II

Gomment toutefois le membre se trouve-t-il quelquefois placé dans h rotatioQ en dedans? J'avais pensé que cela dépendait de rinclinaisoii qu'on lui donne sur le plan de substantation, et plus tard M. Mercier était arrivé à une conclusion toute semblable ; mais ce n'est là qu'on cM de la vérité. Il n'en est pas autrement des fractures du col fémoral qne de toutes les autres; d'abord, si le périoste n'est pas rompu, il n'y a de déplacement d'aucune sorte; au contraire, quand les fragments sont cooK plétement désunis, on peut les porter à volonté dans tous les sens. Mais il reste les cas intermédiaires, où, soit un reste du périoste et des parties molles, soit une disposition particulière des fragments commandent le déplacement dans un sens ou dans l'autre ; je devrais dire l'entretienoent, car presque toujours c'est la direction du choc extérieur qui détermine ces dispositions et le mode de déplacement à la fois. Ainsi, dans les fracture extra-capsulaires, le grand trochaiiter est généralement repoussé en arrière, et la pénétration est plus forte en arrière qu'en avant; la rotatkm en dehors est la conséquence inévitable de la manière dont la fraaure s*est opérée, et si quelquefois le pied se laisse facilement ramener en dedans, d'autres fois il faut y mettre une force considérable. Si la violence extérieure a eu pour effet, au contraii*e, de repousser le grand trochanter en avant, le pied sera naturellement renversé en dedans; c'est ce qui avait lieu dans un cas de fracture iutra-capsulaire rapporté par Stanley, où la synoviale et le périoste, déchirés partout excepté en a%'ant. accusaient clairement le mécanisme de la fracture. Ou reste, je le répète, cette indifférence des muscles ne dure pas au delà de quelques heures, ou tout au plus de quelques jours; quand le membre a gardé plusîeart jours une position telle quelle, les muscles sont irrités et rétractés, le tissu cellulaire est engorgé, alors tout mouvement est douioureax, et surtout les grands mouvements de rotation, qui tendent à faire faire aox fragments deux angles en sens opposés; si vous essayez de tourner en dedans un fémur au quatrième jour de la fracture par exemple, la résistance des parties molles et les cris du malade y opposeront le plus sou* vent un très sérieux obstacle.

Je ne veux pas omettre ici une expérience fort intéressante de M. Bran, touchant la part spéciale que les rotateurs en dedans peuvent prendre ao chevauchement. Après avoir fracturé le col du fémur sur le cadavre, en portant le membre dans la rotation forcée en dehors, il voyait en même temps s'élever le fragment inférieur ; c'étaient les muscles rotateurs en dedans, aussi bien disposés que les autres pour concourir au chevauchement dans la position ordinaire, et qui, dans la rotation en dehors, agis-

saient avec d'autant plas d'énergie qu'ils étaient tiraillés davantage. Cette action sur le vivant, pour être d'une autre nature, s'exercerait très probablement de même ; d'où il résulte qu'en corrigeant la rotation du membre en dehors, on neutralise au moins en partie Tune des causes du raccourcissement .

Les changements de rapports des muscles sont très variés dans les luxations, et rendent raison de beaucoup de faits inexplicables sans celte connaissance préalable. A la vérité, dans les luxations où la capsule n'est pas rompue tout entière, les principaux symptômes, et surtout la rotation du membre en dedans ou en dehors, sont dus au tiraillement de la capsule; la preuve directe en est qu'on les produit aussi bien sur le cadavre que sur le vivant. Mais cette énorme résistance qu'on éprouve dans certains procédés de réduction, c'est aux muscles principalement qu'il faut s'en prendre. Supposez le fémur luxé en haut et en arrière, on en arrière et en bas, avec rupture incomplète de la capsule, en un mot ane luxation incomplète; le teudon du psoas et de l'iliaque est couché k plat sur la cavité cotyloïde, qu'il ferme comme un rideau tendu devant une porte, et si vous tirez en bas, vous augmenterez la tension du muscle et sa résistance. Comprenez-vous maintenant que la tête peut et doit rester sur le rebord cotyloîdien, maintenue par ces deux puissances, la capsule qui l'empêche de reculer davantage en arrière, le tendon du psoas et de l'iliaque qui lui ferme la cavité en avant? Que la tête soit ^ luxée dans l'échancrure ischio-pubienne, le muscle droit antérieur passe sur le col du fémur et étrangle la tête, pour ainsi dire, entre la corde vibrante qu'il représente et le bord cotyloîdien ; dans la luxation ilio- pubienne, la tète est étranglée de la même manière par les muscles iliaque et psoas, qui s'ajoutent cette fois au droit antérieur. De même, dans les luxations iliaques, la tête fémorale s'échappe quelquefois entre le pyramidal et l'obturateur interne, qui se resserrent autour du coi comme une boutooikière ; d'autres fois elle passe sous l'obturateur interne qui s'applique étroitement sur son col; et évidemment, pour favoriser la réduction, il JSiut placer préalablement le membre dans une position qui relâche tons les muscles ainsi tendus, et surtout qui ouvre les boutonnières. Je ren- Tcrrai ici le lecteur à mon Traité des luxations.

J'ajouterai quelques mots sur les mouvements que le membre peut eiécuter quand le col est fracturé. En général, la douleur s'oppose à | toute espèce de mouvement volontaire ; mais quand la douleur est moindre, la tige osseuse qui rattachait la noix articulaire au corps de l'os étant brisée, les mouvements que le blessé imprime à la cuisse ne s'opèrent

pins dans rarticulation; ce sont des mouvements de totalité de la et da bassin qni se passent dans la portion lombaire da racbia. J'ai noté ce point dans les fractures intra capsulaires récentes; lorsqu'elks sont de date ancienne, bien que les mouvements communiqués aieDt véritablement lieu dans l'article, la plupart des mouvements volontaires sont encore exécutés par le rachis, et chez quelques sujets même ib le sont tout entiers. En sorte que dans ces derniers cas, chose remarquabie, le col du fémur, avec sa double articulation normale et anormale, est tout aussi inutile pour les mouvements volontaires que si l'articulation était aokylosée.

Ceci peut nous servir à apprécier certains résultats un peu trop bcileroent annoncés à la suite de la section du col du fémur pour cause d'ankyiose. M. Maisonneuve avait présenté à l'Académie un sujet qn*il avait soumis à cette opération, et qui, disait-il, exécutait avec son membre la plupart des mouvemenis que peut exécuter un membre sain, M. Vdpeau, en y regardant de plus près, constata que le fémur était immobile sur le bassin (1). Cela n'empêche pas l'opération d'êti-e utile en ramenant le membre dans une meilleure direction, et lui permettant d'em* prunter aussi avec plus d'avantage la mobilité du rachis; mais il ne bat pas que les chirurgiens s'abusent au point d'en attendre d'autres résultais

§ 4. — Développemeat de l« haadie.

J'ai indiqué, eu parlant du développement général de l'embryon, oooiment la hanche était la dernière partie du membre inférieur à sortir do tronc et à se développer, en sorte qu'un arrêt de développement peut faire manquer l'articulation de la hanche; et c'est ainsi que plnsienis chirurgiens expliquent la luxation originelle du fémur. Je possède moimême une pièce pathologique dans laquelle la tête du fémur et la cavilé cotyloîde manquent tout à fait, et Tarrêt de développement est ici manifeste; mais c'était un étrange abus que de confondre ces sortes de cas avec les luxations réelles : pour celles-ci, dès la première édition de oe livre, je les rapportais à une hydarthrose intra-utérine, et autant que ks recherches modernes permettent d*en juger, c'est là en effet la cause pour le moins la plus fréquente.

^ L'os iliaque se développe par trois points d'ossification principaux, qn se réunissent comme à un centre commun au fond de la cavité cotyloide»

(1) BuUeUns de V Académie deméâecine, 1847, t. \1U, p. 347.

OÙ ils BgoreDt une étoile à trois branche^. L'iiium parait le premier vers le deuxième mois de la vie intra-utérine, puis Tischion, et en dernier lieu le pubis. A la naissance, non -seulement les trois pièces sont tout à fait distinctes, mais la branche ascendante de l'ischion et la branche descendante du pubis ne sont presque point ossifiées, et laissent entre les deux os un intervalle cartilagineux de plus d*un centimètre. A deux ans, elles sont arrivées à se toucher, mais ce n'est qu'après sept ans qu'elles se confondent ; et les trois os sont encore parfaitement distincts dans la cavité cotyloîde, même chez les sujets de quatorze ans. Après la seizième année, il se forme dans le cartilage intermédiaire un os en forme d'Y qui se soude avec tous les trois, et l'os iliaque est constitué (Meckel). II semble toutefois que le lieu de celte soudure demeure, chez quelques sujets, plus faible que le reste de l'os; et il n'est pas très rare d'observer au fond de la cavité cotyloîde des fractures en étoile disposées de la même manière.

Il reste encore un noyau osseux particulier pour la crête iliaque, et un autre le long du bord inférieur de l'ischion, qui ne se soude que vers vingt ans (Meckel). EnGn, H. Cloqueten indique un troisième pour l'épine iliaque antérieure inférieure, un quatrième vers l'angle du pubis, et un cinquième pour l'épine pubienne ; ce dernier, plus fréquent chez le sexe féminin, forme une petite lame qui reste parfois mobile sur le corps de l'os, et peut être considéré comme le rudiment de l'os marsupial de certains animaux. La crête iliaque en particulier ne se soude définitivement au reste de l'os que vers l'âge de vingt-deux à vingt-cinq ans.

A la puberté, l'os iliaque prend tout à coup un grand développement, surtout chez la femme. Dans la vieillesse, nous avons dit ailleurs que souvent les os iliaques s'affaissent et deviennent presque horizontaux ; les fosses iliaques s'effacent, les lames compactes du centre de ces fosses se rapprochent, s'amincissent, et vont même jusqu'à se perforer; enfin, la cavité cotyloîde s'agrandit et s'enfonce pour ainsi dire en arrière et en haut Ces phénomènes se lient à d'autres plus importants encore que subit l'extrémité du fémur.

Cette épiphyse du fémur ne commence à s'ossifier qu'un an environ après la naissance ; c'est par la tête que l'ossification débute ; à trois oa quatre ans, un deuxième point se montre dans le grand trocbanter, et un troisième pour le petit ; cependant, selon Béclard, ce dernier n'apparaitrait que vers l'âge de treize ans. D'après le même auteur, vers dix-huit ans, les trois épipbyses qui constituent l'extrémité supérieure sont réunies au corps de l'os ; Meckel seml^le renvoyer cette réonton

complète à Tépoqne où le sujet a pris tout son développement Dans tous les cas, on peut juger de la valeur de Tobservation publiée par Derilliers comme un exemple de décollement de Tépiphyse supérieure dn fémur chez un homme de cinquante-huit ans (1). La méprise était lu peu forte ; il faut espérer qu*eile ne se renouvellera pas. Du reste, il eA à remarquer que Ton ne connaît pas encore un seul fait bien constaté de la disjouclion de cette épiphyse; M. Rodet a vainement essayé de la décoller par des chocs verticaux ; à Taide de percussions transversales, il a toujours pu décoller la tête seulement chez de jeunes enfants; il a échoué, au contraire, chez ceux qui approchaient de la puberté (2).

A partir de sa complète ossification, Textrémilé supérieure dn fémur ne présente pas de bien notables changements jusqu'à la vieillesse. Mau lorsque la résorption commence à s'en emparer, on voit s'amincir l'écorce compacte du col, qui chez l'adulte offre une assez grande épaisseur, et qui finit par se convertir en une lame mince, très fragile et presque transparente ; les aréoles deviennent de plus en plus vastes, en sorte que chez certains individus où cette disposition est à son maximum^ on trouve au centre du col un véritable canal médullaire analogue à celui des os longs. Sous l'influence de cette résorption, et aussi de l'accumulation d'un liquide huileux dans les cellules osseuses, le col dn fémur acquiert une friabilité qui explique à merveille la fréquence de ses fractures dans le vieil âge. Ajoutez qu'alors le réseau veineux y a acquis un grand développement : de là un épanchement de sang fort considérable à la suite de ces fractures, épanchement qui se traduit à l'extérieur par une large ecchymose lorsque la fracture est en dehors de la synorâle. En dedans, la synoviale s'opposant à la transsudation du sang à l'extérieur, il n'y a pas d'ecchymose ; et la présence de cette ecchymose est en conséquence un des meilleurs signes présomptifs de la fracture extra* capsulaire.

Quand l'absorption s'arrête à ce degré, elle ne dépasse pas pour ainsi dire l'état normal, la tête et le col du fémur gardant leur forme. Mais quelquefois l'altération est portée plus loin; le col s'affaisse, s'incline et se raccourcit à la fois; la tête se rapproche du grand trocbanter ou plutôt de la diaphyse jusqu'à former avec Taxe du fémur un angle droit ou même un angle aigu ; et l'on conçoit que c'est là une cause capitale de l'abaissement de la taille chez certains vieillards^ Mais c'est à tort que l'oo

(1) Journal complémmtaire dêt Kiencetm^dkaks^ i, 11^ p. 362.

(2) Rodet, thèse citée, p. 48 et 51.

adfcrit dépareilles inclinaisons comme le résultat naturel du progrès de Tâge; elles sont fort rares au contraire, et appartiennent essentiellement à cet état pathologique décrit par quelques-uns sous le nom A^ atrophie sénile, et que j*ai appelé rachitis des vieillards ; il est rare môme que la tête ne soit pas alors déformée aussi bien que le col. Quelques auteurs ont bien reconnu là un état anormal ; mais ils ont pris la déformation pour Tindice d*une ancienne fracture inlra-capsulaire, qui se serait consolidée par un cal osseux. Cette sorte de consolidation n'est plus aujourd'hui l'objet d'un doute, mais elle est d'une rareté excessive ; sur dix pièces anatomiques apportées comme exemples, je n'ai pu en admettre que trois comme ayant trait à des fractures réelles, et toutes les autres m'ont paru se rapporter à des altérations séniles du col.