CHAPITRE n

l"" Limiiei.

Limitée en haut par les régions de l'aine et de la fesse, la cuisse s'arrête en bas au genou ; mais la li^^ne de démarcation réelle est assez diflScile à indiquer. Je la ferai descendre jusqu'au bord supérieur de la rotule, la jambe étant dans l'extension, et dans toutes les positions à deux travers de doigt environ au-dessus de la tubérosité externe du fémur.

Pour établir un meilleur ordre dans l'étude des couches anatomiques de la cuisse, il est nécessaire de la di\iscr en deux régions secondaires, l'une antérieure, l'antre postérieure, limitées en dehors par une gouttière sensible surtout au toucher, qui s'étend du grand trochanter à la tubérosité externe du fémur, et qui sépare le bord externe du triceps du muscle i; en dedans par la saillie verticale du muscle droit interne.

2"* AwUomie des plans.

Quatre premières couches sont communes aux deux régions de la caisse, savoir : 1" la peau; 2* la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée; 3» le fascia super ficialis ; k"" l'aponévrose d'enveloppe. Viennent ensuite les couches musculaires.

Hégion antérieure. — Cette région est subdivisée elle-même en deux

moitiés latérales par une sorte de gouttière superPicieile, oblique de hiMt eo bas et de dehors en dedans, qui semble continuer le triangle iaguioal, et dont le rebord externe est formé par la saillie da masde couturier.

Au côté externe de cette gouttière, on trouve de dedans en delion : 1® le couturier, oblique comme elle; 2" le droit antérieur, offrant au contraire une direction perpendiculaire, et étendu de Tépine iliaqne antérieure inférieure an bond supérieur de la rotule; ces deux muacks forment la couche superficielle, qui est incomplète et laisse aperceToir dans ,'ses intervalles le suivant, formant à lui seul la couche profonde ; 3* le triceps, divisé en trois faisceaux, dits vaste interne^ vaste externe et faisceau moyen, et embrassant de toutes parts le fémur depuis la base du trochanter jusqu'à la rotule, et depuis la lèvre externe de la ligne âpre jusqu'à sa lèvre interne.

Au côté interne de la gouttière ou trouve : i* tout à fait en dedans, le droit interne qui, du corps et de la branche descendante dn pobit près de la symphyse, et en même temps de la branche ascendante de l'ischion, descend jusque sur le tibia ; 2* plus en dehors, le premier on moyen adducteur, qui s'implante à la partie moyenne de l'interstice de la ligne âpre, dans l'espace d'environ 8 centimètres, entre le triceps et le grand adducteur; 3* derrière lui le second ou petit adducteur, inaëré à l'interstice de la ligne âpre dans l'étendue d'environ 8 centimètres, à partir dn petit trochanter; /i** enfin, le troisième ou grand addncleor, attaché d'une part à la tubérasité sciatiqne, de l'autre à toute l'étendoe de la ligne âpre et à la crêle qui l'unit au grand trochanter. Le qnart supérieur de ce muscle est formé de fibres transversales, le reste de fibres obliques; il est recouvert en grande partie par les deux précédents, qni forment en haut deux couches musculaires superficielles ; en bas, il art aussi recouvert en partie par le couturier.

Région postérieure. — Les muscles, réunis en haut, sont divisés en bas en deux masses latérales par un intervalle angulaire qui est l'origine du creux poplité. Du côté interne on trouve : 1* le demi- tendineux, qni s'étend de la tubérosité sciatique jusqu'à la face interne du tibia ; 2* le demi-membraneux, recouvert par le précédent, inséré en bas à la tubérosité interne du tibia; il repose sur le grand adducteur, qui forme de ce côté comme une vaste cloison entre la région antérieure et la r^îon postérieure.

Dtt côté externe il n'y a qu'un seul muscle, le biceps, partagé snpé-> rieurement en deux fiiisceaux, dont l'nn s'insère à la tubérosité aciatifne

par on tendon commun avec celui du demi-teudîneux, et l'autre à une grande partie de la lè?re externe de la ligne âpre. Son extrémité inférieure embrasse la tête du péroné. Ce muscle est séparé du triceps par un feuillet extrêmement fort de Taponévrose fémorale.

Au-dessous des couches musculaires, on trouve en avant, mais seulement dans la moitié inférieure de la cuisse, une couche mince de tissu adipeux et le cul-de-sac de la synoviale du genou quand la jambe est dans l'extension ; en arrière, les muscles sont séparés du fémur par une couche de graisse fort épaisse, et qui va en augmentant à mesure qu'elle approche du jarret.

Je ne reviendrai pas sur les artères propres à la région de l'aine. Pour la cuisse proprement dite, comme nous la considérons ici, outre la petite artériolc qui accompagne le nerf sciatique, ses artères sont : Yartère crurale^ continue avec la popiiiée, la fémorale profonde fournissant les trois perforantes, les artères musculaires, et la grande anastomotiçue, 1* V artère crurale suit le trajet indiqué déjà dans la région précédente, enfermée dans une gaîne spéciale et recouverte par le muscle couturier; mais vers le tiers inférieur de la cuisse, elle s'enfonce dans un canal fibreux formé par le dédoublement de Taponévrose d'insertion do grand adducteur, qu'elle traverse dans une plus ou moins grande étendue pour se porter à la face postérieure de la région, où elle prend le nom de poplitée. Celle-ci descend dans la région postérieure, en se rapprochant de la ligne médiane, jusque dans le creux poplîlé proprement dit, d'abord sous le muscle demi- membraneux, et plus loin écartée de l'aponévrose par une énorme quantité de graisse. Elle donne assez souvent dès son origine V artère articulaire supérieure [interne, que nous retrouverons \ la région du genou. S"" La fémorale profonde, dont nous avons étudié Torigine dans la région de l'aine, à partir de la limite supérieure de la cuisse, descend entre le fémur et les muscles moyen et petit adducteurs jusque vers la partie moyenne du membre, perce alors l'aponévrose du moyen adducteur, gagne la région postérieure et se partage en deux grosses branches, dont Tune se rend à la courte portion du biceps et l'autre au muscle demi- membraneux. Elle fournit les trois perforantes, savoir : la perforante supérieure, qui, née au-dessous du petit trochanter, ae porte aussitôt en arrière, traverse les aponévroses des second et trcH* sièroe adducteurs, et arrivée à la région postérieure se divise en deux branches, l'une qui remonte dans le grand fessier et ne nous concerne plus, l'autre se distribue à la longue portion du biceps, à la portion ex* leraedo triceps» et au demi-membraneux; la perforante moyenne^ wêêqê

volamioeuse, ayant sod origiDe plus bas que la première, et qui se porte comme elle à la régioa postérieure en perçant les mêmes aponévroses, envoie des rameaux ascendants au grand fessier, et se distribue ensuite aux muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et triceps; la perforante inférieure^ la plus petite des trois, qui u^averse l'apooéTrose du grand adducteur presque en même temps que la fémorale profonde elle-même, et se distribue également aux muscles postérieurs ; c'est celle dernière qui fournit Tarière nourricière du fémur. 3* Les artèrei mu»' culaires, au nombre de six à huit, dont nous avons vu déjà quelques -uœ dans la région de Faine, naissent successivement de la crurale au^desscNB de la fémorale profonde et se rendent aux muscles voisins; la plus omh sidérable va au triceps, et a reçu de M. Cruveilhier le nom spécial d*ârtère du triceps. U'' EnGn, la grande anastomotique, appelée aussi première articulaire supérieure interne, naît de la crurale près de passage à travers le grand adducteur, se dirige en dedans derrière le interne, descend vers le condyle interne, et après un court trajet se en trois ou quatre branches qui se rendent principalement au triceps et an droit antérieur, et enfin descendent jusque vers le genou.

Les veines profondes sont en même nombre que les artères dont eOas suivent le trajet; cependant, vers la moitié ou les deux tiers infériews de la veine crurale, on trouve un ou deux canaux veineux collatéraux q« marchent parallèlement à sa direction ; à ces canaux, très munis de valvules, se rendent des branches de communication de la saphène intenie et des branches musculaires. La seule veine superficielle importante est pour Tordinaire la saphène interne, dont la direction générale est cette d'nne ligne qui, du bord postérieur du condyle interne du fémur, moQterait vers le milieu de Tarcade crurale. Hais il y a de nombreuses anomalies; ainsi quelquefois M. Cruveilhier a vu les veines sous-cutanées dt la partie postérieure de la cuisse se réunir en un tronc veineux asKS considérable pour représenter une seconde saphène interne, laqoelk marche parallèlement à Tautrc dans laquelle elle finit par se jeter; il a également rencontré une veine superficielle antérieure qui naissait aulov de la rotule, montait verticalement le long de la région antérieure, et pouvait être considérée comme une troisième saphène. La vraie sapbèM elle-même se divise quelquefois à la partie inférieure de la cuisse en deio rameaux égaux, qui communiquent entre eux par des rametux tnuverses, et se réunissent après un trajet plus ou moins long. Eofio, diei ^pielqnes sujets, de la saphène externe se détache une veine »^^>'^rv^ 4W longe la bord postérieur du muscle demi-memhraneuK ifs$qfk'm

sopérieur de la caisse, où elle se dirige d'arrière en avant ponr se jeter dans la sapbène interne.

Les lymphatiques vont aux ganglions de Taine ; les superficiels sont ramassés principalement le long du côté interne et antérieur de la cuisse.

Les nerfs sont : 1* en avant, les rameaux cutanés du nerf crural, et les rameaux profonds de ce nerf allant aux muscles couturier et droit antérieur, Tun d'eux accompagne Tartère crurale; le plus gros, qui porte le nom de nerf saphène, pénètre dans la gaine vasculaire un peu au-dessous du triangle inguinal, longe également Tartère jusque dans le canal du grand adducteur, mais la quitte là pour sortir en dedans du genou, entre les muscles grand adducteur et triceps; 2'' les derniers rameaux du nerf obturateur, qui vont au droit interne et aux adducteurs; quelques filets cependant descendent assez bas sous les téguments, et un autre enfin va s*anastomoser avec le nerf sapbène interne ; S*" en arrière, le grand nerf sdatique^ qui descend à peu près le long de la ligne médiane, recouvert en haut par la longue portion du biceps et un peu par le demi-tendineux, placé plus bas dans la coucbe adipeuse profonde , entre le biceps et le demi-membraneux ; il ne donne dans ce trajet que de très petits rameaux sans nom qui vont aux deux portions du biceps, aux muscles demi-tendineux, demi-membraneux et grand adducteur, et enfin à la peau ; ft* enfin le nerf cutané postérieur^ rameau du petit sciatique, qui descend sous la peau dans une direction analogue à celle du précédent.

5** Considérations spéciales.

Je ne pourrais que répéter, pour la direction des fibres de la peau de la cuisse, ce que j*ai dit dans la région de l'aine et au chapitre des téguments en général; on peut partout la diviser jusqu'à l'aponévrose sans rien craindre, hors en dedans sur le trajet de la veine sapbène.

La portion des téguments qui avoisine le scrotum ou les grandes lèvres aa côté interne et supérieur de la cuisse, est plus fine et plus s^isible qn'en tout autre point, plus garnie aussi de follicules sébacés qui sécrè-^ tent une matière grasse et fort disposée à s'aigrir. J'ai déjà parlé, à l'occasion du scrotum, de Yéryihème intertrigo^ qui se prononce spéciale*ment du côté où le scrotum est appliqué contre la cuisse par le pantalon, et qui est dû à l'action irritante de cette humeur. Lorsque, dans les fractures de caisse, on enveloppe le membre jusqu'à sa racine dans ua appareil inamovible, la sécrétion s'accamnbnt aa-dessoosi parfois il m

780 DES MEMBRES INPÊRIEUftS.

résulte une démangeaison insupportable; le malade écarte les pièces de l'appareil pour se gratter, et par ces mouvements fréquemment répétés repousse les fragments en dehors, de manière à produire un déplacement angulaire. J'avais cru même que telle était l'unique caoae de ce déplacement ; depuis lors je l'ai vu produit par d'autres appareOs et par d'autres causes, dont la plus puissante est encore l'action moscalaire: mais cela n'empêche pas que le chirurgien ne doive se tenir en gank contre celle que je viens de signaler.

L'aponévrose crurale, dite aussi fascia lata, est la plus forte des apooé* vroses du corps humain ; son épaisseur est surtout considérable en dehon, moindre en avant et en arrière, et beaucoup moindre encore en dedans. Elle commence en haut et en avant à l'arcade crurale, où elle se continue avec le fascia iliaca, en arrière à l'aponévrose fessière ; en dedans, elle s'insère à la lèvre externe de l'arcade pubienne. Nous Pavons vue se dédoubler dans la région de l'aine, d'abord pour former une gaine propre à son muscle tenseur, puis pour constituer la gaîne des vaisseaux et le canal crural. A la cuisse proprement dite, il se détache de sa face ia* terne plusieurs feuillets qui forment des gaines musculaires; la première et la plus forte est celle qui est commune au triceps et au droit antérienn il y en a une autre pour la région postérieure qui embrasse tons les muscles et tous les organes de cette région, tandis que le couturier» les adducteurs, le droit interne et le pectine sont tous pourvus d'une gaine particulière. Cependant, ici comme ailleurs, les muscles compris dan$ une gaine commune n'y sont pas pour cela confondus ; ils sont isolés an moins par des cloisons celluleuses, et le droit antérieur, par exemple, parait même avoir une gaine d'apparence Gbreose chez les sujets bien musculeux.

Ces gaines, du moins les plus épaisses , empêchent jusqu'^ on certain point le pus ramassé dans leur intérieur de se porter dans une autre; il est rare, par exemple, qu'une collection siégeant dans la gaîne dn triceps fuse dans la gaine postérieure. Au contraire, elles facilitent la transmission du pus d'un point à l'autre de leur longueur; mais ici il y a use autre raison anatomique de ce phénomène, qui a pour moi pins et valeur; je veux parler des couches profondes de tissu cellulaire enfermées dans les gaines, et offrant un aliment continu à Finflammatioa phiegmoneose et à la suppuration. Ainsi la couche adipeuse profonde de la région postérieure communique en haut avec celle du haaÉB par le grand trou sciatique, le long du nerf du même nom, et en bai avec la région poplitée; le pus peut donc remonter ou descewbe, ei

la direction qa*il prendra dépend uniquement de celle que suivra Tinflamniation. Dans la gaine du triceps, le pus décollera les muscles du fémur sur ses trois faces; enfin, entre les adducteurs il y a aussi une petite quantité de tissu cellulaire qui communique avec le bassin par le trou obturateur en suivant le trajet du nerf et de i*artère du même nom ; Blandin a vu le pus refluer par là de la cuisse dans la cavité pelvienne.

Dans tons les cas, la disposition des couches adipeuses sous les couches musculaires explique pourquoi les abcès de la cuisse, lorsqu'ils ne siègent pas sous la peau, sont extrêmement profonds, et reposent en général sur le fémur, ou plutôt sur son périoste, qui toutefois ne le défend pas toujours contre la dénudation. Ou doit ouvrir ces abcès avec le bistouri, les muscles et l'aponévrose leur offrant un double obstacle trop difficile à traverser ; quelques auteurs ajoutent qu'il faut débrider les phlegmons profonds à cause de la résistance de l'aponévrose, probablement par crainte de l'étranglement; quant h moi, je n'ai jamais vu survenir de symptômes d'étranglement, ni le débridement devenir nécessaire.

Il y a particulièrement sous le triceps fémoral, entre ce muscle et la face antérieure de l'os, une couche de tissu lamelleux destinée à faciliter les mouvements, et qui va en augmentant d'épaisseur depuis l'insertion supérieure du muscle jusqu'à la capsule articulaire du genou ; cette couche est sujette à s'engorger, soit de sang dans les fortes contusions de la cuisse, soit de sérosité ou de lymphe coagulée dans certaines affections ambiantes. J'ai raconté dans mon Traité des fractures comment, en examinant le cadavre d'un individu sur lequel je n'avais pas trouvé de fracture, je rencontrai à la cuisse une saillie brusque de près de 2 centimètres, dure, résistante, et faisant suite sans aucune inégalité à la face antérieure de l'os. La dissection fit voir, immédiatement au-dessus de la capsule, un épanchcment sanguin dans la couche celluleuse que je viens de signaler, et qui avait simulé un fragment déplacé. J'ai vu nombre de fois, dans les hydarthroses chroniques du genou, l'engorgement de ce tissu cellulaire donner lieu à une saillie analogue ; j'aurai occasion d'y revenir.

Pour les incisions profondes à faire à la cuisse, la disposition des mus^ clés et des vaisseaux indique comme les points les plus favorables : 1* la face externe du membre dans toute son étendue ; on peut même par là arriver jusqu'au fémur sans diviser une seule fibre musculaire, en écartant simplement le triceps et le biceps, et longeant la cloison aponévrotique qui les sépare ; 2" la moitié externe de la région antérieure, où l'on n'a à craindre que les musculaires superficielles; 3* la région posté*

n% DES MEMBRES INFÉRIEURS.

rienre, où l'on n'a à diviser aucun muscle, en séparant le biceps des muscles demi -tendineux et demi- membraneux ; mais on a à craindre de léser, en haut et en dedans les artères perforantes, en bas et en dedans la poplitée, et dans toute la région le nerf sciatique ; il faut donc se borner, quand il s*agit d'un simple abcès, à diviser avec le bistouri la peaa et l'aponévrose, et ï déchirer le tissu cellulo-adipeux profond avec une spatule ou une sonde cannelée. Pour pratiquer une résection ou Textraction d'un séquestre, le lieu d'élection serait certainement la face externe ; pour passer un séton à travers une fracture mal consolidée, "Wardrop incisa le long du bord externe du droit antérieur jusqu'au lieu de la fracture, enfonça dans ce point une aiguille à séton protégée par une galoe, et la fit sortir en bas et en dehors vers le bord externe du triceps; le procédé était parfaitement raisonné.

Il faut prendre garde toutefois de trop rapprocher de la rotule les incisions faites en avant. La synoviale du genou, lorsque la jambe est étendne, est attirée en haut par quelques fibres détachées du triceps, qu'on a décorées du nom de muscle sous-crural, et remonte jusqu'à 5 centimètres et demi environ du bord supérieur de cet os. Si l'on voulait mettre le fémur à nu dans cet endroit, il faudrait placer la jambe dans la flexkm forcée ; la synoviale descend alors jusqu'au niveau de la surface articulaire du fémur.

C'est à la cuisse surtout que la disposition des muscles en cooche superficielle et couche profonde, semble rendre rigoureusement applicable le précepte des auteurs touchant la division successive de ces dem couches dans l'amputation ; on peut même avancer que ce précepte n'a été posé qu'en vue de l'amputation de la cuisse. Cependant, tout bien considéré, il est facile de démontrer que son application est aussi impossible ici que partout ailleurs. Supposez une amputation au tiers inférieur du membre, vous aurez pour cooche superficielle le tendon du droit interne, la bandelette du couturier, le tendon du droit antérieur, le tendon du demi-tendineux, et les faisceaux demi-charnus et demi-lendineux du demi-membraneux et du biceps. Comme on le voit, cette couche sera maigrement fournie, et la couche profonde se trouve superficieik en beaucoup d'endroits. Si l'amputation se fait plus haut, alors la coucbc superficielle, bien qu'un peu mieux garnie, sera toujours nulle en dehors; au contraire, la couche profonde sera réduite à rien en arrière, oà ék ne comprendra que les fibres d'insertion de la petite tête du biceps; et en dedans elle sera formée par les adducteurs , dont les fibres déca* chées du fémur se rétracteront beaucoup plus que celles qui y

DE LA CtnsSK. 7S3

reront adhérentes. Où est d'aillears Topératear assez babfle poar n'entamer qae les mascles superficiels et respecter les autres? En définîtiTe» pour la cuisse comme pour le bras, le précepte juste est de considérer les fibres superficielles et les fibres profondes, abstraction faite des musdes auxquels elles appartiennent.

Les muscles qui viennent du bassin se rétractent évidemment beaucoup plus que ceux qui s'attachent au fémur, et surtout d'autant plus qu'on les divise plus bas et qu'on leur conserve une plus grande longueur de fibres. De là résulte qu'il faut mettre à peu près la même distance entre l'incision de la peau et la section de l'os, quelle que soit la hauteur à laquelle on ampute, pour avoir un moignon convenablement matelassé de muscles ; si l'on ampute très haut, à cause de la largeur de la plaie ; si l'on ampute plus bas, à cause de la rétraction musculaire plus considérable. De plus, la région postérieure étant presque absolument dégarnie de muscles profonds, la rétraction y est plus forte qu'à la région antérieure ; d'autant que la position un peu fléchie de la cuisse, lorsqu'on l'ampute, en tendant les muscles postérieurs, favorise encore leur rétraction, et leur laisse quand ils sont coupés moins de longueur réelle qu'aux autres. Il y a aussi plus de rétraction au côté interne qu'au côté externe, celui-ci n'ofirant qu'un muscle adhérant à l'os, et les muscles du côté interne étant encore tendus par l'abduction dans laquelle on place le membre. Louis avait parfaitement noté cette disposition de la plaie : « La plaie a constamment plus d'étendue, dit-il, à la partie interne et à la partie postérieure de la cuisse ; la peau et les muscles découvrent une moindre surface à la partie antérieure du membre, et il y a encore moins de rétraction à la partie latérale externe (1). » Ceci explique pourquoi, après l'amputation circulaire, la cicatrice se porte à peu près constamment en arrière et en dedans ; et c'est afin d'obtenir une surface plus égale, que j'avais proposé de couper les muscles internes et postérieurs un peu plus bas que les autres ; en uu mot, de pratiquer une incision ovalaire ou plutôt elliptique, répondant par l'une de ses extrémités à la partie externe et antérieure de la cuisse, par l'autre, au côté postérieur et interne, à 30 ou 35 millimètres plus bas. Rien de plus séduisant en théorie ; mais en pratique, je n'ai pas trouvé ce procédé supérieur à la méthode circulaire pure, et tous deux ont l'inconvénient très grave de laisser saillir en avant le bout de l'os. C'est pourquoi, depuis longues années, j'ai adopté exclusivement, pour l'amputation de la cuisse, h

(1) Mémo&n dû t Académie de ckimrgie, t. IV, p. 45.

méthode à un lambeau unique antérieur, selon le procédé de B. ML Les artères à lier varient en nombre selon la hauteur à laquelle ot coupe le membre. M. Legendrc a montré dans une très belle planche prise sur un cadavre congelé la disposition des vaisseaux après Tampatation au-dessous du triangle inguinal (1) ; Tartère crurale en avant et ai peu en dedans sous le couturier ; plus profondément et plus en dedans, en se rapprochant de l'os, Tartère fémorale profonde ; plus près de Tes encore les artères perforantes, le tout dans la moitié interne du moignon. Mm la ligature du tronc principal dans sa continuité denunde des données plus précises.

L'artère crurale, comme il a été déjà dit, suit en général la direciioB d'une ligne qui, du milieu du ligament de Fallope, descendrait à la région poplitée, ou bien encore à la lubérosité interne du fémur. A partir da sommet du triangle inguinal, elle est recouverte par le muscle coutarier, qui la croise de telle sorte qu'en haut l'artère est cachée sous son bord interne ; au milieu, elle est entièrement sous le muscle et âi ^le distance de ses deux bords ; en bas, elle est recouverte par son bord externe ou même se trouve tout à fait en dehors. Le couturier est donc an point de ralliement toujours sûr à l'état normal pour arriver sur l'artère ; mais la direction de l'incision doit un peu varier, lin haut, il faut qu'elle tombe quelque peu en dehors du bord interne du muscle, aCn qu'on puisse le relever en dehors; plus bas, on peut à volonté découvrir le boni interne on l'externe, et rejeter le muscle en dehors ou en dedans; Roux préférait même le dernier parti, afin de s'éloigner de la veine saphène; Desault, pour éviter toute difiBcuIté, incisait directement sur la partie moyenne du muscle et le coupait en travers. Enfin, tout ï fait en bas, c'est le bord externe du couturier qu'il faut découvrir, et c'est en dedans qu'on le rejette. Il est bon de se rappeler que le point où l'artère cnirale passe dans la région postérieure et prend le nom de |)oplitée, est ài 13 on 14 centimètres environ au-dessus du condyledu fémur.

Souvent on ne peut pas, chez les sujets chargés d'embonpoint, reconnaître la saillie du couturier; an est obligé alors d'inciser dans la direc^ tion de l'artère jusqu'à ra|K)névrose, et avant d'aller plus loin, oo reconnaît avec le doigt porté au fond de la plaie le bord interne oa externe du muscle. Si encore, par inattention, le chirurgien avait divisé l'aponévrose trop loin du bord du muscle qu'il désire soulever. Su Gooper a justement recommandé d'agrandir Tincision par en haut, pour se

(1) AfuUùmie chirurgicale homalographique, Paris, 1858, planche XXIV«

DB LA cmsSE. n%

ni|>pft)cfcer du bord interne ; par contre, c'est en bas quil faudrait la prolonger si l'on voulait se rapprocher du bord externe.

Dans tous les cas, il faut toujours diviser l'aponévrose et mettre à nu les fibres du couturier. Ce muscle est enveloppé d'une gaîne fibreuse assez épaisse, de laquelle on le détache aisément avec le doigt; et à tra* vers la paroi postérieure de cette gaîne, on tâche de reconnaître le trajet de l'artère» soit à la couleur du vaisseau sur le cadavre, soit à ses bat* teroents sur le vivant L'artère et la veine sont enfermées dans uue gatne spéciale, et il est essentiel de n'en pas ouvrir quelque autre .à ofttè» La gaine vasculairc ouverte avec précaution, on a sous les yeux Fartère, avec la veine crurale en dedans et un peu en arrière, le nerf saphène interne et l'autre filet nerveux accessoire en avant et en dehors. On passe h sonde cannelée de dehors en dedans : cette manœuvre est assez déli* cate, les vaisseaux étant unis par un tissu cellulaire serré qui leur forme ^ chacun une gaîne secondaire spéciale.

Tout à fait inférieurement, l'incision de la paroi postérieure de là gaîne du couturier ne mène pas directement sur l'artère ; on tombe auparavant entre le triceps et le grand adducteur, sur le canal que ce dernier donne aux vaisseaux, et qu'il faut diviser pour les mettre à dé* couvert.

L'artère poplitée peut aussi être liée à la partie inférieure de la cuisset soit en Tattaquant par la région ixistérieure, mais l'incision empiète alon sur la région poplitée, h l'occasion de laquelle nous reviendrons sur ce procédé ; soit en la cherchant au côté antérieur et externe de la cuisse. D'abord on arrive très facilement sur son origine, en prolongeant en bas l'incision qui a servi à mettre à nu l'extrémité inférieure de la crurale, et eu détachant du fémur une portion assez grande du tendon du grand adducteur. M. Jobert a proposé de porter l'incision un peu plus en dedans, afin de laisser ce muscle tout entier en dehors ; on longe à l'ordinaire le bord externe du couturier que l'on déjette en dedans, et entre ce muscle et le bord interne du triceps et du grand adducteur, on arrive an haut de l'espace poplité et presque directement sur l'artère. La veine est toujours en dedans et en arrière ; ses doux filets nerveux ne la suivent plus ; et le nerf sciatique est placé beaucoup plus en arrière et en dehors que la veine. Seulement, l'application des tendons du couturier et du droit interne sur le condyle fémoral ne permettrait pas de les déjeter assez en dedans pour pénétrer à la profondeur nécessaire, si on laissait h jambe étendue ; il faut donc la mettre en demi-flexion ; et alors le lien de l'ineision est marqué par une gouttière, que forment au-dessus du condyle U. Sf

fil DES HBMBBBS INFÉBIEURS.

fémoral interne la saillie du couturier en dedans et celé do iribepa en dehors.

Le nerf aciatique, plongé dans le tissa adlpeoi de h région poatérieore. et fort peu rétractile de aa nature, demeure quelquefois pendant sur la |daie du moignon après l'amputation ; il faut alors en réséquer toute la portion exubérante. Malagodi en a fait la résection dans sa continniti dans un cas de névralgie rebelle ; je reviendrai sur celte opéiatiiMi en traitant de la région poplitee.

Le fémur est le plus long et plus solide des os des membres; il fnit avoir essayé de le briser sur un cadavre pour apprécier toute sa force de résistance. Considérée d'une manière générale, sa diapbyseest légèrement tordue sur elle-même, mais surtout essentiellement arquée en avant* en aorte qu'une attelle antérieure trop étroitement appliquée risquerait de repousser les fragments en arrière; et il ne faut y recourir qu'avec one certaine précaution, et dans le cas d'une indication spéciale. Pour jqger d'ailleurs si les deux fragments sont dans une bonne direction, sans rotation de l'un ou de l'autre, j'ai recommandé, le malade étant couché sur un plan horizontal, de mettre sur la même ligne, parallèlement au plan dn lit, la saillie postérieure et supérieure de la tubérosité eztemei et la saillie de la base du grand trochanter.

Le fémur n'offre pas partout le même volume. A partir des trocbanters, il diminue progressivement de diamètre jusqu*^ l'union du tien supérieur avec le tiers moyen de sa diaphyse s après quoi il s'élaigit progressivement jusqu'à son extrémité inférieure. Mais le rétrécianement apparent de Tos est plus que compensé par le développement du tissu compacte qui forme les parois de son canal médullaire. D'abord, d'nne façon générale, les extrémités de l'os, répondant à ses épipbyses ne contiennent guère que du tissu spongieux, revêtu tout au plus d'une minoe écorce de tissu compacte; celui-ci occupe presque exclusivement h dta^ physe. Quelquefois la paroi compacte du canal médullaire se montre aussi épaisse à sa partie supérieure qu'elle le sera plus bas; cependant, autant que j'en puis juger par le petit nombre d'os que j'ai examinés à ce point de vue, ce ne serait pas le cas le plus ordinaire ; c'est vers l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen, là où l'os a la moindre circonférence, que le tissu compacte a le plus d'épaisseur ; à mesure qu'où se rapproche soit des trochanters, soit des condyles» on voit les parois s'amincir, et le canal s'accroître ; mais il est à noter que là où les paras sont le plus minces, elles sont soutenues par du tissu spongieux qni deacoud ou remonte dans le canal Pour avoir une idée plus exacte deachoaai,

j'ai mesiirt les parob et le canal sur un fémur d*adnUe haut de Uk centîmètres, scié de bant en bas dans son diamètre transversal ; le tissu spongieux descendait dans le canal jusqu'à 2 centimètres au-dessous du petit trocbantar ; en bas, il remontait jusqu'à 12 centimètres au-dessus du condyle internet à 6 pu 7 seulement au-dessus du condyle externe. Pourquoi cette différence I C'est que la paroi externe et compacte du canal est pour l'ordinaire plus épaisse que la paroi interne. On saisira d'un coup d'ceil toutesce s différences dans le tableau suivant.

■âotnms

DU lÉnni.

A t centimètres du trochanter

> 6 oentîmètres

pe9àit •

A 1 5 centim . , au milieu jaste de la haoteor de l'os.

An tien inférieur

à 6 centîmèlref au-dasaoi àm ooodylea

iPAlSSBUB

de Tes.

ÉPÀissism

desparoîi.

DUXiTlK

du canal.

On voit ainsi le. diamètre de l'os diminuer jusque vers le tiers snpérienr, comme il a été dit, et le calibre du canal diminuer bien davantage, tandis que l'épaisseur des parois augmente à proportion ; puis à partir de ce point, l'épaisseur de l'os augmente, mais beaucoup moins que le calibre du canal, et l'épaisseur des parois décroît d'une manière extraordinaire ; de là la nécessité du tissu q[)ongieux pour leur servir de renfort.

M. Rodet a recberché l'influence de la vieillesse sur la décroissance des parois compactes et l'élargissement du canal ; il a donc mesuré comparativement le diamètre de ce dernier et l'épaisseur des parois sur 15 sujets» dont 6 au-dessous de cinquante ans et 9 ayant plus que cet âge ; il a trouvé en moyenne :

ATant fiO ^. Après.

Canal au centre il"- 1/4 12^ 5/12

— à la partie sapérienre 16 1/8 19 5/12

Parois an centre 6 1/2 6 9/40

— à la partie supérieure 6 3/4 5 3/8

Nous savions déjà que la vieillesse affecte beaucoup plus la nutrition et la solidité des extrémités articulaires que des diaphyses ; il semble ici

7SS DES MEHBBBS IKPÉRIEURS.

qne |)oar lesdiaphyses même l'absorpUon et raminciasement des pim sont plas prononcés an| eitrémîtés qu'an centre, ce qnî doit influer sur la fréquence relative des fractures dans ces divers |)oints. M. Rodet a noté paiement que l'absorption paraît plus forte chez les vieilles femmes. Chez trois hommes au-dessous de cinquante ans, les parois de la dispbpe fémorale avaient 7 millimètres d'épaisseur, soit au centre, soit à Textrimité supérieure (j'ai vu aussi quelques exemples de cette égalité d'épsisseur) ; chez six hommes au-dessus de cinquante ans, l'épaîsseor an centre était la même ; en haut, elle n'était plus que de 6 miUimëCrei. Mais tandis que sur trois femmes au-dessous de cinquante ans, l'épaisseur était partout de 6 millimètres 1/2, chez trois autres femmes audessus de cet âge, elle était réduite au centre à 5 millimètres 1/4, et ï & millimètres 3/4 à la partie supérieure; nouveau fait qui conooort à expliquer la prédisposition des vieilles femmes aux fractures de toute espèce (1),

Le grand nombre des muscles qui s'insère au fémur offrait beau jes aux théoriciens de la vieille école pour les faire manœuvrer à leur gré dans les fractures de cet os; aussi n'y ont-ils pas manqué. Quand le lémiur en fracturé immédiatement au-dessous du petit irochanter, le fragment »périeur, dit Blandin, est entraîné en haut et en dedans par les muscles psoas et iliaque ; l'inférieur en dehors et en haut par les muscles droit antérieur, biceps, etc. Hind se borne à noter la flexion en atant ds fragment supérieur, mais il ajoute qu'elle est portée presque à aogk droit.

Au milieu de la cuisse, selon Blandin, les muscles postérieurs rappr»* chent l'une de l'autre en arrière les deux extrémités de l'arc du fémur, entre lesquelles ils sont naturellement tendus ; et de là résulte ooe saillie en avant des extrémités contiguês des deux fragments, « sailh'e çuii est fort difficile d'empêcher malgré les plus grandes précautions. » Cette opinion est empruntée à Boycr, mais celui-ci ne s'arrêtait pas là : dès que l'angle devient un |>cu prononcé, le moindre mouvement fait cesser le contact; le fragment inférieur est entraîné en dedans par les adducteurs, le supérieur fait une saillie très remarquable au côté exterae. Hind de son côté a fait figurer le fragment inférieur tiré par les ad* ducteurs en haut et en arrière. Enfin quand la fracture est située venb condyles, on sent dans le creux du jarret, selon Boyer, une saillie formée par le bout supérieur du fragment inférieur ; et Blandin et Bind s'accor*

{i) Rodel, thèse citées p. 45 et 47.

dent également à faire renverser ce fragment en arrière par l'action des muscles jumeaux.

Or, je ne saurais trop le répéter, Timagination a fait à pen près seule tous les frais de ces théories; et il ne faut pas avoir observé seulement trois on quatre fractures du fémur pour en reconnaître toute Tinanité. Quand le périoste est conservé, il n'y a de déplacement d'aucune sorte; pour que les muscles agissent comme on les fait agir, il faut que les fragments se soient tout à fait abandonnés, encore la direction des déplaoements sera-t-elle le plus souvent commandée par la direction de la fracture même ; j*en ai donné la preuve à chaque page de mon Traité des fraetttres. Est-ce à dire cependant que les déplacements indiqués par les auteurs ne se rencontreront jamais ? Il faudrait pour cela un hasard bien obstiné ; car après tout rien n'empêche que la fracture se trouve dirigée dans un sens propre à réaliser leurs assertions. Et toutefois, jugez du malheur, leurs théories sont si creuses et si vaines qu'à peine s'ils ont rencontré juste quelquefois. Je prends les fractures sous-trochantérieunes; je n'ai jamais vu le fragment supérieur entraîné en haut et en dedans, jamais fléchi à angle presque droit; il peut bien faire en avant une saillie oiédiocre, mais sur dix-sepl fractures que possédait en i 8A7 le musée Dnpuytren, il y en avait sept où elle n'existait pas ; dans trois cas même, c'était le fragment inférieur qui était remonté en avant ; et enfin j'ai fait dessiner une fracture où le fragment supérieur, bien que situé en avant de l'autre, s'était légèrement incliné en arrière. Pour les fractures du tiers moyen, je n'ai vu qu'une seule fois les deux fragments fidre un ai^e directement en avant ; le n"" 12S du musée Dnpuytren le montre saillant en dedans ; il est déjà plus souvent dirigé en avant et en dehors, mais c'est en dehors qu'il regarde de préférence. Pour les fractures que j'ai appdées sns-condyliennes, c'est-à-dire qui siègent dans un espace de 5 à 6 centimètres au«dessus des condyles, sur neuf observations par moi recueillies, pas une n'offrait le renversement en arrière indiqué par les théoriciens ; il n'existait pas d'exemple d'un pareil déplacement dans tous les musées de Paris ; M. U. Trélat qui nous a donné depuis une thèse fort remarquable sur les fractures de l'extrémité inférieure du fémur, a recueilli dans les journaux un certain nombre de faits qui m'avaient échappé, et pas un qui offrit ce renversement du fragment inférieur (1).

Depuis lors cependant, ce déplacement introuvable parait avohr été i«n-

(i) U. Trélat, ihèsekiaMg.^ Paris, 1954, p* t^.

790 DES MmUtES INFÉRIEURS.

contré par (dusîeurs observateurs. M. Broca en a cité un eieoaple quable à la Société de chirurgie : la fracture si^eait immédîtlemoit dessus des condyles , et le fragment inférieur était teUement fléchi en que la surface fracturée regardait directement dans le jarret Mais vof et aussi combien pour le reste le fait s'écartait des prévisions ibéoriqMs; pour réduire, il fallut mettre la jambe et la cuisse dans une flexion plète, et exercer les tractions dans cette position insolite. J'avais d'abord, en méditant sur cette observation, que le siège de la fnctve pouvait servir à expliquer le déplacement ; en effet, à un niveaa im pei plus élevé, le fragment inférieur, sollicité par les jameaux, eat arrÉlé on arrière par les vaisseaux et le nerf sciatique, enveloppés d'un tistn adipeux épais et résistant, et adossés à l'aponévrose fémorale ; an ooBtntrt, quand il est constitué uniquement par les condyles, sa haotear n' même pas son épaisseur d'avant en arrière, rien ne l'empéGlie dn snr les condyles du tibia ; déjà M. Gourai l'avait vu renversé ea dans un cas de disjonction épiphysaire, à la vérité avec d'antres stances bien plus éloignées encore de la description théoriqne que le fait de M. Broca ; et enfin ML. Trélat a constaté oe renversement k V dans une fracture des deux condyles. U n'anrait donc lieu, à ce que quand la hauteur du fragment ne dépasserait pas le diamètre postérieur des condyles. M. Follin avait annoncé qu'il possédait ane pièce anatomique où ce déplacement était manifeste, et je me rfjonissiii de cette occasion de vérifier mes présomptions ; par malhoor la pièce est perdue ; M. Follin m'écrit seulement que la fracture siégeait I tm vers de doigt au-dessus de la surface articulaire inférieure ; or, les dyles ont 7 centimètres d'avant en arrière, ce qui équivaut à ph» de travers de doigt.

M. Richet aurait bien pu m'apporter le seconrs d'une expérience plus étendue ; car seul entre tous les chirurgiens, il a vu ches tous s les déplacements parfaitement confarmet à ce que dit Moyer (I). s'il m'est permis de le dire, je crains que M. Riebet, très cartésien de si nature, n'ait regardé en cette occasion è travers le prisme de sei et je le crains d'autant pins qu'à l'occasion même des fraetares do ses théories lui en ont fait voir bien d'autres. Il a vu, pur ex qu'tV n*ett pa» très rare de trouver des fractures du fémur sons défimcernent^ et que cela est dû à la disposition des muscles. U a vu dsnshi fractures sons-trecfasntériennes, que hê deux firagmmiê h déflae$mt ai

(0 Voir Sociétédê Mrurgie^UismlmiWI*

DE LA'CUIflHL 704;

avant ei forment un angle ouvert en arrière ; cV^ d*atlleur$y ajoatet-il, ce que démontrent et la clinique et V examen des pièces du musée Dupuytren ; enfin, ce qui est plus miracnleux encore, il s*est figaré qa*il ▼oyait tout cela (Toccord avec M. Malgaigne {i).

Je sois donc obligé de déclarer que je n'ai jamais rien vu de semblable, que j*ai vu précisément tout le contraire ; et Ton comprend dès lors que Toyant si diversement les choses, je ne puisse pas me servir comme je le voudrais de ce qu*a vu M. Richet.

Ce que j*ai vu, par exemple, dans les fractures de la diaphyse et surtout dans les fractures sous-trocbantériennes, c'est un déplacement oublié par les théoriciens, et cependant si fréquent, si prononcé, si redoulaUei qu'il a fallu être aveuglé par les théories pour ne pas eu être frappé. C'est le déplacement angulaire en dehors, que Ton rencontre au moins neuf fois sur dix, et qui détermine un raccourcissement égal ou même supérieur k celui qui dépend du simple chevauchement. J'ai publié des cas, j'ai dessiné des pièces où, avec un chevauchement d'un centimètre, le raccourcissement du fémur va de 3 à 4 ; où avec un chevauchement de 3 centimètres et même moins, le raccourcissement atteint 6 et 7 centimètres; sur une pièce du musée Dupuytren, il dépasse 15 centimètres.

Comment expliquer un pareil résultat ? Par une disposition anatomique Ifès simple et parfaitement connue : c'est que la longueur du fémur se mesure de la tête aux condyles, et que la tête forme un angle avec le corps de l'os. Que dans une fracture le fragment supérieur s'écarte en dehors, le trochanter qui à l'état normal est à 1 ou 2 centimètres au-dessous du niveau de la tête, va s'élever à ce niveau et même au-dessus. J'ai l'habitude de démontrer ce mécanisme par nne expérience fort simple : découpes, «u centre d'une feuille de |iapier, la moitié supérieure d'un fémur ; marquez d'une ligne horiiontale le niveau de la tête ; puis, si-? Bolant une fracture, laites former un angle en dehors au fragment supérieur ; vous verrez, sans aucune sorte de chevaucbement, la tête s'incU* Bflr, s'abaisser k une distance étonnante au-dessous de son niveau normal, ei voin comprendrez toute Timportance de cette indication capitale, que j'ai élabli^ le prenUer : que pour éviter le raccourcissement du membre^ U fMit avant tout s'opposer I l'angle des deux fragments en dehors.

(i) Richet, Anat. médico-chirurgicale, p. 944.

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