies, je ne tardai pas à constater ces trois faits capitaux, savoir : 1* que dans les coxalgies simples, c'est-à-dire sans luxation, sans altération des os, l'allongement, même apparent, est une rare exception : presque toujours le membre paraît raccourci à la vue; 2* que le raccourcissement apparent coïncide avec l'adduction du membre» position affectée de préférence par les malades, rallongement avec l'abduction ; 3* enfiu, qu'en réalité, il n'y a ni allongement ni raccourcissement appréciables.

Je dis appréciables^ car j'ai signalé moi-même une cause d'allongement réel quand le fémur commence h être repoussé en dehors de sa cavité ;

(t ) Roit, Journal e<mplém9ntairô des sciences m^/tcotof , 1818, 1. 1, p. 65 ; — Bfodie, Traité des maladies des^ articuUmonn, trad. franc., 1819. p. ilO; — Diondi, Archives générales de médecine, 1834, t. IV, p. 302;— Friciie, même recueil, t. V, p. 599.

766 DES MEMBRES INFÉRtEUBS.

h tête fémorale descend alors sous le rebord cotyloldien snpérieor, do peu au-dessous du sommet de la cavité même; mais la différence de dh veau ne va pas au delà de 1 à 2 millimètres, et ne saurait être sûremeot appréciée sur le vivant (1).

M. Parîse a été d'un avis différent. Il évalue l'élévation de la voûre cotyloldienne au-dessus du rebord osseui supérieur à k millimètres, et avec le bourrelet cotyluîdien à 5 ou 6 millimètres. Ses expériences semblent confirmer ce fait anatomiquc : en incisant la moitié supérieure de h capsule et perforant la cavité dans le fond pour donner accès ï Pair, fl a pu écarter la tête du fémur en dehors de 5 à 6 inillimètres : rallongement réel était alors de 3 millimètres ; puis, la capsule cou|)ée complètement et le fémur écarté en dehors de 10 millimètres, ralloDgemeot allait à 5 millimètres (2). L'exactitude habituelle de M. Parise me faisait nn devoir de vérifier à nouveau le fait elles expériences. Or je n'ai paspo trouver une différence autre que celle que j*avais annoncée; et la men* soration, faite avec toutes les précautions exigibles, ne m'a pas donné an delà de 2 à 3 millimètres, pour lesquels encore il faut tenir compte d*oB petit allongement produit par le déplacement même du fémur en dehors, qui tend à agrandir l'angle mesuré par l'épine iliaque, la tête fémorale et le membre inférieur.

Mais M. Parise accuse une autre cause d'allongement réel ; c'est l'iih terpositton entre la cavité et la tête fémorale d*uiie collection de liquide qui repousse cette tête, non -seulement en dehors, mais en bas. M. Bonnet (de Lyon), qui a eu le premier l'idée de pousser des injections dans les jointures pour mitux apprécier les effets de l'hydarthrose. avait recooDQ qu'en injectant un liquide solidifiable dans rariiculation coxo- fémorale, la majeure partie se répand à la vérité entre le col et la capsule, mais qu'il en reste toujours entre les os une couche dont l'épaisseur est sujette à varier. Je ne sais trop d'ailleurs à quoi m'en tenir sur le degré d*épaisseur que M. Bonnet aurait constaté ; dans son premier mémoire, il an* nonce qu'au c6té interne et inférieur de l'articulation, la couche interposée entre les os peut avoir de ^ à 5 miilin)èires de hauteur, et que dn c6té externe et supérieur, elle n'a qu'un millimètre : plus tard, dans soi ouvrage, il se reprend et dit que la couche est un peu plus épaisse dans la moitié supérieure de rartlculation ; et puis un peu plus loin, il se reprend encore : c'est à la partie supérieure que la couche est le plus tuioce, ec

<1) Vieherat, thèse cUée, p. 7.

(2) Parité, loc. cit., p. 444 et soît.

DE LÀ RANCHB. UJ

elle va poortant à S ou 4 milllmôtres (1). Aa total, toas cet chiffres pSlissent encore devant ceux de M, Parise, qui a poussé les injections sulidifiables avec une telle vigueur qu*il est parvenu à refouler la tête fémorale à 17 ou 18 millimétrés en dehors de sa cavité, et en bas ^ 5 ou 6 milli* métrés du rebord cotyloidien supérieur. Comme déjà la tête arrivant sous ce rebord, sans injection, procurait un allongement de 5 millimètres, l'injection devait donc porter cet allongement à 1 0 ou 11. Or, je ne sais par quel artifice M. Parise a trouvé à la mensuration des allongcmeois de 11» 12 et jusqu*à 15 millimètres; en sorte que, d'après ses propres chiffres, il avait affaire alors en partie à un allongement apparent et non réel.

Admettrons-nous cependant qu*un allongement réel, même de 10 millimètres, ait lieu par ce mécanisme sur le vivant ? M. Bonnet doute que la tête du fémur puisse même être écartée de sa voûte, à raison de l'action musculaire; M. Parise s*est évertué à imaginer une théorie eu vertu de laquelle les muscles, au plus fort de la douleur inflammatoire, n'oseraient agir de peur de l'augmenter. Quandoçue bonus dormitai Homerus. Tâchons d*abord de constater un allongement réel produit par l'interposition d'un liquide : il sera temps de l'expliquer après.

Mais l'articulation contient quelquefois autre chose que de la synovie; j*ai vu dans quelques autopsies la cavité tapissée par une couche de poff concret, ayant jusqu'à 2 millimètres d'épaisseur, mais seulement à la partie inférieure, ou encore entre le col et la capsule ; entre la tête et la voûte cotyloïdienne, l'épaisseur n'allait pas à 1 millimètre. Il va sans dire /{ue l'allongement très réel, mais imperceptible, n'avait pas été reconnu sur le vivant.

D'un autre côté, Fricke avait annoncé une cause fort inattendue de raccourcissement réel : eu serrant vigoureusement le bassin d'un cadavre avec une large courroie qui passe sur les deux trochanters, on enfonce, dit-il, la tête dans sa cavité, et l'on produit un raccourcissement de 2 lignes et demi à 3 lignes (environ 5 à 7 millimètres}.* Voilà de ces expériences qu'il m'était impossible de comprendre ! 5 à 7 millimètres I II fallait donc que les cartilages se fussent affaissés d'autant ; et comme ils n'ont même pas cette épaisseur, les os sans doute avaient prêté à leur tour ! M. Parise a pris la peine de répéter l'expérience ; et il n'a pas eu l'ombre de raccourcissement.

Je ne parie pas, bien entendu, du raccourcissement amené par la carie,

<i) BoQoel, GaxHU médicale^ 1810» p. 727; -* Traité àê$ makdmiMarU' c^JMoM, U 11, p. 26* el 2V6; — TrakU iê tkérapnUiquÊ 4m maaUiêi artku* lairet. Paris, 1853, p. 412 et loiv.

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par les luxations, et même, dans les coxalgies de vieille date cba ks enfants, par Farrêt de développement da membre ; dans toos ces cai, 3 est malheureusement trop réel, et la mensuration n'a qu'à le constater et à en fixer l'étendue.

Est-ce à dire cependant que l'accumulation de la synovie dans Tartica* lation demeure sans action sur la tête fémorale? Loin de là, elle la refoule très manifestement en dehors, de même que la rotule est soolevée m avant dans Thydarthrose du genou. Mais c'est (|ue les muscles qui teodett à retenir le fémur en dedans et la rotule en arrière, sont beaocoap moiiB nombreux et moins forts que ceux qui tendent à rapprocher le tibia ds fémur par exemple, et le fémur du sommet de sa cavité. La tète se laisse donc dévier en dehors, et quelquefois jusqu'à la luxation complète ; mais ce qui apporte une nouvelle preuve de la puissance des muscles qui rattirent de bas en haut, c'est qu'à l'instant même elle remonte sur l'os iliaqoe,etil est rare qu'on puisse en opérer la réduction.

5** Des muscles. — Les muscles qui entourent l'articulation et s'insèrent aux éminences osseuses les plus voisines sont nombreux et poîaaiitti Ce sont : i"* en avant, le psoas et l'iliaque, tous deux flécbtssears et rotateurs en dehors ; 2** en dedans, le pectine et l'obturateor exleme, adducteurs et rotateurs en dehors; le pectine est aussi fléchisseur; S* m arrière et en bas, le carré, les jumeaux, le pyramidal et robtorateor interne, tous abducteurs et rotateurs en dehors ; &" en haut et en arrim^ les trois muscles fessiers, dont le premier est à la fois rotateur en dehon, abducteur et extenseur; les deux autres sont abducteurs, et pour la rotation leurs fibres se balancent. Pour la flexion et l'extension, nous afom encore le droit antérieur, le triceps et les trois muscles postérieurs; pour l'adduction, les trois adducteurs et le droit interne, les trois preoiîen servant aussi plus ou moins à la rotation en dehors; enfin, pour la roiatioa en dedans, le muscle du fascia lata.

Avec des muscles si puissants, on pense bien que les chiroipe» n'ont pas été embarrassés d'expliquer le raccourcissement qui sorvietf dans les fractures du col du fémur; loin de là, ils n'admetiaient vaèax pas qu'il pût manquer, et toute la question, pour A. Cooper, était 4e savoir dans quelles fractures il était le plus grand, intra ou extra-capsulaires. Or, ici comme ailleurs, il faut pourtant bien savoir qoe raciioi des muscles est subordonnée à la déchirure du |)érioste. On a coosttiè, à l'autopsie, des fractures intra-capsulaires sans ruptures du périosie et de la synoviale, conséquemment sans déplacement ; et J'ai vu moi-méne sur le vivant deux cas où l'absence du raccourcissement rendait k iiao-

tore douteuse, qaaod tout à coup, au bout de trois semaines, le périoste ayant probablement cédé, il se produisit un raccourcissement de 2 centimètres.

Un autre phénomène assez fréquent dans les fractures du col est le renversement du pied en dehors, et comme les muscles rotateurs en dehors sont énormément plus puissants que les rotateurs en dedans, on n*a pas manqué de les en accuser ; bien plus, quand se produisirent les premiers exemples de rotation en dedans, on commença par les nier. Quand on fut las de nier, on rechercha dans la disposition de h fracture des conditions propres à favoriser Faction des rotatcnrs en dedans ; et Guthrie, par exemple, avait imaginé que quand la fracture se fait en dehors de Tinsertion des muscles pyramidal, jumeaux, carré et oblurateura, le membre est nécessairement tourné en dedans (1), comme si le reste des rotateurs en dehors n*avait pas encore une immense prépondérance.

Aujourd'hui, je ne pense pas qu'aucun chirurgien ait recours à de pareilles subtilités. Dès 1833, j'avais vu, chez un sujet de soixante ans, une fracture du col fémoral avec la pointe du pied tourné en dedans; mais je pouvais renverser le pied en dehors et le ramener à sa première position sans aucune difficulté, et le membre se maintenait dans l'une et l'autre par son propre poids. L'action des muscles n'y avait donc aucune part; bien plus, la pointe do pied étant replacée en dedans, je commandai an malade de la reporter au dehors : cela lui fut impossible.

En conséquence, au moins dans les premiers moments de la fracture (celle dont je viens de parler ne datait que de quelques heures), j'étais d'avis que le poids du membre était la seule raison de Tinclinaison do pied dans un sens ou dans l'autre ; et si l'inclinaison en dehors était de beaucoup la plus fréquente, j'en accusais la disposition aualomique qui tend à ta déterminer habituellement même à l'état normal. Chaussier en avait déjà fait la remarque, sans l'appliquer toutefois au cas dont il s'agit : « Placez sur une table, dit -il, on squelette bien fait, un cadavre dont les membres soient flexibles, vous voyez aussitôt la cuisse, la jambe s'incliner, et la pointe du pied se porter en dehors d'une manière très sensible; redressez le pied, renversez-le en dedans, il revient encore et retombe en dehors ; coupez, détachez les ligaments qui attachent la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, alors l'extrémité inférieure tombera entièrement, toujours en dehors, et appuiera sur toute la face externe (2). •

(1) Voyez Gazette médicale, 1836, p. 842.

(2) Cbaasfter, Lettres, etc.; dans les Ofutculee de chirurgie de Lombard, Stratboarg, 1786, p. 362.