CHAPITRE III
Le genou commence supérîelirement là où s'arrête la cuisse, c'est-àdire à peu près au niveau du bord supérieur de la rotule ; en bas, on pcirt assez naturellement le circonscrire à la saillie de la tubérosité tibiale co avant; sur les côtés, au rétrécissement subit que présentent les diaphyses du tibia et du péroné au-dessous de leurs renflements articolaires; co arrière, à l'angle inférieur de l'espace poplité. Sur le squelette dos jeunes sujets, cette délimitation est plus tranchée encore par la ligne d'union des épipbyses des trois os qui concourent avec la rotule à la formation du
genou.
Je diviserai les parties molles en deux réglons, séparées par les tnbérosites fémorales; la postérieure ou rétjion poplitée, et l'antérieure, région du genou proprement dite.
S !•'. -- BéftiMi poplltée.
i* Anatomie des plans.
Les trois premières couches se succèdent ici régulièrement comme dans le reste du membre. Ce sont :
1* La peau ;
2"" La couche sous-cutanée ;
Z"" L'aponévrose.
U* La quatrième couche est plus compliquée. KUe offre sur la Byn médiane un espace losangique cireonscril de tous côtés par des mntete; les deux côtés supérieurs du losange sont formés, en dehors ptr le biceiiB fémoral allant à la tête du péroné, en dedans par le ventre do demimembraneux, et un peu plus bas par les tendons réunis des moadet demi-membraneux, demi-tendineux, droit interne et coatnrier; Ict côtés inférieurs sont constitués parles deux muscles jumeaux, qui 8*atta* chent en arrière et au-dessus des condyles da fémur. L'interne est toa* jours un peu plus gros que l'externe, et est recouvert en partie par le tendon du demi-membraneux, tandis que l'externe est immédiatemeal sous l'aponévrose. Le tendon du demi-membraneux et celui do jomeea interne sont séparés par une bourse synoviale, sur laquelle nous awtMS i revenir.
BO (ÏBNOO. Î9«
L'espace losaogîque compris entre ces mascles est assez étroit lorsqu'on les dissèqoe en place, mais est sosceptibic de s'élargir beaucoup par leur écartement II ne répond pas à Tinterligne articulaire, mais plus haut, à peu près an niveau du rebord supérieur et postérieur des deux condyles. 11 est rempli par une quantité de tissu adipeux fort abondante ; les nerfe et les vaisseaux sont situés profotidéraent, et appartiennent en réalité à la couche sni?antc.
5* Les muscles de la couche précédente et le tissu adipeux qui leur correspond étant enlevés, les premiers objets qu'on aperçoit sont : le nerf sciatiquc, descendant le long de la ligne médiane, bifurqué infé* rienremont en deux troncs qui sont les nerfs poptités; la veine poplitée, placée en dedans du nerf, sur un plan un peu plus profond ; et Tartère poplitée, située encore plus en dedans et plus profondément que la teine. AU'de»ns des condyles du fémur, le nerf et les vaisseaux sont plongés dans une couche de tissu adipeux qui les sépare de l'os ; plus bas, il y a une couche fibro-musculeusc, formée en dehors par le plantaire grêle, attaché au condyle fémoral externe, an milieu par le ligament postérieur de l'articulation et le muscle popiité, sur lequel passent les nerfs et les vaisseaux.
6"" La sixième couche est constituée par les os : le fémur en haut, le tibia en dedans et en bas, en bas et en dehors le péroné» dont l'articu* lalion avec le tibia est recouverte par le poplilé.
Le tronc artériel est Y artère poplitée, qui règne dans toute la longueur de cette région et ne se divise qu'immédiatement au-dessous; mais elle fournit dans ce trajet six artères, trois au-dessus et trois an-dessous de Farticnlation. Les premières sont : !• Vartère articulaire mpérieure interne, d'origine variable, qui contourne immédiatement le fémur audessus du condyle interne et du muscle jumeau, passe sous le tendon du grand adducteur et arrive à la région rotuKenne ; 2" V articulaire supérieure externe, qui contourne l'os au-dessus du condyle externe, en passant sous le biceps ; 3» V articulaire supérieure moyenne, qui se porte directement d'arrière en avant dans l'articulation, en traversant le ligament postérieur, et se distribue à toutes les parties qui la constituent Les trois autres sont : 1* les deux artères des muscles ju^ meaux, dont le nom indique la destination ; S"" Vartère articulaire infé^ rieure interne, née au-dessus du muscle popiité ; elle passe sous le nerf sdatique et le jumeau interne, pois sous le ligament latéral interne, entre lui et la tubérosité correspondante du tibia, et se perd dans la région du genou ; 3* Y articulaire inférieure externe^ née un peu plus bas que
m DES MEMBRES INFÉRIEURS.
la précédente ; elle passe sous le tendon du biceps, le Ugament bténi externe, et se distribue comme la précédente à la région do genou.
Les t>eines profondes suivent les artères ; les superficMles mmi la saphèm interne, qui longe la partie postérieure de la tobérosité inlane do tibia et do condyle interne du fémur, au côté interne des leodoai des muscles demi-tendineux , demi-membraneux et cootorier ; et h saphène externe, qui remonte sur la ligne médiane de la région ponélieore de la jambe ; arrivée à la région popUtée, elle perce raponévrofle, monte entre les jomeaox, et vient s*ouvrir dans la veine poplitée, eotre les insertions supérieures de ces muscles. Chez quelques sujet», à Tinstaot où elle traverse Taponévrose, il s*en détache une veine ascendiDle qm longe le muscle demi-membraneux pour se jeter phis haut dans la aaphèM interne.
Les nerfs principaux sont le nerf saphène interne, le êouP<9iiané de la cuiue, d'un volume assez insignifiant, mais surtout le nerfêciaiifmi^ dont le trajet a été déjà indiqué. Il ne fournit aocun rameau nouUe daas cette région ; ce sont ses deux branches terminales, le popliié exterm et le paplité interne, qni envoient des filets aux moscie» hic6|ia ciwal, jomeaux, poplité, plantaire grêle, et enfin à l'articulation.
On trouve autour des vaisseaux, et profondément cachée dans le tma adipeux, deux à quatre ganglions lymphatiques, dits poplitéM ; Tktik ajoute qu'il en existe quelquefois d'autres plus haut, le long des vaisseau cruraux.
2* Considérations spéciales.
La veine saphène externe, comme il vient d'être dit, traverse l'ai vrose dans cette région pour se jeter dans la veine poplitée. Lorsqu'elle est variqueuse, elle se trouve donc dans les mêmes cooditioiis qm k sapbène interne, c'est-à-dire qu'elle peut être étranglée par l'orifice apo> névrotique qoi lui livre passage ; et en pareil cas, Hérapath a proposé également ici le débridement Mais je ne sache pas que cette opératîso ait encore été pratiquée.
L'artère poplitée est bien autrement célèbre, à raison de la fréqBeoca de ses anévrismes. On a cherché à expliquer cette fréquence par diveno causes, tantôt par la compression que l'artère sohît à son pssHga sov l'arcade fibreose do moscie soléaire : ceci sera diacuté plos tard; tamét par le tiraillement des vaisseaux lors de Textenaioa fiiteée de la janiha. Ainsi qoe l'a remarqué Blandin, cette extension ne dépassait poînl ks UiBiies osfmaisi^ à nMiinsde luxatioQ, ne saurait agir mépanianamsi
DU GBNOU. 79|(
sar riitèra atine ; mais quand l'artère poplitée est malade, ce qui est aases gobuddb, elle a perda de sa souplesse et de son extensibilité, et reiteniioQ bmsqae de la jambe peut bien en effet en déterminer le tiraillement et la roptare. 11 reste néanmoins toujours un dernier problème k résoudre : pourquoi Tartère poplitée est-elle plus fréquemment altérée dans son tissu que les autres ?
Nous ayons vu comment on pouvait lier Tartère poplitée à sa partie sapérieore, par une incision pratiquée an côté interne de la cuisse. A meaure qu'elle descend, elle se rapproche de la ligne médiane, et al<HV, au niveau ée l'articulation, on ne peut l'attaquer que par la région postérieure; mais immédiatement aundessous de la tubérosité tibiale, on peut aussi fiiire une incision au côté interne de la jambe, décoller le jumeaa Interne et aller ainsi à la recherche de l'artère : c'est le procédé de M. Marchai ; on conçoit méoie, à la rigueur, qu'on en puisse faire autant s» décollant le jumeau externe.
Pour arriver en arrière sur sa portion supérieure, il faut se souvenir qu'elle soit le trajet d'une ligne qui, du milieu de l'arcade crurale, fiendrait en contournant la cuisse tomber au roiliea de la région poplitée, an niveau de l'articulation ; on bien encore du bord interne du fémur, k 13 ou ik centimètres au-dessus du condyle interne, se dirigerait obUqnement en arrière, de manière a gagner la ligne médiane à S centimètres au-dessous des condylesL On fait dans cette direction une incision de il centimètres, qui divise la peau et l'aponévrose; après quoi, déposant le bistouri, on déchire avec les doigts ou une spatule, ou tout autre instrument, la couche profonde du tissu adipeux. On trouve d'abord le nerf, plus superficiel et à cette hauteur placé beaucoup plus en dehors ; puis la veine, puis l'artère, plus profondément et plus en dedans ; quelquefois eHe est recouverte par la veine et diflSciie à isoler. La veine poplitée a généralement des parois si épaisses que sur le cadavre on a pu la prendre pour l'artère ; sur le vivant, les pulsations préviendraient cette erreur. Il y a enfin un antre péril dans cette opération : c'est de déchirer en même temps que le tissu adipeux qui enveloppe l'artère quelqu'une des artères ou des veines articulaires, ce que j'ai vu arriver plus d'une fois sur le cadavre, même dans des concours de force supérieure.
A sa partie inférieure, l'artère gagnant la ligne médiane passe sous la vninn et le nerf, qui se trouvent afors un peu à son côté interne. Usfiranc UêA à peu près sur la ligne médiane, un peu plus en dehors touleiaîs, parce que le jumeau interne est plus large que l'externe, une incision de 8 à il centimètras, cammençant un peoa»dessouda mmna de l'ar-
ticulatioii ; b veine sapbène externe se présente sous h peao, on Tècarte ; 00 divise à son tour I*aponévrose ; avec l'indicateur on sépare les mosclct jumeaux, et l*on tombe sur le faisceau nervoso-vascnlaire dans les rapports que nous avons signalés. Ce procédé, en prolongeant l'incision plos bas, permettrait d'arriver sur l'arcade aponévrotiquedu soléaire, et après l'avoir divisée, de tomber sur l'origine des trois branches terminales de la poplitée.
M. Marchai couche le sujet sur le dos, et fait fléchir à demi la jambe reposant sur le lit par sa face externe. Il reconnaît le côté interne de b masse musculaire qui limite en dedans et en bas le triangle sapérienr du creux poplité, commence l'incision en ce point, et la continue de haut en bas en longeant le bord interne du jumeau interne. Il faot cette fois prendre garde de léser la saphène interne qui passe, comme 3 a été dit, derrière la tobérosité interne du tibia, mais quelquefois 9S porte davantage en arrière. L'aponévrose mise à nu doit être divisée dans le même sens, mais un peu plus en arrière que la peau, afin de respecter les insertions tendineuses de la patte d'oie; on l'incise parallè* lement au bord postérieur do tendon du couturier. Alors on porte le doigt indicateur entre le jameau interne et le poplité, on détroit le tism cellulaire lâche qui occupe l'interstice musculaire, et l'on arrive sor le faisceau nervoso-vasculaire ; le nerf, qui est plus en dedans dans Tex* tension, est porté un peu en dehors dans la flexion, et laisse les vaisseaox à découvert et très accessibles, bien qu'à une assez grande profondeur.
J'ai reproduit tous ces procédés, afin qu'en les répétant sur le cadavre, l'élève s'initie à une connaissance plus précise des rapports de cette région ; aucun n'a été appliqué et n'est peut-être destiné à être jamais appliqué sur le vivant.
Malagodi a réséqué le nerf sciatique à la partie supérieure de celte région, à l'aide d'une incision sur la ligne médiane remontant du pK d« jarret à quatre travers de doigt au-dessus. L'aponévrose divisée de même, il pénétra entre les muscles fléchisseurs jusqu'au nerf qu'il souleva sor l'indicateur gauche, et mettant la jambe dans la demi-flexion, il coapa le nerf d'abord à l'angle supérieur de la plaie, et ensuite à l'angle inf^ rieur (1).
Enfin, le creux du jarret est quelquefois le siège de kystes séreoi on autres, tout ài fait analogues aux ganglions du poignet, dont ils se diidngnent seulement par leur volume généralement plus considênUe.
(i) ÂrcMv$$ génér^ksdemédûcinô, 1834, t. VI, p. ité.
Tantôt ils commaniqiient librement^avec la synoviale da genou, et par la pression on fait refluer le liquide d*une cavité dans l'autre ; M. Bauchet a publié deux cas de ce genre, dans lesquels je noterai que le kyste occupait le centre du losange poplité. D*autres fois ils semblent développés dans un follicule synovial ; M. Foucher en a disséqué un qui siégeait sur le condyle externe à sa partie supérieure ; il tenait à la capsule fibreuse du condyle par un pédicule imperforé; et dans le point même qui répondait à ce pédicule, en avant de Tinsertion tibiale des ligaments croisés, à IMnsertion delà capsule aux condyles, M. Foucher a trouvé un amas de follicules synovipares pareils à ceux que M. Gosselin a décrits au poignet.
Enfin, M. Bauchet en a observé un qui était situéau côté interne, et que h pression ne faisait pas disparaître. Qu'était-ce que cette troisième variété, différant des deux autres par le siège? J*ai vu moi-même deux kystes développés au côté interne, parfaitement irréductibles, et qui m'ont paru occuper la petite bourse synoviale qui sépare le tendon supérieur do jumeau interne de celui du demi-membraneux. J'ai pratiqué l'excision dans les deux cas, avec un succès que nul accident n'est venu troubler; les deux kystes adhéraient intimement aux tendons près du condyle interne, et dans ma première opération même, je m'assurai directement, en portant le doigt dans la plaie, que la face postérieure des tendons faisait partie des parois du kyste.
Il convient cependant d*ajouter que l'irréductibilité de la tumeur n'est pas toujours un signe certain qu'elle ne communique point avec la synoviale articulaire. M. Foucher a disséqué deux kystes placés comme les miens sur la face postérieure du condyle interne, et qui s'avançaient en les soulevant entre les tendons du jumeau interne et du demi-membraneux. Ils étaient irréductibles dans l'extension ; et cependant la dissection montra qu'ils communiquaient avec le genou par un orifice en forme | de fente de 1 centimètre de longueur, dont les bords étaient étroite- i ment appliqués l'un sur l'autre. Ceci reconnu, M. Foucher remplit le i kyste d'eau; dans Textension, même irréductibilité qu'auparavant; c'est ) que la face postérieure du condyle était exactement appliquée sur l'ori- ! fice et fermait le passage; dans la flexion au contraire, lé condyle quit- | tant la capsule, le liquide refluait sans difliculté dans l'arliculaliou. Que j
Ton admette ou non cette explication, toujours est-il qu'avant d'affirmer l'irréductibilité de la tumeur, il faudra Texplorcr dans l'extension et dans la flexion ; et en cas de doute, si l'on voulait tenter les injections i par exemple, il faudrait mettre la jambe dans l'extension forcée.
798 DES MEiqBRBS INVÉRIEURS.
M. FoQcher a reeoiina, du reste, que le liquide occa|»it bien la yiale tendineuse que j'avais indiquée ; et à cette occanoo, 8*étant Une à des recherches spéciales, il a constaté que cette synoviaie est indépendante dans le jeune ^e, et même assez souvent plus tard; mais cbcs certains sujets adultes et chez presque tous les vieillards, il a trouvé on orifice de communication avec la synoviale articulaire, analogue k celni qne ses kystes lui avaient présenté.
Il a noté aussi qu'au côté externe de la région poplitée existent den antres synoviales : l'une placée entre le tendon du muscle poplilé el k cartilage semi*lunaire externe, c'est un prolongement de la synoviab articulaire ; l'autre ordinairement indépendante, située entre le mèmt tendon et le ligament latéral externe. Celle-ci ne pourrait-elle être aussi le si^e d'un ganglion? Jusqu'à présent du moins, le cas ne s'est pas présenté (i).
S. n. — Bégloa ém «ei
l"" Anatomie des plans.
jr.ni\
Les couches sont peu nombreuses, mais assez variées. On tour à tour :
i* La peau ;
9° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ; au-devant de la ftoe an* térieure de la rotule, elle forme une bourse muqueuse sous-cotanée tiés considérable ;
8* L'aponévrose d'enveloppe, très dense sur les côtés, où elle envoie de sa face interne une cloison fibreuse sur chacun des bords du (émnr.
h^ La quatrième couche devient très compliquée. Au centre est la rotule, sur les côtés la capsule fémorale rotollenne, fortifiée par nne portion de l'aponévrose du biceps ; en haut les muscles vaste interne et vaste externe, séparés par le tendon commun du droit antérieur et du faisceau moyen du triceps ; en bas la capsule fémoro-tibiale, divisée ea deux moitiés latérales par le ligament rotulien. Ce ligament est appliqué en bas sur la tête du tibia, dont il est séparé par une petite bourse synoviale ; en haut il repose sur un peloton adipeux considérable, qui est interposé entre lui et la synoviale articulaire. Au côté interne et inférknr, on trouve encore la terminaison des tendons des muscles couturier, droit interne et demi-tendineux, couchés sur la face interne du tibia dont Ss
(t) Baochet, Rmm méHoo-ekinurgicàle de Pam, IS&5, i. XIV, p. SMi -> Malgaigne, 4M.» p* Séd; — Foocher, mémsnouâU, t. XV, p« Bfc
DO aBN01)« V9f
Mm flépaMs pir tte boane tyiiofiak, el dont h rtuion porte la oooi
5<^ Enfin, dans l'eitenaion du membre, h synoviale forme à peu prèa ptrtDot une cinquième couche; mais dans h flexion complète, au-dMsiia des condyles du fémur, on trouve simplemenl une coudie de tissu adi-> peut tapissant le creux su»*condylien du fémur.
Les artère» de cette région sont au nombre de sept ; les cinq artèrtê ûriiadairt$ dont nous avons vu les origines dans la région précédente ; dies sont toutes iounédiatement appliquées sur les os ou sur la capsule articulaire, et sont d'ailleurs dans cette région d*un calibre insignifiant ; la sixième est la grande anastomotique de la cuisse^ dont les derniers rameaux descendent au côté interne du genou; la septième est la récwr^ rtfUe du genou^ très petite brancbe de la tibiale antérieure, qui remonte à peu près sur.la ligne médiane, et ne tarde pas à se perdre en rameau]( plus petits encore.
Les veines suivent le trajet des artères. Les nerfs sont insignifiants.
2* ConsidérûHons spéeiûles.
Le genou présente une conformation bien différente dans la flexion et Textension : dans le premier cas, la rotule fait saillie directement en avant; sur les côtés de cette saillie se voient deux gouttières longitudi* Baies qui répondent ^ la capsule articulaire, en haut et en bas deux autres dépressions ou méplats transverses qui répondent au tendon du droit antérieur et au ligament rotulien. Dans la flexion, la rotule se porte audessous des condyles, et sa saillie regarde en bas; la place qu'elle occupait supérieurement offre au contraire une gouttière médiane et deux saillies latérales, qui trahissent la poulie articulaire du fémur.
En supposant le membre étendu, c'est sur les côtés de la rotule que l'on pénètre le plus directement dans l'articulation, soit avec le bistouri, soit avec le trocart. C'est là aussi qu'on sent le plus facilement la fluctuation dans l'hydarthrose; à cet égard, j'ai indiqué il y a longtemps un moyeu de reconnaître la fluctuation dans cette articulation et dans plusieurs autres , plus efficaces que le procédé ordinaire. J'ap-> plique le pouce sur uu des côtés de la rotule, et l'indicateur sur l'autre côté; avec les mêmes doigts de l'autre main, j'embrasse latéralement de h même façon la portion supérieure de la synoviale ; en comprimant avec les deux doigts supérieurs, on sent le liquide qui repousse les ûifériran de la manière la plus manifeste, et réciproquement. Un procédé plus
*H DES MBMMlBS INFËRIEUBS.
efficace encore conmste à comprimer les deox côt^ de b rotule afee b pouce et l'îndicatear droits, le reste de b maio pressant directement Mr )e tendon rotalien au-dessus de Tos ; le liquide est ainsi refoolé aoosli rotule qu'il souiùve, et en déprimant cet os d'avant en arrière airec Tindicateur gauche, on a la sensation très nette de ce soulèvemenL Eei0| quand il y a très peu de liquide, je comprime seulement sur les oôcés «m les doigts; je fais comprimer au-dessus du genou par une main étiJigère fortement appliquée à plat ; c'est à peine alors si la moindre «fimililé de liquide peut écha})pcr à l'exploration.
La bourse muqueuse rotolienne est fréquemment le siège d'épendiements séreux, sanguins ou mélicéritiques; on les ouvre sans lecoBvènient. Il n'est pas facile d'en pratiquer l'ablation complète, à rdsoD des adhérences qui unissent sa paroi postérieure à l'aponévrose et an périoste de la rotule. Ces adhérences, bien que beaucoup moins intimes dans l'èial normal, le sont assez cependant pour échapper quelquefois U rioGhntioa qui envahit le reste du membre inférieur ; alors la rotule et le geuoa pi* raissent comme enfoncés au lieu de faire saillie en avant
Dans les réseciions et les désarticulations, on attaque le genou par si partie antérieure; là en eiïet, les artères et les neriis sont însig;oî6aiils, et au-dessous de b rotule, le couteau n'a qu'à diviser en tniTers k ligament rotniien |)our entrer largement dans l'article. Pour réséquer les extrémités articulaires, Park faisait une incision cruciale dont b braache transversale passait an-dessus de la rotule ; mauvais procédé de UMt point Moreau y a substitué deux incisions latérales réunies au-di de la rotule par une incision transverse, ce qui vaut beaucoup pour l'exécution. Enfin Syme a fait voir qu'une seule incision transver» sale sous la rotule suffit pour détruire l'articulation et réséquer b tète di tibia ; quant aux condyles fémoraux, on les met à découvert à Taide d'oae seconde incision à convexité supérieure, rejoignant la première ji ses deax extrémités, et circonscrivant un lambeau elliptique que l'on enlève avec ta rotule.
Pour la simple désarticulation, la première idée a été de recouvrir la condyles fémoraux avec un lambeau postérieur ; on divise alors les tégements immédiatement au-dessous de la rotule, et quelques chirorgiaB ont même conseillé d'extirper cet os. M. Velpeau, au contraire, adople 1a méthode circulaire, en sacrifiant les muscles et réunissant b pas d'avant en arrière. Ce mode de réunion m'avait d'abord para moins atastageux qu'un autre pix)posé par MM. Sanson et ftégin, qui consbte à rapprocher les téguments d'un côté à l'autre, dans le bot de pifoer h
DU GBNOC. ftôt
cicatrice dans renfoncement qui sépare les condyles du fémar, à l'abri de la pression de la jambe de bois. Mais en gardant enciire nn pea plus de peao en avant, comme faisait Baadens par la méthode ovalaire, on reporte la dcalrice tout à fait en arrière, aa-dessas da niveaa de la face inférienre des condyles, à l'abri de tiraillements et de pression d'aucune espèce; l'articulation est beaucoup mieux recouverte; il y a là un réel avantage, contre-balancé toutefois par la minceur des téguments sur lesquels reposera le poids du corps. Au total, tout cela est encore du do* maîne des conjectures ; et nous avons trop peu d'observations d'amputations de ce genre, et surtout d'observations bien faites, pour savoir ï quoi nous en tenir.
La couche de tissu adipeux qui recouvre le creux sus-condylien prête à des considérations d'une haute importance ; mais elles trouveront mieux leur place à Tarticle suivant
Ces articulations sont au nombre de trois, savoir : celle de la rotule avec le fémur, celle du fémur et du tibia, et enfin l'articulation péronéotibiale supérieure.
1*" Articulation fémoro-rotulienne, — Elle ne ressemble k aucune antre articulation régulière du corps humain. Développée au milieu d'un tendon large et épais, la rotule est maintenue en place en bas par la terminaison de ce tendon même, en haut par une réunion de muscles qui y aboutissent; sur les côtés seulement on retrouve des tissus analogues aux ligaments proprement dits. J'extrairai les principaux détails qui vont suivre d'un travail publié il y a déjà bien longtemps (1).
La rotule est un os à peu près triangulaire, à sommet inférieur; sa face interne est seule articulaire, encore n'est-elle pas tout entière encroûtée de cartilage. Cette surface articulaire, mesurée sur onxe sujets adultes, m'a donné, terme moyen, 3& millimètres de hauteur, et 65 à &7 de largeur. iMais tandis que tous les auteurs s'accordaient k dire qu'elle est partagée en deux facettes concaves par une crête saiUante descendant du bord supérieur de l'os vers son angle inférieur, j'ai été très surpris de ne trouver qu'une seule fois sur plus de trente sujets cette double concavité. Elle existe à peu près constamment pour la facétie externe ; mais h facette interne est elle-même le plus oïdinai-
(1) Malcaigne, Mémoif mrkê hucoUorn dski rohik; Ooseito méàkalM^ lastf»
|Q| DES MEMÇll^ PfP^RIEUIlS.
rement dÎTisée en deux autres, par une saillie verticale qai en piroomt toute là longueur. De 11^ résultent, à vrai dire, trois facettes rotulienoes, dont la moyenpe seule appuie directement sur la poulie cartilagineuse da fên)ur, l^s deux autres s*en écartent plus ou moins. La facette iaterne surtout s*écarte tellement dans Textension et même ^isaïB la flexion modérée de la surface du fémur, que le bord interne de la rotale en est relevé de près de 1 centimètre. A ne considérer que les deux facettes admises par les auteurs, Finterne serait donc plus large que Taotre ; je lui ai trouvé en général 27 millimètres de largeur, tandis que rextenie D^a guère que 18 à 20 millimètres.
La surface articulaire du fémur n*est pas moins intéressante à cmisidérer. Il s'en faut de beaucoup d'abord qu'elle soit aussi limitée que ta portion revêtue du cartilage diarthrodial. Ainsi la synoviale remonte i 5 centimètres et demi au-dessus de cette portion cartilagineuse, et s'étend sur les côtés jusqu'à la saillie des tubérosités du fémur, savoir, à &7 millimètres en dedans et US en dehors des limites du cartilage. A ne prendre même comme portion réellement articulaire que celle avec laqueUe la rotule est en contact, la rotule ne repose pas, dans l'extension complète, sur la poulie cartilagineuse ; elle s'élève de beaucoup au-dessus, et n'est plus en contact avec les condyles proprement dits que dans une étendoe de 1 centimètre environ en dedans et de 2 centimètres en dehors. M. Broca a même fait à cet égard une remarque fort curieuse ; c* que, chez les sujets qui travaillent debout, le cartilage de la rotule rapport avec le cartilage de la trochlée fémorale, présente une facette particulière limitée en haut par une petite crête horizontale (1).
La rotule presque tout entière est donc couchée dans l'extension sor nue espèce de gouttière verticale creusée sur la face antérieure dn fémur, et que j'ai appelée creux sus-condylien. On l'aperçoit très bien sor ua os sec; il est assez large, un peu plus profond que la poulie articnhîre, et parsemé de trous béants assez volumineux qui communiquent aree tes cellules osseuses; mais sur un os frais, il est tapissé par la cooche de tissu adipeux que recouvre la synoviale. J'ai déjà mentionné à pin* sieurs reprises ce tissu adipeux; c*est ici le lieu de dire en quoi il inié» resse le chirurgien.
D'abord, dans les luxations latérales incomplètes, od la rotnk est olilî> qnement couchée sur l'un des côtés de la trochlée fémorale, et dans lo
' (1) n»/MifM âê la SociM anatomique, 185t, p. i64. — le M prendre oominent M. Richet • pa nier ces rapports.
pp GENOU. $03
fantions lertkales qui ne sont guère qi|*one variété des précédentes, la difficulté de I9 réduction, jugée quelquefois invincible, paraît tenir à ce que l'un des bords et surtout l'un des angles supérieurs de la rotule est enfoncé et comme enclavé dans ce tissu adipeux, qui se tuméfie alentour. Les autopsies manquent à la vérité ; mais l'étude des rapports anatomiques et les expériences sur le cadavre ne laissent aucun doute sur la position de la rotqle, et surtout culbutent entièrement la vieille opinion qui la plaçait sur le cartilage même de la trochlée fémorale. ^ Mai9 cette couche adipeuse n'a pas une épaisseur uniforme; le plus ordinairement eUe présente en dehors, juste aii-dessus du bord externe de la trochlée, une petite masse de graisse isolée, tout à fait spéciale, que j*ai signalée le premier, et que j*ai appelée en conséquence mon flocon atfipeux. Chez quelques sujets, il est à peine perceptible ou même il manque absolument ; chez d'autres je l'ai vu situé au côté interne; enfin quelquefois on en trouve deux, trois, quatre au lieu d'un; mais presque toujours il est unique, et situé au point que j'ai indiqué.
En quoi cependant la découverte d'un flocon de graisse vaut-elle la peine d'être revendiquée? Le voici. Depuis longtemps Marjolin avait remarqué, dans les hydarthroses, la présence au côté interne du genou d'une tumeur distincte, circonscrite, roulant sons le doigt, donnant donc au premier abord tous les signes d'un corps étranger articulaire, seulement stable dans le même point, malgré sa mobilité apparente. La méprise était si facile qu'une fois il eut à dissuader un fort habile chirurgien qui avait pris la tumeur pour un corps étranger, et qui voulait ouvrir l'articulation pour l'extraire ; ce chirurgien n'était autre qu'A. Bérard, et dans une épreuve de concours dont Marjolin était juge, A. Bérard commit encore la même erreur. Qu'était-ce cependant que cette tumeur T Marjolin la regardait comme une production morbide consécutive à l'hydarthrose ; A. Bérard accusait une hypertrophie de la synoviale ou du périoste. J'eus enfiu l'occasion de disséquer une hydarthrose où j'avais constaté la présence de la tumeur; ce n'était autre chose que le flocon adipeux, d'apparence parfaitement saine; je me mis dès lors à ouvrir une grande quantité de genoux sains, où je Iç retrouvai presque toujours, sauf les rares variétés que j'ai notées ; puis je le recherchai à h palpation sur le vivant, sur moi-même, sur mes élèves, sur tous les malades de mes salles ; et j'eus la satisfaction d'annoncer à Marjolin qu'il portait lui-même à chaque genou une de ces prétendues tumeurs morbides, ce qu'il vérifia incontinent Seulement, dans les hydarthroses, le ■oooQ 681 quelquefois tomiéfié , et diminue à mesure que le genou
gOl DES MEMBRES INFÉRIEURS.
revient à i*état sain, mais bien entendu sans jamais disparaître.
J'ai appelé aussi rattention,au chapitre de la cuisse, sur Tengoi^emeoc du tissu cellulaire situé entre le triceps et le fémur au-dessus de la syno» iriale, et j*ai dit à quelle étrange méprise il avait failli m'expoaer. Quand Fengorgement s'arrête à la synoviale, il y a une saillie transversale dont j'ai parlé ; mais quelquefois il envahit la couche adipeuse même, et h saillie, commencée très haut sur la face antérieure du fémur* se contimie jusqu'au rebord de sa poulie cartilagineuse, où elle s'arrête brusquement. J*ai constaté ces deux variétés d'engorgement et dans des bydarthroses et dans des tumeurs blanches ; et avant d'avoir étudié i fiond b disposition du tissu cellulaire et adipeux de cette région, j'étais fort embarrassé pour en assigner l'origine (1).
Revenons maintenant aux condyles du fémur. Nous avons tu qne b portion cartilagineuse du condyle externe monte environ i centintècre plus haut sur la face antérieure de l'os que la portion correspondante du condyle interne. Celui-ci fait aussi en avant une saillie bien moins sensible que Tautre ; et cette circonstance, jointe à l'élévation do bord interne de la rotule, peut servir à expliquer pourquoi les chocs extérieurs qui heurtent de ce côté agissent sur la rotule avec plus de puissance, et produisent des déplacements plus fréquents et plus étendus ; ainsi je n'ai pu trouver dans les annales de l'art qu'un ou deux cas peut-être de luxation complète en dedans.
La poulie articulaire qui divise les deux condyles est extrêmement lisse et polie, peu profonde d'ailleurs ; quant à sa largeur, au-dessous du creux sus-condylien, on trouve d'un condyle à l'autre seulement kl millimètres, ce qui est aussi la largeur de la rotule. C'est sur cette portion du fémur que la rotule appuie quand la jambe est au tiers de sa llexioo, comme lorsqu'on est à cheval les pieds sur les étriers. Mais li mesure qu'on suit cette surface cartilagineuse en bas et en arrière, on b toit s^élai^ir en môme temps que les condyles eux-mêmes ; et ceux-ci s'écai^ tent tellement que, tout à fait en bas, la largeur totale comprise entre les deux bords du cartilage diarthrodial atteint jusqu'à 8 centimètres. Cet espace ne sert pas tout entier à la rotule ; il était nécessaire pour correspondre aux condyles du tibia. La rotule n'en occupe que le milieu, lorsqu'une extrême flexion de la jambe l'entraîne en arrière; elle enfonce alors sa facette moyenne dans h grande échancrure qui sépare les deux
(1) Sur «ne canuê partiaMre d^emur dam le éiagtimâo dm ^Iffetmm du ffmum; Jommal de cftlrur^ie» 1844, p. i43.
DD GBNOD. 805
oondyles ; el 3 est assez carienx de noter que sa facette interne s'applique exactement à une facette assez distincte du condyle interne du fémur» laquelle n'avait pas été mieux aperçue que l'autre par les anatomistes.
Du plus haut degré d'extension au plus haut degré de flexion, la rotule ne parcourt pas moins de 8 centimètres de chemin. Dès que la jambe est arrivée à la demi-flexion, déjà elle est si bien enclavée dans l'échancrure intercondylienne, que les chocs extérieurs ne sauraient l'en déloger ; à mesure au contraire que la flexion diminue, elle revient sur des surfaces de plus en plus planes et qui offrent moins d'obstacles i ses déplacements. On voit par là que la rotule ne saurait être luxée dès que la flexion est arrivée à la moitié de son étendue.
U y a aussi un degré de flexion spécial pour que la rotule aille heurter directement le sol et subisse une fracture directe dans les chutes sqr les genoux. Que les cuisses soient fortement fléchies sur les jambes, la rotule ne touche pas terre ; le choc porte essentiellement sur le ligament rotulien ; pour qu'il porte sur la rotule même, il faut que les cuisses soient relevées au point que le tronc s'incline en avant , en sorte que le sujet tombe tout entier dans ce sens. Quand là fracture arrive au contraire par l'action musculaire, que la jambe soit étendue ou fléchie, la rupture subite de l'os sur lequel le quadriceps fémoral prenait un point d'appui pour retenir le tronc en avant, laisse celui-ci retomber en arrière, et par son propre poids et par l'action des muscles fléchisseurs allant du ba»in k la jambe, restés dormais sans antagonistes ; si le sujet ne renconure pas à propos un point d'appui, il tombe nécessairement en arrière. Aussi ai-je coutume de dire qu'on peut, à cinquante pas de distance, reconnaître par quel mécanisme s'est brisée la rotule, selon la direction de la chute ; aile sujet tombe en arrière ou à la renverse, ce sera l'action musculaire; sera au contraire un choc direct si la chute s'est faite en avant.
La contraction des muscles peut agir d'ailleurs pour briser l'os, soit dans l'extension complète, soit dans la flexion commençante ; plus difficilement dans l'extension, où les muscles n'exercent qu'une traction parallèle à l'axe de l'os ; mais dans la flexion portée seulement au tiers de son étendue, la rotule est dans une position spéciale qui favorise beaucoup la fracture. Elle n'appuie guère sur la poulie du fémur que par sa partie moyenne; sa base et son sommet portant à faux, les muscles extenseurs d'un côté, le tendon rotulien de l'autre, devenus obliques par rapport à son axe vertical» tendent à lui faire éprouver une inflexion en arrière ; elle se brise alors par le même mécanisme que nous cassons uo
loè ^DES MBMBkÉS INFÉRIEURS.
bâton placé en travers sur le genou, en agissant a?éc les deux mains ses extrémités.
La plus grande largeur du fémur ne se trouve point encore entre les limites les plus inférieures de ses condyles ; sur leurs {aces extérieures s*élèvent deux tubérosilés qui donnent attache aux ligaments articulaires; entre ces tubérosités la largeur déOnitive du fémur est de 9 centimètres è 9 centimètres 1/2 ; ces mesures varient d'ailleurs îm peu, cooime on le présume, selon que le genou est large ou effilé.
Les faces extérieures des condyles où se voient les tubérosUés, oBren( une notable différence : celle du condyle externe est presque perpendiculaire lorsqu'on examine le féitiur couché sur sa face postérieure ; c*est qu'en effet ce condyle s'élargit assez peu en arrière en comparaison dé l'autre. Celui-d se développant beaucoup plus, sa face extérieure est fort oblique en bas et en dedans. Il en résulte que si, dans la luxatiod complète en dehors, la rotule appliquée sur la face exterrie do ebbdylé semble à peu près placée de champ, il n'en saurait être ainsi dao^ la iaulion complète en dedans, où la rotule devrait garder une positioil obliqué* et presque horizontale. Du reste, la synoviale s'étendaut latéralement jusqu'à ces deux tubérosités, il en résulte un fait assez singillier dansi l'histoire des luxations : c'est que, quelque complet que soit le déplacement, la rotule ne cesse jamais d'être en contact avec ta synoviale.
La rotule est retenue en place par divers moyens : elle est fixée ad tilû par la continuation du tendon dans lequel elle se développé, et en fiartlE par la capsule articulaire; au fémur par la capsule et un ligament particulier, plus par les diverses portions du triceps ; enfin h l'os iiiaqoe par le muscle droit antérieur.
Le tendon ou ligament rotulien, inséré, Côinme on sait, à la tubérosilil tibiale, offre une longueur de 5 centimètres 1/2 à 6 centimètres ; et cette variation, qui est quelquefois portée beaucoup plus loin, explique alors comitient la rotule passe par-dessus les saillies latérales de la poulie fémorale, et se luxé en dedans ou en dehors sans rompre la capsule. Mais il y a dans ces cas ud allongement anormal dû ligament; dans Tétat naturel, il s'oppose à tout déplacement de ce genre.
bu reste, même avec son étendue normale, on voit î queDe distance If permet à la rotule de s'éloigner du tibia ; et combien était frivole V^^ nion de Sue et dé Révin, qui pensaient que dans la flexion 9d gehôn II rotule appuyait par son sommet sur cet os.
Le ligament rotulien est fortement tini ftur lés tSOtés S la capsofif tftici* lâiré. Cette cjpâulè, qiii ehvèloptie t6dté Tàrtlculàtibn Hi gtiSèo, |M( M
DO GENOU. é07
divisée par la pensée en deax portions, Tune qui s*étènd du iétûùt au tibia et ne sert en rien à la rotule, Tautre qui, des bords latéraul dé la rotule, ¥a se rendre à la fois aii tibia, aux tubérosités du fémur et aux aponévroses de terminaison des muscles vaste interne et vaslè externe,' avec lesquelles elle se confond. On la trouve d*ailleurs composée de fibres qui vont dans toutes ces directions, mais tellement entrelacées et confusément mêlées, que son tissu est inextricable.
La portion qui va de la rotule au tibia n'offre rien à noter. Celle qui va de la rotule au fénmr présente ceci de remarquable, que presque toutes ses attaches semblent aboutir aux tubérosités dé cet os. Chaque tubérosité figure donc à peu près un centre immobile autour dtKJuet tourne la rotule, la portion cartilagineuse des cdiidyles llgùrant Id circonférence. La capsule est assez longue pour permettre ce mouvement circulaire, mais trop peu pour en permettre d'autres bien étendus. Cependant, dans cette articulation comme dans toutes les autres, il y a des positions où les ligaments sont plus ou moins relâchés; le plus ^rand Relâchement a lieu pour ceux de la rotule dans l'extension Complète de là jambe ; et il est assez remarquable que la portion rotulietlne de la capsule est dans une sorte d'antagonisme à cet égard avec sa portion tibiale, qui se relâche notablement dans la demi-flexion. Dans Fextension donc, on peut faire exécuter quelques mouvements latéraux â la rottile; mai^ jamais, dans une articulation saine, ces mouvements ne vont assez loih pour permettre la luxation soit complète soit incomplète ; et de là ce côrolkire important, que les luxations latérales de la fotule ne peuvent d'operçr sans une rupture plus ou moiiis étendue de la capsule. Si Ton etaminé ce qui a lieu quand, la jambe étant bien étendue et les muscles relâchés, 00 essaye de pousser la rotule eh dehors, par exemple, oti verra que led deux moitiés latérales de la capsule y opposent une résistatice combinée l la moitié interne, parce qu'elle est étendue dutaiit qu'elle peut l'être suf le condyle interne ; la moitié externe, parce qu'elle est tendtie de sdn oôti par le bord externe dé l'bs, porté en avant en même tethps qii'étl ifebors par une espèce de bascule. J'en avais conclu que les deux portions du ligament capsulaire devaient probablement être rompues i la fois» mais que |a plus grande déchirure devait toujours affecter la tnbitiè iotsme. Une autoj)sie pratiquée par M. Venieuil, malhëiirèusëment sur nne luxation ancienne, est venue cohfiriner ï peii près ces prévisions; la portion interne de la capsule paraissait seiilemeiit rétractée et épaissie ; mais one inorme déctilrure verticale protoiigéé, jiisqu^i 8 oii 9 tètittm2tr«8 au-dessus de la rotule^ divisait la ^riibA inlëftië.
Cette portHNi interne de la capsule est nn peu plos étMdoe qm Tantre, mais sans rien ajonter à la mobilité de h rotule; cein tieatcn effet seulement à la plas grande distance qui sépare de cet 08 la tafaérosite interne du fémur ; la diflërence est de 7 à 8 millimètres.
Au-dessous de cette capsule on troufe une seconde concbe de fibici ligamenteuses bien distinctes, mais rares, éparses, sans direction constante. Il faut en excepter cependant un faisceau assez fort qni, de la tobérosité fémorale externe, se rend directement au bord de la rocole» et qu'on peut sentir sous la peau même, en cherchant, la jambe éteodne, k pousser la rotule en dehors. Je pensais en avoir fait la déooaTerte, lorsque j*ai rencontré, dans le Traiié d'anatomie de M. CruTeilhier, quelques lignes qui m'enlèvent toute priorité k cet égard, mais qui constatent d'une manière formelle l'existence de ce faisceau, qa*oo pent appeler fémaro-rotulien.
Enfin la rotule est fixée en haut par plusieurs muscles. Le droit anié» rieur, inséré à l'épine iliaque inférieure, offre ceci k noter que sa dmction croise pour ainsi dire en forme d'X la direction du fémur; ainâ en bas il incline un peu du côté externe de l'os, plus haut il est à peo près couché sur la môme ligne, en haut il est tout à fait en dedansL Le triceps s'attache au fémur et se divise en trois ventres, dont l'externe est sans contredit le plus long, le plus épais et le plus fort Outre cette circonstance qui explique déjà la plus grande fréquence des huations en dehors par l'action musculaire, il en est d'antres qui tendent aosn à la bvoriser. La rotule est tirée en haut spécialement par le droit antérieur, qui suit à peu près l'axe de la cuisse; or, le vaste interne, 4 raison de l'inclinaison connue du fémur eu dehors, n'agit presque que dans la direction du droit antérieur, tandis que le faisceau moyen, mais smtont le vaste externe, attirent bien plus fortement la rotule en dehors à raison de sa direction oblique en bas et en dedans. Toutefois en accordant k cette disposition des muscles une certaine valeur, je suis loin de Ini attribner autant d'importance que quelques chirurgiens; M. Robert, par exemple, pense qu'une contraction brusque et violente des muscles rotaÛens pourrait luxer la rotule en dehors. L'expérience est faite à cet ^wd, et se répète par malheur trop souvent ; ces contractions rompent le aen> don rotulien, ou le ligament du même nom, plus fréquemment la rotÉk elie-inême. Les luxations traumatiques exigent avant tout que la portion interne de la capsule soit rompue ; il faut donc une puissance qni directement sur celte portion, et il n'y en a pas d'antre que k externe; en conséquence, lorsque la luxation en ddiors est predniaB pv
DO GBNOU. M9
rictxm mittcaliire, j'estime qo*eUe l'est par une conlractioa spasmodique limitée an yaste externe.
Dans ces sortes de luxations, lorsqu'elles sont complètes, la résistance des muscles est Tobstacle capital à la rédaction ; Valentin a indiqué h meilleure manière de les relâcher, en étendant la jambe sur la cuisse et fléchissant la cuisse sur le bassin. Mais dans les luxations obliques ou de champ, il y a cet autre obstacle que j'ai signalé, savoir, lenclavement de h rotule par son bord interne ou externe dans le creux sus-condylîen ; et, dans le plus grand nombre des cas, la réduction a présenté des difficultés presque insurmontables. Dans un cas de ce genre, Goze eut l'idée de fléchir la jambe fortement sur la cuisse, et il réussit, mais sans savoir eomment il avait réussi. Il pensait que la rotule était de champ sur h poulie articulaire du fémur, et que par la flexion de la jambe il écartelerait les condyles do fémur de ceux du tibia, ce qui formerait un vide plus grand dans lequel la rotule pourrait se loger plus aisément et de* ffenirplus libres plus mobile^ quoique les téguments fusssent encore plus tendus. Nous avons vu qu'en quittant la poulie du fémur, la rotule s'en* gage aussitôt entre les condyles du même os, et si elle s'y engageait par Tun de ses bords, nulle puissance ne serait capable de la redresser. Les rapports de la rotule luxée étant mal connus, toutes les manœuvres de réduction ne pouvaient qu'être mal raisonnées ; en fixant d'une manière exacte le siège de la luxation, j'ai élevé le procédé de Goxe au rai^ d'une méthode rationnelle.
Dans les fractures transversales de la rotule, on représente généralement le fragment supérieur comme entraîné en haut par les muscles, et laissant entre lui et le fragment inférieur un écartement considérable ; toutes les méthodes de traitement étaient combinées en vue de cet écartement; et comme il était â peu près impossible de le faire disparaître, Pibrac avait offert un prix de cent louis à qui lui montrerait une rotok entièrement réunie par un col osseux. Gela prouve seulement que Pibrac connaissait fort mal les fractures de la rotule, non pas plus mal d'ailleurs que ses contemporains. D'abord, assez souvent il n'y a pas d'écartement; Gulliver, fracturant la rotule en travers sur des animaux sans entamer la couche fibreuse qui la revêt en avant, avait vu les fragments demeurer en contact, taudis que, cette couche divisée, ils s'écartaient immédiatement de & à 12 millimèlres (1). Or, il y a même dans ces dernières expériences une lacune ou une erreur ; car la section de la couche fibreuse
(t) GmKIs méâsOÊiê^iUl, p. 41S.
840 DES MEMBRES INFËRIEUIS.
ne suffit pas pour permettre aux fragments de s'écarter, tant qu'Os sont retenus sur les côtés par la capsule demeurée inUcte. Nombre de fois, sur le cadavre, j*ai divisé en travers la rotule et sa conche fibreuse avec on couteau ; tant que la section ne dépassait pas les bords de Tos, à peine si les tractions les plus fortes parvenaient à disjoindre les fragments; pour les écarter seulement de 2 à 3 centimètres, il faut étendre la sectioD aux deux côtés de la capsule fibreuse; et pour arriver à un écartement de 19 à 12 centimètres, comme en ont décrit Camper et A, Cooper, j'étais obligé d*isoler le fragment supérieur par de larges incisions à travers les aponévroses et même les fibres du triceps. Ici donc, comme dans ks autres fractures, il n'y a de déplacement qu*à la condition de h déchirure du périoste ; et de plus, le déplacement est à peine marqué si h déchirure ne porte pas sur la capsule voisine. Voilà un premier point.
Maintenant, les fragments étant maintenus en contact, la consolidatioa osseuse peut-elle se faire? Tout aussi bien que dans les autres fractures; dans les expériences de Gulliver, toutes les fois que la rotule fut firac- ^rée en respectant le périoste, la réunion s*opéra par un col oaseax. J*ai fait dessiner, dans mon Atlas, une fracture transversale avec on très faible écartement, et qui s'était parfaitement réunie; mais une expérience plus étendue que celle que j'avais alors me permet aussi d'agrandir les conclusions que j'avais déjà posées. Toutes les fois que les fragments demeurent en contact ou à peu près, je n'hésite pas à affirmer la guérison par un cal osseux ; il suffit pour cela de la position, aidée au début de quelques cataplasmes émoUients pour modérer Tirrilation des parties voisines. Je puis citer, entre autres exemples, celui de notre regrettable collée à l'Académie, Gauthier de Claubry ; il s'était fait une fracture transversale de la rotule, sans écartement sensible, mais Cacilemeat reconnaissable à la crépitation ; je lui promis une guérison complète» et je tins parole; plusieurs années a{M*ès, il montrait avec une certaine satisfaction son genou aussi bien conformé, aussi solide et aussi flexibleque Tantie.
Enfin j'ai été plus loin. Dans les fractures directes, suites de chutes ^or le genou, l'os est brisé, mais le périoste n'est jamais rompu dans une bien grande étendue ; il n'y a pour ainsi dire pas d'écartemepL Dans les fractures par action musculaire, après la rupture de l'os, les tisus voisins ne sauraient résister, surtout si le sujet tombe à la renverse £ k poids du corps et les muscles fléchisseurs s'unissent alonaux extenseurs pour déterminer le plus grand écartement possible des fragmentsi De A cette conséquence, que comme à cinquante pas on p^itf roconiM^ttrt le mécanisme de la fracture, on peut de même dire si le périoste à les
ti8908 fibrenz sont rompus, si les fragments sont on ne sont pas écartés^ porter le pronostic et assigner le traitement
Je Tiens de dire en effet que si les fragments sont demeurés en contact, la position sufiBt; lorsqu'ils sont écartés» il faut avant tout les rajH procher Tun de Tautre. On a imaginé pour cela de nombreux appareils composés le plus souvent de bandes, de courroies, dont on applique le plein au-dessus du bord supérieur et au-dessous du sommet de la rotule» et dont les extrémités sont tirées en sens contraire; tels sont ceux de Desault, de fioyer, etc. Tous ces appareils, non-seulement sont insuf<^ fisants, mais produisent même un déplacement particulier, sur lequel l'analomie m'avait donné l'éveil, et que j'ai constaté depuis nombre de fois par l'observation directe. La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la base de la rotule à laquelle il s'insère dans le creux suscondylien; il en résulte que l'autre bout du fragment supérieur se relève sur le bord de la poulie fémorale. De même la courroie inférieure dé-^ prime le ligament rotulien dans cet angle que laissent entre eux le fémur et le Ubia, et qui n'est occupé que par un paquet adipeux ; l'autre bout du fragment inférieur est également soulevé par la poulie du fémur, et les deux fragments s'inclinent l'un et l'autre en avant, de manière à former d'abord en ce sens une double saillie désagréable, et ensuite à s'écarter davantage en avant qu*en arrière. Dans la première édition de cet ouvrage, je signalais comme Tunique moyen de rapprocher les deux fragments sans les exposer à celte inclinaison, deux doubles érignes implantées sur l'os même, et rapprochées au moyen d'une vis. Cette idée a été depuis réalisée ; les fragments, ramenés au parfait contact, se sont ie (rfus souvent réunis par un cal osseux, malgré la rupture du périoste i et il m*est permis d'affirmer aujourd'hui que, dans les fractures avec écartement, nul autre appareil ne saurait soutenir la comparaison.
2*" Articulation fémoro-tibiale. Constituée par l'extrémité inférieure du fémur et l'extrémité supérieure du tibia.
L'extrémité inférieure du fémur présente en avant et sur la ligpe moyenne la poulie exclusivement destinée à la rotule ; en bas, en arrière et sur les cOtés, deux saillies dont on a comparé la courbe à celle d'une q)irale, qui portent spécialement le nom de condyleSf et qui jouent sur la tête du tibia. De ces deux condyles, l'interne se prolonge moins en avant que l'externe , mais, en revanche, beaucoup plus en bas et en ar^ rière. Chez un adulte bien développé, chaque condyle, mesuré d'arrière en avant jusqu'au rebord correspondant de la poulie fémoraief présent^ 7 centimètres à peu près d'épaisseur.
L*extréiDité sopérienre on la tête da tibia, présente en haut deoz sor* fiices articulaires concaves, connues sous le nom de eondylet du iièia; l'interne, plus profonde que l'autre, est ovale d'avant en arrière ; Tes* terne, un peu plus oblique en bas et en dehors, a une forme à peo pris circulaire. Les condyles sont séparés par l'épine du tibia, apoidifse à laige base, plus rapprochée de la partie postérieure de l'os que de l'anténeore, surmontée de deux tubercules, et offrant en avant et en arrière enfoncements inégaux qui donnent attache aux fibro-cartiiages lunaires et aux ligaments croisés de l'articulation. Au-desaons de la aar- &ce articulaire, on trouve : 1" en avant, une surface triangulaire, incCnèe en bas et en avant et terminée par une tubérosité à laquelle s'attache, dans une étendue de 15 à 18 millimètres, le ligament rotulien ; 2* en arrière, nue échancrure plus ou moins profonde ; 3' sur les côtés, deoz éminences, qui sont les tubérosités latérales du txbia^ dont l'interne est pi» prononcée que l'externe; mais celle-ci off're une facette artkttlaire sur laquelle s'applique la tête du péroné.
Le tibia, mesuré d'avant en arrière au niveau de sa tnbérodté antérieure, a environ 7 centimètres, comme le fémur. Il semble résolter de b, au premier abord, que, dans les luxations complètes en avant on en arrière, l'épaisseur totale du genou, non compris celle de la rotule et des parties molles, devrait aller à 1& centimètres; mais il n'en est pas tout à fait ainsi. L'épaisseur de chaque os n'est si grande qu'en certains points fort restreints ; de plus, le fémur luxé en avant sur le tibia ne dépasK point la tubérosité rotulienne, et peut s'appuyer sur toute la portioa do tibia qui déborde ses condyles en avant et qui n'est point articolaire; d'après l'expérience directe sur le cadavre, une ligne tirée boriioatalement de la saillie antérieure du condyle fémoral externe an nivean de la saillie de la tête du péroné, donne dans l'état normal, y compris ks téguments, environ 8 centimètres ; dans la luxation complète, près de 12 centimètres pour les os, à quoi il faut ajouter l'épaisseur des parties molles; en sorte qu'on peut établir, en règle générale, que la lozatioo complète augmente de moitié l'espace compris entre ces deux poims dans l'état normal. Du côté interne, j'ai trouvé la distance dn rebord antérieur du condyle fémoral à la saillie postérieure de la cavité da tibia, prise avec un compas d'épaisseur, seulement de 7 centimètres dans fétat normal , de 11 centimètres environ dans la luxation complète. La pra* portion est à peu près la même que du côté externe, seulement avec 10 à 12 millimètres environ de moins, représentant la saillie dn péroné an côté externe.
DU GENOU. il S
De là se dre un caractère différentiel sans réplique pour décider si la luxatioo est complète ou incomplète. Dans la luxation incomplète, Tépaîsseor normale de Tarticnlation n'augmente que d'un quart, c'est-à-dire qu'elle monteàlOcentimètres en dehors, moinsdeS centimètresen dedans; les diflérences sont assez notables pour qu'une petite erreur de mesure» en plus ou en moins, ne puisse introduire de confusion. J'insiste toutefois sur un point d'une giande importance pour être bien sûr du résultat : c*est qu'il ne faudra pas confondre la saillie de la rotule, essentiellement mobile et variable, avec les saillies fixes des coodyles du fémur.
Dana les luxations en avant, l'épaisseur se mesurant de la tubérosité antérieure du tibia, augmente bien plus que dans les précédents; pour la luxation incomplète, j'ai trouvé la saillie des coodyles fémoraux en arrière variant de 3 à /i centimètres; pour la complète, le compas d'épaisseur ayant une branche sur la tubérosité tibiale, et l'autre sur la Cice postérieure du condyle fémoral interne qui, ainsi qu'il a été dit, proémine plus que l'autre en arrière, mesurait ik centimètres.
Cette différence de saillie des condyles fémoraux en arrière et en avant, entraine une conséquence assez importante à counaîlre, quand la luxation complète du tibia en avant s'accompagne d'un chevauchement de k centimètres et plus. Le condyle externe, qui proémine davantage en avant, se trouve alors opposé à la tête du péroné, qui le rejette beaucoup plus en arrière que l'interne; et conséquemment la jambe exécute un mouvement de rotation qui porte très sensiblement la pointe du pied en dedans. Ce symptôme a aussi été noté sur le vivant par plusieurs observateurs (1).
Les ligamentssont nombreux et compliqués. Il (aut mentionner d'abord les fibro-cartilages interarticulaires ou semi-lunaires, disposés à la dr^ conférence des cavités tibiales, mais seulement dans les deux tiers extérieurs. Insérés par leurs extrémités en avant et en arrière de l'épine dn tibia, l'interne est uni en outre par son bord convexe au ligament lalénl interne, et se continue par son extrémité antérieure avec le ligament croisé antérieur; l'externe donne aussi, par son bord convexe, des points d'attache aux faisceaux postérieurs du ligament latéral externe, et se continue par son extrémité postérieure avec un des deux faisceaux do ligament croisé postérieur.
Ces fibro-cartUages peuvent-ils se déplacer T Pour cela, il faudrait évi-
(f ) Malgaigne, JLfCirs sur k$ Iturolîojif fémoro-Hbiaki; ArMom gémMim U 1, avril et Juin 1S37.
« 4 4 DBS MEMBRES INFÉRIEURS.
demmeot une nipture de leurs attaches, et il en était ainsi sur une pièee pathologique dont Reid a donné la description ; malheureusement on n*eut aucun renseignement sur l'état du sujet avant la mort Haïs l'affection décrite par A. Cooper sous le nom de luxation partielle du fémur sur les cartilages semi-lunaires, consisterait essentiellement, seki lui, dans un relâchement des ligaments; ce serait donc une luxatioe pthologique. Au total, nous n'en connaissons exactement ni les cooditioiif ni la nature, et je ne m'y arrêterai pas plus longtemps.
Les ligaments latéraux sont très forts. L'externe descend de b tobérosité externe du fémur jusqu'à la partie externe de la tête du péroné, qu'il embrasse ; l'interne va de la tubérosité fémorale interne i la partie supérieure du bord et de la face interne du tibia. Cette longueur a quelque chose d'étrange dont je ne peux pénétrer la cause ; il en résulte qu*ik ne sont pas immédiatement appliqués sur la synoviale, et que les Taisseaux articulaires inférieurs passent entre eux et les os; il en résolie aosn qu'ils s'opposent moins aux déplacements du genou qu'on ne le croirait en examinant leur force. Enlevez tous les ligaments du coude, ^ part les latéraux, tout déplacement sera impossible; au genou, il est possible d'obtenir des luxations complètes. Mais dans l'état naturel, cooune ils sont maintenus en place par la capsule et les autres parties molles, ib résistent davantage, et ne permettent la luxation qu'après une rupture partielle ou complète ; ainsi, dans deux cas de luxation complète en avant, fetevrart et Birkett ont trouvé le ligament latéral externe déchiré oo arraché du tibia, et j'ai donné dans mon Atlas le dessin d'une luxation de ce genre, où les deux ligaments étaient déchirés à la fois (1).
Mais ce sont surtout les ligaments croisés qui s'opposent à b plupart
(1) Ballingall a cependant noté la rupture des ligaments croisés sans parier d» ligaments latéraux ; mais on peut douter que robservatioo soit complète. Uxirer- Vlllermay a rapporté aussi rhistoire d'une luxation du genoa diei Bei^iaaiB Constant, où rautopsia montra des traces encore persistantes de la rvptore di ligament latéral iateme. Mais dans cette observation, écrite de ménaeice, il etf question d'une luxation complète en avant ; tandis que Dupuytien, dans ses lefons cliniques, la décrivait comme une luxation complète en ornera. QuaiMlf «ai retrouvé la leçon de DupuytreQ, que j'avais publiée moi-même et dooi faraii ensuite perdu le souvenir, J'allai demander à Louyer-Villermaj s'il était di de son diagnostic : il me répondit naïvement qu'il pouvait bien s*étre tmsp^. Nouvel exemple du peu de crédit que méritent les observations confiées seolemeoc à la mémoire» (Voir la leçon de Dupuytren, Gazette médicale^ 1832, p. SXct MiMnraiios de Louyer-ViNtmay, Gasette médicale, I8S4, p. 7tt.)
bU GKNOn. 84 ft
des déplacements. L'antérieur s'implante en dedans et en arrière dn condyle fémoral externe, d'où i| se dirige obliquement vers un enfoncement inégal situé au-devant de l'épine du tibia ; le postérieur, qui est aussi inférieur à l'autre, s'insère d'une part en dehors et en avant du condyte Interne du fémur, et de l'autre vers la partie postérieure de l'épine tibiale. Nous avons indiqué leurs rapports avec les fibro-cartilages semi-lunaires. Leur force est considérable, et leur nom vient de ce qu'ils se croisent en passant l'un devant l'autre à la manière des deux jambes d'un X. Dans les luxations un peu étendues, il y en a toujours au moins un de déchiré, et quelquefois les deux ensemble.
Pourquoi cependant des ligamentss de ce genre dans une articulation ^nglymoldale? C'est précisément parce que l'articulation n'est pas un ginglyme parfait; pour peu que la jambe s'écarte de l'extension elle jouit d'un mouvement de rotation en dehors sur le fémur qui, selon les frères Weber, va à 3^ degrés dans la flexion à angle droit, et jusqu'à 39 degrés lorsque la flexion est poussée à 1/i5 degrés. Il faut prendre garde, dans l'arthrite aiguë ou chronique, d'arrêter ce mouvement au degré normal, et mieux encore de ne pas le permettre du tout, afin d'éviter qu'il arrive au degré pathologique, et constitue enfin la luxation par rotation en dehors, si commune lorsqu'on abandonne ces affections à elles-mêmes;
En outre de ces ligaments, il faut tenir compte de la capsule dont j'ai déjà parlé dans l'articulation fémoro-rotulienne, et dont la partie posté^ rieure a seule été décrite par quelques anatomistes sous le nom de ligament postérieur. Elle offre spécialement deux faisceaux latéraux^ allant des bords de la rotule à deux petites tubérosités du tibia, négligées par tes anatomistes, et qui fonnent les angles supérieurs de la surface triangulaire dont l'attache du ligament rotulien forme l'angle inférieur. Ces deux fidsceaux sont extrêmement tiraillés dans toutes les luxations du tibia en arrière, tandis que le ligament rotulien ne l'est nullement, comme je le dirai dans un moment.
Enfin viennent les muscles, et d'abord en avant ceux de la rotule. Je commencerai par noter ici une disposition spéciale de ces muscles. Les fibres nrascnlaires du vaste externe descendent moins bas que celles du vaste înteme, et l'aponévrose qui y fait suite va s'insérer directement à Pan^e externe et au bord supérieur de la rotule. Celles du vaste interne non-seulement descendent plus bas, mais aussi s'écartent davantage de It rotule en dedans, si bien que les plus internes envoient directeœeni ieais fibres aponévrotiques au tibia. Quand la rotule est ankylosée sur le fterar, le vaste externe a donc perdu tonte action, il s'atrophie; le vaste
S46 DBS MEMBRES INPËRIBUBS.
interne agit encore nn peu sor le tibia ; il détermine une extension UfèR de la jambe, et j*ai vu ce mouYement, ai faible qn*il soit, fûre à des clilrurgieus ai l'ankylose de la rotule était bien réelle*
Beaucoup de chirui^ens ont écrit que la rotule» avec ses t< et ses muscles, éiait le premier obstacle aux luxations du tibia en avant; il en serait ainsi si le tibia se trouvait» au moment de la luxatioo, dans une forte flexion ; mais cette condition n'existant pas, la rotule ii*oppoae en réalité d'autre résistance que celle des portions latérales de sa cap* suie. De même, dans la luxation en arrière, on croit généralement que les muscles et le ligament rotulicn sont tiraillés outre mesure; j*al fait voir le contraire par une expérience sans réplique. Prenez une articalalM fraîche, détruisez les ligaments latéraux, croisés et postérieurs ; pois Bécbissez la jambe au plus haut degré, et fixez soigneusement la rotoiedant la place qu'alors elle occupe. Si ensuite vous renversez la jamiie en avaat sans que la rotule ait bougé de place, vous obtiendrez un écartemeol si .complet des deux os, qu'il y aura de 10 à 12 millimètres de dislanoe le bord antérieur des cavités tibiales et le point le plus postérieur des dyles du fémur. La rotule peut donc être ramenée de 10 à 12 miUimèlres plus en avant que dans la fleiion forcée, et la luxation complète être (•• tore possible ; d'où il soit que l'appareil rutulien ne snbira jamais dansœ cas de tiraillement On conçoit pourtant qu'il aurait lieu si le tibia ramontait très haut derrière le fémur; alors même les muscles rotnlkM pourraient être rompus dans leurs fibres charnues, mais le bit n'a point encore été observé.
. On a comparé avec assez de justesse l'articulation du genou 4 celle dn coude, et la rotule représente manifestement l'olécrftne ; mais la mobilité de la rotule sur le tibia apporte d'énormes diflérences dans la plapart des lésions pathologiques qui se passent dans les deux articles. Ainsi, dans la production des îuiations, on comprend que l'humérus puisse baacnler sur l'olécrftne, qui lui fournit un point d'appui que la rotule refose an fémur. Comparez au contraire la luxation du tibia en avant à celle da pouce en arrière : dans les deux cas, vous trouverez que l'extension a éli portée au delà des limites normales, et que les os se sont luxés dans ce sens en vertu de la force qui les y poussait. Toutefois la lacigenr ém surfaces par lesquelles le fémur et le tibia se répondent, lait qn*il at joint ici à l'impulsion directe une sorte de bascule, dans laquelle le féoMr agit comme on levier du premier genre, la puissance représentée le ptas souvent par le poids du corps et agissant sor l'extrémité sopérienre ds cet os, le point d'appui étant formé par la partie aniérienn dm coodyles
DO 6BN00. ^47
da tibia, la réristance limitée aax ligaments postérieurs et htéraai (en y joignant cependant les mnscles postériears), et n'ayant jamais à son service que le court bras de levier qni est représenté par l'étendue antéropostérienre des condyles du fémur. Ajoutez que le tibia lui-même peut amsî jouer le rôle de levier appuyant sur le fémur, comme le fémur sur hii« avec on bras aussi long pour la puissance et aussi court pour la résistance. Par Ui, mieux que par' toute autre cause, s'explique la fréquence des luxations en avant comparées aux luxations en arrière, la mptnre des mnscles du mollet dans leur portion charnue, et même certaines fractures du tibia observées quelquefois en même temps que la luxation. Si maintenant le tibia n'est pas entraîné h angle droit sur le fémur, comme la première phalange du pouce sur son métacarpien, c'est que dans ce dernier cas les muscles qui s'opposeraient Si ce mouvement sont rompus ou entraînés sur les cô^ de l'os, et dès lors ne sont pas allongés outre mesure; tandis qne les muscles postérieursidn genou, retenus en arrière sur les condyles fémoraux comme sur une poulie, ne sauraient sans se rompre permettre la flexion soudaine à angle droit du tibia en avant
• J'ai fait voir aussi comment la mobilité de la rotule, l'assujettissant à tous les mouvements du tibia, lui imprime diverses positions qui sufiBsent pour caractériser la plupart des luxations fémoro-tibîales. Si la luxation est en dedans ou en dehors, la rotule est elle-même luxée latéralement Dans la luxation complète en avant, la rotule est généralement couchée k plat sur l'épine du tibia, et le coussin adipeux qui occupe alors en partie les cavités tibiales, l'empêche d'incliner vers l'une ou vers l'autre; dans h luxation incomplète, la rotule est obliquement, placée entre le bord antérieur du tibia et la face antérieure du fémur. Dans les luxations en arrière à l'état complet, la rotule est couchée horizontalement sous les condyles fémoraux, et regarde en bas par sa face antérieure; ^ l'état incomplet, elle est seulement oblique, et sa face antérieure r^rde i la Ibis en bas et en avant
11 reste Si expliquer ces énormes raccourcissements du membre, an- Mooés par les observateurs dans des cas où manifestement il ne pouvait en exister, les luxations étant incomplètes. Sans parler de l'inégale hauteur des deux côtés du bassin, je rappellerai que, pour les yeux, la jambe dans l'extension se mesure généralement du bord inférieur de la rotule au pli du cou-de-pied ou aux saillies malléolaires; dans la flexioUt on y comprend même une petite partie de la rotule. Ainsi considérée, h jambe est plus hmgae qne le tibia ; elle empiète un peu sur les condyles II. M
^iâ DBS MEltibBS INFÉRIEURS.
l^inoraax, et il en est de même k ta iace postérieare, où k moUel n\ qu*au aiveaa du boM inférieur de la rotule. Pour le Ctf d'une lniatww tibiale eu arrière, même incomplète, la rotule, obligée de suivre le lifaia dans son recul, descend donc vers la partie intérieure des coodytee féno* raux, tandis qu'elle les dépassait presque totalement à l'état nomial ; aan ^galneut, tendu presque horizontalement entre son boid inférieur et h tubérosiié du tibia, est presque entièrement caché k Toeil et perda pour îjk longueur de la jambe, qu'il augmentait d'une bonne partie de la sienne. Nous savons qu'il a de 5 ceniimètres et demi à 6 centimème; piais l'étendue de son insertion au tibia ne lui permet guère que de aa replier d*une longueur de k ceniimètres. Ajoutez à ces A centimètres ua peu de gonflement peut-être, et vous arriverez à ce raccourcissement de i ceniimètres et demi, décrit par Lassus dans une luxation que Int-mêia reconnaissait comme incomplète; s'il avait regardé la jambe par derrière, il lui aura|i trouvé sa longueur normale.
Dans les luxations complètes, sans nul doute il peut y avoir yauchemént réel des deui^ os; mais je ne saurais adinatire, du jusqu'à la preuve directe, qu'il ait élé jusqu'à produire des racooui ^emenls de 1 1 centimètres, tels que les ont notés des observateurs, on fort efirayés, ou fort superficiels. J'ai donné la figure d'une Inialion da ce genre; le raccourcissement y est à peine sensibles Adams, parmi km auleurs, est le seul qui dise avoir mesuré rigiMireusement, et il a trouvé la jambe raccourcie de 5 centimètres.
3° ArUctdation péronéo-tibiale ntpérieure. L'extrémité supériaura
ou la téu du péroné présente une facette légèrement concave, tooméa
en dedans et eu avant, et articulée par artiirodie avec la tnbéraailé
externe du tibia. Il est difficile de savoir dans quel but se trouve piaoéa
là une articulation assez mobile, retenue pourunt dans l'imniobililé
par les autres connexions des deux os. Les luxations, par cette
n'y sauraient guère avoir lieu qu'après fracture; cependant j'<
rassemblé cinq exemples, dont trois, chose bien étrange,
nvoir été produites par l'action musculaire. La mobilité de la jointare
est surtout prononcée quand on a scié les deux oa de la jambe on mêmt
seulement le libia ; de là vient en partie le précc|Me da scier le péroai
d'abord ; et le chirurgien profite de cette circonstance dans l'ampoialian
du tibia dans ses coudyles, lorsqu'il enlève en même tempa la tèkt du
péroii^
Dan» ce procédé d'amputation dû à Larrey, la sanle Itaûla eat Tînaar» lion duligau;etti t^otulicn, qu'on ne lanrait sanaqnaàgna péril détaakic
DO GBNOU. 1149
du tUiia. Util il ne faut pas q«e le cbirargien se hisser arrêter par toute TéteMltte de celle iosertioa; comme elle a de 16 à 18 millimètres de lofigaeur, oa peal bardimeoi s'élever jusqu'à 15 milliiiiètres au-dessus de sa limite iaférieure, en d'aulres termes faire monter rincision jusque près de la base de la lubérosilé du tibia.
C'est à cette hauteur spécialement que Larrey recommandait d'emporter la télé du péroné, dont la présence dans le moignon ne fait qu'augmenter la largeur de la surface suppurante. Les anatomistes modernes 001 découvert une disposition qui rend cette extirpation assez périlleuse. MM. P« Bérard, Cruveiibier, Yelpeau, oui vu la synoviale de celte josatnre communiquer quelquefois avec celle du genou. M. Lenoir ayant diercbé à déterminer la fréquence de cette disposition apormale, a trouvé laconmonicatioa large el directe cbei k individus sur 40 ; et sur 20 la synoviale du genou se prolongeait à divers degrés sur la léle du péroné el recouvrait son ligament postérieur, mais sans pénétrer dans l'article. Au reste, cette sorte de diverticule de la synoviale du genou n'existe pas Beolement en ce point; M. Lenoir l'a rencontré plusieurs fois en avant, s'étendani plus ou moins bas derrière le ligament rotulien, et dans un cas il l'a vu communiquer avec la petite bourse synoviale placée entre ce ligament el le tibia; en conséquence, il nyette absolument le procédé de Larrey (1). J'avouerai que, pour oia part, ce danger si éventuel et si rare me touche fort peu, en comparaison du danger bien autrement redoutable de l'amputation du genou ou de la cuisse ; sans compter, dans œ dernier cas, b perte des nouvemenis du membre sur le bassin, si pipécieux pour la marche.
Une autre objection qu'on peut faire au procédé de Larrey, c'est qu'en SDlevanl la tête du tibia on divise le ligament latéral interne du genou et le tendon du biceps; l'articulation n'est donc plus assujettie en dehors ni par son ligament ni par son muscle, d'où il résulterait peut-être quel* que déviation du côté interne. C'est encore un danger imaginaire, le tibia devant rester fléchi sur le fémur, et l'articulation n'ayant plus de mouvements à exécuter.
 la naissance, toutes les portions osseuses constituantes du genou sont encore cartilagineuses, à l'exceptiou d'uti noyau osseux qui se développe dans l'extrémité inférieure du fémur, et qui est célèbre on mé-
^) Lenoir, Thàs§ de concours^ 1835.
aSO DES MEMBRES INFÉRIEURS.
decinc I^ale, parce qoMl indique que le fœtas est arrivé au nevviènM mois. Ce noyau est unique pour les deux condyles ; il se soude aa oorpft de l'os vers Tâge de 18 à 20 ans. Nous avons vo que rextrémité supérieure du fémur était soudée à la diaphyse dès Tâge de dix-huit ans; pour rhumérus, au contraire, la soudure de Textrémité inférieure a lieu avant celle de la tête.
La rotule est en général cartilagineuse à la naissance; Portai parait cependant avoir vu un commencement d'ossification à sa face postérieare. Elle se développe généralement vers deux ans et demi par un Boym osseux unique; Rudolpbi a cité un cas dans lequel il existait |riiiaîeim noyaux.
L'extrémité supérieure du tibia contiendrait, suivant Meckd, un point osseux à la naissance. Je dois dire que jeTai cherché sur plosieon fcetoi il terme sans le rencontrer; Orfila rapporte seulement son apparition ae bout de la première année de la vie extra-utérine. Ce noyau est unique, et ne se soude que de dix-huit à vingt-cinq ans.
L'extrémité supérieure du péroné ne commence ii s'ossifier qu'à cinq ans, et ne se soude que quand le sujet a pris tout son accroissement.
Blandin a avancé que, chez les culs-de-jatte, la rotule est le pins souvent jetée en dehors et en arrière par une' luxation congéniale» et Rédard, selon lui, aurait prouvé par ses dissections que telle était cliei ces malheureux la cause de la flexion constante du genou. Il y a là rément quelque méprise. Réclard n'a laissé dans ses écrits aucune tion d'un fait si étrange; M. P. Bérard» que j'ai consulté, n'a jamais oïd Réclard en parler dans ses leçons; aujourd'hui encore on ne connatt pas un seul exemple de luxation en dehors de la rotule ayant entraîné la flexion absolue du membre, comme chez les culs-de-jatte; j'ajouterai enfin que les luxations congéniales de la rotule sont très proUématiqnet; et dans les cas donnés pour tels, les sujets se servaient fort bioi du membre inférieur.
