DE LA JAMBE. 8SB

pastérienn» l'on en dedans, l'autre en dehors, et se joignent enfin au côté externe da tendon d'Achilie, pour constituer le nerf. Il n'en sort k la jambe que des filets pour les téguments; le nerf est d'ailleurs séparé de la veine da même nom par toute Tépaisseur de l'apoiiévrose; 3* enfin, le oiiané postérieur de la cuisse distribue ses rameaux k la région postérieure de la jambe jusque près du ulon.

3* Considérations spéciales,

La peau de la jambe, peu extensible, est unie aux parties sous*jacentea par un tissu cellulaire lâche, qui permet de la disséquer assez facilement dans les amputations. Comme elle recouvre seule la région interne, il faut l'isoler assez loin pour recouvrir k souhait le moignon ; et lorsque le moUet est volumineux et la jambe très fine par en bas, cette peao disséquée présente une sorte de cône renversé, qu'il est quelquefois difficile de replier en manchette. M. Leuoir dit même avoir connaissance d'im cas où un chirurgien habile, pratiquant l'amputation de la jambe sur un sujet musculcux dont le mollet volumineux était placé très haut, fut obligé d'inciser le bord libre de la manchette cutanée, pour la faire remonter jusqu'au point oà il devait scier les os. A la partie inférieure du membre, la peau adhère un peu davantage k l'aponévrose, et h dissection en est plus difficile.

Nous avons indiqué les principales gaines aponévrotiques; elles \vcé^ sentent an pus des cloisons assez solides; il faut se rappeler toutefois que l'inflammation peut les détruire ; et dans les fractures compliquées, cause b plus ordinaire des abcès profonds de la jambe, elles sont aussi en partie rompues par les esquilles ; aussi n'est-il pas rare de voir le pus coDununiquer d'une gaine à l'autre, même à travers le ligament interoflseux.

Le tissu cellulaire est rare à la jambe ; à part la couche soos-cuunéet on n'en trouve guère qu*entre les deux couches musculaires de la légioa postérieure et sur les côtés du tendon d'Achille ; il communique en haut avec celui de la région poplitée, ù travers l'étroit espace que francliis* sent les vaisseaux sous Tarcadc du soléaire; par cette voie, les abcès peuvent remonter ou descendre, l'inflammation aidant, d'une de ces ré* gions à l'autre.

Les muscles du mollet présentent quelques particularités intéressantes k noter. D'abord le soléaire s'insère à la fois k l'extrémité supérieure dm péroné et à la ligne oblique du tibia» par le moyen d'une arcade apoa^

$U DES MEMBRES INPÊBIEURS.

vrotique sous laquelle passent les nerfs et la fin de Tartère popfitle. Quelques-uns ont attribué la fréquence des anévrismes de cette artère à la compression qu'elle subit sous cette arcade durant les contnctkNii du muscle soléaire; cette opinion, h peu près généralement rejetée, fi*a peut-âtre contre elle que d*avoir été énoncée avec quelque exactitudcL La contraction du soléaire, si elle agissait sur son arcade apotiétrotiqof, en augmenterait la courbure et expliquerait assez mal la compressioo. Mais si l'on étudie les mouvements de la jambe sur la cuisse, et sortait du pied sur la jambe, on trouvera que dans la marche, la course, le saut, le poplité et les muscles de la couche profonde de la jambe se contractent en même temps que le soléaire ; l'artère se trouve placée alors dans un passage anguleux, repoussée en arrière an-dessus du soléaire par h contraction du poplité, retenue en avant par l'arcade du premier de ces muscles, puis repoussée encore en arrière par la contraction du jambier postérieur ; elle forme donc un léger coude en avant que le choc du san^ tend sans cesse à redresser, et dans ce redressement elle vient presser sur l'arcade soléaire. On a ensuite été trop loin en attribuant directement è cette compression souvent répétée la dilatation anévrismale : les parois artérielles sont trop solides pour s'élargir ainsi mécaniquement Mak certainement le choc du sang et l'effort qui en résulte sur toute la dr« conférence du canal artériel sont bien propres à déterminer, i la longue, une irritation chronique de ses parois ; leur épaisseur, accrue chez h plupart des sujets, est déjSi un indice d'une surexcitation non encore arrivée au degré pathologique, et quand enfin l'altération est constante, l'anévrisme en est l'effet presque inévitable.

Le tendon d'Achille, qui fait suite aux trois muscles du mollet, est te plus puissant tendon du corps, ce qui ne l'empêche pas d'être quelquefois rompu par une brusque contraction des fibres charnues. En généni, ce n'est pas dans les limites de la jambe, telles que nous les avons posées, que cette rupture a lieu, mais plus bas, b 2 ou 3 centimètres andessus du calcanéum. Je n'en parle ici que pour faire observer que cette rupture a toujours lieu par une contraction musculaire, ce qui est d'ac* cord avec les idées que j'ai (^mises sur la résistance des muscles alloDgés •n contractés ; et que les muscles du mollet, passant, les tins par-dessus trois articulations, et le troisième sur deux, sont au nombre de cent dont la position suffit pleinement à mettre en contact la rupture. Ausâ tous les appareils employés pour cette lésion ont plus ou moins pov •bjet de maintenir tes attaches de ces muscles le plus rapprochées potsiiict suivant le principe que j'ai formulé.

DE LA JAMBE 8St

On obserfe quelquefois aussi dans le mollet un craquement subit sain d*ane douleur vive et opiniâtre, et qui reconnaît pour cause une cod-^ traction brusque des muscles. L'anatoniie pathologique n*ayant riea appris à cet égard, on a accusé, tantôt la rupture du tendon du plantaire grêle, tantôt la rupture de quelques fibres musculaires; cette dernière opinion me paraît tout à fait invraisemblable : les fibres musculaires ne se déchirent point durant la contraction.

Les muscles, au bas de la jambe, sont presque réduits k leurs tendons i et telle est la diversité des opinions qui se fondent sur de simples Tuel théoriques, que les uns ont regardé comme un désavantage de l'ampu-* tation près des malléoles, d'avoir une plaie presque tout occupée par des tendons, tandis que d'autres ont vu dans cette même circonstance une garantie contre l'inflammation, qui en effet est moins vive dans lestissul fibreux que dans les muscles. L'expérience a appris déjà que l'inflamma^ tion peut devenir mortelle dans ces amputations comme dans les autres, et leur avantage le plus réel, sous ce rapport, est de n'offrir qu'une moindre surface ; elles sont aussi plus éloignées du tronc ; mais je voudrais que l'influence de cette distance sur le plus ou moins de gravité dei symptômes fût un peu mieux démontrée.

Les artères de la jambe sont généralement trop profondes pour qu'on aille les chercher et les lier sur le vivant, à moins que la jambe ne soit fort maigre ou que l'opération ne se fasse à sa partie la plus Inférieure t dans les fractures surtout, où l'on n'est pas même certain du tronc lésé, il est bien préférable de recourir à la ligature de la crurale. Quoi qu'il en soit, voici les données anatomiques nécessaire pour les trouver.

La tibiale antérieure, ainsi qu'il a été dit, suit la direction d'une ligne qui, du milieu de l'espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité antérieure du tibia, irait aboutir au milieu de l'espace intermalléolaire; 9a profondeur en rend la ligature trop difficile, même sur le cadavre^ dans àon quart supérieur ; pour tout le reste de la jambe, le point impor»> tant est d'arriver par l'incision extérieure sur l'inierstlce du muscle jam* hier antérieur et de l'extenseur propre du gros ortefl, entre lesquels se trouve l'artère. Sur le rivant, on pourrait foire exécuter au pied quelques mouvements pour faire contracter le jambier antérieur, et avec les doigta on suivrait le bord externe de ce muscle jusqu'au lieu où l'on voudrait inciser. Snr le cadavre, on découvre quelquefois assez bien l'interstiee musculaire désiré par la pression des doigts ; mais surtout on s'oriente d'après la direction connue de l'artère. On fait dans cette direction une Incision de 8 centimètres, on divise l'aponévroip dans le mêoM aana^

généralement elle est tellement tendue entre le péroné et le tibia« ^*n est nécessaire de diviser chacun de ses bords en travers. On cherche akMs avec le doigt et l'œil le premier tendon ou le premier interstice laire à partir du tibia ; eu appuyant du doigt sur le muscle janibîer k découvert, et le déprimant de dedans en dehors, on est arrêté \ Ti»* terstice par la saillie de Textenseur propre du gros orteil On décoUe ki muscles avec l'indicateur ; alors faisant fléchir le pied et écartant les bordi de la plaie, on aperçoit profondément, sur le ligament interosseax, rartèrv avec ses deux veines satellites et le nerf tibial antérieur, dans les rappom qui ont été indiqués.

Quand on néglige les régies de Tincision extérieure, il arrive souvent de tomber dans le second interstice musculaire, entre V propre du gros orteil et Textenseur commun, et Ton manque rartère. H faut explorer la surface des muscles à partir du tibia pour retrouver l'interstice désiré. Afin d'éviter les erreurs de ce genre, Lisiranc veot que l'incision, commencée en bas sur le côté eiteme de la crête du tibia, remonte obliquement en dehors de manière à s'éloigner de cette crte supérieurement d'environ 3 à (i centimètres, selon le développement des muscles ; puis, avant de diviser en long l'aponévrose, il y tait une ind* sion transversale qui permet de reconnaître sûrement l'interstice dn jambier antérieur. L'incision extérieure ainsi faite est un peu trop oblique, et peut nuire aux recherchestultérieures ; dans mes cours de médecine opératoire, je suis à peu près le milieu entre ce procédé et l'antre.

L'artère tibiale postérieure n'est guère moins profondément placée ven son origine; mais comme elle n'est recouverte que par les muscles, sans se trouver enfoncée entre les deux os comme l'antérieure, on a proposé pour la lier en ce point divers procédés de ligature. Il faut se rappeler que la poplitée ne se bifurque guère qu'au-dessous du quart sopériesr du tilna. L'ancien procédé consistait à fléchir la jambe sur la coîsm et à la coucher sur sa face externe ; on pratiquait à 1 8 ou 20 millimètres ds bord interne du tibia une incision longitudinale de ii centimètres, es prenant garde de léser la saphène interne. L'aponévrose divisée easnîle crucialement, on portait le doigt dans la plaie pour reconnaître et écarter en dehors le bord interne du jumeau interne ; on divisait les attaches ds soléaire au tibia en rasant la face postérieure de l'os ; un aide retirait et muscle en arrière avec un crochet mousse ; alors apparaissait l'aponévroK profonde qu'il fallait inciser sur la sonde cannelée, et enfin on procédait h la recherche de l'artère.

DB LA JAHBB. tt9

Ce procédé, déjâi fort difficile sar le cadavre, Tesl plas encore sar le vivant Les mnscles se raidissent et résistent aux tractions dites pour les écarter ; en vain prend-on la précaulion d'étendre fortement le pied et de fléchir la jambe ; la division de la gaine aponévrotique qui les renfer* mait leur fait faire en quelque sorte hernie à travers la plaie, ce qui rend encore plus profonde la position de l'artère. Harrison a vn faire cette opé^ ration par Travers,'et trois antres cas en sont venus, dit-ii, à sa connaissance ; dans tous, les difficultés furent considérables ; cependant le succès fut heureux. M. Bouchet (de Lyon) fut obligé, pour arriver aux vaisseaux, de couper en travers une partie du muscle soléaire.

En conséquence, M. Manec, au lien de décoller ce muscle, recommande de le diviser directement dans toute son épaisseur, à 2 centimètres envi-> ron du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écartant ft mesure les bords de la division pour reconnaître Taponévrose antérieure du muscle, lame fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les fibres charnues. On glisse la sonde cannelée par-dessous, et on l'incise aussi largement que la peau. Alors parait à nu le feuillet aponévrotique pro* fond qui recouvre les vaisseaux ; on le divise à son tour, et l'on trouve l'artère avec ses deux veines et le nerf tibial postérieur à son côté externe, mais assez loin d'elle, comme il a été dit

Plus bas, vers le tiers inférieur de la jambe, l'artère marche parallèlement au bord interne du tibia^à 15 on 18 millimètres en dehors, recouverte par la peau, l'aponévrose d'enveloppe et l'aponévrose profonde, et quelquefois par le bord interne du soléaire. M. Manec bit une incision à la distance du tibia indiquée, M. Velpeau à égale distance du bord de l'os et du tendon d'Achille ; Lisfranc la faisait remonter du l)ord interne de ce tendon jusqu'au bord interne du tibia, sous un angle de 35* et dans une étendue de 8 centimètres; l'essentiel est de diviser les deux feuillets aponévrotiqnes.

L'artère péronière est trop profondément placée en haut de la jambe» et trop peu importante en bas, pour qu'on ait songé è la lier dans cet deux points. Lisfranc a indiqué un procédé pour pratiquer cette opération un peu an-dessous du milieu de la jambe, à l'endroit où le soléaire s'isole des jumeaux ; là elle longe la face postérieure du péroné, cachée sous l'aponévrose profonde; tantôt entre les fibres du fléchisseur du gros orteil, tantôt entre ce muscle et le jambier postérieur. On fait une incision de 5 à 6 centimètres qui, du bord externe du tendon d'Achille, remonte obliquement en dehors jusqu'au niveau de la face externe du péroné, en prenant garde de léser la saphène externe ; on divise l'apo*

M# t)BS MBlflRBS INFÉMEURS.

névrose superficielle et l'apooévrose profonde ; puis, cbercliaoi le premier interstice musculaire de la couche profonde à partir du pérwiè» «a récarte avec le doigt, et relevant en dehors le fléchisseur propre da p«s orteil, on trouve Tartère dans les rapports indiqués*

Ce procédé donne beaucoup trop au hasard; j*en ai indiqué un anlit qui consiste à pratiquer, à S ou ^ milliaiètres en arrière du bord exierae du péroné, point essentiel de ralliement, une indsion de 7 à 8 oeDdmètres. Sur la plupart des sujets, après TincisioB de la peau et de TapcH névrose, le bord de Tos est facile à reconnaître; quelquefois il est un peu recouvert par le soléaire ; dans tous les cas» il faut décoller légèrement ce muscle et le repousser en dedans avec le doigt. Le bord de l'oe mis à nu, en dehors il est longé par le long péronier latéral, i et en arrière par le fléchisseur du gros orteil, qui s'insère à la face térieure du péroné. Au lieu de rejeter ce muscle en dehors, oooime dans le procédé de JLisfranc, on le décolle de ses attaches pour le lejeMr en dedans, et l'on trouve l'artère à son côté interne. On doit être axerti toutefois qu'il présente à sa face profonde une aponévroae forte, qu'il faut diviser pour arriver au vaisseau. ^ Au reste, je ne décris ces procédés que pour les élève» qni« en ks répétant sur le cadavre, apprendront ainsi à connaître mieux les rappeds de l'artère et des organes voisins ; on ne lie point la péronière continuité sur le vivanj;, et si elle était ouverte et donnait lien à hémorrhagie, le jet du sang serait encore le plus sûr gwde poor droit sur le vaisseau.

Enfin l'artère nutricière du tibia mérite quelque attention lorsqu'on ampute la jambe au lieu ordinaire. Cette artère, la plus groeae de loeitt les artères nourricières des os, parcourt dans l'épaisseur du tibia on trajet oblique de haut en bas, de longueur variable ; elle est phcée en effet, d'aboi*d dans une gouttière qui existe sur la lace postérieure de Te dans un canal qui y fait suite, et ce canal ne commence pas à la Iiauteur chez tous les sujets. M. Leuoir, qui s'est occupé spécialemeai de ce point, a trouvé que, chez l'homme adulte, l'orifice do canal est dtbtant de la partie la plus saillante du tubercule antérieur dn tibia de 6 à 9 centimètres ; que la ^uttière qui le précède a de 5 à 20 miUinièlra» et que le trajet dn canal, dans l'épaisseur de l'os, n'a jamais moins dt 3 centimètres et peut en avoir jusqu'à 8. Il résulte de là qne ks quatre travers de doigt de la main d'un homme répondant en générale une mesure de 6 centimètres, l'artère nourricière du tibia est mnttani ment coupée dans son canal quand on fait l'aaipntaUon de la jambe m

DB U iÀMBI. S3(

Um d'iltttimi % qu'elle est ordioaifemeot eeupée dans sa geutUère quand •q la fait OD peu an-dessus de ee point, et qu'enfin elle est évitée quand le tihk est scié sur ses condyles; car, sani anomalie, c'est alors sur le tronc de la popUtée que tombe le couteau. AI. Lenoir explique par cette diepoaitioQ pourquoi l'on est rarement obligé d'arrêter l'écoulement de sai^ iounii par l'artère nourricière; étant ordinairement divisée en même temps que Tos, la scie la déchire plutôt qu'elle ne la coupe; et ^ pense que, dans les cas peu nombreux où elle fournit un jet de sang prolongée, c'est qu'elle a été coupée dans la gouttière convertie en caua! par une lame fibreuse. On conçoit d'après cela la difficulté qu'on éprou* ferait alors à arrêter rbémorrhagie à l'aide de la petite cheville de bois M de la boulette de cire proposées à cet eflet, et l'on voit l'indication qpi se présente : inciser le plan fibreux qui forme la paroi postérieure du canal, en faire sortir l'artère, et la lier ou la tordre ensuite à l'ordi-» paire. Du reste, sans nier la valeur de ces indications, je dois déclarer foe je n'ai jamais eu afiaire à nne hémorrbagie provenant de cette arlàic.

On a noté en outre que qaand elle est arrivée dans la cavité méduN laira, elle se divise en deux branches, dont l'one, supérieure, se porte do côté des condyles, et dont l'auure, continuant le trajet primitif du ttoDc, descend plus ou moins dans le cor^is de l'os ; el l'on a expliqué par Ui la lenteur que met le tibia à se couvrir de bourgeons charnus, •près l'amputation an lieu d'élection, la Lranche rétrograde, chargée d'apporter le sang à la partie supérieure de l'os, étant inévitablement oaûpê^ Ici, comme en bien d'autres circonstances, il faudrait d'abord f érifier le fait, savoir si le tibia bourgeonne moins vite que le fémur par exemple ; jusque-là, combien d'imagination dépensée en pure perte!

J'ai déjà raconté ailleurs (L I, p. 245) les théories du même genre proposées par des chirurgiens estimables, pour expliquer la rétraction des artères de la jambe après l'amputation ; Il suffit donc d'y renvoyer le lecteur.

Le squelette de k jambe est remarquable sous divers rapports. II se naapmf de deux os, l'un volumineux et fort, seul articulé avec le fémur, •i supportant seul le poids du corps; tandis que l'autre, mince et gréle« iuipninlf plul6t au premier un appui qu'il n'est destiné à lui en servir, ut dans l'éleudue de la jambe semble n'avoir pour objet que de multiplier ks piùntn d'atiaches urnscnlaires. Aussi a-t-on pu enlever k plus grande partie de la diaphyse du péroné sans de graves inconvénients; moimême j'ai réséqué la 4ête du péroné et une portion de sa diaphyse

dans uoe étendoe de 8 centimètres environ, sans qne IV férieure eût perdu rien de sa solidité (1). Seulement, comme le Mrf popiité externe contonme le col de l'os en dehors, au-dessous du loig péronier latéral, il est impossible de le ménager; de là la paralysie de tous les muscles auxquels il envoie des filets, péroniers latéraux, seur commun, extenseur propre du gros orteil, jai pédieux, interosseux ; et le pied, entraîné sans résistance par les muscles, pend immobile, la pointe portée en bas et en dedans ; tooteMii en le ramenant à une meilleure direction à Taide d'une chaussore ooa* yeuable, la marche s*opère avec assez de facilité. ^ Le tibia est placé tout à fait eo avant, de sorte que sa crête et sa tes interne ne sont recouvertes par les téguments. Le péroné est caché dam les muscles en dehors et en arrière. Tout choc direct en avant potle donc d*abord sur le tibia, et si, le sujet étendu par terre, un corps élian* ger vient à presser sur la jambe, une roue de voiture par eieniple,c'eM encore le tibia qui en supporte le poids. Aussi les fractures directes du péroné sont-elles fort rares en comparaison de celles du tibia ; et oocmiia une violence extérieure capable de rompre celui-ci porte érdiniiieiiKUt son action plus loin, le plus souvent le péroné est brisé en même teiB|iB, et naturellement au même niveau ou à peu près. Il semblerait qae cette double fracture dût siéger toujours au point qui a reçu le choc, et k choc heurtant au hasard, tous les points du tibia devraient donc être également soumis aux fractures directes. Cependant, sur S5 firactares de ce genre, 18 occupaient la partie moyenne, 6 à peu près le tiers ùdérieur, 8 se rapprochaient davantage encore des malléoles, à 5 oo 6 ces* timètres de distance ; 2 seulement remontaient près du genou. A quoi tient une répartition aussi étrange?

Le tibia offre sa plus grande épaisseur à son extrémité supérieure ; il diminue notablement au point où Tépiphyse se joint à ladiapbyse, êftH quoi il va encore en diminuant graduellement jusque vers son q[nact inférieur, où il a le moins de volume, pour se renfler presque ssbitement à son extrémité inférieure. On conçoit donc qu'en haut il davantage : un choc qui l'aurait épargné à sa partie supérieure pour le briser à sa partie moyenne, comme un choc qui Faursit épaigai à sa panie moyenne le brisera à sa partie inférieure» Pourqooiv ccpen* dant, cette fréquence relativement si grande des fractures à h partie moyenne? Le tibia, considéré dans toute sa longueur.

(i) Aevve médiOH^hirurgicàlê de Paru, t. YUI, p, 244,